280616 pk rapport matallergiregisteret 2000-2015 · serologi 12 de vanligste matallergenene 12...

Nasjonalt register for alvorlige allergiske reaksjoner på mat 2000 - 2015

The National Register of Severe Allergic Reactions to Food 2000 - 2015

Ellen Namork

Else-Carin Groeng

Berit S. Stensby

Martinus Løvik

Hubert Dirven

2016

www.fhi.no

Utgitt av Folkehelseinstituttet Juni 2016Postboks 4404 NydalenNO-0403 OsloTelefon: 21 07 70 00Rapporten kan bestilles eller lastes ned gratis fra Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no

Nasjonaltregisterforalvorligeallergiskereaksjonermotmat

2000–2015

TheNationalRegisterofSevereAllergicReactionstoFood

2000–2015

EllenNamork

Else-CarinGroeng

BeritS.Stensby

MartinusLøvik

HubertDirven

2

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Matallergiregisteret2000–2015•Folkehelseinstituttet

UtgittavFolkehelseinstituttetOmrådeforsmittevern,miljøoghelseAvdelingfortoksikologiogrisikoJuni2016

Tittel:Nasjonaltregisterforalvorligeallergiskereaksjonermotmat2000–2015TheNationalRegisterofSevereAllergicReactionstoFood2000–2015

Forfatter:EllenNamork

Bestilling:RapportenkanlastesnedsompdfpåFolkehelseinstituttetsnettsider:www.fhi.no/matallergiregisteret

Designomslag:PerKristianSvendsen

Fotoomslag:Colourbox

ISBN978-82-8082-747-0elektroniskversjon

3


Innhold/Contents Sammendrag______________________________________________________________________________ 4Summary_________________________________________________________________________________ 5Innledning________________________________________________________________________________ 6

Matallergiregisteret 6MetoderogAnalyser_______________________________________________________________________ 8

SpesifikkeIgE-antistoffer 8ImmunoCap® 8Makromatrise 8Matanalyser 9Rapporterogtilbakemeldingertillegen 9Statistikk 9

Resultaterogkommentarer_________________________________________________________________ 10Meldefrekvens 10Kjønnsfordeling 11Aldersfordeling 11Serologi 12

Devanligstematallergenene 12Matprøver 14Tidsforløp,symptomerogbehandling 15

Erfaringeretter15årsdrift _________________________________________________________________ 16Vitenskapeligepublikasjoner________________________________________________________________ 17

InternasjonaleartiklerogmøtepresentasjonerbasertpåMatallergiregisteret 17Nasjonalepublikasjoner 17

Introduction _____________________________________________________________________________ 20TheFoodAllergyRegister 20

Methodsandanalysis______________________________________________________________________ 22SpecificIgE-antibodies 22

ImmunoCap® 22Macro-array 22Analysesoffood 22Reportsandfeedbacktothephysician 23Statistics 23

Resultsandcomments_____________________________________________________________________ 24Reportfrequency 24Genderdistribution 25Agedistribution 25Serology 26

Themostcommonfoodallergens 26Foodsamples 28Onsetofreaction,symptomsandtreatment 29

Experiencesafter15yearsofoperation_______________________________________________________ 30ReferenceList____________________________________________________________________________ 31

4


Sammendrag

Allergiskereaksjonermotmatrammerallealdersgrupperihelebefolkningenogkangiframildesymptomersomkløeideøvreluftveienetillivstruendesystemiskereaksjonersomanafylaktisksjokk.Reaksjonermotmatendrersegtilenhvertiddaallergimotulikematvarerkanoppståogblibortehosenkeltindivider.Itilleggtilatmatvaneneendrerseg,vilogsåimportavnymatintroduserenyematallergener.Deterderforviktigåregistrereallergiskereaksjonermotmatforåkartleggehvilkeallergenerfolkflestreagerermot,fordervedovertidåkunnerevidereregelverketforhvilkeallergenersombørmerkesforåsikretryggmatforpersonermedmatallergi.

ForåøkekunnskapenomreaksjonermotmatiNorgebledetopprettetetnasjonaltregisterforalvorligeallergiskereaksjonermotmat«Matallergiregisteret»i2000.RegistereteretsamarbeidmedVeterinærinstituttetogMattilsynetderFolkehelseinstituttetharansvarforregister-funksjonenogdendagligedriften.Tilfelleravalvorligereaksjonermotmatrapporteresavlegerirelevantpraksispåeten-sidesmeldeskjema.Fullblod/serumprøveavpasientenkansendessammenmedskjemaetforanalyseavspesifikkeIgE-antistoffermotetpanelavmatallergener.SpesifiktIgEmotpollenallergenerblirogsåanalysertdaplantematgenerelt,ofteharlignendeellerhomologeallergensekvenserogdervedkanforårsakekryssreaksjoner.Vedutgangenav2015hadderegisteretmottatt1470meldinger.

ResultaterfraMatallergiregisteretviserøktforekomstavsensibilisering(dvsatpasientenharspesifikkeIgE-antistofferiserum)mothasselnøtt,peanøttogbjørkepolleniperiodenfra2000ogfremtil2015.Analyseavdebjørkepollenhomologeallergeneneihasselnøttogpeanøtt,såkalterekombinanteallergenerellerenkeltallergener,viseratøkningenistorgradskyldeskryssreaksjonerpågrunnavallergimotbjørkepollen.Aldersgrupperingenblantdeinnmeldtepasientenevistefremtil2008tooverrepresentertegrupper(0-5årog20-35år),mensdeti2015erkundenminstealdersgruppen(0-5år)someroverrepresentert.Defirematvarenedeminstebarnaoftestersensibilisertmotharendretsegfraåværeegg,melk,hasselnøttogpeanøttisynkenderekkefølge,tilper2015,likemangetilfelleravpeanøttogegg,deretterhasselnøttogsåmelk.Defirematvarenepasienterfra6årogeldreoftestvarsensibilisertmottidligerevarhasselnøttogpeanøttmedselleriogrekesomhenholdsvistredjeogfjerdehyppigste.Deterper2015fremdeleshasselnøttogpeanøttsomerdematvarenesomoftestforårsakersensibilisering,menshveteogselleriharøkttilhenholdsvistredjeogfjerdehyppigstematallergen.Reaksjonermotfiskharværtkonstantsjeldenrapportert.Kjønns-fordelingenblantallemottattemeldingeneharheletidenvært40:60menn:kvinner,ogdetomvendteforholdhosdesmåbarna70:30gutter:jenter.

5


Summary

Reactionstofoodmayaffectallagegroupsinthepopulationandthesymptomsmayvaryfrommilditchingintheupperrespiratorysystemtosevere,lifethreateningsystemicreactionslikeanaphylacticshock.Reactionstofoodwillbechangingatalltimessinceallergytodifferentfoodsmayariseanddisappearinasingleindividual.Inaddition,foodhabitsarechangingandimportofnewfoodsmayintroducenewallergens.Itisthereforeimportanttosurveytheadversereactionstofoodtoidentifythemostcommonallergens,tobeabletorevisethefoodlabelingdirectiveandtosecuresafefoodforindividualssufferingfromfoodallergy.

ToincreasetheknowledgeoffoodallergyinNorway,theNorwegianNationalReportingSystemandRegisterofSevereAllergicReactionstoFood“theFoodAllergyRegister”wasestablishedin2000.TheRegisterisacollaborationbetweentheVeterinaryInstituteandtheNorwegianFoodSafetyAuthority,wherebytheNorwegianInstituteofPublicHealthisresponsiblefortheregistryandthedailyoperation.Casesofseverereactionstofoodarereportedbyfirst-linedoctorsonaone-pageform.BloodorserumsamplesofthepatientmaybesenttogetherwiththeformforanalysesofspecificIgE-antibodiestoapaneloffoodallergens.SpecificIgEtopollenallergensarealsoanalysedsinceplantfoodsingeneraloftenhavesimilarorhomologousallergensequencesthatmaycausecross-reactions.Bytheendof2015theFoodAllergyRegisterhadreceived1470reports.

ResultsfromtheFoodAllergyRegistershowincreasedprevalenceinsensitization(i.e.thatthepatientshavespecificIgE-antibodiesintheirserum)tohazelnut,peanutandbirchpollenfrom2000to2015.Analysisofthebirchpollen-homologuesinhazelnutandpeanut,thesocalledrecombinantallergens,orsingleallergens,showthattheincreaseislargelyduetocross-reactionscausedbyprimaryallergytobirchpollen.Ithasbeenregisteredachangeovertimeintheagedistributionofthereportedpatientsupto2015.Theagegroupsshowedtwopeaksat0to5yearsand21to35yearsupto2008,changingtoonlyonegroupinearlychildhood(0-5years)upto2015.Thefourmostcommonfoodsthechildrenaresensitisedtohavechangedfrombeingegg>,milk>,hazelnutand>peanut,toequalnumberofchildrenbeingsensitizedtopeanutandegg,thenhazelnutandmilkasthethirdandfourthmostcommonallergen.The6yearoldsandolderusedtobemostoftensensitizedtohazelnutandpeanut,withceleryandshrimpasthethirdandfourthmostcommonfoodscausingsensitisation.In2015,hazelnutandpeanutarestillthemostfrequentcauseofsensitization,butwheatandceleryhaveincreasedtobethethirdandfourthmostcommonfoodallergens,respectively.Reactionstofishareseldomreported.Thegenderdistributionofthe1470submittedreportshasbeenconstantovertheyearsandis40:60men:womenandtheoppositeforthesmallchildrenwherethedistributioniscloseto70:30boys:girls.

6


Innledning

MatallergiskyldesenoverreaksjonavimmunsystemetogavgrensesoftetilreaksjonermotmatsomkanpåvisesvedspesifikkeIgE-antistofferiblodprøver(serum)motenmatvare.Enannenformformatallergierikke-IgEmediertmatallergi,mendamanikkeharnoendiagnostiskmetodetilpåvisningkjennermanlitetildennegruppen.Matallergierforårsaketavproteinerimat,oggirvanligvisreaksjonerraskt.Detervanligatsymptomeneogsåkankommefraandreorganerennmage-tarmsystemet,somforeksempelhuden,luftveieneoghjerte-ogkarsystemet.Symptomenekanvariereframildetilmoderatereaksjonermedkløe,utslett,hevelseogpusteproblemertillivstruendeanafylaktiskereaksjoner(allergisjokk).Avalletyperallergiskereaksjonerermatallergiblantdemsomforekommeroftest[1]ogsomdessutenharværtøkendeidenvestligeverdendesiste10-årene[2,3].Dadeterflereformerforreaksjonermotmatmedforskjelligemekanismerfinnesdetikkenøyaktigetallforforekomstavmatallergi.RapporterfraEuropaogUSAviserat6-8%avsmåbarnog3-5%avvoksneharsymptomerpåmatallergiogsamtidigpositivallergitest(spesifikkeIgE-antistofferiserum)[2-4].Deterimidlertidmangefleresomreagererallergiskpåenellerflerematvarerenndetmaneristandtilåpåvisemeddemetodenemanhartilgjengelig[5,6].

DaforekomstenavmatallergiviserregionaleoggeografiskeforskjellerhardetblittopprettetnasjonaleogregionaleregistreiEuropa[7-10],mendriftenogstrukturenvariereristorgradogbaserersegoftepåtelefonintervjuerogspørreskjemaersomomfatterettallergenellerenbestemtaldersgruppeogsomgirettidsbegrensetbildeavsituasjonen.

Damatvanenevåreeristadigendringogimportavnymattilbutikkerogspisestederøker,vilviogsåbliutsattfornyeallergener.Detharblittmervanligåspiseuteogferdigprosessertmatharøktiomfangslikatdetkanværevanskeligåfåoversiktoverhvamateninneholder.Siden13.desember2014,bledetimidlertidinnførtnyereglerformerkingavmatiNorgesomskalgjøredetenklereforforbrukerneåleseogforståhvamateninneholder.Deteruansettviktigåundersøkeovertidhvilkematvarerellerallergenerimatvarersomutløseralvorligeallergiskereaksjoner.ForåøkekunnskapenomallergiskereaksjonermotmatiNorgebledetsattidriftetnasjonaltmelderegisterforalvorligereaksjonermotmat«Matallergiregisteret».Hensiktenmedregistereteråkartleggematallergenermedtankepåforekomstavalvorligereaksjoner,giinformasjonogåbidratilmerkingavallergenersomoftegiralvorligereaksjoner.HovedmåleteråsikretryggmatforpersonermedmatallergiiNorge.

Matallergiregisteret

Matallergiregisteretbleopprettet1.juli,2000gjennomhelse-ogsosialdepartementetstiltaksplanmotAstma,Allergiogrelatertesykdommerfrainneluft.MatallergiregistereteretsamarbeidmellomFolkehelseinstituttetsomstårfordendagligedriften,VeterinærinstituttetsomanalysererinnsendtematprøverogMattilsynetsomhåndterereventuelleuregelmessig-hetervedkontaktmedprodusenten.Matallergiregistereterfinansiertoverdetordinærestatsbudsjettet,menFolkehelseinstituttetfårikkeøremerketemidlertilådrifteregisteret.ResultaterogbeskrivelseavoppbyggingenoghensiktenmedMatallergiregistereterpubliserttidligere[11,12].

Matallergiregistereteretlandsomfattenderegisterforrapporteringavalvorligeallergiskereaksjonermotmat,deralvorligerdefinertsomatmedisinskhjelpmåsøkesinnen24timeretterinntaketavmatensommistenkesforåhagittreaksjon.Reaksjonermeldesavlegerirelevantpraksis;fastleger,spesialister,legerpåsykehusellerakuttmottak.Deterfrivilligåmeldetilregisteret.Deterønskeligatreaksjonenmeldespåmistankeutenåventepåenvidereundersøkelseellerdiagnose.Hvertkasusmeldesvedåfylleutetskjemapåensidederdetgis

7


opplysningerompasienten;personligedata,sykehistorie,detaktuelletilfellet,samtbehandlingogvidereoppfølging.Epikriseellerandreopplysningerkanleggesved.Deterogsåønskeligatblod/serumprøveavpasientensendessammenmedskjemaet.PasientensserumanalyseresforspesifikkeIgE-antistoffermotetpanelavmatallergener.Vedspesiellmistankeomatmateninneholderetallergensomikkeskalværetilstede,kandetogsåsendesmedenmatprøvesombliranalysertforinnholdavdetmistenkteallergenet.Pasientenemåundertegneensamtykke-erklæringsomgirosslovtilåregistrereopplysningeneiendatabaseetteravidentifisering.Informasjonsmaterialeogskjemaersendesuttilallelandetslegermednoenårsmellomromogeråfinnepåinstituttetsinternettside(www.fhi.no/matallergiregisteret).

8


Metoderoganalyser

SpesifikkeIgE-antistoffer

ImmunoCap® MatallergiregisteretanalysererserumprøveriImmunoCap®100,etautomatisksystemfraThermoScientific/Phadia(ThermoFisherScientific,Uppsala,Sweden),motetstandardpanelsombestårav12avdevanligstematallergeneneog2pollenallergener.Fortidenbestårstandard-paneletavmelk,egg,hvete,ert,soya,peanøtt,bukkehornkløver,hasselnøtt,selleri,reke,torskoglaks,samtpollenallergenerfrabjørkogtimotei.ItilleggblirspesifiktIgEmotflereandreallergenerundersøkthosdepasientenederdeterrelevant.Analysesvareneernyttigeiforbindelsemeddiagnostikkavpasienteneogbidrartilviktigestatistiskeinformasjoner.

StyrkenpåbindingenavspesifikkeIgE-antistofferergittikU/l(0.35->100kU/l)ogsomklasserfra1-6,der1-6representererallemedmålbartspesifiktIgE,2-6representererseramedspesifiktIgEsomkanhakliniskbetydningog3-6representererseramedhøyenivåeravspesifikkeIgE-antistoffermedstorsannsynlighetforkliniskreaksjon.

Makromatrise SometsupplementtilImmunoCapbliralleseraogsåanalysertmedhensynpåspesifikkeIgE-antistoffermotetbredtpanelavmatekstrakteriendot-blotmetode[13].Dennemetodenerutvikletpåfolkehelseinstituttetogerikkekommersielttilgjengelig.Matekstrakter,1µl,settespåetnitrocellulosepapirienmatrisepå16x12,inkuberesmedpasientserumogmerkesmedHRP(HorseRaddishPeroxidase).DersomIgE-antistoffetipasientensserumharreagertmedmatekstraktetvilHRPlyseoppvedinkubasjonmedetoksydasjonsmiddel(Luminol).Lysetmålesmedkjemiluminescens(Figur1A)ogdengjennomsnittligelysintensitetenihverlysflekkblirmåltogdigitalisertvedhjelpavetgeldokumentasjonsutstyr(KodakImageStation4000RPro).Verdieneoverførestiletregnearkogkanplottessometstolpediagram(Figur1B).PositiveutslagforspesifiktIgEimatrisenmotmatallergenersomikkeeristandardpanelet,blirverifisertvedåsetteopppasientserumetiImmunoCapmotdetaktuelleallergenet.

Figur 1A: Dot-blot: Kjemiluminiscense av matrise på 16x12 matekstrakter inkubert med pasientserum. De lyse flekkene 64, 65, 73 og 82 viser binding av spesifikke IgE- antistoffer i pasientserumet med ekstrakter fra henholdsvis krabbe, kreps, reke og hummer. (De lyse flekkene fra 185-192 er positiv kontroll i duplikat og økende konsentrasjon). B) Graf: komputerbaserte gjennomsnittsverdier av intensiteten i hver lysflekk viser tilsvarende mengde spesifikt IgE bundet til skalldyrallergenene i A

Fig.1A Fig.1B

9


MatanalyserVedmistankeomatmateninneholderetallergensomerdeklarertikkeåværetilstede,entenpågrunnavfeilproduksjonellerkontaminasjon,kanVeterinærinstituttet/detsvenskeLivsmedelsverketanalyseredenmistenktematenforåpåviseeventuelleallergener,ellerforåavsløresåkalteskjulteallergenerimatensomikkeermerkepliktige.TildettearbeidetbrukesELISA,gel-elektroforeseogWesternblotting.ItilfelleuregelmessigheterblirMattilsynetvarslet,somtarkontaktmedprodusenten.

RapporterogtilbakemeldingertillegenLegensomrapporterervilskriftligmottaresultatenefradeserologiskeanalyseneogeventuellematanalyser,samtengrundiggjennomgåelseogdiskusjonavhvertenkelttilfelle.Diskusjonenfokusererpåderelevantematallergeneneogeventuelleallergier,kryssreaksjonerogrisikomat.Legenopplysesalltidomatpositivserologiikkenødvendigvisbetyratpasientenharenmatallergimedmindrematinntakogsykehistoriestemmeroverens,ogatmatikkebørfjernesfrakostholdetutenmedisinskgrunn.DetgisogsåinformasjonomatMatallergiregisteretkuneretsupplementtildenvidereoppfølgingenogdiagnosensomblirutførtpåhjemstedet.Svarmedlaboratorie-analyseneogendiskusjonavhvertenkelttilfelleytessomenservicetildenrapporterendelegenogpasienten.Måleteråsendesvaretinnen6-8ukerettermottakelseavrapporten.

Statistikk DatafrarapporteneoganalyseresultateneleggesinnienSPSS-basertdatabase.PASW®Statistics23.0ogSigmaPlot13.0erbrukttilfrekvensanalyserogtilålagegraferavdataeneidatabasenfraMatallergiregisteret.

10


Resultaterogkommentarer

Meldefrekvens

Matallergiregisteretmottarigjennomsnittomtrent100meldingerperår,menmedvarierendeantallogstigendetendensårforår.Per31.desember2015vardetregistrert1470meldinger.AntallmeldingergjenspeilertilenvissgradlegenesogpasienteneskjennskaptilMatallergi-registeretpågrunnlagavinformasjontilmedieneogutsendelseavinformasjonsmateriellgjennompostentilallelandetsleger.Forhvergangdetharblittsendtutinformasjon(2004,2010og2013)mottasetøkendeantallmeldingerogi2015mottokregisteretdethøyestantalletpå159meldinger(Figur2).Determangeavdesammelegeneogsykehusenesommelderinnreaksjonerårforår,hvilkettyderpåatdefinnerMatallergiregisteretnyttig,samtidigsomdetindikererstorunderrapporteringfralegeriandrepraksiser,klinikkerogsykehus.Idesisteåreneharregisteretimidlertidmottattetøkendeantallmeldingerfrahelelandet,slikatmaterialetlikevelkanregnessomrepresentativtforNorge.

Figur 2: Antall registrerte meldinger per år fra 1. juli 2000 til 31. desember 2015

ManvilleforventeatdettotaleantallmottattemeldingervarhøyestfradestørstebyenesomOslo,BergenogTrondheim.DetvisersegimidlertidatTrondheim,meddetlavesteinnbygger-talletavdetrebyene,hardenhøyestemeldefrekvensenmed90meldinger/100000innbygger,mensdetiOsloogBergenmeldesmedfrekvenserpåhenholdsvis68og11.5meldinger/100000innbyggere.SelvomBergenharenlavmeldefrekvensiforholdtilinnbyggertallharmeldings-frekvensenøktmed75%iløpetavdesiste5årene.Forskjellenimeldefrekvensreflekteresderforikkebareavinnbyggertallet,menkanogsåforklaresvedgeografiskbeliggenhet,mat-vaneroglivsstilitilleggtilhvilkentilgangtilallergidiagnostikksomfinnesinærheten.Andreårsakerkanværeforskjellerihvordanlegeneopplevertidspressetisinarbeidshverdagogderesengasjementiåbidratiletnasjonaltregister.Detvilogsåværeallergikeresomhåndterersinallergiutenåsøkelege.

11


Forskjelleneidengeografiskemeldefrekvensen(Figur3)tyderpåunderrapporteringideleravlandetogspesieltfraNordNorgederdetmottasfåmeldinger.Økningeniantallmeldingerårforårreflektererderformestsannsynligenøkningimeldefrekvensogikkeenøkningiantallalvorligeallergiskereaksjoner.

Figur 3: Variasjon i meldefrekvens (2000 – 2015)

Kjønnsfordeling

Deinnsendtemeldingeneviserenaldersavhengigkjønnsforskjellmedhensynpårapportertereaksjonermedetkonstantforholdmellomkjønnenepå60:40kvinner:menn,mensdetfra0-5årerdetmotsatteforholdmed30:70jenter:gutter(Figur4).DaMatallergiregisteretbaserersegpåreaksjonerderlegeoppsøkesinnen24timer,indikererdetteetreeltbehovformedisinskhjelp.Denhøyereforekomstenforkvinnerharderforensannsynligfysiologiskårsak.Denomvendtekjønnsratioensomblefunnetforbarnmedallergiskereaksjonermotmat,rapporteresogsåforastma,høysnueogatopimedhøyereforekomsthosgutterfremtilpuberteten[14,15].Lignendekjønnsforskjellererrapportertogsåfraandrelandogforklaresmedhormonelleendringeripubertetensomgenereltharstorbetydningforforekomstenavallergiskesykdommer[8,16].Forskjellerimiljøeksponeringerkanogsåhabetydningogføretilfeilreguleringavimmuntoleransenogfølgeligtilutviklingavallergimotmat[17].

Aldersfordeling

Aldersfordelingenvistefremtil2008torisikogrupper;småbarnfra0-5årogungevoksnefra20-35år.Atungevoksneutgjordeenrisikogruppebleogsårapportertistudierfraandreland[18-20].Aldersfordelingenharimidlertidendretsegovertidogviseri2015kunenover-representertgruppe,nemligdesmåbarnaialderen0-5år(Figur4).Matallergihossmåbarnerikkeuvanligogstarterofteiløpetavdetoførsteleveårene,mendeflestevokserdenavseginnenskolealder.Fornoenårtilbakeregnetmanmedatallergimotpollenbleetablertiten-åreneogatkryssreaksjonervarenmedvirkendeårsaktilatdeungevoksnehaddehyppigerereaksjoner.Nårmanserpåendringenialdersfordelingenovertidiregisteretserdetuttilatdet

12


erøktsensibiliseringialdersgruppenmellomdetotidligererisikogruppene(6-20år).Enmuligårsakkanværetidligeredebutavpollensensibiliseringsomigjenøkerrisikoenforkryss-reaksjonermotplantematgenerelt.IenegenstudieavpasienterfraMatallergiregisteretmedsensibiliseringmotpeanøtt,fantmanenkraftigøkningisensibiliseringmotbjørkepollenalleredefra6årsalder[21],somstøtterdenneantagelsen.

Figur 4: Alders- og kjønnsfordeling av alle meldinger per 2015. Aldersgruppen 0-5 år viser overhyppighet med hensyn på forekomst av alvorlige reaksjoner mot mat

Serologi

DevanligstematallergeneneBlodprøveellerserumprøvesendesmedmeldeskjemaenei90%avtilfellene.SpesifikkeIgE-antistofferiserumblirmåltmotstandardpaneletavmatallergener(seundermetoder/ImmunoCap).TilstedeværelseavspesifiktIgEiserummotmatallergenerutgjørenrisikoforkliniskmatallergi.Detfinnesimidlertidogsåindividersomersensibilisert,mensomikkeharsymptomerogindividersomreagerermotmatvarerutenåhaspesifiktIgEiserum.Sammen-hengenmellomserasomerpositivemedspesifikkeIgE-antistoffermotetallergenogkliniskmatallergi,vilogsåværeavhengigavmetodenesombrukestilåmålespesifikkeIgE-antistofferognivåeneavdisse,ogvildessutenvarierefraallergentilallergen.AnalyseavspesifiktIgEmotmat-allergenerpåregisternivå,vilallikevelværeenindikatorpåhvilkematallergenerflestreagerermot.

Matallergenenesomflestersensibilisertmot,erforskjellighosdesmåbarnafra0-5åroghosdeover6år(Figur5)ogharendretsegnoeovertid.Iregisteretviserresultateneatdefireallergenenesomdesmåbarnaoftestvarsensibilisertopptilomtrent2008varegg,melk,peanøttoghasselnøtt,isynkenderekkefølge,mensi2015erdetflest,oglikemange,somersensibilisertmotpeanøttogegg,derettermothasselnøttogmelk.Fra6årogeldreerdet,peridag,flestsomersensibilisertmothasselnøtt,peanøtt,hveteogselleri,isynkenderekkefølge,mensdetfornoenårsiden(ca2008)varselleriogreke/skalldyrsomvardettredjeogfjerdehyppigstforekommendematallergen.Figur5viseratdesmåbarna«vokseravseg»sinallergimoteggogmelk(gulepiler),videreatsensibiliseringmotreke/skalldyrøkeretter5årsalder(sortpil)ogatsensibiliseringmothveteogselleriøkeretter6årsalder(blåpiler).Denhøyeforekomstenav

Aldersgrupper

0-5 6-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

71-75

76-80

Ant

all

0

50

100

150

200

250

Jenter/kvinner Gutter/menn

13


sensibiliseringmotpeanøtt,hasselnøttogsellerihosdeover6årkanistorgradskyldeskryssreaksjonerpågrunnavdebutavpollenallergimotbjørkalleredeved6årsalder,mensdenøkteforekomstenavsvakeIgE-reaksjonermothvetekanskyldeskryssreaksjonerpågrunnavøktallergimottimoteipollen.Økningeniallergimotpollenkandelvisforklaresmedglobaloppvarmingogdervedlengrepollensesong[22-24].

Registeretharmottattmeldingerompersonersomharfåttreaksjonetterinntakavhveteogskalldyr,somdenormaltinntarutenreaksjon,iforbindelsemedfysiskaktivitet.Anstrengelsesutløstereaksjonerrapporteresoftestilitteraturenmothvete[25].Andreko-faktorersomalkohologmedisinerkanogsåutløseellerforsterkeallergiskereaksjoner.Reaksjonmotfiskrapporteressjelden,menhosdissepersonenemeldesdetofteomalvorligesymptomerogreaksjonerogdetmålesoftehøyenivåeravserumspesifiktIgE.Denlaveforekomstenavinnrapportertereaksjonermotfiskkanforklaresmedatnordmennharlangtradisjonmedåspisefiskogdervedharopparbeidettoleransetidligilivet,ellerogsåatdetskyldesunderrapporteringspesieltikystbyeriNord-Norgesomgenereltharlavmeldefrekvens.

UtifraanalyseravserasendtinntilMatallergiregisteretfra2000til2015hardetblittregistrertensignifikantøkningavpersonermedspesifikkeIgE-antistofferiserummothasselnøtt,peanøttogbjørkepollen(Figur6).Sensibiliseringmotbjørkepollengiropphavtilkryssreaksjonermotplantematgenereltogoftestmotrågrønnsaker,stenfrukterogbær,nøtterogpeanøtter.Kryss-reaksjonergiroftemilderereaksjonerennprimærallergierogerderforenviktiginformasjontilpasientene.Vedåbrukesåkalterekombinanteallergener,somerrenseteenkelt-allergener,kanmantestepasientseramotallergenetihasselnøttogpeanøttsomligneretallergenibjørke-pollen(bjørkepollenhomologeallergener)ogsomdervedforårsakerkryssreaksjoner.Resultateneviseratavde27%somersensibilisertmothasselnøtt,skyldtes67%kryss-reaksjonerpågrunnavallergimotbjørkepollenogavde21.5%avpasientenesomersensibilisertmotpeanøttskyldes48.5%kryssreaksjonpågrunnavallergimotbjørkepollen.FunneneeritrådmeddenhøyeforekomstenavpollenrelaterteallergierrapportertiUSA,EuropaogspesieltiSkandinaviaderkryssreaksjonermothasselnøtterogpeanøtterogsåerfunnetåværeenhyppigårsaktilmatallergiskereaksjoner[8,26-29].

Ienegenstudiebledeforskjelligeenkelt-allergeneneipeanøttundersøkthosallepersonersomhaddespesifiktIgEiserummotpeanøtt.Studienvisteatsensibiliseringmotdestabilepeanøtt-allergenenesomforårsakeralvorligereaksjoner,avtokmedøkendealder.Detlabile,kryss-reagerendeallergenetipeanøtt,somoftegirmilderereaksjoner,øktemedalderen[21].Vedåbenytteenkeltallergenerkanmanpådenmåtenforetaenvurderingavrisikomedhensynpå

Figur 5: De vanligste matallergenene målt som spesifikke IgE-antistoffer i pasientsera i alders-gruppene 0-5 år og 6 og 45 år. Figuren viser at de små barna «vokser av seg» sin allergi mot egg og melk (gule piler), videre at sensibilisering mot reke/skalldyr øker etter 5 års alder (sort pil) og at sensibilisering mot hvete og selleri øker etter 6 års alder (blå piler). Sensibilisering mot peanøtt og hasselnøtt forekommer oftest (lilla sirkel) og mest sjelden mot fisk (blå sirkel)

14


alvorlighetsgradavreaksjonfordenenkeltepasienten.AldersbetingeteforskjellermedhensyntilreaksjonmotpeanøttallergenererogsårapportertiandreEuropeiskeland[28].ÅrsakentilatdeterdesmåbarnasomharspesifikkeIgE-antistofferiserummotdestabilelagringsproteineneipeanøtt,somoftegiralvorligereaksjoner,kanblantannetværeatmatvanenevåreharendretsegiretningavatvispisermerpeanøtter,entensomsnackellerimaten.Ennystudieviserdessutenatsenintroduksjonavpeanøttikostholdeterforbundetmedøktfrekvensavkliniskpeanøttallergihossmåbarn[30].

Figur 6. Årlig variasjon i forekomst av sera positive for spesifikt IgE mot bjørkepollen, hasselnøtt og peanøtt i pasientsera fra 2000-2015 (antall positive sera er oppgitt i prosent av totalt antall meldinger per år)

Matprøver

Matprøverkanienkeltetilfellerværeviktigforåfåbekreftetenårsakssammenhengvedåidentifisereallergenetsomutløstematallergireaksjonen.Matanalyserframatprøverinnsendttilregisteret,harifleretilfelleravslørtallergenerimatderdeerdeklarertikkeåværetilstede,elleravslørtinneholdavallergenerpågrunnavfeilproduksjonellerkontaminasjon.Eksemplerpådetteerfunnavmelkipølserdeklarertåikkeinneholdemelk,eggimarsipandeklarertutenegg,fiskekakerkontaminertmedskalldyr[31],kakesominneholdtkakaoforurensetmedhasselnøttogkakeutenmelksominneholdtmelk.Ialletilfelleneforårsaketmatvarenanafylaktiskereaksjonerhosderespektivepersonersominntokmaten.

Pågrunnavgodebake-egenskaperblelupinmelintrodusertiNorgeisluttenav90-talletogtilsattsomsupplementtilhvetemel.Dalupinerenbelgfruktsompeanøtt,mottokMatallergi-registeretienperiodemangemeldingeromalvorligereaksjonerhospersonermedallergimotpeanøttsomhaddespistpølsebrød[32],kakerellerandrebakervarertilsattlupinmel,ellermatvarersomvarblittkontaminertmedlupinmeliproduksjonslinjen.Lupinernåpålistenoverallergenersomskalmerkes,delvissomenfølgeavregisterbaserteobservasjoner.EtterpubliseringoginformasjontilmediaharMatallergiregisteretiettertidmottattveldigfåmeldingeromreaksjonersomfølgeavlupinmel.

Deteridag14merkepliktigeallergenerinklusivlupin(http://www.naaf.no/no/allergi/Mat-og-matoverfolsomhet/Merking-av-allergener-i-mat/).

Registreringsår

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

Årli

g va

riasj

on a

v sp

esifi

kt Ig

E (%

)

0

10

20

30

40

50

Peanøtt%Hasselnøtt%Bjørkepollen%

15


BukkehornkløvererenannenbelgfruktsombleimporterttilNorgesomvistesegåværeetpotentallergen.Matallergiregisteretmottoki2005mangemeldingerfrapasientermedpeanøttallergisomhaddespistindiskesauserogandreasiatisk-inspirerteretterogfåttalvorligereaksjoner.IsamarbeidmedVeterinærinstituttetoganalyseavmaten,fantmanutatreaksjoneneskyldtesdearomatiskefrøenefrabukkehornkløver,somerenfastingrediensikrydderblandingersomkarri.31%avpasientenesomblesykehaddehøyenivåeravspesifiktIgEmotbukkehornkløveriserumog8%avdissehaddehøyerenivåeravspesifiktIgEmotbukkehornkløverennmotpeanøtt,hvilketindikereratbukkehornkløverikkebareopptrersomenkryssreaksjonpågrunnavprimærallergimotpeanøtt,menogsåsometprimærallergen.Lupinogbukkehornkløverertoeksemplerpåsåkalte”skjulte”og/eller”nye”allergenersomharblittintrodusertiNorgeiferdigmatiløpetavdesiste10-20årene.Bådelupinogbukkehorn-kløverkangialvorligekryssreaksjonerhospersonermedpeanøttallergi[33,34].

Tidsforløp,symptomerogbehandling

Imeldeskjemaetsomlegeneblirbedtomåfylleut,spørresdetettertidendettarfrainntakavdenmistenktematentilpasientenbegynneråfåsymptomer.Iomtrent70%avtilfellenederdetteerbesvart,oppstår56%avreaksjoneneinnen30min.DetersammenhengmellomtidsforløpetogpositivserologimedspesifikkeIgE-antistoffer.Idetilfellenedersymptomenekommerførstetterfleretimer,skyldesdetofteandreårsakerennenIgE-mediertallergi.

I65%avtilfellenerapporteressymptomerihudensomkløe,urtikaria(elveblest)ogødem(opphovning).Symptomerihudenopptrerofteikombinasjonmedrespiratoriskesymptomer(33%),rennendenese,kløeihalsen,hoste,tetthetibrystet,hvesendeåndedrettogåndenød,og/ellergastrointestinalesymptomer(28%)somkvalme,diareogoppkast.

Påspørsmåletomhvilkenbehandlingsomblegitt,erogsåsvarprosentenomtrent70%.Svareneviserat44%blirbehandletmedadrenalinaleneellerikombinasjonmedsteroiderog/ellerantihistaminer.Behandlingmedantihistamineraleneellerikombinasjonmedsteroidererbrukti47%avtilfelleneog32%fårinjeksjonermedsteroideraleneellerikombinasjonmedanti-histaminer.Dettetyderpåatdeflesteavdemeldtereaksjonenebetraktessomalvorligeavbehandlendeleger.

16


Erfaringeretter15årsdrift

Meldefrekvensenharigjennomsnittstegetårforåriløpetavde15åreneregisteretharværtidrift.Meldingstalletvari2015pådethøyestemed159meldinger.MensnoenlegeraldriellersjeldenrapporterertilMatallergiregisteret,måmangåutifraatlegenesomrapportererregelmessigoppleveratdeharnytteavtilbakemeldingenefraMatallergiregisteret.Påtrossavvariasjonimeldefrekvensen,kanresultatenelikevelantasåværerepresentativedaregisteretmottarmeldingerfraflerestoreakuttmottakogsykehusutoverilandet.

DemottatterapporteneiMatallergiregisteretviseratkjønnsfordelingenharværtkonstantåretteråritrådmeddetsomrapporteresfraandreland.Allergiskesensibiliseringmotpeanøttogtre-nøttersomhasselnøtt,forekommeroftestiNorge.Deterogsåregistrertenøkningibjørkepollenallergidesiste10årene,medpåfølgendekryssreaksjonermotplantematgenereltogspesieltoftemothasselnøttogpeanøtt.DetteeritrådmedhvasomrapporteresfraandreSkandinaviskelandogiEuropa,itilleggtilfunneneatflereavallergenenesutbredelseeraldersbetinget.

MatallergiregisteretharbidrattmednyttiginformasjonangåendealvorligereaksjonermotmatiNorgeogavslørtproblemermedmattrygghetiforbindelsemedallergiskereaksjonermotnyeallergener,feilimatproduksjonogkontaminasjonavmatprodukter.MatallergiregisteretbidrotilattilsettingavlupinmelogbukkehornkløverimatprodukteriNorgebleoppdaget.Informa-sjonblegitttilmediaomfarenforalvorligekryssreaksjonerhospersonermedpeanøttallergivedinntakavdissebelgfruktene.DetteførtetilbetydeligreduksjoniantallmeldingerhvilketvisernyttenavMatallergiregisteretiarbeidetmedåhindrealvorligereaksjoneribefolkningen.Oppdagelsenavdissebelgfruktallergeneneharbidratttilatlupinnåermerkepliktig.

Informasjonommatallergenersegenskaperogforekomstibefolkningen,samteksponerings-faktorereravgjørendebådeforrisikovurderingogpolitiskevedtakmedhensyntilhvilkematallergenersombørværemerkepliktige.Nasjonaleregistreerderforviktigeforåøkematsikkerhetenogdervedbeskytteforbrukernemotpotensiellelivstruendeallergiskereaksjoner.

17


Vitenskapeligepublikasjoner

InternasjonaleartiklerogposterpresentasjonerbasertpåMatallergiregisteretDet har blitt publisert 40 artikler og abstracts/postere hvorav publikasjoner fra de siste 5 årene er listet nedenfor: Faeste, C.K. and Namork, E. Differentiated patterns of legume sensitisation in peanut-allergic patients. Food Analytical Methods, 2010. 3: p. 357-362. Vinje Nina E, Namork Ellen, Løvik Martinus. Cross-reactivity in a mouse model of lupin allergy. EAACI, 5-9 June, 2010, London, England. Namork E, Fæste CK, Stensby B, Egaas E, Løvik M. Severe allergic reactions to food in Norway. Allergo Journal 2010, 5; 331. Namork, E., et al. Severe allergic reactions to food in Norway- A ten year survey of cases reported to the Food Allergy Register. Int J Environ Res Publ Health, 2011. 8: p. 3144-3155. Vinje Nina, Namork Ellen, Løvik Martinus. A Mouse Model of Fenugreek Allergy. FAAM, 17-19. February 2011. Venice, Italy. Ellen Namork, Berit Stensby, Christiane Fæste, Eliann Egaas, Berit Granum, Martinus Løvik. The Food Allergy Register – ten years of operation. EAACI, 11-15. June 2011, Istanbul, Turkey. Vinje, NE, Namork, E., Løvik, M. Cross-allergic reactions to legumes in lupin and fenugreek-sensitised mice. Scand J Immunol. 2012 Oct;76(4):387-97. doi: 10.1111/j.1365-3083. Nina E. Vinje, Martinus Løvik, Ellen Namork. Sensitisation to hazelnut and peanut in Norway; primary or cross-sensitisation due to birch pollen. Allergy 2012: 67 (Suppl 96): 508-509. (EAACI, 16-20. June 2012, Geneva, Switzerland). Namork E, Stensby BA, Løvik M. Component resolved analysis of sera from peanut sensitised patients reported to the Norwegian Food Allergy Register show age related sensitisation profiles. EAACI, 22-26. June 2013, Milan, Italy. Namork E and Stensby BA. Characteristics of food allergic patients with negative compared to positive serology reported to the Norwegian Food Allergy Register. EAACI, 8-11. June 2013, Copenhagen, Denmark. Ellen Namork, Berit A. Stensby and Martinus Løvik. Changes and trends in severe reactions to food reported to the Norwegian Food Allergy Register from 2000 to 2015. EAACI 6-10. June 2014, Barcelona, Spain. Namork, E. and Stensby, B.A. Peanut sensitization pattern in Norwegian children and adults with specific IgE to peanut show age related differences. Allergy, Asthma and Clinical Immunology, 2015. 11(1): p. 1-6. Ellen Namork, Else-Carin Groeng and Berit Granum. Sensitization to hazelnut in Norway; Cross-sensitization to birch and co-sensitization to other tre nuts and to peanut. EAACI, 12-15. June 2016, Vienna, Austria.

NasjonalepublikasjonerEllen Namork. Sensibilisering mot peanøttallergener viser aldersbetingete forskjeller. Allergi i Praksis (NAAF), 3/ 2013. Mattallergiregisteret har bidratt med 8 faktaark til Matportalen.

18


19


The National Register of Severe Allergic

Reactions to Food

2000 – 2015

20


Introduction

FoodallergyiscausedbyanoverreactionoftheimmunesystemandisoftenlimitedtoreactionstofoodthatcanbedemonstratedbyspecificIgE-antibodiesinbloodsamplestoaspecificfood.Non-IgEmediatedfoodallergyalsoexistsbutsincethereisnodiagnosticmethodtoproveitthereislittleknowledgeaboutthisgroup.Foodallergyiscausedbyproteinsinfoodandcausesreactionsusuallywithin2hours.Itiscommonthatthesymptomsalsoaffectotherorgansthanthegastro-intestinaltract,suchastheskin,therespiratorytractsandthecardio-vascularsystem.Thesymptomsmayvaryfrommildtomoderatereactionswithitching,exanthema,swellingandrespiratoryproblems,tolifethreateninganaphylacticreactions.Ofalltheallergicreactions,foodallergyisoneofthemostcommon[1]andtheallergythathasbeenseentoincreaseintheWesternworldinthepastdecades[2,3].Sincethereareseveraldifferentformsofreactionstofoodwithdifferentmechanismsitisnotpossibletogiveanexactnumberfortheprevalenceoffoodallergy.ReportsfromEuropeandUSAshowthat6-8%smallchildrenand3-5%adultshavesymptomsoffoodallergyandapositiveallergytest(specificIgEinserum)[2-4].Theprevalenceofperceivedfoodallergy,however,isgenerallymuchhigherthancanbeverifiedbytheestablisheddiagnosticmethodsavailable[5,6].

Sinceregionalandgeographicaldifferencesexistwithrespecttoprevalenceoffoodallergicreactions,nationalandregionalregistershavebeenestablishedinEurope,[7-10]butthestructureandmodeofoperationvaries.Inmostnationwidesurveys,dataarebasedontelephoneinterviewsandquestionnairesgivingapictureatthetimeofthestudy,oftenforaspecificallergenandaselectedgroupofpeople.

Ourdietaryhabitsareinconstantchangeandbytheincreaseintheproductionofprocessedfoodaswellasimportofnewandexoticfoodstothestoresandrestaurants,peopleareexposedtoseveralnewfoodsubstancesthatmaycauseallergy.Theincreaseincommerciallyprocessedfoodmakesitmoredifficulttogetaclearpictureofthefoodcontents.ThenewlegislationinNorwayofDecember13.2014,however,obligedthefoodindustriestolabelthepresenceoftheingredientsinthefoodtohelptheconsumerstounderstandwhatthefoodmaycontain.Still,Itisimportanttoinvestigate,overtime,whichfoodsorwhichallergensinfoodthatmaycauseallergicreactions.Toincreasetheknowledgeonfoodallergy,aNationalRegisterofAdverseReactionstoFood,theFoodAllergyRegisterwasestablished.ThepurposeoftheregisteristogaininformationofsevereallergicreactionstofoodinNorway,andtosurveyfoodallergensinrelationtocontaminationandlabelling.ThemainpurposeistoensurefoodsafetyforpeoplesufferingfromfoodallergyinNorway.

TheFoodAllergyRegister

TheFoodAllergyRegisterwasestablishedJuly1.2000andisgovernmentfundedbutwithoutspecialallocationforrunningoftheRegister.TheRegisterisacollaborationbetweentheNorwegianInstituteofPublicHealthwhoisresponsibleforthedailyoperation,theVeterinaryInstitutewhoanalysefoodsamples,andtheNorwegianFoodSafetyAuthoritythatactsincasesoffoodirregularitiesbycontactwiththeproducer.Results,modeofoperationandthepurposeoftheregisterhavebeenpublishedpreviously[11,12].

TheFoodAllergyRegisterisnationwideandavoluntaryregisterforreportingofsevereallergicreactionstofood.Severereactionsaredefinedasbeingsoseverethatmedicalhelpissoughtwithin24hoursafterintakeoftheoffendingfood.Reactionsshouldbereportedwithoutawaitingfurtherdiagnosticverification.Thereactionsarereportedonaone-pageformbyphysicianscoveringfamilydoctors,specialistsinemergencywardsandrelevanthospitaldepartments.Casesarereportedgivinginformationofthepatients’personaldata,casehistory

21


andpreviousallergies,thepresentcase,andthetreatmentgiven.Supplementaryinformationmaybeincluded.SerumsamplesaresubmittedforspecificIgEanalysisagainstapaneloffoodallergens.Ifthefoodissuspectedtocontainanallergendeclarednotbepresentorsuspectedtobecontaminatedbyanallergen,afoodsamplemaybesubmittedforanalysisofthesuspectedallergen.Foreachcase,aconsentformmustbesignedbythepatientallowingustoregistertheinformationinadatabaseaftercodingofthepatients’identity.Informationmaterialsandformsaresenttoalldoctorswithafewyearsintervalandareavailableontheinstitute’shomepagewww.fhi.no/matallergiregisteret.

22


Fig.1A Fig.1B

Methodsandanalysis

SpecificIgE-antibodies

ImmunoCap®TheFoodAllergyRegisterisroutinelytestingtheserumsamplesagainstastandardpanelof12ofthemostcommonfoodallergensandtwopollenallergensusingImmunoCap®100auto-matedsystem(PhadiaAB,Uppsala,Sweden).Thestandardpanelcomprisesatpresentthefoodallergensmilk,egg,wheat,pea,soy,hazelnut,peanut,fenugreek,shrimp,celery,codandsalmonandpollenallergensfrombirchandtimothy.Additionalspecificantibodiesinthepatientsseratofoodandpollenallergensareanalysedasjudgedrelevant.Thestandardpanelhelpsinthediagnosisofthepatientandgivesvaluablestatisticalinformationforthesekeyallergens.

ThestrengthofIgEspecificbindingisgiveninkU/landasclassesfrom1-6(0.37->100kU/l),where1-6representallserawithdetectablespecificIgE,2-6areserawithspecificIgElevelsofpossibleclinicalrelevanceand3-6representserawithhighspecificIgElevelswithhighprobabilityforclinicalreaction.

Macro-arrayAsasupplementtotheImmunoCapanalysis,allseraareinadditionroutinelyanalysedwithrespecttospecificIgE-antibodiesto170differentfoodextractsinadotblotmethod[13],developedattheNorwegianInstituteofpublicHealthandisnotcommerciallyavailable.Inshort,1µlofthefoodextractsaredottedontoanitrocellulosepaperinamatrixof16x12,incubatedwiththepatientsserumandlabelledwithanti-humaneIgEconjugatedwithHRP(horseradishperoxidise).HRPemitslightbyoxidation(Luminol)wheretheantibodyhasboundtotheallergens.Theaveragelightintensityineachspotisdetectedbychemiluminescence(Figure1A)andthemeanintensityofeachspotisdigitizedinKodakImageStation4000RProandtransferredtoaspreadsheetforgraphproduction(Figure1B).ReactionswithspecificIgEtofoodallergensinthemacro-arraynotpresentinthestandardpanelareverifiedbypurchasingtheallergensandanalysesinImmunoCap.

Figure 1. A) Dot-blot: Chemiluminiscence of a matrix with 16x12 food extracts incubated with patient serum. The bright spots numbered 64, 65, 73 and 82 shows binding of specific IgE antibodies in the patient serum to extracts from crab, crayfish, shrimp and lobster, respectively. (The bright spots numbered 185-192 is a positive control in duplicate and in increasing concentrations). B) Graph: Computer based average values of the intensity in each bright spot showing the same amount specific IgE bound to the shellfish allergens in A

23


AnalysesoffoodFoodsamplesmaybeanalysedonsuspicionforcontentofallergensdeclarednottobepresent,faultsinthefoodproductionorcontaminationintheproductionline.TheVeterinaryInstitute/-TheSwedishNationalFoodAgencyanalysesfoodextracts,madefromtheincriminatingfood,forthepresenceofallergensortoreveal“hidden”allergensnotmandatorytolabeling.ThefoodextractsareanalysedbyELISA,gelelectrophoresisandWesternblotting.Incasesofirregularities,theNorwegianFoodSafetyAuthorityisinformedwhowillinturncontacttheproducerofthefoodproduct.

ReportsandfeedbacktothephysicianThereportingphysicianwillreceivethelaboratoryresultstogetherwithathoroughevaluationofthereportedcasewithfocusontherelevantallergens,possibleallergies,cross-reactions,symptomsandriskfoods.Apassageisalwaysincludedthatapositiveserologynotalwayspredictsaclinicalfoodallergyunlessthecorrespondingclinicalsymptomsarepresentand,furthermore,thatfoodshouldnotbeeliminatedfromthedietwithoutamedicalreason.ThephysicianisalsoinformedthattheFoodAllergyRegisterisasupplementtothediagnosticworkperformedlocally.Awrittenanswerissenttothereportingphysicianwithin6-8weeksafterreceivingoftheinitialreportandbloodsample,containingtheresultsofthelaboratoryanalysis,adiscussionandadviceforeachcase.

StatisticsData from the reports and the results from the specific IgE analysis are collected in a SPSS-based database. SigmaPlot 13.0 and PASW® Statistics 23.0 has been used in the production of graphs and in frequency analysis of the data collected in the Food Allergy Register.

24


Resultsandcomments

Reportfrequency

TheFoodAllergyRegisterreceivesonaverage100reportsperyear,summingupto1470reportsper31.December2015.Thenumberofreportsreflectstoacertainextentthephysiciansandthepatients’awarenessoftheregistersexistenceasaconsequenceofinformationthroughmediaanddistributedmaterialsenttoallphysicians,clinicsandhospitalsinNorway.Wheninformationisdistributed(2004,2010and2013),anincreasingnumberofreportsarereceivedwiththehighestnumberof159reportsin2015(Figure2).TheRegisterhasexperiencedthatthesamephysiciansinthesameclinicsandhospitalsarefrequentlyreportingcasesyearafteryear,whichindicatethattheyfindtheRegisteruseful.Thisontheotherhand,pointstothefactthatthereexistanunderreportingfromphysiciansinotherpractices,clinicsandhospitals.TheresultsfromtheFoodAllergyRegistermaystillberepresentativeforNorway,sincetheregisterhasreceivedreportsfromalloverthecountryandasubstantialnumberofreportsfromthebiggesthospitalsthroughoutthecountry.

Figure 2. The yearly number of reports from July 1. 2000 to December 31. 2015

OnewouldexpectthehighestfrequencyofreportingfromthelargestcitieslikeOslo,BergenandTrondheim.Trondheim,however,hasthelowestnumberofinhabitantsbutreportswiththehighestfrequencyof90reports/100000inhabitants.OsloandBergenreportwithafrequencyof68and11.5/100000inhabitants,respectively.EvenifBergenreportswiththelowestfrequency,thefrequencyhasincreasedbymorethan75%inthelast5years.Thedifferenceinreportfrequencyreflectsnotonlythenumberofinhabitantsbutmayalsobeexplainedbydifferencesingeography,dietaryhabitsandlifestyle,inadditiontothelocalmedicalfacilitiesavailableforallergydiagnosisandtreatment.Otherimportantfactorsmaybedifferencesininterestoftheindividualphysicians,includingtimepressureintheirdailyworktocontributetoanationalregister.Inaddition,therewillalwaysbeindividualpatientscopingwiththeirallergywithoutseekinghelpfromthedoctor.

25


Thegeographicaldifferencesinfrequencyofreporting(Figure3)indicateunderreportinginotherpartsofthecountry,especiallyfromNorthofNorwaywherethereportsarefew.Hence,anincreaseinnumberofreportsdoesnotnecessarilyreflectanincreaseinnumberofallergicreactionsbutmerelyanincreasedfrequencyofreporting.

Figure 3. Variation in frequency of reporting (2000 - 2015)

Genderdistribution

Theresultsshowanagedependentdifferenceingenderdistributionof40:60male:femalefromearlyadulthood,whilesmallchildrenshowtheoppositeratioof70:30boys:girls(Figure4).Inthepresentregister,reportsarebasedonpatientsseekingmedicalhelpwithin24hour,indicatingseverereactionsandaneedformedicalcare.Thehigherratioofwomenare,therefore,likelytohaveaphysiologicalcause.Theoppositegenderdifferencefoundforthechildrensensitizedtofood,issimilartothatreportedforasthma,hayfeverandatopicdiseasewithahigherprevalenceforboys[14,15],indicatingthatpubertyandtheinfluenceofsexhormonesmayhaveanimportantimpactontheprevalenceofatopicdiseasesingeneral[8,16].Differencesinenvironmentalexposuremayalsobesignificantandleadtodysregulationofimmunetoleranceandconsequently,thedevelopmentoffoodallergy[17].

Agedistribution

Theagedistributionshoweduptoabout2008,twopeaksofsensitisation;onegroupofsmallchildrenaged0to5yearsandonegroupcomprisingyoungadultsaged20to35years.Theyoungadultsrepresentingariskgroupwasalsoreportedinotherstudiesfromothercountries[18-20].Theagedistributionsamongthetotalnumberofreportsreceivedupto2015,however,showonlyoneoverrepresentedgroup;thesmallchildrenaged0-5years(Figure4).Foodallergyamongsmallchildreniscommonandmanifestsitselfduringthetwofirstyearsinlifeandoftenfallsprogressivelyuntilschoolage.Untilrecentlyitwasassumeditwasagreedthatsensitisationtopollenallergenswasestablishedinearlychildhoodandpeakedintheteenagerswiththefollowingincreaseinriskofcross-sensitisationtoplantfoodsaccountingfortheincreaseinfoodallergiesintheyoungadults.Lookingattheagedistributionupto2015,theregisterdatashow

26


anincreaseinpollensensisitationfrom6to20years,whichisinbetweenthetwopreviouspeaksofsensitisation.Apossibleexplanationisanearlierdebutofpollensensitizationwiththeconsequenceofcross-sensitisationstoplantfoodsingeneral.Inaseparatestudy,usingdatafromtheFoodAllergyRegister,patientssensitizedtopeanutshowedanincreaseinbirchpollensensitizationfromtheearlyageof6years[21],supportingthisassumption.

Figure 4. Age and gender distribution of the total number of reports per 2015. The age group 0-5 years of age show to be overrepresented with respect to severe reactions to food

Serology

ThemostcommonfoodallergensAwholebloodorserumsamplefollowsthereportin90%ofthecases.SpecificIgE-antibodiesaremeasuredagainstthestandardpaneloffoodallergens(seeMethods/ImmunoCap).ThepresenceofspecificIgEintheserumagainstafoodallergenrepresentsariskforclinicalfoodallergy.Thereare,however,individualswhoaresensitizedwithouthavingsymptomsandindividualswhoreacttofoodwithouthavingspecificIgEintheserum.TherelationshipbetweenserawithIgEspecifictoanallergenandclinicalfoodallergywilldependonthemethodusedtomeasuretheIgE-antibodiesandtheirlevelsandwillinadditionvarybetweentheallergens.Still,analysisofspecificIgEtofoodallergenswillindicatewhichfoodallergensthatarecausingthehighestfrequencyofsensitisation.

Thefrequenciesofserapositivetoallergensdifferfortheyoungestchildrenaged0-5yearsandthoseat6yearsofageandolder(Figure5),andhaveshownsomevariationovertime.IntheRegister,thefourmostcommonallergenscausingsensitizationintheyoungestchildrenusedtobe(uptoabout2008)egg,milk,peanutandhazelnut,inthatorder,whilepresentlythetwomostcommonallergens,withequalfrequencyaretopeanutandegg,followedbyhazelnutandmilk.From6yearsofageandolder,thefrequencyofsensitisationarepresently,tohazelnut,peanut,wheatandcelery,whileuptoabout2008thethirdandfourthmostfrequentfoodscausingsensitizationwereceleryandshrimp.Figure5showsthatthesmallchildrengrowoutoftheirallergytoeggandmilk(yellowarrows).Furthermore,reactionstoshrimp/shellfishincrease(blackarrow)andsensitisationtowheatandceleryincreaseabovetheageof6years(bluearrows).Thehighprevalenceofsensitizationtopeanut,hazelnutandcelery,atageof6yearsandolder,maybecausedbycross-reactionsduetoprimarysensitizationtobirchpollen,while

Agegroups

0-5 6-1011-1516-2021-2526-3031-3536-4041-4546-5051-5556-6061-6566-7071-7576-80

Number

0

50

100

150

200

250

Girls/womenBoys/men

27


thehighincidenceofweakIgE-reactionstowheatmaybecausedbycross-reactionsduetoprimarysensitizationtotimothypollen.Theincreaseinpollenallergiesmaypartlybeexplainedbyglobalwarmingandlongerpollenseason[22-24].

TheRegisterhasreceivedreportsonexerciseinducedreactionsafterintakeofwheatandshellfish,whichisnormallytoleratedwithoutexercise.Exerciseinducedanaphylaxisisfrequentlyreportedintheliteratureespeciallytowheat[25].Otherco-factorssuchasalcoholandmedicationsmayalsoelicitandincreaseanallergicreaction.Reactionstofishareseldomreported,but

patientswhogetreactionsareoftenreportedtoexperienceseveresymptomsandreactions,andhighlevelsofspecificIgEareoftendetectedintheserum.ThelackofreportedreactionstofishmaybeexplainedbytheNorwegianslongtraditionforhighintakeoffishandearlytolerancedevelopment,orbyunderreportingfromthecitiesandcommunitiesespeciallyinthenorthofNorwayalongthecoastlinewherethereportsarefewingeneral.

AnalysisofserasubmittedtotheFoodAllergyRegisterfrom2000to2015showasignificantincreaseinIgEsensitisationtohazelnut,peanutandbirchpollen(Figure6).Sensitisationtobirchpollengivesrisetocross-reactionstoplantfoodsingeneralandmostoftentorawfruits,vegetablesandberries,nutsandpeanut.Cross-reactionsmostmaygivemilderreactionsascomparedtoprimaryreactionsandarethereforeimportantinformationtothepatient.Byuseofsocalledrecombinantallergens,whichareisolatedsingleallergens,thepatientseramaybeanalysedfortheallergensinhazelnutandpeanutthatarecausingcross-reactionsduetosequencehomologytoanallergeninbirchpollen(birchpollenhomologousallergens).Theresultsshowthatofthe27%ofthepatientssensitizedtohazelnut,67%arecausedbycross-reactionsduetobirchpollensensitization.Similarly,21.5%ofthepatientswhoaresensitizedtopeanut,48.5%areduetocross-reactionscausedbyprimarybirchpollensensitization.ThesefindingsareinlinewiththehighprevalenceofpollenrelatedallergiesreportedinUSA,EuropaandespeciallyinScandinaviawherecross-reactionstohazelnutandpeanutarefoundtobethemostfrequentcauseoffoodallergicreactions[8,26-29].

Inaseparatestudy,allavailablepeanutcomponentswereanalysedinallpatients’serawithspecificIgEtopeanut.Theresultsshowedthatthefrequencyofsensitisationtothestableallergensinpeanut,causingseveresymptomsandreactions,decreasedbyage.Incontrast,thelabilecross-reactiveallergeninpeanut,causingmilderreactions,increasedbyage[21].Byusingrecombinantallergensonemayinthiswayundertakea“riskassessment”withrespectto

Figure 5. Food allergens most frequently sensitising the age groups 0 to 5 years of age and 6 and 45 years of age. The figure shows that the small children grow out of their allergy to egg and milk (yellow arrows). Furthermore, reactions to shrimp/shellfish increase (black arrow) and sensitisation to wheat and celery increase above the age of 6 years (blue arrows). Sensitisation to peanut and hazelnut are the most common (purple circle) and to fish most seldom (blue circle)

28


severityofreactionfortheindividualpatient.AnagedependentdifferencewithrespecttopeanutallergensisalsoreportedinotherEuropeancountries[28].Thereasonwhythesmallchildrenaresensitizedtothestablepeanutallergenscausingseverereactionsmaybeachangeinoureatinghabitsinthatweareusingmorepeanutsassnackandinthefood.Arecentstudy,showthatlateintroductiontopeanutisrelatedtoincreasedfrequencyofclinicalpeanutallergyinsmallchildren[30].

Figure 6. Yearly variation in incidence of sera positive for specific IgE to birch pollen, hazelnut and peanut in patient sera from 2000 to 2015 (the number of positive sera is given in percent of total number of reports per year)

Foodsamples

Samplesofthesuspectedorincriminatingfoodmaybeusefulinconfirmingthecausationbyidentificationoftheallergenthatcausedthefoodallergicreaction.Analysisoffoodsampleshaveinseveralcasesrevealedthepresenceofallergensdeclarednottobepresenteitherduetofaultsintheproductionorcontaminationintheproductionline.Examplesaremilkdetectedinsausagesdeclarednottocontainmilk,eggovalbumininegg-freemarzipan,fish-cakecontaminatedwithshell-fish[31],andsweet-cakewithcocoacontaminatedwithhazelnut.Alloftheabovementionedcasescausedanaphylacticreactionsintherespectiveindividualseatingthefood.

Duetofavourablebakingconditions,lupineflourwasintroducedinbakeryandpastryproductsinNorwayduringthelate90ies.Sincelupineisalegumelikepeanut,theFoodAllergyRegisterreceivedseveralreportsofpeanutallergicindividualsexperiencingseverereactionscausedbyeitherlupinesupplementingwheatflourinbakeryproducts[32]orcontaminationintheproduction-lines.Labellingoflupinehasnowbecomemandatory,partlyduetoregister-basedobservations.Afterpublicationandinformationtomedia,theFoodAllergyRegisterhasreceivedveryfewreportsonfoodallergicreactionsduetolupineflour.Lupineispertodayoneofthe14allergensthataremandatorytolabelling(http://www.naaf.no/no/allergi/Mat-og-matoverfolsomhet/Merking-av-allergener-i-mat/).

Year of registration

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016

Year

ly va

riatio

n in

spe

cific

IgE

(%)

0

10

20

30

40

50

Peanut% Hazelnut% Birchpollen%

29


AnotherrecentlydiscoveredlegumeinNorwaycausingadversereactionsisfenugreek.TheFoodAllergyRegisterreceivedin2005severalreportsofpeanutallergicpatientsexperiencingreactionsafterintakeofspicyIndiansaucesandotherAsian-inspireddishes.IncollaborationwiththeVeterinaryInstitutefoodanalysisrevealedthatthearomaticseedsinfenugreek,whichisaningredientinmixedspicessuchascurry,werethecausesofthesereactions.31%ofthepatientswhogotareaction,hadhighlevelsofspecificIgEtofenugreekintheirserumand8%ofthesehadhigherlevelsofspecificIgEtofenugreekthantopeanut.Thisindicatesthatfenugreeknotonlycancausecross-reactionsduetoprimaryallergytopeanut,butalsoactasaprimaryallergen.Lupineandfenugreekareexamplesofsocalled“hidden”or“new”allergensintroducedfromEasternculturesinprocessedfoodinNorwayduringthelastfewdecades.Bothlupineandfenugreekmaycauseseverecross-reactionsinpeanutallergicpatients[33,34].

Onsetofreaction,symptomsandtreatment

Thereisaqueryintheformtobefilledinbythephysicians,ofthetimefromintakeofthesuspectedfoodtotheonsetofreaction.In70%ofthecaseswherethisinformationisgiven,56%ofthereactionsarereportedtooccurwithin30min.AcorrelationbetweentimetoonsetofsymptomsandpositiveserologywithspecificIgE-antibodiesdoesexist.Lateronsetofsymptoms(severalhours),mayoftenbecausedbymechanismsotherthanIgE-mediatedallergy.

In65%ofthecases,symptomsintheskinsuchasgeneralpruritus,urticarialandangioedemaarereported.Symptomsintheskinoftenappearincombinationwithrespiratorysymptoms(33%),rhinorrhoea,throatpruritus,cough,chesttightnessanddifficultiesinswallowing,and/orgastrointestinalsymptoms(28%)suchasnausea,diarrhoeaorvomiting.

Answerstothequeryontreatmentarealsogivenin70%ofthereportedcasesandshowthat44%thecasesaretreatedwithadrenalinaloneorincombinationwithsteroidsandhistamines.Treatmentwithantihistaminesaloneorincombinationwithsteroidsisusedin47%,andin32%ofthecasesinjectionsofsteroidsaloneorincombinationwithantihistaminesisgiven.Thetreatmentssuggestthatthemajorityofreactionsareconsideredtobeseverebythephysicians.

30


Experiencesafter15yearsofoperation

Theaveragefrequencyofreportinghasincreasedduringthe15yearsofoperation.Thenumberofreportswashighestin2015with159reports.Evenifsomephysiciansreportseldomandsomenotatall,itmustbeassumedthatthosewhoreportregularlyexperiencethefeedbackfromtheFoodAllergyRegisteruseful.Inspiteofthevariationinfrequencyofreporting,theresultsarebelievedtoberepresentativesincereportsarereceivedfromthelargestemergencywardsandhospitalsthroughoutthecountry.

ThereportsreceivedbytheFoodAllergyRegistershowthatthegenderdistributionhasbeenconstantovertheyearsandareinlinewithreportsfromothercountries.Peanutandtree-nutslikehazelnutarethemostfrequentfoodallergenscausingallergicreactionsinNorway.Furthermore,anincreaseinallergytobirchpollenisregisteredduringthelastdecade,withtheriskofcross-sensitisationstoplantfoodsingeneralandtohazelnutandpeanutinparticular.ThisisalsoreportedfromotherScandinavianandEuropeancountries,inadditiontothefindingthattheprevalenceofsomeallergensisagedependent.

TheFoodAllergyRegisterhasgivenvaluableinformationaboutsevereallergicreactionstofoodinNorwayandrevealedfoodsafetyproblemsinrelationtoallergysuchascontaminationandfaultsinproductionofprocessedfoods.Furthermore,thereportstotheregisterledtothediscoveryoftwonewlegumes,lupineandfenugreek.Informationtomediathattheselegumescouldcauseadversecross-reactionsinpatientsallergictopeanutsreducedthenumberofreportssubstantially,indicatingtheusefulnessoftheregisterinitseffortstopreventseriousallergicreactionsinthepopulation.Thediscoveryofthelegumeallergenshascontributedtothemandatorylabellingoflupine.

Informationonpropertiesoffoodallergens,prevalenceofallergicreactionsinthepopulationandexposurefactorsareneededforriskassessmentandlabellingpolicies.Populationbasednationalregistersofseverefoodallergicreactionsarethereforeimportanttoprotecttheconsumersatriskofpotentiallylife-threateningallergicreactions.

31


ReferenceList

1. Grabenhenrich,L.B.,etal.Anaphylaxisinchildrenandadolescents:TheEuropeanAnaphylaxisRegistry.JAllergyClinImmunol,2016.137(4):p.1128-1137.

2. Allen,K.J.andKoplin,J.J.TheEpidemiologyofIgE-MediatedFoodAllergyandAnaphylaxis.

ImmunologyandAllergyClinicsofNorthAmerica,2012.32(1):p.35-50.3. Gupta,R.S.,etal.Theprevalence,severity,anddistributionofchildhoodfoodallergyinthe

UnitedStates.Pediatrics,2011.128(1):p.9-17.4. Sicherer,S.H.andSampson,H.A.Foodallergy:Epidemiology,pathogenesis,diagnosis,and

treatment.JAllergyClinImmunol,2014.133(2):p.291-307.5. Altman,D.andChiaramonte,L.Publicperceptionoffoodallergy.JAllergyClinImmunol,

1996.97(6):p.1247-1251.6. Sampson,H.A.Foodallergy–accuratelyidentifyingclinicalreactivity.Allergy,2005.60:p.

19-24.7. Foucard,T.andMalmhedenYman,I.AstudyonseverefoodreactionsinSweden-issoy

proteinanunderestimatedcauseoffoodanaphylaxis?Allergy,1999.54(3):p.261-265.8. Makinen-Kiljunen,S.andHaathela,T.EightyearsofsevereallergicreactionsinFinland;A

register-basedreport.WAOJournal,2008.1(11):p.184-188.9. Moneret-Vautrin,D.A.,etal.,Severefoodanaphylaxis:107casesregisteredin2002bythe

AllergyVigilanceNetwork.EurAnnAllergyClinImmunol,2004.36(2):p.46-51.10. Worm,M.,etal.FirstEuropeandatafromthenetworkofsevereallergicreactions(NORA).

Allergy,2014.69(10):p.1397-404.11. Lovik,M.,etal.TheNorwegianNationalReportingSystemandRegisterofSevereallergic

ReactionstoFood.NorskEpidemiologi,2004.14(2):p.155-160.12. Namork,E.,etal.SevereallergicreactionstofoodinNorway-Atenyearsurveyofcases

reportedtotheFoodAllergyRegister.IntJEnvironResPublHealth,2011.8:p.3144-3155.

13. Wiker,H.G.,Stensby,B.A.andLovik,M.AnalysisofserasubmittedtotheNorwegian

NationalRegisterofsevereallergicreactionstofoodusingamacro-arrayforfoodallergy.InClinicalImmunologyandAllergyinMedicine,G.Marone,Editor.JGCEditions:Naples2003.p.455-462.

14. Almqvist,C.,etal.Impactofgenderonasthmainchildhoodandadolescence:aGA2LEN

review.Allergy,2008.63(1):p.47-57.15. Postma,D.S.GenderDifferencesinAsthmaDevelopmentandProgression.Gender

Medicine,2007.4(Suppl2):p.S133-S146.16. Chen,W.,etal.Genderdifference,sexhormones,andimmediatetypehypersensitivity

reactions.Allergy,2008.63(11):p.1418-1427.17. Quake,C.andNadeau,K.C.Theroleofepigeneticmediationandthefutureoffoodallergy

research.SeminarsinCellandDevelopmentalBiology,2015.43:p.125-130.18. Munoz-Furlong,A.andWeiss,C.C.Characteristicsoffood-allergicpatientsplacingthemat

riskforafatalanaphylacticepisode.CurrAllergyAsthmaRep,2009.9(1):p.57-63.19. Sampson,M.A.,Munoz-Furlong,A.andSicherer,S.H.Risk-takingandcopingstrategiesof

adolescentsandyoungadultswithfoodallergy.JAllergyClinImmunol,2006.117(6):p.1440-1445.

20. Gupta,R.S.Anaphylaxisintheyoungadultpopulation.AmJMed,2014.127Suppl1):p.

S17-S24.21. Namork,E.andStensby,B.A.PeanutsensitizationpatterninNorwegianchildrenand

adultswithspecificIgEtopeanutshowagerelateddifferences.Allergy,AsthmaandClinicalImmunology,2015.11(1):p.1-6.

32


22. Frei,T.andGassner,E.ClimatechangeanditsimpactonbirchpollenquantitiesandthestartofthepollenseasonanexamplefromSwitzerlandfortheperiod1969-2006.IntJBiometeorol,2008.52(7):p.667-674.

23. D'Amato,G.Effectsofclimaticchangesandurbanairpollutionontherisingtrendsof

respiratoryallergyandasthma.MultidisciplinaryRespiratoryMedicine,2011.6(1):p.28-37.

24. D'Amato,G.,etal.Thunderstorm-relatedasthma:whathappensandwhy.ClinExpAllergy,

2016.46(3):p.390-396.25. Scherf,K.A.,etal.Wheat-dependentexercise-inducedanaphylaxis.ClinExpAllergy,2016.

46(1):p.10-20.26. Sicherer,S.H.,etal.USprevalenceofself-reportedpeanut,treenut,andsesameallergy:11-

yearfollow-up.JAllergyClinImmunol,2010.125(6):p.1322-1326.27. Morisset,M.,Moneret-Vautrin,D.A.andKanny,G.Prevalenceofpeanutsensitizationina

populationof4,737subjects--anAllergo-VigilanceNetworkenquirycarriedoutin2002.EurAnnAllergyClinImmunol,2005.37(2):p.54-7.

28. Ballmer-Weber,B.K.,etal.IgErecognitionpatternsinpeanutallergyareagedependent:

perspectivesoftheEuroPrevallstudy.Allergy,2015.70(4):p.391-407.29. Datema,M.R.,etal.HazelnutallergyacrossEuropedissectedmolecularly:AEuroPrevall

outpatientclinicsurvey.JAllergyClinImmunol,2015.136(2):p.382-91.30. DuToit,G.,etal.RandomizedTrialofPeanutConsumptioninInfantsatRiskforPeanut

Allergy.NewEnglandJournalofMedicine,2015.372(9):p.803-813.31. Faeste,C.K.,etal.Hiddenshellfishallergeninafishcake.Allergy,2003.58(11):p.1204-

1205.32. Faeste,C.K.,etal.Acaseofpeanutcross-allergytolupineflourinahotdogbread.IntArch

AllergyImmunol,2004.135(1):p.36-39.33. Faeste,C.K.andNamork,E.Differentiatedpatternsoflegumesensitisationinpeanut-

allergicpatients.FoodAnalyticalMethods,2010.3:p.357-362.34. Faeste,C.K.,Namork,E.andLindvik,H.Allergenicityandantigenicityoffenugreek

(Trigonellafoenum-graecum)proteinsinfoods.JAllergyClinImmunol,2009.123(1):p.187-194.

Nasjonalt register for alvorlige allergiske reaksjoner på mat 2000 - 2015

The National Register of Severe Allergic Reactions to Food 2000 - 2015

Ellen Namork

Else-Carin Groeng

Berit S. Stensby

Martinus Løvik

Hubert Dirven

2016

www.fhi.no

Utgitt av Folkehelseinstituttet Juni 2016Postboks 4404 NydalenNO-0403 OsloTelefon: 21 07 70 00Rapporten kan bestilles eller lastes ned gratis fra Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no

Tom sideTom side

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

280616 pk rapport matallergiregisteret 2000-2015 · serologi 12 de vanligste matallergenene 12...

Documents