2glaucom
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 2glaucom
1/56
GLAUCOMUL
Fiziopatologia
roducerii
gi
a eliminirii UA........
pag.4A2
Metodele
e nvestiga{ieolosite n
glaucom............
..,,..
pag.
407
Hipertensiunea cularl
..........
.....
pag.
419
Glaucomulcronic
simplu.....
pag.420
Glaucomul
roniccu
ensiune ormali
.......,..pag.424
Glaucoamele
ecundare u unghi
deschis.....
...pag.425
Glaucomul
seudoexfoliativ
Glaucomul
pigmentar
Gaucoamele
ecundare
u unghi deschis
ndusede
cristalin
Glacoamele ecundareumorilor
Glaucoamele
ecundare
nfl
amaf
ilor
Sindromul
Posner-Schlossman
Iridociclita
heterocromici
uchs
Glaucomul
rin
cregterea
resiunii
episclerale
Glaucoame
ecundare
osttraumatice
Glaucomul
secundar
teroidian
Glaucoamele
rin
inchiderea
unghiului
pag.43l
Gaucomulprimitivprininchidereaunghiului.........
.......pag.431
Glaucomul
acut
prin
iris in
platou......
pag.434
Glaucoamele
ecundare
u blocaj
pupilar....
..,pag.434
Glaucomul acomorfic
Glaucomul
acotopic.
Glaucomul
a afac
Ai
pseudofac
Glaucomul
n DR.
neregmatogend
Glaucoamele
rin
inchiderea
unghiului
?iri
blocaj
pupilar....
pag.435
Glaucoamele
rin
tractiunea
anterioari
a
irisului
Glaucomul
eovascular
Aniridia
Glaucomul
malign
Hemoragia
upracoroidiand
Panfotocuagulare
Glaucoamele rin mecanisme ombinate
pag.442
Glaucoamele
ongenitale..........
....pag.443
Tratamentul
laucomului.........
, . .
pag.447
Tratamentul
medical
Tratamentul
aser
Tratamentul
hirurgical
Tratamentul
hirurgical
al
glaucomului
congenital
401
-
7/23/2019 2glaucom
2/56
n
t'
g
1
o
a
GLAUCOMUL
Glaucomul
ste
o nofiune
generic[
ce
include
mai
multe
afec{iuni avdnd ca
evolulie inald
moartea elulelor
ganglionare
retiniene
i
mplicit
orbirea.
Pentru
a inlelege
patogenia
gi
principiile
de tratament
le
diferitelor
orme
de boal6 sunt
necesare
unele
date de
fiziologie
cular6.
PRESIUNEA
INTRAOCULARA
$I
DT.\IAMICA
UMOAREI APOASE
Globul
ocular ca
segment
eceptor
al
analizatorului
vizual, trebuie
sd
aibl o
anumitd geometrie, elementele sale
transparente
d
pdstreze
anumiti aliniere
pentru
ndeplinirea
uncfiilor
saleoptice.
Aceasti
aliniere
a dioptrului
ocular
estp
posibilS
atoritdunei
presiuni
nterne
umitd
presiunentraocular6.
Tensiunea
intraoculard
normald
este
esenfiald
entru
uncfiile opticeale ochiului
dar
valorile crescute ale acesteia
pot
determina
leziuni
ireversibile
la nivelul
celulelor
ce alcdtuiesc NO; celulele
ganglionareetiniene.
Din
punct
de
vedere
statistic sunt
considerate
ca
normale
valori ale
TIO
cuprinse
ntre 9-2lmm
Hg.
Din
punct
de vedere
patogenic
Ai
terapeutic
imita superioard
a
intervalului
normal statistic
suportd discutii in sensul
diminuirii
valorii in relatiecu alli
parametri
cum ar fi CV, CID
atunci
cAnd
valori
-
7/23/2019 2glaucom
3/56
K=o constantdce depinde
de natura
membranei,
solufiei
gi
de temperaturl
Intr-un sistemdinamic
cum este cel
al
proceselor
iliare,
cu membrane
onsti-
ruite
din celule
qi
cu una
din solufii
care se
scurge
apid
(UA), procesul
difuziunii
este
mult
nfluenfat.
,
Dializa
gi
ultrafiltrarea
Dacd
o
solufie
con{indnd
proteine
3ste
separati
de una apoasi
confindnd
sdruri
Jiluate,
printr-o
membranl
permeabild
a api
si
sare,
dar
nu
gi
pentru
proteinS,
apa
se va
Jeplasa
pre
proteini
iar sarea
n sensopus.
Procesul
e
numegte ializl
gi
se
utilizeazi
:n urologie.
,
j
Crescdnd
presiunea
hidrostatici
in solutia
rroteicl
schimbul de
apd
gi
sare
se
va
accelera.
rocesulse numegte
ultrafiltrare
sr
se deosebegte
e
dializ6,
prin
faptul
cd
presiunea
hidrostaticd,
modificd
rata
schimburilor
gi
u$or concentrafia
inali.
Torugi
sarea
nu se va
distribui
n mod egal
ce
ambele
pdrfi
ale
membranei.
Proteina
:r'6nd
sarcind
electric[
(negativd
la
pH
riziologic)
onii
pozitividin solutie
ind sd
se
atareze
sarcinilor
negative din
structura
:cesteia,
ezultAndun
exces de
cationi
de
lartea
proteici
a
membranei.
Aceastl
iistribufie
inegali se
numegte echilibrul
Grbbs-Donan.
Concentrafiile
anumitor
ioni in UA
nu
xnrcazd
strict
predicliile
echilibrului
Gibbs
-
Donan,
unii
anioni
avdnd
concentrafii
mai
rnari
in UA
decdt
n
plasm6ceea
ce aratl
implicarea
i
a altui
proces,
ransportul
ctiv.
.
Secretia
UA
Secrefia
eprezintd
un mecanism
activ
de
transport
selectiv,
a anumitor
substanfe
prin membrane
celulare
impotriva
unui
-eradient
e
concentraf
e.
Se
considera
cd ultrafiltrarea
ar
fi fost
responsabild
de
producerea a aproximativ
75% din UA,
dar datele
experimentale
ob{inute
dupd
inhibilia
fenomenelor
active
au
nregistrat
procentemult
mai mici.
Stroma
proceselor
ciliare are o
presiune
oncoticd
de aproximativ
4mm Hg din
cauza
confinutului
proteic.
Dacd
a un subiectnormal
TIO
este
n
jur
de
15
mm Hg ar fi necesard
o
presiune
hidrostatici de aproximativ 29mm Hg in
capilarele
ciliare
pentru
formarea
unui
ultrafiltrat.
Presiunea
hidrostaticd
n
capilarele
ciliare
a
mdsurat
alori n
jur
de
25-30mm
Hg. Pentru
ca ultrafiltrarea
sd
fie mecanismul
principal
de
producere
a UA
ar
fi
necesarl
o
presiune
hidrostaticd
de aprox. 50
mm
Hg in
capilarele
ciliare.
Inhibarea
producerii active
a UA
duce
la scdderea
cu
40-60%
a
volumului
acesteia.
Tranportul activ, un mecanism
consumator
de
energie,
este
asigurat
de
aproximativ
4 milioane
de celule
epiteliale
nepigmentate,
care
au in
total aprox.
8
microlitri.
Dacd
fiecare celulI
ar
participa n
mod
egal
la
producereaUA ar
insemna
cd
acesta
ar
produce
n
ftecare
minut
un
volum
de UA
reprezentind
/3din
volumul
celulei.
Numeroqi
inhibitori
ai
anhidrazei
carbonice
ot
scddea
roducereaUA.
Mecanismul
prin
care
activitatea
anhidrazei
carbonice
interferd cu
transportul Na+
9i
HCO3-
in camera
posterioard ste
nc6
un
subiect
de studiu.
Ceea
ce
se
cunoaqte
ste
cd
la
nivelul
celulelor
epiteliului
ciliar
nepigmentat,
eaclia
inifiald
este
hidroliza
apei;
ionul
hidroxid
reaclioneazl
cu CO2
(catalitic
dar
gi
necatalitic)
ezultind
HCO3-
care
trece
pasiv
in UA
simultan
cu
transportul
activ al
Na*.
Rata cataliticd
este
7
micromoli/mi-
nut
iar
cea
necatalitici
este
de
0,07
micromoli/minut. Prin folosirea unor doze
foarte
mari
de
inhibitori
ai
anhidrazei
carbonice,
n vivo
continu6
sl
se
formeze
HCO3-
indic6nd
9i
ptezenla unei
c6i
necatalitice.
.
Factorii
care
nfluenleazi
formarea
UA
Producerea
UA
nu
constituie
un
fenomen
constant,
ci unul
suferind
fluctualii
diurne
gi
chiar
orare.
Exist6 chiar
un
ciclu
diurn
al
formdrii
UA.
Producerea
UA
este
403
-
7/23/2019 2glaucom
4/56
influenfat6
e
acfiunea
ltor
sisteme
um ar
fi: sistemul
nervos
central,
endocrin
ori
cardio-vascular.
-
Inervolia
corpului
ciliar esteasiguratd
de
nervii ciliari lungi gi nervii ciliari scurfi ce
au traseu
paralel
cu
vasele
purtdnd
acelagi
nume, av6nd
atdt
fibre
mielinizate cdt
gi
fibre nemielinizate.
Fibrele
parasimpatice
u originea
n
nucleul
Edinger-Westphal,
ac sinapsa
n
ganglionul
ciliar
gi
apoi se
distribuie n corpul
ciliar.
Fibrele
senzitive
fac
parte
din
ramura
oftalmicl
a
trigemenului.
Pe 6ngd
acesteamai existdo serie
de fibre
nervoase
nemielinizate
care se distribuie
vaselorstromaleale proceselor iliare sunt
non-adrenergice
i
oacl
un rol
important
n
vasomotricitateacestora.
Cu
toati aceast6
nervatie bogatda
corpului
ciliar,
nu se
poate
determina secvenfi
clard
a efectelor
vegetative asupra
epiteliului
ciliar.
-
AgoniStii
adrenergici determind
la
animalele
nferioare
o supresie
a
secretiei
apoase,
n timp ce
la maimuti
gi
la om
efectul acestora
este diametral
opus,
crescAndroducerea A.
Efectul agonigtilor
adrenergici
poate
surveni
fie influenfdnd onusul
vascular
gi
implicit
permeabilitatea
aselorciliare, fie
pe
calea
receptorilor neurohormonali de
la nivelul
celulelor
epiteliuluiciliar aflate
n relafiecu
adenil-ciclaza
ri cu
guanil-ciclaz[.
-
Apraclonidina
Si
brimonidina
sunt
alfa-2
agonigti
gi
scad
producerea
e UA
gi
a
TIO,
atit la
$oarece
i pisic6,
cdt
gi
la maimufl
gi
la om.
Efectul survine
prin
intermediul
receptorilor adrenergici alfa-2 postsinaptici
ori
nejonctionali,
prezenli
ln
membrana
celulelorepiteliuluiciliar nepigmentar.
-
Timololul
este
un beta-blocantcare scade
fluxul
aposal ochiului.
-Scdderea
secreliei UA
poate
surveni
in
contextul unor uveite,
mai ales cdnd este
implicat epiteliul
ciliar
(iridociclite).
Scdderea
IO inregishatd
n
aceste itualii
se
poate
datora
mai mult
cregterii
fluxului
uveo-scleral.
mediat
de
eliberarea de
prostaglandine
ecdt cdderii
roduceriiUA.
404
Decolarea
de coroidd
gi
de colp
ciliar
precum
gi
cea etiniand
educ
producerea
e
UA
gi
realizeazd
hipotonieocular6.
-
Scddereaosmolaritdfii
plasmatice
induce
cregteri ale TIO gi ale producerii UA.
ProducereaUA
poate
fi crescutd
printr-un
pasaj
mai accentuat
l acesteia
rin
epiteliul
ciliar ca
urrnarea activdrii
pompei
de sodiu,
dar in cazul
de fa15
se
produce
o difuzie
a
apei
din
vasele
sanguine
n vitros
gi
posibil
gi
la nivelul
corpului
ciliar, unnare
a unui
gradient
osmotic.
-
Existd
puline
substante
unoscute a avdnd
efect de
cregtere
producerii
de UA.
S-a
observat
ci
producerea
UA
cre$te dupi
administrarea e beta-agonigti um ar fi :
epinefrina,
salbutamolul,
isoproterenolul
gi
terbutalina.
Efectul
acestor substante
este
mic
in
stare
de veghe
gi
mult
mai
pronun{at
in timpul somnului.
Simpatomimeticele
neselective
cum ar
fi
adrenalinaavdnd
atAt
efect alfa,
cdt
gi
efect
beta exerciti
o
funcfie duali
asupra
producerii
de
UA:
o stimuleaz6
prin
betareceptori
gi
o
inhibd
prin
alfareceptori.
Aceasta ar explica
ritmul circadian
al
produceriide UA; in timpul zilei activitatea
simpaticd crescutS,
cregte catecolaminele,
sunt stimulafi
receptorii
beta
gi
cregte luxul
UA, noaptea
activitatea
secretorie
scade
a
nivelul bazal
n
paralel
cu tonusul simpatic,
epiteliul
ciliar fiind
in stare
de
"repaus".
CAILE
DE ELIMINARE
ALE U.A.
Produsd
de
celulele epiteliale
ale
corpului
ciliar
in camera
osterioarI, mic[
parte
din
umoarea
apoasd
ajunge in vitros
dar ceamai marepartedin aceasta,recedin
camera
posterioard
n cea anterioar6
prin
orificill
pupilar.
In camera
posterioard
UA
suferd
mici
modificdri chimice
determinate
de schim-
burile
metabolice
in
urma cirora,
vitrosul
anterior
gi
cristalinul
absorb oxigen,
aminoacizi,
lucoza
gi
acid ascorbic liminl
produgi
ai metabolismului
local cum
sunt
C02
9i
acid
actic.
Pe 6ngdacest
lux
generat
i
ntrefinut
hidrostatic,
mai
existd
in
camera
anterioard
-
7/23/2019 2glaucom
5/56
gi
o circulatie a umorii
apoasedeterminatd
termic,
evidentdclinic
in iridociclite c6nd
celulele
aflate in
suspensie
n CA se
deplaseazd
e
os
in sus
pe
fata anterioard
irisului
mai caldd
gi
de sus n
jos
pe
fafa
posterioari
a corneei,
mai
rece. Acest
mic
gradient termic stl la baza
dispunerii
precipitatelor etrocorneene
n inflamafiile
oculare
gi
explicd
qi
afectlrile
trabeculare
inferioare
mult mai
frecvente
n inflamatii
sau
hifeme.
Cea
mai
mare
parte
a umoarei
apoase
pdrdsegte
camera
anterioarl
prin
unghiul
camerular, sistemul
trabecular,
canalul
Schlemm,
canale
colectoare
intrasclerale,
eneapoase,
eneepisclerale
i
apoi sistemul venos
general
Pe
ling[
aceasti
cale
principald,mai existl
qi
calea
uveo-sclerali,
e
dreneazd
dna
a 50% din
UA
la
primatele
ubumane
i
posibil
3Q% a
om
mai ales a
tineri
gi
mult mai
pufin
la
vArstnici.
O cantitate
infimd
de umoare
apoasd
6risegte
amera
nterioari
gi
pe
cea
posterioari
prin
iris,
vitros sau
vasele
retiniene.
.
Calea
rabeculari
Unghiul camerular este delimitat
anterior
de endoteliul
comeean
gi posterior
de rdd6cina
risului
gi
corpul
ciliar.
In vdrftrl
unghiului
intre membrana
Descemet
gi
porfiunea
anterioard
a
corpului
ciliar
se afl6
refeaua
rabecularS.
ceasta
ncepe
posterior
de
locul unde
se
termind
membrana
Descemet.
Zona de tranzi[ie
ntre
cele doud
structuri
e
vizualizeazi
gonioscopic a linia
Schwalbe,
dar se
identificd
foarte
greu
histologic.
Posterior
eteaua rabeculard
e
intindepind la pintenulscleral
gi
mugchiul
ciliar.
Porfiunea
trabeculului
situatd
spre
camera
anterioard
se
numegte
trabeculul
uveal
iar cea din
apropierea
canalului
Schlemm
rabeculul
corneo-scleral.
Acesta
este
eparat
e
endoteliul
analului
Schlemm
prin
{esutul
uxtacanalicular
sau trabeculul
endotelial.
intre
cele
trei
porfiuni
ale
trabeculului
nu
existi
delimitdri
nete.
Trabeculul
uveul consti
intr-o refea
de
benzi de
aproximativ
4mm diametru,
rotunde ce
se ntrep[trund
gi
au o dispozi lie
predominant
adiar6.
Fiecarebandi are un
strat unilamelar
de celule
endoteliale,ce
inconjoard
un nucleu central
din colagen.
Acestebenzi
sau corzi trabeculare
ealizeazd
o adevdrati
efeasau "plasd" rabeculard
le
cdrei ochiuri
au dimensiuni
variabile
cuprinse
ntre 25 microni
gi
75
microni. O
parte
din
benzi traverseazd
ecesul
angular
gi
se
nserd
a nivelul
ridlcinii irisului
formdnd
proceseleriene.
Trabeculul
corneo-scleral
este
compus
din
benzi
a
cdror
formd
este mai
aplatizatd,
emdndnd
mai mult cu
niqte foile
acoperite
de endoteliu
ce
tind si
ia o
dispozilie
predominant
circumferenfiald.
Fiecare
intre
acestea re o
lungime
de circa
20 microni,
o
grosime
de 3
microni
gi
sunt
dispuse
in benzi
ce
umplu
unghiul
camerular.
Spaliile
circumscrise
de aceste
trabecule
sunt
mult
mai mici
decdt
cele ale
trabeculului
uveal
avind
10-30microni
gi
o
forml
eliptica. Spaliile
unor
lamele
adiacente
u sunt superpozabile
eeace
face
ca
spafiile
astfel
rezultate
si
aibd
mai mult
un
aspect
circumvolut
gi
nu tubular.
Pe
mdsurd
ce se apropie
de
canalul
Schlemm
dimensiunile
spatiilor
delimitate
de
trabeculele
orneo-sclerale
e
reduc
pind
la
l-2 microni.
Tabeculul
iurtacanalicular
sau
endotelial
separ6
trabeculul
corneo-scleral
de
canalul
Schlemm.
Astizi
nu se
gtie
mecanismul
gi
nici localizarea
principalei
rezisten{e
la eliminarea
UA.
Dupi
ce
strdbate
spaliile
generoase le
trabeculului
uveal
gi
pe
cele
mai
inguste
ale
trabeculului
corneo-scleral,
moarea
apoasA
ajunge
la
nivelul
fesutului
conjunctiv
uxtacanalicular
acoperit
de un
strat
unilamelar
de
celule
endoteliale
dispuse
spre canalul
Schlemm
-
celulele
uxtacanaliculare.
Tot
la nivelul
celulelor
endoteliale
interne
ale
canalului
Schlemm,
altele
decat
cele
confindnd
acuole,
s-au
evidenfiat
pori
transcelulari.
u
diametru
de
0,8-1,8
microni,
405
-
7/23/2019 2glaucom
6/56
celulele
acestea
avdnd
intre ele
joncliuni
sffanse.
Cu
atdt
mai
greu
de
exPlicat
este
aceasta
situa{ie
in care calea
intercelulard
este "interzis5" prin joncliuni strdnse,
intercelulare,
n schimb
cea
transcelulard
este
"favoizatl"
prin abunden{a
porilor
transcelulari.
Bill
gi
Svedberg
u
ardtat
cd
ar exista
aproximativ
20000
de
pori
transcelulari,
avAnd
diametru
pini
la 3
microni
ceea
ce ar
explica
posibilitatea cestora
e
a asigura
ot
drenajul
UA.
Sciderea
temperaturii
nu
afecteazd
eliminarea
UA,
ceea
ce ar
exclude
un
fenomen activ implicat direct
'in
acest
proces.
Cu
toate
cd atilt
celulele
endoteliale
ale
canalului
Schlemm,
cdt
9i
fesutul
juxtacanalicular
au
o
activitate
metabolicd
intens6,
se
pare cI scurgerea
UA
este
un
fenomen
asiv.
Au
fost
efectuate
studii
morfologice
ale
relelei
rabeculare
upd
perfuzia
CA cu
feritina
cationic6.
Feritina
cationicb
e
eagd
de sarcinile
negative
aflate
pe
membrana
celulelor trabecularegi a fost depistatdsub
sffatul
endotelial
al canalului
Schlemm.
Examenul
secliunilor
tangenfiale
prin
canalul
Schlemm
a
ardtat cd
membranele
celulelor
adiacente
egate
intre
ele
prin
joncliuni
strinse
au
permis formarea
unor
spatii
lacunare,
adevdrate
tunele
ce
ar
reprezenta
o
veritabill
cale
paracelulard
prin
care
feritina
cationici
se elimind
in
totalitate.
n condilii
de
cregtere
tensiunii
intraoculare,
ceste
pafii
se drgesc
i
devin
mult mai ugorde dentificat.
Pe
de altd
parte
s-au
dentificat
vacuole
cu
feritind
mai
mult
la suPrafafa
intraluminal5
a celulelor
endoteliale
i
mai
pulin
la
polul
uxtacanalicular
l acestora'
Aceste
studii
au demonstrat
xistenta
unei
c5i
paracelulare
a nivelul
ocului
de
maxim6
rezistentr[
a eliminarea
UA,
folositi
de
macromolecule
gi
celulele
care
pSrdsesc
camera
anterioarl
sum
ar fi macrofagele.
Rezultatele
cercetlrilor
mentionate
anterior, confirmi c[ la locul maximei
406
rezistente
a scurgerea
UA
funclioneazd
doul cii:
-calea
ranscitoplasmaticd
-calea
paracelulari
EliminareaUA pe una sau alta din acestea
vanazd
in diferite
condilii
in
funcfie
de
presiunea
intraoculard
sau de
fluxul
de
producere
l
UA.
.
Calea
uveo-scleral5
La
nivelul
unghiului
camerular
spafiile
trabeculare
se continul
cu
cele
situate
ntre
fasciculele
mugchiului
iliar
flrd
a
exista
nici
o
barierd
epiteliali
sau
endoteliald,
stfel
apa
gi
moleculele
mari
pot
trecedin CA in interstifiulmuqchiului iliar
anterior
gi
de aici
in
spatiul
supracoroidian
de unde
prin vasele
sclerale
sau
prin cele
coroidiene
jung
n
orbit6.
Se
apteciazd
cd
aceasti
cale
ar
asigura
un debit
al elimindrii
de
aproximativ
0,5
microl
/min.
La
maimu{a
anerA
0-50%
din
UA
poate
i eliminat6
pe
aceastd
ale
dar
la om
aceastd
ale
are
o
mult
mai
micd
importanfd
funcfionali,
acordindu-i-se
o
disponibilitate
de
PAnd
la
20%
din
capacitateaotalSde eliminarea UA. Datele
din
literaturd
obfinute
prin mdsurdtori
directe
efectuate
pe
un
numdr
relativ
mic de
ochi
umani
enucleati
de
la
persoane n
vdrsti
9i
pentru
diferite
tumori
intraoculare
au
fost
contrazise
de
mdsurdtorile
indirecte
efectuate
a tineri
sdndtogi
care
au
ajuns
la
concluzia
d
pe
calea
uveo-sclerali
e
poate
elimina
mai
mult
de
o treime
din
cdt
se
elimind
pe
cea
rabeculari.
Calea
uveo-scleralE
ste
stimulati
de citre agentii parasimpatolitici (atropina)
gi
inhibati
de cei
muscarinici
(pilocarpina)'
modalitdti
de reaclie
diametral
opuse
celor
ale clii
trabeculare.
otugi
pilocarpina
fost
mult
timp
folositd
in
tratamentul
glaucomului cronic
pentru efectul
siu
de
cre$tere
eliminirii
UA
9i
aceasta
entrucd
acest efect
asupra
cdii
trabeculare
il
depdgegte
et
pe cel
asupra
cdii uveo-
sclerale.
Nilsson
a
remarcat
ci
administratea
unei doze mici de prostaglandine 2 alfa
-
7/23/2019 2glaucom
7/56
determind
o cregtere u 600/o, eliminlrii
UA
pe
caleauveo-sclerald,
ar administrarea
unor doze
multiple submaximale au
determinat
cregteri de
peste
l0A%
ale
acesteia.
Inflamafiile oculare
prin
afectarea
barierei
emato-apoase,
odificdcompozifia
UA,
iar detritusurile elulare
nflamatorii
gi
proteinele
n
exces
ar
putea
compromite
,-'alea
rabeculari.Aceste
produse
biologice
postinflamatorii
rebuieeliminate
din CA.
in
acest
context
inflamator se
elibereazd
prostaglandine ca "hormoni"
de sintezd,
eliberare
gi
acfiune ocald ce
vor
declanga
:elaxarea
mugchiului ciliar
gi
modificarea
'iesutului
conjunctiv din
'interstiliile
musculare
gi
vor cregte
eliminarea UA
modificate
e
caleauveo-sclerald,
xplicdnd
astfel
hipotoniileoculare
ntdlnite
n uveite.
Stimularea cdii
uveo-sclerale
prin
r,erivali
prostaglandinici
ermite
cele
mai
nari scdderi
ale TIO ob{inute
armacologic,
oermilAnd
blinereaunor
valori ale acesteia
"-hiar
ub
celeale
presiunii
venoase
rbitare.
Descoperirea
GF 2
alfa
permite
o abordare
nult
mai
tintita
a cdii uveo-sclerale
i
efecte
nai bune decAt ale adrenalinei, minus
:eacliile
dverse leacesteia.
Descoperirea
mportantei
unc{ionale
: cdii
uveo-sclerale,
i
a unor
posibilitili
iarmacologice
de stimulare
a
acesteia a
ieschis
o
noud
gi
util6
posibilitate
:erapeuticd
ntiglaucomatoasd
dcdnd
posibi-
15 blinerea
e
aceasticale,
a unor
valori ale
TIO
asemdnitoare
elor
oblinute
chirurgical.
Prin
stimularea
cdii
uveo-sclerale
sunt
posibile
modalitlfi
medicamentoase
de
:ratamentale unor forme de glaucom ce
necesiti
valori ale
presiunii
1int6,
mai mici
decdt
resiunea
enoas6
pisclerall
gi
n
plus
se
folosegte
modalitate
mai fiziologicl
de
scidere
a TIO, cea
de cregtere
elimindrii
UA
gi
nu
de sciderea
acesteia,
ceastaiind
necesar[
nutriliei structurilor
avasculare
din
seementul
nterior.
METODE
DE
INVESTIGATIE
FOLOSTTE
X ClnUCOpr
TTONOMETRIA
Mlsurarea
PIO
(presiunii
ntraoculare),
are o importan{[ majorl in diagnosticulgi
urmdrirea
eficacitdlii terapeutice
a
glauco-
mului
in
general.
Aceastas-ar
putea
efectua
printr-o
metodi direct5
numiti
manometrie
ce ar
presupune
o intervenfie
agresivd
cu
plasarea
unei
canule
n ochi, dar
acest
gest
invaziv
nu
poate
avea
o aplicare
linicS.
Metoda
indirectd
gi
non
invazivd
de
mdsurare
a TIO se numegte
onometrie
gi
utilizeazd
proprietdlile
frzice
ale corneei,
considerdnd
ochiul
ca aproximafia
unei
sfere.
Oricare
ar fi tipul de tonometru
utilizat,
acesta
produce
o deformare
o
globului
ocular,
fie
indentafie
(addncire, nfundare
a
suprafefei),
ie
aplanafie
(aplatizare
a unei
mici
porfiuni
a suprafefei
ferice
a corneei)
cu deplasarea
unei cantitdli
de
lichid
intraocular
gi
fo4area
acestuia
la
o
destindere.
Considerdnd
ci tunica
externf,
a
globului
ocular
este
ezistentd
a
destindere,
aceastddeformare ndusd de instrument va
induce
o
crestere
a valorii
TIO
pe
care
o
misurim,
fafl de valoarea
nifiall
a
acesteia.
Efectul
instrumentului
asupra
TIO depinde
de
iptul
acestuia
i
de metoda
olositd.
Astfel
tonometrele
prin
indentalie
au cel
mai
mare
indice de
eroare
fiind
considerate
dispozitive
cu efect
major
asupra
TIO
(>5oA), in timp
ce
aplanotonometrele
Goldman
u
cregteri e
aprox.37o
i
cele
prin
vibrafie
(
-
7/23/2019 2glaucom
8/56
Tipuri
de
tonometre
.
Tonometre
de
contact
*
Statice
-
Aplanotonometre
. Cu arie constanti (Goldmann,
Mackay)
.
Cu
forfd
constanti
(Maklakoff)
-
Tonometre
cu indenta{ie
.
Fo(I
constanti
(Schiotz)
.
lndentafie
constantd
*
Tonometre
inamice
-
Tonometre
alistice
.
Yiteza
reculului
.
Durata
mpactului
.
Acceleratia
a
impact
- Tonometreprin vibratie (Iftakau) i
.
Tonometre
non contact
(Pulsair,
Air-pufl)
in timp
au
fost
propuse
mai
multe
tipuri
de tonometre,
dar
practica
a
selectat
citeva
in
funcfie
de
exactitatea
mdsurdto-
rilor,
ugurinfa
utilizdrii,
confortul
pacientu-
lui. Primul
tonometru
utilizat a
fost un
aplanotonometru
nventat de
Maklakoff
in
anul
1885,
e
aveaca
principiu
o
misurare
a
ariei
produse de o
fo4a constanti.
Acest
tonometru
aparfine
celor cu
impact
major
asupraTIO gi mdsurltorileoblinute au un
grad
ridicat
de eroare.
Tonometrul
Schiotz
folosegte
a
principiumlsurarea
ndentafiei
roduse
e o
for{i constant5,
nduce efecte
asupra
TIO
9i
grade
diferite
de eroare
n minus
la ochii
a
cdror
rigiditate
parietaldeste edus6;
miopii
degenerative,
perafii
recente.
Aplanotonometrul
Goldmann
(1,95
)
reprezintd
nstrumentul
onsiderat
el
mai
exact
gi
cu determinlrile
cele
mai
reproductibile in prezent, in ciuda
achizitiilor
recente
din acest
domeniu.
Dispozitivul
este atagat
a un biomicroscop
gi
mlsoard
forfa
necesard
entru
a aplana
o
suprafa{I
e
7,35mm.
Tehnica
aplanotonometriei
-in
ochiul
examinat
se
instileazi o
picaturi
de anestezic
i
una
de solufie
de fluoresceind
0,2504
-se
ixeazd
acientul a biomicroscop
-se
alege
umina
albastrl
408
-se
apropie
ot
dispozitiwl
cu
prismaaxial,
spre centrul
corneei
pind
la
1-2
mm de
aceasta cdnd
examinatorul
incepe sI
priveascd rin
oculare
-urmSregteprin ocular contactul prismei
tonometrului
cu
corneea
atunci
cind
apar
celedoui semicercuri
albene
fluoresceina)
separate e
inia orizontali
-se
roteqte
ent butonul
cu
gradatiile
pind
cdnd cele
dou6
semicercuri
unt
n contact
prin
conturul
lor
interior
gi
nu unul
in
continuitatea
eluilalt
-se
citegte
aloarea
n
mm Hg inmulfind
cu
l0
gradafia
a care
cele
doud
inele
sunt
pozitionate
orect
Prevenirea contaminirilor cu aplanotono-
metru
-utilizarea
unor
invelitori
ale
prismei
pentru
fiecare
pacient-scade
xactitatea
metodei
-gtergerea
u
alcool
a vdrfului
prismei
9i
ldsarea
acesteia
0
min la uscat-proteieazd
contra
HIV
dar
nu
impotriva
virusului
hepatitic
B
9i
C
-pdstrarea
prismei
5
min. intr-o
solufie
de
peroxid
3yo,
asigurd
decontaminarea
e
virusul
hepatitei
B
gi
C
dar
indepdrtarea
acesteisolulii toxicd pentrucornee, rebuie
sd ie minutioasd.
Se
recomandi
sd se efectueze
el
pufin
doud
mdsurltori
succesive,
ar cdnd
diferenta
intre
ele depdgegte
mm
Hg se
va
efectua
gi
o
a treia
misurdtoare.
Diferenfa
intre mdsurdtori
nu trebuie
sd
fie
mai mare
de
mm Hg.
Atunci
cind
urmirim
valori
ale
TIO
anormale
trebuie
ca acestea
sd se
mdsoarea
anumite
momente
ale zilei
(curba
tonometricl) pentru cI pot exista fluctuafii
ale acesteia
e
pAna
a
4mm Hg
la subieclii
normali
9i
de
pdnd la 10mm
Hg
la
glaucomatogi.
Atat
la
glaucomatoqi
cdt
qi
la
normali
se considerl
cE
valorile
cele
mai
mari
sunt
inregistrate
in
prima patte
a
zilei
dar studii
recente
au descoperit
valori
nocturne
mari ale
TIO
la unii
glaucomatogi.
Cdnd urmirim
efectele
ratamentului
asupra
TIO. aceasta
rebuie
mdsurati
la aceleagi
-
7/23/2019 2glaucom
9/56
momente
le zilei
pentru
a nu
lua
drept
efect
o
fluctuatie
ensionald ircadiani.
Aplanotonometrele
portabile gen
Perkins
au avantajul
utilizdrii
fbrd
biomicroscop,
a
patul
bolnavului
la
copii
dar
necesitl
o solutie
de flurescein[ mai
concentratd
i
o
perioadi
de
familiaizarc cu
aparatul
mai mare.
Tonometrele
non contact
depi
reprezintd
ltimile achizilii
din domeniu
unt
utilizate
mai mult
in cabinetele
de
optometrie
unde
personalul
nu
are
competenfa
contactului
cu
pacientul
gi
exactitatea
dsuritorilor
obtinutede
acestea
nu
ntrunegte
naninimitatea
pecialigtilor.
Valorile
TIO
obfinute,
prin
tono-
metrie
trebuie
coroborate
gi
cu
datele
de
pahimetrie comeeanb;
pentru
o cornee
a
cdrei
grosime centrali
este
in
jur
de
"
520
microni
valorile
TIO sunt
reale,
n
cazul n
care
grosimea
corneei
cre$te
se
obfine o
supraestimare
TIO
iar cdnd
corneea
este
mai
subtire
e oblin
valori
mai mici ale
TIO.
-\stfel
in
glaucoamele
normotensive
s-au
inregistrat
cornei
mai subliri.
Aceleagi
probieme
le int6lnim
gi
la aprecierea
lalorilor TIO la ochii
ce au
suferit
o
chirurgie
corneanl
refractivi.
oGONIOSCOPIA
Sistemul
de scurgere
al UA
din CA
joacd
un rol
importantatat
n
patogenia dt
gi
in
terapia
diferitelor
forme
de
glaucom.
A,cesta
e
afld
a nivelul
unghiului
camerular
-unghiul
format de fafa
posterioard corneei
cu
fafa anterioard
a
irisului
reprezentAnd
secliune
printr-o
structurl
circumferenfiald
rridimensional6.
Unghiul camerular nu se Poate
v' zualiza
oftalmoscopic
sau biomicroscopic
pentru
cd
lumina
emisi
de
structurile
acestuia
ufer[
o reflexie
totali
la nivelul
filmului
precornean. Pentru
a
vizualiza
aceste
structuri
este
necesari
schimbarea
interfelei
lacrimi-aer
cu una
lacrimi-mediu
mai refringent
decit
aerul,
rol
preluat
de
diferite
entile.
Examinarea
gi
analiza
unghiului
camerular
cu ajutorul diferitelor
tipuri
de
lentilese
numegte
onioscopie.
Gonioscopia
oate
i:
.
Gonioscopie
iagnosticd e
urm[regte:
-gadulde deschidere unghiului;
-prezenfa
unor
elemente
anormale,
neovase,
dispersie
pigmentard,
sinechii,
tumori.
.
Gonioscopie
hirurgicald
ermite nterven-
tii
directe
pe
unghi:
goniotomii, laser-
trabeculoplastii,
onipunctii.
Reperele
unghiului camerular
normal sunt
urmdtoarele:
Linia
Schwalbe-reprezintA
imita anterioard
a
unghiului
camerular,
apare
ca o
linie opacd
gi
este
limita
periferici a membranei
Descemet.
videnfierea
cestui
eper
se
ace
cu ugurinfd
olosind o
fant6
foarte ngustd
ce
face
o secfiune
optic[
in cornee,
cu
vizualizarea
unei
linii
anterioare
corespunzdtoare
efei anterioare
a corneei
9i
in continuarea
sclerei
gi
a uneia
posterioare
corespunzdtoare
efei
interne
a corneei;
ocul
unde
cele
doud
inii se
ntilnesc
la
periferia
corneei
eprezint6
inia
Schwalbe.
Refeaua
trabeculari
continud
posterior
linia
Schwalbe
pini
la
pintenul scleral.Ea
are
un
aspect
mdtuit
in
porfiunea
anterioar5
nefunctionali
qi
hanslucid
alb6strui
9i
cu
diferite
grade
de
pigmentare
(mai
puiin
la
tineri
gi
mai
mult
la vdrstnici)
n apropierea
pintenuluiscleral.
La
nivelul
onctiunii
intre
cele
dou6
porfiuni
se
aplicd
impactele
n
lasertrabeculoplastie.
Pintenul
scleral
reprezintd
eperul
cel
mai
constant
al
unghiului,
situat
imediat
inapoia
trabeculului,
apirdnd
ca o
bandd
albicioasS,
densb,
gorstrilucitoare.
Banda
ciliarl
corespunde
roceselor iliare,
se
afl6
in spatele
pintenului scleral,
are
o
culoare
variind
de
la
roz
la brund
iar
llrgimea
sa
depinde
de tipul
inse(iei
rddlcinii
iriene,
mai
largd
la
miopi
mai
ingusti
la
hipermetropi.
In mod
normal
la
acest
nivel
se
pot remarca
extensii
ale
irisului
anterior
dispuse
radiar,
numite
procese
riene;
ele
sunt
mai
frecvente
a
tineri
qi
se
educ
cu
v6rsta.
4A9
-
7/23/2019 2glaucom
10/56
I
c
:
\
I
tl
l l
a
. l
.{pecte
patologice
ale unghiului
camerular
-nu
se
vizualizeazd
n
intregime
(vezi
grade
de
deschidere)
-sinechii
periferice
nterioare
a
se
diferenlia
deproceseleriene)
-neovasculari
alia-v
asecu
direc(i diferite
ce
traverseaz6
intenul
scleral
-hiperpigmentare
-aspecte
posttraumatice;
ecesiaunghiului,
ciclodializa,
orPi
striini
-prezenla
singelui
in
canalul
Schlemm;
obstruc{ie
de
vend cav6,
fistule
carotido
-
cavemoase
Gradele
de
deschidere
ale
unghiului
camerular
Aprecierea
gonioscopicd
gradului
de
deschidere
unghiului
camerular
permite
atAt
evaluarea
uncfionalitAfii
acestuia
cit
9i'
a riscului
de
inchidere
a
unghiului
in viitor.
Se
apreciazA
gradul
de
deschidere
a
unghiului
camerular
atdt
in
jumdtatea
superioarl
cdt
gi
in cea
nferioard
a
acestuia
lindndu-se
cont
c[
la majoritatea
ochilor
unghiul
este
mai
ingust
superior.
Existd
doui
sisteme
e evaluare
gradului
de deschidere
a unghiului:
.
Sistemul
Shaffer
-gradul
de des-
chidere
al
unghiului
se
apreciazd
n
funcfie
de
vizibilitatea
diferitelor
structuri
ale
acestuia
existind
astfel
cinci
grade
de
deschidere
le
unghiului:
Gradul4
(35-45') reprezintl
cel
mai
larg
unghi,
in care
se
vizualizeazd
toate
structurile
acestuia
ar
mai
alescorpul
ciliar.
Aceste
unghiuri
nu se
vor
inchide
9i
se
int6lnesc
a
miopi
gi
afaci.
Gradul 3 (25-35") este un unghi
deschis
n
care
nu se
mai
vizualizeazd
orpul
ciliar
dar
se identificd
cu
ugurinfi
celelalte
repere.
cest
unghi
nu se
va
nchide.
Gradul
2
(20")
este
un
unghi
cu
deschidere
medie
in
care
se identificd
doar
trabeculul,
nchiderea
acestuia
ste
posibild
dar
mprobabil[.
Gradul
I
(10")
este
un
unghi
foarte
ingust
?n
care se
vizualizeazd
doar
linia
Schwalbe
i
uneori
virful
trabeculului'
Are un riscmarede nchidere.
410
Gradul0
(0")
este
un
unghi
nchis,
irisul vine
in cotact
cu
cornea,
nu
putem sd
descoperim
ntersectia
externd
a
liniilor
corneene
anterioard
9i
posterioar[.
Aceastl
inchidere poate fi apozilionali 9i atunci
presiunea cu
lentila
Zeiss
va deschide
unghiul
sau
prin sinechii
cind
manewa
nu
deschide
nghiul.
Al6turi
de
gradul de
deschidere
l unghiului
se
vor mai
descrie:
*
conturul
risului
periferic
-convex,
isc
mare
de
nchidere
-cocav,
subluxafii
de
critalin,
dispersie
pigmentarE
*
structurile
cele
mai
profunde
vintalizate-
corpciliar in recesiaangulard
*
gradul
de
pigmentare
rabecularl
*
prezenfa
inechiilor
periferice
anterioare
DupE
modul
de
vizualizarc
al
unghiului
sunt
doud
ipuri
de
gonioscoPie:
-
Gonioscopia
indirecti
se
tealizeazd
cu
ajutorul
unor
lentile
prev6zute
cu oglinzi,
asigur[
imaginea
unghiului
situat
diametral
opus
gi
necesitl
o
lamPd
u
fant6'
-
Gonioscopia
directh
se
realizeazd
cu
ajutorul
unor
gonioprisme,
asigurd
o
imagine
directd a unghiului, necesitd o anumiti
pozilie a
pacientului
cu
capul
intors
la
45"
spre
zona
de
unghi
ce se
va
examina,
permite intervenfii
chirurgicale
directe
goniotomii.
Lentilele
de
gonioscoPie
Lentila
Goldman
este
o
lentild
de
gonioscopie
ndirectd,
care
permite
o
buni
vizualizare
a
unghiului,
are
o
curburd
a
suprafefei
de
contact
mai
mici
decdt
cea
a
corneei de aceeanecesitSo substanfd
cu
indice
de
refracfie
apropiat
de
cel
al
corneii
pentrua
face
oncfiune
opticd
cu
aceasta'
Lentila
Zeiss
are
Patru
oglinzi
de
gonioscopie
indirectl,
are
o
curburd
apropiatd
de
cea
a
corneei
9i
nu
necesitd
substanfi
de
cuplare
cu
aceasta
9i
in
plus
permite
efectuarea
gonioscopiei
prin
indentafie.
Nu
permite
o buni
stabilizare
a
globuluiocular
gi
de
aceea
u se
oloseqte
n
laser-trabeculoplastie.
-
7/23/2019 2glaucom
11/56
Prisma
Koeppe
esteo
prisml
sub
ormd de
dom,
cu variante de diametru
corneean
multiple,
permite
viztalizarea
panoramici
a
unghiului
gi
intervenliidirecte
pe
acesta
ex.
goniotomii n glaucomul ongenital).
.
Tehnica
gonioscopiei
Pacientul
se va
preveni,
cd
va urrna o
manevrd
cu
pufin
disconfort
prin
atingerea
corneii
Anestezie
opici
Se
umple
ll2 din lentilS
(Goldman)
cu
substanfa
e
cuplare
metilceluloza).
Pacientul
rivegte n
sus
gi
inelul
inferior al
lentilei
se ixeazd n
fornixul inferior
gi
apoi
se preseazd e corneepentru a nu pierde
substan{a
e cuplare.
Se
alege
o fant[
ingust6 de
2
mm,
perpendiculardpeglinda
n careexamin6m.
CAnd
rdddcina irisului
bombeazi
rugdm
pacientul d
priveascd
pre
oglindd
gi
privim
pestevirful bomblrii,
iar cind
irisul este
plat
privirea
va fi indreptatd
n direcfia
opusl
oglinzii
gi
privim
in lungul s6u.
OFTALMOSCOPIA
Examenul oftalmoscopic
alituri
de
tehnicile
imagistice constituie metode
obiective
de diagnostic
ai
monitorizare
a
glaucomului.
Aspectele
oftalmoscopice
rrebuie
oroborate
u cele
campimetrice
mai
ales
in cazurile
limit[
sau
glaucoame
incipiente.
La
nivelul retinei
existi
aprox.
1.200.000
de celule
ganglionareale cdror
axoni
vor forma
NO.
Axonii
celulelor
ganglionareau o
anumitd distribulie
ce
explici
aspectul
modificlrilor
campimetrice
din glaucom.
Fascicolul
papilomacular este
mai
voluminos datoritl
densitilii
celulelor
senzoriale
a acest ivel
gi
corespondenfei
e
l:
l, astfel
incdt
frbrele
venind
din
zona
temporald
fatd de maculI
fac
o arcadd
n
jurul
acestuia
eea e
explic6
aspectul
rcuat
al scotoamelor.
La
nivelul
intregii
retine
fibrele
ganglionare, tAt superioare
it
gi
inferioare
nu depigesc
inia orizontald
numitd
rafeul
median, de aceea n
glaucom
vom intAlni
asimetrii
n
plan
vertical
(treapta
nazald).
Fibrele din
zona nazall a retinei
nu au traiect
arcuat.
Papila reprezintl ocul undeconverg
gi
traverseazd
clera oate
ibrele
ganglionare
retiniene.
ici
existi
o anumiti
distributie a
fibrelor
ganglionare.
Fibrele careau
format traiectul
arcuat
din regiunea
emporald
vor ocupa
mai mult
polul
superior
gi
inferior ai
papilei, aici vor
traversa
sclera
prin porii
cei
mai largi dar
in
acelagi
imp vor traversa
i
o
zondde
granila
din
punct de vedere al vascularizaliei,
zona
limiti
intre vasele etiniene
gi
cele ciliare
scurteposterioare. ceastdvulnerabilitate
fibrelor
situate
a
polii papilei
conjugatl
cu
o
senzitivitate
negali
a retinei
de o
parte
gi
de
alta
a
rafeului orizontal
(pufin
mai micd
pentru retina inferioarb)
explicd
aparifia
primelor scotoame
n zona
nazalL
superioard
(retina
temporalS
vede CV
nazal,
retina
inferioar[
vede CV
superior).
Excava{ia
fiziologici
reprezinti
o
mic6
depresiune.
mai
palidd situatd
in
centrul
papilei
ce corespunde
absenlei
fibrelor ganglionarea acestnivel. Paloarea
excavafiei
este
dati
de transparenfa
rescut6
la acest
nivel
prin lipsa
tesutului
glial.
Mdrimea
excavafiei
fiziologice
vaiazd
la
persoanele
normale
in
funclie
de
m5rimea
papilei.La
hipermetropi
apilaare
diametrul
mai
mic.
existd
o
densitate
crescutd
a
fibrelor
ganglionare
gi
excavafia
iziologicb
este
micd,
iar
la miopi
diametrul
mare
al
papilei
permite
o
etalare
a
axonilor
9i
excavafia
iziologici
apare
mai
mare.
intotdeaunacAnd apreciem raportul
cupd/disc
vom
line
cont
gi
de
suprafala
papilei.
Diametrul
excava{iei
se
exPriml
intotdeauna
in
raport
cu
cel
al
papilei
(raportul
cup5/disc
-cld).
Raportul
c/d
se
apreciazd
tAt
n
plan
vertical
cdt
9i
in
plan
orizontal
gi pentru
fiecare
subiect
acesta
este
determinat
genetic. n mod
normal
raportul
c/d
este
0,7
frrd,
a fi glaucom. n acestecazui examenulaltor
t l 1
+ l _ l
-
7/23/2019 2glaucom
12/56
membri
ai
familiei
poate
ar6ta caracterul
familial
al aspectului
apilei.
Are valoare el
pulin de
suspiciune
de
glaucom, orice
diferentd
ntre
cei
doi
ochi a raportului
c/d ce
depdgegte
.1
deqi
pot
exista asimetrii
ale
excavafiei
iziologice
a l0o/o in populatie.
Dinamica
raportului
c/d
este
foarte
importanti
in urmirirea
progresiei
glaucomului.
Chiar
daci
la inceputul
bolii
raportul c/d este
(0,3,
acestava
cregte
n
cazul tratamentului
insuficient
sau
lipsei
acestuia
r[minind
un timp in
parametrii
fiziologici;
de aceea
mai ales in
stabilirea
diagnosticului
e
glaucomnu
se
va
aprecia
numai aspectul
papilei
ci
gi
rezultatele
perimetriei
gi
TIO. O
atenfiedeosebiti
se va
acorda deosebirii
excavatiei
papilarede o
paloare a
zonei centrale
a
paPilei
reprezentdnd
arie centrald
mai deschisd
a
culoare
decdt
restul
papilei,
datoritd
ipsei
vaselor
n aceasti
zond, dar aceasta
u este
inso{iti
gi
de
modificarea
eliefului
papilei
(excavafie).
Deosebirea
ntre
paloare
9i
excavalie
se
va face
prin
vizionarea stereo-
scopici
a
papileiprin
biomicroscopie
irecti
sau
indirecti,
apreciind
la examenul
oftalmoscopic
chimbarea
raiectului
aselor
la marginea
xcavafiei.
Atunci
cAnd
excavafia
gi
paloarea oexistd
tot
traiectul
vaselor centrale
mici aratl
unde
se termina
excavatia
gi
unde se
terminl
paloarea.
Inelul neural
reprezintd
po(iunea
papilei
cuprinsd
ntre marginile excavafiei
gi
conturul
periferic al acesteia
9i
cuprinde
axonii
celulelor
ganglionare
etinieneavind
o culoare
roz
sau
portocalie.
Examinarea
atent[
a inelului
neuralne
permite
depistarea
unor afectdri focale ale acestuiace se vor
corobora u
perimetria.
Modificiri
ale inelului
neural sugestive
pentru glaucom
gi
semnede
progresieale
bolii
-
anco$e
a nivelul inelului
neural
indicd
pierderi
focale
de fibre
ganglionare
-
ingustlri
ale nelului neural
a nivelul
polilor
papilei,
mai accentuatea cel
nferior
-
hemoragii
iniare la nivelul
inelului
sau
n apropierea
a,
pot persista
iteva
luni
412
ldsind
in urmi
o
paloare
gi
o
pierderea
CV
corespunzdtor.
Acestea
indicd
o form6
progresivd e boal6
gi
insofesc
mai
frecvent
glaucoameleormotensive.
Modificirile
peripapilare
constdnd
in
atrofii corioretiniene e descriuprin doud
zone:
-
zona beta,
interioarl
in
vecindtatea
marginei
papilei cuprinde
atrofii
corioretiniene
prin
care
se vdd, sclera
gi
vasele
mari coroidiene
-
zona alfa
concentrici
gi
la
periferia
zonei beta,
constAnd
din
hipo
gi
hiperpigmentdri
ale
epiteliului
pigmentar
retinian.
Zona
alfa
degi
ceva mai
largd
in
cazulsubiectilorcu glaucomcronicsimplu,
nu are
specificitate
pentru
aceastl
boal6.
Zona beta
apare mai
frecvent
la
pacienfii
cu
glaucom ronicsimplu
gi
este
un
factor
de urmdrit
in
sindromul
de
hipertensiune
ocular6,
cind
aparitia sa
se
coreleazd
u
trecerea
acestuia
n
glaucom
cronic.
Relafii
intre
aspectul
papilei
9i
diferite
tipuri de
glaucom
Uneori
aspectul
papilei-poate
ugera
ipul
de
glaucom.
Papila cu
ischemie
focall
se caracteizeazd
prin
ancose
a
nivelul
polului
superior
9i
inferior
al inelului
neural. cu
scotoame
n
zonele
aferente
ale
CV.
Boala
rdspunde
a
scdderea
TIO, se
int6lnegte
mai
frecvent
la
femei ce
au
frecvent
spasme
vasculare
9i
migrene.
Papila
glaucomatosului
miopic are
ancose
polare
ale
inelului
plus
crescent
emporal
,|.ud fi o
miopie
degenerativI.
La
perime-
trie apar scotoamedensece progreseazl.Se
intilnegte
la
pacientii mai
tineri de
sex
masculin.
Papita sclerotici
senili
are o
excava{ie
superficiali,
cu trecerea
a inelul
neural
in
pantd
ent6,
cu aspectul
neregulat
al marginii
interne
inelului
("ros
de molii")
gi
cu atrofii
peripapilare. a
perimetrieapar afectdri
ale
CV
periferic.
Apare
la virstnici
cu
afectdri
cardiovasculare.
-
7/23/2019 2glaucom
13/56
Papila cu
excavafie
concentricl
are o
largire
a excavafiei,
drd
ancoge le
inelului
neural,
corespundeunei
afectdri
difuze
a
CV,
se
insofegte de
valori
presionale
crescute i apare a indivizi in decada -6 de
viald
trd deosebire
e
sex.
Papila
excavatl
cu
hemoragii
liniare la
nivelul
inelului
9i
regiunii
peripapilare,
semnific6
formi evolutivd
de
glaucom
ori
un
tratament
nsuficient
al bolii. Cdnd
hemo-
ragiile
papilare liniare apar frrd
excavafie
pot semnifica
HTA sau
anemii.
Examenul
{ibrelor
nervoase
retiniene
se
poate
efectua
n lumina
verde cAnd
acestea
apar
ca strialii
vizibile
mai
ales
in aria
rntermaculopapilard ese la
'normali
pi
estompate
a
glaucomatoqi.Metodele
de
imagistici
sunt
mai
exacte
Pentru
cuantifi
area
afectdrii
ibrelor
ganglionare.
Tehnici
de examinare
a segmentului
posterior
n
glaucom
Oftalmoscopia
directl
asiguri
o
vederemonoocularS,
are
avantajul
maginii
marite
dar
nu
permite aprecierea
iridimensionald
a
papilei
gi
mai
ales a
excavaliei.
Biomicroscopia ndirectl cu lentile
Ce
+
90D,
permite
o
vedere
stereoscopici
rapilei
dar
are
imaginea
inversatd
atitt
r
ertical
c0t
gi
orizontal.
Biomicroscopia
directi
cu
lentila
Goldman
asigurl
o stabilitate
a ochiului
la
:ei
ce
nu au un bun
control
al
pleoapelor
n
rimpul
examindrii.
Oftalmoscopia
ndirecti
utild
la cei
necooperan{i
au cu
tulburlri
ale
mediilor,
asigurl
vedere
stereoscopicd
ar
are o
magnificafiemicd cenu perrnitevizualizatea
detaliilor.
TTEHNICI
IMAGISTICE
UTILE
iX
GLAUCOM
Pentru a stabili
diagnosticul
de
glau-
com,
rebuiesd
descoperim
eziunile
glauco-
matoase,
ar
pentru
a evalua
progresia
olii
rrebuie
s6
mssur6m
gradul
de
progresie a
acestora.
Perimetria
mlsoard
indirect
lezi-
unile
glaucomatoase,
iind
totugi
o
metodd
subiectivd.
Cel
mai
important
factor
favorabil
in evolufia
glaucomului aldturi de
tratamentul corect
este depistarea
cdt mai
precoce
a bolii. Modificirile
CV
apar dupd
pierderea
unui
num6r mare de
celule
ganglionare retiniene
(40-50%)
qi
nu
costituie
cel mai bun
mijloc de diagnostic
precoce l bolii.
f,inta
tehnicilor
moderne
e
diagnostic
precoce
al
glaucomului
urm[regte
prin
metode
obiective
gi
reproductibile:
.
analiza
tridimensionali
a excava{iei
glaucomatoase
,
antliza
grosimii
fibrelor
ganglionare
peripapilare
Pentru
diagnosticul
recoce
gi
monitorizarea
evoluliei
glaucomului se
folosesc
urmltoarele ehnici de magisticS:
.
Tomografia
prin
scanare
aser folosind
sistemul
Heidelberg,
permite imagini
tridimensionale
ale
papilei
9i
mdsurarea
grosimii
stratului
ibrelor
optice.
.
Tomografia
optici
coerent[
este
asemdndtoare
ltrasonografiei
B, numai
cd
folosegte
umina
in
locul
ultrasunetelor
9i
inferometria
n analiza
uminii
reflectate
de
diferite
straturi
ale
retinei.
Metoda
permite
secfiuni
idimensionale
rin
maculd
9i
papila
gi mdsoard rosimea tratului
ibrelor
optice.
.
Scanarea
prin
polarimetrie
laser,
realizatd
de
analizatorul
fibrelor
nervoase
GDx,
mdsoard
schimbdrile
de
polarizare
determinate
de
birefringenfa
axonilor
celulelor
ganglionare,
pe
o arie
concentricd
papilei,
permildnd mlsurarea
grosimii
stratului
ibrelor
optice.
Toate
metodele
menfionate
mai
sus
permit
obfinerea
unor
date
exacte,
obiective
a cdror
valoare
inifiall
prin comparafie
cu
datele din baza
aparatului
permit stabilirea
gradului
de
leziune
9i
diagnosticul
nilial
iar
prin
repetarea
mdsurdtorilor
n
timp
permit
apercierea
volufiei
bolii.
oPERIMETRIA
Retina
nu are
o
uniformitate
functionali.
Regiunea
maculard
este
rdspunzdtoare
de
acuitatea
vizuald,
iar restul
retinei
vizuale
(cea preecuatoriald
este
retina
oarbi)
intervine
n
alte
manifestdri
le
vederii,
cum
ar
fi
vederea
crepuscularS
9i
noctum6,
413
-
7/23/2019 2glaucom
14/56
perceplia
unor
traiectorii ale unor
stimuli
aflati
in
miqcare
ori
in
perceptia
c6mpului
vizual.
Cimpul
vizual
reprezintd
aria
pe
careochiul o percepe imultancu fixatia. n
interiorul
acestei
arii ochiul
are
o
sensibilitate
diferitS,
datoriti
faptului
cd
functionalitatea
retinei este diferitd.
Dacd
introducem
acuitatea
vizual[ ca
a doua
coordonatd
a cdmpul vizual obfinem
o
structur6
idimensionald e indicd
acuitatea
vizuald
n fiecare
punct
al
cAmpului.
ceasta
este
nsula
vederii.
lnsula eprezintl
percep-
1ia
cdmpului
vizual,
vArful
nsulei eprezintd
foveea,abisul
situat emporal eprezintd
pata
oarbi iar pantele periferice reprezintd
sc6derea
ensibilitdfii
etineide
a foveespre
periferie.
Limitele unui
cAmp vizual
normal
sunt
urmitoarele:
superior 50
grd.,
nazal 50
grd.,
inferior 70
grd
gi
temporal
90
grd.
Pata
oarbl
se situeaz6
a 10-20
grd
temporal
de
fixatie.
lnsula
vederii se referl la vederea
fotopici
(diurna),
relieful acesteia
se
modifici
mult
in vedereamezopicd
gi
cea
scotopicd
nocturnd);
stfel a ochiul
adaptat
la intuneric se observdo aplatizare otall ca
rezlultat
l funcfiei
bastonagelor,ar
in locul
vArfului
nsular apareo depresie
rin
lipsa
bastonagelor
n fovee. De aici decurge
importanfa
gradului
de adaptareal retinei
in
definirea
conturului
insulei
vederii,
acesta
depinzAnd la
rAndul
siu de
gradul
de
iluminare
al fondului.
Pentru
a rcprezenta
grafic limitele
insulei vederii
folosim reprezentiri
plane,
h64i ale CV iar
pentru
a descrie
relieful
acesteiaolosim determiniri ale sensibilitSlii
retiniene
in
diferite
puncte
ale acesteia.
Orice
harti a CV are un
punct
central
ce
corespunde
ixafiei
(maculei) gi
mai
multe
cercuri concentrice
n
acest
punct,
numite
cercuride eccentricitate,
ituate a intervale
egale
de
l0
grade
unul de celilalt.
Harta
cdmpului
izual mai are
gi
meridiane
ispuse
din 15 n
15
grade
e
permit
o localizare
mai
precisl
a modificlrilor
inregistrate.Astfel
pata
oarbi
se situeazd la 15
grade
eccenticitate
i
pe
meridianul180
grade.
414
Perimetria
poate sd depisteze
modificiri
ale insulei
vederii
ce nu afecteazd
virful acesteia,
altfel
spus
afectiuni
severe
ale vederiice
nu scad
acuitatea
izuali
gi
de
care pacientulnu este conptient.Pentru a
testasensibilitatea
etinei
in
diferite
zone ale
acesteia
olosim stimuli
de
intensitatemicd
pentru
a depista
vdrfurile
insulei
(sensibili-
tateamare a acestora
ermite
depistarea
nor
stimuli mici)
gi
stimuli
de intensitate
mare
pentru
zone
retiniene cu
funcfionalitate
redusS. e misurd
ce
luminozitatea
i
mlri-
meastimulului
scad,
ona
n
careacesta
a fi
perceput
va fi din
ce in ce
mai micd
inregistrAndu-se
zone
ale
perimetriei
ce
corespund unor podiuni ale retinei cu
sensibilitate gal6
numite
zoptere.
Scotoamele
eprezinti
zone ale CV
in
care
un anumit
stimul
nu este
perceput,
inconjurate de
zone
in
care
acesta
se
percepe.
acdscotomul
apare
a
to{i stimulii
estescotom
absolut,
ar dacd
apare a stimuli
de intensitate
ori dimensiune
micd
gi
dispare
la
stimuli
mari ca
intensitate
ori dimensiune
este
scotom
relativ
gi
arati cd
in zona de
retini corespunzdtoare
ederea nu a
fost
afectati total. De regul[, in jurul unui
scotom
absolut se
afl6
unul
relativ care
face
tranzilia spre
zona
normal6.
Oricare
ar fi
tipul de
perimetrie folosit, acesta
esteazl
diferen{a
de luminozitate
sensibilitatea
e
lumind diferenfiald)
dintre
un stimul
gi
un
fond al
perimetrului. Stimulul se
caracteri-
zeazd
pirrtr-o
anumiti
intensitate
uminoasd
numiti luminantd.
Luminanta
se
mlsoard
in
apostilbi.
(l
apostilb=0,3183
andele/m2).
Numeroasecampimetre
exprimd
luminanta
in decibeli,ace$tia eprezintl unit6li nespeci-
fice
de
luminantS
bazali
pe
o
scal6
loga-
ritmicd inversatd.Scala
decibelilor
nu este
standardizat6, a
depinzind
de
fiecare ip de
campimetru.
La
fiecare campimetru
zero
dB
reprezinti stimulul
cel
mai luminos
pe
care
acesta
il
produce.
Astfel
la
perimetrul
Humfrey
OdB=10000
apostilb,
iar
la
perimetrul
Octopus
dB:1
000
apostilb.
Spre
centrul
cAmpului
vizual sunt
perceputi
stimuli
de
luminozitate
mici
exprimati n decibeli
prin
valori
crescute,
ar
-
7/23/2019 2glaucom
15/56
in zonele cu sezitivitate
redusd se
vor
percepe
timuli cu
intensitatemare
exprimati
in scala dB
prin
valori mici,
astfel
exprimarea
prin
scala dB,
permite
o
exprimaredirectSa senzitivitd{i i etiniene.
Valorile zero
pe
o
campimetrie
nu
inseamn[
o zond oarb6, ci faptul
ca
in
acea
zoni nu se
percepe
el
mai
puternicstimul al
aparatului
espectiv.
Pragul vizibil
(visible
threshold)
al
unui
stimul reprezintd
ivelul de
luminantd
al acestuia
are
permitepercepereaui 50%
din
timp cind este
prezentat
tatic.
Acestase
determind
mlrind
succesiv
intensitatea
stimulului
cu cAte0,1d8.
Ochiul
uman
poate
percepe luminozitate stimululuicu 10%
mai
maredec6tceaa
fondului.Senzitivitatea
diferenfiald
retinei este
maximd
a nivelul
foveei
gi
scade spre
periferie.
O
ssidere
senerald
senzitivitdtii
etiniene
survinecu
vdrsta
gi
aceasta
stede
aprox.ldB
a fiecare
decad6.
Tipuri
de
perimetrie
Perimetriaeste
o
metodd subiectivd
de
evaluare
a CV. iar
rezultatele
acesteia
trebuie
6 ie reproductibile
entru
a
putea
sd
comparimvalorile obfinuteprin repetarean
rimp
a
investigafiei.
De aceea
s-au
perfeclionat
ontinuumetodele
e
perimetrie
in
vederea nei standardizdri
acesteia
i
a
eliminirii
pe
cdt
posibil
a
aspectelor
subiective,
persistente
ncd
la tehnicile
actuale.
'
Perimetria
cineticl
permite
o
apreciere
bidimensionalS
insulei
vederii
folosind
un
stimul de o
anumitE
ntensitate
qi
dimensiune,
prezentat
ochiului
ce
fixeazd
centrul, stimul in migcare pe o cupoli
hemisferica
ce
are o anumitl
iluminare
de
fond.
Stimulul
se deplaseaz6
cu vitezd
constanti
din
periferie
sprecentru
pe
diferite
meridiane
gi punctele
n care
acesta este
perceput
sunt
inregistrate
pe
harta de
perimetrie.
rin unirea
punctelor
b{inute
cu
acelagi
timul
se obline
zopterul
stimulului
respectiv.
UtilizAnd
diferifi
stimuli
oblinem
mai
multe
izoptere.
Metoda
este
olositd de
perimetrele Lister
gi
Goldman
ce sunt
perimetre
manuale. Dezavantajele acestor
perimehe
manualesunt:
-
au
reproductibilitatemicd
-
investiga{ia
a
mult timp
-nu
controleazdbine fixa{ia
-
degi
permit
o
bund
delimitare
a
conturului
insulei
vederii,
pot
scApa
unele sotoame
relative
gi
nu
apreciazdpanta
cotoamelor.
.
Perimetria
statici
reprezintd
baza
celor mai moderne
perimetre
gi
mdsoari senzitivitatea
etinei
in anumite
arii
prestabilite ale acesteia,
prin
prezentarea
unor stimuli
imobili cu
luminozitate
variabild
situali in
pozifii fixe. Aceste
perimetresunt computeizate,
depdgesc
oate
inconvenientele perimetriei manuale
cineti
ce,
pr
ezentar
a stimuli
or este
aleatori
gi
impredictibild
permi{ind un bun
control al
fixafiei,
prezinti programe diferite
pentru
diferite
forme
de
glaucom:
ncipient,
avansat
suspect
etc.
gi
prin
stocarea
datelor
pot
aprecia
volufiabolii.
.
Perimetria
supraliminal[
(suprathreshold)
folosegte
stimuli
a cdror
luminantd
depdgegte
pragul
considerat
normal
in diferite
puncte
ale
cimpului
vizual. Detectareaacestor stimuli indic[
prezenla vederii
in zonele
respective
iar
absenta
ercepfieiacestora
ndicd
scdderea
sezitivitdlii
vizuale.
Pentru
cuantificarea
funcfiei
zonelor
ce
nu au
rispuns
la testarea
supraliminald
se
poate
continua
testarea
acestora
prin
metoda
iminald.
Intensitatea
stimulului
este
foarte
importantd,
la
intensitd{i
mari se
omit
scotoame
elative
ar
la cele
apropiate
pragului
pot
apirea
zone
fals
negative.
Metoda
supraliminald
se
folosegte?n screening.Cele mai frecvente
perimetre computerizate
sunt
Humphrey,
Octopus
i
Henson,
.
Perimetria
liminali
(threshold)
permite
examinarea
mai
detaliatd
a
insulei
vederii
prin proiecfia unui
stimul
avdnd
o
luminanti
liminalI
in diferite
zone ale
cdmpului
vizual
gi
compararea
ezultatelor
cu
o distribufie
a
valorilor
considerate
normale.
La
perimetrul HumPhreY
se
creqte
progtesiv ntensitatea
timulului
cu
cAte
4dB
415
-
7/23/2019 2glaucom
16/56
I
I
L
pAna
cind
acesta
este
perceputpeste
50%
din
durata
exPunerii,
aPoi se
scade
intensitatea
u
2dB;
valoarea
ezultatl
fiind
intensitatea
olositl
ca
stimul
liminal
intr-o
anumitizondaCY.
La sistemul
Octopus
aloarea
iminalS
se calculeazl
ca
medie
a
intensititii
ultimului
stimul
perceput
i
a celui
mai
mare
ce
nu
a
fost
perceput.
De aici
decurg
diferen{ele
ntre
valorile
exprimate
n
dB, de
citre
diferite
aParate.
.
Perimetria SITA
(Swedish
lnteractive
Thresholding
Algoritm)
este
una
din
ultimele
strategii
de
perimetrie
computerizatd,
asemdndtoare
celei
full-
threshold,dar spre deosebirede aceasta u i
mai
utilizeazd
calcularea
pragului in
mai
multe
trepte
iind mult
mai rapidd
gi
avind
o
senzitivitate
rescuti.
Surse
de
eroare
n
Perimetrie
Existd
o
adevdratd
urbd
de invdfare
a
pacientului,
e aceea
pe
unele
perimetrii se
observd
mbunit6firi
in
timp ale CV;
acestea
nu sunt
ealeci
pacientul
infeles
metoda.
Opacitdlile
cristaliniene
pot mima
sclderea
globald sensibilitdlii
etiniene,
ori
numai
n anumite
zone
unclie de dispunerea
acestora.
Mioza
scade
sensibilitatea
erifericS,
9i
o
poate
afecta
gi pe
ceacentralI.
Puplilele
mai
mici de
3
mm trebuie
dilatate
nainte
de
campimetrie.
Viciile
de
refracfie
necorectate
cad
senzitivitatea
centrald
iar cele corectate
cu
lentile
mari
pot
afecta
rezultatele
prin
efectele
secundare
de
mirire a
lentilelor
convergente
9i
de micgorare
ale
celor
divergente
Tulburlrile
de static[
palpebrali:
-
Rama
ochelarilor
poate
determina
scotoame
nelare.
-
Neefectuarea
perimetriei
in
conditii
optime,
cu
pacientul relaxat, adaptat
la
iluminarea
erimetrului.
Perimetria
Humphrey
Reprezinti
una din
celemai moderne
gi
rdspAndite
erimetrii,astfel ncit
poate i
416
luatd
ca
prototip de
in{elegere
a
perimetriei
computerizate.
Perimetrul
Humphrey
are o
cuPoli
hemisfericl
pe
care
se
proiecteazd
intele
luminoasecu localizdri prestabilite funclie
de
programul ales.
Monitorul
se
situeazd
pe
partea
aterald
a cupolei
gi
are
mai
multe
meniuri.
Luminanfa
fondului
este
de 31,5
asb,
consideratd
imita
inferioard
ilumindrii
fotopice.
Luminanta
stimulului
vaiazd
de
la
10.000asb
a 0,08
asb
(10.000
asb=O
B,
0.08
asb=51
B)
La
Octopus
stimulul
maxim
are
1000asb
9i
corespunde
a 0 dB.
Programe
de
perimetrie
PerimetrulHumphrey are mai multe
programe
ce
utilizeazd
strategii
liminale
9i
supraliminalS,
xemplu
30-1,
24-2)' Cifrele
30
Si
24
reprezintd
aria
din CV,
m[suratl
in
grade fa{6
de
fixafie,
30-1
examineazd
30
grade
centrale
ale CV
in 76 de
puncte,
ar
24-2
examineaz624
rade n 54 de
puncte)
Cifrele
-l
gi
-2
reprezintd
modul
n
care
sunt
prezentate
unctele e
se
vor
testa:
-1
cuprinde
puncte situate
de o
parte
9i
de alta
a meridianelor
ertical
gi
orizontal;
-2 cuprindeo refeade punctedispusea
6
grade
unul
de
altul
separate
e
meridianele
orizontal
gi
vertical.
Pentru
screening
se
Poate
alege
un
program
supraliminal
(suprathreshold),
ce
este
apid;
6 min.
fiecare
ochi
9i
testeazl
CV
in 88
puncte
gi
trei
zone.
Programul
iminal
(full-threshold),
30-
2) reprezinti
cea
mai
siguri
metodd
de
monitorizare
a
glaucomului, dar
are
unele
inconveniente:
ureazd
13 min.
per
ochi,
necesitdo bund invitare de c6tre
pacient
a
tehnicii
gi primul test
ar
fi bine
si nu
se
considere
oarte
exact.
Programul
cel
mai
folosit
este24-2.
Pentru
fiecare
Progrcm
se
calculeazl
nivelul
prag
al stimulului
n
patru
puncte
qi
apoi
cu stimulul
ales
se
continui
metoda.
Aparatele
moderne
au
inglobate
programe
computerizate
e
permit evaluarea
progresieimodificirilor
de CV.
Programul
STATPAC
memorind
perimetrii
succesive
permite
o
analizd
serial5
a
acestora,
ar
-
7/23/2019 2glaucom
17/56
programul
PROGRESSOR
prelucreaza
datele
unor