ШОКВыполнили-студенты 63А группы РАМ СЕНТХИЛ РАМАСУНДРАМ

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПироговаКафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета

Москва - сентябрь 2013

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ:     (СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ)

1. Сайт Интернетаwww.yandex.ruwww.wikipedia.com 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИС

751K случаев в год в США и рост Наиболее частой причиной смерти в

некоронарной ICU 30% смертности при шоке настоящее Тяжелый сепсис 22K/pt $, $ 16000000000 /

год

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГОСПОДА Широкое воспалительной реакции Два или более из следующих TEMP> 38 C <36 С ЧСС> 90 уд Тахипноэ RR> 20 или гипервентиляции РаСО2

<32 мм рт.ст. Лейкоцитов> 12000 <4000 или наличие> 10%

незрелых нейтрофилов. Сепсис: Сирс + окончательным источником

инфекции Тяжелого сепсиса: сепсис + органной

дисфункции, гипоперфузии или гипотензия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Септического шока: Сепсис + гипотензия несмотря жидкостей перфузии Лактоацидоз олигурия

Острая AMS Несколько отказов системы члена:

Нарушение функции двух или более таких органах, что гомеостаз не может быть достигнуто без вмешательства.

КРАТКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Провоспалительные ответ на инфекцию Посредники

TNF-альфа, IL-1, IL-6 Система комплемента (С5 альфа) Бактериальные факторы Эндотоксины, бактериальные продукты клеточной

стенки, бактериальные токсины

иммуносупрессивный

ВРЕМЯ-ХОДЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(MODIFIED FROM THE PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF SEPSIS. N ENGL J MED 2003;348:138-150)

СОТОВАЯ ДИСФУНКЦИИ

Сотовая гипоксии Уменьшение площади поверхности для

диффузии Снижение деформируемости РБК Нарушение утилизации кислорода

митохондриями Нарушения регуляции сердечно-сосудистой

системы Расширение сосудов (оксид азота) проницаемость сосудов

ОСТРАЯ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ

Нейро: изменения психического статуса Дыхательная система: Механическая

вентиляция? (PF соотношение <250, пип> 7.5) Резюме: компрессоры? САД <90 или карта <70,

несмотря жидкостей Почки: UO <0.5ml/cc/kg/hr, 50%-ное увеличение

Cr, острый диализ Гем: тромбоцитов <100 000 или PT / PTT повышен Метаболический: рН <7,3, высокая лактата Печени: LFTs> 2x нормальной GI: Избыточный бактериальный рост и

транслокации

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Resuscitate: Азбука Восстановление тканевой перфузии Выявления и устранения источника инфекции Обеспечение адекватной оксигенации тканей Активированный белок С стероиды контроль уровня глюкозы питание

ОЖИВЛЕНИЕ Дыхательные пути: AMS, не в состоянии

защитить дыхательные пути Дыхание: Дыхательная недостаточность Тираж: Восстановление артериального

давления до уровня, заливать основных органов. Sphygmomanometer ненадежными Артериальный катетер CVP Смешанной венозной O2 СБ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ

Причины недостаточной перфузии тканей незакрытой таре Снижение

сосудистого тонуса депрессия

миокарда

Вмешательства Объем инфузии

Растворы для внутривенных вливаний

PRBCs Vasopressors Инотропы

ВНУТРИВЕННОГО

Проводятся на четко определенных, быстро придают болюсами

Продолжалось до кровяного давления, тканевой перфузии и доставки кислорода приемлемым или наличие отека легких

Коллоидной против Кристаллоидные: нет доказательств, чтобы рекомендовать один над другим.

ВАСО КОМПРЕССОРОВ

Препараты второго рядаГипотензивное несмотря

инфузионной терапии, кардиогенный отек легких, или повышенном давлении клина (> 18)

ВазоконстрикторыФенилэфрин, норадреналин, дофамин,

адреналин, вазопрессин

ВАЗОПРЕССОРА

Катехоламины могут модулировать иммунную систему

Адреналин может снизиться висцеральной перфузии и рН

Допа и norepi иметь аналогичные последствия на функцию почек

Допамин может привести к увеличению висцерального норадреналина против ацидоза

Наблюдательные исследования свидетельствуют норадреналина в качестве первой линии агента для жидкости огнеупорной гипотензии

ВАЗОПРЕССОРА вазопрессин

Ограниченные данные, исследования показывают, могут быть полезны в сосудорасширяющее шок

Вазопрессин дефицит способствует вазодилатации септического шока.

В.П. низкого уровня с септическим шоком 10 пациентов с септическим шоком и уже получает

катехоламинов с улучшением гипотензии и снижение потребности в катехоламинов

Гемодинамические и метаболические эффекты низких доз В.П. вливаний в сосудорасширяющим септического шока. В.П. дано 16 септических пациентов с рефрактерной

гипотензии. В.П. вливания улучшили MAP и СВР

Текущий РЭС, чтобы рассмотреть с огнеупорной гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию и высокие дозы обычных вазопрессоры. (Скорости инфузии 0,01-0,04 единиц в минуту)

ИСКОРЕНЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ ИСТОЧНИК

Эмпирические антибиотики широкого спектра действия Как можно скорее после культур крови

собрано Изменить культуру как результат диктовать

Удалить инфекционных источник Удалите катетер, слейте абсцесс / жидкости

коллекций, Переадресация кишки, и т.д.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ТКАНЕЙ Цель: Поддерживать доставки кислорода

(DO2) на уровнях, которые соответствуют потребностям тканей О2 (VO2) Supratherapeutic оксигенации не последовательно

показали свою эффективность Обнаружение тканевую гипоксию - лактата

Может быть трудно интерпретировать Лечение тканевой гипоксии

Максимальное содержание кислорода артериальной

Хранить SaO2> 97% Дополните сердечного выброса Поддержка гематокрита

АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С

Известные воспалительных и прокоагулянтную реакции хозяина к инфекции. TNF-альфа, IL-1, IL-6, тромбин

Диффузный эндоваскулярной травмы, полиорганной дисфункции и смерти.

Активированный белок С антикоагулянт, модулирует воспалительный

ответ снижение уровня протеина С найдены в

большинство пациентов с сепсисом и связан с повышенным риском смерти.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО АКТИВИРОВАННОГО БЕЛКА С ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА.

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование поступления 1690 пациентов с тяжелым сепсисом.

96 часовой инфузии рекомбинантных APC или плацебо начале течение 24 часов после презентации.

28 дневная смертность значительно ниже в группе APC

24,7 против 30,8% Тенденция к усилению

кровотечения (3,5 VS / 2,0% р = 0,06)

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Десять проспективное, рандомизированное, контролируемые испытания фармакологических доз глюкокортикоидов при сепсисе / септический шок

Стероиды споры в сепсиса и септического шока: мета-анализ. Глюкокортикоиды не дают никакой пользы Положительные выводы, содержащиеся в 1/10

испытаний

надпочечниковой недостаточности 25-40% пациентов ОРИТ с септическим шоком Смертность вдвое больше, чем у пациентов с

нормальной надпочечников отклика Гипотония поддаются вазопрессоры гипонатриемия, гиперкалиемия, слабость и

гиперпигментации недостаточно конкретны в настройки ICU

ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ. Плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое

исследование в параллельных группах осуществляется в 19 французских ПИТ.

300 взрослых с тяжелым сепсисом, которые прошли испытание кортикотропин были рандомизированы на получение гидрокортизон и флудрокортизон или плацебо в течение 7 дней.

Основной мерой результат: 28 дневная выживаемость у пациентов с аномальными тест кортикотропина.

Результаты: кортикостероидов по сравнению с плацебо Смертей: 53% против 63% (угрозы соотношение 0,67, 95% ДИ

0.47-0.95, р = 0,02) Вывод из компрессоров: 57% против 40% (коэффициент

опасности 1,91, 95% ДИ 1.29-2.84, р = 0,001) Никакой разницы в неблагоприятных исходов. Вывод: 7 дней лечение стероидами полезным у пациентов с

сепсисом и надпочечниковой недостаточности.

ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ С НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОКОРТИЗОНА И ФЛУДРОКОРТИЗОН НА СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ РЭС держать уровни глюкозы в сыворотке

<150

ПИТАНИЕ

Начните рано Маршрут: предпочтительно энтеральное Пищевая поддержка улучшает

заживление ран и уменьшает восприимчивость к инфекциям.

Пищевая результаты поддержки в высших лимфоцитов и выше сывороточный альбумин (суррогатных маркеров иммунной компетенции)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Убедитесь перфузии тканей: реанимировать

рано с либеральными ЭКО, компрессоров и инотропы.

Убедитесь, оксигенации тканей: содержание кислорода, насыщение кислородом, сердечный выброс

Выявления и искоренения инфекции APC у больных с тяжелым сепсисом Рассмотрим кортикостероиды контроль уровня глюкозы

SEPTIC SHOCK ALGORITHM EXAMPLE