Otras herramientas en la evaluación del paciente con

osteoporosis

Dra. Aura Maria Domínguez P.Riesgo de Fractura S.A – Colsanitas

Bogotá2012

Agenda

Definición clínica

Definición densitométrica

FRAX

Evaluación de precisión (DMO)

Cambio Mínimo Significativo (LSC)

Nuestra experiencia

Caso clínico

Conclusiones

Definición de OsteoporosisConsenso 1994 - 2000

Condición de reducciónde masa ósea y deterioro microestructural función esquelética susceptibilidad a fracturarse

Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29 , 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17 (2): 1-34

Desorden esquelético Fortaleza ósea Riesgo de fractura

Fortaleza

Densidad Ósea Calidad Ósea

Definición Densitométrica de Osteoporosis Criterios de la O.M.S.

Valor “ T ”

· Valor Normal 1.00 a - 1.00

· Osteopenia - 1.01 a - 2.49

· Osteoporosis - 2.50 ó mayor

· Osteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor + fractura por fragilidad

Valor “ T ”

· Valor Normal 1.00 a - 1.00

· Osteopenia - 1.01 a - 2.49

· Osteoporosis - 2.50 ó mayor

· Osteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor + fractura por fragilidad

WHO1994 Technical Report Series no.843. WHO1994 Technical Report Series no.843.

Para pacientes premenopausicas y hombres – ISCD 2007

En mujeres pre-menopáusicas y en hombres menores de 50 años: La clasificación densitométrica de la OMS no aplica.Se prefiere usar Z-scores

Un Z-score de -2.0 o menor se define como “por debajo del rango esperado para la edad” y un Z-score por encima de -2.0 esta “dentro del rango esperado para la edad”

NO se debe diagnosticar osteoporosis en mujeres pre-

menopáusicas sanas ó en hombres sanos menores de 50 años con base solo en criterios densitométricos

DMORiesgo de fractura

• El riesgo de Fx se duplica por cada DS de reducción en la DMO.

• La DMO solo captura la minoría del riesgo de Fx.: La incidencia de Fx de cadera se incrementa 30 veces entre los 50 y 90 a, pero por el decremento en la DMO se esperaría un incremento de 4 veces.

• Una decisión clínica debería tener en cuenta otras variables.

-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

Relación entre la DMO y el riesgo de fracturas en los estudios epidemiológicos

Fracturas de cadera

Sitio Métodoutilizado

Riesgo relativo por 1 DE de reducción

Autor/Año

SPA (BMC)DPASPASPA (BMC)SPADPADEXADEXADPADEXADPADEXASPA

Radio distal

Radio medio

Cuello femoral

Intertrocantérico

Fémur proximalColumna lumbar

Calcáneo

2.12.61.62.51.52.42.62.51.92.71.91.62.0

Gardsell, 1993Melton, 1993Cummings, 1990Gardsell, 1993Cummings, 1990Melton, 1993Cummings, 1993Cummings, 1993Melton, 1993Cummings, 1993Melton, 1993Cummings, 1993Cummings, 1993

Riesgo Relativo de Fractura de Cadera

Kanis JA. Osteoporosis Int 2000;11:192-202

- DMO cadera: - 1 DS 2.6- Fx previa > 50 a 1.4- Peso < 58Kg 1.8- Familiar en 1er grado con Fx > 50a 1.7- Historia materna de Fx cadera 2.0- Tabaquismo activo 1.9- Agudeza visual <2/10 2.0

Qué es el FRAX?

A. Un nuevo densitómetro

B. Un equipo de fútbol

C. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosis

D. Ninguna de las anteriores

Qué es el FRAX?

A. Un nuevo densitómetro

B. Un equipo de fútbol

C. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosis X

D. Ninguna de las anteriores

Qué es FRAX?

• Es una herramienta que ayuda a identificar individuos que se benefician de un tratamiento para osteoporosis

• Utiliza factores de riesgo clínicos y no solo DMO

• Riesgo absoluto de Fx en 10 años

FRAXCohortes poblacionales

• EVOS/EPOS• Estudio de Rotterdam• Estudio Multicentrico de Osteoporosis Canadiense

(CaMos)• Cohorte de Sheffield• Cohorte de Rochester• Cohorte de Hiroshima• Cohorte de Dubbo• Cohortes de Gothenburg (2)• Estudios Australia• Estudio en Finlandia (Kuopio)• Estudio OFELY (Francia)

-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

FRAX• Edad• Sexo• Peso /Talla = IMC • Fractura por fragilidad previa• Historia de Fx cadera en padres• Fumadora actual• Uso de esteroides • Artritis reumatoide• Otras causas de osteoporosis secundaria• Consumo diario de alcohol (3 o mas unidades/dia)

-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385

Ten-year probability (%) of a major osteoporotic fracture or hip fracture in men and women aged 65 years according to the presence of asingle clinical risk factor

Without BMD T-score −2.5 SDMen Women Men WomenOsteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotica Hip

No clinical risk factors 4.9 0.8 8.6 1.3 9.8 3.6 12.4 3.0

Parental history of hip fracture 9.3 1.0 16.0 1.7 16.5 3.7 22.1 3.2

Current cigarette smoking 5.1 1.1 9.2 1.9 11.0 5.6 13.7 5.1

Alcohol intake >2 units daily 6.0 1.2 10.4 2.0 12.5 5.4 15.4 4.6

Rheumatoid arthritis 6.8 1.4 11.7 2.3 12.8 5.0 16.1 4.3

Oral glucocorticoids 7.5 1.5 13.7 2.7 15.0 6.1 19.7 5.5

Previous fragility fracture 9.6 1.9 16.4 3.2 16.0 5.9 20.2 5.0

BMI is set at 25 kg/m2 . The right-hand panels show probabilities at a T-score of −2.5 SD at the femoral necka Hip, clinical spine, humeral or forearm fracture

Probabilidad de Fx a 10 añosCombinación de factores de riesgo clínicos

-Kanis JA.Osteoporosis Int 2008;19:385

SUPUESTOS FRAX

VALIDACION FRAX

CUANDO NO USAR FRAX

UMBRAL DE INTERVENCION

Relación constante de IMC y mortalidad en los diferentes grupos raciales

Se ha validado en 11 cohortes

Nunca reemplaza el juicio clínico

3% Fx cadera

Conocemos datos de Fx cadera

No hay estudios controlados, de prevención de FX, en los que se haya usado

No debe usarse en pacientes que este con tratamiento para osteoporosis

20% otra Fx mayor

Atención!!!

VENTAJAS FRAX LIMITACIONES FRAX

Identifica pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento para osteoporosis

No incluye medición de actividad física, nivel de vitamina D, marcadores de recambio, pérdida de masa ósea en mediciones secuenciales de DMO.

Usado y aceptado por las guías NOF Los factores de riesgo no tienen relación dosis – respuesta

Utiliza factores de riesgo clínicos, independiente de DMO

Incremento de riesgo de Fx, luego de una inicial es constante

11 lenguajes Sólo debe usarse en pacientes no tratados

Puede utilizarse de forma dinámica Pobre definición de causas secundarias

Esta en la web No todos los medicos tienen acceso web.

Debe estar calibrado a la epidemiologia local de fracturas y de mortalidad

Asume que el IMC y mortalidad en todos los grupos étnicos es similar

FRAX

Qué es cambio mínimo significativo?

A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológica

B. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría ósea

C. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azar

D. Todas las anteriores

E. Ninguna de las anteriores

Qué es cambio mínimo significativo?

A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológica

B. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría ósea

C. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azar

D. Todas las anteriores X

E. Ninguna de las anteriores

Evaluación de Precisión

• Los cambios biológicos en DMO son pequeños, en proporción al error de la prueba misma

• Conocer el más pequeño cambio en DMO, (CMS)

• En necesario conocerlo cuando la densitometria es utilizada para monitoreo de la DMO

Evaluación de Precisión

Precisión• Habilidad de una técnica

de medición cuantitativa para reproducir el mismo resultado numérico, cuando son realizados repetidamente de manera idéntica

Exactitud• Que tan bien el valor

medido refleja el valor verdadero o actual del objeto medido

ERROR DE PRECISION

CMS

Para qué sirve el CMS?RESPUESTA

SIGNIFICATIVA

DMO Columna 0,500 g/cm2

A los 2 años 0,542 g/cm2

Diferencia 0,042 g/cm2

CMS columna 0,027 g/cm2

RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA

DMO Columna 0,650 g/cm2

A los 2 años 0,662 g/cm2

Diferencia 0,012 g/cm2

CMS columna 0,027 g/cm2

El CMS ha sido excedido en 0,015 g/cm2, llevando a la conclusion que ha habido una respuesta terapeutica

A pesar de existir un incremento en la DMO, esta no excede el CMS

NUESTROS DATOS

COLUMNA L1-L4 CUELLO FEMORAL FEMUR TOTALRANGOS 1,0-1,2% 1.11 - 2.2% 0,8-1,69%ISCD 2007 1.9% 5.3% 2,50% 6,90% 1,80% 5,00%TECNICOS RMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONRMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONRMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONJC BTA 0,0060 0,0060 0,620 1,71 0,002 0,003 0,27 0,74 0,011 0,011 1,12 3,11EA BTA 0,0160 0,0170 1,730 4,79 0,015 0,016 1,61 4,46 0,009 0,01 0,99 2,74YC BTA 0,0060 0,0070 0,670 1,86 0,004 0,005 0,53 1,46 0,01 0,011 1,11 3,07JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24

PROMEDIO BTA 0,0090 0,0100 1,006 2.786 0.007 0,008 0.803 2.22 0.01 0.010 1.073 2.973JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24

Nuestros datos!!!

Bogota RMS SD (gr/cm2)

CV %CV Precision ISCD %CV

ISCD precision

ColumnaL1-L4

0.0090 0.010 1.006 2.786 1.9 5.3

Cuello Femoral

0.007 0.008 0.803 2.22 2.5 6.9

Cadera Total

0.010 0.010 1.073 2.973 1.8 5.0

Caso clínico

• Mujer• 79 años

• Remitida para evaluación por osteoporosis

• Antecedentes: Osteoartrosis, menopausia 48 años

2007

Conducta…

A. Inicio calcio

B. Inicio calcio más vitamina D

C. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonato

D. Inicio bifosfonato

E. Solicito estudios metabolismo de calcio

F. Remisión

Conducta…

A. Inicio calcio

B. Inicio calcio más vitamina D

C. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonato

D. Inicio bifosfonato

E. Solicito estudios metabolismo de calcio X

F. Remisión

Caso clínicoCa(8.8-10.2mg/dl)

Ca/24h(50-300mg/día

Fósforo(2.7-4.5mg/dl)

PTH ng/L

TSH (uUl/ml)

Sept/07 9.9 216mg/dia 4.3mg/dl 43.6ng/L 11.6uUl/ml

2009 2011

2009 2011

Conducta…

A. Continuo tratamiento instaurado

B. Cambio esquema de tratamiento

C. Suspendo tratamiento instaurado

D. Llamada a un amigo

E. Reevalúo metabolismo de calcio

F. C y E son ciertas

Conducta…

A. Continuo tratamiento instaurado

B. Cambio esquema de tratamiento

C. Suspendo tratamiento instaurado

D. Llamada a un amigo

E. Reevalúo metabolismo de calcio

F. C y E son ciertas X

2011

Calcio (8.8 -10.2 mg/dl)

Fósforo (2.7-4.5 mg/dl)

PTH (15-65 ng/L)

TSH (0.27-4.2 uUl/ml)

25 OH vitamina D (> 30 ng/ml)

Pirilinks (3-7.4 nM/mM

Enero/12 10.4 3.7 53.2 0.77 24 5.3

Conclusiones

• Conocimiento de epidemiología - desarrollo de estrategias de tratamiento.

• Evaluación debe integrar factores de riesgo clínico. • FRAX, herramienta que analiza otros factores a sociados a

osteoporosis. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm• El tratamiento no debe basarse sólo en la determinación de

T Score / Z Score• Seguimiento de DMO se hace con base en los gr/cm2

• Conocimiento de CMS, permite evaluar respuesta al tratamiento

• Ninguna herramienta reemplaza el juicio clínico.

Gracias !!!!!