Angina de PechoClínica y Tratamiento

Setiembre 2005

Prof. Dr. Alejandro Robiolo

Definición de Angina de Pecho

Dolor precordial, de no más de 10 a 15’ de duración, que ocurre

por una reducción primaria de la oferta de O2 al miocardio y/o un mayor

consumo de O2 del músculo cardíaco

Cuál es el elemento clave para la sospecha diagnóstica

de la Angina de Pecho?

La caracterizacióndel Dolor Precordial

que presenta el paciente.

Con qué herramienta contamos para ésto?

Con un correcto y minucioso INTERROGATORIO

ya que existen innumerables causas de dolor precordial no coronario

Causas de dolor precordial

A)Cardíaco: Por alteración de las arterias coronarias:

ATE coronariaEspasmo CoronarioAnomalías Congénitas CoronariasEmbolias Coronarias

Sin alteración de las arterias coronarias:AnemiaEstenosis AórticaTaquiarritmiasHipertiroideosProlapso MitralPericarditisAn. Disecante de Ao.

Causas de dolor precordial

B) Extracardíacos:De la pared torácica:

Traumáticos No traumáticos

MediastinoGastrointestinalPleuropulmonarPsiconeurótico

En la tabla de Dolor Precordial

de causas extracardíacashay 47 causas probables.

Clasificación de la Cardiopatía Isquémica

Angina de pecho: EstableInestable

Infarto Agudo de Miocardio: Tipo QTipo No Q: ST

TMiocardiopatía IsquémicaMuerte Súbita

Clasificación de la Cardiopatía Isquémica

Sindrome Coronario Agudo con Infradesnivel del ST:

a) Con T+b) con T-

Sindrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST:

a) con T+ b) con T-

Cuando hablamos de Síndrome Coronario Agudo

con infradesnivel del ST y T(-), de qué hablamos?

Hablamos de la mayoría de las Anginas de pecho, salvo una que en la nueva clasificación

estaría dentro de:

Síndrome Coronario Agudocon supradesnivel de ST y T (-):

La Angina de Prinzmetal

Por esta razón y porque sigo creyendo que desde el punto de vista clínico sirve mucho más la clasificación de nuestro maestro el Prof. Dr. Carlos

Bertolassi, es que vamos a desarrollar la que él presentó en la década del 70

y con la cual nos seguimos manejando

Clasificación de la Angina de Pecho

1) Angina de pecho estable2) Angina de pecho inestable

Angina de Pecho EstableEs la manifestación más frecuente de la

cardiopatía isquémica crónica

Definición: Cuadro Clínico que no ha sufrido cambios en la frecuencia y/o intensidad del dolor en los últimos

tres meses.

FisiopatologíaDaño sobre el endotelio vascular →

Disfunción del endotelio → Pérdida de la habilidad de prevenir trombosis y Vasoconstricción → Reducción de la

síntesis de ácido nítrico → Aumento de la secreción de aniones superóxidos →Liberación de monocitos al endotelio y células del músculo liso hacia la íntima

de la pared.

FisiopatologíaTodo el proceso es lento y lleva a la

producción de una placa “Dura o fibrótica” (APE)

Cuando hay Hemorragia API o IAMLaceraciónLisis del Trombo

Cuadro Clínico

Dolor Precordial:I Grandes EsfuerzosII Moderados EsfuerzosIII Pequeños EsfuerzosIV De Reposo

AlgoritmoDiagnóstico

Historia Clínica MinuciosaECG de reposoEvaluación Severidad isquemiaEvaluación función sistólica VI

Evaluación Severidad Isquemia

Ergometría

Estudio perfusión miocárdica: SPECT

Evaluación Función Sistólica VI

EcocardiogramaSpect

Tratamiento

Actuar sobre factores de riesgo: TabacoDiabetesObesidad y SedentarismoHipertensión ArterialDislipidemia

Tratamiento

Medicamentos:AspirinaBBloqueantesAntagonistas cálcicos

(si los B-bloqueantes están contraindicados)

Nitratos de acción prolongadaMedicación hipolipemiante

Angina de Pecho Inestable

Definición:Dolor precordial que ocurre por una reducción de oferta de O2 o un mayor consumo de O2 de músculo cardíaco.

Causa de esto: es la ruptura de una placa ATE con formación trombótica

asociada y vasoconstricción concomitante.

Cuadro ClínicoDolor Precordial típico

Equivalentes: disnea, fatiga, náuseasIsquemia extensa y prolongada:

Síntomas de IVI

Las características de la inestabilidad han permitido clasificar sus formasclínicas de presentación en:

• Angina de reciente comienzo• Angina progresiva• Angina de reposo• Angina post-IAM• Angina de Prinzmetal• Angina post-revascularización

Angina de Pecho de reciente comienzo

Cuando han transcurrido menos de dos meses

del inicio del dolor

Angina ProgresivaEl dolor cambia de características

rápidamente haciéndose más intenso, más frecuente y de mayor duración o

se acompaña de síntomas de IVI

Angina de ReposoDolor en reposo.

En su expresión más grave es refractario al tratamiento.

Angina post-IAMDolor que reaparece después de 24 Hs.

de producido el IAM o dentro de los 30 días subsiguientes.

Angina de Prinzmetal

Dolor de reposo con supradesnivel del segmento ST

Angina post-Revascularización

Dolor que reaparece 4 a 6 semanas después de una ATC o cirugía de

revascularización.

Estratificación del Riesgo en AI

Riesgo BajoAumento de la intensidad, frecuencia y

duración de los episodios de dolor, pero sin ser de reposo. Troponinas dentro de valores normales o no detectables. Disminución del

umbral de ejercicio necesario para desencadenar el dolor, pero nunca es de

reposo. Examen clínico normal o sin cambios ECG normal o sin cambios

respecto de uno anterior

Estratificación del Riesgo en AI

Riesgo IntermedioAntecedente de angina de reposo > 20 min de

duración, pero que ha cedido Angina de esfuerzo de > 20 min de duración que cede con nitritos sublinguales o reposo Angina nocturna

Angina con cambios dinámicos de la onda T Angina de reciente comienzo de grado III o IV

en las dos semanas precedentes Antecedentes clínicos o ECG de IAM previo Depresión del ST

< 1mm. en reposo en 3 o más derivaciones. Edad > 65 años

Estratificación del Riesgo en AI

Riesgo AltoAngina de pecho actual que está durando >

20 min. Angina de reposo con desnivel del ST > 1 mm en 3 o más derivaciones. Angina con aparición o incremento de

tercer ruido, soplo de insuficiencia mitral o estertores pulmonares de insuficiencia cardíaca. Angina con hipotensión arterial.

Elevación de las Troponinas T o I

Evaluación severidad Isquémica:

• ECG• Test de Esfuerzo: Ergometría• Cámara Gamma• Eco Stress

Valor del ECG conisquemia demostrada

Personas jóvenesMonto isquémico importante

Ej.: T(-) de V1 a V6Area isquémica nueva en pacientes con

Necrosis residual

Cinecoronariografía:

• Angor de reposo• Angor Refractario al Tto.• Valor del ECG con isquemia

demostrada• Angina post-IAM

TratamientoAntiisquémico:

NitritosBetabloqueantesBloqueantes cálcicos

Antitrombóticos: AspirinaHeparinaTrombolíticos: NO

No Farmacológico: AngioplastiaCirugía de revascularización