3．国際登録の更新の申請書【mm11】 - jpo.go.jp...world intellectual property...

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３．国際登録の更新の申請書【ＭＭ１１】

173- 173 -

Ｍ　　

Ｍ　　

11

国際登録更新の申請書記載見本（ＭＭ１１）

MM11(E) – June 2019

MM11(E)

MADRID AGREEMENT AND PROTOCOL CONCERNING THE

INTERNATIONAL REGISTRATION OF MARKS

RENEWAL OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION

(Rule 30 of the Common Regulations)

IMPORTANT

1. The use of this form is optional. We strongly recommend that you use E-renewal, when paying with a credit card or debiting from a WIPO current account. E-renewal is available at: https://webaccess.wipo.int/trademarks_ren/erenewal_en.jsp.

2. You can present this request directly to the International Bureau.

3. You cannot renew the international registration for goods and services in respect of which the international registration is cancelled or in respect of any designated Contracting Party for which a total invalidation or a renunciation has been recorded; in addition, you cannot renew the international registration in respect of any designated Contracting Party for goods and services affected by partial invalidation or limitation.

4. You can renew the international registration in respect of any designated Contracting Party that has refused protection, under Rule 18ter of the Common Regulations, but you must indicate so in items 3 and, where applicable, 4 of this form and pay the corresponding fees.

This cover page must not be sent to the International Bureau.

Madrid System – Contacts

Madrid Customer Service opening hours: Monday – Friday, 9:00 a.m. to 6:00 p.m. (Geneva time)Telephone: + 41 22 338 86 86

Inquiries / submitting forms: http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

Mailing address

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes1211 Geneva 20Switzerland

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- 174 -

参考訳（ＭＭ１１）

MM11(E) – June 2019

MM11(E)

標章の国際登録に関するマドリッド協定及び同協定の議定書

国際登録の更新の申請書

（共通規則第 30 規則）

重要

1. この様式の使用は任意である。更新料をクレジットカード又は WIPO 当座口座からの引き

落としによって支払うのであれば、「E-Renewal」を利用するよう強く推奨する。URL は

次の通り。https://webaccess.wipo.int/trademarks_ren/erenewal_en.jsp.

2. 申請者は、この申請を国際事務局へ直接送付することができる。

3. 国際登録が取り消されている商品及び役務、並びに、全部無効又は放棄が記録されている

指定締約国については、国際登録を更新することができない。加えて、指定締約国におい

て、一部無効となっている商品及び役務、並びに、限定された商品及び役務に含まれない

商品及び役務についても、国際登録を更新することができない。

4. 申請者は、共通規則第 18規則の 3により保護が拒絶されている指定締約国についても、国

際登録を更新することができる。その場合、この様式の第 3 欄、及び、該当する場合には

第 4 欄にもその旨を記入し、必要な料金を支払う必要がある。

この表紙は国際事務局へ送付しないこと。

マドリッド制度に関する問い合わせ先：

マドリッドカスタマーサービス

受付時間：月～金、午前9時～午後6時（ジュネーブ時間）

電話番号：+ 41 22 338 86 86

問い合わせ／提出用オンラインフォーム：http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

郵便物の宛先

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20Switzerland

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MM11(E) – June 2019

MM11(E)

RENEWAL OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION

For use by the holder

This renewal contains the following number of continuation sheets:

0

Holder’s reference: MP00021

For use by the Office

Office’s reference:

INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER

1234567

NAME OF THE HOLDER(as recorded in the International Register)

HATUMEI Corporation

1

2

※E-Renewal 等を利用して、直接、国際事務局に提出することも可能です

※期限までに支払及び申請書が国際事務局に到達する必要があります。そのため、国際登録の存続期間の満了日

までの期間が１ヶ月未満である場合は、国際事務局に直接提出していただくようお願いします

※国際登録に関する変更（氏名・住所変更、区分の削除等）は、更新申請に含めることはできません

国際登録簿に登録されている名義人の氏名（名称）を記載してください

名義人が２名以上いる場合は、１名について第２欄及び第５欄「SIGNATURE」に記載

し、その他の名義人については、名義人１名ごとに第２欄及び第５欄のすべての項目及

び必要な事項を「CONTINUATION SHEET」に記載してください（第５欄に代理人が署

名・押印した場合は、第２欄のみで結構です）

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- 176 -


MM11(E) – June 2019

MM11(E)国際登録の更新の申請書

名義人による使用欄

この申請書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる:

0

名義人の整理番号: MP00021

官庁による使用欄

官庁の整理番号:

国際登録番号

1234567

名義人の氏名（名称）

(国際登録簿に記録されているとおり)

HATUMEI Corporation

1

2

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- 177 -


MM11(E) – June 2019

CONTRACTING PARTIES FOR WHICH RENEWAL IS REQUESTED

You must indicate below ALL the designated Contracting Parties for which you want to renew this international registration.

You may renew the international registration in respect of a Contracting Party that has refused protection for all goods and services, following the recording of a statement sent under Rule 18ter of the Common Regulations. The registration will be renewed in respect of that Contracting Party for all the goods and services, by filling in this item solely. This may be useful, pending the outcome of further proceedings in the Contracting Party concerned.

You may also renew the international registration in respect of a Contracting Party that has refused protection for some of the goods and services, following the recording of a statement sent under the aforementioned Rule, by filling in this item solely. The registration will be renewed in respect of that Contracting Party for only the goods and services protected. However, if you want to renew the international registration in respect of this Contracting Party for all goods and services, you must, in addition to this indication, provide the indication required in item 4 of this form.

AF AfghanistanAG Antigua and BarbudaAL AlbaniaAM Armenia AT Austria AU Australia AZ AzerbaijanBA Bosnia and

HerzegovinaBG BulgariaBH BahrainBN Brunei DurassalamBQ Bonaire, Saint

Eustatius and Saba1

BT BhutanBW BotswanaBX BeneluxBY Belarus CA CanadaCH SwitzerlandCN ChinaCO ColombiaCU CubaCW Curaçao1

CY CyprusCZ Czech RepublicDE GermanyDK DenmarkDZ Algeria

EE EstoniaEG EgyptEM European Union2

ES SpainFI FinlandFR FranceGB United KingdomGE GeorgiaGH GhanaGM GambiaGR GreeceHR CroatiaHU HungaryID IndonesiaIE IrelandIL IsraelIN IndiaIR Iran (Islamic

Republic of)IS IcelandIT ItalyJP JapanKE KenyaKG KyrgyzstanKH CambodiaKP Democratic People’s

Republic of KoreaKR Republic of KoreaKZ Kazakhstan

LA Lao People’s Democratic Republic

LI LiechtensteinLR LiberiaLS LesothoLT LithuaniaLV LatviaMA MoroccoMC MonacoMD Republic of

MoldovaME MontenegroMG MadagascarMK North MacedoniaMN MongoliaMW MalawiMX MexicoMZ MozambiqueNA NamibiaNO NorwayNZ New ZealandOA African Intellectual

Property Organization (OAPI)3

OM OmanPH PhilippinesPL PolandPT Portugal

RO RomaniaRS Serbia RU Russian FederationRW RwandaSD SudanSE SwedenSG SingaporeSI SloveniaSK SlovakiaSL Sierra LeoneSM San Marino ST Sao Tome and

Principe SX Sint Maarten

(Dutch part)1

SY Syrian Arab RepublicSZ EswatiniTH ThailandTJ TajikistanTM TurkmenistanTN TunisiaTR TurkeyUA UkraineUS United States of

America UZ UzbekistanVN Viet NamWS SamoaZM ZambiaZW Zimbabwe

Others:

1 Territorial entity previously part of the Netherlands Antilles.2 The designation of the European Union covers the following Member States: Austria, Belgium, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic,

Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom.

3 The designation of the African Intellectual Property Organization covers the following Member States: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d’Ivoire, Equatorial Guinea, Gabon, Guinea, Guinea-Bissau, Mali, Mauritania, Niger, Senegal, Togo.

3

第３欄には、更新を希望する全ての指定締約国にチェック

マークを付してください

第３欄及び第４欄について

第１８規則の３に規定する保護の拒絶が記録されて

いない商品・役務のみ更新する場合には、第３欄の

みにチェックマークを付し、第４欄にはチェックマーク

を付す必要はありません。

全部拒絶が記録された国について更新を希望する

場合には、第３欄のみにチェックマークを付し、第４

欄にはチェックマークを付す必要はありません。（例：

拒絶決定に対して抗告手続等が継続中の場合）

保護を請求した商品・役務のうち、一部のみ保護認

容が記録された場合であって、保護が認容された商

品・役務だけではなく拒絶された商品・役務について

も更新することを希望する指定締約国については、

第３欄に加えて第４欄にもチェックマークを付してくだ

さい（例：拒絶決定された商品・役務について抗告手

続等が継続中の場合）。

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- 178 -


MM11(E) – June 2019

更新請求締約国

国際登録を更新することを希望する全ての指定締約国を以下に表示しなければならない（チェックマークを付さなければ

ならない）。

共通規則第 18規則の 3に基づき全ての商品・役務の保護を拒絶する声明が国際登録簿に記録された締約国についても、更

新することができる。当該締約国について全ての商品・役務を更新する場合には、本欄のみにチェックマークを付す。こ

うした更新申請は、当該締約国において更なる手続が未決の場合に有益となりうる。

共通規則第 18規則の 3に基づき一部の商品・役務の保護の拒絶声明が国際登録簿に記録された締約国については、本欄の

みにチェックマークを付すことにより更新することができる。この場合は、保護された商品・役務についてのみ当該締約

国は更新される。他方、全ての商品・役務について当該締約国を更新することを希望する場合には、本欄に加えて、第４

欄にもチェックマークを付さなければならない。

AF ｱﾌｶﾞﾆｽﾀﾝ

AG ｱﾝﾃｨｸﾞｱ･ﾊﾞｰﾌﾞｰﾀﾞ

AL ｱﾙﾊﾞﾆｱ

AM ｱﾙﾒﾆｱ

AT ｵｰｽﾄﾘｱ

AU ｵｰｽﾄﾗﾘｱ

AZ ｱｾﾞﾙﾊﾞｲｼﾞｬﾝ

BA ﾎﾞｽﾆｱ･ﾍﾙﾂｪｺﾞﾋﾞﾅ

BG ﾌﾞﾙｶﾞﾘｱ

BH ﾊﾞｰﾚｰﾝ

BN ﾌﾞﾙﾈｲ

BQ ﾎﾞﾈｰﾙ島,ｼﾝﾄﾕｰｽﾀﾃｨｳｽ島, ｻﾊﾞ島 1

BT ﾌﾞｰﾀﾝ

BW ﾎﾞﾂﾜﾅ

BX ﾍﾞﾈﾙｸｽ

BY ﾍﾞﾗﾙｰｼ

CA ｶﾅﾀﾞ

CH ｽｲｽ

CN 中国

CO ｺﾛﾝﾋﾞｱ

CU ｷｭｰﾊﾞ

CW ｷｭﾗｿｰ島 1

CY ｷﾌﾟﾛｽ

CZ ﾁｪｺ

DE ﾄﾞｲﾂ

DK ﾃﾞﾝﾏｰｸ

DZ ｱﾙｼﾞｪﾘｱ

EE ｴｽﾄﾆｱ

EG ｴｼﾞﾌﾟﾄ

EM 欧州連合 2

ES ｽﾍﾟｲﾝ

FI ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ

FR ﾌﾗﾝｽ

GB 英国

GE ｼﾞｮｰｼﾞｱ

GH ｶﾞｰﾅ

GM ｶﾞﾝﾋﾞｱ

GR ｷﾞﾘｼｬ

HR ｸﾛｱﾁｱ

HU ﾊﾝｶﾞﾘｰ

IE ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ

IL ｲｽﾗｴﾙ

IN ｲﾝﾄﾞ

IR ｲﾗﾝ

IS ｱｲｽﾗﾝﾄﾞ

IT ｲﾀﾘｱ

JP 日本

KE ｹﾆｱ

KG ｷﾙｷﾞｽ

KH ｶﾝﾎﾞｼﾞｱ

KP 北朝鮮

KR 韓国

KZ ｶｻﾞﾌｽﾀﾝ

LA ﾗｵｽ

LI ﾘﾋﾃﾝｼｭﾀｲﾝ

LR ﾘﾍﾞﾘｱ

LS ﾚｿﾄ

LT ﾘﾄｱﾆｱ

LV ﾗﾄﾋﾞｱ

MA ﾓﾛｯｺ

MC ﾓﾅｺ

MD ﾓﾙﾄﾞﾊﾞ

ME ﾓﾝﾃﾈｸﾞﾛ

MG ﾏﾀﾞｶﾞｽｶﾙ

MK 北ﾏｹﾄﾞﾆｱ

MN ﾓﾝｺﾞﾙ

MW ﾏﾗｳｲMX ﾒｷｼｺ

MZ ﾓｻﾞﾝﾋﾞｰｸ

NA ﾅﾐﾋﾞｱ

NO ﾉﾙｳｪｰ

NZ ﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞ

OA ｱﾌﾘｶ知的所有権機関(OAPI)3

OM ｵﾏｰﾝ

PH ﾌｨﾘﾋﾟﾝ

PL ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ

PT ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ

RO ﾙｰﾏﾆｱ

RS ｾﾙﾋﾞｱ

RU ﾛｼｱ

RW ﾙﾜﾝﾀﾞ

SD ｽｰﾀﾞﾝ

SE ｽｳｪｰﾃﾞﾝ

SG ｼﾝｶﾞﾎﾟｰﾙ

SI ｽﾛﾍﾞﾆｱ

SK ｽﾛﾊﾞｷｱ

SL ｼｴﾗﾚｵﾈ

SM ｻﾝﾏﾘﾉ

ST ｻﾝﾄﾒ･ﾌﾟﾘﾝｼﾍﾟ

SX ｼﾝﾄ･ﾏｰﾙﾃﾝ島

(ｵﾗﾝﾀﾞ領) 1

SY ｼﾘｱ

SZ ｴｽﾜﾃｨﾆ

TJ ﾀｼﾞｷｽﾀﾝ

TM ﾄﾙｸﾒﾆｽﾀﾝ

TN ﾁｭﾆｼﾞｱ

TR ﾄﾙｺ

UA ｳｸﾗｲﾅ

US 米国

UZ ｳｽﾞﾍﾞｷｽﾀﾝ

VN ﾍﾞﾄﾅﾑ

WS ｻﾓｱ

ZM ｻﾞﾝﾋﾞｱ

ZW ｼﾞﾝﾊﾞﾌﾞｴ

その他の国:

1 以前は旧オランダ領アンティルの一部であった。

2 欧州連合の指定は、以下の加盟国を含む：オーストリア、ベルギー、ブルガリア、クロアチア、キプロス、チェコ、デンマーク、エストニア、

フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ラトビア、リトアニア、ルクセンブルグ、マルタ、オラ

ンダ、ポーランド、ポルトガル、ルーマニア、スロバキア、スロベニア、スペイン、スウェーデン、英国。

3 アフリカ知的所有権機関(OAPI)の指定は、以下の加盟国を含む：ベナン、ブルキナファソ、カメルーン、中央アフリカ、チャド、コモロ、コン

ゴ共和国、コートジボワール、赤道ギニア、ガボン、ギニア、ギニアビサウ、マリ、モーリタニア、ニジェール、セネガル、トーゴ。

3

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- 179 -


MM11(E) – June 2019

RENEWAL FOR ALL GOODS AND SERVICES IN RESPECT OF CONTRACTING PARTIES WHERE PROTECTION HAS BEEN PARTIALLY REFUSED, FOLLOWING THE RECORDING OF A STATEMENT SENT UNDER RULE 18TER OF THE COMMON REGULATIONS

You may still renew the international registration for all goods and services in respect of a Contracting Party that has partially refused protection, following the recording of a statement sent under Rule 18ter.

You must indicate below the Contracting Parties in respect of which you want to renew the international registration for all goods and services, despite the fact that protection has been partially refused, following the recording of the aforementioned statement. This may be useful, pending the outcome of further proceedings in the Contracting Party concerned.

An indication provided below will not be taken into account if the Contracting Party concerned has not been indicated in item 3 of this form.

AF AfghanistanAG Antigua and BarbudaAL AlbaniaAM Armenia AT Austria AU Australia AZ AzerbaijanBA Bosnia and

HerzegovinaBG BulgariaBH BahrainBN Brunei DurassalamBQ Bonaire, Saint

Eustatius and Saba1

BT BhutanBW BotswanaBX BeneluxBY Belarus CA CanadaCH SwitzerlandCN ChinaCO ColombiaCU CubaCW Curaçao1

CY CyprusCZ Czech RepublicDE GermanyDK DenmarkDZ Algeria

EE EstoniaEG EgyptEM European Union2

ES SpainFI FinlandFR FranceGB United KingdomGE GeorgiaGH GhanaGM GambiaGR GreeceHR CroatiaHU HungaryID IndonesiaIE IrelandIL IsraelIN IndiaIR Iran (Islamic

Republic of)IS IcelandIT ItalyJP JapanKE KenyaKG KyrgyzstanKH CambodiaKP Democratic People’s

Republic of KoreaKR Republic of KoreaKZ Kazakhstan

LA Lao People’s Democratic Republic

LI LiechtensteinLR LiberiaLS LesothoLT LithuaniaLV LatviaMA MoroccoMC MonacoMD Republic of MoldovaME MontenegroMG MadagascarMK North MacedoniaMN MongoliaMW MalawiMX MexicoMZ MozambiqueNA NamibiaNO NorwayNZ New ZealandOA African Intellectual

Property Organization (OAPI)3

OM OmanPH PhilippinesPL PolandPT Portugal

RO RomaniaRS Serbia RU Russian FederationRW RwandaSD SudanSE SwedenSG SingaporeSI SloveniaSK SlovakiaSL Sierra LeoneSM San Marino ST Sao Tome and

Principe SX Sint Maarten

(Dutch part)1

SY Syrian Arab RepublicSZ EswatiniTH ThailandTJ TajikistanTM TurkmenistanTN TunisiaTR TurkeyUA UkraineUS United States of

America UZ UzbekistanVN Viet NamWS SamoaZM ZambiaZW Zimbabwe

Others:

1 Territorial entity previously part of the Netherlands Antilles.2 The designation of the European Union covers the following Member States: Austria, Belgium, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic,

Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom.

3 The designation of the African Intellectual Property Organization covers the following Member States: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d’Ivoire, Equatorial Guinea, Gabon, Guinea, Guinea-Bissau, Mali, Mauritania, Niger, Senegal, Togo.

SIGNATURE

By signing this form, I declare that I am entitled to sign it under the applicable law:

Name:

Signature:

4

5

国際事務局に直接提出する場合は、下欄（Signature:）に、名義人又はその代理人の署名又は押印

をしてください。上欄（Name:）には、署名又は押印者の記名（姓名順）をしてください（国際登録簿に

登録されている氏名（名称）と一致する必要はありません）。

締約国官庁を通じて提出する場合は、本国官庁が押印又は署名しますので、空欄にしてください。

更新できない対象・範囲について

・取消（Cancellation）が記録された商品・役務、

・全部無効（Total Invalidation）又は放棄（Renunciation）が記録されている指定締約国、

・一部無効（Partial Invalidation）が国際登録簿に記録されている指定締約国については、無効とされた商品・役務、及び

・限定（Limitation）が、国際登録（Registration）、事後指定（Subsequent Designation）又は限定（Limitation）の請求を通して記録

された指定締約国については、限定後のリストに含まれない商品・役務

（原文：WIPO ホームページ MM11 表紙 IMPORTANT を参照）

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MM11(E) – June 2019

共通規則第 18 規則の 3 に基づく保護の一部拒絶声明が国際登録簿に記録された締約国についての全ての商品・役務の更新

共通規則第 18 規則の 3 に基づき一部の商品・役務の保護の拒絶声明が国際登録簿に記録された締約国に関し、全ての

商品・役務について国際登録を更新することもできる。

上記声明により一部の商品・役務の保護の拒絶が国際登録簿に記録されているもかかわらず、全ての商品・役務について

国際登録を更新する締約国については、下記欄にチェックマークを付さなければならない。こうした更新申請は、

当該締約国において更なる手続が未決の場合に有益となりうる。

本様式の第 3 欄にチェックマークが付されていない締約国については、本欄のチェックマークについては考慮されない。

AF ｱﾌｶﾞﾆｽﾀﾝ

AG ｱﾝﾃｨｸﾞｱ･ﾊﾞｰﾌﾞｰﾀﾞ

AL ｱﾙﾊﾞﾆｱ

AM ｱﾙﾒﾆｱ

AT ｵｰｽﾄﾘｱ

AU ｵｰｽﾄﾗﾘｱ

AZ ｱｾﾞﾙﾊﾞｲｼﾞｬﾝ

BA ﾎﾞｽﾆｱ･ﾍﾙﾂｪｺﾞﾋﾞﾅ

BG ﾌﾞﾙｶﾞﾘｱ

BH ﾊﾞｰﾚｰﾝ

BN ﾌﾞﾙﾈｲ

BQ ﾎﾞﾈｰﾙ島,ｼﾝﾄﾕｰｽﾀﾃｨｳｽ島, ｻﾊﾞ島 1

BT ﾌﾞｰﾀﾝ

BW ﾎﾞﾂﾜﾅ

BX ﾍﾞﾈﾙｸｽ

BY ﾍﾞﾗﾙｰｼ

CA ｶﾅﾀﾞ

CH ｽｲｽ

CN 中国

CO ｺﾛﾝﾋﾞｱ

CU ｷｭｰﾊﾞ

CW ｷｭﾗｿｰ島 1

CY ｷﾌﾟﾛｽ

CZ ﾁｪｺ

DE ﾄﾞｲﾂ

DK ﾃﾞﾝﾏｰｸ

DZ ｱﾙｼﾞｪﾘｱ

EE ｴｽﾄﾆｱ

EG ｴｼﾞﾌﾟﾄ

EM 欧州連合 2

ES ｽﾍﾟｲﾝ

FI ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ

FR ﾌﾗﾝｽ

GB 英国

GE ｼﾞｮｰｼﾞｱ

GH ｶﾞｰﾅ

GM ｶﾞﾝﾋﾞｱ

GR ｷﾞﾘｼｬ

HR ｸﾛｱﾁｱ

HU ﾊﾝｶﾞﾘｰ

IE ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ

IL ｲｽﾗｴﾙ

IN ｲﾝﾄﾞ

IR ｲﾗﾝ

IS ｱｲｽﾗﾝﾄﾞ

IT ｲﾀﾘｱ

JP 日本

KE ｹﾆｱ

KG ｷﾙｷﾞｽ

KH ｶﾝﾎﾞｼﾞｱ

KP 北朝鮮

KR 韓国

KZ ｶｻﾞﾌｽﾀﾝ

LA ﾗｵｽ

LI ﾘﾋﾃﾝｼｭﾀｲﾝ

LR ﾘﾍﾞﾘｱ

LS ﾚｿﾄ

LT ﾘﾄｱﾆｱ

LV ﾗﾄﾋﾞｱ

MA ﾓﾛｯｺ

MC ﾓﾅｺ

MD ﾓﾙﾄﾞﾊﾞ

ME ﾓﾝﾃﾈｸﾞﾛ

MG ﾏﾀﾞｶﾞｽｶﾙ

MK 北ﾏｹﾄﾞﾆｱ

MN ﾓﾝｺﾞﾙ

MW ﾏﾗｳｲMX ﾒｷｼｺ

MZ ﾓｻﾞﾝﾋﾞｰｸ

NA ﾅﾐﾋﾞｱ

NO ﾉﾙｳｪｰ

NZ ﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞ

OA ｱﾌﾘｶ知的所有権機関(OAPI)3

OM ｵﾏｰﾝ

PH ﾌｨﾘﾋﾟﾝ

PL ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ

PT ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ

RO ﾙｰﾏﾆｱ

RS ｾﾙﾋﾞｱ

RU ﾛｼｱ

RW ﾙﾜﾝﾀﾞ

SD ｽｰﾀﾞﾝ

SE ｽｳｪｰﾃﾞﾝ

SG ｼﾝｶﾞﾎﾟｰﾙ

SI ｽﾛﾍﾞﾆｱ

SK ｽﾛﾊﾞｷｱ

SL ｼｴﾗﾚｵﾈ

SM ｻﾝﾏﾘﾉ

ST ｻﾝﾄﾒ･ﾌﾟﾘﾝｼﾍﾟ

SX ｼﾝﾄ･ﾏｰﾙﾃﾝ島

(ｵﾗﾝﾀﾞ領) 1

SY ｼﾘｱ

SZ ｽﾜｼﾞﾗﾝﾄﾞ

TJ ﾀｼﾞｷｽﾀﾝ

TM ﾄﾙｸﾒﾆｽﾀﾝ

TN ﾁｭﾆｼﾞｱ

TR ﾄﾙｺ

UA ｳｸﾗｲﾅ

US 米国

UZ ｳｽﾞﾍﾞｷｽﾀﾝ

VN ﾍﾞﾄﾅﾑ

WS ｻﾓｱ

ZM ｻﾞﾝﾋﾞｱ

ZW ｼﾞﾝﾊﾞﾌﾞｴ

その他の国:

1 以前は旧オランダ領アンティルの一部であった。

2 欧州連合の指定は、以下の加盟国を含む：オーストリア、ベルギー、ブルガリア、クロアチア、キプロス、チェコ、デンマーク、エストニア、

フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ラトビア、リトアニア、ルクセンブルグ、マルタ、オラ

ンダ、ポーランド、ポルトガル、ルーマニア、スロバキア、スロベニア、スペイン、スウェーデン、英国。

3 アフリカ知的所有権機関(OAPI)の指定は、以下の加盟国を含む：ベナン、ブルキナファソ、カメルーン、中央アフリカ、チャド、コモロ、コン

ゴ共和国、コートジボワール、赤道ギニア、ガボン、ギニア、ギニアビサウ、マリ、モーリタニア、ニジェール、セネガル、トーゴ。

署名

適用法令に基づき、私は押印または署名に対して権限があることを宣言します：

氏名（名称）:

押印又は署名:

5

4

181

- 181 -


MM11(E) – June 2019

FEE CALCULATION SHEET

(a) INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT

The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with theInternational Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).

Holder of the account: Account number:

Identity of the party giving the instructions:

(b) AMOUNT OF FEES

Basic fee (653 Swiss francs)

Where applicable, surcharge for the grace period (326.50 Swiss Francs)

653

Complementary and supplementary fees:

Number of designations for which complementary fee is applicable

1 x

Complementary fee

100 Swiss francs

Total amount of thecomplementary fees

= 100 =>

Number of classes of goods and services beyond three

1 x

Supplementary fee

100 Swiss francs

Total amount of thesupplementary fees

= 100 => 100

Individual fees (Swiss francs):

Designated Contracting Parties

Individual fee Designated Contracting Parties Individual fee

Benelux 297

Total individual fees => 297

GRAND TOTAL (Swiss francs) 1,150

(c) METHOD OF PAYMENT

Identity of the party effecting the payment: KOKUSAI Taro

Payment received and acknowledged by WIPOWIPO receipt number

Payment made to WIPO bank accountIBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCHZZ80A

Payment identification dd/mm/yyyy

18/09/2018

Payment made to WIPO postal account (within Europe only)IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

Payment identification

dd/mm/yyyy

猶予期間（６ヶ月）に提出する場合に必要となります

＜参考例＞

指定国→AT＝区分数：4 及び

指定国→BX＝区分数：3 の場合

（注）指定締約国に係る無効、限定又は

最終決定は、追加手数料

(Supplementary Fees)の計算に

影響しません

存続期間の満了日時点での国際登録簿

のメイン・リストに記録されている区分数

に応じて追加手数料を支払います

送金者の氏名（名称）を記載してください

※手数料不足、又は更新申請の放棄・取下げにより全額又は

一部を返却すると判断した場合、国際事務局が通知を行うのは、

この支払を行う当事者になります

日本からの振込みには利用できません

送金依頼日を記載してください

（日及び月は 2 桁、年は 4 桁）

＜手数料の送金について＞

外国送金依頼書等で国際事務局へ手数料を支払うときは常に、支払に係る国際登録番号や支払の目的を明示しなければなりません。なお、

更新申請には、受取人への連絡事項欄に、更新申請である旨（申請の種類を特定するコード「RE」で特定可）、名義人及び国際登録番号を記

載してください。

手数料計算シートに記載した手数料の満額が国際事務局の口座に入金されるよう、振り込みを行ってください。国際事務局に支払う手数料

の外国送金に際しては、振込先（国際事務局）銀行分の手数料の支払いは不要ですが、手続銀行における外国送金手数料の他、国際事務

局の口座に振り込まれるまでの中継銀行における手数料は振り込み者（名義人あるいは代理人）の負担となります。詳細は、御利用する金

融機関にお問い合わせください。

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MM11(E) – June 2019

料金計算表

(a) 当座口座からの引き落しの指示

国際事務局に開設された当座口座から請求される手数料額を引き落とすよう、国際事務局に指示する（このボックスにチ

ェックを入れた場合、(b)に記入する必要はない）。

口座名義人: 口座番号:

この指示をした者の身元:

(b) 手数料の額

基本手数料 (653 スイスフラン)

該当する場合、猶予期間の追加割り増し (326.50 スイスフラン)

653

付加及び追加手数料:

付加手数料が適用される

指定の数

1 x

付加手数料

100 スイスフラン

付加手数料の合計

= 100 => 100

３を超える商品及び役務

の類の数

1 x

追加手数料

100 スイスフラン

付加手数料の合計

= 100 => 100

個別手数料 (スイスフラン):

指定締約国個別手数料指定締約国個別手数料

Benelux 297

個別手数料の合計 => 297

総計 (スイスフラン) 1,150

(c) 支払方法

支払を行う者の身元: KOKUSAI Taro

WIPO により受領・確認された支払

WIPO 受領番号

WIPO 銀行口座への支払IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCHZZ80A

支払の特定日/月/年

18/09/2018

WIPO 郵便口座への支払

（欧州域内のみ）IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

支払の特定日/月/年

183

- 183 -


MM11(E) – June 2019

CONTINUATION SHEET No: .......... of ..........

184

- 184 -


MM11(E) – June 2019

連続用紙 No: .......... of ..........

185

- 185 -

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