PATOLOGIA UROLOGICA FEMENINA . Msculos del piso pelviano modifican los ligamentos de sostn provocando las modificaciones de las estructuras provocando, incontinencia de orina y prolapso Los ligamentos que sostienen la pelvis son 2, que provocan la incontinencia de orina de esfuerzo: - Ligamento pubouretral: sostiene la pelvis - Ligamento uretropelvico DEFINICIONES: Incontinencia de orina: condicin en la cual una prdida involuntaria de orina es un problema social e higinico, y es objetivamente demostrable. Incontinencia de orina de esfuerzo: Prdida involuntaria de orina como consecuencia de un aumento sbito en la presin abdominal en ausencia de una contraccin del msculo detrusor. Incontinencia de urgencia: prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional. CLASIFICACION Y FRECUENCIA: - Incontinencia de esfuerzo - Incontinencia de urgencia - Incontinencia mixta

48 % 17 % 34 %

I.- INCONTINECIA DE ORINA DE ESFUERZO: Clasificacin: - Grado I: descenso de la uretra menor a 2 cm - Grado II: descenso mayor a 2 cm hipermovilidad uretral (HM). Los ligamentos al estirarse, producen el movimiento de la uretra - Grado III: deficiencia esfincteriana intrnseca (ISD), aqu la inconstancia es de mnimo esfuerzo. Aqu la malla tampoco es efectiva, ya que es el esfnter lo que no cierra. EPIDEMIOLOGIA: estudio de la distribucin y los determinantes de una enfermedad entre la poblacin. - 35-45 aos 20-30 % - 45-55 aos 30-40 % FACTORES DE RIESGO/DETERMINANTES: - N de embarazos - N de partos - Edad: ligamentos pierden elasticidad - Disturbios neurolgicos: es principalmente de urgencia DIAGNOSTICO: - El diagnstico es principalmente clnico. - El examen que principalmente se pide es la urodinamia, principalmente cuando se asocia a otra patologa (DM, accidentes vasculares) y se hace antes de que se realice algn procedimiento. - La cistoscopia permite descartar patologa agregada (cuando nuestro paciente posee hematuria) pero no permite diagnosticar la incontinencia, simplemente se evala un poco.

TRATAMIENTO: Conservativas: - Medicamentos: doloxetina el problema es que posee hartas RAM y costoso - Ejercicios de Kegel, que son ejercicios kinesiologicos. - Biofeedback - Electro estimulacin Quirrgicos: - Burch: cirugia abdominal que permite subir la uretra. Se realizaba hace 15 aos atrs. - Pereyra - Stamey - Marshall-Marchetti-Krantz - Slings: malla que va libre de tensin, no es una malla que ajusta o TVT: es retropubico. Es un poco invasivo, que poda provocar lesiones de vasos iliacos, entre otros. o TO: transopturador, que va a trasvs de este musculo y hace el sostn en el canal obturador. Se aplica una sonda Folley o Mini-slings: malla muy pequea, que no debe afirmarse, permite una ciruga ambulatoria y de muy buenos resultados en incontinencias leves - En la tipo III se usan: inyectables periuretrales (colgeno, silicona), tambin existen los esfnteres artificiales, pero son muy caros

Buenos LTR: 80%, tratamientos invasivos, anestesia, complicaciones, hospitalizacin son tratamientos optimizables. ISU Grado II: Por qu slings? - Resultados largo plazo : 86 % - Menos invasivos - Menor tiempo quirrgico - Anestesia: local o regional--cough test intraoperatorio - Corto tiempo de recuperacin - Menores costos de hospitalizacin - Menor incidencia de complicaciones, dolor. - AUA and NICE Guide Lines

II.- INESTABILIDAD VESICAL VEJIGA HIPERACTIVA: Sndrome de Urgencia o Sndrome de Urgencia-Frecuencia: Urgencia con o sin incontinencia y aumento de la frecuencia miccional diurna Nocturia En ausencia de patologa local. DETRUSOR HIPERACTIVO: cuando este el sd de vejiga hiperactiva tiene traduccin urodinmica como contracciones involuntarias no inhibidas del detrusor Sd de vejiga hiperactiva asociada a contracciones involuntarias del detrusor objetivadas en el estudio urodinmico CLASIFICACION: - Neurgeno: Secundario a enfermedad neurolgica. - Idioptico: causa desconocida. - Secundario a obstruccin EPIDEMIOLOGIA: - Frecuente en nios < 5 aos (desaparece con la edad) - 16% de los adultos > 40 aos - Ms frecuente en: mujeres y ancianos DIAGNSTICO DIFERENCIAL: 1. Descartar enfermedad neurolgica: - AVC - Lesin medular - Parkinson - Esclerosis mltiple - Espina bfida - D.M.

2. Causas Urolgicas: - ITU - CIS - Litiasis vesical - Obstruc.infravesical

3.Patologa de vecindad: - Genitales femeninos - Intestinal Neo colon Diverticulitis

DIAGNOSTICO: 1.- Diario miccional: cartilla que permite objetivar el sntoma mide; FMD: frecuencia miccional diurna FMN: frecuencia miccional nocturna Episodios de urgencia Episodios de incontinencia N absorbentes/da Volmenes de las micciones: permite diferenciar, ya que las de urgencia son de volumen bajo y de alta frecuencia. 2.- Estudio urodinamico: examen indicado para diagnosticar estas enfermedades, permite: - Evaluar la flujometria: descartar obstruccin intravesical - Cistometria - Presin flujo: permite evaluar falla del esfnter. Detrusor hiperactivoc: se calcula con sacando la diferencia entre la presin abdominal y vesical. Esto ocurre en aumento de presinContracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado.

-

Patolgicas si : > 15 cm H2O Permite evaluar: frecuencia, cantidad, si es que esa bloquedo o no

Examen normal:

Examen alterado:

TRATAMIENTO: Mdico - Anticolinrgicos - (Antidepresivos Tricclicos): bloqeuan rc muscarino

Quirrgico - Denervacin vesical transvaginal - Neuromodulacin raices sacras - Estimulacin directa del N. Tibial posterior - Ampliacin vesical - Conducto ileal

MEDICO: 1.- Anticolinrgicos: Mecanismo de accin: Inhibidores competitivos de la Acetilcolina, bloquean los receptores muscarnicos Accin: - Suprimir la hiperactividad del detrusor - Disminucin en la amplitud de las contracciones involuntarias - Aumento capacidad vesical. - Disminucin del n de micciones. Efectos secundarios: - Sequedad de boca - Estreimiento - Taquicardia - Visin borrosa (parlisis acomodacin) contraindicado en glaucoma (a pesar del ngulo) 2.- Clorhidrato de oxibutinina (Ditropan): es la que ms se usa actualmente, es el ms eficaz Dosis: ms efectos secundarios - 2.5 mg cada 12 h a 5 mg cada 6 horas - Adems efecto antiespasmdico y anestsico local Contraindicaciones: - Glaucoma de ngulo cerrado - Atona intestinal - Bronquitis crnica - Sjgren - Miastenia Gravis 3.- Cloruro de trospio (Uraplex): menor eficacia que la oxibutinina Dosis: 20 mg cada 12 h Efecto: - Anticolinrgico - Antiespasmdico - Menos efectos secundarios 4.- Flavoxate (Uronid): eficacia discutida. Dosis: 200 mg, 3-4 veces al da Accin: relajante muscular, actua mas como un anlagesico vesical Efectos secundarios: - Somnolencia - Vrtigo

Contraindicaciones: - Estenosis digestiva - Uropata obstructiva - Hemorragia digestiva 5.- Tolterodina (Urotrol, Detrusitol): igual eficacia que oxibutinina Dosis: 2 mg cada 12 h (antigua), 4 mg cada 24 h (actual) Liberacin prolongada - Mayor uroselectividad que oxibutinina - Menos efectos secundarios que oxibutinina (sequedad bucal). 6.- Antidepresivos tricclicos - Clorhidrato de imipranina: Dosis: 25-75 mg 1-2 veces al da Accin: - Anticolinrgica - Antidepresivo - Anestsico local - Antihistamnico Indicaciones: Depresin Efectos secundarios: Anticolinrgicos: Endocrinos: Aumento peso Cardiovascular: - Sequedad bucal - Taquicardia - Estreimiento Neurolgicos: Temblor fino - Hipotensin - Visin borrosa postural - Sudoracin Cutneos: Rash cutneo - Sofoco Psiquitricos - Fatiga - Somnolencia

Gastrointestinales: - Nuseas - Vmitos - Anorexia

3.- Denervacin vesical trasnveginal: seccin ramas simpticas y parasimpticos de la porcin ant. del plexo plvico que inerva exclusivamente la vejiga Accin: - Denervacin parcial de la vejiga - Disminuir el estmulo sensorial (trgono) Tcnica quirrgica: Denervacin vesical transvaginal (OPERACIN DE INGELMAN-SUNDBERG) - Incisin longitudinal media en la pared anterior vaginal - Diseccin roma de los tejidos laxos entre la vejiga y la vagina. - Lisis de las ramillas nerviosas subtrigonales. - Cierre de la pared vaginal - Sonda foley y taponamiento vaginal. 4.- Cistoplastia de aumento: amplia vesical: - Aumentar la capacidad de la vejiga con ileon Disminuir la presin intravesical contraccin no coordinada del detrusor. - Curacin de la incontinencia: 93% - Complicaciones: Ocasional dificultad en el vaciado

5.- Futuro: 1. TERAPIA INTRAVESICAL: Sistemas de liberacin prolongada de oxibutinina de colocacin endovesical. 2. TOXINA BOTULINICA: - La toxina botulnica A bloquea directamente los receptores post-sinpticos de la Ach. denervacin vesical. - Inyeccin de la toxina botulnica endoscpica en la pared vesical, realizando varias infiltraciones. Mecanismo: parlisis de la musculatura vesical: conduce a retencin de orina, y por lo tanto autocateterismos. Neurgenos que ya se autosondan No neurgenos ? Eficacia: 6-12 meses - Varios estudios no randomizados realizados en Europa. - Falta determinar dosis y nmero de infiltraciones III.- FISTULAS URINARIAS: ETIOLOGIA: - La isquemia tisular es la causa subyacente de las FVV (fistula vesico-vaginal). En Chile: - En pases en vas de desarrollo: - Qx ginecolgica o Trauma obsttrico por trabajo de parto prolongado - proced obsttricos (necrosis de cuello vesical y uretra) - R 3-4 / 1000 RNV - Neo - En pases desarrollados: o secundaria a ciruga ginecolgica o plvica o secundaria a Rdt (radioterapia pelviana previa) o Otra que se ve poco es la uretero-vaginal (principalmente por ciruga) Ciruga ginecolgica: - La histerectoma va abdominal (menos frecuente la va vaginal) representan el 75% de las FVV - Laceraciones o sutura inadvertida de la pared vesical -> isquemia y necrosis tisular -> fibrosis e induracin y trayecto fistuloso - Factores de riesgo: o Cesrea previa o Endometriosis previa o Radioterapia previa. o Tabaquismo o Corticoterapia o DM - Incidencia de FVV post histerectoma: 0,1-2% - El 10% de las FVV involucra a uno o ambos urteres - Susceptible de lesin durante la ligadura de vasos uterinos y en la diseccin del ligamento infundibuloplvico Neoplasia: Ca cervix invasor Post-radioterapia - Lesin a microvascular, con atrofia de mucosa, ulceracin y formacin de fstula

77% 10% 7% 6%

-

Ca cervix, tero, ovario, recto 1.4 a 5.2% de histerectomas + rdt forman fvv

Otros: - Ciruga gastrointestinal (reseccin anterior baja) - Enfermedad inflamatoria intestinal - TBC urinaria - Cuerpos extraos: pesarios, diu, diafragmas vaginales - Anomalas congnitas - Iatrognico: tratamiento con CO2 lser, en enfermedades del cervix PRESENTACION CLINICA: DESCARGAS DE ORINA POR VAGINA: - Total o intermitente - Entre vaciamientos normales - Puede simular IOE Post ciruga: - Habitualmente es 7-10 das del retiro de SVU. Esto es porque ah es cuando la escara del electrobisturi se desprende - Si en postoperatorio inmediato existe filtracin de orina al extraperitoneo o peritoneo, urinoma o uroperitoneo: leo, fiebre, dolor hipogastrio, vmitos, hematuria - 10 a 15% inician escapes 20 a 30 das post qx - Fstulas vaginales pequeas y altas pudieran manifestarse por escapes discretos y diurnos - Se asocia a ioe, por lesin del aparato esfinteriano Post-radio terapia: - Entre 5 meses a 20 aos post rdt - El 20 % presenta periodo sin escapes de 5 aos - Antes de escapes de orina por vagina se manifiesta la cistitis actnica - Descartar sintomatologa por fstula rectovaginal o rectourinaria: neumaturia, fecaluria DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: sin el antecedente de ciruga previa - Lquido peritoneal a travs del mun vaginal. - Drenaje de fluido de trompa de falopio - Fstula linftica - Inestabilidad del detrusor y pobre compliance vesical - Drenaje de urter ectpico - Fstula urtero-vesical - Secrecin vaginal espontnea - Infecciones vaginales persistentes DIAGNOSTICO: Examen fsico: constituye un elemento fundamental para el diagnstico - Identificar orificio fistuloso - Determinar la capacidad vaginal: calibre de la bveda y anormalidades de profundidad - Integridad de la mucosa vagina:

o Frialdad, por deficiencia estrognica o Fibrosis o induraciones, que pudieran dificultar la ciruga reparadora - Post histerectoma, lo habitual que la fstula est en mun vaginal o frnix posterior Examen abdominal: suele ser normal. En fstulas vesico-ureteral, pudiera haber dolor en flanco, por extravasacin de orina al retroperitoneo. Examen vaginal: especuloscopa, pudiera ser bajo anestesia - Fstulas agudas presentan mucosa eritematosa, fstulas maduras, orificio vaginal puntiforme. - Pesquisar colecciones peri-vaginales Examen rectal Test de tincin de fenazopiridona administracin oral de Nordox(R), Pyridium(R) con tapn vaginal: se explora si la tincin es a proximal o distal instilacin de azul de metileno + vaginoscopa Test de la Doble Tincin instilacin de azul de metileno + ndigo carmn EV. con tapn vaginal Imgenes: PGE: Visualizar tracto urinario superior - Presencia de hidronefrosis o retensin del medio de contraste, que evidencia compresin extrnsica, por ejemplo: Detecta fstula uretero-vesical o extravasacin del medio de contraste o en FVV, existe un 10% de lesin ureteral asociada UCG - Oblicuas y lateral - Precisa localizacin de FVV - Determina patologa agregada, de eventual resorte quirrgico: RVU, uretrocistocele, divertculo vesical Vaginografa TAC con medio de contraste Endourologia: Cistoscopa: - Asociado a examen vaginal: vaginoscopa - Identificar orificios fistulosos: si slo se visualiza uno de ellos, se introduce gua 0.38 mm - Calidad de mucosa para una reparacin (edema, necrosis) - Determinar relaciones anatmicas con fstula: mun vaginal, trgono, orificios ureterales - Identificar otros trayectos fistulosos - Procedimientos asociados: o PGA: descarta fstula uretero-vesical o Biopsia del orificio fistuloso: por cistoscopa o vaginoscopa, sobretodo con antecedente de neo ginecolgico o Test de bloqueo con baln en cuello y uretra: se instila de forma similar. Detecta fistulas de cuello y uretra o Ubicacin de orificios fistulosos Post ciruga: pared vaginal anterior a barra nter-ureteral Post radioterapia: extremo caudal del trgono, distal a barra inter-ureteral

Urodinamia: - Un 43% tiene una IOE genuina - Un 44% tiene una inestabilidad del detrusor - Un 17% tiene una pobre acomodacin - Aporta a la decisin quirrgica - Aporta un factor pronstico, en lo relacionado a los resultados esperables despus de la correcin qxca

TRATAMIENTO: Manejo conservador: - SVU permanente (4 sem) + anticolinrgicos o Menor xito en fstulas maduras (> 6 semanas) o Mejor indicacin: postoperatorio inmediato o Tasa de xito: 3/151 (2%) y 3/47 (6%) - Uso de objetos metlicos o Objetivo: producen un desgaste del trayecto fistuloso o Se produce una disrupcin de la fstula y un proceso inflamatorio que tiende a la cicatrizacin y obliteracin de la fstula Manejo endoscpico - Electrocoagulacin del trayecto por va vesical y/o vaginal + SVU por 2 semanas - Indicacin: o Fstula < 3 mm. o Maduras no inflamatorias ni neoplsica - Exito: 11/17 (73%) - Se agrega inyeccin endoscpica de fibrin glue al orificio vaginal y colgeno bovino a ambos orificios

Manejo quirrgico - Mejor alternativa para reparacin de FVV - El mayor xito se logra con fstulas maduras: 90%, en ciruga nica, en FVV no neoplsicas ni post-Rdt - xito de cierre en FVV post RDT: 50 a 80% - Factores que influyen en el xito: o etiologa o tiempo de evolucin o localizacin o presencia de necrosis tisular, infeccin y tejidos mal perfundidos o tc qxca o experiencia del cirujano Manejo laparoscpico IV.- CISTITIS INTERSTICIAL: DEFINICION: es una afeccin dolorosa debida a una inflamacin de los tejidos de la pared de la vejiga y cuya causa no se conoce EPIDEMIOLOGIA: - Pocos estudios hablan de la incidencia - Entre 500.000 1.000.000 pacientes en U.S con diagnstico de C.I - 1.2 x 100.000 pacientes quedan pacientes fuera de estas estadisticas? - Factores de riesgo o Sexo ( 9:1 ) o Mayor de 18 aos o Edad media de Dg : 40 46 o Raza o 400% aumento de incidencia en judios - Son factores de riesgo comun en enfermedades inflamatorias del intestino ETIOLOGIAS POSIBLES: Teora inflamatoria infecciosa: - Se han estudiado numerosos organismos atpicos - Tratamientos antibioticos de larga duracin no resuelven el problema - Microrganismos acantonados sub mucosa producirian inflamacion crnica - Inflamacion crnica = mastocitos Insuficiencia Vascular - Observaciones del efecto de la radioterapia podran explicar el fenomeno - Radioterapia produce dao microvascular a nivel de la sub mucosa presentando sintomas similares - Comparacion con rt y sistrofia simpatica refleja y paso de k produce vaso contriccion Epithelial Leak - Estudio en 56 pacientes encontro el LEAK en 70% - El dficit se evidencia en el dficit de tight juntions medido por tcnicas histoquimicas

Barrera de Glicosaminoglicanos - El sellado del epitelio vesical siempre se le atribuy a las tight junctions - Recientes estudios demostraron la presencia de GAG cubriendo el epitelio vesical Teora del potasio urinario SINTOMAS Y SIGNOS: Criterio: 10 glomerulaciones en al menos 3 cuadrantes cistoscopicos en la hidrodistensin Criterios de exclusin Criterios mas relevantes: - Capacidad vesical + 350cc - Capacidad vesical + 350cc - Urgencia ausente a los 150cc - Urgencia a los 150cc - Vejiga inestable - Vejiga inestable - Duracion de sintomas menos 9 meses - Fc miccional menos de 8 - Sin nicturia - Herpes activo - Uro + , anticolinergicos, antiespasmodicos - TBC vesical - Fc miccional menos de 8 - Cistitis actinica - ITU en rango de 3 meses - Tu vesical - Calculos vesicales - Herpes activo - Cancer cervical , vaginal , uretral - Diverticulo uretral - TBC vesical DIAGNOSTICO: - Sintomas y signos por 6 meses - Cuantificacion de la diuresis - Exmen Fsico - Urodinamia - Cistoscopia - Biopsia - Test de potasio - Medicion de GP51 TRATAMIENTO: - Fcos que alteran la funcion de fibras nerviosas directa o indirectamente - Tcnicas cito destructivas: Destruyen las primeras capas de cell en la mucosa esperando una regeneracin - Tcnicas cito protectoras: cubrir la mucosa con elementos que le faltan - Segn variados estudios los ttos que mas utilidad tienen son: o Dimetilsulfoxido: Variadas propiedades: Anti-inflamatorio, analgesico, relajante muscular y disolucin de colgeno Exelentes resultados entre la primera a tercera terapia En promedio el alivio va entre 34- 40% o Heparina: Activador de la anti trombina 3 para efecto anticoagulante Su efecto intra vesical es de anti-inflamatorio, reemplaza de barrera de la mucosa, inhibicin fibroblastos

Reduce recidivas de pacientes con DMSO 50% de alivio de sntomas o BCG: Produce intensa descamacin de la mucosa intensa. Su uso se inicio ante la observacion de pacientes con Ca o PSPS: Polisacarido sintetico. Funcin: Aumentaria la barrera de defensa de la mucosa vesical Union a receptores en mucosa vesical perpetuando el fenomeno de proteccin Detoxificaria la orina de agentes agresores de mucosa 50% de mejora o Hidrodistencin Procedimiento bajo anestesia Presin intravesical ideal : 80 100 cm/H2O, 2 fases: Inspeccin Distensin Mejoria de sintomas en un 50% Capacidad vesical promedio 550cc Mejoria por trauma a mucosa vesical