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41° Convegno - Cardiologia 2007Milano 17 – 21 Settembre 2007
Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis
Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità di vita, disturbi del sonno.
L. Tarantini – Fellow ANMCOUOS – Cardiopatie croniche Dipartimento Cardiologia – Nefrologia - PneumologiaOspedale “san Martino” - ASL 1 Belluno
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Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia).
2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno
20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce .
Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Glicemia 115 mg/dl, Sodiemia 129 mEq/lt, Potassiemia 5.2 mEq/lt, Cloremia 90 mEq/lt, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl
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Depressione
Cattiva Qualità di vita
Disturbi del sonno
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Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 1
Prevalenza della depressione nell’HF Rutledge JACC 2006
21%
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Prevalence and severity of depressive symptoms according to GDS score (0-15)
BRING-UP2: Depressive symptoms and heart failure
Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003
Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 2
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Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 3
Jiang Am. Heart J. Et Al. 2007
1006 InpatientsBeck Depression ScaleMean Follow up 971± 730 months
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Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 4
Eur. J. Heart Fail. 2005
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Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 1
Konstam V et AL. J. Card. Fail. 2005
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Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 2
DepressiveSymptoms
CNS changes1) Neurohormones (↑hypothalamic – pituitary – adrenal Axis)2) Sympathetic/Parasympathetic balance shiftChronic
InflammationAnemia
Endothelial dysf.
Pro-thrombotic State
Atherosclerotic Plaque Activation
Immune suppression(↑Micro-organism Antibodies)
↑ Acute-Phase proteins (CRP, aptoglobin, α-1-acid glycoprotein)
Pro-inflamatory Cytokines ↑(TNFα, IL-6, interferon)
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International Journal of Cardiology in press
E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 1
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E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 2
Variable OR 95%CI p
Disability 2.189 1.589-3.016 <0.0001
Low income 3.283 1.836-5.870 <0.0001
NYHA class III-IV 1.815 1.351-2.438 <0.0001
Cognitive impairment 1.762 1.299-2.390 0.0003
Single marital status 1.405 1.018-1.939 0.038
Female gender 1.468 1.058-2.038 0.021
Multivariate analysis (logistic regression)
BRING-UP2: Determinants of Depressive symptoms in heart failure
Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003
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Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia).
2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno
20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce .
Pensionato, Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Sodiemia 129, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl
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Presence, while depressed, of two (or more) of the following: poor appetite or overeating insomnia or hypersomnia low energy or fatigue low self-esteem poor concentration or difficulty making decisions feelings of hopelessness
Depressione Disturbi del sonno
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Oldenburg O, et AL. Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients.
Eur. J. Heart Fail. 2007
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Esempio di apnea di tipo ostruttivo
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Esempio di apnea di tipo centrale
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Esempio di apnea di tipo centrale
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BD: Monitoraggio polisomnograficoNottuno domiciliare
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JACC 2007
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Quando sospettare una sindrome delle apnee?- Forte russamento- Testimonianza di apnee (durante il sonno o nella veglia)- Dispnea parossistica notturna- Sonno non ristoratore- Cefalea mattutina- Ipersonnolenza diurna- Insonnia
Bradley TD Circulation 2003
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Come curare la sindrome delle apnee ostruttive?
- Abolizione fumo ed alcool- Abolizione sedativi ipnotici- Dieta- Educazione posturale durante il sonno- Protesi linguale- Chirurgia (se intolleranti o resistenti alla CPAP)
- ipertrofia adenoidi- tonsillectomia- ricostruzione della mandibola
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Come curare la sindrome delle apnee ostruttive?
Eur. Heart J. 2007
-Piccolo campione- disegno cross-over- autocontrollo con placebo (CPAP sub-ottimale)- efficacia non testata con polisomnografia- miglioramento della letargia diurna ma non dei parametri cardiaci
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Circulation 1999
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Come curare la sindrome delle apnee Centrali?
Am. J Resp. Crit. Care Med 2006
- Ottimizzazione della terapia dello scompenso (soprattutto beta-bloccanti) e gestione corretta della congestione (attenzione all’alcalosi metabolica indotta dai diuretici !!!)
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Come curare la sindrome delle apnee Centrali?
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Come curare la sindrome delle apnee Centrali?Una promessa disattesa: il pacing atriale
NEJM 2002
NEJM 2005Eur.Resp. J. 2005
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Come curare la sindrome delle apnee Centrali?Una promessa nascente?: la terapia di risincronizzazione
Gabor et AL. Eur.Resp J. 2006 Stanchina et Al. Chest 2007
Oldenburg et AL. Eur.J Heart Fail 2007
Sihna t al JACC 2004
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Il caso GD: donna di 50 aa. 1998 Ca mammella Dx. → mastectomia + svuotamento ascellare e chemioterapia Adriamicina (dose totale 400 mg) + 4 cicli CMF. 2004 recidiva epatica → 6 cicli di Epirubicina + Taxotere e Arimidex. Settembre 2005: progressione lesioni epatiche → 6 cicli con Oxaliplatino in a.epatica + Myocet e Vepesid. Buona risposta alla terapiaAgosto 2006 Ecocardiogramma: EF 25% start beta-bloccante comparsa di HF → ricoveroTerapia alla dimissione:
- Furosemide 50 mg- Digossina 0.25 mg /die- Enalapril 10 mg die
-Viene inviata presso l’ambulatorio scompenso per il follow up e aggiustamento della terapia.
-Vive sola (separata), nullipara, commerciante, molto astenica (NYHA III) perché a suo dire “non dormo bene la notte” e perché “ho la PA bassa per colpa delle medicine” -PA 90/60 mmHg EF 40% . E’ molto preoccupata per futuro (“le condizioni del cuore non mi consentiranno di curare il cancro”, “non riesco a gestire il negozio con questa stanchezza”, “mi hanno invitato al mare come faccio?” , “è vero che non devo più andare a ballare?”