4949 例全镜下肺叶切除术分例全镜下肺叶切除术分析析

王 俊 李剑锋王 俊 李剑锋北京大学人民医院胸外科北京大学人民医院胸外科

临床资料临床资料20062006 年年 99 月至月至 20072007 年年 1010 月，连续完成月，连续完成 4949 例全镜例全镜

下（下（ Complete VATSComplete VATS ） 肺叶切除术） 肺叶切除术 男性男性 2626 例（例（ 53%53% ），女性），女性 2323 例（例（ 47%47% ）） 平均年龄平均年龄 60.4±11.760.4±11.7 岁（岁（ 24-8224-82 岁）岁） 症状：症状： 体检发现 （无症状） 体检发现 （无症状） 3636 例（例（ 74%74% ） ） 反复咳嗽 反复咳嗽 1010 例（例（ 20%20% ）） 咯血 咯血 11 例（例（ 2%2% ）） 胸痛 胸痛 22 例（例（ 4%4% ））

病变分布：病变分布： 右侧 右侧 2929 例（例（ 59%59% ）） 左侧 左侧 2020 例（例（ 41%41% ）） 右肺上叶 右肺上叶 1010 例（例（ 20%20% ）） 右肺中叶 右肺中叶 99 例（例（ 19%19% ）） 右肺下叶 右肺下叶 1010 例（例（ 20%20% ）） 左肺上叶 左肺上叶 66 例（例（ 12%12% ）） 左肺下叶 左肺下叶 1414 例（例（ 29%29% ））

术前诊断：术前诊断： 原发肺癌 原发肺癌 4242 例例 肺囊肿 肺囊肿 11 例例 中叶综合症 中叶综合症 11 例例 支气管扩张症 支气管扩张症 33 例例 肺内淋巴瘤 肺内淋巴瘤 11 例例 肾癌肺转移 肾癌肺转移 11 例例

4242 例可疑肺癌的术前分期：例可疑肺癌的术前分期： IIAA 期（期（ T1N0M0T1N0M0 ）） 3131 例（例（ 73.8%73.8% ）） IIB B 期（期（ T2N0M0T2N0M0 ）） 1111 例（例（ 26.2%26.2% ）） 术前无病理术前无病理 4040 例例 :: 有病理有病理 22 例：腺癌例：腺癌 11 例，鳞癌例，鳞癌 11 例例

手术方法：手术方法：

右肺下叶切除术

结果结果 手术时间：平均手术时间：平均 199±63min199±63min （（ 60~390min60~390min ）） 术中出血：术中出血： 240±169ml240±169ml （（ 100~450ml100~450ml ）） 其中其中 22 例出血例出血 400ml400ml 的患者是由于胸腔内粘连的患者是由于胸腔内粘连严 严

重，分离粘连时胸腔内渗血较多所致。重，分离粘连时胸腔内渗血较多所致。 平均清扫淋巴结：平均清扫淋巴结： 5.35.3 组（组（ 3~73~7 组）组）

术后病理：术后病理： 腺癌 腺癌 3030 例（例（ 61.2%61.2% ）） 鳞癌 鳞癌 88 例（例（ 16.3%16.3% ）） 肺泡细胞癌 肺泡细胞癌 22 例（例（ 4.1%4.1% ）） 肉瘤样癌 肉瘤样癌 11 例（例（ 2.0%2.0% ）） 小细胞癌 小细胞癌 11 例（例（ 2.0%2.0% ）） 淋巴瘤 淋巴瘤 11 例（例（ 2.0%2.0% ）） 支气管扩张症 支气管扩张症 33 例（例（ 6.1%6.1% ）） 先天性肺囊肿 先天性肺囊肿 11 例（例（ 2.0%2.0% ）） 中叶综合症 中叶综合症 11 例（例（ 2.0%2.0% ）） 透明细胞癌转移 透明细胞癌转移 11 例（例（ 2.0%2.0% ））

NSCLCNSCLC 术后分期：术后分期： IaIa 期 期 T1N0M0 16T1N0M0 16 例（例（ 40.%40.% ）） IbIb 期 期 T2N0M0 18T2N0M0 18 例（例（ 45%45% ）） IIbIIb 期 期 T2N1M0 2T2N1M0 2 例（例（ 5%5% ）） IIIaIIIa 期 期 T1N2M0 2T1N2M0 2 例（例（ 5%5% ）） T2N2M0 1T2N2M0 1 例（例（ 2.5%2.5% ）） IIIbIIIb 期 期 T4N2M0 1T4N2M0 1 例（例（ 2.5%2.5% ））

术中平均使用钉仓 术中平均使用钉仓 6.0±6.0±2.62.6 个（个（ 1~141~14 个），个）， 术后胸引时间平均 术后胸引时间平均 7.0±7.0±2.82.8 天（天（ 3~153~15 天）天） 术后平均住院时间 术后平均住院时间 8.9±3.08.9±3.0 天（天（ 4~194~19 天）天） 平均住院费用 平均住院费用 46034±1103546034±11035 元（元（ 28729~7229928729~72299 ））

叶裂分化程度的影响：叶裂分化程度的影响：

肺裂分化肺裂分化 钉仓数量钉仓数量（枚）（枚）

胸引时间胸引时间（（ dd ））

术后住院术后住院（（ dd ））

平均费用平均费用（元）（元）

好好 4.6±1.84.6±1.8 7±2.47±2.4 8.7±2.3 8.7±2.3 47324±9847324±988181

中中 6.8±1.56.8±1.5 5.4±2.15.4±2.1 7.5±2.67.5±2.6 46038±6346038±633737

差差 9.2±3.79.2±3.7 7.1±2.87.1±2.8 10.1±2.910.1±2.9 54206±1754206±17721721

平均平均 6.0±2.66.0±2.6 7.0±2.87.0±2.8 8.9±3.08.9±3.0 46034+46034+

1103511035

术后并发症术后并发症 ::

轻微并发症：轻微并发症： 胸管时间超过胸管时间超过 77 天 天 1515 例（最长例（最长 1515 天）天） 皮下气肿 皮下气肿 11 例例严重并发症：严重并发症： 乳糜胸乳糜胸 11 例，术后例，术后 1010 天再次胸腔镜胸导管结扎天再次胸腔镜胸导管结扎 中转开胸中转开胸 11 例：肺门淋巴结粘连紧密，分离困难例：肺门淋巴结粘连紧密，分离困难死亡 ：死亡 ： 00

讨论讨论

胸腔镜下肺叶切除经过胸腔镜下肺叶切除经过 1010 余年的发展，技术已余年的发展，技术已渐趋成熟渐趋成熟

但其用于治疗早期原发性肺癌曾一度存在争议： 但其用于治疗早期原发性肺癌曾一度存在争议：

解剖性切除？（淋巴结的清扫？）；解剖性切除？（淋巴结的清扫？）； 55 年生存率？ 年生存率？

11，安全性，安全性 ::

Surgeons Cases Complications MortalitySurgeons Cases Complications MortalityMcKenna 1100 15.2% 0.8%McKenna 1100 15.2% 0.8%Onaitis 500 20.2% 1%Onaitis 500 20.2% 1%Roviaro 193 1.03%Roviaro 193 1.03%

McKenna RJ, et al. Ann Thorac Surg 2006;82:214Onaitis MW, et al. Ann Surg 2006;244:420Roviaro G, et al. Chest 2004;126:725

22 ，淋巴结清扫：，淋巴结清扫： Watamabe: Watamabe: 胸腔镜下淋巴结清扫，效果不亚于开胸手术胸腔镜下淋巴结清扫，效果不亚于开胸手术

TOTALTOTAL RUL+RMRUL+RMLL

RLLRLL LULLUL LLLLLL

VATsVATs 191191 19.719.7 23.423.4 14.814.8 18.818.8

OpenOpen 159159 22.022.0 2121 17.517.5 15.815.8

清扫清扫 残余残余

右侧右侧 1717 例例 40.340.3 枚枚 10g10g 1.21.2 枚枚 0.2g0.2g

左侧左侧 1212 例例 37.137.1 枚枚 8.3g8.3g 1.21.2 枚枚 0.2g0.2g

Sagawa: 比较淋巴结清扫数目，先 VATs再开胸

33，生存率（，生存率（ VATSVATS ）） :: Surgeons Stages Cases 3 years 4 years 5 yearsSurgeons Stages Cases 3 years 4 years 5 years Roviaro I 193 77.7% 63.64%Roviaro I 193 77.7% 63.64% McKenna Ia+b 295 70%McKenna Ia+b 295 70% Shigemura Ia 56 96.7% Shigemura Ia 56 96.7% Shiraishi Ia 81 89.1% Shiraishi Ia 81 89.1% Tatsumi I 92.4%Tatsumi I 92.4%

44 ，微创性，微创性DemmyDemmy ：： 住院时间 胸管时间 恢复活动时间 术后疼痛住院时间 胸管时间 恢复活动时间 术后疼痛 VATS 5.3±3.7 4.0±2.8 2.2±1.0 6% VATS 5.3±3.7 4.0±2.8 2.2±1.0 6% Open 12.2±11.1 8.3±8.9 3.6±1.0 63Open 12.2±11.1 8.3±8.9 3.6±1.0 63

%% P=0.02 P=0.06 P<0.01 P<0.01P=0.02 P=0.06 P<0.01 P<0.01 Ann Thorac Surg. 1999 Jul;68(1):194-200.Ann Thorac Surg. 1999 Jul;68(1):194-200.

TashimaTashima ：比较：比较 VATsVATs 与标准开胸手术治疗非小细胞肺癌与标准开胸手术治疗非小细胞肺癌 例数 出血 术后疼痛 例数 出血 术后疼痛 IL-6IL-6 VATsVATs 67 110±75 6.2±4.167 110±75 6.2±4.1 次次 /3/3 天 天 112±43pg/ml 112±43pg/ml Open 173 165±90 13.5±5.8Open 173 165±90 13.5±5.8 次次 /3/3 天 天 351±133pg/ml 351±133pg/ml P<0.05 P<0.0001P<0.05 P<0.0001

MuraokaMuraoka ：比较：比较 VATSVATS 与开胸肺叶切除与开胸肺叶切除 术中出血 术后胸痛 术中出血 术后胸痛 VATs 151±149 3±2.1VATs 151±149 3±2.1 Open 362±321 3.9±1.9Open 362±321 3.9±1.9 有显著差异 有显著差异有显著差异 有显著差异

Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Feb;54(2):49-55Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Feb;54(2):49-55

结论结论 胸腔镜全镜下肺叶切除是治疗早期胸腔镜全镜下肺叶切除是治疗早期 NSCLCNSCLC 的安全、的安全、

合理、有效的方法，在安全性和长期生存率方面等同合理、有效的方法，在安全性和长期生存率方面等同于传统开胸手术 于传统开胸手术

胸腔镜全镜下肺叶切除在术后疼痛、术后住院时间等胸腔镜全镜下肺叶切除在术后疼痛、术后住院时间等方面较开胸手术更微创方面较开胸手术更微创

胸腔镜全镜下肺叶切除治疗费较开胸手术高，技术要胸腔镜全镜下肺叶切除治疗费较开胸手术高，技术要求亦较高，推广尚需时日求亦较高，推广尚需时日