4.infectii generalizate

7/30/2019 4.infectii generalizate

1/85

CLINICA DE CHIRURGIECARITAS

CLINICA DE CHIRURGIECLINICA DE CHIRURGIECARITASCARITAS


2/85

Infecii

generalizateDr. Daha Claudiu


3/85

Infecii generalizate

Gangrena gazoas

Gangrena postoperatorie sinergic progresiv

Fasceita necrozant

Tetanosul

Septicemia

Septicopioemia


4/85

Gangrena gazoas

= toxiinfectie telurica, produsa de germeni anaerobi,sporulati si toxigeni, din grupul clostridium, adesea

asociati cu germeni banali.


5/85

Etiopatogenie :

cauze determinante:

germeni anaerobi din grupul clostridium (perfringens,edematians, spuorogenes, histoliticum, funduliformis);

alte grupuri facultativ anaerobe - bacteroides, microaerofili;

cauze favorizante:

locale - plagi contuze, tesuturi devitalizate, arsuri si degeraturi,

corpi straini, interventii chirurgicale pe organe septice (colon,

anus);

generale - tare organice (diabet), varsta inaintata, focare de

infectie cronica, chimioterapie, radioterapie

Sursa de germeni:

externa - din pamant, imbracaminte

interna (autogene) - de pe tegumente, cavitati naturale


6/85

Clostridium perfringens


7/85

Anatomo-patologic macroscopic:

plaga e tumefiata, destinsa, cu edem masiv in jur ce se

extinde rapid;

din plaga se scurge o serozitate maronie, fetida;

la palpare apare o impastare, crepitatii;

marginile sunt necrozate (necroza tesutului subcutanat);

muschii sunt flasci, brun-verzui colorati, necrontractili; in

interstitiu exista serozitate;

microscopic

apar necroze tisulare, infiltrat inflamator scazut;

la distanta apar leziuni viscerale, dupa socul toxico-septic.


8/85

Gangrenagazoasa

postoperatorie


9/85

Clinica: Debutul:

este brusc la 24-72 ore;

afecteaza major starea generala, cu tahicardie, fara febra,

hipotensiune, tulburari de comportament ;

Local: aspect de celulita clostridiana = plaga infiltrata, fara semne

de inflamatie acuta; pielea e alba, cu edem; apoi devine

cianotica; din plaga se scurge o serozitate sero-

sangvinolenta;

palpare - crepitatii fine si la distanta de plaga;

din plaga apar secretii maronii.


10/85

Celulita clostridiana


11/85

Tensiune in pansament


12/85

Clinica: Perioada de stare:

semne generale:

febra 40-41 grade, frison, tahicardie, hipotensiune pana la

colaps, facies pamantiu, buze cianotice;

oligurie, hematurie, icter; sunt semne de insuficienta renala,

hepatica;

local:

plaga e in tensiune, cu edem dur cu tumefactie, scurgere de

lichid fetid, maroniu;

nu exista puroi, ci un lichid si gaze sub presiune;

muschiii au aspect flasc.


13/85

Paraclinic: frotiuri colorate Gram,

culturi

hemoleucograma (leucocitoza cu neutrofilie)

Rx: - se observa bule de gaz

Echo


14/85

Gangrena gazoasa a mainii


15/85

Diagnostic:

Dg. pozitiv:

pe aspectul clinic general si local, pe bulele de gaz

pe radiografie (Rx).

Dg. diferential:

celulita crepitanta neclostridiana;

infectii cu streptococi, stafilococi, coliformi.


16/85

Gangrena Fournier - aspect Rx


17/85

Gangrena Fournier - aspect Echo


18/85

Gangrena Fournier - aspect preoperator


19/85

GangrenaFournier

aspect

intraopreoperator


20/85

GangrenaFournier

aspect

intraopreoperator


21/85

Gangrena

Fournier


22/85

Evolutia: este grava:

local - apare extensie rapida pe torace, retroperitoneal,

mediastinal

netratata, mortalitatea este 100%

sub tratament ajunge la 25-40%


23/85

Complicatii:

generale

insuficiente de organ

tulburari de comportament septicemii mortale cu anaerobi

locale

distrugeri tisulare intense (necroze si sfaceluri)

metastaze septice


24/85

Tratament: Profilactic:

prin tratarea corecta a plagilor cu potential de gangrena.

Curativ: chirurgical

bolnavul cu gangrena gazoasa se urmareste din 15 in 15 minute

inaintea oricarui gest chirurgical se face perfuzie cu metronidazol 2-3g si

10-20 milioane UI penicilina in bolus sau 2-4 g cefalosporina se desfac suturilesi se fac frotiuri si culturi incizii si contraincizii pana la tesut sanatos; se debrideaza larg plaga

pana la tesut sanatos; se spala plaga cu apa oxigenata (H2O2) abundent;

se face drenaj continuu cu solutii donatoare de O2; in extensie a infectiei

se face amputatie;

general

reechilibrarea hidro-electrolitica, volemica cu sange, plasma, solutii

cristaloide;

oxigeno-terapie hiperbara, seroterapie antigangrenoasa, antialgice.


25/85

GANGRENA

POSTOPERATORIEBACTERIAN

SINERGIC PROGRESIV= infectie postoperatorie gangrenoasa, caracterizata prin

necroza pielii si tesutului subcutanat, cu respectarea fasciei si

muschiului


26/85

Etiopatogenie: cauze determinante:

asociatii microbiene: streptococ nehemolitic microaerofil

(peptostreptococ facultativ anaerob) + stafilococ auriu;

aceasta asociatie actioneaza sinergic;

alte asociatii: coli + clostridii; coli + bacteroizi;

cauze favorizante: interventii operatorii pentru

supuratii peritoneale;

zone de cistostomie, colostomie;

interventii pentru neoplazii supurate la cei iradiati

preoperator


27/85

Anatomo-patologic: Macroscopic:

se vede gangrena pielii si a tesutului subcutanat,cu respectarea fasciilor si muschilor.


28/85

Gangrena sinergic postinjecional


29/85

Clinica: Debut

in primele 7-14 zile de la operatie; subfebrilitate, astenie ce progreseaza cu alterarea starii

generale.

Perioada de stare

- semne generale

febra 38-39 grade, frison, tahicardie, astenie fizica, cu

adinamie, dispnee, cianoza;

- local

durere in jurul plagii, coloratie rosie, edematoasa, cu aspect

de celulita; apoi apare o culoare caramizie; pielea din centru

se ulcereaza;ulceratia merge excentric si in tesutul

subcutanat; marginile plagii sunt rosii-negricioase;

fascia si muschiul sunt intacte.


30/85


31/85

Gangren sinergic - ziua a 4-a


32/85

Gangren sinergic - ziua a 8-a


33/85


34/85

Paraclinic: frotiuri;

culturi;

hemoleucograma (leucocitoza cu neutrofilie);

se administreaza fluoresceina intravenos pentru

examinarea segmentului afectat la ultraviolete

(arata zonele intacte).


35/85

Dg. Pozitiv - se pune pe date clinice, paraclinice,

aspect local (necroza tegumentelor si a grasimii, cu

respectarea muschilor si fasciilor).

Dg. diferential - se face cu : gangrena gazoasa,

ulcerul tunelizant, fasceita necrozanta.

Evolutie:

extensie progresiva si extensiva a leziunii, fara vindecarespontana;

sub tratament adecvat -> vindecare; se fac grefe de piele.


36/85

Tratament:

Obiective:

1. limitarea extensiei zonei de gangrena; 2. distrugerea germenilor;

3. sustinerea starii generale;

4. repararea pierderilor tegumentare.


37/85

Trat. chirugical

debridari largi pana la fascie; se excizeaza marginile

necrozate; se fac spalaturi cu solutii antiseptice si donatoare de oxigen;

se folosesc grefe tegumentare.

Trat. medicamentos penicilina + cefalosporinaa + metronidazol + gentamicina;

AB conform antibiogramei + metronidazol;

simptomatice;

oxigenoterapie hiperbara;

reechilibrare hidro-electrolitica.


38/85

Gangren sinergic


39/85

Gangren sinergic

aspect dup excizie larg


40/85


41/85


42/85

Etiopatogenie:

cauze favorizante:

infectia anterioara ce scade rezistenta organismului si

favorizeaza virulenta altor germeni;

interventii chirurgicale pe organe cavitare

intraabdominale;

deschiderea unor supuratii;

tratarea chirurgicala a unui cancer rectal infectat; traumatisme dupa injectii, intepaturi, plagi, eroziuni.

Mecanismul este ca in gangrena gazoasa.


43/85


44/85

Clinica:

Debutul e necaracteristic, la 2-7 zile de la traumatism sau

postoperator:

semne generale

febra, frison,

stare de agitatie; uneori apar fenomene psihotice (se pune

diagnostic);

local aspect de celulita acuta, cu roseata, tumefactie ce nu

raspunde la tratament local, la refrigerare si la AB;

aceasta celulita are tendinta la extensie foarte rapida.


45/85


46/85


47/85


48/85


49/85

Diagnostic:

Dg. pozitiv:

se pune pe antecedente, aspectul starii generale, al

plagii, pe biopsie extemporanee.

Dg. diferential se face cu:

celulita in faza de debut;

celulita crepitanta neclostridiana;

erizipelul;

gangrena postoperatorie sinergica;

gangrena gazoasa clostridiana.


50/85

Evoluie:

rapida si grava, cu extensie la distanta, necroza

secundara a pielii, cu extensie in profunzime; la aparitia necrozei tegumentare evolutia e foarte

grava (cu letalitate 30%);

tratamentul rapid, corect duce la vindecare in 70-75zile.


51/85

Complicaii:

locale - necroze tegumentare, gangrene parietale;

generale - insuficienta multipla de organ,coagularea intravasculara diseminata, soc toxico-

septic pana la deces;

mortalitatea este 9-64% in functie de momentuldiagnosticarii si de tratament.


52/85

Tratamentul:

obiective:

- oprirea difuziunii infectiei;

- distrugerea germenilor;

- cresterea puterii de aparare a organismullui;

- rezolvarea sechelelor, cu acoperirea defectelor parietale


53/85


54/85

Tratamentul chirurgical:

anestezie generala + incizii largi, debridari, exicizia

tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos; se spala cu apa oxigenata si cloramina; se fac

drenaj si lavaj continuu cu solutii donatoare de O2;

dupa vindecare se fac grefe cu piele liberadespicata.


55/85

TETANOSUL= toxiinfectie telurica, produsa de bacilul tetanic


56/85


57/85


58/85

Mecanism:

dupa infestare, bacilul ramane la poarta de intrare,

se multiplica si elaboreaza toxina tetanica ce ajunge

in circulatie; ajunge pe lungul trunchiurilor

nervoase;

toxina se fixeaza pe terminatiile nervoase din jurul

plagii, trunchiuri mari nervoase, centri nervosi din

membrul superior;

afecteaza rapid nervii periferici.


59/85

Clinica:

incubatia:dureaza 3-20 zile;

debutul:

plaga necicatrizata devine uscata; granularea se opreste;

apar durere surda si parestezii;

in plaga cicatrizata apar dureri, sensibilitate mare la frig,

fasciculatii musculare in jurul leziunii (prin difuzareatoxinei);

perioada de stare:apar contracturi:


60/85

Perioada de stare:

trismus = contractura muschilor pterigoidieni (bolnavulnu deschide gura); aceasta contractura e accentuata de

zgomote, miscare, lumina;

rigiditatea cefei - prin contractia muschilorparavertebrali;

disfagia - prin contractia muschilor constrictor faringian

inferior, esofagieni, de la baza limbii; ras sardonic = contractia muschilor fetei

contractii musculare genralizate


61/85

Trismus Rs sardonic


62/85

Rs

sardonic

C iil l


63/85

Contraciile musculare

generalizate

ortotonus = contracturi simetrice ale extensorilor si

flexorilor;

opistotonus = contractura paroxistica a muschilor cefei

si coloanei (bolnavul sta pe calcai si pe vertex);

emprostotonus = contractia flexorilor (ca pozitia fatului

in uter);

pleurostotonus = contractia musculaturii laterale.


64/85

Opsitotonus

ortotonus


65/85

ortotonus

opistotonus

emprostotonus

pleurostotonus


66/85

Caracteristicile contracturii: indolora si foarte puternica;

determina rupturi musculare si fracturi osoase;

accentuata de zgomot si lumina;

apare pierdere ponderala rapida prin consumcrescut si inalimentatie


67/85

Tratamentul profilactic

Imunizarea activa se face pentru toata populatia:


68/85

incepe la sugar cu trivaccin DTP (diftero-tetano-pertusis);

la 3 luni - 0,5 ml trivaccin in 3 prize la interval de 4 saptamani;

rapel 1 - la 6 luni; rapel 2 - la 18 luni;

rapel 3 - la 6-7 ani;

rapel 4 - la 13-14 ani;

rapel 5 - la baieti in armata; pentru adulti se fac 0,5 ml ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita

pe hidroxid de aluminiu); se administreaza intramuscular, in 2 prize la

interval de 4 saptamani; rapelul 1 se face dupa 1 an; rapelul 2 se face dupa

5 ani;

OMS recomanda rapeluri cu ATPA la fiecare 5 ani;

gravidele se vaccineaza preventiv la inceputul sarcinii si la 7 1/2 luni.

Imunizarea pasiva se face cu ser antitetanic si imunoglobuline

antitetanice umane.

Atitudinea fata de plaga cu risc de infectare


69/85

Atitudinea fata de plaga cu risc de infectare

toaleta chirurgicala a plagii cu indepartarea resturilor tisulare siexcizia tesuturilor devitalizate;

spalarea cu apa oxigenata si solutii antiseptice;

se lasa plaga deschisa pentru cicatrizare secundara.

La persoanele imunizate activ se face rapel cu 0,5 ml ATPA + AB pecale generala (4-5 milioane/zi penicilina sau tetraciclina).

La politraumatizati in stare grava si la cei cu soc hemoragic se face

seroterapie cu 10 000 UI ser antitetanic + imunoglobuline umane antitetanice

500 UI.

La persoanele neimunizate :

- ser antitetanic 1500-3000 UI sau 250 UI imunoglobuline antitetanice;

- 0,5 ml ATPA concomitent cu serul, in 3 prize la interval de 14 zile.


70/85

Plaga

tetanigen


71/85

Tratamentul curativ: chirurgical - excizia plagii (a portii de intrare);

cazul se declara si se face ancheta epidemiologica


72/85

SEPTICEMIILE= infectii generalizate severe ce apar in urma

patrunderii germenilor microbieni si toxinelor lor

in circulatia sangvina, continuu sau discontinuu,

dintr-un focar septic; se manifesta clinic prin

fenomene de toxiinfectie grava.

Bacteriemia = prezenta bacteriilor in sange farasimptomatologie


73/85

Etiopatogenie:

cauze determinante:

coci, bacili, etc (Stafilococul, Streptococul, Pneumococul,

Meningococul, E. Colli, Proteus, Klebsiella, Salmonella);

cauze favorizante:

explorari sau interventii chirurgicale complexe;

imunodepresie a organismului;microbism latent;

existenta unui focar septic in organism.


74/85

poarta de intrare:

exogena (solutie de continuitate la nivelul tegumentului saumucoasei) - plagi, arsuri, infectii cutanate, furuncule avoturi

septice, traumatism septic;

endogena - focar septic de organ (abces dentar,

osteomatoidita, flegmon amigdalian apendicita, pneumonie,

infectii urinare ;

iatrogena perfuzii iv, interventii pe cord deschis,

hemodializa, cateterisme, etc;


75/85

Poarta deintrare

iatrogena

focar septic primar localizat la poarta de intrare sau la


76/85

focar septic primar localizat la poarta de intrare sau la

distanta ce comunica cu circulatia vonasa sau limfatica; agentul

microbian se multiplica si ajunge in circulatie permanent sau

intermitent;

prezenta germenilor in sange identificati prin hemocultura

determina: febra, frisoane, hipotensiune si soc, tulburari de

cuagulare, fibrinoliza (in infectii cu germeni gram negativ care

poseda endotoxine) si numai hipotensiune in cazul germenilor

gram pozitivi.

constituirea de metastaze septice secundare prin embolii

microbiene in diverse organe, afectandu-le functia, ducand lainsuficienta renala, hepatica, pulmonara si deces. Uneori

suferinta organelor afectate secundar poate domina tabloul

clinic.

Anatomia patologica:


77/85

Anatomia patologica: congestia organelor hemoragii punciforme sau extinse in organe pe

tegumente si mucoase

citoliza gl. suprarenale

splina mare, moale, de culoare violacee-cenusie cu

infarcte si zone de necroza

ficatul marit leziuni de distrofie grasa

rinichi cu leziuni de degenrescenta granulara la nivelul

tubilor.


78/85

Clinica:

tabloul clinic este deosebit de variat

incubatia dureaza de la cateva ore la cateva saptamani

Debutul

frison, febra 40-41 grade; ele apar dupa migrarea

germenilor in circulatie; hemocultura este obligatorie in

perioada febrila;

se altereaza starea generala

Cli i


79/85

Clinica:

Perioada de stare

simptomele generale ale septicemiei:

frison, febra cu aspect variabil in functie de germene;

alterarea starii generale - deshidratare, hipotensiune,

tahicardie, tahipnee, oligurie, eruptii cutanate (macule,petesii,eriteme), hemoragii, hepato-splenomegalie, icter,

tulburari psihice (agitatie, cefalee, halucinatii, convulsii, delir,

somnolenta, adinamie, inconstienta, coma) .

simptomele legate de poarta de intrare: simptomele legate de focarul septic primar: se pot confunda

cu cele ale portiide intrare, tromboflebite profunde si

superficiale, endocardite etc.


80/85

Paraclinic

leucocitoza (mai ales pe seama neutrofilelor), anemie,

VSH crescut;

dezechilibre hidro-electrolitice: hiperkaliemie,

hemoconcentratie, retentie azotata, acidoza metabolica

citoliza hepatica

diagnosticul se pune pe hemocultura.

Dg. pozitiv - se pune pe focarul septic, semnele

clinice si hemoculturi pozitive. Dg. diferential se face cu granulia TBC, febra tifoida,

boli eruptive, malaria, angiocolita, peritonita.

Forme clinice:


81/85

Forme clinice: Dupa formele evolutive:

supraacute (in 2-3 zile duc la exitus);

acute (frecvente);

subacute (endocardita lenta);

cronice - determinate de germeni cu virulenta mica.

Dupa etiologie

cele cu stafilococ au evolutie grava;

cele cu germeni Gram (-) dau soc endotoxic; cele cu anaerobi apar dupa avorturi septice;

exista forme mixte;

sunt si forme date de micelii, Pneumococus Carinii


82/85

Evoluie: mortalitatea mare in functie de tipul germenului, de

varsta bolnavului, de tratamentul aplicat;

mortalitatea = 30-35 %


83/85

Tratamentul: Obiectivele tratamentului septicemiilor:

alegerea corecta si aplicarea imediata a medicatieiantimicrobiene

asanarea focarului septic

corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice

cresterea rezistentei nespecifice antiiinfectioase

terapia patogenica si simptomatica


84/85


85/85

Septicopioemia

= infectie acuta in care generalizarea se

manifesta pe de o parte prin fenomene detoxinfectie mai mult sau mai putin

pronuntate, iar pe de alta parte prin abcese

metastatice la distanta de focarul initial.

4.infectii generalizate

Documents