Московский

Хирургический

Журнал

Научно-практический журнал

Адрес редакции: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, д. 15/16; тел/факс (495) 196-18-49; e-mail: editor@mossj.ru;http://www.mossj.ru по общим вопросам: info@mossj.ruПерепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна. Присланные материалы не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за достоверность рекламной информации.Журнал включен ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

5 (39) 2014

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: ДМН, профессор О. Э. ЛУЦЕВИЧ

Редакционная коллегия:

Галлямов Э. А., д.м.н., профессор; Гуляев А. А., д.м.н., профессор; Дибиров М. Д., д.м.н., профессор; Дубров В. Э., д.м.н., профессор; Прудков М. И., д.м.н., профессор; Толстых М. П., д.м.н., профессор; Федоров И. В., д.м.н., профессор; Хитарьян А. Г., д.м.н., профессор; Праздников Э. Н., д.м.н., профес-сор; Ширинский В. Г., д.м.н.; Шумаков Д. В., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор; Яшков Ю. И., д.м.н., профессор

ПРЕДсЕДАТЕЛь РЕДАКциОННОГО сОВЕТА:

ДМН, профессор А. М. ШУЛУТКОРедакционный совет:

Анищенко В. В., д.м.н., профессор; Винник Ю. С., д.м.н., профессор; Вторенко В. И., д.м.н., профессор; Хрипун А. И., д.м.н., профессор; Царьков П. В., д.м.н., профессор; Шабунин А. В., д.м.н., профессор

Подписано в печать 25.10.2014.Формат 60х90/1/8

Тираж 2000 экз.Цена договорная

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-32248 от 09 июня 2008 г.

Подписной индекс 88210 в объединенном каталоге «Пресса России»

Печатный орган Регионального отделения РОХ Московского общества хирургов

Address of edition: 123060, Moskow, 1 Volokolamsky pr-d., case 15/16; tel/fax (495) 168-18-49, e-mail: editor@mossj.ru; info@mossj.ru http://www.mossj.ruThe reprint of the materials published in magazine is supposed only with the permission of edition. At use of materials the reference to magazine is obligatory. The sent materials do not come back. The point of view of authors can not coincide with opinion of edition. Edition does not bear responsibility for reliability of the advertising information.The magazine is included in the list of the leading reviewed scientific magazines and editions in which should be the basic scientific results are published dissertations on scientific degree competition the doctor and the candidate of sciences.

Scientific and practical journal

5 (39) 2014

Моscоw

Surgical

Journal

EDITOR-IN-CHIEF:

Professor, PhD in medicine O. E. LUTSEVICHEditorial board:

Gallyamov E. A., PhD in medicine, Professor; Gulyaev A. A., PhD in medicine, Professor; Dibirov M. D., PhD in medicine, Professor; Dubrov V. E., PhD in medicine, Professor; Prazdnikov E. N., PhD in medicine, Professor; Prudkov M. I., PhD in medicine, Professor; Tolstych M. P., PhD in medicine, Professor; Fedorov I. V., PhD in medicine, Professor; Сhitarayn F. G., PhD in medicine, Professor; Shirinskiy V. G., PhD in medicine; Shumakov D. V., PhD in medicine, Professor; Yashkov Yu. I., PhD in medicine, Professor

CHaIRmaN OF EDITORIal COuNCIl:

Professor, PhD in medicine А. M. SHULUTkOEditorial council:

Anish,enko V. V., PhD in medicine, Professor; Vinnik Yu. S., PhD in medicine, Professor; Vtorenko V. I., PhD in medicine, Professor; Chripun A. I., PhD in medicine, Professor; Car,kov P. V., PhD in medicine, Professor; Shabunin A. V., PhD in medicine, Professor

Sent for press 25.10.2014.Format 60х90/1/8

Circulation 2000 copyТhe price contractual

The certificate on registration of mass media ПИ №ФС77-32248 from June, 09, 2008

Subscription index 88210 in the incorporated catalogue «Press of Russia»

Printed organ Regional Office of RSS the Moscow Society of Surgeons

3

5 (39) 2014

СодерЖаниеКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. В. ЮРАсОВ, Л. А. АбОВяН, Д. Н. КуРАшВиЛи, М. В. ЛЫсЕНКО, А. К. АЛЕКсЕЕВБЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

В. Н. ЕГиЕВ, Ю. б. МАЙОРОВА, Е. А. ЗОРиН, А. В. МЕЛЕшКО, Е. с. ОРЛОВсКАяРЕЗУЛЬТАТЫ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ, ПРОШЕДШИХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

М. Р. ОРАЗОВОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО СТАТУСА И ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН С ТАЗОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ АДЕНОМИОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

А. В. КОчЕНОГОВ, А. А. КисЕЛЕВА, А. А. ПиМиНОВПРИМЕНЕНИЕ АДСОРБИРУЮЩЕГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ ТАХОКОМБ ПРИ ОБРАБОТКЕ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

А. В. ЮРАсОВ, А. Л. шЕсТАКОВ, Т. Т. биТАРОВ, и. М. сЕЛиВАНОВАФУНДОПЛИКАЦИЯ В МОДИФИКАЦИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

б. В. сиГуАХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В. П. АРМАшОВ, В. Т. КРиВихиН, и. М. буРиЕВРЕДКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРФОРАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ КРУПНЫМ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

ОБУЧЕНИЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В. А. РубАНОВ, Э. А. ГАЛЛяМОВ, О. Э. ЛуцЕВич, Т. Г. МихАЙЛиКОВМЕТОД ЭФФЕКТИВНОГО СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОМУ ШВУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Р. Н. ТРушКиН, А. Е. ЛубЕННиКОВ, О. Л. ПОДКОРЫТОВАСОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ . . . . . . . . . .42

П. Ю. сОКОЛОВА, Н. В. ЛЕбЕДЕВ, А. Е. КЛиМОВТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Э. В. КАсПАРОВ, Н. с. ГОРбуНОВ, А. В. ЗЮЗЮКиНА, П. А. ВДОВЕНКОСОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

4

5 (39) 2014

CLINICAL rESEArCHES

a. V. YuRasOV, l. a.abOVYaN, D. N. KuRasHVIlI, m. V. lYsENKO, a. K. alEKsEEVSHOrT-TErM SUrGICAL TrEATMENT OUTCOMES OF PATIENTS WITH COMBINED UMBILICAL HErNIA AND DIASTASIS rECTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

V. N. EgIYEV, u. b. maYOROVa, E. a. ZORIN, a. V. mElEsHKO, E. s. ORlOVsKaYarESULTS OF GASTrIC BANDING AND GASTrIC BYPASS DEPENDING ON THE TErMS AFTEr SUrGErY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

М. R. ОRaZOVFEATUrES OF rEPrODUCTIVE STATUS AND OVArIAN rESErVE IN WOMEN WITH PELVIC PAIN SYNDrOME OF ADENOMYOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

А. V. КОCHЕNОgОV, А. А. КIsЕlЕVА, А. А. pIМINОVTHE USE OF ABSOrBENT WOUND DrESSINGS EFFICIENCY WHEN PrOCESSING THE STUMP OF THE MAIN BrONCHUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

a. V. YuRasOV, a. l. sHEsTaKOV, T. T. bITaROV, I. m. sElIVaNOVaFUNDOPLICATION IN MODIFICATION OF THE rUSSIAN SCIENTIFIC CENTEr OF SUrGErY IN THE TrEATMENT OF PATIENTS WITH GASTrOESOPHAGEAL rEFLUx DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

b. V. sIguaSUrGICAL TACTICS IN THOrACOABDOMINAL WOUNDS WITH LIVEr DAMAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

CLINICFL CASES

V. p. aRmasHOV, V. T. KRIVICHIN, I. m. buRIEVA rArE CASE OF SMALL INTESTINE PErFOrATION ASSOCIATED WITH LArGE FOrEIGN BODY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

TrAINING, GUIDELINES

V. А. RubАNОV, E. А. gАllYaМОV, О. E. luTsЕVICH, Т. g. МIKHАYlIКОVTHE EFFECTIVE SIMULATION TrAINING LAPArOSCOPIC INTrACOrPOrEAL SUTUrE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

LITErATUrE rEVIEWS

R. N. TRusHKIN, a. E. lubENNIKOV, O. l. pODKORYTOVaCONTEMPOrArY VIEW ON MANAGEMENT OF UrOLOGICAL DISEASES AFTEr kIDNEY TrANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . .42

p. Y. sOKOlOVa, N. V. lEbEDEV, a. E. KlImOVTrANSCATHETEr EMBOLIzATION OF GASTrODUODENAL ULCEr BLEEDING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

E. V. KaspaROV, N. s. gORbuNOV, a.V. ZYuZYuKINa,.p. a. VDOVENKOA MODErN VIEW ON THE ISSUE OF ACUTE APPENDICITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Соntents

5

5 (39) 2014

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

А. В. ЮРАсОВ1,2, Л. А. АбОВяН1,2, Д. Н. КуРАшВиЛи1, М. В. ЛЫсЕНКО1, А. К. АЛЕКсЕЕВ3

1НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД», г. Москва2МГУ имени М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, г. Москва

3Городская клиническая больница № 51 г. Москвы

617-089.844

клинические исследования

Изучены ближайшие результаты лечения 374 больных с пупочными грыжами, сочетающимися с диастазом прямых мышц живота I–III степени выраженности (по Р.П. Аскерханову), с оценкой длительности оперативного вмешательства, продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, осложнений ретенционного (серома, гематома) и инфекционного (нагноение раны) характера, некроза кожи пупка, кишечной непрохо-димости, эвентрации, послеоперационной летальности. Доказаны преимущества методики протезирующей внеперитонеальной пластики диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи по сравнению как с изолированной аутопластикой пупочной грыжи, так и с аутопластическими способами ликвидации диастаза.

Ключевые слова: пупочные грыжи, диастаз прямых мышц живота, пластика передней брюшной стенки.

SHORT-TERM SURGICAL TREATMENT OUTCOMES OF PATIENTS WITH COMBINED UMBILICAL HERNIA AND DIASTASIS RECTIa. V. YuRasOV1,2, l. a.abOVYaN1,2, D. N. KuRasHVIlI1, m. V. lYsENKO1, a. K. alEKsEEV3

1Non-state operated medical institution «Scientific clinical center of the JSC «Russian Railways», Moscow2Lomonosov Moscow State University, Faculty of Basic Medicine, Moscow

3Moscow clinical hospital Nr. 51

The study investigates the short-term outcomes of surgical treatment of 374 patients with umbilical hernia combined with diastasis recti of degree I – III (according to r.P. Askerkhanov's classification). Length of hospital stay, rate of retentional (seroma, haematoma) and infectious complications (wound abscess), umbilical skin necrosis, ileus, eventration are assessed. Furthermore, data on operative time and post-operative lethality are analyzed. It displays the advantages of a novel method of extraperitoneal prosthetic umbilical hernioplasty with simultaneous diastasis correction compared to both isolated autogenous umbilical hernioplasty and autogenous diastasis correction.

Key words: umbilical hernia, diastasis of recti, plastic anterior abdominal wall.

ВведениеТактика хирургического лечения больных с изолирован-

ной пупочной грыжей разработана достаточно досконально [1, 2], в то же время у 60% больных пупочная грыжа возни-кает на фоне диастаза прямых мышц живота [2]. Вопросы необходимости одномоментной хирургической коррекции таких сочетаний, оптимальные варианты техники опера-ций, а также их результаты малоизучены и дискутабельны

[3, 4, 5, 6]. По данным современной литературы, частота ре-цидивов в отдаленном послеоперационном периоде при ле-чении данной категории больных варьирует от 45 до 80% [2, 6], что свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы.

Цель исследования: улучшение результатов хирургиче-ского лечения больных с пупочными грыжами, сочетающи-мися с диастазом прямых мышц живота.

6

5 (39) 2014

Материалы и методыИсследование построено на изучении результатов ле-

чения 374 больных, оперированных с 2006 по 2013 гг. в НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД» (177 больных), МОНИКИ име-ни М.Ф. Владимирского (98 больных), ЦРБ г. Раменское (51 больной), ГКБ г. Жуковский (48 больных) по поводу пу-почной грыжи, сочетающейся с диастазом прямых мышц живота.

Диастазом прямых мышц живота (ДПМЖ) считали вы-являемое с помощью УЗИ расширение белой линии живота более 22 мм в точке, расположенной на 3 см выше пупка. УЗИ выполняли в поперечной плоскости сканирования с использованием линейного датчика с частотой сканирова-ния 5,5–7,5 мГц. Для оценки состояния передней брюшной стенки использовали классификацию ДПМЖ по Р.П. Аскер-ханову [7]: I степень – от 22 мм до 50 мм, II степень – 51– 80 мм, и III степень – более 80 мм. В исследование не вклю-чали больных с бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточ-ностью II–III степени, а также больных, которым выполня-лись симультантные с герниопластикой операции.

Все больные были подразделены на три группы в за-висимости от степени имеющегося у них ДПМЖ. Каждая из групп, в свою очередь, была разделена на подгруппы в зависимости от применяемой у них тактики оперативного лечения (см. табл. 1).

Пластика пупочной грыжи собственными тканями включала в себя метод Mayo или Сапежко [2]. Ликвидацию ДПМЖ без использования протезных материалов проводи-ли по методу Championniere [4] или Аскерханова [7].

Методика протезирующей внебрюшинной пластики прямых мышц живота и пупочной грыжи разработана в НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД». В соответствии с этой методи-кой, рассекали кожу и подкожную клетчатку до апоневро-за от мечевидного отростка до пупка. Выделяли грыжевой мешок, грыжевые ворота. Влагалища прямых мышц рассе-кали вдоль внутренних краев на всем протяжении разреза без вскрытия брюшной полости. Прямые мышцы живота

мобилизовали от заднего листка влагалища прямых мышц живота. Задние листки сшивали непрерывным швом с лик-видацией диастаза и одновременно ушивали грыжевые ворота с погружением целого либо вскрытого грыжевого мешка. В последующем к заднему листку влагалища непре-рывным швом по периметру фиксировали сетчатый поли-пропиленовый протез, над которым устанавливали дренаж на 1–2 суток с целью контроля гемостаза. Сшивали между собой непрерывным швом передние листки влагалищ пря-мых мышц живота. Излишки кожи иссекали. Кожу пупка фиксировали к апоневрозу. На кожу накладывали космети-ческий шов.

Ближайшие результаты лечения оценивали по длитель-ности оперативного вмешательства, продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, наличию или отсутствию осложнений ретенционного (серома, ге-матома) и инфекционного (нагноение раны) характера, не-кроза кожи пупка, кишечной непроходимости, эвентрации, послеоперационной летальности.

Статистический анализ результатов проводили с ис-пользованием критериев Стьюдента (t-тест) и χ2 компью-терной программой SPSS 18.0. Критерием значимости раз-личий считали р<0,05.

Результаты и обсуждениеУ больных с диастазом I степени выраженности (I груп-

па) при использовании методики протезирующей внебрю-шинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной гры-жи, несмотря на существенно большую продолжительность (52±10 мин.) операции (при изолированной пупочной ау-тогерниопластике 32±9 мин.), удалось практически полно-стью избежать как ретенционных, так и инфекционных осложнений (табл. 2), лишь у 1 (1,2%) больного развилась подкожная гематома. При изолированной пупочной ауто-герниопластике осложнения развились у 10 (10,8%) боль-ных: у 7 (7,5%) – серома, у 1 (1,1%) – гематома в подкожной жировой клетчатке, у 1 (1,1%) – нагноение раны, у 1 (1,1%) – некроз кожи пупка. При выполнении протезирующей

Таблица 1

Распределение больных по исследуемым группам

I группа (Пупочная грыжа+ диастаз I степени, n=174 больных)

II группа (Пупочная грыжа+диастаз II степени, n=162 больных)

III группа (Пупочная грыжа + диа-стаз III степени, n=38 больных)

Методика про-тезирующей вне-брюшинной пла-стики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи, n=81 больной

Ау т о п л а с т и к а пупочной грыжи без ликвидации диастаза, n=93 больных

Методика про-тезирующей вне-брюшинной пла-стики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи, n=74 больных

Ау т о п л а с т и к а пупочной грыжи без ликвидации диастаза, n=47 больных

Ау т о п л а с т и к а пупочной гры-жи, ликвидация диастаза прямых мышц живота без использова-ния протеза n=41 больной

Методика про-тезирующей вне-брюшинной пла-стики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи n=20 больных

Ау т о п л а с т и к а пупочной гры-жи, ликвидация диастаза прямых мышц живота без использова-ния протеза n=18 больных

7

5 (39) 2014

внебрюшинной пластики прямых мышц и пупочной гры-жи было зафиксировано одно серьезное осложнение (1,2%) – кишечная непроходимость, связанное с нарушением тех-ники выполнения операции на этапе освоения методики и обусловленное захватом в шов прилегающей к заднему листку влагалища прямых мышц живота стенки кишки на этапе фиксации протеза. Продолжительность госпитализа-ции после операции в I группе статистически значимо не отличалась (р>0,05).

У больных с диастазом II степени выраженности (II группа, табл. 3) продолжительность операции при приме-нении методики протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи (52±10 мин.) оказалась больше, нежели при изолированной аутопластике пупочной грыжи (34±7 мин.), однако при применении методики протезиру-ющей внебрюшинной пластики прямых мышц и пупочной грыжи было отмечено статистически значимое снижение числа ранних послеоперационных осложнений. Так, при протезирующей внебрюшинной пластике ДПМЖ и пупоч-ной грыжи выявили 4 (5,4%) осложнения, среди которых 1 (1,3%) – раневая инфекция, 2 (2,7%) – гематомы в подкож-ной жировой клетчатке и 1 (1,3%) – серьезное осложнение в виде кишечной непроходимости, как и в предыдущем слу-чае, связанное с нарушением техники операции на этапе освоения методики. При изолированной аутопластике пу-почной грыжи было зафиксировано 9 (18,9%) осложнений: 3 (6,3%) случая – серомы, 2 (4,2%) – нагноения, 2 (4,2%) – ге-матомы подкожной жировой клетчатки, у 2 (4,2%) больных развился некроз кожи пупка. Продолжительность госпита-лизации после операции существенно не отличалась.

Результаты сравнения ближайших результатов лечения больных II группы при пластике пупочной грыжи с лик-видацией диастаза местными тканями и протезирующей внебрюшинной пластике пупочной грыжи и ДПМЖ пред-

ставлены в табл. 4. Продолжительность операции, а также срок пребывания больного в стационаре после операции статистически значимо не отличались. Общее количество осложнений при применении методики протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ – 3 (4,1%), оказалась существенно ниже аналогичного по-казателя при аутопластике диастаза и пупочной грыжи – 9 (22,0%). При методике протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ зафиксировали у 1 (1,4%) больного развитие раневой инфекции и у 2 (2,7%) – гематомы в подкожной жировой клетчатке. После выполне-ния аутопластики ДПМЖ и пупочной грыжи собственны-ми тканями у 2 (4,9%) больных развилась серома, у 2 (4,9%) – раневая инфекция, у 2 (4,9%) – гематома подкожной жи-ровой клетчатки, серьезные осложнения – эвентрация и кишечная непроходимость возникли у 1 (2,4%) и 2 (4,9%) больных соответственно.

Результаты лечения больных с пупочной грыжей и диа-стазом прямых мышц живота II степени показали явное преимущество применения методики протезирующей вне-брюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи по сравнению с пластическими операциями соб-ственными тканями.

При лечении больных пупочной грыжей и диастазом III степени (III группа) применение оригинальной методи-ки позволило значительно снизить число послеоперацион-ных осложнений (табл. 5). При применении методики про-тезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи выявлено лишь 1 (5,0%) осложнение – гематома под-кожной жировой клетчатки. После аутопластики диастаза и пупочной грыжи развились 7 (39,0%) осложнений: 2 (11,1%) – серомы, 1 (5,6%) – нагноение раны, 2 (11,1%) – гематомы подкожной жировой клетчатки, 1(5,6%) – эвентрация, 2 (4,9%) – острая кишечная непроходимость. При примене-

Таблица 2

Ближайшие результаты лечения больных I группы в зависимости от метода пластики

Показатели Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и

пупочной грыжи

Изолированная аутопластика пупочной грыжи

Продолжительность операции (мин.) 52±10* 32±9*Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)

8,0±2,1* 7±1,1*

Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость

2 (2,5%)* 0* 0

1 (1,2%) 0

1 (1,2%)

10 (10,8%)* 7 (7,5%)* 1 (1,1 %) 1 (1,1%) 1 (1,1%)

0Летальный исход 0 0

* р < 0,05

8

5 (39) 2014

Таблица 3

Ближайшие результаты лечения больных II группы при протезирующей внебрюшинной пластике пупочной грыжи и диастаза прямых мышц и изолированной аутопластике пупочной грыжи

Показатели Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и

пупочной грыжи

Изолированная аутопластика пупочной грыжи

Продолжительность операции (мин.) 52±10* 34±7*Срок пребывания в стационаре после опера-ции (сутки)

9±1,8 8±1,3

Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость

4 (5,4%)* 0*

1 (1,3%)* 2 (2,7%)

0* 1 (1,3%)*

9 (18,9%)* 3 (6,3%)* 2 (4,2%)* 2 (4,2%) 2 (4,2%)*

0*Летальный исход 0 0

* p < 0,05

Таблица 4

Ближайшие результаты лечения больных II группы при пластике пупочной грыжи с ликвидацией диастаза местными тканями и методике протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и диастаза прямых мышц

Показатели Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи

Аутопластика пупочной грыжи и ликви-дация диастаза собств. тканями

Продолжительность операции (мин.) 52±10 49±7,8Срок пребывания в стационаре после операции (сутки)

9±1,8 10±1,1

Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимость эвентрация

3 (4,1%)*0*

1 (1,4%)* 2 (2,7%)

0 0 0*

9 (22,0%)* 2 (4,9%)* 2 (4,9%)* 2 (4,9%)

0 2 (4,9%) 1 (2,4%)*

Летальный исход 0 0* р < 0,05

нии методики протезирующей внебрюшинной пластики пупочной грыжи и ДПМЖ статистически значимо снизи-лись и средняя продолжительность операции (54±9,6 мин.), и средняя длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре после операции (5±2,1 сут.).

Таким образом, техника выполнения разработанной ме-тодики протезирующей внебрюшинной пластики диастаза прямых мышц и пупочной грыжи была универсальна вне за-висимости от степени диастаза. Установлено, что и продол-жительность операции с применением протеза существен-но не меняется в зависимости от степени выраженности ДПМЖ и составляет в среднем 53±9,7 мин. Существенно и то, что продолжительность госпитализации больного после данной операции не меняется; более того, при III степени

диастаза срок пребывания в стационаре существенно со-кращается по сравнению с больными, которым выполнена ликвидация диастаза местными тканями.

Во всех исследуемых группах выявлено статистически значимое снижение числа послеоперационных осложнений при использовании методики протезирующей внебрюшин-ной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи по сравнению с традиционными. Особенно это различие выражено при лечении пациентов с диастазом II и III степени. Из-за от-сутствия мобилизации подкожной жировой клетчатки от апоневроза не развивались серомы, частые осложнения в хирургии грыж. Дренаж в надсеточное пространство уста-навливали на 1–2 суток лишь с целью контроля гемостаза.

9

5 (39) 2014

При освоении протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи следует учитывать, что задний листок влагалища прямой мышцы живота представлен тонкой пластинкой с практически отсутствующей пред-брюшинной клетчаткой. Поэтому при фиксации протеза необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно при сквозном проколе не фиксировать нитью петлю кишки.

Выводы1. У больных с ДПМЖ I и II степени выраженности опе-

рации по методике протезирующей внебрюшинной пла-стики ДПМЖ и пупочной грыжи хоть и были более про-должительными (в среднем на 10 минут) по сравнению с непротезирующими методиками пластики, однако сопро-вождались меньшим спектром и количеством послеопера-ционных осложнений (серомы, эвентрации, некроз пуп-ка не развились, у 3 (1,9%) больных выявили гематому, у 1 (0,6%) – нагноение раны).

2. У больных с ДПМЖ III степени выраженности наиме-нее продолжительной и в то же время сопровождающейся наименьшим количеством осложнений была операция по методике протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи.

3. У больных с ДПМЖ III степени выраженности при применении протезирующей внебрюшинной пластики ДПМЖ и пупочной грыжи по сравнению с непротезирую-щиими методами пластики значительно сократился сред-ний срок послеоперационного пребывания в стационаре и составил 5±2,1 суток.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюш-ной стенки. М.: Медицина, 1965. 326 с.

Таблица 5

Ближайшие результаты лечения больных III группы в зависимости от метода пластики

Показатели Протезирующая внебрюшинная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи

Аутопластика пупочной грыжи, лик-видация диастаза собств. тканями

Продолжительность операции (мин.) 54±9,6* 65±8,2*Срок пребывания в стационаре после опера-ции (сутки)

5±2,1* 15±2,5*

Осложнения (n): серома раневая инфекция гематома в подкожной жировой клетчатке некроз кожи пупка кишечная непроходимостьэвентрация

1 (5,0%)* 0* 0

1 (5,0%) 0 0 0

7 (39,0%)* 2 (11,1%)* 1 (5,6%)

2 (11,1%) 1 (5,6%)

0 1 (5,6%)

Летальный исход 0 0* p < 0,05

2. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес информ, 2002. 440 с.

3. Барков Б.А. Оперативное лечение диастазов прямых мышц живота: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1958. 15 с.

4. Гиреев Г.И., Загиров У.З., Шахназаров А.М. Лечение грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота // Хирур-гия. 1997. №7. С. 58–61.

5. Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г. О рецидивах заболевания и ка-честве жизни пациентов после операций устранения грыж перед-ней брюшной стенки с использованием биологически активного хирургического шовного материала // Хирургическая практика. 2013. № 3. С. 60−64.

6. Nahas F.X., Augusto S.M., Ghelfond C. Should diastasis recti be corrected? // Aesthetic. Plast. Surg. 1997. Vol. 21(4). P. 285–289.

7. Аскерханов Р.П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота // Советская Медицина. 1962. №11. С. 68–75.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Юрасов Анатолий Владимирович – д.м.н., профессор кафе-дры общей и специализированной хирургии факультета фунда-ментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, Главный внештатный хирург НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД», 125367, Москва, Во-локоламское шоссе, 84.

Абовян Леван Арташесович – аспирант кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной ме-дицины МГУ имени М.В. Ломоносова, 119234, Москва, Ломоно-совский пр., 31, корп. 5, Е-mail: levan@abovyan.biz, телефон: 8 (926) 457-33-45 (отвественный за переписку).

Курашвили Джемал Нарыкович – к.м.н., хирург НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД», 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

Лысенко Михаил Валентинович – д.м.н., профессор, Руково-дитель хирургической службы НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД», 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84

Алексеев Алексей Константинович – к.м.н., заместитель глав-ного врача по хирургии ГКБ № 51 г. Москвы, 121309, Москва, ул. Алябьева, дом 7/33

10

5 (39) 2014

РЕЗУЛЬТАТЫ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ, ПРОШЕДШИХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

В. Н. ЕГиЕВ1, Ю. б. МАЙОРОВА1, Е. А. ЗОРиН2, А. В. МЕЛЕшКО1, Е. с. ОРЛОВсКАя1

1Российский университет дружбы народов, г. Москва2ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, г. Москва

616-08-07

Динамика массы тела в отдаленные сроки после операций, выполненных по поводу морбидного ожирения, остается основным критерием эф-фективности того или иного вида оперативного вмешательства. На основании изучения степени снижения массы тела после бандажирования же-лудка и гастрошунтирования мы оценили результаты хирургического лечения в зависимости от сроков, прошедших после операции. В Лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ в 2005–2013 гг. были выполнены 655 операций (457 – бандажирование желудка и 198 – гастрошунтирование). В отдаленные сроки после операции обследовали 243 пациента (53,2%) после БЖ и 112 (56,6%) – после ГШ. В первые годы после БЖ и ГШ число от-личных и хороших результатов преобладает над удовлетворительными и неудовлетворительными. После БЖ в последующем постепенно отмечается нарастание массы тела, в то время как после ГШ во все сроки отмечается снижение массы тела более чем на 20% от первоначальных показателей у абсолютного числа обследованных. Во все сроки наблюдения степень снижения массы тела после ГШ выше, чем после БЖ.

Ключевый слова: ожирение, гастрошунтирование, бандажирование желудка, результаты лечения.

RESULTS OF GASTRIC BANDING AND GASTRIC BYPASS DEPENDING ON THE TERMS AFTER SURGERY

V. N. EgIYEV1, u. b. maYOROVa1, E. a. ZORIN2, a. V. mElEsHKO1, E. s. ORlOVsKaYa1

1Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow2Medical Department of Treatment and Rehabilitation, Moscow

Dynamics of body weight in the remote terms after obesity surgery remains the main criterion of efficiency of this or that type of surgery. We estimated results of surgical treatment depending on the terms which have passed after surgery on the basis of studying of extent of decrease in body weight after gastric banding and after gastric bypass. 655 surgeries (457 – gastric banding and 198 – gastric bypass) were executed in the Medical Department of Treatment and rehabilitation in 2005–2013. 243 patients (53.2%) after gastric banding and 112 (56.6%) after gastric bypass were surveyed in the remote terms after surgery. The number of excellent and good results prevails over satisfactory and unsatisfactory results after gastric banding and after gastric bypass in the first years. After gastric banding in the subsequent body weight increase while after a gastric bypass in all terms decrease in body weight more than for 20% of initial indicators at absolute number surveyed is noted is gradually noted. Extent of decrease in body weight after gastric bypass is higher, than after gastric banding in all terms of supervision.

Key words: obesity, gastric bypass, gastric banding, the results of the treatment.

В последние десятилетия все большее внимание уделяет-ся хирургическим способам лечения морбидного ожирения [2, 3, 7, 9]. Растет число больных, перенесших в различные сроки то или иное оперативное вмешательство. В связи с этим актуальным является вопрос оценки результатов ба-риатрических операций в различные сроки после них. В ли-тературе имеются сообщения об изучении качества жизни пациентов как до, так и после операции, исследуют динами-ку сопутствующих заболеваний [4, 5, 13]. Однако основным критерием остается изменение массы тела больных в отда-ленные сроки после операции [8, 11]. Тем не менее, единых критериев оценки результатов операции на сегодняшний

момент не существует. Целью работы была оценка резуль-татов бандажирования желудка и гастрошунтирования на основании изучения динамики массы тела в различные сро-ки после операции.

Материалы и методыВ Лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ с января

2005 г. по декабрь 2013 г. 457 (69,7%) пациентам выполнено бандажирование желудка (БЖ) с использованием регулиру-емых бандажей различных модификаций. Гастрошунтиро-вание (ГШ) выполнено 198 больным, что составило 30,3%. Характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.

11

5 (39) 2014

Оценку эффективности БЖ и ГШ в различные сроки по-сле операции проводили на основании критериев, предло-женных Л.В. Лебедевым и Ю.И. Седлецким [1]. Отличным результатом операции считают снижение массы тела более чем на 30% от исходной, хорошим – на 21–30%, удовлетво-рительным – на 15–20%, неудовлетворительным – менее чем на 15%. Результаты операции оценивали в сроки 1–1,5 года, когда достигается максимальное снижение массы тела, 2– 4 года, когда отмечается стабилизация состояния пациен-та, и в сроки более 5 лет, когда у ряда пациентов наступает рецидив ожирения. В отдаленные сроки после операции обследовали 243 пациента (53,2%) после БЖ и 112 (56,6%) – после ГШ. Ряд пациентов проходили обследование от 2 до 5 раз. Оценка результатов хирургического лечения основы-валась на результатах обследования больных в стационаре и/или на данных анкетирования.

РезультатыПолученные результаты после БЖ представлены в та-

блице 2 и диаграмме 1.В первые 1,5 года после операции число больных с отлич-

ными и хорошими результатами преобладает над осталь-ными. Но уже через 2–4 года частота отличных, хороших и неудовлетворительных результатов практически одина-кова, несколько меньше больных с удовлетворительными показателями, т.е постепенно уменьшается число больных с хорошими результатами и нарастает число больных с пло-хими показателями. Интересно, что в сроки более 5 лет по-сле операции вновь нарастает число больных с отличными результатами, однако более чем у 40% больных имеются

неудовлетворительные показатели. Скорее всего, к 5 годам формируются устойчивые группы с от-личным и неудовлетворительным результатами после операции.

Несколько иная динамика показателей отмече-на у больных после гастрошунтирования. Резуль-таты исследования приведены в таблице 3 и диа-грамме 2.

В отличие от БЖ после ГШ число больных с от-личными и хорошими результатами во все сроки после операции больше, чем с удовлетворитель-ными и неудовлетворительными показателями. При этом отмечается тенденция к некоторому на-растанию плохих результатов с течением времени,

но частота их не достигает уровня хороших и отличных.По сравнению с БЖ после ГШ число больных с неудо-

влетворительными результатами во все сроки меньше, осо-бенно это выражено через 5 и более лет – 42,2 % и 8,3% соот-ветственно. Число отличных результатов в первые 1,5 года и после 5 лет после БЖ и ГШ приблизительно одинаково.

Обсуждение результатовПосле обоих вариантов оперативных вмешательств в

первые 1–1,5 года отмечаются преимущественно отличные и хорошие результаты. Иными словами, снижение массы тела у большинства пациентов превышает 20% от перво-начальной массы тела. Таким образом, мы можем говорить

об эффективности и той, и другой операции в плане сни-жения массы тела в первые 1,5 года после операции. Че-рез 2–4 года определяется не-которое преимущество ГШ над БЖ. Снижение массы тела более чем на 20% констатиро-вали более чем у 70% обследо-ванных больных. Тем не менее,

Таблица 1

Характеристика оперированных больных

Показатели Больные, перенесшие бандажирование желудка

Больные, перенесшие гастрошунтирование

Число больных 457 198Средний возраст (годы) 38,6±0,5* 41,2±0,7*

Средняя масса тела (кг) 126,9±1,4* 132,7±0,6*Средний ИМТ (%) 79,1±1,8* 92,2±2,4*Средний BMI (кг/м²) 43±0,4* 47,1±0,8*

* обозначена достоверная разница в группах (р<0,001).

Таблица 2

Результаты бандажирования желудка (%)

Результат сроки Отличный результат

Хороший результат

Удовлетворительный результат

Неудовлетворительный результат

1–1,5 года, n=118 32,2 31,3 18,6 17,92–4 года, n=70 25,6 27,4 18,5 28,5Более 5 лет, n=83 34,9 13,4 9,5 42,2

Диаграмма 1. Результаты бандажирования желудка

12

5 (39) 2014

и после БЖ более чем у 50% больных имеются аналогичные показатели, что также можно считать вполне приемлемым результатом. Значительно ухудшаются результаты бан-дажирования желудка в сроки 5 лет и более, когда более чем у половины пациентов имеется неудовлетворительное снижение массы. Причинами этого, как правило, являются осложнения операции, первое место среди которых зани-мает соскальзывание бандажа, частота которого достигает 20% [6, 10, 12]. Соскальзывание бандажа в свою очередь является, как правило, следствием нарушения больными пищевого поведения. Таким образом, улучшение результа-тов бандажирования желудка заключается, прежде всего, в тщательном отборе пациентов на этот вид бариатрической операции и регулярных контрольных обследованиях после нее. После ГШ, как и во все предыдущие сроки обследова-ния, число отличных и хороших результатов наблюдается у абсолютного большинства обследованных. Число отлич-ных и хороших исходов после ГШ во все сроки наблюдения выше, чем после БЖ.

Выводы1. В первые годы после БЖ и ГШ число отличных и хо-

роших результатов преобладает над удовлетворительными и неудовлетворительными.

2. В последующем посте-пенно отмечается нарастание массы тела пациентов после БЖ.

3. После ГШ во все сроки отмечается снижение массы тела более чем на 20% от перво-начальных показателей у абсо-лютного числа обследованных.

4. Во все сроки наблюдения степень снижения массы тела после ГШ выше, чем после БЖ.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожи-рения и гиперлипидемий. М., 1987. С. 215–216.

2. Andrew J. Batchelder, Robert Williams, Christopher Sutton, Achal Khanna The evolution of minimally invasive bariatric surgery // Journal of Surgical research. 2013. Vol. 183, Issue 2. P. 559–566.

3. Buchwald H.A. Bariatric surgery algorithm // Obes. Surg. 2002. Vol. 12. P. 733–746.

4. Callegari A., Michelini I., Sguazzin C. et al. Efficacy of the, SF-36 questionnaire in identifying obese patients with psychological discomfort // Obes. Surg. 2005. Vol. 15. P. 254–260,

5. Campos G.M., Rabl C., Roll G.R., Peeva S., Prado K., Smith J., Vittinghoff E. Better weight loss, resolution of diabetes, and quality of life for laparoscopic gastric bypass vs banding: results of a 2-cohort pair-matched study // Arch. Surg. 2011. Vol. 146(2). P. 149–155.

6. Gravante G., Araco A., Araco F., Delogu D., De Lorenzo A., Cervelli V. Laparoscopic adjustable gastric bandings: a prospective randomized study of 400 operations performed with 2 different devices // Arch. Surg. 2007. Vol. 142(10). P. 958–961.

7. Hell E., Miller K.A., Moorehead M.K. et al. Evaluation of health status and quality of life after Bariatric surgery: comparison of standard roux-en-Y gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic adjustable silicone gastric banding // Obes. Surg. 2000. Vol. 10. P. 214–219.

8. Nguyen N.T., Sloan J. Laparoscopic gastric bypass or gastric banding: which operation is best? // Adv. Surg. 2010. Vol. 44. P. 49–57.

9. Sjöström L.J. review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery // Intern. Med. 2013. Vol. 273(3). P. 219–34.

10. Toouli J., Kow L., Collins J., Schloithe A., Oppermann C. Efficacy of a low-pressure laparoscopic adjustable gastric band for morbid obesity: patients at long term in a multidisciplinary center // Surg. Obes. relat. Dis. 2008. Vol. 4 (Suppl. 3). S. 31–38.

11. Victorzon M., Tolonen P. Intermediate results following laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity // Dig. Surg. 2002. Vol. 19(5). P. 354–357.

12. Watkins B.M., Ahroni J.H., Michaelson R., Montgomery K.F., Abrams R.E., Erlitz M.D., Scurlock J.E. Laparoscopic adjustable gastric banding in an ambulatory surgery center // Surg. Obes. relat. Dis. 2008. Vol. 4 (Suppl. 3). S. 56–62.

13. Weiner S., Sauerland S., Weiner R., Cyzewski M., Brandt J., Neugebauer E. Validation of the adapted Bariatric Quality of Life Index (BQL) in a prospective study in 446 bariatric patients as one-factor model // Obes. Facts. 2009. Vol. 2.

Таблица 3

Результаты гастрошунтирования (%)

Результат сроки Отличный результат

Хороший результат

Удовлетворительный результат

Неудовлетворительный результат

1–1,5 года, n=52 46,2 26,8 13,5 13,52–4 года, n=33 42,4 36,4 15,1 6,1Более 5 лет, n=36 36,2 30,5 25 8,3

Диаграмма 2. Результаты гастрошунтирования

13

5 (39) 2014

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

1. Егиев Валерий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и онкологии факуль-тета повышения квалификации медицинских работников РУДН

2. Майорова Юлия Борисовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН

3. Зорин Евгений Александрович – кандидат медицинских наук. ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава Рос-сии, врач-хирург

4. Мелешко Анастасия Владимировна – аспирант кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации ме-дицинских работников РУДН

5. Орловская Екатерина Сергеевна – кафедра хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, клинический ординатор, (ответственный за переписку): e-mail: eka2057@mail.ru, контактный телефон: 8 (964) 567-60-00.

14

5 (39) 2014

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО СТАТУСА И ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН С ТАЗОВЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ АДЕНОМИОЗА

М. Р. ОРАЗОВ

НИИ медицинских проблем семьи Донецкого Национального медицинского универститета, имени М. Горького, Донецк, Украина

618

Статья посвящена одной из самых актуальных проблем репродуктологии – проблеме снижения овариального резерва у женщин с аденомиозом. Частота аденомиоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 40% у женщин фертильного возраста. В структуре женского бесплодия аденомиоз занимает 18–26%. Целью исследования явилось изучение факторов способствующих к нарушению репродуктивной функции у женщин с болевым синдром аденомиоза. В исследовании участвовали 36 женщин с хроническим тазовым болевым синдромом аденомиоза как основная группа, 10 пациенток с безболевой формой аденомиоза составили группу сравнения. Результаты исследования показали важную роль сложных механизмов в генезе бесплодия с вовлечением одновременно нескольких факторов на фоне хронического тазового болевого синдрома аденомиоза, которые необходимо учитывать для выбора патогенетически обоснованной терапии инфертильности.

Ключевые слова: тазовый болевой синдром, аденомиоз, бесплодие.

FEATURES OF REPRODUCTIvE STATUS AND OvARIAN RESERvE IN WOMEN WITH PELvIC PAIN SYNDROME OF ADENOMYOSIS

М. R. ОRaZOV

Research Institute of medical family problems in Donetsk National medical University the name of M. Gorky, Donetsk, Ukraina

The article is devoted to one of the most pressing problems of reproduction – the problem of the decline of the ovarian reserve in women with adenomyosis. The frequency of adenomyosis, according to different researchers, varies from 12 to 40% in women of childbearing age. In the structure of female infertility adenomyosis is 18–26%. The aim of the study was to examine factors contributing to reproductive dysfunction in women with pain of adenomyosis. The study involved 36 women with chronic pelvic pain syndrome of adenomyosis – the core group, 10 patients with and without painful form of adenomyosis was the comparison group. The results of the study showed the important role of complex mechanisms in the Genesis of infertility with involvement of multiple factors on the background of chronic pelvic pain syndrome, adenomyosis which must be considered to select pathogenetically justified therapy infertility.

Key words: pelvic pain syndrome, adenomyosis and infertility.

Актуальность проблемыСамой частой и распространенной разновидностью ге-

нитального эндометриоза является эндометриоидное по-ражение тела матки – аденомиоз, для которого характерно длительное и прогрессирующее течение заболевания, тя-жесть клинических проявлений, снижение трудоспособ-ности, качества жизни и фертильности женщин репро-дуктивного возраста, что определяет медико-социальное значение этой распространенной патологии. Аденомиоз на сегодняшний день остается одной из важных проблем со-временной клинической гинекологии. Частота аденомиоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 40% у женщин репродуктивного возраста [1, 4, 5, 6, 8, 10, 11]. Не-смотря на значительное число исследований, посвященных

аденомиозу, многие вопросы остаются нерешенными [1, 2, 4]. Одним из доминирующих клинических симптомов аде-номиоза является хроническая тазовая боль (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Fauconnier А. et al., 2007; koninckx Р., 2008). Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эн-дометриозом, составляет от 26 до 80% (Баскаков В.П., 2002; Кудрина Е.А., 2007). Распространенность резидуального и рецидивирующего болевого синдрома после комбиниро-ванного лечения составляет 18–80% (Стрижаков А.Н., 2006; Vercellini Р. et al., 2009).

Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат дина-мического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Gatchel r.J., Epker J., 1999).

15

5 (39) 2014

В структуре женского бесплодия аденомиоз занимает 18–26% [Дамиров М.М., 2004]. Аденомиоз, ассоциированный с бесплодием, сопровождается функциональными нарушени-ями гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, вазоконге-стивными процессами в органах малого таза [Терешин А.Т., 2005, 2008].

Женщины с аденомиозом имеют неблагоприятный пре-морбидный фон и каждая вторая страдает нейропсихиче-скими и вегетососудистыми нарушениями (Ищенко А.И., 2008; Sinaii N. et al., 2008).

До недавнего времени исследования патофизиологии аде-номиоза почти исключительно выполнялись с участием жен-щин старшего возраста с маточными кровотечениями или дисменореей, как правило, достаточно тяжелыми для оправ-дания гистерэктомии. В течение прошедшего десятилетия за-метно изменилось понимание клинической значимости аде-номиоза у женщин с бесплодием, во многом обусловленное возможностью визуализировать нарушения в так называе-мой «соединительной зоне» (junctional zone) между эндо- и миометрием. Представляет интерес у женщин с нарушением фертильности обсуждение двух вопросов.

Потенциальное влияние предшествующей беременности на развитие аденомиоза и репродуктивные нарушения при наличии дисфункции соединительной зоны миометрия при аденомизе. Согласно наиболее распространенной теории патогенеза аденомиоза, развитие заболевания происходит во время менструаций на фоне процессов регенерации, за-живления и реэпителизация эндометрия. Именно в этот момент может произойти внедрение клеток эндометрия, отличающихся у женщин с аденомиозом определенными молекулярно-генетическими особенностями, в «предраспо-ложенный» к таким нарушениям (структурно ослабленный) миометрий или в «травмированную» переходную зону, осо-бенно при наличии дисфункциональной гиперперистальтики матки и/или дискоординации сокращений переходной зоны, что может способствовать также ретроградной менструации (общее звено патогенеза с эндометриозом!) [5, 7, 9, 14].

Еще одна гипотеза при бесплодии – это механическое по-вреждение. В поддержку этой гипотезы служит повышение частоты аденомиоза при повторных абортах, особенно вы-полненных с помощью кюретки, когда потенциально может быть разрушена граница между эндо- и миометрием и об-легчено внедрение в миометрий ткани эндометрия [Levgur M. et al. Adenomyosis: Symptoms, histology, and pregnancy terminations // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 688–691. Curtis k.M. et al. Disruption of the endometrial-myometrial border during pregnancy as a risk factor for adenomyosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 543–544]. Одни авторы считают, что проведение кюретажа в небеременной матке не увеличивает этот риск, другие полагают, что поврежде-ние переходной зоны не только во время прерывания бере-

менности, но и при взятии биопсии эндометрия, является ключевым фактором патогенеза аденомиоза [4, 9, 11]. Неко-торые исследователи показали, что заболевание чаще встре-чается у женщин, имевших в анамнезе аборты и роды путем операции кесарева сечения [Parazzini F. et al. Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: results from a prospective multicentric study in Italy // Eur. J. Obstet. Gynecol. reprod. Biol. 2009. Vol. 143. P. 103–106]. Нельзя исключить, что изменения, проис-ходящие в переходной зоне во время беременности, такие как ангиогенез и инвазия трофобласта, могут ухудшить про-явления уже существующего аденомиоза. Ясно, что необхо-димы проспективные исследования, чтобы прояснить воз-можные причинно-следственные взаимоотношения между этими состояниями. При нормальной беременности про-цессам ремоделирования подвергаются как спиральные ар-териолы, располагающиеся во внутреннем слое миометрия, так и в децидуальной ткани эндометрия. Важность струк-турного и функционального состояния переходной зоны в репродуктивной медицине часто недооценивается, а имен-но дефектное преобразование спиральных артериол миоме-трия в плацентации, в свою очередь связанной с главными репродуктивными и акушерскими осложнениями [Brosens I. et al. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? // Hum. reprod. 2010. Vol. 25(3). P. 569–574. Brosens I. et al. The “Great Obstetrical Syndromes” are associated with disorders of deep placentation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204. P. 193–201].

На сегодняшний день и в отечественной, и в зарубежной литературе очень мало работ, посвященных клиническому течению бесплодия именно при тазовом болевом синдроме аденомиоза. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение факторов, способствующих нарушению репродуктивной функции у женщин с болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы исследованияВ исследовании участвовали 36 женщин с бесплодием

на фоне тазового болевого синдрома аденомиоза как основ-ная группа, а контрольную группу составили 10 женщин с бесплодием с безболевым синдромом аденомиоза. Возраст исследуемых от 26 до 37 лет (в среднем 33,8±1,3 года) с дли-тельностью бесплодия от 1 года до 5 лет (в среднем 2,5±0,4 года), у которых диагноз верифицирован на основании анамнестических, эхографических, томографических, ги-стероскопических и морфологических критерий.

Всем женщинам проводилось общеклиническое, гормо-нальное, инструментальное, морфологическое обследования. Оценку тазового болевого синдрома определяли по системе ВАШ, согласно составленнуму болевому опроснику изучали по балльной шкале Mac Laverty C.M., Shaw P.W. (1995).

16

5 (39) 2014

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза прово-дили датчиком частотой 5 мГц на ультразвуковом аппа-рате «AcuVista rS880t» (raySystems), на 5-й и на 22-й день менструального цикла, на 9-й и 11-й дни менструального цикла выполняли эхогидросонографию по трафиционной методике для диагностики проходимости маточных труб. Для эндоскопической верификации и уточнения морфоло-гической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате известной ком-пании «karlStors» с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки и церви-кального канала.

Для оценки анатомического состояния маточных труб, матки, яичников использовалась лапароскопия с хромосаль-пингоскопией, проводимая при диагностической лапароско-пии фирмы «karl Storz» (Германия). МР-томографическое исследование органов малого таза выполняли в трех про-екциях выполнено при умеренном наполнении мочевого пузыря на аппарате известной японского производителя «Toshiba».

Функцию яичников изучали согласно гормональным критериям. Исследование гормонов в сыворотке крови про-водилось на 3–5 день менструального цикла (1 фаза), 21– 22 день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостеро-на) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) с помощью стандартного набора с электрохемилюминесцентной детек-цией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е 601 модуль), с диагностической тест-системой: roche Diagnostics (Швей-цария). Полученные данные сопоставлялись с нормальны-ми значениями концентраций гормонов у здоровых небере-менных женщин.

Мужской, иммунологический и психологический фак-торы бесплодия в супружеских парах специальными мето-дами исследования исключены.

Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из груп-пы был перименопаузальный период, миома матки, воспа-лительные заболевания матки и придатков в фазе обостре-ния, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на пер-сональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифме-тической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждениеОсновными жалобами женщин основной группы были

– бесплодие (100%), хронические тазовые боли различной

степени интенсивности (100%), болезненные менструации (84,2%), боли при половых актах (34,3%), боли при мочеи-спускании (13,9%), длительные, обильные менструации (39,5%), сочетание нескольких симптомов одновременно встречались в 32,5% случеав. По характеру болевого син-дрома – боли внизу живота (81,4%) и пояснично-крестцовой области (75,8%), боли постоянного характера (75%), боли приступообразного характера (25%). Второстепенными жа-лобами являлись: кровянистые выделения перед и после ме-сячных (61,5%), снижение работоспособности (51,6%), на-рушения сна (38,9%), снижение полового влечения (38,1%), предменструальный синдром (29,5%), отсутствие оргаз-ма (42,8%), общая слабость (32,9%), раздражительность (29,8%), головные боли (44,2%), неустойчивость настроения (46,8%), что согласуется в исследованиях, (Баскаков В.П., 2008, Терешин А.Т., 2005), у 50% больных аденомиозом выя-вили психоэмоциональные и вегетососудистые нарушения, в возникновении которых играют роль функциональные нарушения в центральной нервной системе. Другие авторы (Адамян Л.В. и соавт., 1998, 2004) возникновение данных симптомов связывают с проникновением большого количе-ства простагландинов в кровоток.

Бесплодие продолжительностью до 1 года отмечено у 9 (25%), 1–2 года – у 14 (43,7%), 3–4 года – у 10 (31,2%), 5– 6 лет – у (9,5%) больных. У 14 (43,7%) больной было пер-вичное, у 18 (56,3%) – вторичное бесплодие. Средняя про-должительность бесплодия не отличалась при первичном и вторичном бесплодии и составила соответственно 1,8±0,4 и 2,1±0,2 лет. Всем больным неоднократно и длительно про-водилась фармакотерапия, направленная на устранение болевого синдрома, спаечного процесса в малом тазу и ин-дукцию овуляции.

Инфекционный индекс у женщин с болевым синдромом был выше – 5,1±0,7 по сравнению с контрольной группой – 3,0±0,5, (р < 0,05). Высокое число инфекционных и вирус-ных заболеваний показывает о наличии дегенеративных изменениях в яичниках с поражением фолликулярного ап-парата [Серов В.Н. и соавт., 2001].

Оперативные вмешательства на органах брюшной поло-сти и малого таза были произведены у 50,4% больных, из них: аппендэктомия – у 13, резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии – у 9, тубэктомия по поводу вне-маточной беременности – у 4, кесарево сечение – у 7. Ин-декс оперативных вмешательств на органах малого таза у больных составил 2,6±0,2, что выше в 3 раза по сравнению с группой контроля (0,9±0,1, р<0,05).

Из 18 больных с вторичным бесплодием одни роды в анамнезе были у 11, двое – у 7, причем у 6 из них – преждев-ременные, антенатальная гибель плода – 3. У 12% больных в родах была слабость сократительной активности матки, у 9-х производилось ручное обследование полости матки, что, по мнению М. И. Сабсая (2002), является важным фак-

17

5 (39) 2014

тором проникновением базального слоя эндометрия в мио-метрий как нарушений гистобиологического барьера.

Из 18 больных произведено 11 искусственных прерыва-ний беременности, у 8 женщин было повторное выскабли-вание полости матки по поводу остатков плодного яйца, у 5 – после аборта был острый эндометрит, у 3 – острый ад-нексит. У 3-х больных были самопроизвольные прерыва-ния беременности в сроки 10–11 недель беременности, по-сле которых производилось выскабливание полости матки, с лечебной целью.

Менархе у больных колебалось от 11 до 17 лет, составляя в среднем 13,9±0,3 года. У 9% больных было раннее поло-вое созревание, 16% – позднее становление менструальной функции. Это свидетельствует о функциональной неполно-ценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус-гипофиз-яичники еще с самого начала периода становления репродуктивной си-стемы.

При детальном анализе нарушения менструального цик-ла у 84,2% больных была альгодисменорея, у 39,8% – скуд-ные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде, у 39,5% – гиперполименорея и у 14,2% – выявлены нормальные менструации.

Сопутствующими заболеваниями: у 56,8% боль-ных были заболевания желудочно-кишечного тракта, у 44,8% – опорно-двигательного аппарата, у 28,9% – гепато-билиарной, у 12,9% – дыхательной, у 31,6% – мочевыдели-тельной, у 26,8% – сердечно-сосудистой систем. Высокий индекс морбидной отягощенности у женщин с болевым синдромом аденомиоза в среднем 3,2±0,4, что, несомненно, подрывало центральный гомеостазис репродуктивной си-стемы и снижало иммунологическую реактивность (Пше-ничникова Т.Я., 1991; Терешин А.Т., 1997).

При бимануальном гинекологическом исследовании увеличение тела матки («шаровидная матка»), соответ-ствующее до 9–10 неделям беременности, выявлено у 100%, болезненнось тела матки – у 56,8%, напряжение крестцово-маточных связок – у 21,3%, спаечный процесс в малом тазу – у 39,8%, болезненность заднего свода влагалища – у 14,3%, увеличение яичников и их болезненность – у 12,8%, укоро-чение сводов влагалища – у 21,5% больных. При гинеколо-гическом бимануальном исследовании у 69,3% больных был заподозрен аденомиоз.

При эхографическом исследовании у больных в 100% случаев вывлено увеличение тела матки до 9–10 недельной беременности, в 84,1% – диффузная форма аденомиоза, в 15,9% – узловая форма, в 43,9% – спаечный процесс в малом тазу, в 26,8% – признаки хронического аднексита, в 12,6% – варикозное расширение вен малого таза, в 5,6% – ретенци-онная киста яичника, в 2,1% – гидатида маточной трубы.

У пациенток с болевым синдромом аденомиоза длина (96,4±2,3 мм), толщина (69,3±1,7 мм) и ширина (76,6±1,2

мм) тела матки достоверно увеличены (p<0,05 во всех случа-ях) соответственно почти в два раза (62,2±2,1 мм), (54,9±2,2 мм) и (57,3±2,4 мм) по сравнению с данными в безболевом течении аденомиоза.

Почти у 61,2% женщин на эхогидросонографии выявле-ны нарушения проходимости маточных труб: из них в 45,6% обнаружена полная непроходимость, а 54,4% – частичная непроходимость, из общего количества исследуемых у 38,8% отмечена нормальная проходимость маточных труб. Нарушенная кинетика маточных труб может быть одной из причин бесплодия у больных аденомиозом (Корнеева И.Е., 2003).

Всем женщинам проводили МР-томографическое ис-следование органов малого таза в трех проекциях при умеренном наполнении мочевого пузыря. Почти у 72,3% исследуемых: стенки матки неравномерной толщины, пере-ходная зона имеет ровные контуры, однородную структуру, толщина ПСЗ от 1,0 до 1,2 см. Полость матки незначитель-но расширена, функциональный эндометрий 1,0 до 1,6 см, неоднородного гипоинтенсивного МР-сигнала, слизистая неравномерно утолщена, признаки диффузной формы аде-номиоза с неравномерным утолщением слизистой матки. У остальных 27,7% – матка шаровидной формы, зональная дифференциация матки снижена, переходная зона неодно-родной структуры, с неровными контурами, распространя-ется в миометрий, утолщена до 1,4 см, с мелкими кистоз-ными включениями (эндометриоидными полостями) по задней стенке до 0,3 см, в стенке матки, в переходной зоне, определяется узел аденомиоза до 0,7 см, на фоне диффузно-го изменения миометрия.

При гистологическом исследовании у 29,6% больных эндометрий соответствовал дню, в котором было произве-дено диагностическое выскабливание эндометрия, у 70,4% – свидетельствовал о несоответствии состояния эндоме-трия фазе цикла. Несоответствие гистероскопического и патоморфологического исследований подтверждает высо-кую точность и информативность метода гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии и необходимость биопсии эндометрия под контролем гистероскопии у боль-ных аденомиозом.

При диагностической лапароскопии у 56,4% больных вы-явлен спаечный процесс в малом тазу, у 31,9% – периоофо-рит, у 6% – фолликулярные кисты яичников, у 1,8% – гидати-да яичников, у 31,8% – варикозное расширение вен малого таза. Среди больных с обнаруженным спаечным процессом: I степень распространения спаечного процесса в малом тазу выявлена 64,8% больных, II степень – у 35,2%. При хромогидротубации у всех выявленных (из общего количе-ства 61,2%) проходимость маточных труб была сохранена: у 39,1% больных были проходимы обе трубы, у 34,8% – одна труба и у 26,9% – затрудненная проходимость одной трубы при нормальной проходимости другой.

18

5 (39) 2014

Изучение гормонального статуса является важным звеном диагностического алгоритма у женщин с беспло-дием. У больных концентрация в крови ФСГ повышена на 14,5,7% (8,45±0,36 мМЕ/мл) по сравнению с контролем (9,12±0,41 мМЕ/мл, р <0,05), ЛГ – на 16,5% (10,35±0,37 мМЕ/мл) по сравнению с контролем (11,82±0,45 мМЕ/мл, р<0,05), эстрадиола – на 29% (184,36±18,53 пмоль/л) по сравнению с контролем (141,62±15,28 пмоль/л, р<0,05), Прогестерона снижена на 29,2% (16,91±1,48 пмоль/л) по сравнению с кон-тролем (18,53±1,74 пмоль/л, p<0,05), полученные данные показывают, что у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза наблюдается гиперактивность центрального репродуктивного гомеостата на фоне выраженной болевой стрессовой реакции.

ЗаключениеТаким образом, вышеизложенные данные еще раз под-

тверждают ключевую роль сложных механизмов в генезе нарушения репродуктивной функции с вовлечением одно-временно нескольких факторов на фоне хронического тазо-вого болевого синдрома аденомиоза, которые необходимо учитывать для выбора патогенетически обоснованной те-рапии инфертильности, так как очень важна интегральная оценка каждого из вышеперечисленных факторов.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: эти-опатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М., 2001.

2. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Со-временный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь: СГМА, 2004. С. 228.

3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. 452 с.

4. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтерна-тивное решение вопроса о ведении больных с сочетанной добро-качественной патологией эндо- и миометрия // Акуш. и гинекол. 1990. № 8. С. 45–48.

5. Ищенко А.И., Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и ле-чение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 104 с.

6. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза // Акушерство, гинекология и репродук-ция. 2011. № 2. С. 16–20.

7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Меди-цина, 1980. 168 с.

8. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этио-логии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003.

9. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомио-за) // Акушерство и гинекология. 2002. №3. С.32–38.

10. Стрижаков А.Н., Адамян Л.В. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза // Акуш. и гин. 1980. №3. С. 57–60.

11. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Каче-ство жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормо-нальной терапии: проблемы и перспектива изучения // Вестник рос. Ассоц. Акуш. и гин. 2000. №1. С. 86–90.

12. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. С. 6–11.

13. Kunz G., Leyendecker G. Uterine peristaltic activity during the menstrual cycle: characterization, regulation, function and dysfunction // reprod. Biomed. Online. 2002. Vol. 4. P. 5–9.

14. Kunz G., Beil D., Huppert P., Noe M., Kissler S., Leyendecker G. Adenomyosis in endometriosis prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging // Hum. reprod. 2005. Vol. 20. P. 2309–2316.

15. Kusakabe K., Li Z.L., Kiso Y., Otsuki Y. Perforin improves the morphogenesis of mouse placenta disturbed by IL-2 treatment // Immunobiology. 2005. Vol. 209. P. 719–728.

16. Lesny P., Killick S.R. The junctional zone of the uterus and its contractions // Br. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 111. P. 1182–1189.

17. Lin J., Sun C., Zheng H. Gonadotropin-releasing hormone agonists and laparoscopy in the treatment of adenomyosis with infertility // Chin. Med. J. (Engl.). 2000. Vol. 113. P. 442–445.

18. Liu H., Lang J., Wang X., Wu S. Comparative proteomic analysis of human adenomyosis using two-dimensional gel electrophoresis and mass spectrometry // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. P. 1625–1631.

19. Mehasseb M.K., Bell S.C., Pringle J.H., Habiba M.A. Uterine adenomyosis is associated with ultrastructural features of altered contractility in the inner myometrium // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93. P. 2130–2136.

20. Mehasseb M.K., Panchal R., Taylor A.H., Brown L., Bell S.C., Habiba M. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis // Fertil. Steril. 2011. [Epub ahead of print].

С в е д е н и е о б а в т о р е :

Оразов Мекан Рахимбердыевич – докторант НИИ медицин-ских проблем семьи, Донецк, Украина, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.

г. Донецк, Украина, ул. Левицкого, дом 4 Почтовый ин-декс: 83048. Телефоны: +380 (62) 311-38-24. Электронный адрес: omekan@mail.ru

19

5 (39) 2014

615.46:617.5

ПРИМЕНЕНИЕ АДСОРБИРУЮЩЕГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ ТАХОКОМБ ПРИ ОБРАБОТКЕ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА

А. В. КОчЕНОГОВ, А. А. КисЕЛЕВА, А. А. ПиМиНОВ

БУЗ ВО Вологодский областной онкологический диспансер

Недостаточность культи главного бронха – одно из самых опасных осложнений, возникающих после пневмонэктомии по поводу рака легкого. Каждый год появляются все новые и новые модификации основных методов обработки культи главных бронхов, что косвенно говорит о недоста-точной эффективности существующих методик. Большое количество выполненных операций с применением пластины ТахоКомб позволяет нам сравнить результаты и сделать определенные выводы об эффективности данной методики. Применение пластины ТахоКомб позволило значительно снизить частоту развития несостоятельности культи главного бронха – с 9,67 до 2,3%; летальность – с 6,45% до нуля в нашем исследовании. Наи-более эффективной в профилактике НКГБ оказалась комбинация ТахоКомб с собственными тканями пациента, за счет создания оптимальных для заживления культи биологических условий.

Ключевые слова: рак легкого, пневмонэктомия, несостоятельность культи бронха, ТахоКомб.

THE USE OF ABSORBENT WOUND DRESSINGS EFFICIENCY WHEN PROCESSING THE STUMP OF THE MAIN BRONCHUS

А. V. КОCHЕNОgОV, А. А. КIsЕlЕVА, А. А. pIМINОVVologda regional Oncology dispensary

Failure stump of the main bronchus is one of the most dangerous complications that may occur after pneumonectomy about lung cancer. Every year new modification of the basic methods of treatment of the stump of the main bronchi, which indirectly says about the lack of effectiveness of existing techniques. A large number of completed transactions using the plate efficiency allows us to compare the results and draw some conclusions about the effectiveness of this technique. The use of plate efficiency has significantly reduced the incidence of insolvency stump of the main bronchus with 9.67 to 2.3%; the mortality rate from 6.45% to zero in our study. The most effective in the prevention of NkGB was a combination of efficiency tissue of the patient, through the creation of optimal healing of the stump biological conditions.

Keywords: lung cancer, pulmonectomy, the failure of bronchus stump, efficiency.

В настоящее время наиболее типичным радикальным оперативным вмешательством в хирургии рака легких яв-ляется расширенная или расширенная комбинированная пневмонэктомия. За период с 2006 по 2013 год в нашем от-делении выполнено 158 пневмонэктомий по поводу рака легких, пациенты гнойно-деструктивными заболеваниями и пороками развития легочной ткани не рассматривались. В структуре заболеваемости преобладал НМКРЛ, проопе-рированных пациентов с мелкоклеточным раком легкого значительно меньше (табл. 1).

Учитывая, что консервативные методы лечения НМКРЛ малоэффективны, наиболее оптимальным методом лечения остается хирургический. Основным методом профилакти-ки рецидивов заболевания и метастазирования является

выполнение максимально радикального вмешательства и лимфодиссекции.

Из общего количества совершенных пневмонэктомий 88 расширенных (с выполнением МЛД), 24 расширенных комбинированных (МЛД + резекция перикарда, грудной стенки, диафрагмы, верхней полой вены, адвентиции аор-ты, пищевода, карины).

Таблица 1

НМКРЛ МР всегоКоличество 154 4 158процент 93,68 6,32

20

5 (39) 2014

Недостаточность культи главного бронха – одно из са-мых опасных осложнений, возникающих после ПЭ по по-воду рака легкого. Частота, по сторонним источникам, со-ставляет 4–30%, по данным нашего отделения, – 5,06%. В абсолютном количестве из 158 выполненных пневмонэкто-мий НКГБ развилась у 8 пациентов. Из них эмпиема плев-ры развилась у 6 пациентов, что потребовало выполнения дополнительных оперативных вмешательств, наложения торакостомы и в дальнейшем трансстернальной транспери-кардиальной реампутации культи бронха.

Умерло трое пациентов, что в процентном соотношении составило от общего числа прооперированных 1,88%, от общего числа несостоятельностей – 37,5%.

Спровоцировать несостоятельность культи бронха мо-гут погрешности обработки культи бронха и несовершен-ство хирургической техники: чрезмерное раздавливание стенки бронха браншами сшивающего аппарата при нало-жении механического шва, ненадежность механического шва при прошивании утолщенной или склерозированной стенки бронха без укрепления культи дополнительными материалами. Необходимо также учитывать, что все паци-енты, включенные в данное исследование, имеют исходные нарушения репаративных функций организма, вторичный иммунодефицит, зачастую истощение и выраженную со-путствующую патологию.

При выполнении лимфодиссекции происходит скелети-рование трахеобронхиального угла, нарушение кровоснаб-жения стенок главного бронха и культи бронха, что непосред-ственно может привести к развитию НКГБ. Также частота НКГБ определяется стороной операции. В зависимости от анатомических особенностей строения бронхиального дере-ва НКГБ чаще возникает при пневмонэктомии справа. Это подтверждается следующими абсолютными числами: справа развилось 6 несостоятельностей, а слева – 2.

Развившаяся НКГБ требует выполнения повторных, ча-сто калечащих, технически сложных вмешательств. Поэто-му усилия хирургов направлены не только на выполнение оперативного пособия с целью удаления опухоли и лимфа-тических лимфоузлов, но и на профилактику НКГБ. Каждый год появляются все новые и новые модификации основных

методов обработки культи главных бронхов, что косвенно говорит о недостаточной эффективности существующих методик. В качестве дополнительных укрывающих матери-алов используются: собственные ткани пациента: большой сальник, перикардиальный жир, медиастинальная, косталь-ная плевра, перикард, мышечные лоскуты, твердая мозговая оболочка. А также тефлоновые сетки, клеевые композиции, различные адсорбирующие материалы, предложены вари-анты закрытия культи бронха с помощью сверхэластичных конструкций и скобок из никелида титана с эффектом па-мяти. В нашем отделении закрытие культи бронха осущест-вляется несколькими методами: обработка культи бронха по Оверхольту в различных модификациях, механическая аппаратная обработка культи бронха с дополнительным наложением атравматических отдельных узловых швов и укрытием культи бронха различными материалами.

В настоящем исследовании представлен опыт 31 пнев-монэктомии, выполненной без дополнительного укрытия культи главного бронха, главный бронх был ушит вручную атравматичными швами по Оверхольту в различных моди-фикациях, либо механически, используя аппараты УО-40, УБ-35, Этикон-30.

При проведении 47 пневмонэктомий в ходе укрытия культи главного бронха применялись аутоматериалы: пе-рикардиальный жир, медиастинальная плевра, костальная плевра, межреберные мышцы, мышечно-плевральный ло-скут, перикард, прядь большого сальника.

38 вмешательств выполнили с использованием в техни-ке формирования культи главного бронха пластины Тахо-Комб.

При выполнении 42 пневмонэктомий культя бронха укрывалась поверх механического шва пластиной Тахо-Комб с дополнительной фиксацией поверх него перикарди-ального жира или медиастинальной плевры.

С 2007 года в нашем отделении для укрытия культи бронха применяется ТахоКомб – абсорбирующее клеевое покрытие для местного применения. Клеевая поверхность окрашена желтым, за счет добавления рибофлавина. Пла-стины выпускаются стерильными и готовыми к примене-нию. Препарат выпускается в виде пластин различного

21

5 (39) 2014

22

5 (39) 2014

размера: 3×2,5×0,5 см, 4,8×4,8×0,5 см, 9,5×4,5×0,5. Он пред-ставляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны активными компонентами, способствующими свертыванию крови. Покрывающий слой состоит из высо-коконцентрированных фибриногена, тромбина и апротина. После контакта с раной или другими жидкостями факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем- коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. По-добно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. Вы-сокие адгезивные свойства пластины фиксируют ее к ткани, в результате чего она становится непроницаемой для воз-духа и жидкостей.

Дополнительное укрытие швов бронха пластиной Тахо-Комб и фиксация сверху перикардиального жира медиасти-нальной плевры отдельными узловыми атравматичными швами позволило добиться существенного снижения НКГБ и отсутствия летальности, связанной с развитием НКГБ.

Большое количество выполненных операций с примене-нием пластины ТахоКомб позволяет нам сравнить резуль-таты и сделать определенные выводы об эффективности используемых методик.

Полученные нами результаты обусловлены тем, что дополнительно уложенная коллагеновая пластина с нане-сенными на нее лиофилизированными компонентами фи-бринового клея, во первых, полностью герметизирует ми-кродефекты проникающего шва бронха, которые являются воротами для инфекционных эндобронхиальных агентов, во-вторых, клеевая основа пластины дает возможность дополнительно сблизить стенки культи и укрепить шов, в

третьих, учитывая, что заживление культи происходит пе-рибронхиально, компоненты, содержащиеся в ТахоКомб, позволяют ускорить этот процесс за счет разрастания упо-рядоченных соединительно-тканных волокон и раннего ан-гиогенеза.

Без применения ТахоКомб восстановление трофики культи происходит в течение 30 дней за счет восстановле-ния сосудов, исходящих из оставшихся бронхиальных, ме-диастинальных и перикардиальных артерий.

Нашими коллегами из Нижегородской государственной медицинской академии произведено 26 морфологических исследований материала, взятого у трупов пациентов, умер-ших при различных обстоятельствах. Гистологическое ис-следование культи бронха, укрытой пластиной ТахоКомб, произведено в разные сроки после операции, что позволи-ло получить следующие данные: в раннем послеоперацион-ном периоде, начиная с 1 суток, в зоне культи определяется диффузный воспалительный инфильтрат, представленный преимущественно нейтрофильными лейкоцитами с приме-сью лимфоидных элементов и плазмоцитов. Соединитель-ная ткань представлена лишь клетками и волокнами соб-ственно стенки бронха (аналогичные изменения выявлены и при исследовании культи бронха пациентов контрольной группы). Видны искусственные волокна ТахоКомб. В даль-нейшем происходит разрастание соединительной ткани со стороны надхрящницы в экзогенные зоны платины, кото-рая представлена регулярно расположенными незрелыми коллагеновыми волокнами с единичными кровеносными сосудами(3–6 сутки), что подтверждено гистологическим исследованием бронхиального шва. В контрольной группе в те же сроки отмечается формирование грануляционной ткани с большим количеством незрелых кровеносных со-судов капиллярного типа. Волокнистые элементы, располо-женные хаотично, представлены лишь единичными колла-геновыми волокнами. К 8–9 суткам п/о периода у пациентов, оперированных с применением ТахоКомб, в зоне операции имело место очевидное разрастание в виде параллельно рас-положенных зрелых коллагеновых волокон, прорастающих ткань ТахоКомб. В толще фиброзной ткани, формирующей псевдокапсулу, определялись зрелые, правильно сформиро-ванные кровеносные сосуды разного калибра. В эти же сро-ки у пациентов контрольной группы все еще преобладала грануляционная ткань.

Макроскопически на культе главного бронха от-четливо определяется кап-сула (9 сутки), сформиро-ванная на основе пластины ТахоКомб, которая полно-стью сращена со стенка-ми культи и в виде муфты полностью покрывает ряды швов фронтальной и дор-сальной сторон.

Таблица 2

Без дополнительно-го укрытия

Собственные ткани

ТахоКомб Собственные ткани + ТахоКомб

N % N % N % N %Несостоятельность культи главного бронха

3 9,67 3 6,38 1 2,63 1 2.3

Летальность 2 6.45 1 2.12 0 0

23

5 (39) 2014

В нашем отделении также применялись другие материа-лы на основе фибрина (Суржисель, Панжен), но они не обе-спечивали достаточной адгезии к тканям и в случае форми-рования культи главного бронха не нашли у нас широкого применения.

Выводы1. Применение ТахоКомб позволило значительно сни-

зить частоту развития несостоятельности культи главного бронха – с 9,67 до 2,3%

2. Применение ТахоКомб снизило летальность с 6,45% до нуля по сравнению с контрольной группой.

3. Наиболее эффективной в профилактике НКГБ оказа-лась комбинация ТахоКомб с собственными тканями паци-ента, за счет создания оптимальных для заживления культи биологических условий.

4. Хорошие результаты применения, простота исполь-зования пластины ТахоКомб для укрепления культи бронха позволяют рекомендовать этот способ для широкого при-менения.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. Киев: Госме-диздат, 1958.

2. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. М., 1961.

3. Биргин С.X. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после резекции легких / Гнойные заболевания легких.

4. Бисенков Л.Н. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого. СПб.: Деан, 2006.

5. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., Павлов В.В., Козлов К.К. Лече-ние бронхиальных свищей. Пермь: Из-во Пермского ун-та, 1993.

6. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В., Глотов А.А. ВАТС пневмонэктомии в хирургии туберкулеза // Сборник тези-сов Первой международной конференции по торакоабдоминаль-ной хирургии. М., 2008. С. 271–272.

7. Горохов А.А., Гавриленков В.И., Мосин И.В. Первый опыт применения абсорбирующего тканевого покрытия TachoComb в хирургии легких // Тахокомб – пятилетний опыт применения в России: Сб. статей. М., 2001. С. 62–64.

8. Горский В.А. Технические аспекты аппликации биополиме-ра ТахоКомб при операциях на органах брюшной полости // Хи-рургия. 2001. № 5. С. 43–46.

9. Давыдов М.И., Пирогов А.И., Киселевский М.В. Совре-менные подходы к комбинированному лечению при раке легкого // Росс.онкол.журн. 1997. Т. 5. С. 59–60.

10. Завьялов А.А., Миллер С.В., Тузиков С.А. Использование никелида титана в онкопульмонологии // Медицина в Кузбассе. 2006. № 2. С. 16–18.

11. Кукош М.В., Ефимов В.М. Новый способ механического шва культи бронха // Современные технологии в торакальной хи-рургии: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. М. – Омск. 1995. С. 97–98.

12. Левченко Е.В., Шутов В.А., Тришин А.А. Бронхоплевраль-ная фистула факторы риска, пути профилактики и лечения в он-копульмонологии // Вестн. Хир. им. И.И. Грекова. 2005. Т. 164, № 3. С. 15–22.

13. Литман Н.И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1992. С. 1174.

14. Лишенко В.В. Обоснование надежного способа закрытия культи бронха при пневмонэктомии // Вестн. хир. им. И.И. Греко-ва. 2006. Т. 165, № 6. С. 38–43.

15. Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168, № 2. С. 69–74.

16. Перельман М.И., Кононенко С.Н., Зыков А.С. и др. Со-временные клеевые композиции в торакальной хирургии // Хи-рургия.- 2002.- № 2.- С. 4749.

17. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео-бронхиальная хирургия. М.: Медицина, 1978.

18. Тахокомб / Большая Российская энциклопедия лекарствен-ных средств. В 2-х т. / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М: Ремедиум, 2001. С. 620–621.

19. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмо-нология. М.: Медицина, 2000.

20. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

21. Топольский Е.Б., Соколович Е.Г. Новый способ закрытия культи бронха после пневмонэктомии конструкцией с памятью формы // Материалы научной конференции молодых ученых: «Со-временные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» М., 2005. С. 338–339.

22. Углов Ф.Г. Резекция легких. Л.: Медгиз, 1954.

24

5 (39) 2014

ФУНДОПЛИКАЦИЯ В МОДИФИКАЦИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОэЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

А. В. ЮРАсОВ, А. Л. шЕсТАКОВ, Т. Т. биТАРОВ, и. М. сЕЛиВАНОВА

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», г. Москва

616.329-002-089

Цель: оценка возможности безопасного выполнения фундопликации в модификации РНЦХ из лапароскопического доступа и оценка ее эффек-тивности в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.

Материалы и методы. Представлен опыт хирургического лечения 142 больных в возрасте от 30 до 70 лет с рефлюкс-эзофагитом в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Контрольную группу составили 100 пациентов, которым фундопликацию в модификации РНЦХ выполнили из лапаро-томного доступа. У 42 больных основной группы оперативное вмешательство выполнили лапароскопическим методом.

Показаниями к фундопликации стали: тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, осложненный пищеводом Бар-ретта и пептической стриктурой дистальной части пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отвер-стия диафрагмы, учитывая результаты суточной pH-метрии.

Эффективность фундопликации оценивали по совокупности данных обследования (эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия, суточный рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больного.

Основные результаты. Основываясь на результатах проведенного исследования, проанализированы преимущества лапароскопической фун-допликации в сравнении с лапаротомной операцией. В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (95 и 94% соответ-ственно).

Заключение. Эффективность лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ при кардиальной грыже пищеводного отверстия диа-фрагмы и рефлюкс-эзофагите не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 40 (95%) больных.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, суточная pH-метрия.

FUNDOPLICATION IN MODIFICATION OF THE RUSSIAN SCIENTIFIC CENTER OF SURGERY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUx DISEASE

a. V. YuRasOV, a. l. sHEsTaKOV, T. T. bITaROV, I. m. sElIVaNOVa

Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow

Aim: the aim is to assess the capability of safe fundoplication in modifications by laparotomic method and to evaluate the effectiveness of this method in comparison with classic laparotomic method.

Methods. The surgical treatment experiment of 142 patients of the 30 to 70 age bracket with reflux esophagitis (gastroesophageal reflux disease) was carried out in Petrovsky scientific surgery centre. The fundoplication in modifications was performed by laparotomic method at these 100 patients. Surgery of 42 patients in main group was performed by laparoscopic method.

Indications for fundoplication were: severe reflux esophagitis, beyond the conservative therapy, complicated by Barrett's esophagus and peptic strictures of the distal esophagus, gastroesophageal reflux disease against the background of a hernia hiatal, the results of daily pH-metry.

The fundoplication efficiency was based on the results of patients’ examinations (esophagogastroduodenoscopy, fluoroscopy, daily pH-monitoring) with taking into consideration personal sensations of each patient.

Main results. The advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic operation were analyzed according to the results of the experiment. The results of the research show the advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic. Both groups had good results after surgical treatment (95 and 94%).

Conclusion. The effectiveness of laparoscopic fundoplication in modifications during cardiac hernia hiatal and reflux esophagitis is highly competitive with open operation. 40 (95%) patients show great result.

Key words: laparoscopic fundoplication, gastroesophageal reflux disease, daily pH-metry.

25

5 (39) 2014

ВведениеПреимущества выполнения фундопликации у больных

рефлюкс-эзофагитом на фоне кардиальной грыжи пище-водного отверстия диафрагмы лапароскопическим досту-пом в настоящее время не вызывают сомнений [3, 4, 5, 7, 8, 11, 22]. Литература пестрит обилием технических вари-антов лапароскопической фундопликации, результатив-ность которых в руках авторов весьма высока [15, 16, 17, 18, 21, 23, 24]. Российский научный центр хирургии об-ладает большим опытом оперативного лечения больных рефлюкс-эзофагитом из лапаротомного доступа. При этом убедительно доказаны преимущества выполнения фундо-пликации в модификации РНЦХ как операции, лишенной многих недостатков, характерных для других методик [10, 11, 12, 13, 14]. В этой связи целью исследования стала оцен-ка возможности безопасного выполнения данной методики из лапароскопического доступа и оценка ее эффективности в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.

Материалы и методыВ отделении хирургии пищевода и желудка Российско-

го научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского фундопликация из лапаротомного доступа в модификации центра выполняется с 1978 года. Впервые лапароскопиче-ская фундопликация в РНЦХ выполнена в январе 2008 года, а с 2012 года, с появлением технических возможностей, ла-пароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по показаниям выполняется всем больным. Лапароскопиче-ская фундопликация по поводу рефлюкс-эзофагита на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вы-полнена 42 пациентам, которые составили основную груп-пу. В качестве контрольной группы изучены результаты лечения 100 пациентов с рефлюкс-эзофагитом, взятых из общего количества прооперированных открытым спосо-бом за последнее время.

Основная и контрольная группы достоверно не отлича-ются по основным показателям. Преобладали мужчины (56 и 52%), возраст от 30 до70 лет, средний возраст 43,8 и 49,3 лет в основной и контрольной группах соответственно.

Длительность заболевания с момента постановки диа-гноза составляла: от 1 года до 2-х лет – 56%, до 5 лет – 24%, свыше 10 лет – 6%, в среднем 2,0±0,5 года.

У части пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыжи пищеводного отверстия диафраг-мы отмечалась дисфагия в связи с пептической стриктурой нижней трети пищевода, в плане предоперационной подго-товки потребовавшей сеансов эндоскопического бужиро-вания: в основной группе 8 (19%), в контрольной – 21 (21%). Частота распределения жалоб пациентов показана в табл. 1.

Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании результатов общеклинического комплексного исследования, включав-

шего полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагогастроскопию.

При рентгенологическом исследовании с контрастиро-ванием короткий пищевод 1 степени на фоне грыжи пище-водного отверстия диафрагмы был диагностирован у 23 па-циентов контрольной группы (23%) и 7 пациентов основной группы (16,6%). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована рентгенологически у 83 (83%) контроль-ной и у 38 (90,0%) основной группы (рис. 1).

Забросы контрастного вещества в нижнюю треть пи-щевода при рентгенологическом исследовании выявлены у 65 (65%) пациентов контрольной группы и 24 (57,1%) основной. С целью достоверного выявления патологиче-ского количества рефлюксов, их продолжительности и ин-тенсивности, проводили 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка как наиболее информативный метод в диагно-

Таблица 1

Симптомы заболевания у больных ГЭРБ до операции

Симптомы ГЭРБ Основная группа, 42 пациента

Контрольная группа, 100 пациентов

абс. % абс. %Изжога 39 92,8 78 78Боли за грудиной 13 30,9 28 28Отрыжка 8 19,0 16 16Срыгивание 3 7,1 11 11Тошнота 7 16,6 14 14

Рис. 1. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

26

5 (39) 2014

стике данного заболевания [1]. Установка pH-зонда прово-дилась под рентгенологическим контролем. Использовали зонды с четырьмя датчиками, нижний из которых прово-дили до кардиального отдела желудка, предшествующий – в зону пищеводно-желудочного перехода, а также на 5 и 10 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода соот-ветственно. Полученные данные подвергали компьютерно-му анализу при помощи прикладной программы произво-дителя оборудования, а для оценки результатов pH-метрии использовали метод, предложенный DeMeester (DeMeester Scoring method) [19, 20]. Суточная pH-метрия была прове-дена в предоперационном периоде у 37 больных основной группы и 31 – контрольной группы. Следует отметить, что отсутствие видимых изменений в дистальном отделе пи-щевода при рентгенологическом и эндоскопическом ис-следованиях у 6 больных еще не свидетельствовало об от-сутствии заболевания, что было подтверждено с помощью результатов суточной pH-метрии (табл. 2).

Показаниями к фундопликации считали: тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной тера-пии, или осложненный пищеводом Барретта, либо пептиче-ской стриктурой дистальной части пищевода; гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при соответствующих результатах суточной pH-метрии.

Техника лапароскопической фундопликации в моди-фикации РНЦХ аналогична технике открытой операции. Суть заключается в создании полной симметричной 360°-градусной фундопликационной манжетки. Особенностью методики является применение непрерывного шва сверху вниз для ее формирования. В качестве доступа исполь-зовали 5 троакаров (рис. 2). Первый троакар для оптики вводили по средней линии в среднем на 5 см выше пупка в зависимости от высоты стояния купола диафрагмы. Да-лее параректально на 2 см выше уровня первого троакара – два 5-мм троакара, один троакар в правом подреберье по

среднеключичной линии для печеночного ретрактора и до-полнительный порт по среднеключичной линии слева для введения инструмента «Эндобебкок».

Мобилизовали малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва по типу селективной проксимальной ваготомии, сохраняя двигательную порцию нерва Латар-же. Выделяли забрюшинную часть кардии и дно желудка с пересечением 1–2 коротких артерий желудка. С целью об-легчения формирования фундопликационной манжетки и относительного удлинения пищевода, мобилизовали дис-тальную часть пищевода в средостении. На толстом желу-дочном зонде формировали полную симметричную фундо-пликационную манжету длиной до 5 см: в шов захватывали

серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода. Для предупреждения соскальзы-вания фундопликационной манжеты верх-ний край ее фиксировали к пищеводу спе-реди и сзади нерассасывающимся шовным материалом по типу эзофагофундорафии [9].

Ушивание ножек диафрагмы при скольз-ящей грыже пищеводного отверстия диа-фрагмы не выполняем, тем более при уко-рочении пищевода I степени. Считаем этот прием при данном типе грыж нецелесоо-бразным, и даже вредным, поскольку при сокращении пищевода и резких движениях диафрагмы это может привести к отрыву фундопликационной манжетки, смещению

Таблица 2

Средние результаты суточной pH-метрии в предоперационном периоде

Показатели суточной рН-метрии.

Основная группа n=37

Контрольная группа n=31

норма

Общее число гастроэзо-фагеальных рефлюксов

105,12±12,90 93,31 ±8,30 менее 47

Самый продолжитель-ный рефлюкс (мин)

23,34±2,23 21,26±3,48 менее 20

% времени с рН<4 8,90±1,36 8,10±1,16 менее 4,5Время с рН<4 (мин.) 8,56±1,63 6,32±1,42 менее 5Кислотность желудочно-го сока

2,22±0,64 1,34±0,46 1,5-2,0

Индекс DeMeester 27,81±2,16 21,72±2,38 менее 14,72

Рис. 2. Места введения троакаров при лапароскопической фундо-пликации в модификации РНЦХ

27

5 (39) 2014

ее в заднее средостение с формированием сужения просве-та желудка на уровне диафрагмы или к соскальзыванию с развитием феномена «телескопа». А при укорочении пище-вода, исходя из опыта открытых операций, предпочитаем выполнять «медиастинализацию» кардии [2, 6].

Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 2,0±0,75 года, минимальная продолжительность наблюдения составила 6 месяцев, максимальная – 4,5 года.

В послеоперационном периоде эффективность фундо-пликации оценивалась по совокупности данных обследова-ния (рентгеноскопия пищевода и желудка, рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больных. При наблюде-нии за больными более 6 месяцев выделяли хорошие, удо-влетворительные и плохие результаты операции. Хорошим результат считали при отсутствии клинической симпто-матики и жалоб больного, отсутствии нарушений при рН-метрии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Удовлетво-рительным – при наличии жалоб на изжогу при отсутствии эзофагита или дисфагию легкой степени тяжести. Плохим – рецидив эзофагита или выраженная дисфагия.

Результаты и их обсуждениеСредняя продолжительность операции составляла

108 минут в основной группе, 91 – в контрольной группе. Не-обходимо отметить, что при освоении лапароскопической методики операция длилась до 2,5 часов. По мере накопле-ния опыта минимальная продолжительность вмешатель-ства составила 50 минут. Интраоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было.

В раннем послеоперационном периоде в основной груп-пе больных осложнений не было. В контрольной группе у 6 из 100 больных развилась нижнедолевая пневмония, еще у 4 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны. Жалобы на периодическую изжогу, возникающую не чаще 2–3 раз в неделю, предъявляли 8 (8%) больных. Дисфагия при приеме твердой пищи, требующая только соблюдения диеты, в контрольной группе развилась у 6 (6%) пациентов. «Gas-bloat» синдром у больных установлен не был.

У 40 пациентов основной и 85 контроль-ной группы получены хорошие непосред-ственные функциональные результаты с ис-чезновением клинической симптоматики.

Длительность послеоперационного пре-бывания в стационаре составила 4,0±2,5 дней, что на 3 койко-дня меньше такового при выполнении операции открытым до-ступом. Столь продолжительное пребыва-ние в стационаре больных, перенесших ла-пароскопическую операцию, обусловлено необходимостью наблюдения за больными в целях исследования. Данная методика по-зволяет выписать больного на 2 сутки по-

сле операции. Обычно больные начинают пить через сутки после операции, принимать пищу (стол №1) через 2 суток после операции. Наркотические анальгетики после опера-ции не требуются.

При проведении суточной pH-метрии через месяц после вмешательства у 28 из 37 пациентов основной группы средний показатель DeMeester снизился с 27,81 до 3,39±2,12, а у 22 из 32 пациентов контрольной группы до 1,68±2,31. Такой низкий показатель достигался сочетанием фундопликации и селек-тивной проксимальной ваготомии в обеих группах [12, 13].

Другим важным критерием, на котором основывается диагностика во время суточной рН-метрии, является ко-личество гастроэзофагеальных рефлюксов. Как видно из представленной таблицы (табл. 3), полученные значения показателей суточной рН-метрии пищевода и желудка не превышали допустимые значения [19].

В обеих группах преобладали хорошие результаты опе-ративного лечения (95 и 94% соответственно).

Удовлетворительные результаты получены у 2 (5%) больных основной и у 6 (6%) больных контрольной группы. В основной группе у 2 больных выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавшей соблюдения диеты и пе-риодического приема антацидных средств. В контрольной группе дисфагия легкой степени выявлена у 5 (5%) больных; рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 2 (2%) больных при наблюдении до 5 лет.

Плохих результатов в основной группе нет.ВыводыЛапароскопическая фундопликация в модификации

РНЦХ может выполняться лапароскопически без интра- и послеоперационных осложнений. Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по сравнению с ее открытым вариантом менее травматична, что позволяет отказаться от наркотических анальгетиков, рано активизи-ровать больных и разрешать пить через сутки после опера-

Таблица 3

Результаты суточной pH-метрии после операции

Показатели суточной рН-метрии

Основная группа n=28

Контрольная группа n=22

норма

Общее число гастроэзо-фагеальных рефлюксов

8,63+10,90 6,67+11,30 менее 47

Самый продолжитель-ный рефлюкс (мин.)

0,34+0,23 0,26+0,48 менее 20

% времени с рН <4 0,9+0,36 1,1+0,16 менее 4,5Время с рН <4 (мин.) 1,56+1,63 1,32+1,42 менее 5Кислотность желудочно-го сока

2,22+0,64 2,04+0,36 1,5-2,0

Индекс DeMeester 3,39+2,12 1,68±2,31 менее 14,72

28

5 (39) 2014

ции. Эффективность лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ при рефлюкс-эзофагите на фоне кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 40 (95%) больных.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Блашенцева С.А., Цветков Б.Ю., Мешков С.В. и др. Опре-деление показаний к эндоскопическим антирефлюксным операци-ям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью // Медлайн Экспресс. 2003. № 11. С. 7–8.

2. Васнев О.С., Ульянов Д.Н. Опыт реконструктивного вмеша-тельства на кардиоэзо-фагеальном переходе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. С. 103–106.

3. Грубник В.В., Загороднюк О.Н., Ковальчук П.И. Сравни-тельная характеристика антирефлюксных операций, выполненных лапароскопически и из лапаротомного доступа // Тезисы доклада на VIII съезде РОЭХ, М., 2005.

4. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуконов А.В. и др. Анти-рефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Эндо-скопическая хирургия. 1998. №1. С. 9–11.

5. Мохов Е.А. Отдаленные результаты лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Физиология и патология заболеваний пищевода: Материалы научной программы учредит. съезда Рос. общества хирургов-гастроэнтерологов. Сочи, 2004. С. 115–117.

6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. М.: Медицина, 1982.

7. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирурги-ческого лечения больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и некоторые ас-пекты выбора метода фундопликации // Эндоскоп. хирургия. 2002. № 6. С. 31–34.

8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отвер-стия диафрагмы. М., 2003. С. 26–30.

9. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хи-рургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 256 с.

10. Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ // Вестник хирургической га-строэнтерологии. 2010. №3. С. 126.

11. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита // Вестник хи-рургической гастроэнтерологии. 2009. № 4. С. 64–69.

12. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Первый опыт лапароскопической селективной проксимальной ваготомии, фундопликации в модификации РНЦХ // Тез. 15-й Российской га-строэнтерологической недели, 2009. С. 17.

13. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян F.C. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999.

14. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом // Хирургия. 2008. № 8. С. 24–31.

15. Anvari M., Allen C. Five-Year Comprehensive Outcomes Evaluation in 181 Patients After Laparoscopic Nissen Fundoplication // J. Am. Coll. Surg. 2003. Vol. 196. P. 51–57.

16. Anvari M., Allen C., Bonn A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy // Br. J. Surg. 1995. Vol. 82. P. 938–942.

17. Bais J.E., Bartekman J.F., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastrooesophageal reflux disease: randomised clinical trial // Netherl. Antirefl. Surgery Stud. Group. Lancet. 2000. Vol. 355. P. 170–174.

18. Bell R.C., Hanna P., Mills M.R., Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication // Surg. Endosc. 1999. Vol. 13(12). P. 1189–1194.

19. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A. et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 79. P. 656–667.

20. De Meester T.R., Stein H.J. Minimizing the side effects of antireflux surgery // World J. Surg. 1992. Vol. 16, № 2. P. 335–336

21. Draaisma W.A., Rijnhartde Jong H.G., Breeders LA. et al. Five-year subjective and objec-tive results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial // Ann. Surg. 2006. Vol. 244. P. 34–41.

22. Hakanson B.S. et al. Open vs laparoscopic partial posterior fundoplication. A prospective randomized trial // Surg. endoscopy. 2007. Vol. 21, № 2. P. 289–298.

23. Ludemann R. et al. Five year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180 fundoplication // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92, № 2. P. 240–243.

24. Watson D.I. Multicenter, prospective, doble-blind, randomized trial of laparoscopic Nissen vs. anterior 90 partial fundoplication // Arch. Surg. 2004. Vol. 139, № 11. P. 1160–1167.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Юрасов Анатолий Владимирович – ведущий научный сотруд-ник отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», д.м.н., тел. 8 (499)-246-96-13, е-mail: nrcs@med.ru

Шестаков Алексей Леонидович – заведующий отделением хи-рургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», д.м.н., е-mail: nrcs@med.ru

Битаров Тимур Тамазович – аспирант отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирур-гии им. акад. Б.В. Петровского», тел: 8 (916) 451-89-18, е-mail: in_rock87@mail.ru (ответственный за переписку)

Селиванова Ирина Михайловна – врач-хирург отделения хи-рургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», к.м.н., е-mail: nrcs@med.ru

29

5 (39) 2014

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

б. В. сиГуА

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

616-001.4

Проанализированы результаты лечения 106 пострадавших, находившихся на лечении в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга с 1991 по 2010 гг. с торакоабдоминальными ранениями и повреждениями печени. При оказании помощи пострадавшим учитывались данные шкал оценки тяжести множественной и сочетанной травмы кафедры военно-полевой хирургии по механической травме, а также степень повреждений печени по классификации Е. Moore et al. Практически полный отказ от тампонирования раны печени в пользу ушивания позволил добиться достоверного снижения уровня послеоперационных осложнений с 50% (28) до 10,0% (5) (р<0,05), а также уровня летальности – с 12,6 до 0% (р<0,05).

Ключевые слова: торакоабдоминальные ранения, повреждение печени, диагностика, лечение.

SURGICAL TACTICS IN THORACOABDOMINAL WOUNDS WITH LIvER DAMAGE

b. V. sIgua

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersberg

We analyzed the results of treatment of 106 patients with thoracoabdominal injuries and liver damage that were treated in hospital of St. Elizabeth in St. Petersburg during the period from 1991 to 2010. While performing a special medical care, we used the individual medical and diagnostic program, which considered the data of military surgery department scales, evaluating the severity of multiple and combined injuries, as well as the extent of liver damage according to the classification of E. Moore et al. Almost complete abandonment of liver injury packing in favor of suturing allowed to achieve a significant reduction of post-operative complications from 50% (28) to 10.0% (5) (p <0.05), as well as the level of mortality from 12.6 to 0% (p <0.05).

Key words: thoracoabdominal injuries, liver damage, diagnosis and treatment.

ВведениеИз всех видов ранений торакоабдоминальные ранения

(ТАР) считаются самыми тяжелыми [5, 9]. Это связано как со сложностью диагностики самого характера ранения [7, 8], так и с синдром взаимного отягощения, который явля-ется основной причиной летальности при этом виде ране-ний [3, 5]. Значительное увеличение торакоабдоминальных травм за последние годы связывается с ухудшением крими-ногенной обстановки и учащением террористических ак-тов. Следует заметить, что на сегодняшний день травма яв-ляется основной причиной смерти среди трудоспособного населения с уровнем летальности от 15,9% до 49,5% [1, 2].

Материалы и методыС 1991 по 2010 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-

Петербурга было пролечено 106 пострадавших с торакоаб-доминальными ранениями с повреждением печени. Среди них мужчин было 89,6% (95), при этом все раненые находи-

лись в возрасте до 60 лет. Криминальный характер травмы отмечен в 94,3% (100) случаев, а суицидный характер по-вреждений диагностирован у 5,7% (6) пострадавших. До-минировали пострадавшие с колото-резаными ранениями – 95 (89,6%), огнестрельный характер ранения отмечен у 11 (10,4%) пострадавших.

Как правило, в 99,1% случаев пострадавшие доставля-лись в стационар в первые 6 ч от момента получения ра-нения. Из них в 67 (63,2%) случаях в состоянии шока: шок I степени был отмечен в 19 (17,9%) случаях; шок II степени диагностирован в 23 (21,7%) наблюдениях; шок III степени выявлен у 21 (19,8%) пострадавшего. В терминальном со-стоянии доставлено 4 (3,8%) пациентов.

Практически всем пострадавшим – 96,2% (102), с ТАР выполняли рентгенографию груди. Однако при этом ис-следовании торакоабдоминальный характер ранения был установлен только в 7 (6,9%) случаях. Ультразвуковое ис-

30

5 (39) 2014

следование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось 12 (11,3%) пострадавшим, что в дополнение к рентгеноло-гической и клинической картине позволило установить то-ракоабдоминальный характер ранения у 10 (9,43%) постра-давших. Диагностическая лапароскопия выполнена в 29,3% (31) наблюдений, и во всех случаях выставлены показания к лапаротомии. Следует отметить, что при наличии ранево-го дефекта ниже VI ребра в 38,7% (41) случаев клинические проявления повреждений органов брюшной полости отсут-ствовали, а торакоабдоминальный характер ранения был установлен с помощью УЗИ органов брюшной полости или диагностической лапароскопии.

Все пострадавшие в зависимости от времени госпитали-зации были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пострадавшие в период с 1991 по 2000 гг. (n=56), во вторую – с 2001 по 2010 гг. (n=50). В I группе нередко прибегали к тампонированию раны печени, во II группе использовался дифференциальный подход: при повреждениях печени I–III степени выполняли ушивание раны. Показанием к атипич-ной резекции являлось повреждение печени IV−V степени. Тампонирование разрыва печени осуществляли у гемоди-намически нестабильных пострадавших в рамках тактики ‹‹Damage control››. В послеоперационном периоде всем па-циентам проводили комплексную терапию.

Результаты и их обсуждениеПатогномоничных симптомов у пострадавших с тора-

коабдоминальными ранениями с повреждением печени не выявлено. Как правило, причинами «смазанности» клини-ческой картины являются тяжесть состояния пострадавших (63,2%), а также алкогольное и наркотическое опьянения (81,1%). Кроме того, в подавляющем большинстве случаев данные объективного осмотра пострадавших с ТАР при поступлении могут вводить хирурга в заблуждение. Так, к примеру, у 84,0% (89) раненых при поступлении живот был мягкий, а положительная перитонеальная симптоматика отмечалась только в 18,9% (20) случаев. Печеночная тупость была сохранена у 94,3% (100) пострадавших.

Изолированные повреждения печени у пострадавших с ТАР отмечены в 73,6% (78) случаев. Множественный характер повреждений органов установлен у 26,4% (28) раненых. Чаще всего при ТАР с повреждением печени отмечалось поврежде-ние: органов груди (легких и перикарда) – 14,2% (15) случаев; желудка – 12,3% (13) и селезенки – 6,6% (7) наблюдений.

Повреждение правой доли печени выявлено в 67 (63,2%), а левой доли в 46 (43,4%) наблюдениях. В 6 (5,6%) случаях наблюдалось одномоментное повреждение обоих долей печени. Как правило, доминировали повреждения IV−VII сегментов печени и суммарно они составили 78,3% (83) на-блюдений (табл. 1).

Для определения наиболее оптимальной лечебно-диагностической программы и обеспечения преемствен-ности в оказании специализированной хирургической помощи нами использовалась шкала оценки тяжести мно-

жественной и сочетанной травмы, предложенная кафедрой военно-полевой хирургии ВМА им. С.М. Кирова по меха-нической травме (ВПХ-П – Р и ОР) [4], и классификация по-вреждений печени по Е. Moore et al. [6], в которой выделяют 6 степеней повреждения.

Исходя из степени повреждения печени по приведенной классификации, пострадавшие распределились следую-щим образом: I степень – 49 (46,2%); II степень – 39 (36,8%); III степень – 13 (12,3%); IV степень – 2 (1,9%); V степень – 3 (2,8 %). Повреждения VI степени нам не встречались. По шкале ВПХ-П (Р) и ВПХ-П (ОР) были отмечены поврежде-ния средней тяжести у 30 (28,3%) пострадавших, тяжелые – в 71 (67,0%) случае и крайне тяжелые – у 5 (4,7%) раненых.

В подавляющем большинстве – в 103 (97,2%) случаях, у пострадавших в качестве доступа к печени использовалась верхнесреднесрединная лапаротомия. В 2 (1,9%) наблюде-ниях выполнена торакофренолапаротомия, а у 1 (1,8%) по-страдавшего ограничились диагностической лапароскопи-ей и дренированием брюшной полости.

Ушивание раны печени было выполнено у 60,7% (34) по-страдавших в I группе и в 72,0% (36) – во II группе (p<0,05). Тампонирование раны печени салфеткой осуществлялось только в I группе у 12,5% (7) раненых (p<0,05), во II группе тампонирование гемостатической губкой выполнено в 2,0% (1) наблюдений и прядью большого сальника – в 2,0% (1) случаев. Ушивание раны печени было дополнено тампони-рованием в 21,4% (12) наблюдений в I группе и в 10,0% (5) случаев во II группе. Кроме того, 1 (2,0%) пострадавшему из II группы была выполнена атипичная резекция печени. Так-же устранялись сопутствующие повреждения (табл. 2).

Таблица 1

Распределение пострадавших с торако-абдоминальными ранениями в зависимости от локализации повреждений

сегментов печени

Локализация повреждений печени

ГруппаI II

Абс. % Абс. %Левая доля I сегмент 3 5,4 1 2,0II сегмент 3 5,4 2 4,0III сегмент 7 12,5 10 20,0IV сегмент 11 19,6 9 18,0Правая доля V сегмент 13 23,2 11 22,0VI сегмент 9 16,1 10 20,0VII сегмент 13 23,2 7 14,0VIII сегмент 1 1,8 3 6,0

31

5 (39) 2014

как во II группе подобное осложнение не диагностирова-но ни в одном случае. Суммарно в I группе было отмечено 28 (50,0%) осложнений, а во II группе – 5 (10,0%) (р<0,05). Имевшие место осложнения носили в основном комбини-рованный характер (табл. 3).

Летальность в I группе среди пострадавших с ТАР с по-вреждением печени составила 12,6% (7). Во II группе ле-

Таблица 2

Виды и объемы оперативных вмешательств у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и повреждением печени

Виды и объемы оперативно-го вмешательства

ГруппаI II

Абс. % Абс. %Вмешательства на печениУшивание 34 60,7 36 72,0Тампонирование а)гемостатическая губка 0 0 1 2,0б)сальник 0 0 1 2,0в) салфетка 7 12,5 0 0✴

Ушивание + тампонирование 12 21,4 5 10,0Атипичная резекция печени 0 0 1 2,0Вмешательства на других органах и системахДренирование плевральной полости

23 41,1 34 68,0✴

Ушивание ран легкого 4 7,1 2 4,0Ушивание ран перикарда 0 0 2 4,0Ушивание ран желудка 8 14,3 4 8,0Ушивание ран поджелудоч-ной железы с дренированием сальниковой сумки

1 1,8 1 2,0

Ушивание ран тонкой кишки 2 3,6 4 8,0Резекция тонкой кишки 0 0 1 2,0Спленэктомия 4 7,1 2 4,0Нефрэктомия 2 3,6 0 0Вскрытие забрюшинной гематомы

2 3,6 1 2,0

Ушивание нижней полой вены

4 7,1 0 0

Ушивание воротной вены 1 1,8 0 0Диагностическая лапароско-пия

12 21,4 19 38,0

Диагностическая лапароско-пия и дренирование

1 1,8 0 0

✴– p<0,05

При анализе хирургического лечения пострадавших ТАР с повреждением печени установлено, что частота гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. Так, в I группе после хирургического лечения осложнения возникли у 25,0% (14) пациентов, а во II группе – у 10,0% (5) пострадавших. Кроме того, отмечено, что в I группе достоверно чаще выявлялись поддиафрагмальные абсцессы – 10,7% (6) случаев, тогда

Таблица 3

Виды послеоперационных осложнений у пострадавших с то-ракоабдоминальными ранениями с повреждениями печени

Виды послеоперационных осложнений

ГруппаI II

Абс. % Абс. %Пневмония 4 7,1 2 4,0Плеврит 5 8,9 2 4,0Эмпиема плевры 2 3,6 0 0Нагноение послеоперационной раны

4 7,1 0 0

Эвентрация 2 3,6 0 0Поддиафрагмальный абсцесс 6 10,7 0 0✴

Геморрагический панкреонекроз 1 1,8 0 0Гепатоплевральный свищ 1 1,8 0 0Подкапсульная гематома печени 2 3,6 1 2,0Ранняя спаечная кишечная не-проходимость

1 1,8 0 0

Итого 28 50,0 5 10,0✴

✴ – p<0,05

тальных исходов не было (р<0,05). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших со II, III и V степенью по-вреждения печени по классификации E. Moore (1994) – по 3,6% (2) случаев соответственно. Кроме того, неблагопри-ятный исход был отмечен при повреждении I степени в 1 (1,8%) наблюдении. Зависимость степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и летальности при ТАР представлена в таблице 4.

При анализе летальности у пострадавших с ТАР с учетом степени повреждения печени по E. Moore и данных шкалы ВПХ-П неблагоприятный исход был отмечен у пострадав-ших с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore при повреждениях средней тяжести в I группе в 6,7% (1) наблюдении. У пострадавших с тяжелыми повреж-дениями летальные случаи наблюдались при ранениях пе-чени II и III степени по классификации E. Moore – в 6,7% (1) и 28,6% (2) случаях соответственно.

При крайне тяжелых повреждениях летальные случаи наблюдались при ранениях печени II и V степени по клас-сификации E. Moore – в 100% (1) и 66,7% (2) случаях соот-ветственно. Зависимость уровня летальности при ТАР от

32

5 (39) 2014

степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П представлена в таблице 5.

Основной причиной смерти была острая массивная кровопотеря – в 4 (7,1%) наблюдениях. Гнойно-септические осложнения как причина неблагоприятного исхода были отмечены в 1 (1,8%) случае, и в 2 (3,6%) наблюдениях при-чиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Выводы1. Повреждения печени при торакоабдоминальных ра-

нениях в 73,6% случаях носят изолированный, а в 26,4% множественный характер.

2. Патогноманичных симптомов при торакоабдоми-нальных ранениях с повреждением печени не выявлено.

3. В связи с отсутствием клинических проявлений по-вреждений органов брюшной полости у 38,7% (41) раненых, при локализации раневого дефекта ниже VI ребра всем по-страдавшим с торакоабдоминальными ранениями показана диагностическая лапароскопия.

4. Сокращение показаний к тампонированию ран пече-ни в пользу ушивания является ответственным моментом при выполнении хирургического пособия и позволяет до-биться достоверного снижения уровня послеоперационных осложнений с 50% (28) до 10,0% (5) (р<0,05).

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях с повреждением пе-чени позволил снизить уровень летальности с 12,6 до 0% (р<0,05).

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Ткелашвили Т.Т. Диагности-ка и лечение одновременных ранений груди и живота // Хирургия. 2005. №1. С. 4–8.

2. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. СПб.: Гиппократ, 2004. С. 1918.

3. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. М., 1996. 414 с.

4. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 763.

5. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И. и др. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. 2006. №9. С. 16–20.

6. Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich M.D., et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) // J. Trauma. 1995. Vol. 38. P. 323.

7. Pons F., Lang-Lasdunski I., Kerangal X. et al. The role of videothoracoscopy in managemens of precordial thoracic penetrating injurius // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22, №1. P. 7–12.

8. Vaccarili M., Lococo A. Videothoracoscopy in the diagnosis and theatment of hemothorax // Ann. Ital. Chir. 2000. Vol. 71, №2. P. 181–185.

9. Zakynthinos E.G., Va Ssila Kopoulos T., Routsi C. et al. Thoracic trauma // Ibid. 2002. Vol. 52, № 8. P. 990–996.

С в е д е н и я о б а в т о р е :

Бадри Валериевич Сигуа – доцент кафе-дры факультетской хирургии им. И.И. Греко-ва СЗГМУ им. И. И. Мечникова, кандидат ме-дицинских наук. 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, e-mail: dr.sigua@gmail.com

Таблица 4

Летальность при торакоабдоминальных ранениях в зави-симости от степени повреждения печени по классифика-

ции E. Moore (1994)

Степень повреж-дения

ГруппаI II

Абс. % Абс. %I 1 1,8 0 0II 2 3,6 0 0III 2 3,6 0 0IV 0 0 0 0V 2 3,6 0 0Итого 7 12,6 0 0✴

✴– p<0,05

Таблица 5

Летальность при торакоабдоминальных ранениях в зависимости от степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П

Степень повреждений печени по Е. Moore

Группа ВПХ-П (Р) и ВПХ-П (ОР)Легкие

0,05–0,49Средней тяжести

0,5–0,99Тяжелые 1,0–12,0

Крайне тяжелые >12,0

I I 0 1 (15) 0 (13) 0II 0 0 (14) 0 (7) 0

II I 0 0 (1) 1 (15) 1 (1)II 0 0 0 (21) 0 (1)

III I 0 0 2 (7) 0II 0 0 0 (6) 0

IV I 0 0 0 (1) 0II 0 0 0 (1) 0

V I 0 0 0 2 (3)II 0 0 0 0

Итого I 0 1 (16) 3 (36) 3 (4)II 0 0 (14) 0 (35) 0 (1)

33

5 (39) 2014

В. П. АРМАшОВ1,2, В. Т. КРиВихиН1,2, и. М. буРиЕВ1

1ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия им. Маймонида», г. Москва2МБУЗ «Видновская районная клиническая больница», г. Видное, Московская область

616.34-001.5

Попадание инородных тел в просвет желудочно-кишечного тракта происходит достаточно часто, особенно у детей. Как правило, предметы имеют небольшие размеры и обнаруживаются в верхнем или нижнем отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок, прямая кишка). Про-хождение инородных тел, особенно крупных, в тонкую кишку является казуистикой. Ниже описан подобный случай. В просвете тонкой кишки на расстоянии 120 см от дуоденоеюнального перехода обнаружен металлический баллон длиной 20,3 см и диаметром в наиболее широкой части 4,9 см. Ситуация осложнилась развитием перфорации и гнойного перитонита.

Ключевые слова: крупное металлическое инородное тело, тонкая кишка, перфора-ция, перитонит.

A RARE CASE OF SMALL INTESTINE PERFORATION ASSOCIATED WITH LARGE FOREIGN BODY

V. p. aRmasHOV1,2, V. T. KRIVICHIN1,2, I. m. buRIEV1

1Maimonides State Classical Academy, Moscow2Vidnoe Regional Clinical Hospital, Vidnoe, Moscow Regional

The penetration of foreign bodies into gastrointestinal tract is common, predominantly in children. Generally, foreign bodies are small and become apparent in upper or lower gastrointestinal (gullet, gaster, rectum). Cases of large foreign bodies penetration in small intestine are rare. Here is such case. In small intestine 120 cm distantly from duodenojejunal junction we found metal flask 20.3 cm in length and 4,9 cm in diameter. This case was complicated with small intestine perforation and purulent peritonitis.

Key words: large metal foreign body, small intestine, perforation, peritonitis.

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРФОРАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ КРУПНЫМ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ

клинические наблюдения

ВведениеПациенты с инородными телами желудочно-кишечного

тракта в практической работе встречаются не так уж и редко [1, 2]. Однако подавляющее большинство предметов имеет малые размеры и удаляется самопроизвольно естественным путем, не вызывая каких-либо осложнений [3]. В ряде слу-чае инородные тела самостоятельно не эвакуируются, что требует их эндоскопического удаления [3, 4]. Более тяжелая ситуация возникает при развитии осложнений, требующих хирургического вмешательства [5, 6]. К ним относятся пер-

форация стенки полого органа с развитием медиастинита, перитонита, забрюшинной флегмоны, миграция инородно-го тела с образованием свищей или абсцессов, аррозивное кровотечение, кишечная непроходимость [5, 7].

Значительно реже описываются случаи выявления круп-ных инородных тел. Как правило, предметы больших раз-меров обнаруживаются в просвете желудка, ободочной или прямой кишки [8, 9]. Но даже в исследованиях, включаю-щих большое количество наблюдений, подчас не регистри-руется ни одного случая обнаружения крупных инородных тел в тонкой кишке [10].

34

5 (39) 2014

Встречаются данные о выявлении в качестве причины тонкокишечной непроходимости крупных безоаров раз-личной структуры и конгломератов небольших предметов, например, пакетов с наркотическими препаратами [11, 12]. Еще один путь попадания инородных тел в тонкую кишку – это миграция после формирования внутренних свищей [13, 14, 15]. Обнаружение в тонкой кишке предметов больших размеров и плотной структуры, прошедших физиологиче-ские сужения желудочно-кишечного тракта, как правило, большая редкость [16, 17].

Ниже представлен случай выявления крупного инород-ного тела в просвете тощей кишки, явившегося причиной пролежня и перфорации ее стенки с развитием гнойного перитонита.

Описание клинического случаяБольная С., 25 лет, доставлена в приемное отделение

МБУЗ «Видновская районная клиническая больница» бри-гадой скорой медицинской помощи по экстренным показа-ниям 30.06.2012 г. в тяжелом состоянии. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, многократную рво-ту, общую слабость. Удалось выяснить, что жалобы появи-лись не менее 3–4 суток назад. Установить точное время начала болезни, этапы ее развития, а также заподозрить на-личие инородного тела в брюшной полости не представля-лось возможным. Это было связано с наличием ретроград-ной амнезии на фоне длительного употребления алкоголя.

Пациентка самостоятельно передвигалась с трудом, находясь в горизонтальном положении, занимала вынуж-денное положение с приведенными к животу ногами. При осмотре – гипостенического телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски, су-хие. Послеоперационных рубцов и грыжевых выпячиваний на брюшной стенке не выявлено. Температура тела 37,4 оС. Дыхание через нос свободное, грудная клетка участвует в дыхании, ее подвижность несколько ограничена из-за бо-лей в животе. Перкуторно ясный легочный звук, аускуль-тативно дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах. Частота дыхания 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 105 в мин.

Язык сухой, обложен налетом белого цвета. Живот уме-ренно вздутый и резко болезненный во всех отделах, напря-жение мышц брюшной стенки незначительное. Выполнить глубокую пальпацию было возможно, однако это вызывало выраженные болевые ощущения. В левых отделах живота определялся не смещаемый инфильтрат без четких контуров размером не менее 10 см в диаметре. Шума плеска выявлено не было, симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость не определялась, перистальтические шумы не выслушивались. После катетеризации мочевого пузыря эвакуировано до 200 мл концентрированной мочи.

При осмотре рer rectum патологии не выявлено. Пациентка консультирована гинекологом, травматических поврежде-ний не обнаружено.

В приемном отделении взяты общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на уро-вень диастазы. Отмечено наличие лабораторных признаков воспаления. Выполнены ЭКГ и обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции. На рент-генограмме под левым куполом диафрагмы выявлен сво-бодный газ, а по паравертебральной линии слева на уровне L1 – L5 позвонков обнаружено инородное тело металличе-ской плотности длиной около 20 см, похожее на баллончик из-под дезодоранта, с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 1). Пациентке выставлен предварительный диагноз: Инородное тело брюшной полости, перфорация полого ор-гана, распространенный перитонит.

После предоперационной подготовки, под эндотрахе-альным наркозом выполнена срединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано до 800 мл гнойного эксу-дата (при микробиологическом исследовании выявлен Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis). По левому флангу брюшной полости (подреберная, мезогастральная и под-вздошная область) выявлен рыхлый инфильтрат разме-рами приблизительно 20×10×10 см, состоящий из петель тонкой, нисходящей ободочной, сигмовидной кишки и большого сальника. После разделения инфильтрата ту-пым путем установлено, что его центром являлся участок тонкой кишки протяженностью около 20 см, диаметром до 5–6 см. В просвете кишки в данной зоне определялось плотное продолговатой формы инородное тело (рис. 2). В области проксимального и дистального конца инородного тела стенка кишки циркулярно некротизирована, также имеются множественные, от 2 до 7 мм в диаметре, перфо-рации с подтеканием кишечного отделяемого. Инфильтри-рованная кишка с инородным телом в просвете в брюшной

Рис. 1. Обзорная рентгеногра-фия брюшной полости в прямой проекции, выполненная в вер-тикальном положении пациент-ки. Определяется инородное тело металлической плотности в виде баллона, содержащего жидкость и газ. Также имеется свободный газ под левым купо-

лом диафрагмы

35

5 (39) 2014

полости смещалась незначительно, максимально на 2–3 см в латерально-медиальном и краниально-каудальном на-правлении. Вывести кишку из брюшной полости, а соответ-ственно установить точную локализацию поврежденного участка не удалось. Удалить инородное тело без вскрытия просвета полого органа невозможно. В то же время при тракции размер перфорации кишки в области каудального конца инородного тела значительно увеличился, в результа-те чего предмет через образованное отверстие был удален.

Инородное тело представляло собой металлический (предположительно алюминиевый) баллон округлой фор-мы с пластмассовым наконечником. Размер в длину с нако-нечником 20,3 см, без наконечника 16,5 см, диаметр в наиболее широкой части 4,9 см. Наконечник имел форму конуса, диаметр основания составлял 3,6 см, а вершины – 1,4 см (рис. 3). При нахождении инородного тела в просвете кишки наконечник был направлен в сторону приводящей петли.

После эвакуации содержимого из просвета кишки вы-полнено разделение инфильтрата, рассечение спаек, ре-

зекция некротизированных участков большого сальника. При дальнейшей ревизии установлено, что инородное тело находилось в тощей кишке на расстоянии около 120 см от связки Трейца. Отмечено расширение приводящей петли до 5–7 см в диаметре, а также утолщение стенки до 1–1,5 см. Отводящая петля также была инфильтрирована, однако ее диаметр оказался значительно меньше.

Выполнена мобилизация и резекция поврежденного участка тонкой кишки с перфорациями на протяжении око-ло 30 см. Культи погружены двухрядным швами. Учитывая наличие распространенного гнойного перитонита и высо-кую вероятность формирования межпетельных абсцессов, запланирована санационная релапаротомия. В связи с этим восстановление непрерывности тонкой кишки отложено до второго этапа операции. Брюшная полость осушена, выпол-нено дренирование, лапаротомная рана послойно ушита. Назоинтестинальная интубация не выполнялась.

Послеоперационный диагноз: Инородное тело тощей кишки. Обтурационная тонкокишечная непроходимость. Некроз и перфорация тонкой кишки. Распространенный гнойный перитонит.

После проведения операции пациентка находилась в от-делении реанимации. После стабилизации состояния через 2 суток произведен второй этап вмешательства. Выполнена релапаротомия, рыхлые сращения разделены, эвакуирова-но до 500 мл серозной жидкости. Петли приводящей петли увеличены в объеме, умеренно вздуты. Стенка кишки уме-ренно инфильтрирована, инъецирована. Отводящие петли спавшиеся. Швы на культях тонкой кишки состоятельны. Наложен энтероэнтероанастомоз «бок в бок» двухрядными швами, выполнена назогастроинтестинальная интубация, кишечный зонд заведен за анастомоз.

После операции больная в течение 4-х суток находилась в отделении реанимации, далее переведена в гнойное хирур-гическое отделение. Проводилась массивная инфузионная, антибактериальная, антиоксидантная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений и эрозивно-язвенного поражения ЖКТ. Моторика норма-лизовалась в обычные сроки. Часть дренажей удалены на 4, часть – на 5 сутки после второго этапа операции. В это же время (на 5 сутки) у больной диагностировано нагное-ние послеоперационной раны. Процесс локализовался в подкожной клетчатке. Выполнено дренирование гнойника, производились перевязки, рана зажила вторичным натя-жением. Пациентка выписана под наблюдение хирурга по-ликлиники в удовлетворительном состоянии на 27 сутки с момента поступления в стационар.

ЗаключениеОписанный случай представляет большой интерес по

той причине, что попадание инородного тела подобных размеров в тонкую кишку крайне затруднительно из-за на-

Рис. 2. Инородное тело в просвете тонкой кишки (вид сверху и справа)

Рис. 3. Инородное тело, извлеченное из просвета тощей кишки

36

5 (39) 2014

личия большого количества физиологических сужений и сфинктеров как в проксимальном, так и в дистальном на-правлении. В связи с этим определить направление движе-ния предмета и объяснить причины его перемещения по кишке явилось непростой задачей. Можно предположить, что продвижению инородного тела в дистальные отде-лы кишки способствовало снижение тонуса сфинктеров и усиление моторики ЖКТ на фоне приема алкоголя. Пере-движение предмета по ободочной кишке в восходящем направлении из просвета прямой кишки также возможно. Это могло происходить за счет антиперистальтических со-кращений. Однако в этом случае, достаточно сложно объ-яснить механизмы его прохождения через илеоцекальный угол и продвижения по тонкой кишке. Также вызывает не-доумение факт, что пациентка не обратилась в стационар до развития вышеперечисленных осложнений. Кажется мало-вероятным, что в данной ситуации уже в ранние сроки не было ярких клинических проявлений.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Stenz V., Thurnheer R., Widmer F., Krause M. Foreign body stories // Ther. Umsch. 2008. Vol. 65 (12). P. 699–702.

2. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Ино-родные тела желудочно-кишечного тракта. Волгоград: Издатель-ство ВолГМУ, 2007. 33 с.

3. Conway W. C., Sugawa C., Ono H., Lucas C.E. Upper GI foreign body // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P. 455–460.

4. Kim J. K., Kim S. S., Kim J. I. et al. Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children // Endoscopy. 1999. Vol. 31 (4). P. 302–304.

5. Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Квардакова О.В. Эндоскопи-ческая тактика при инородных телах верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия. 2010. № 1. С. 52–55.

6. Brian K.P., Pierce K.H., Hak-Mien Q. et al. Perforation of the Gastrointestinal Tract Secondary to Ingestion of Foreign Bodies // World J. Surg. 2006. Vol. 30. P. 372–377.

7. Крылов Н.Н., Рыбин В.К., Баканов А.И., Драпалюк И.Б. Перфорация тонкой кишки инородным телом // Вестник хирурги-ческой гастроэнтерологии. 2010. № 1. С. 65–68.

8. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Пряников П.Д., Щетинин М.Г. Редкие наблюдения крупного инородного тела (чайная ложка) же-лудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургическая практика. 2011. № 3. С. 9–11.

9. Малашенко А.А., Краснов О.А., Минин С.И. Результаты ле-чения больных с инородными телами желудочно-кишечного трак-та среди заключенных исправительных учреждений уголовно-

исполнительной системы Кемеровской области // Медицина в Кузбассе. 2010. № 3. С. 22–26.

10. Velitchkov N.G., Grigorov G.I., Losanoff J.E., Kjossev K.T. Ingested Foreign Bodies of the Gastrointestinal Tract: retrospective Analysis of 542 Cases // World J. Surg. 1996. Vol. 20. P. 1001–1005.

11. Хмара М.Б., Козлов В.В., Гнилосыр П.А. и др. Неопухоле-вая обтурационная тонкокишечная непроходимость // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. № 2. С. 419.

12. Kibria R., Michail S., Ali S.A. rapunzel syndrome a rare cause of multiple jejunal intus-susceptions // South Med. J. 2009. Vol. 102 (4). P. 416–418.

13. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Смирнов Н.В., Дми-триева Н.И. Желчнокаменная кишечная непроходимость // Анна-лы хирургии. 2005. № 6. С. 56–58.

14. Лазаренко В.А., Григорьев Н.Н., Бобровская Е.А. и др. Инородное тело тонкой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Гре-кова. 2006. № 6. С. 53.

15. Tandon A., Bhargava S.K., Gupta A., Bhatt S. Spontaneous transmural migration of retained surgical textile into both small and large bowel: a rare cause of intestinal obstruction // Br. J. radiol. 2009. Vol. 82 (976). P. 72–75.

16. Song Y., Guo H., Wu J.-Y. Travel of a mis-swallowed long spoon to the jejunum // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15 (39). P. 4984–4985.

17. Кулачек Ф.Г., Головко Ф.Э., Кудла А.А. и др. Инородные тела желудка и кишечника // Клиническая хирургия. 1991. № 11. С. 39–41.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Армашов Вадим Петрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Государ-ственная классическая академия им. Маймонида», врач-хирург МБУЗ «Видновская районная клиническая больница». Рабочий адрес: 142700, Московская область, Ленинский район, г. Видное, ул. Заводская, д. 15, Раб. тел.: +7 (495) 541-50-34, е-mail: armashovvp@mail.ru (ответственный за переписку)

Кривихин Вячеслав Тимофеевич – кандидат медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия им. Маймонида», заве-дующий гнойным хирургическим отделением МБУЗ «Видновская районная клиническая больница»

Буриев Илья Михайлович – доктор медицинских наук, про-фессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия им. Маймонида»

37

5 (39) 2014

МЕТОД эФФЕКТИВНОГО СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОМУ ШВУ

В. А. РубАНОВ, Э. А. ГАЛЛяМОВ, О. Э. ЛуцЕВич, Т. Г. МихАЙЛиКОВ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва

61:37; 615.1:37

Тестирование базовых лапароскопических навыков перед обучением позволяет определить индивидуальный план обучения, сократить время обучения, снизить количество расходного материала. Результаты тестирования показали, что всем студентам, интернам и ординаторам необходимо начинать обучение с блока базовых упражнений. Интракорпоральный шов (ИКШ) в лапароскопической хирургии следует расценивать в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хирургии в условиях операционной.

Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, интракорпоральный шов, обучение.

THE EFFECTIvE SIMULATION TRAINING LAPAROSCOPIC INTRACORPOREAL SUTURE

V. А. RubАNОV, E. А. gАllYaМОV, О. E. luTsЕVICH, Т. g. МIKHАYlIКОVA. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Testing basic laparoscopic skills before training allows you to define individual learning plan, reduce training time, reduce the amount of consumables. The test results showed that all students, internal and residents need to begin training with the basic body exercises. Intracorporeal suture (ICS) in laparoscopic surgery should be regarded as a mandatory skill, which must possess the surgeon before the beginning of the development of laparoscopic surgery in the operating conditions.

Key words: laparoscopic surgery, intracorporeal suture, training.

обучение, Методические рекоМендации

Введение На сегодняшний день эксперты в лапароскопической

хирургии расценивают интракорпоральный шов (ИКШ) в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хи-рургии в условиях операционной. Навык ИКШ позволяет не только расширить спектр выполняемых операций, но и разрешить возникшие осложнения, связанные с ранением внутренних органов как при установке лапароскопических троакаров, так и при диссекции тканей во время выполне-ния хирургического пособия. Таким образом, владение хи-рургом методикой ИКШ позволяет значительно уменьшить количество конверсий, сохраняя основные преимущества эндохирургии в послеоперационном периоде.

Развитие лапароскопической хирургии прошло путь че-рез широкое применение экстракорпорального шва (ЭКШ). В течение длительного времени ЭКШ использовался хи-рургами как на этапе освоения лапароскопической хирур-гии, так и в рутинной хирургической практике. Основное преимущество ЭКШ над ИКШ – экстракорпоральное фор-мирование узла. При этом для наложения ЭКШ использу-ется дополнительный инструментарий в виде эндоскопиче-ского толкателя (пушера) и затрачивается в разы большее количество шовного материала по сравнению с ИКШ, что в свою очередь увеличивает стоимость оперативного посо-бия. Следует отметить, что сегодня абсолютных показаний к применению ЭКШ в современной лапароскопической хи-рургии нет. Ни одна из рекомендованных техник по выпол-

38

5 (39) 2014

нению того или иного лапароскопического пособия не под-разумевает использование ЭКШ. Следовательно, основным «показанием» к использованию ЭКШ является отсутствие навыков владения хирургом ИКШ.

Некоторые западные программы по развитию базовых лапароскопических навыков включают в себя упражне-ние для освоения экстракорпорального шва. В свою оче-редь, владение ИКШ исключает необходимость обучения и дальнейшего применения ЭКШ в хирургической прак-тике, значительно уменьшая время обучения, количество расходуемого шовного материала и, следовательно, общую стоимость обучения. Таким образом, современная програм-ма обучения базовым лапароскопическим навыкам должна включать в себя обязательное освоение ИКШ.

Если рассматривать процесс обучения мануальным на-выкам с точки зрения физиологии, особенностью лапаро-скопического метода является двухмерное изображение на экране монитора, вызывающее у хирурга пространствен-ный диссонанс, и так называемый «эффект опоры» (рис. 1), формирующийся за счет проведения лапароскопических инструментов через фиксированные в брюшной стенке тро-акары, делая движения противоположно направленными. В связи с чем хирург, впервые взяв в руки лапароскопические

Рис. 1. «Эффект опоры» в лапароскопии

инструменты без предварительного тренинга, испытывает значительные трудности в координации движений и нави-гации инструментов. Следовательно, обучение хирургов та-ким сложным мануальным приемам, как наложение ИКШ, должно начинаться с тренировки координации движений и адаптации визуального анализатора к двухмерному изобра-жению экрана монитора на коробчатых тренажерах.

Основной трудностью в создании универсального метода по обучению ИКШ, который может ограничить его широкое при-менение в отдаленных уголках России и стран СНГ, является до-роговизна шовного материала, используемого при обучении.

Целью данного исследования была разработка опти-мального алгоритма упражнений при минимальной затрате ресурсов, делая метод универсальным и экономически эф-фективным как в условиях тренинг-центров, так и при са-мостоятельном освоении интракорпорального шва.

Материалы и методыУникальность метода обучению ИКШ, разработанный

на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ, предпо-лагает индивидуальный подход в обучении каждого кур-санта и раздельное освоение этапов интракорпорального шва. Многократное использование иглы без нити в разра-ботанном упражнении по обучению интракорпорального позиционирования и проведения последней полностью ис-ключило наличие расходного материала, делая упражнение доступным и экономически выгодным (рис. 2А). Отработка интракорпорального формирования узлов проводилась на отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью без иглы (рис. 2Б), что также снизило в разы цену обучения, исключив необходимость использования дорогого атравма-тичного шовного материала.

Рис. 2. Упражнение для обучения интракорпорального позициони-рования и проведения иглы через ткани (А). Упражнение для обуче-

ния интракорпорального формирования узлов (Б)

За период с января 2013 г. по апрель 2014 г. в симуляци-онном классе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ и московских тренинг-центрах «Praxi Medica» и «karl Storz» по предложенной на кафедре методике прошло обучение 255 человек. Участие в исследовании приняли студенты ме-дицинских ВУЗов, интерны, ординаторы и практикующие врачи хирургических специальностей из России, стран СНГ и Турции.

Для оценки пространственного диссонанса, координа-ции движений и с целью определения готовности к освое-нию ИКШ, перед обучением проводилось тестирование в виде однократного последовательного выполнения упраж-нения №1 – перекладывание предметов, и упражнения №2 – прецизионное вырезание круга (рис. 3 А, Б). Упражнение было заимствовано нами из программы MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic

Рис. 3. Упражнение №1 – перекладывание предметов (А). Упражнение №2 – прецизионное резание (Б)

39

5 (39) 2014

Skills program), разработанной Dr. Fried и коллегами в уни-верситете Mc.Gill (Монреаль, Канада, 1997 г.).

По результатам проведенного тестирования была опре-делена группа курсантов, которая обладает необходимыми навыками для начала освоение интракорпорального шва, и группа, которой необходимо обучение базовым навыкам, тренируя координацию движений и адаптацию визуально-го анализатора посредством последовательного выполне-ния упражнений №1 и №2.

Упражнение №1 заключается в перекладывание пред-метов, которое выполняется с помощью двух лапароско-пических диссекторов. В ходе выполнения данного зада-ния курсант привыкает к эргономике лапароскопических инструментов, развивает пространственное восприятие на двухмерной плоскости экрана монитора и тренирует коор-динацию движений. Упражнение №2 заключается в выреза-нии нарисованного круга на лоскуте ткани. На основании навыков, выработанных в ходе первого упражнения, кур-сант осваивает владение лапароскопическими ножницами и более сложные бимануальные манипуляции при преци-зионном вырезании круга.

После того, как курсанты демонстрировали необходи-мый результат в выполнении упражнения №1 и №2, прово-дился подробный инструктаж техники наложения интра-корпорального шва. С целью оценки начального результата первое самостоятельное выполнение интракорпорального шва курсантом фиксировалось по времени (тест ИКШ). Тем врачам, которые при тестировании на упражнениях №1 и №2 показали необходимый результат (<110 с.), было пред-ложено пройти тест ИКШ, минуя обучение блоку базовых упражнений №1 и №2.

После фиксирования первоначального результата в са-мостоятельном наложении ИКШ, курсантам предлагалось отдельная тренировка интракорпоральному формирова-нию узлов на ранее описанном упражнении и позициони-рованию иглы с проведением последней через ткань (рис. 2А). В упражнении по тренировки интракорпорального формирования узла производилось фиксирование времени по окончанию наложения первого двойного и двух одинар-ных узлов.

После стабилизации результатов в интракорпоральном формировании узлов, курсанты переходили к тренировке интракорпорального фиксирования иглы в иглодержателе и проведения последней через ткани (рис. 2 Б). Время фик-сировалось по окончанию 3-кратного выполнения упраж-нения. По достижению стабильных результатов в интра-корпоральном формировании узлов и позиционировании иглы, проводился контроль обучения посредством повтор-ного наложения полноценного интракорпорального шва.

РезультатыПо результатам проведенного нами тестирования 255

курсантов (на упражнениях №1 и №2 MISTELS) было вы-

явлено, что только 20% (!) практикующих врачей хирурги-ческих специальностей имеют необходимые мануальные навыки для начала освоения ИКШ. В какой-то мере это умение обусловлено прямой пользой навыков в открытой хирургии, ассистенцией на лапароскопических операциях и практическим опытом эндоскопической диагностики. Остальные 80% специалистов нуждались в дополнитель-ной тренировке координации движений и адаптации ви-зуального анализатора при последовательном выполнении упражнения №1. Исходные результаты теста ИКШ при вы-полнении упражнения №1 и №2 представлены в таблице 1 и в виде гистограммы на графике №1.

Таблица 1

Результаты теста ИКШ

Результаты теста ИКШ (с)Студенты 576±267Интерны / ординаторы 518±229Врачи 376±196

Результаты тестирования ИКШ показали отсутствие статистически достоверной разницы между группой сту-дентов и группой интернов/ординаторов (p=0,64).

На графике №2 представлены кривые обучения по фор-мированию интракорпорального узла, где видно, что во всех трех группах отмечается прогрессивное улучшение скорости выполнения в первые 20 повторений, после чего кривые обучения принимают стабильные значения и коле-блются между значениями 60 и 90 секундами.

На графике №3 представлены кривые обучения приемам интракорпорального фиксирования и проведения иглы че-рез ткани, где отмечается незначительное преимущество в скорости обучения в группе врачей по сравнению с груп-пами студентов, интернов и ординаторов. Также, несмотря на преимущество в группе врачей, на графике видно, что к 22-му повторению все участники исследования показали

График №1. Результаты тестирования интракорпорального шва (с)

40

5 (39) 2014

График №2. Кривые обучения формирования интракорпорального узла в группе студентов, интернов/ординаторов и группе врачей

При сравнении результатов тестирования ИКШ до и после прохождения обучения, которые представлены в та-блице 3 и на графике №4, была выявлена статистически до-стоверная разница (p<0,02), что говорит об эффективности проведенного обучения и предложенной методики в целом.

Таблица 2

Результаты контрольного тестирования интракорпорального шва после проведенного обучения

Тест-контроль интракорпорального шва (с)

Студенты 132±21Интерны / ординаторы 149±54Врачи 104±6

График №3. Кривая обучения интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани всех 3 групп

приблизительно одинаковый результат, который находился в пределах 180 с.

По достижению стабилизации результатов в упражне-нии по интракорпоральному фиксированию и проведению иглы через ткани, проведен контроль обучения путем опре-деления длительности наложения полноценного интракор-порального шва. Результаты тестирования представлены в таблице 2.

Таблица 3

Результаты контрольного тестирования интракорпорального шва до и после обучения

Тест ИКШ Тест-контроль ИКШ

p

Студенты 576±267 132±21 0,005Интерны / ординаторы 518±229 149±54 0,03Врачи 376±196 104±6 0,02

График №4. Результаты контрольного тестирования интракорпо-рального шва до и после обучения

После статистической обработки результатов контроль-ного наложения интракорпорального шва достоверной раз-ницы между группами выявлено не было (p>0,07). Таким образом, после пройденного обучения все курсанты приш-ли к одному результату.

По завершению обучения по методу, предложенному на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ, цена расхо-дного материала на 1 курсанта составила не более 50 рублей (1 евро).

Выводы1. В группе врачей тестирование базовых лапароскопи-

ческих навыков перед обучением позволяет определить ин-дивидуальный план обучения, сократить время обучения, снизить количество расходного материала и сэкономить время преподавателя.

2. Навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапаро-скопических операциях и опыт в диагностической эндоско-пии существенно влияют на стартовые результаты тестиро-вания базовым мануальным навыкам и кривую обучения.

3. Результаты тестирования показали, что всем студен-там, интернам и ординаторам необходимо начинать обуче-ние с блока базовых упражнений.

4. Поэтапное обучение интракорпоральному шву яв-ляется эффективным и доступным методом. Интракорпо-ральный шов (ИКШ) в лапароскопической хирургии следу-ет расценивать в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароско-пической хирургии в условиях операционной.

41

5 (39) 2014

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Брехов Е.И., Репин И.Г., Калинников В.В., Мизин С.П., Ко-робов М.В. Использование симуляционных технологий в процес-се подготовки хирургов в клинической ординатуре // Тезисы до-кладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 30–31.

2. Гвоздевич В.Д., Козлов А.С., Корнесюк Н.Л., Сысоева Л.Ф., Шаныгин А.А., Алиев Р.Ш., Кязимов В.А. Комплексное исполь-зование симуляционных тренажеров в овладении базовыми навы-ками в оперативной хирургии // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие технологии в медици-не». М., 2012. С. 33–34.

3. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущина Е.Ю. и др. Концепция симуляционного обучения в России, общие во-просы // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инноваци-онные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 1–5.

4. Коссович М.А., Свистунов А.А., Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Обучение лапароскопической хирургии в системе послевузовско-го профессионального образования врачей // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие техно-логии в медицине». М., 2012. С. 26–28.

5. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущина Е.Ю., Колыш А.Л. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие техноло-гии в медицине». М., С. 56.

6. Жаксалыкова Г.А., Жумадилов Д.Ш. Опыт использования виртуального лапароскопического тренажера в учебном процессе // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 34–35.

7. Свистунов А.А., Грибков Д.М., Шубина Л.Б., Коссович М.А. Оценка уровня практической подготовки медицинских специали-стов // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновацион-ные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 28–29.

8. Галлямов Э.А. Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиниче-скую практику. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2008. 250 с.

9. Веревкин А.Е. Симуляционное обучение эндохирургов // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 25.

10. Булатов С.А. Симуляционный центр: создание и эффек-тивное управление // Тезисы докладов первого съезда РОСОМЕД: «Инновационные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 6–8.

11. Свистунов А.А., Грибков Д.М., Шубина Л.Б., Коссович М.А. Тренинг тренеров // Тезисы первого съезда РОСОМЕД «Иннова-ционные обучающие технологии в медицине». М., 2012. С. 8–10.

12. Праздников Э.Н., Луцевич Э.В., Галлямов Э.А. Унифи-цированная программа последипломного обучения врачей эндо-скопической хирургии. М.: Министерство здравоохранения Рос-сийской Федерации. Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому образованию, 2001. С. 71.

13. Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Адеева Е.Ю., Бачурина Е.М. Нестандартные ситуации в эндоскопической хи-рургии // Хирургическая практика. 2013. № 1. С. 17−18.

14. Fried G.M., Feldman L.S., Vassiliou M.C. et. al. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery // Ann. Surg. 2004. Vol. 240(3). P. 518–525; discussion 525–528.

15. Srinath K. Chandrasekera, John F. Donohue, David Orley. et. al. Basic Laparoscopic Surgical Training: Examination of a Low-Cost Alternative // Eur. Urology. 2006. Vol. 50. P. 1285–1291.

К о н т а к т н а я и н ф о р м а ц и я

Луцевич Олег Эммануилович − заведующий кафедрой фа-культетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минз-драва России, профессор, д.м.н., e-mail: oleglutsevich@gmail.com

42

5 (39) 2014

обзоры литературы

616.6; 616-089.843

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Р. Н. ТРушКиН, А. Е. ЛубЕННиКОВ, О. Л. ПОДКОРЫТОВА

ГБУЗ Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы

Введение. Наиболее частые осложнения после трансплантации почки в отдаленном периоде включают обструкцию мочеточника, нарушение мочеиспускания, мочекаменную болезнь и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Эти осложнения традиционно устранялись открытыми хирургиче-скими вмешательствами, в настоящее время на первый план выступают минимально инвазивные методы. Материалы и методы. Выполнен обзор литературы преимущественно за последние 5 лет. Результаты. Стриктура мочеточниково-пузырного анастомоза является наиболее распространен-ным урологическим осложнением после трансплантации почки. Методом выбора в лечении является эндоуретеротомия, эффективность которой достигает 79%. Учащенное мочеиспускание днем и ночью часто отмечается среди реципиентов, причем эти изменения сохраняются спустя годы после пересадки. Выполнение трансуретральных оперативных пособий при инфравезикальной обструкции рекомендуется не ранее чем через 1– 1,5 мес. после пересадки почки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс после трансплантации крайне распространенное явление. Наиболее изученным препаратом для эндоскопической коррекции является Deflux. У пациентов с начальными стадиями рефлюкса эффективность лечения составляет 90%. При нефролитиазе трансплантата с успехом используется ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия, реже трансуре-тральная уретеролитотрипсия. В качестве альтернативы трансплантатэктомии больным с нефункционирующем трансплантатом и симптомами хро-нического отторжения может быть выполнена эмболизация трансплантата. Выводы. Последние достижения в области оборудования и техники позволили широко внедрить малоинвазивные технологии в лечении больных с трансплантированной почкой.

Ключевые слова: почечный трансплантат, стриктура мочеточника, обструкция мочеточника, инфравезикальная обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефролитиаз, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия, трансплантатэктомия, эмболизация почечного трансплантата.

CONTEMPORARY vIEW ON MANAGEMENT OF UROLOGICAL DISEASES AFTER kIDNEY TRANSPLANTATION

R. N. TRusHKIN, a. E. lubENNIKOV, O. l. pODKORYTOVa

City clinical hospital № 52, Moscow Department of Health

Introduction. Complications following renal transplantation include ureteral obstruction, dysuria, urolithiasis, and vesicoureteral reflux. These complications have traditionally been managed with open surgical correction, but minimally invasive techniques are being utilized frequently. Materials and Methods. A literature review was performed on the use of endourologic techniques for the management of urologic transplant complications. Results. Ureterovesical anastomotic stricture is the most common long-term urologic complication following renal transplantation. Direct vision endoureterotomy is successful in up to 79% of cases. The frequency and incidence of nocturia among renal transplant patients are fairly persistent phenomena. It is advisable to perform transurethral operations in patients with bladder outlet obstruction not earlier than 1-1,5 month after the transplantation took place. Vesicoureteral reflux after renal transplant is common. Deflux injection has been shown to resolve reflux in up to 90% of patients with low-grade disease in the absence of high pressure voiding. Donor-gifted and de novo transplant calculi may be managed with shock wave, ureteroscopic, or percutaneous lithotripsy. Patients with this syndrome refractory to medical treatment may be treated by the effective and minimally invasive procedures of percutaneous allograft artery embolization with no significant short-term or late complications Conclusions. recent advances in equipment and technique have allowed many transplant patients with complications to be effectively managed endoscopically.

Key words: transplant, ureteral stricture, ureteral obstruction, bladder outlet obstruction, urinary retention, vesicoureteral reflux, stone, calculi, shock wave lithotripsy, ureteroscopy, percutaneous nephrolithotomy, transplant nephrectomy, embolization of non-functioning renal allograft.

43

5 (39) 2014

Cтриктуры мочеточникаЧастота развития стриктуры мочеточника после транс-

плантации почки, по данным разных источников, колеблет-ся от 3 до 12,6%. Основными причинами являются ишемия и развитие забрюшинного фиброза, а главными факторами риска: возраст донора более 65 лет, длительное время хо-лодовой ишемии, наличие нескольких основных почечных артерий, отсроченная функция трансплантата, выполнение мочеточниково-пузырного анастомоза без стента. Наибо-лее часто стеноз локализуется в области мочеточниково-пузырного анастомоза или в его дистальной части.

Клиническая картина развивается постепенно, зачастую бессимптомно, и обусловлена нарастающей дисфункцией трансплантата. У больных, как правило, отмечается сни-жение диуреза (редко полиурия), ощущение дискомфорта в области локализации трансплантата, иногда субфибриль-ная температура тела, повышение сывороточного креатини-на и мочевины. Базовыми методами диагностики являются ультразвуковое исследование и антеграданая пиелоурете-рография. Компьютерная томография позволяет оценить состояние парауретеральных тканей, точно выявить при-чину обструкции. Первым этапом показано выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), при этом очень важно определить доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) с учетом перспективы дальнейшего эндо-скопического вмешательства. Наиболее оптимальным ва-риантом является установка нефростомы через среднюю или верхнюю чашечку. Рентгенконтрастное исследование в подавляющем большинстве случаев дает информацию о локализации и протяженности стриктуры, что является определяющим фактором в решении вопроса о дальнейшей тактики лечения. Помимо этого, в выборе хирургического подхода очень важно учитывать данные анамнеза заболе-вания: течение раннего послеоперационного периода по-сле пересадки почки, какие осложнения были у пациента, каким образом формировался уретеровезикальный анасто-моз. Это помогает предположить степень выраженности за-брюшинного фиброза и прогнозировать результат лечения.

При умеренном повышение креатинина, отсутствии признаков острого пиелонефрита целесообразно одномо-ментное проведение ЧПНС и коррекции стриктуры, так как в условиях дренированного трансплантата и спавшегося мочеточника прогрессирование фиброзного периуретери-та может привести к облитерации. Исключение составля-ют пациенты со значительным снижением функции транс-плантата в течении длительного периода (креатинин более 0.4 ммоль/л). В таких случаях необходимо какое-то время для определения функционального резерва почки и необхо-димости проведения второго этапа. Арсенал эндоскопиче-ских вмешательств можно условно разделить на две группы: 1 группа – операции по расширению просвета мочеточни-

ка (бужирование мочеточника, баллонная дилатация); 2 группа – операции с рассечением стенки мочеточника (эн-доуретеротомия с использованием холодного ножа, лазера, пуговчатого электрода, деструктора Acucise, уретероэлек-троинцизия). Оптимальным вариантом доступа является антеградный, так как проведение трансуретральных вме-шательств сопряжено с техническими сложностями из-за атипичного расположения устья мочеточника. Ретроград-ное эндоурологическое пособие должно рассматриваться в качестве альтернативного метода, при невозможности анте-градного проведения инструмента к зоне стриктуры через почку.

Баллонная дилатация стриктур мочеточника стала ис-пользоваться одной из первых у больных с пересаженной почкой. Анализ нескольких современных работ, посвя-щенных данному методу, в общей сложности включающих 94 пациента, показал, что эффективность составляет 51% (44–62%) при сроке наблюдения от 17 до 78 мес. [9, 12, 30]. Одним из путей улучшения результатов лечения может быть дренирование трансплантата катетер-стентом не ме-нее 6 мес. [1]. Вероятно, при длительном нахождении стента в мочевых путях в зоне стриктуры создается естественный каркас из фиброзной ткани, который в дальнейшем препят-ствуют сужению просвета мочеточника, однако наличие стента у ряда больных приводит к ирритативной симптома-тики и увеличивает частоту бактериурии.

Более высокая эффективность отмечается при одномо-ментном проведении дилатации стрикутры и электроинци-зии стенки мочеточника, что возможно при использовании деструктора Acusise. Анализ публикаций последних лет, включающих 21 пациента, продемонстрировал эффектив-ность данного метода при локализации стеноза мочеточ-ника в дистальном отделе у 78% (от 60 до 100%) больных в течение периода наблюдения 19 мес. (от 13 до 27 мес.) [11, 18, 73]. Несмотря на хорошие результаты, этот вариант ле-чения не нашел широкого применения у реципиентов по-чечного трансплантата из-за высокого риска кровотечения и повреждения органов брюшной полости по причине того, что разрез мочеточника производится вслепую.

Если после использования баллонной дилатации диа-гностирован рецидив стриктуры мочеточника, повторное применение этого метода не целесообразно, так как эффек-тивность не превышает 25% [12]. Ряд авторов рекоменду-ют прибегнуть к открытому хирургическому пособию [25]. Другие исследователи не отрицают дальнейшего исполь-зования эндоскопических вмешательств, предусматриваю-щих эндоуретеротомию [48]. В качестве альтернативного малоинвазивного пособия у отдельных пациентов возмож-но установка постоянного стента [62]. Применение посто-янного стентирования должно рассматриваться как пал-лиативный метод лечения стриктур у ограниченного числа больных, которым невозможно проведение более радикаль-

44

5 (39) 2014

ного лечения и у пациентов с нарастающей дисфункцией трансплантата.

В последнее время наибольшую популярность в лечение стриктур мочеточника у реципиентов почечного транс-плантата получила эндоуретеротомия, так как этот метод эффективнее баллонной дилатации и безопаснее системы Acucise. В целом, анализ современных литературных источ-ников показывает, что эффективность эндоуретеротомии составляет 79% (63–100%) при наблюдении в течение 29 мес. [14, 42, 72]. Вероятно, более высокий процент успеха от рассечения стенки мочеточника по сравнению с баллон-ной дилатацией объясняется наличием фиброзного периу-ретерита, преодолеть который не всегда возможно только одним расширением.

При полной облитерации мочеточника на ограниченном участке до 2 см вариантом выбора является использование пуговчатого электрода (электрода Bugbee) под визуальным контролем или гольмиевого лазера. Применение лазера по-зволяет существенно уменьшить термическое воздействие на окружающие ткани и тем самым снизить вероятность рецидива стриктуры [1].

Литературные данные последних лет говорят о том, что наиболее эффективным и безопасным вариантом эндоуро-логического вмешательства считается эндоуретеротомия под визуальным контролем. Наилучшие результаты полу-чаются при лечении больных, у которых выявлен неполный стеноз мочеточника в течение 3 мес. после трансплантации, протяженностью не более 1 см и локализованный в дис-тальном отделе. Эти критерии не являются абсолютными в выборе пациентов для эндоскопического лечения, но у категории реципиентов, не отвечающих этим параметрам, риск рецидива выше, и это должно учитываться в прогно-зировании результата.

Несмотря на расширение возможностей чрескожной коррекции обструкций, остается определенная категория больных, требующих открытого оперативного лечения. Показанием к операции является полная облитерация мо-четочника на значительном участке или техническая не-возможность чрескожного устранения препятствий оттоку мочи. Лучшие результаты наблюдаются при пиелоуретероа-настомозе с нативным ипсилатеральным мочеточником. Наличие забрюшинного фиброза, вариабельность топо-графических соотношений между основными структура-ми трансплантата и окружающими органами в какой-то степени ограничивали применение лапароскопических технологий. Тем не менее, в последние годы в литературе стали появляться публикации, посвященные этому вопро-су. В 2006 году Orvieto M.A. с соавт. впервые сообщили о роботассистированной реконструкции мочевого тракта [60]. В 2012 году Перлин Д.В. и соавт. выполнили лапаро-скопический пиелоуретероанастомоз «конец в бок» у двух пациентов, продолжительность операции составила 215 и

275 мин. соответственно. Основные трудности при выделе-нии лоханки трансплантата были связаны с вариабельно-стью положения почки, скудностью четких анатомических ориентиров и выраженным ретроперитонеальным фибро-зом. С целью предотвращения повреждения магистральных сосудов и для визуализации лоханки авторы использовали лапароскопический ультразвуковой датчик с возможно-стью допплер-картирования [2].

У ряда пациентов с помощью эндоскопических мето-дов и открытого оперативного вмешательства не удается восстановить адекватный пассаж мочи из трансплантата. В этих случаях больные вынуждены жить с нефростоми-ческим дренажом, что часто ведет к злокачественному те-чению пиелонефрита и преждевременной потери функции трансплантата, а также к социальной дезадаптации. Аль-тернативой является подкожная имплантация пельвио-везикального силиконового дренажа. Данная методика должна рассматриваться в качестве сальважной терапии. Суть операции заключается в бужировании нефростоми-ческого хода, введение в лоханку силиконовой трубки не менее 17 F, создание подкожного тоннеля к надлобковой об-ласти, проведение дренажа к мочевому пузырю (в подкож-ной части дренаж покрыт полиэфирным футляром), затем выполняется цистостомия из мини-доступа и дистальный конец помещается в полость пузыря. В послеоперационном периоде уретральный катетер удаляется не ранее, чем через 7 дней [8].

НефролитиазЧастота развития конкрементов в мочевых путях после

трансплантации почки составляет от 0,2% до 5,7%, в общей сложности менее 1%. Факторы камнеобразования после трансплантации почки во многом отличаются от причин, объясняющих возникновение мочекаменной болезни у обычных пациентов. Одной из вероятных причин считается вторичный, развившийся на фоне ХПН, гиперпаратиреоз и тритичный гиперпаратиреоз. Постоянная стеройдная тера-пия способствует росту клиренса фосфатов, а применение многих антацидных препаратов еще более усугубляет ги-пофосфатемию. Обструктивные осложнения могут играть существенную роль в камнеобразовании, во-первых, в ре-зультате нарушения оттока мочи, во-вторых, в связи с раз-витием мочевой инфекции. Среди обменных нарушений, способствующих камнеобразованию после транспланта-ции, стоит выделить прежде всего канальцевый ацидоз. Это нарушение может развиваться как в раннем (проксималь-ный почечно-канальцевый ацидоз), так и в позднем (дис-тальный почечно-канальцевый ацидоз) послеоперацион-ных периодах. Большое значение на процесс формирования конкрементов оказывает шовный материал .

Клиническая картина нефролитиаза у больных с транс-плантированной почкой имеет свои особенности. В частно-

45

5 (39) 2014

сти, для этой категории пациентов не характерна выражен-ная боль и почечная колика, так как почка и мочеточник денервированы. Наиболее часто встречается безболезнен-ная тотальная макрогематурия, олигурия, анурия, повыше-ние температуры тела, повышение артериального давления, дизурические явления, а у части больных (до 30%) наблюда-ется бессимптомное течение нефролитиаза.

Выбор адекватного метода лечения уролитиаза у паци-ентов с пересаженной почкой осложнен, прежде всего, по-лиэтиологичностью заболевания, локализацией трансплан-тата, сопутствующими изменениями в ткани трансплантата, паранефральной клетчатке, проводимой иммуносупрес-сивной терапией, состоянием мочеточника, локализацией устья в нетипичном месте. Лечебное воздействие должно предполагать минимальное количество побочных эффек-тов, осложнений, а результат должен стремится к состоя-нию «stone free» (свобода от конкрементов), так как наличие резидуальных фрагментов влечет за собой риск обструк-тивных осложнений, последствия от которых могут более значимые, чем у пациентов с собственными почками. В на-стоящее время в хирургическом лечение конкрементов в трансплантированной почки и мочеточнике используются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), чре-скожная перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ), реже трансуретральная уретеролитотрипсия и открытые опера-тивные вмешательства.

Большинство авторов рекомендуют ДЛТ при размере конкремента не более 15 мм. Такие особенности донорской почки и мочеточника, как относительно поверхностное рас-положение, короткий мочевой тракт, отсутствие дыхатель-ной экскурсии по причине параренального фиброза, созда-ют технические удобства для дистанционной литотрипсии. ДЛТ целесообразно выполнять под ультразвуковым наве-дением на конкремент. Это позволяет проводить постоян-ный контроль за состоянием паренхимы почечного транс-плантата для предотвращения возможных осложнений, а также вовремя определить полную фрагментацию камня для ограничения количества ударно-волновых импульсов. В ряде небольших исследований эффективность литотрип-сии составила 87–100% [38, 44, 51]. Однако для достиже-ния полного избавления пациента от камня в большинстве случаев требуется несколько сеансов ДЛТ. Помимо этого, у больных без внутреннего стента или нефростомы есть риск обструкции мочеточника во время отхождения фрагментов конкремента.

По сравнению с ДЛТ ретроградная уретеролитотрипсия имеет то преимущество, что позволяет удалить фрагменты в полном объеме и произвести стентирование мочеточни-ка, но ретроградный доступ в верхние мочевые пути явля-ется технически непростой манипуляцией из-за артифици-ального расположение устья мочеточника. Однако, если у больного ранее была установлена нефростома, то антеград-

ное проведение струны в мочевой пузырь в значительной степени упрощает процедуру. Средняя эффективность ре-троградной уретеролитотрипсии составляет 80% [10].

При размере конкремента более 15 мм методом выбора является ЧПНЛ. Как правило, доступ осуществляется через переднюю среднюю чашечку, что создает удобные условия для последующего стентирования мочеточника в случае та-кой необходимости. Процедура выполняется в положении лежа на спине. Компьютерная томография должна быть обязательным методом в предоперационном обследовании, так как позволяет оценить взаимоотношение транспланта-та с органами брюшной полости для профилактики итра- опрационного повреждения последних. Выраженный пара-ренальный фиброз может создать определенные сложности при выполнении бужирования хода. Три наиболее крупных современных публикации, посвященные ЧПНЛ у реципи-ентов почечного трансплантата, включали 35 пациентов, эффективность лечения достигнута в 88,5% [41, 58, 69]. Ис-пользование минимально инвазивной чрескожной нефро-литотрипсии, гольмиевых лазеров, проведение пункции почки и создание доступа по контролем эходопплерогра-фии сводит к минимуму осложнения хирургического лече-ния нефролитиаза у реципиентов почечного трансплантата, что, по всей видимости, будет способствовать расширению показаний для перкутанных методов, так как этот вид лече-ния позволяет достичь состояния «stone free» за один раз в большинстве случаев.

Ряд исследователей считают возможным динамическое наблюдение за больными, у которых в трансплантате выяв-лены конкременты до 5 мм, не нарушающие отток мочи [65].

Пузырно-мочеточниковый рефлюксПо данным различных источников, частота встречае-

мости пузырно-мочеточникового рефлюкса после транс-плантации почки колеблется от 1% до 90%. Такая большая вариабельность данных обусловлена в первую очередь раз-ным уровнем диагностики, критериями отбора пациентов для пересадки, различными способами восстановления мочевого тракта, периодами наблюдения. В центрах транс-плантации, где при помощи микционной цистографии и ультрасонографии целенаправленно велось выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, он обнаруживался до 50% случаев [33, 56]. При формировании повторного уретероцистоанастомоза без антирефлюксной защиты для ликвидации различных урологических осложнений ПМР наблюдался у более чем 70% больных [56].

Пожалуй, нет ни одного вопроса, связанного с урологи-ческими осложнениями, по поводу которого мнения спе-циалистов были бы столь противоречивы, как в отношении развития ПМР в трансплантат. Это касается как частоты данного осложнения, зависимости от метода формирова-ния анастомоза, так и влияния рефлюкса на функцию по-чечного трансплантата.

46

5 (39) 2014

Причины и факторы, достоверно влияющие на развитие рефлюкса в трансплантата, до настоящего времени оконча-тельно не ясны. По мнению большинства авторов, частота его возникновения практически не зависит от способа фор-мирования анастомоза, так как в во всех центрах применя-ются антирефлюксные методики, позволяющие добиться успеха приблизительно у 95% пациентов в общей урологи-ческой практике. По некоторым сообщениям, ПМР отме-чается реже при применении экстравезикальной техники уретероцистоанастомоза по сравнению с трансвезикальной [75, 77]. Учитывая то, что отмечается увеличение частоты развития ПМР со временем [66, 68], вероятно, имеет зна-чение развитие фиброзных изменений в стенке мочевого пузыря, в области формирования анастомоза, а также изна-чальное состояние детрузора. Принимая во внимание тот факт, что ПМР развивается гораздо чаще после трансплан-тации по сравнению с общей урологической популяцией при выполнении анастомоза по одной и той же методике, не исключено, что одной из причин является нарушение цистойдной структуры мочеточника по причине его укоро-чения и денервации.

Мнения о влиянии ПМР на функцию трансплантата и его роли в течение мочевой инфекции диаметрально противопо-ложны. Одни авторы отрицают негативную роль рефлюкса [4, 31], другие признают повреждающее воздействия ПМР на трансплантат и его значимую роль в развитии и поддержа-нии инфекции мочевых путей, которая, в свою очередь, сама приводит к дисфункции трансплантата [57, 71].

В 2013 году было опубликовано одно из наиболее круп-ных исследований, основанное на данных 646 пациентов, у которых анастомоз был сформирован по экстравезикаль-ной, антирефлюксной методике. ПМР был выявлен у 40,7%, наиболее часто отмечался ПМР 2 степени. Авторы пришли к выводу, что рефлюкс не влияет на долгосрочные результа-ты: выживаемость трансплантата, реципиента, частоту раз-вития инфекции мочевых путей, выраженность протеину-рии. Однако, несмотря на то, что эта работа на сегодняшний день является наиболее крупной по числу респондентов, она имела ряд существенных ограничений. Микционная ци-стоуретерография выполнялась однократно в ранние сро-ки после операции, в среднем через 24 дня, а окончательное формирование анастомоза происходит через 6–8 недель. Следовательно, ПМР, развившийся в раннем послеопераци-онном периоде, мог самостоятельно нивелироваться в даль-нейшем, а также не исключена вероятность формирования ПМР в более поздние сроки. Помимо этого, в данном ис-следовании было небольшое количество больных с ПМР III (66 пациентов) и IV (18 пациентов) степени [49].

«Лояльное» воздействие ПМР на трансплантат можно объяснить тем, что мочеточник короткий и денервирован-ный, в связи с чем заброс мочи в лоханку во время мочеи-спускания длится непродолжительный период, а в случае

развития пассивного рефлюкса, мочеточник, утративший свое цистойдное строение и вегетативную иннервацию, является своеобразным буфером, уменьшающим давление в чашечно-лоханочной системе. Наряду с этим, из общеу-рологической практики известно, что даже выраженный ПМР приводит к развитию хронической почечной недоста-точности спустя годы. Тем не менее, несмотря на споры в отношении негативного влияния рефлюкса, большинство клиницистов считают, что наличие ПМР в трансплантат в условиях рецидивирующей мочевой инфекции требует хи-рургического лечения.

Наиболее часто в диагностики ПМР у реципиентов по-чечного трансплантата используют микционную цистоуре-трографию. По катетеру в мочевой пузырь вводится кон-трастный препарат до появления позыва, катетер удаляется и выполняется снимок для выявления пассивного рефлюк-са. Затем производится снимок в момент мочеиспускания и после окончания микции для определения активного реф-люкса. В 1995 году Трапезниковой М.Ф. была предложена ультразвуковая диагностика ПМР. Вначале выполняется УЗИ трансплантата при наполненном мочевом пузыре, в момент акта мочеиспускания и сразу после его завершения [3]. Выполнение УЗИ с введением в мочевой пузырь эхокон-трастного вещества (микрочастицы галактозы – например «Левовист») позволяет повысить чувствительность и спец-ифичность метода [39]. Высокой диагностической значимо-стью обладают радионуклеидные методы.

В лечение ПМР в трансплантат используются эндоско-пические методы и открытые оперативные вмешательства. В начале 1990-х годов малоинвазивное лечение стало при-меняться у реципиентов почечного трансплантата. Перво-начально, как и в общеурологической педиатрической практике, использовался тефлон. Однако частицы тефлона способны мигрировать в лимфоузлы, почки, селезенку, го-ловной мозг, вызывают гранулематозное воспаление, а так-же не исключена канцерогенность, в связи с чем препарат был запрещен для использования в США [47].

В последующем было предложено большое количество объемообразующих средств, как на биооснове (кожный бычий коллаген, суспензия аутологичных хондроцитов, ау-тологичный жир, компоненты крови), которые не нашли широкого применения из-за быстрой биодеградации, так и синтетических препаратов.

На сегодняшний день Deflux, пожалуй, наиболее попу-лярный препарат, используемый в мировой практике. В Ев-ропе и России распространен его аналог под коммерческим названием Urodex. Это препарат состоит из частиц декстра-номера и молекул гиалуроновой кислоты неживотного про-исхождения. В экспериментах на крысах и свиньях доказана биосовместимость препарата, отсутствие миграции частиц и риска формирования гранулем. Декстраномер стимули-рует прорастание фибробластов и коллагена между микро-

47

5 (39) 2014

сферами по мере разложения гиалуроновой кислоты, поэто-му размеры импланта остаются относительно стабильными (уменьшение составляет около 25% в течение первого года). Хотя декстраномер разлагается организмом с помощью ги-дролиза, исследования показали, что имплантируемые ми-кросферы сохраняются в организме не менее 3 лет, обеспе-чивая устойчивый антирефлюксный эффект в течение не менее 5 лет. Yucel S. и соавт. приводят результаты лечения 26 больных в период с 2005 по 2009 гг., срок наблюдения после операции составил 3 года. Больные были разделены на две группы: первая – с ПМР I–II ст, вторая – с III–IV ст. У 17 па-циентов сополимер вводился под устье мочеточника, а у 9 – интрауретерально. Общая эффективность составила 53,8%, при этом в первой группе успех достигнут в 90%, а во вто-рой – в 31,25%. Статистически достоверной разницы в спо-собе введения препарата авторы не выявили [79]. Pichler r. и соавт. сообщают о 19 реципиентах с рецидивирующей моче-вой инфекцией и ПМР, период наблюдения после операции составил 6,5 мес. Среднее количество эпизодов мочевой ин-фекции уменьшилось с 4,89 до 1,31 (p<0,001). Положитель-ного результата удалось достичь после первой процедуры в 57,0%, после повторной — в 78,9%, у двух больных развился стеноз дистального отдела мочеточника, что потребовало дренирование трансплантата [64].

Результаты эндоскопического лечения ПМР после транс-плантации почки уступают таковым при первичном ПМР. В среднем положительного результата можно ожидать у 50% реципиентов, при этом лучшие результаты при низкой сте-пени рефлюкса. Вероятно, это обусловлено артифициаль-ным расположением устья и коротким интрамуральным тоннелем.

При неэффективности малоинвазивного лечения пока-зано выполнения открытого оперативного вмешательства. Выполняется пиелоуретероанастомоз, уретероуретероана-стомоз «конец в конец» с нативным мочеточником, либо экстравезикальный реуретероцистоанастомоз по антиреф-люксной методики.

Функция мочевого пузыря и инфравезикальная об-струкция

Уменьшение объема выделяемой мочи у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) оказывает негативное влияние на функцию моче-вого пузыря. При комплексном уродинамическом исследо-вании более чем у 70% больных выявляются признаки ги-перактивного мочевого пузыря, сфинктерно-детрузорной диссинергии, нестабильности детрузора, уменьшение емко-сти мочевого пузыря. Существует взаимосвязь дисфункции мочевого пузыря c заболеванием, приведшим к развитию ТХПН. У больных с диабетической нефропатией, уроло-гическими заболеваниями вероятность нарушения работы мочевого пузыря выше [19]. Степень дисфункции мочевого

пузыря прямо пропорционально длительности олигурии. Постепенно функциональные изменения трансформиру-ются в органические. В детрузоре выявляются склероти-ческие процессы, у больных повышен риск заболеваемости переходно-клеточным раком [61]. У ряда пациентов при ци-стоскопии выявляются признаки воспаления, трабекуляр-ность стенки, ложные дивертикулы.

После успешно выполненной трансплантации почки, функция мочевого пузыря без существенных органических изменений, как правило, восстанавливается. Mizerski A. и соавт. оценивали данные урофлоуметрии, объем остаточ-ной мочи и дневники мочеиспускания у 102 пациентов после трансплантации через через 2, 4, 8, 12, 16, 24 недели. Период до трансплантации составлял в среднем 24 мес. Авторы за-ключают, что нормализация максимальной скорости мочеи-спускания происходит в среднем через 12 нед., через 24 неде-ли приходит в норму объем и частота мочеиспусканий [52].

Характер и качество мочеиспускания у пациентов после трансплантации имеет свои особенности. Marian J.A. и соавт. приводят результаты исследования о изменении качества мочеиспускания в течение трех лет. Авторы использовали опросники (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms и International Continence Society). В работе приняли участие 53 респондента с трансплантированой почкой и 74 боль-ных контрольной группы. Исследователи заключают, что в группе с пересаженной почкой сохраняется учащенное мочеиспускание днем и ночью по сравнению с контрольной когортой. У больных, у которых ноктурия проявилась на первом году после трансплантации, учащенное мочеиспу-скание сохранялось и в последующие годы [50]. В другом исследовании, включающем 331 пациента после трансплан-тации, отмечено, что частота мочеиспускания и ноктурия в течение 3–8 лет уменьшается, но остается выше, чем в кон-трольной группе (практически здоровые волонтеры). Это может быть обусловлено повышенным потреблением жид-кости, длительно не функционирующим мочевым пузырем, денервированным трансплантатом, сопутствующими забо-леваниями, психоциальным дистрессом. В этой работе не выявлено негативного влияния учащенного мочеиспуска-ния на качество жизни (Quality of Life – QОL) [80].

Takahiko Mitsui и соавт. в 2009 году провели исследова-ние функции нижних мочевых путей после успешно вы-полненной трансплантации почки у 43 пациентов. Период после трансплантации составлял 6 мес., среднее время до трансплантации 4,1 года. В своем работе авторы исполь-зовали урофлоуметрию, определение остаточной мочи посредством УЗИ, международную шкалу оценки проста-тических симптомов (International Prostatic Symptom Score – IPSS), QОL, анкету Кинга (king’s Health Questionnaire), дневник мочеиспускания. У 12 пациентов были выявлены признаки нарушения мочеиспускания, которые не ухудша-ли качество жизни, но повлияли в негативном отношении

48

5 (39) 2014

на уровень IPSS. У 19 пациентов отмечена полиурия, обу-словленная увеличенным потреблением жидкости, которая не вызывала развития симптомов нижних мочевых путей и ухудшение QOL. У 20 пациентов имелась ночная полиурия, не обусловленная объемом потребляемой жидкости, кото-рая привела к развитию ноктурии и понизила QOL. У этих больных был более продолжительный период гемодиализа и они были более пожилыми. В то же время полиурия мо-жет быть вторична вследствие сердечной недостаточности, сахарного диабета, ночного апноэ, периферических отеков, а также вследствие определенного образа жизни. Авторы высказывают предположение, что оценка качества жизни и симптомов нижних мочевых путей у реципиентов почечно-го трансплантата посредством опросников QOL и IPSS, по всей видимости, не является объективной, по причине того, что эти больные отличаются от общей популяции населе-ния, и ориентироваться на эти данные не стоит. Исследова-тели предлагают более тщательное наблюдение за больными с ночной полиурией, приводящей к ноктурии, с нарушением мочеиспускания, приводящим к увеличению IPSS, так как эти изменения могут быть потенциальным фактором риска в развитии и поддержании инфекции мочевых путей, что негативно отразится на функции трансплантата. Напротив, Castagnetti M. и соавт. считают, что ноктурия не является фактором риска, увеличивающим частоту инфекционных осложнений [13].

На функцию мочевого пузыря, возможно, оказыва-ет влияние иммунодепрессивная терапия. Возможно, ис-пользование такролимуса и циклоспорина увеличивает инфравезикальную обструкцию. kitani k и соавт. в экспе-рименте на кроликах выявили, что циклоспорин приводит к расслаблению мышечных клеток детрузора и повышению уретрального сопротивления [35]. К выраженной дизурии, макрогематурии ведет вирусная инфекция, в подавляющем большинстве полиомавирус. Заболеваемость полиомави-русной нефропатией после трансплантации составляет от 2 до 6%, ранняя диагностика трудна и предполагает исполь-зование гистоиммунохимических методов [78]. В редких случаях обструктивная дизурия может быть обусловлена лифоцеле в малом тазу. Данная ситуация не сложна в диа-гностики, а наиболее эффективный вариант лечения – ла-пароскопическая фенестрация [27]. Особого внимания за-служивают пациенты с неврологическими заболеваниями и тяжелой диабетической нейропатией, у которых нарушения мочеиспускания могут быть обусловлены нарушением ин-нервации мочевого пузыря и сфинктеров.

В настоящее время все чаще трансплантация почки про-водится мужчинам старше 50–60 лет. Известно, что более чем у 50% мужчин в возрасте 60 лет есть гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). В состоянии олигурии/анурии симптомы нижних мочевых путей невозможно адекватно оценить, что

влечет за собой сложности в диагностики аденомы проста-ты у больных, получающих заместительную почечную тера-пию. Распространенность ДГПЖ у реципиентов почечного трансплантата выше, чем в популяции в целом [26]. По ви-димому, это связано с тем, что симптомы нижних мочевых путей у мужчин с олигурией не проявляются, а после транс-плантации почки эта группа подвергается более тщательно-му медицинскому обследованию.

koziolek M.J. и соавт. в своем исследовании оценили ди-агностическую ценность различных методов в выявлении аденомы простаты у реципиентов почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. По их мнению, диа-гностическая значимость пальцевого ректального иссле-дования и урофлоуметрии низка, более чувствительными и специфичными методам являются уретроскопия, IPSS c результатом более 15,5 в сочетании с эпизодом острой за-держки мочеиспускания [40].

Наличие аденомы простаты обуславливает повышенный риск развития мочевой инфекции, острой задержки моче- испускания, в свою очередь мочевая инфекция является не-зависимы фактором, повышающим риск потери трансплан-тата. Медикаментозная терапия α-1-адреноблокаторами, как и в основной популяции, может быть использована в качестве первого этапа лечения. При неэффективности, по-казано оперативное лечение. Более безопасным периодом для трансуретральных оперативных вмешательств является 1–1,5 мес. после трансплантации почки, когда происходит полное заживления уретеровезикального анастомоза [53, 67]. Проведение ТУР до трансплантации является нецеле-сообразным из-за риска развития стрикутры уретры, чему способствует олигурия.

Дизурия может быть обусловлена раком предстательной железы (РПЖ). Частота развития de novo злокачественно-го процесса в простате выше, чем в общей популяции? Что обусловлено иммуносупрессивной терапией. Совместное применение кальциневриновых ингибиторов и азатиопри-на ассоциировано с более высоким риском быстрого про-грессирования заболевания и выявлением Т3–Т4 стадий [36]. Поэтому реципиентам показано проведение более тщательного скрининга РПЖ по уровню простатспецифи-ческого антигена (ПСА). Уровень ПСА не зависит от по-чечной функции, степени протеинурии, проведения тера-пии циклоспорином, однако сиролимус понижает значение ПСА [15, 22]. Лечение РПЖ не имеет своих существенных индивидуальных отличий. В то же время выполнение поза-дилонной радикальной простатэктомии может быть сопря-жено с более высоким риском инфекционных осложнение, при лапароскопическом варианте хирургического пособия увеличивается вероятность травмы прямой кишки [36, 70].

У реципиентов почечного трансплантата не отмечено увеличения частоты стрессового недержания мочи. Основ-ным методом диагностики является уродинамическое ис-

49

5 (39) 2014

следование. Hamzeh r., Oligbo N. в 2005 году впервые опу-бликовали результаты установки свободной синтетической петли (tension-free vaginal tape – TVT) 53-летней женщине с трансплантированной почкой, страдающей стрессовой инконтиненцией. Операция выполнена через 7 лет после трансплантации, никаких осложнений авторы не выявили [23]. O'Malley k. J. впервые в 1999 году сообщили о двух па-циентах с пересаженной почкой, которым успешно установ-лен искусственный сфинктер мочеиспускательного канала AMS800 [59]. Таким образом, у иммуннокомпромитирован-ных пациентов вполне возможно выполнение оперативных вмешательств с использованием синтетических материа-лов, однако количество наблюдений по данному вопросу невелико.

Эмболизация трансплантатаОколо 10% пациентов в течение первого года после пере-

садки почки возвращаются к гемодиализу (ГД) из-за потери функции трансплантата, в последующие годы количество таких больных составляет 3–5% [29]. Учитывая растущие темпы трансплантации почки, количество реципиентов, нуждающихся в возобновлении заместительной почечной терапии, будет увеличиваться.

Актуальность проблемы заключается в том, что уро-вень смертности у больных после потери функции транс-плантата в 3–4 раза выше по сравнении с пациентами в ли-сте ожидания [32]. Инфекционные и сердечно-сосудистые осложнения являются ведущими причинами фатального исхода. Сепсис у больных с нефункционирующим транс-плантатом развивается в 5–7 раз чаще, чем у пациентов на ГД без трансплантата, при этом основная заболеваемость манифестирует в первые 3–6 месяца после возобновления ГД. Факторами риска являются продолжение иммуносу-прессивной терапии, возраст более 60 лет, сахарный диабет, сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов [28].

Чаще трансплантатэктомия (ТЭ) выполняется в ранние сроки после пересадки. Внедрение в практику эффектив-ных препаратов, подавляющих иммунный ответ, позволи-ло снизило количество ТЭ за счет уменьшения количества и выраженности кризов отторжения, но на частоту ТЭ у больных после безвозвратной потери функции трансплан-тата это не повлияло. Наиболее частыми, общепринятыми показаниями для ТЭ в раннем периоде (6–12 мес.) являются сосудистые осложнения (венозный тромбоз, псевдоанев-ризма артериального анастомоза, окклюзия почечной арте-рии), криз отторжения, резистентный к медикаментозному лечению, инфекционные осложнения (сепсис, острый пие-лонефрит трансплантата), первичное отсутствие функции, разрыв трансплантата. Как правило, ТЭ в раннем периоде выполняется по экстренным показаниям. Традиционными основаниями для удаления нефункционирующего транс-

плантата в позднем периоде являются: лихорадка, боль в области трансплантата, увеличение и напряженность трансплантата, анемия, резистентная к терапии, часто во- зобновляющаяся макрогематурия, рецидивирующая мо-чевая инфекция, сепсис, нефропатия, обусловленная по-лиомавирусом, необходимость в освобождение места для последующей пересадки почки, лимфопролиферативное заболевание с вовлечением трансплантата, жизнеугрожаю-щее кровотечение после биопсии, опухоль трансплантата, гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, вы-раженная протеинурия.

Если в отношении пациентов с клиническими проявле-ниями сформировались лечебные стратегии, то вопрос о том, что делать с неработающим трансплантатом у бессим-птомного больного, на сегодняшний день остается откры-тым. Одни авторы придерживаются мнения, что оператив-ное вмешательство не должно быть рутинным [43], другие утверждают, что выполнение ТЭ у отдельных пациентов (с факторами риска) в «холодном» периоде сопровождается меньшим количеством осложнений и улучшает показатели выживаемости [6, 7]. Причем, последняя точка зрения в по-следнее время находит все больше и больше сторонников. Ранее считалось, что оставленный, никак не проявляющий себя почечный трансплантат, оказывает благоприятное воз-действие на организм за счет резидуальной функции (про-изводство эритропоэтина, в некоторых случаях остаточный диурез, участие в обмене кальция и др.) [74], однако в по-следующих исследованиях положительное влияние не под-твердилось [76].

Иммуносупрессивная терапия в низких дозах часто назначается реципиентам, вернувшихся на ГД через 6– 12 мес. после трансплантации. В некоторых работах по-казано, что такой подход позволяет отсрочить или вовсе избежать ТЭ [24]. В ряде других исследованиях отмечено, что при этом повышается вероятность инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений, ведущих к летальному исходу, создаются неблагоприятные условия для оператив-ного вмешательства в случае его необходимости. Поэтому некоторые авторы считают тактику продолжения приема иммунодепресантов после возобновления заместитель-ной почечной терапии не эффективной и не безопасной [54]. У 30–40% больных после отмены иммуносупрессии развивается синдром хронического отторжения (graft intolerance syndrome – GIS), проявляющийся лихорадкой, гриппоподомным симптомом, гематурией, болью в области трансплантата и увеличением последнего при отсутствии признаков системной инфекции. Большинство эпизодов диагностируются в течение первого года [17]. Предиктора-ми, указывающими на высокую вероятность GIS, являют-ся два и более криза отторжения и прием циклоспорина в анамнезе. Madore F. и соавт. проанализировали судьбу 41 реципиента, критериями включения были: 6 и более меся-

50

5 (39) 2014

цев после пересадки, начало ГД, прекращение иммуносу-прессии. При наблюдении в среднем 17,8 мес. (от 6 мес. до 6,1 года) ТЭ была выполнена у 83% больных с двумя и более кризами отторжения и у 30% без острой реакции отторже-ния в прошлом, у 62% – ранее принимавших циклоспорин и у 27,3% пациентов, не леченных циклоспорином. Однако при многофакторном анализе только количество кризов от-торжения явилось статистически достоверным фактором, влияющим на прогноз [46]. В другом ретроспективном ис-следовании констатируется, что ТЭ была необходима у 4% реципиентов, ранее принимавших азатиоприн и преднизо-лон, и у 21% – получавших циклоспорин [34].

У многих пациентов с нефункционирующем трансплан-татом на ГД имеются признаки хронического воспалитель-ного процесса. В лабораторных показателях выявляется гипоальбуминемия, анемия, устойчивая к терапии эритро-поэтином, повышение ферритина, С-реактивного белка (СРБ), СОЭ, интерлейкина-6, причем эти изменения присут-ствуют и у бессимптомных больных, но в меньшей степени. В свою очередь, высокие показатели СРБ, интерлейкина-6 ассоциированы с увеличением смертности. После ТЭ отме-чается улучшение этих параметров, в то же время у многих пациентов с оставленным трансплантатом на фоне гемо-диализа (ГД) воспалительный процесс не редуцируется и в последствии трансформируются в клинические симптомы (лихорадка, боль в области трансплантата, потеря веса, от-сутствие аппетита и др.), что требует выполнения ТЭ [7]. По данным Langone A.J. и соавт., ТЭ в итоге произведена 273 реципиентам из 345 (79%) [43]..

Таким образом, бессимптомные реципиенты с поздней потерей функции трансплантата, у которых имеются лабо-раторные изменения, характерные для системного воспали-тельного процесса, в анамнезе два и более криза отторжения на фоне лечения циклоспорином, продолжающие прием иммуносупрессивной терапии в низких дозах, попадают в группу риска с высокой вероятностью ТЭ. У данной кате-гории больных целесообразно выполнение превентивного оперативного вмешательства, что позволяет снизить коли-чество осложнений и улучшить выживаемость.

Трансплантатэктомия является процедурой с высокой заболеваемостью (17–60%) и смертностью (1,5–14%). Улуч-шить результаты ТЭ позволяет предварительное выпол-нение эмболизации почечной артерии. По данным Neschis D.G. и соавт., кровопотеря уменьшается вдвое, длитель-ность вмешательства на 20–30 мин., продолжительность на-хождения в стационаре была ниже в 4 раза [55].

Альтернативой ТЭ является эмболизация почечного трансплантата, которая стала применяться у реципиентов с начала 90-х годов [45]. Методика привлекательна тем, что является более безопасной, чем открытое вмешательство, позволяет в значительной степени сократить койко-день, однако имеются свои ограничения. Острый пиелонефрит,

острый криз отторжения, опухоль трансплантата – про-тивопоказания для интервенционного лечения. Анализ нескольких современных работ, в общей сложности вклю-чающих 156 больных, продемонстрировал, что основным показанием для выполнения эмболизации являлся синдром хронического отторжения (GIS). Средняя эффективность (оцененная как избавление пациента от GIS-синдрома) со-ставляла 84% при сроке наблюдения до 7 лет. Постэмболи-зационный симптом, обусловленный инфарктом почечного трансплантата (лихорадка, боль в области трансплантата, гематурия), развивает в среднем в 57,8% случаев, но адек-ватно купируется консервативно в течение первых 2–3 су-ток (макс. до 5 дней) [5, 16, 21, 45]. В среднем у 16% больных после эмболизации сохраняются проявления GIS-синдрома, что требует выполнения открытого оперативного вмеша-тельства. Предшествующая эмболизация не создает нега-тивных условия для ТЭ. Наряду с этим, Delgado P. и соавт. не отрицают повторного выполнения эмболизации при от-сутствии инфекции мочевых путей. Авторами предпринято повторное интервенционное лечение у 9 пациентов, эффект был достигнут в 6 случаях [17]. Описаны единичные случаи развития абсцесса трансплантата через несколько месяцев после эмболизации [5, 45]. Учитывая, что эффект интер-венционного лечения во всех работах оценивался только по разрешению GIS-синдрома, Ayus J.C. и Achinger S.G. [6] в 2005 году не рекомендовали рутинное использование эм-болизации, ссылаясь на то, что не известно оказывает ли какое-либо воздействие метод на системное хроническое воспаление, которое является существенным фактором не-гативного прогноза. В том же году появилось исследование Pérez Martínez J. в соавт., где было показано, что через 6 мес. после интервенционного лечения отмечается значительное улучшение таких параметров, как уровень ферритина, СРБ, альбумина, гемоглобина, уменьшается потребность в эри-тропоэтине. У двух из семи больных была выполнена по-вторная пересадка почки без осложнений [63].

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Перлин Д.В. Урологи-ческие осложнения при трансплантации почки. М. Геотар-Мед., 2004. С. 141–174.

2. Перлин Д.В., Александров И.В., Золотарев Г.М. Лапароско-пическая реконструкция мочевого тракта трансплантата у паци-ентов со стриктурой мочеточника после пересадки почки // Вест-ник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т. 15(3). С. 32–37.

3. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Соболевский А.Б. Уль-тразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса // Урология и нефрология. 1995. №3. С. 24–28.

4. Abbott K.C., Swanson S.J., Richter E.R. Late urinary tract infection after renal transplantation in the United States // Am. J. kidney Dis. 2004. Vol. 44(2). P. 353–362.

51

5 (39) 2014

5. Atar E., Belenky A., Neuman-Levin M. Nonfunctioning renal allograft embolization as an alternative to graft nephrectomy: report on seven years’ experience // Cardiovasc. Intervent. radiol. 2003. Vol. 26. P. 37–39.

6. Ayus J.C., Achinger S.G. At the peril of dialysis patients: ignoring the failed transplant // Semin. Dial. 2005. Vol. 18. P. 180–184.

7. Ayus J.C., Achinger S.G., Lee S. Transplant nephrectomy improves survival following a failed renal allograft // J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 21. P. 374–380.

8. Azhar R.A., Hassanain M., Aljiffry M. Successful salvage of kidney allografts threatened by ureteral stricture using pyelovesical bypass // Am J. Transplant. 2010. Vol. 10(6). P. 1414–1419.

9. Bachar G.N., Mor E., Bartal G. Percutaneous balloon dilatation for the treatment of early and late ureteral strictures after renal transplantation: long-term follow-up // Cardiovasc. Intervent. radiol. 2004. Vol. 27(4). P. 335–338.

10. Basiri A., Nikoobakht M.R., Simforoosh N. Ureteroscopic management of urological complications after renal transplantation // Scand. J. Urol. Nephrol. 2006. Vol. 40. P. 53–56.

11. Bhayani S.B., Landman J., Slotoroff C. Transplant ureter stricture: Acucise endoureterotomy and balloon dilation are effective // J. Endourol. 2003. Vol. 17(1). P. 19–22.

12. Bromwich E., Coles S., Atchley J. A 4-year review of balloon dilation of ureteral strictures in renal allografts // J. Endourol. 2006. Vol. 20(12). P. 1060–1061.

13. Castagnetti M., Zhapa E., Berrettini A. Lower urinary tract symptoms (LUTS) after renal transplant in non-urologic anuric patients // Pediatr. Transplant. 2010. Vol. 14(7). P. 859–862.

14. Conrad S., Schneider A.W., Tenschert W. Endo-urological cold-knife incision for ureteral stenosis after renal transplantation // J. Urol. 1994. Vol. 152(3). P. 906–909.

15. Chamie K., Ghosh P.M., Koppie T.M. The effect of sirolimus on prostate-specific antigen (PSA) levels in male renal transplant recipients without prostate cancer // Am. J. Transplant. 2008. Vol. 8(12). P. 2668–2673.

16. Cofan F., Vilardell J., Gutierrez R. Efficacy of renal vascular embolization versus surgical nephrectomy in the treatment of nonfunctioning renal allografts // Transplant. Proc. 1999. Vol. 31. P. 2244–2245.

17. Delgado P., Diaz F., Gonzalez A., Sanchez E. Intolerance syndrome in failed renal allografts: incidents and efficacy of percutaneous embolization // Am. J. kidney Dis. 2005. Vol. 46. P. 339–344.

18. Erturk E., Burzon D.T., Waldman D. Treatment of transplant ureteral stenosis with endoureterotomy // J. Urol. 1999. Vol. 161(2). P. 412–414.

19. Errando C., Batista J.E., Caparros J. Urodynamic evaluation and management prior to renal transplantation // Eur. Urol. 2000. Vol. 38. P. 415–418.

20. Gonzalez-Satue C., Riera L., Franco E. Percutaneous embolization of non-functioning renal graft as therapeutic alternative to surgical transplantation // Actas. Urol. Esp. 2000. Vol. 4. P. 319–324.

21. González-Satué C., Riera L., Franco E. Percutaneous embolization of the failed renal allograft in patients with graft intolerance syndrome // BJU Int. 2000. Vol. 86. P. 610–612.

22. Ha R., Jindal R.M., Milgrom M.M. Prostate-specific antigen values and their clinical significance in renal transplant recipients // South. Med. J. 1998. Vol. 91(9). P. 847–850.

23. Hamzeh R., Oligbo N. Tension-free tape procedure for a woman with a transplanted kidney // BJOG. 2005. Vol. 112(4). P. 508.

24. Hansen B.L., Rohr N., Svendsen V. Graft failure and graft nephrectomy without severe complications // Nephrol. Dial. Transplant. 1987. Vol. 2. P. 189–190.

25. Helfand B.T., Newman J.P., Mongiu A.K. reconstruction of late-onset transplant ureteral stricture disease // BJU Int. 2011. Vol. 107(6). P. 982–987.

26. Hurst F.P., Neff R.T., Falta E.M. Incidence, predictors, and associated outcomes of prostatism after kidney transplantation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. Vol. 4(2). P. 329–336.

27. Hwang E.C., Kang T.W., Koh Y.S. Posttransplant lymphocele: an unusual cause of acute urinary retention mimicking urethral injury // Int. J. Urol. 2006. Vol. 13(4). P. 468–470.

28. Johnston O., Zalunardo N., Rose C. Prevention of sepsis during the transition to dialysis may improve the survival of transplant failure patients // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. Vol. 18. P. 1331–1337.

29. Johnston O., Rose C., Landsberg D. Nephrectomy after transplant failure: current practice and outcomes // Am. J. Transplant. 2007. Vol. 7. P. 1961–1967.

30. Juaneda B., Alcaraz A., Bujons A. Endourological management is better in early-onset ureteral stenosis in kidney transplantation // Transplant. Proc. 2005. Vol. 37(9). P. 3825–3827.

31. Jung G.O., Chun J.M., Park J.B. Clinical significance of posttransplantation vesicoureteral reflux during short-term period after kidney transplantation // Transplant. Proc. 2008. Vol. 40(7). P. 2339–2341.

32. Kaplan B., Meier-Kriesche H.U. Death after graft loss: an important late study endpoint in kidney transplantation // Am. J. Transplant. 2002. Vol. 2. P. 970–974.

33. Kayler L., Kang D., Mlmenti E. kidney transplan ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature // Trans. Proc. 2010. Vol. 42. P. 1413–1420.

34. Kiberd B.A., Belitsky P. The fate of the failed renal transplant // Transplantation. 1995. Vol. 59(4). P. 645–647.

35. Kitani K., Machida J., Wada Y. Effect of cyclosporin A on isolated rabbit bladder and urethral smooth muscle // Int. J. Urol. 1996. Vol. 3. P. 145–149.

36. Kleinclauss F., Gigante M., Neuzillet Y. Prostate cancer in renal transplant recipients // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. Vol. 23(7). P. 2374–2380.

37. Kleinclauss F.M., Neuzillet Y., Tillou X. Morbidity of retropubic radical prostatectomy for prostate cancer in renal transplant recipients: multicenter study from renal Transplantation Committee of French Urological Association // Urology. 2008. Vol. 72(6). P. 1366–1370.

38. Klingler H.C., Kramer G., Lodde M. Urolithiasis in allograft kidneys // Urology. 2002. Vol. 59(3). P. 344–348.

39. Kmetec A., Bren A.F., Kandus A. Contrast-enhanced ultrasound voiding cystography as a screening examination for vesicoureteral reflux in the follow-up of renal transplant recipients: a new approach // J. Nephrol. Dial. Transplant. 2001. Vol. 16(1). P. 120–123.

40. Koziolek M.J., Wolfram M., Müller G.A. Benign prostatic hyperplasia (BPH) requiring transurethral resection in freshly transplanted renal allograft recipients // Clin. Nephrol. 2004. Vol. 62(1). P. 8–13.

41. Krambeck A.E., LeRoyA J.D., Patterson E. Percutaneous nephrolithotomy success in transplant kidney // The Journal of Urology. 2008. Vol. 180 (6). P. 2545–2549.

52

5 (39) 2014

42. Kristo B., Phelan M.W., Gritsch H.A. Treatment of renal transplant ureterovesical anastomotic strictures using antegrade balloon dilation with or without holmium:YAG laser endoureterotomy // Urology. 2003. Vol. 62(5). P. 831–834.

43. Langone A.J., Chuang P. The management of the failed renal allograft: an enigma with potential consequences // Semin. Dial. 2005. Vol. 18. P. 185–187.

44. Li X., He Z., Wu K. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: the Guangzhou experience // J. Endourol. 2009. Vol. 23(10). P. 1693–1697.

45. Lorenzo V., Diaz F., Perez L. Ablation of irreversibly rejected renal allograft by embolization with absolute ethanol: a new clinical application // Am. J. kidney Dis. 1993. Vol. 22. P. 592–595.

46. Madore F., Hébert M.J., Leblanc M. Determinants of late allograft nephrectomy // Clin. Nephrol. 1995. Vol. 44. P. 284–228.

47. Malizia A.A. Jr, Reiman H.M., Myers R.P. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon) // JAMA. 1984. Vol. 251(24). P. 3277–3281.

48. Mano R., Golan S., Holland R. retrograde endoureterotomy for persistent ureterovesical anastomotic strictures in renal transplant kidneys after failed antegrade balloon dilation // Urology. 2012. Vol. 80(2). P. 255–259.

49. Margreiter M., Györi G.P., Böhmig G.A. Value of routine voiding cystourethrography after renal transplantation // Am. J. Transplant. 2013. Vol. 13(1). P. 130–135.

50. Marian J.A. van der Weide, Lukas B. Hilbrands, Bart L.H. Bemelmans. Lower urinary tract symptoms after renal transplantation: are there changes over time? // Urology. 2004. Vol. 63(3). P. 442–446.

51. Millán Rodríguez F., González de Chaves E., Rousaud Barón F. Treatment of urinary calculi in transplanted kidney with extracorporeal shock wave lithotripsy // Arch. Esp. Urol. 2003. Vol. 56(7). P. 793–798.

52. Mizerski A., Ostrowska Clark K., Ostrowski M. Postoperative adaptation of urinary bladder to variable volume of urine in the initial period following kidney transplantation // Transplant Proc. 2003. Vol. 35. P. 2174.

53. Mokos I., Kastelan Z., Basić-Jukić N. Transurethral incision/resection of the prostate (TUIP/TUrP) in operative treatment of repeated bladder outlet obstruction early after kidney transplantation // Acta. Clin. Croat. 2011. Vol. 50(3). P. 381–384.

54. Naini A.E., Harandi A.A., Daemi P. Outcome of patients without any immunosuppressive therapy after renal allograft failure // Saudi J. kidney Dis. Transpl. 2008. Vol. 19. P. 59–61.

55. Neschis D.G., Gutta R., Al-Qudah H.S. Intraoperative coil embolization reduces transplant nephrectomy transfusion requirement // Vasc. Endovascular. Surg. 2007. Vol. 41. P. 335–338.

56. Nie Z.L., Zhang K.Q., Li Q.S. Urological complications in 1223 kidney transplantations // Urol. Int. 2009. Vol. 83. P. 337–341.

57. Ohba K., Matsuo M., Noguchi M. Clinicopathological study of vesicoureteral reflux (VUr)-associated pyelonephritis in renal transplantation // Clin. Transplant. 2004. Vol. 18 (Suppl. 11). P. 34–38.

58. Oliveira M., Branco F.. Martins L. Percutaneous nephrolithotomy in renal transplants: a safe approach with a high stone-free rate // International Urology and Nephrology. 2011. Vol. 43(2). P. 329–335.

59. O'Malley K.J., Hickey D.P., Kapoor A. Artificial urinary sphincter insertion in renal transplant recipients // Urology. 1999. Vol. 54(5). P. 923.

60. Orvieto M.A., Chien G.W., Shalhav A.L. Case report: robot-assisted laparoscopic pyeloureterstomy in a transplanted kidney with ureteral stricture // J. Endourol. 2006. Vol. 20(1). P. 31–32.

61. Ou J.H., Pan C.C., Lin J.S. Transitional cell carcinoma in dialysis patients // Eur. Urol. 2000. Vol. 37(1). P. 90–94.

62. Peregrin J., Filipová H., Matl I., Vítko S. Percutaneous treatment of early and late ureteral stenosis after renal transplantation // Transplant. Proc. 1997. Vol. 29(1-2). P. 140–141.

63. Pérez Martínez J., Gallego E., Juliá E. Embolization of non-functioning renal allograft: efficacy and control of systemic inflammation // Nefrologia. 2005. Vol. 25(4). P. 422–427.

64. Pichler R., Buttazzoni A., Rehder P. Endoscopic application of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in the treatment of vesico-ureteric reflux after renal transplantation // BJU Int. 2011. Vol. 107(12). P. 1967–1972.

65. Poullain J., Devevey J.M, Mousson C. Management of lithiasis of kidney transplant // Progrès en Urologie. 2010. Vol. 20(2). P. 138–143.

66. Ranchin B., Chapuis F., Dawhara M. Vesicoureteral reflux after kidney transplantation in children // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. Vol. 15. P. 1852–1858.

67. Reinberg Y., Bumgardner G.L., Aliabadi H. Urological aspects of renal transplantation // J. Urol. 1990. Vol. 143. P. 1087–1092.

68. Reinberg Y., Manivel J.C., Sidi A.A. Transurethral resection of prostate immediately after renal transplantation // Urology. 1992. Vol. 39. P. 319.

69. Rifaioglu M.M., Berger A.D., Pengune W. Percutaneous management of stones in transplanted kidneys // Urology. 2008. Vol. 72 (3). P. 508–512.

70. Robert G., Elkentaoui H., Pasticier G. Laparoscopic radical prostatectomy in renal transplant recipients // Urology. 2009. Vol. 74(3). P. 683–687.

71. Säemann M., Hörl W.H. Urinary tract infection in renal transplant recipients // Eur. J. Clin. Invest. 2008. Vol. 38 (2). P. 58–65.

72. Schumacher M., Studer U.E., Danuser H. Antegrade endopyelotomy for treatment of ureteropelvic junction obstruction in transplanted kidneys // J. Endourol. 2006. Vol. 20(5). P. 305–308.

73. Schwartz B.F., Chatham J.R., Bretan P. Treatment of refractory kidney transplant ureteral strictures using balloon cautery endoureterotomy // Urology. 2001. Vol. 58(4). P. 536–539.

74. Shapiro D.J., Blumenkrantz M.J., Shenaberger J.H. Useful function of 'non-functioning' renal homograft // Br. Med. J. 1975. Vol. 3. P. 140.

75. Thrasher J.B., Temple D.R., Spees E.K. Extravesical versus Leadbetter-Politano ureteroneocystostomy: A comparison of urological complications in 320 renal transplants // J. Urol. 1990. Vol. 144. P. 1105–1109.

76. Vanrenterghem Y., Khamis S. The management of the failed renal allograft // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. Vol. 11. P. 955–957.

77. Waltke E.A., Adams M.B., Kauffman H.M. Prospective randomized comparison of urologic complications in end-to-side versus Politano-Leadbetter ureteroneocystostomy in 131 human cadaver renal transplants // J. Urol. 1982. Vol. 128. P. 1170–1172.

78. Weinreb D.B., Desman G.T., Burstein D.E. renal transplant patient with polyoma virus bladder infection and subsequent polyoma virus nephropathy // Int. J. Urol. 2006. Vol. 13(4). P. 439–441.

79. Yucel S., Akin Y., Celik O. Endoscopic vesicoureteral reflux correction in transplanted kidneys: does injection technique matter? // J. Endourol. 2010. Vol. 24(10). P. 1661–1664.

53

5 (39) 2014

80. Zermann D.H., Janitzky A., Höhne M. Frequency and nocturia after successful renal transplantation: a normal situation? // BJU Int. 2006. Vol. 97(3). P. 555–558.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Лубенников Александр Евгеньевич – к.м.н., врач-уролог урологического отделения (зав. – к.м.н. Р.Н. Трушкин.) ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач – проф., д.м.н. В.И. Вторенко). Российская федерация.

Трушкин Руслан Николаевич – к.м.н., заведующий урологи-ческим отделение ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач проф., д.м.н. В.И. Вторенко). Рос-сийская федерация.

Подкорытова Ольга Львовна — заведующая отделением реа-нимации для нефрологических больных ГБУЗ ГКБ № 52 Департа-мента здравоохранения города Москвы (главный врач – проф., д.м.н. В.И. Вторенко). Российская федерация.

Для корреспонденции: Лубенников Александр Евгеньевич. Адрес: 123182, г. Москва, ул. Пехотная, дом 3. Телефон: 8(499)196-27-04, 8(926)527-34-06. E-mail: lualev@yandex.ru.

I n f o r m a t i o n a b o u t t h e a u t h o r s :

Lubennikov Aleksandr Evgen'evich – kand. med. sci., urologist of department of urology (Head of dep. – kand. med. sci. r.N. Trushkin). State hospital № 52, Moscow Department of Health (Head physician – doctor of med. sci prof. V.I. Vtorenko). The russian Federation.

Trushkin Ruslan Nikolaevich – kand. med. sci., head of department of urology. State hospital № 52, Moscow Department of Health (Head physician– doctor of med. sci prof. V.I. Vtorenko). The russian Federation

Podkorytova Ol'ga L'vovna – head of intensive care unite for nephrology patients. State hospital № 52, Moscow Department of Health (Head physician – doctor of med. sci prof. V.I. Vtorenko). The russian Federation.

For correspondence: Lubennikov Aleksandr Evgen'evich, Adress: 123182, Moscow, Pehotnaja, 3. Tel. 8 (499) 196-27-04, 8 (926) 527-34-06. E-mail: lualev@yandex.ru.

54

5 (39) 2014

616.33 – 005.1

ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ эМБОЛИЗАЦИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

П. Ю. сОКОЛОВА, Н. В. ЛЕбЕДЕВ, А. Е. КЛиМОВ

Российский университет дружбы народов, г. Москва

Статья представляет собой обзор литературы о использовании транскатетерной эмболизации при лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Описаны показания, противопоказания, методика проведения эмболизации, используемые эмболы. Поставлены нерешенные во-просы о выборе эмболоагента, технических особенностях.

Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение, эмболизация.

TRANSCATHETER EMBOLIzATION OF GASTRODUODENALULCER BLEEDING

p. Y. sOKOlOVa, N. V. lEbEDEV, a. E. KlImOV

Peoples’ Friendship University of Russia

The article is a review of literature on the use of transcatheter embolization in the treatment of patients with gastroduodenal hemorrhage. Describes the indications, contraindications, embolization technique, used embolagent. Delivered outstanding questions about choosing emboloagent, technical features.

Key words: gastroduodenal bleeding, embolization.

Несмотря на развитие фармакологии и эндоскопии, ле-тальность при гастродуоденальных язвенных кровотечениях остается высокой – от 4 до 28%, [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. При этом летальность в группе оперированных пациентов с гастродуо-денальным кровотечением достигает 20–40% [8, 9, 10].

Особо высока летальность (30–48%) при рецидиве яз-венного кровотечения [11, 12, 13, 14, 15, 16], а послеопера-ционная летальность при рецидивах кровотечения в ста-ционаре достигает 14,8–50% [8, 11, 17, 18, 19].

В соответствии с действующими алгоритмами лечения при гастродуоденальном язвенном кровотечении в пер-вую очередь необходимо проведение эндоскопического ге-мостаза и коррекции расстройств, возникших вследствие кровопотери, при этом гемостаза удается достигнуть у 98% пациентов [20, 21]. При рецидиве кровотечения в качестве альтернативы оперативному лечению предлагается прове-дение ангиографии с селективной эмболизацией источника кровотечения, особенно в группе пациентов с высоким ри-ском летального исхода [22, 23, 24, 25, 26].

В 1963 г. Nusbaum M. и Baum S. впервые описали ангио-графию в бассейне верхнебрыжеечной артерии с последую-щей эмболизацией в качестве лечения больных с гастродуо-денальным кровотечением [27]. Несколько позже, в 1972 г.,

Oschetal r. описал успешную эмболизацию желудочно-сальниковой артерии при желудочном кровотечении, ис-пользуя аутологичные сгустки крови [28]. В настоящее время, благодаря значительному техническому прогрессу, транскатетерная эмболизация получила распространение в медицине и, в том числе, используется для остановки га-стродуоденальных кровотечений язвенного генеза [29].

Показаниями для эмболизации являются: 1) массивное кровотечение, требующее переливания не

менее 4 доз крови в течении первых 24 часов, или при по-казателях систолического артериального давления < 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений > 100 ударов в ми-нуту, клинической картине шока [13, 21, 30, 31];

2) неэффективный эндоскопический гемостаз [13, 30, 32, 33];

3) рецидив кровотечения после оперативного лечения желудочно-кишечного кровотечения [25, 30].

При неэффективном консервативном лечении, эндо-скопическом гемостазе и развитии рецидива кровотечения пациентам с низким риском летального исхода показано хирургическое лечение, с высоким – эмболизация [22, 24, 25, 26, 31, 34].

Абсолютных противопоказаний для ангиографии и эм-болизации не существует, поэтому эти методы могут ис-

55

5 (39) 2014

пользоваться в качестве жизнесохраняющих вмешательств. Для пациентов с аллергическими реакциями на йодсодержа-щие препараты используется другие контрастные вещества, такие как диоксид углерода. Относительными противопо-казаниями являются почечная недостаточность, аллергия на контрастные вещества и коагулопатия [30, 35, 36].

Для эмболизации используют различные агенты: гемо-статическая губка, поливиниловый спирт (ПВС), триакри-ловые желатиновые частицы, спирали [30, 36, 37], а также различные их комбинации [13, 22]. При массивных кровоте-чениях используют жидкие эмболоагенты (клеи), такие как N-бутил-2-цианоактилат (NBCA) или этилен-виниловый кополимер (Onyx®, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) [13, 22, 38, 39, 40].

Выбор вещества для выполнения эмболизации до сих пор является одним из дискутабельных вопросов. Наиболее распространенными эмболоагентами являются спирали, поливиниловый спирт и желатиновая губка [13, 22, 30, 36].

Одним из основных преимуществ использования спи-ралей является возможность точной установки и низкая вероятность развития ишемии, благодаря сохранению дис-тальной микроциркуляции, при этом клинический успех достигается в 80–90% случаев [13, 40, 41]. Существуют спи-рали различных размеров, длин, покрытые тромбогенными волокнами для ускорения окклюзии сосуда, с рентгенпо-зитивным покрытием. К основному недостатку относится нерассасываемость спиралей, что может помешать проведе-нию повторных манипуляции в данном сосудистом русле. Еще один недостаток заключается в зависимости эффек-тивности эмболизации спиралями от диаметра сосуда и со-стояния свертывающей системы крови [13, 22].

Желатиновые губки – основные временные эмболиче-ские агенты, используемые во всем мире. Остановки кро-вотечения удается достигнуть в 62% [42]. Их преимуще-ство в том, что через несколько недель после рассасывания, кровоток будет восстановлен. Кроме того, это доступный, дешевый эмболоагент и его использование редко приводит к ишемии [42]. Среди недостатков: необходимость времени для подготовки частиц из губки соответствующего размера и непредсказуемые темпы реканализации просвета сосуда. Однако исследования показывают, что использование толь-ко желатиновой губки для гемостаза гарантирует только краткосрочный эффект, и наблюдается высокая частота ре-цидива кровотечения [42, 43].

ПВС и акриловые желатиновые сферы успешно исполь-зуют для остановки гастродуоденального кровотечения. Обычно их размещают дистальнее питающего сосуда. Ис-пользуются только крупные частицы (> 500 микрон) для минимизации риска развития ишемии [43]. Однако, по дан-ным Loffroy r. (2009), при использовании только желатино-вых сфер успешная эмболизация наблюдалась только у 62% пациентов [13, 42].

При использовании N-бутил-2-цианоактилата (NBCA) клинического эффекта удается достигнуть в 88–100% [13, 44, 45]. Рецидив кровотечения, по данным Lee C.W. (2007), наблюдался у одного пациента (7%) на пятые сутки от эмбо-лизации. Toyoda Н. (1996) сообщает, что время, необходи-мое на эмболизацию с использованием NBCA, значительно меньше, чем эмболизация другими агентами (P = 0,0095), что особенно важно в случае массивного кровотечения. Также преимуществом N-бутил-2-цианоактилата является прочный характер окклюзии сосудов, по сравнению с жела-тиновыми частицами [40, 43].

Однако использование NBCA требует опыта в работе с подобными эмболоагентами, поскольку при рефлюксе клея в другие сосуды повышается риск ишемии кишечника. Так-же возможна окклюзия микрокатетера при забросе клея в него, что затрудняет продолжение эмболизации [13, 44]. Lang Е. (1992) исследовал отдаленные результаты лечения эмболизацией с помощью клея 28 пациентов с дуоденаль-ным кровотечением и выявил развитие дуоденального сте-ноза в 25% случаев [43].

Гелеобразующий раствор (Onyx®) состоит из сополимера этилена и винилового спирта, суспензированного в диме-тилсульфоксиде с танталом. Этот состав обеспечивает ви-зуализацию эмболоагента при рентгеноскопии.

Onyx® широко используют в нейрохирургии. Впервые в качестве эмболоагента при гастродуоденальном кровотече-нии Onyx® использовал Lenhart М. в 2010 [39].

При этом авторам удалось добиться клинического успеха в 81% случаев при полном отсутствии осложнений. Основ-ным преимуществом Onyx® является высокая контраст-ность и неадгезивность по отношению к микрокатетеру, что позволяет вводить большие объемы препарата. Эти свой-ства обеспечивают эмболизацию с использованием Onyx® по сравнению с акриловым клеем более контролируемой и предсказуемой [13].

К недостаткам Onyx® относятся сильный спазм сосудов при быстром введении препарата, а также характерный за-пах, исходящий от пациентов на протяжении нескольких дней и схожий с запахом при кетоацидозе. Связано это с путем выведения препарата – через выдыхаемый воздух и пот. Пациент и медицинский персонал должны быть пред-упреждены о этой особенности. И наконец, использование Onyx® затратно, требует специальных микрокатетеров и на-много дороже альтернативных методов эмболизации [39].

Использование спиралей в качестве единственного эм-болоагента связано со значительным риском рецидива кровотечения, по сравнению с использованием ПВС или желатиновой губки совместно со спиралями [13, 22]. При-менение N-бутил-2-цианоакрилата (NBCA) предпочтитель-но при массивном кровотечении, когда требуется срочный гемостаз, особенно у пациентов с коагулопатией [40]. Од-нако четких критериев при выборе эмболического агента

56

5 (39) 2014

не существует, и эта задача актуальна [13, 30]. Для решения этой проблемы требуется проспективные рандомизирован-ные мультицентровые исследования, которых пока нет.

Виды эмболизации могут быть разделены на локальные, проксимальные и сегментные эмболизации [30]. Локальная эмболизация возможна при суперселективном источнике кровотечения. Проксимальная эмболизация используется, когда микрокатетер не может быть заведен в сосуд, являю-щийся источником геморрагии, и эмболизируется прокси-мально расположенная питающая артерия, а дистальная часть нет. При сегментарной эмболизации эмболизируются как источник кровотечения, так и соседние артерии. При проксимальной эмболизации реканализация и рецидив кровотечения может произойти в связи с сохранением дис-тального кровотока. При чрезмерной сегментарной эмбо-лизации может развиться ишемия соответствующего отде-ла кишечника [30].

Приемом, облегчающим локализацию источника кро-вотечения, является клипирование вокруг области ге-моррагии при первичной эндоскопии. Клипсы остаются в установленном положении в течение нескольких часов и позволяют предположить сосуд, являющийся источником кровотечения [30, 41]. При кровотечении из терминальных ветвей экстравазация не видна, несмотря на введение кон-траста. В таких случаях в области, отмеченной клипсами, используются микрокатетеры, а мультипозиционная ангио-графия облегчает определение соотношения между метал-лическими клипсами и поврежденным сосудом [41].

Одним из способов остановки кровотечения является инфузия вазопрессина, при которой развивается вазокон-стрикция сосудов брыжейки и сокращение гладких мышц стенки кишечника, тем самым уменьшается приток крови к месту кровотечения и индуцируется образование плотного сгустка [34]. Необходим постоянный кардиомониторинг, так как вазопрессин может вызвать вазоконстрикцию коронар-ных артерий. Инфузия начинается с 0,1 ед/мин. Повторная ангиография выполняется через 20 минут, чтобы убедиться, что кровотечение остановилось и нет чрезмерной вазокон-стрикции. Если кровотечение продолжается, дозу увеличи-вают до 0,2 ед/мин. Затем инфузию увеличивают до 0,4 ед/мин, если кровотечение продолжается [30]. Чрезмерное сужение сосудов может привести к инфаркту кишечника. Метод эффективен в ситуации, когда невозможно завести микрокатетер в источник геморрагии или при диффузном кровотечении (например, при геморрагическом гастрите). Одним из недостатков метода является высокая вероятность развития повторного кровотечения после прекращения инфузии, сердечно-сосудистых осложнений и трудности в удержании микрокатетера в одном положении. По данным Gomes A.S. (1986), при введении вазопрессина вероятность успеха достигает 52%, что ниже, чем при эмболизации (88%) при массивном желудочно-кишечном кровотечении [46].

Артерии, кровоснабжающие верхний отдел желудочно-кишечного тракта, имеют большое количество коллатера-лей, что часто требует эмболизации нескольких артерий для остановки кровотечения. При локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке необходима эм-болизация гастродуоденальной артерии по так называемой сэндвич-методике. Микрокатетер продвигают выше дефек-та в сосуде и выполняют эмболизацию для предотвращения ретроградного кровотока. Затем подтягивают микрокатетер и эмболизируют сосуд проксимальнее источника кровотече-ния. Точно так же при кровотечении из панкреатодуоденаль-ной аркады необходимо эмболизировать артерии и прокси-мальнее, и дистальнее источника кровотечения [30].

После эмболизации необходимы контрольные ангиограм-мы как чревного ствола, так и верхней брыжеечной артерии, для исключения коллатерального кровотечения [13, 25].

При отсутствии экстравазации контраста при ангиогра-фии рекомендуется эмпирическая эмболизация или эмбо-лизация «вслепую». При этом о локализации кровотечения ориентируются по данным гастроскопии. В качестве эмбо-лоагента чаще используют спирали и желатиновую губку. Эмпирическая эмболизация является спорным методом. В независимых исследованиях Aina r., Loffroy r., Padia S. не выявлено различий в результатах лечения в группах паци-ентов с эмпирической эмболизацией и эмболизаций при выявленном ангиографически источником кровотечения [13, 22, 47]. Даже при отсутствии экстравазации контраста при ангиографии рекомендуется эмболизация на основа-нии эндоскопических данных [47].

Эффективного гемостаза при эмболизации удается до-стигнуть в 88,5–100% случаев [13, 48, 34].

ripoll С. (2004) сравнил результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эмбо-лизацией и оперативным способом [49]. Средний возраст в группе пациентов с эмболизацией был выше на 10 лет, так-же отмечался более высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и количество пациентов, принимающих анти-коагулянты на догоспитальном этапе, в этой группе боль-ных. В остальном группы были сопоставимы. В результате сравнения выявлено, что нет существенной разницы между группами пациентов с эмболизацией и хирургическим ле-чением как в необходимости повторного оперативного ле-чения (16,1% и 30,8% соответственно), так и по выживаемо-сти (25,8% и 20,5% соответственно).

Wong T. (2011) сравнил результаты лечения двух групп пациентов, сопоставимых по возрасту, сопутствующим за-болеваниям и риску летального исхода. Пациентам одной группы выполнена эмболизация с использованием спира-лей, вторая группа оперирована. Рецидив кровотечения наблюдался у 11 пациентов (34,4%) после транскатетерной эмболизации и у 7 (12,5%) после хирургического лечения. Количество осложнений было выше в группе пациентов,

57

5 (39) 2014

перенесших операцию, чем транскатетерную эмболизацию (соответственно 67,9% и 40,6%). Различий в 30-дневной летальности (25% и 30,4% соответственно), длительности стационарного лечения (17,3% и 21,6%), а также в объеме необходимой трансфузии (15,6% и 14,2%) между двумя группами не выявлено. По результатам исследования сде-лан вывод, что необходимо пересмотреть роль оператив-ных вмешательств и алгоритмы лечения пациентов с язвен-ным гастродуоденальным кровотечениям. Транскатетерная эмболизация должна найти свое место перед оперативным лечением, а может быть в качестве альтернативы операции, в группе пациентов с неэффективным гемостазом и при ре-цидиве кровотечения [34].

Anil G. (2012) выполнил эмболизацию с использованием сэндвич-техники 15 пациентам с дуоденальным кровотече-нием. В качестве эмболоагента использовалось сочетание спиралей и желатиновой губки. Средняя продолжитель-ность наблюдения составила 266,5 дней. Рецидив кровоте-чения наблюдался у двух пациентов (13,33%). Оперативное лечение не потребовалось ни одному пациенту. Техниче-ский успех достигнут в 100% случаев, в то время как кли-нический эффект в раннем и отсроченном периоде наблю-дения после транскатетерной эмболизации отмечен в 86,6 и 93,3%, соответственно. Осложнение выявлено у одного пациента в виде реактивного панкреатита. Летальных ис-ходов по причине дуоденального кровотечения не наблюда-лось. В результате исследования сделан вывод, что экстрен-ная эмболизации с помощью сэндвич-техники является безопасным и высокоэффективным методом лечения дуо-денальных язвенных кровотечений при неэффективности эндоскопического гемостаза.

В группе пациентов с выявленной ангиографически экс-травазацией при успешной эмболизации отмечается сни-жение смертности по сравнению с подобной группой паци-ентов, которые после неудачной эмболизации оперированы (38 против 83%) [50].

Выживаемость сильно коррелирует с клиническим успе-хом после эмболизации. По данным исследований, у паци-ентов с успешной эмболизацией смертность в 6 раз ниже, чем при неудачной эмболизации, независимо от тяжести состояния (11%, 10 из 95 против 68%, 44 из 68) [51].

Транскатетерная эмболизация является одним из спо-собов остановки гастродуоденального кровотечения. Ис-следования зарубежных авторов подтверждают ее безопас-ность, эффективность, высокие показатели технического и клинического успеха (от 91% до 100% и от 63% до 100% со-ответственно). Определены показания и противопоказания для эмболизации.

Очевидным преимуществом транскатетерной эмболи-зации является возможность обойтись без лапаротомии у пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоя-нии. С появлением современных эмболизирующих агентов

(спирали, гемостатические губки, хирургический клей) ре-зультаты эндоваскулярного лечения стали сравнимы с тако-выми при оперативном способе.

В России, к сожалению, транскатетерная эмболизация при гастродуоденальных язвенных кровотечениях не по-лучила широкого распространения, что связано с финан-совыми и организационными проблемами, а также недо-статочной информированностью врачей о данном методе гемостаза, что требует внимания к этому перспективному способу гемостаза, внедрения его в алгоритмы лечения га-стродуоденальных кровотечений и тщательного анализа полученных результатов.

В литературе продолжают обсуждать нерешенные во-просы, начиная от выбора эмболизирующего агента и до особенностей технического выполнения транскатетерной эмболизации (необходимости проведения провокацион-ных проб, целесообразности эмболизации «вслепую»).

Большинство имеющихся в литературе данных полу-чены на недостаточно большой группе пациентов (от 5 до 60 больных), что ставит под вопрос статистическую значи-мость различий полученных результатов.

Все это указывает на актуальность темы и необходимость исследования транскатетерной эмболизации при желудочно-кишечном кровотечении. Важно определить критерии выбо-ра эмболического агента, метода эмболизации в зависимости от локализации геморрагии, ее источника, тактику действий при отсутствии экстравазации контраста. Получив ответы на вышеуказанные вопросы, и при введении эмболизации в алгоритм лечения возможно удастся снизить летальность, количество рецидивов при таком тяжелом состоянии, как га-стродуоденальное кровотечение.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Тверитнева Л.Ф., Ермолов А.С., Утешев Н.С., Миронов А.В. Лечение гастродуоденальных кровотечений в условиях многопро-фильного стационара неотложной помощи // Хирургия. 2003. № 12. С. 44–47.

2. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургиче-ское лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2003. № 3. С. 43–49.

3. Сидоренко В.И., Будзинский А.А., Садоков В.М., Петров С.Н. Современное лечение больных с желудочно–кишечными кровоте-чениями язвенной природы // 8–й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 21–23 апреля, 2004. С. 322–324.

4. Шугаев Ф.И., Агишев А.С. Лечение при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. Грекова. 2001. №3. С. 114–118.

5. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопи-ческая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кро-вотечений и прогнозирование риска их рецидива // РЖГГК. 2002. №1. С. 9–18.

6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding //A national clinical

58

5 (39) 2014

guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2008, Sep. SIGN publication. №. 105. 57 p.

7. Van Leerdam M.E., van Delden O. M., Fockens P. Management of bleeding gastroduodenal ulcers // Digestive surgery. 2002. Vol. 19(2). Р. 99–104.

8. Ермолов А.С., Карасев Н.А., Турко А.П. Экстренная хи-рургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. 2009. №8. С. 4–10.

9. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. М.: Издательство БИНОМ, 2010. 176 с.

10. Cheynel N., Peschaud F., Hagry O., Rat P., Ognois-Ausset P., Favre J.P. Bleeding gastroduodenal ulcer: results of surgical management // Ann Chir. 2001. Vol. 126. P. 232–235.

11. Мусинов И.М. Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецидивов, состояние системы гемоста-за, лечение: Автореф. дис. … д.м.н. СПб., 2008. 40 с.

12. Черняховская Н.Е., Черепанцев Д.П., Вараксин М.В. и др. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Медицинская по-мощь. 2006. №4. С. 13–16.

13. Loffroy R., Guiu B., D'Athis P., Mezzetta L., Gagnaire A., Jouve J.L., Ortega-Deballon P., Cheynel N., Cercueil J.P., Krausé D. Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 7. P. 515–523.

14. Nahon S., Lahmek P., Barclay F. et al. Long-term follow-up and predictive factors of recurrence of anemia in a cohort of 102 very elderly patients explored for iron-deficiency anemia // J. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 42(9). P. 984–990.

15. Seves I., Sousa C., Luz Z. Prognostic value of the finding of blood/clotin the stomac at the emergency upper endoscopy // Acta Med. Port. 2002. Vol. 15, №6. Р. 413–416.

16. Targownik L.E., Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003 // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. № 4. P. 1459–1466.

17. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. М., 2005. 350 с.

18. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.А. Кровотече-ние из хронических гастродуоденальных язв: современные взгля-ды и перспективы лечения // Хирургия. 2004. № 3. С. 56–60.

19. Overlæge S.А. Behandling af blødende gastroduodenalt peptisk ulcus // Oversigtsartikel Ugeskr Læger. 2007. Vol. 169(17). P. 1551.

20. Barkun A.N., Bardou М., Kuipers E.J. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Annals of Internal Medicine. 2010. Vоl. 152, № 2. P. 101–113.

21. Defreyne L., Vanlangenhove P., De Vos M., Pattyn P., Van Maele G., Decruyenaere J., Troisi R., Kunnen M. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage // radiology. 2001. Vol. 218. P. 739–748.

22. Aina R., Oliva V.L., Therasse E., Perreault P., Bui B.T., Dufresne M.P., et al. Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome assessment // J. Vasc. Interv. radiol. 2001. № 12. P. 195–200.

23. Bonacker M.J., Begemann P.G., Dieckmann C., Yekebas E., Adam G. The role of angiography in the diagnosis and therapy of gastrointestinal hemorrhage // rofo. 2003. Vol. 175(4). P. 524–531.

24. Larssen L., Moger T., Bjørnbeth B.A., Lygren I., Kløw N.E. Transcatheter arterial embolization in the management of bleeding duodenal ulcers: a 5.5-year retrospective study of treatment and outcome // Scand. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 43(2). P. 217–222.

25. Loffroy R., Guiu B., Cercueil J.P., Lepage C., Latournerie M., Hillon P., Rat P., Ricolfi F., Krausé D. refractory bleeding from gastroduodenal ulcers: arterial embolization in high-operative-risk patients // J. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 42. P. 361–367.

26. Poultsides G.A., Kim C.J., Orlando R., Peros G., Hallisey M.J., Vignati P.V. Angiographic embolization for gastroduodenal hemorrhage: safety, efficacy, and predictors of outcome // Arch. Surg. 2008. Vol. 143. P. 457–461.

27. Nusbaum M., Baum S. radiographic demonstration of unknown sitesof gastrointestinal bleeding // Surgicalforum. 1963. Vol. 14. P. 374–375.

28. Oschetal R., Dotter C.T., Brown M.J. Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding // radiology. Vol. 102, № 2. P. 303–306.

29. Mirsadraсe S., Tirukonda P., Nicholson A., Everett S.M., McPherson S.J. Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic review // Clin. radiol. 2011. Vol. 66. P. 500–509.

30. Ji Hoon Shin. recent update of embolization of upper gastrointestinal tract bleeding // korean J. radiol. 2012. № 13. P. 31–39.

31. Parente F., Anderloni A., Bargiggia S., Imbesi V., Trabucchi E., Baratti C., Gallus S., Bianchi Porro G. Outcome of non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding in relation to the time of endoscopy and the experience of the endoscopist: a two-year survey // World J. Gastroenterol. 2005. № 11. P. 7122–7130.

32. Anil G., Tan A.G., Cheong H.W., Ng K.S., Teoh W.C. Emergency gastroduodenal artery embolization by sandwich technique for angiographically obvious and oblivious, endotherapy failed bleeding duodenal ulcers // Clin. radiol. 2012. Vol. 67(5). P. 468–477.

33. Wallker T.G. Acute gastrointestinal hemorrhage // Tech. Vasc. Interv. radiol. 2009. Vol. 12(2). P. 80–91.

34. Wong T.C.L., Wong K.-T., Chiu P.W.Y. et al. A comparison of angiographic embolization with surgery after failed endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers // Gastrointestinal Endoscopy. 2011. Vol. 73, № 5. P. 900–908.

35. Darcy M. Acute Gastrointestinal Arterial Bleedingю kandarpa k., Machan L., editors. PA: Lippincott Williams & Wilkinsб 2011. P. 233–239.

36. Valec V., Husty J. Quality improvement guidelines for transcatheter embolization for acute gastrointestinal nonvariceal hemorrhage // Cardiovasc. Intervent. radiol. 2013. Vol. 36. P. 608–612.

37. Widlus D.M., Salis A.I. reteplase provocative visceral arteriography // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 41. P. 830–833.

38. Burke S.J., Golzarian J., Weldon D., Sun S. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Eur. radiol. 2007. № 17. P. 1714–1726.

39. Lenhart M., Paetzel C., Sackmann M., Schneider H., Jung E.M., Schreyer A.G., Feuerbach S., Zorger N. Superselective arterial embolisation with a liquid polyvinyl alcohol copolymer in patients with acute gastrointestinal haemorrhage // Eur. radiol. 2010. № 20. P. 1994–1999.

40. Toyoda H., Nakano S., Kumada T., Takeda I., Sugiyama K., Osada T., et al. Transcatheter arterial embolization for urgent control of life-threatening massive bleeding from gastric or duodenal ulcer // J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. № 11. P. 252–258.

59

5 (39) 2014

41. Eriksson L.G., Sundbom M., Gustavsson S., Nyman R. Endoscopic marking with a metallic clip facilitates transcatheter arterial embolization in upper peptic ulcer bleeding // J. Vasc. Interv. radiol. 2006. Vol. 17. P. 959–964.

42. Encarnacion C.E., Kadir S., Beam C.A., Payne C.S. Gastrointestinal bleeding: treatment with gastrointestinal arterial embolization // radiology. 1992. Vol. 183. P. 505–508.

43. Lang E.K. Transcatheter embolization in management of hemorrhage from duodenal ulcer: long-term results and complications // radiology. 1992. Vol. 182. P. 703–707.

44. Lee C.W., Liu K.L., Wang H.P., Chen S.J., Tsang Y.M., Liu H.M. Transcatheter arterial embolization of acute upper gastrointestinal tract bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate // J. Vasc. Interv. radiol. 2007. Vol. 18. P. 209–216.

45. Park J.H., Kim H.C., Chung J.W., Jae H.J., Park J.H. Transcatheter arterial embolization of arterial esophageal bleeding with the use of N-butyl cyanoacrylate // korean J. radiol. 2009, № 10. P. 361–365.

46. Gomes A.S., Lois J.F., McCoy R.D. Angiographic treatment of gastrointestinal hemorrhage: comparison of vasopressin infusion and embolization // Am. J. roentgenol. 1986. Vol. 146. P. 1031–1037.

47. Padia S.A., Geisinger M.A., Newman J.S., Pierce G., Obuchowski N.A., Sands M.J. Effectiveness of coil embolization in angiographically detectable versus non-detectable sources of upper gastrointestinal hemorrhage // J. Vasc. Interv. radiol. 2009. Vol. 20. P. 461–466.

48. Holme J.B., Nielsen D.T., Funch-Jensen P., Mortensen F.V. Transcatheter arterial embolization in patients with bleeding duodenal ulcer: an alternative to surgery // Acta radiol. 2006. Vol. 47. P. 244–247.

49. Ripoll C., Bañares R., Beceiro I., Menchén P., Catalina M.V., Echenagusia A., Turegano F. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure // J. Vasc. Interv. radiol. 2004. Vol. 15. P. 447–450.

50. Dempsey D.T., Burke D.R., Reilly R.S., McLean G.K., Rosato E.F. Angiography in poor-risk patients with massive nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Am. J. Surg. 1990. Vol. 159. P. 282–286.

51. Schenker M.P., Duszak R., Soulen M.C., Smith K.P., Baum R.A., Cope C., et al. Upper ga strointestinal hemorrhage and transcatheter embolotherapy: clinical and technical factors impacting success and survival // J. Vasc. Interv. radiol. 2001. № 12. P. 1263–1271.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Соколова П.Ю. – аспирант кафедры факультетской хирургии РУДН, тел. 8 (985) 435-36-94, e-mail: sokolovapu@gmail.com

Лебедев Н.В. – д.м.н., проф. кафедры факультетской хирургии РУДН

Климов А.Е. – д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультет-ской хирургии РУДН

60

5 (39) 2014

Великому русскому хирургу С.И. Спасокукоцкому принадлежат слова: «Об остром аппендиците так много сказано и написано, что делается неловко, когда пыта-ешься занять внимание этим вопросом» [31, 35]. Одна-ко острый аппендицит по-прежнему остается одним из наиболее частых заболеваний среди острой хирургиче-ской патологии брюшной полости [31].

Сегодня можно считать доказанным, что аппендикс не является рудиментом. Данные сравнительной анатомии и морфологических исследований позволяют считать его филогенетически молодым образованием. Аппендикс, слепая кишка, илеоцекальный клапан и терминальный отрезок подвздошной кишки составляют единую, нераз-рывную систему [43]. Отросток богат кровеносными со-судами, лимфатическими и нервными элементами. В про-цессе формирования на его площади оказалось столько нервных элементов, сколько во всех остальных отделах

кишечника. Это свидетельствует об активном функцио-нировании органа. Экспериментальными исследования-ми подтверждена связь червеобразного отростка с дру-гими отделами пищеварительного тракта в норме и при патологии [2]. Особенностью строения слизистой обо-лочки червеобразного отростка являются лишенные кай-мы малодифференцированные зачатковые клетки, так называемые М-клетки. Главная роль М-клеток – захват и транспорт антигена внутрь групповых лимфатических фолликулов. Транспорт как растворимых, так и корпу-скулярных антигенов М-клетками является важнейшим фактором в индукции иммунного ответа лимфоидными клетками желудочно-кишечного тракта [27, 28].

Существуют различные теории патогенеза острого аппендицита: застой, экзогенная инфекция, ангионевро-тическая, алиментарная, глистная инвазия, инородные тела, кортико-висцеральная [15, 27].

616.346.2-002.1

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Э. В. КАсПАРОВ1, Н. с. ГОРбуНОВ2, А. В. ЗЮЗЮКиНА1,2, П. А. ВДОВЕНКО1

1ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН2ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Острый аппендицит – часто встречающееся хирургическое заболевание, характеризующееся многообразием клинической картины. В данном обзоре представлены современные данные статистики заболеваемости острого аппендицита, сроки установления истинного диагноза.

Особое внимание уделено проблемам диагностики, послеоперационных осложнений и летальности от данного заболевания.Ключевые слова: острый аппендицит, заболеваемость, диагностика.

A MODERN vIEW ON THE ISSUE OF ACUTE APPENDICITISE. V. KaspaROV1, N. s. gORbuNOV2, a.V. ZYuZYuKINa1,2,.p. a. VDOVENKO1

1Scientific research institute of medical problems of the North, Siberian department of the RAMS2Krasnoyarsk state medical university named after Prof. V. F. Voyno-Yusenetsky

Acute appendicitis is a frequent surgically treated disease characterized by the diversity of the clinical picture. This review presents the current statistics of the incidence of acute appendicitis and of the timing of diagnosis determination. A particular attention is paid to the problems of diagnostics, postoperative complications and mortality rates of this disease.

Key words: acute appendicitis, incidence, diagnostics.

61

5 (39) 2014

Острый аппендицит остается одним из наиболее ча-стых заболеваний в структуре острой хирургической патологии брюшной полости [49, 50, 51]. Заболеваемость острым аппендицитом в России составляет 4–5 человек на 1000 населения [5, 30, 40]. Аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин [30, 40]. Диагноз острого аппенди-цита у 80% пациентов ставиться на основании первично-го осмотра [30]. Описано более 100 местных симптомов острого аппендицита с различной трактовкой их пато-генеза. Большинство из них объясняется раздражением или сотрясением брюшины, вызванным различными внешними приемами, выполняемыми врачом или самим больным [34]. Клиническая симптоматика острого ап-пендицита досконально изучена и основана на общепри-нятых симптомах [30].

Из инструментальных методов предложено исполь-зование ультразвукового исследования, ирригоскопии, компьютерной томографии, лапароскопии. По данным некоторых исследований, чувствительность, специфич-ность и точность ирригоскопии при обследовании боль-ных составляют в среднем 80–90% [44]. Компьютерная томография, особенно спиральная компьютерная томо-графия с контрастированием, чувствительность метода 90–100%, специфичность 91–99%, точность 94–98%, но обладают повышенной лучевой нагрузкой, вследствие этого использование их ограничено у некоторых кате-горий больных [40, 46]. При ультразвуковом исследова-нии острого аппендицита чувствительность составляет 75–94%, специфичность 86–100%, точность 87–96% [14, 19], но сопровождается наиболее частыми диагностиче-скими ошибками интерпретации изображения терми-нального отдела подвздошной кишки как неизмененно-го аппендикса, так и воспаленного, и трудностями при ультразвуковой диагностики при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка [36, 40]. Проведение лапароскопии может быть затруднено у лиц, перенесших ранее оперативные вмешательства на орга-нах брюшной полости, в ряде случаев не удается визуа-лизировать отросток, также не всегда удается правильно интерпретировать интраоперационную картину [21, 40].

Тем не менее у 30–45% больных симптоматика бывает атипичной, вызывая значительные затруднения у клини-цистов. Поздняя диагностика деструктивного аппенди-цита может стать причиной летальных осложнений [4, 18, 39]. Точность клинической диагностики составляет 78–92% у мужчин и 58–85% у женщин. Частота диагно-стических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у моло-дых женщин [41], что ведет к значительному количеству

напрасных аппендэктомий (по данным разных авторов, 10–25%) или к развитию таких серьезных осложнений, как перфорация червеобразного отростка и перитонит [33, 40, 41]. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирур-гической специальности.

Решающую роль в диагностике и своевременном ле-чении играет хирург стационара. Время пребывания больного в отделении до операции свидетельствует об организации и уровне оказания хирургической помощи пациентам [32]. В первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – 54,6%, в участ-ковых больницах – у 40,9% больных. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (22,3%) и пренебрежения хирургами мнения врачей, осматриваю-щих больных на догоспитальном этапе (11,3%). Основ-ной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является чаще всего атипичное течение за-болевания [4, 23, 26].

Особое место в проблеме острого аппендицита за-нимает дифференциальная диагностика его с острыми заболеваниями внутренних половых органов у женщин. Нередко допускается гипердиагностика как острого ап-пендицита, так и острых заболеваний гениталий. Подоб-ные диагностические ошибки негативно влияют на вы-бор метода лечения и в определенной степени на исход заболевания. Если при остром аппендиците, как прави-ло, требуется экстренное хирургическое вмешательство, то при многих острых гинекологических заболеваниях оперативные вмешательства производятся лишь при не-эффективности консервативного лечения [29].

Тщательно собранный анамнез, лабораторно-клинические данные не всегда помогают дифференциро-вать эти заболевания [17].

Гнойные осложнения в правой подвздошной области известны с глубокой древности, о чем свидетельствуют указания Цельса и Аретея. Первое изображение и описа-ние червеобразного отростка было выполнено Леонардо да Винчи и анатомом Беренгарио да Капри в xVI веке. О нарывах в подвздошной ямке писал Н.И. Пирогов. В 1852 г. он разработал свою классификацию, в которой выделял 5 видов нарывов этой области и рекомендовал операцию в случаях размягчения патологического очага. Название «аппендицит» было введено в 1886 г. Фитцем, доказав-шим, что подвздошные нарывы есть результат перфора-ции червеобразного отростка. Он описал клиническую

62

5 (39) 2014

картину и начальные симптомы болезни, а также реко-мендовал немедленную операцию, если по истечению 24 часов после начала сильных болей развивается очевид-ный перитонит и состояние больного ухудшается [9]. Развитие вторичных воспалительных изменений смеж-ных органов (вторичные висцериты), таких как оментит, тифлит, терминальный илеит зависит от анатомического расположения червеобразного отростка. Они составля-ют 25,3±5,3% при деструктивных формах острого ап-пендицита, не осложненных перитонитом [16, 22]. Вос-палительные заболевания забрюшинного пространства – нечасто встречающееся осложнение деструктивного аппендицита с ретроцекальной и ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка [13]. Запущенные формы острого аппендицита зачастую связаны с отсут-ствием глубоких знаний клиники атипичного течения острого аппендицита [10]. Наиболее частым осложне-нием после аппендэктомии, и особенно деструктивного аппендицита, являются межкишечные абсцессы [12].

Честь первой аппендэктомии принадлежит Мортону, который 1887 году произвел частичную аппендэктомию на 6-е сутки развития гнойного перитонита [9]. Первое оперативное вмешательство, которым овладевает хирург на органах брюшной полости, – аппендэктомия. Мето-дики оперативных вмешательств хорошо отработаны, и результаты лечения в абсолютном большинстве благо-приятные. Тем не менее нет ни одной клиники, где бы в течение года не встречались единичные случаи неблаго-приятных исходов после аппендэктомиии или поздних осложнений [20]. Исход лечения острого аппендицита не столько зависит от техники исполнения самой операции, сколько от своевременного обращения пациента и диа-гностики. Если методы диагностики с развитием техни-ки значительно улучшились, то обращаемость населения остается поздней [31].

Несмотря на бурное развитие и достижения лапаро-скопической хирургии, аппендэктомия с использовани-ем видеоэндоскопической техники не стала «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита [7, 45, 47, 48]. Тем не менее после выполнения лапароскопических вмешательств, а именно – лапароскопической аппен-дэктомии, у 10–25% больных периодические боли со-храняются, что свидетельствует о необходимости кон-кретизации показаний к оперативному лечению в ходе лапароскопии [42].

По данным литературы, у больных, перенесших ап-пендэктомию, во много раз возрастает риск заболеть раком кишечника, колитом, в том числе и язвенным, спаечной болезнью, дисбактериозом. Аппендэктомия

нередко приводит к стойкому метеоризму, кишечным коликам [9].

57,8% женщин, страдающих гинекологическими за-болеваниями и бесплодием, перенесли аппендэктомию, 27,1% из них – по поводу простого аппендицита. Причи-ной спаечной болезни в 78% случаев служила аппендэк-томия, в том числе в 32% – по поводу простого аппенди-цита [8]. Таким образом, аппендэктомия является далеко не безобидным оперативным вмешательством.

В течение ХХ в. хирурги неоднократно возвращались к проблеме острого аппендицита, проявляя особый ин-терес к негнойным вариантам этого заболевания. Мало измененные или вовсе неизмененные червеобразные от-ростки признаются причиной болей внизу живота и идут в статистическую разработку под рубрикой «острый аппендицит»[37, 38]. Операции, выполненные по пово-ду аппендикулярной колики или простого аппендицита, следует считать необоснованными. Таких вмешательств в масштабе страны производится десятки тысяч [8].

При гистологическом исследовании удаленных черве- образных отростков у 30% [9] и более не выявляется де-структивного воспаления, а в 10% не обнаруживается каких-либо изменений [1]. Существуют самостоятель-ные морфологические состояния, имеющие клинические проявления: катаральный простой и поверхностный аппендицит. Первый является морфологическим про-должением катарального состояния слизистого покрова кишечника, второй – является формой истинного остро-го аппендицита, который имеет четкий морфологиче-ский признак острого аппендицита – первичный эффект Ашоффа, при катаральном простом аппендиците отсут-ствует [6].

Результаты анализа послеоперационных осложнений и отдаленные последствия аппендэктомий по поводу острого катарального аппендицита хуже, чем при де-структивных его формах [13, 24].

Летальность при остром аппендиците, согласно ста-тистике, в России сохраняется на протяжении последних лет на стабильном уровне 0,2–0,3% [8, 13, 24]. Однако при ближайшем рассмотрении выявляется, что уровень ле-тальности рассчитывается на все формы острого аппен-дицита. Если исключить оперированные катаральные формы, то летальность увеличивается до 0,4–0,6%, а при осложненных случаях заболевания достигает 4,3–5,8% [24, 25].

Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Доля претензий к специалистам хи-рургического профиля составляет 20–50% [3].

63

5 (39) 2014

Таким образом, настоящий период изучения остро-го аппендицита является тем периодом, при котором на первое место выходит дооперационная диагностика форм острого аппендицита.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Бараев Т.М. Еще раз о катальном аппендиците // Казанский мед. журн. 2003. № 2. С. 133–134.

2. Бараев Т.М. Морфология и патология червеобразного от-ростка и их клиническая диагностика // Архив патологии. 2000. № 4. С. 57–59.

3. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Ати-пичное расположение органа – причина врачебной ошибки // Судебно-медицинская экспертиза. 2012. № 3. С. 47–48.

4. Бронтвейн А.Т., Егоров В.И., Витько Н.К. Лучевая диагно-стика острого аппендицита // Хирургия. 2002. № 12. С. 13–16.

5. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Причина острой абдоминальной боли // Клиническая медицина. 2006. № 3. С. 23–27.

6. Волков Ю.М., Али-Риза А.Э. Диагностическая лапароско-пия при остром аппендиците // Сиб. мед. журн. (г. Иркутск). 2004. № 3. С. 40–43.

7. Хрипун А.И., Житарева И.В., Тимофеев М.Е. и др. Выбор способа операции при остром аппендиците // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2010. № 3. С. 162–166.

8. Григович И.Н., Дербенев В.В. В xxI век с проблемой остро-го простого аппендицита // Вестник хирургии. 2000. №3. С. 159.

9. Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия // Хирургия. 2004. №2. С. 69–72.

10. Егоров В.П. Анализ заболеваемости острым аппендици-том по материалам 1 хирургического отделения Уссурийской го-родской больницы за 1963–2006 гг. // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2007. №4. С. 72–74.

11. Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л. и др. Качество жизни больных после лапароскопической аппендэктомии // Эндо-скопическая хирургия. 2010. № 1. С. 3–7.

12. Корита В.Р. Абсцессы брюшной полости после аппенэк-томии // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2007. № 4. С. 102–103.

13. Корита В.Р. Осложнения острого аппендицита с ретроце-кальным и ретроперитонеальным расположением червеобразно-го отростка // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2007. № 4. С. 101–102.

14. Кулезнева Ю.В. Ультразвуковое исследование в диагно-стике и лечении острого аппендицита // Хирургия. 2010. № 2. С. 70–71.

15. Лиховид А.В., Абхиджай Р. Острый аппендицит на фоне паразитарных заболеваний кишечника // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. № 1. С. 89.

16. Николаев Н.Е., Бовтюк Н.Я., Короткевич А.В. Этиология развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при остром аппендиците // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 3. С. 98–99.

17. Османов А.О., Магомедова С.М. Дифференциальная диа-гностика острого аппендицита с тазовой локализацией и острой гинекологической патологии // Успехи современного естествозна-ния. 2006. № 2. С. 69–69.

18. Тарасов А.Д., Мовчан К.Н., Киприянов В.С. и др. О со-храняющихся сложностях при диагностике острого аппендицита // Фундаментальные исследования. 2013. № 5–2. С. 421–426.

19. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Воз-можности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 2. С. 46–53.

20. Воронов В.А., Демидов А.В., Задорожный А.А. и др. Позд-нее осложнение после аппендэктомии // Сиб. мед. журн. 2002. № 3. С. 67–68.

21. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев А.В. и др. При-менение видеолапароскопических методик в диагностике острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. 2005. №1. С. 94.

22. Рошаль Л.M., Карасева О.В. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений // Рос. педиатр. журн. 2006. № 2. С. 34–38.

23. Святовец С.С., Кропачева Е.И., Качалов С.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита // Дальне-восточный мед. журн. 2009. № 4. С. 137–140.

24. Слесаренко С.С., Лисунов А.Ю. Особенности хирургиче-ской тактики и лечения острого аппендицита на современном эта-пе // Саратовский науч.-мед. журн. 2008. № 3. С.111–118.

25. Слесаренко С.С. Новые аспекты в диагностике и лечении острого аппендицита // Вестник экспериментальной и клиниче-ской хирургии. 2008. №1. С. 37–44.

26. Слесаренко С.С., Лисунов А.Ю. Современный подход в диагностике и лечении острого аппендицита // Мед. консульта-ция. 2007. № 1. С. 14–21.

27. Смирнова С.В., Малык У.В. Иммунологический ответ при сотром аппендиците – аллергические механизмы в патогенезе за-болевания // Сибирское медицинское обозрение. 2010. №1. С. 3–8.

28. Смирнова С.В., Малык У.В., Смольникова М.В. Особен-ности морфологии червеобразного отростка и иммунопатогене-за острого аппендицита у больных аллергией // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2012. № 3–2. С. 180–184.

29. Снегирев И.И., Фролов А.П.,. Зелов И.А. Ошибки в диа-гностике острого аппендицита и острых абдоминальных заболе-ваний гениталий у женщин // Сиб. мед. журн. (г. Иркутск). 2007. № 2. С. 27–29.

30. Левитский В.Д., Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др. Современ-ные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита // Эн-доскопическая хирургия. 2011. № 1. С. 55–61.

31. Николаев Н.Е., Бибик И.Л., Потапенко И.Б и др. Совре-менные проблемы острого аппендицита (Сообщение 1) // Мед. журн. 2009. №1. С. 76–77.

32. Николаев Н.Е., Бибик И.Л., Потапенко И.Б и др. Совре-менные проблемы острого аппендицита (Сообщение 2) // Мед. журн. 2009. № 1. С. 78–79.

33. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы // Хи-рургия. 2002. № 1. С. 59–61.

34. Ставинский Р.А., Долгов Ю.А., Лефтер Г.Д. Способ диа-гностики острого аппендицита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи-рогова. 2010. № 12. С. 51–52.

35. Мустафин Д.Г., Иванов С.П., Шамгунов А.Т. и др. Тяже-лое осложнение острого аппендицита // Хирургия. 2006. № 12. С. 43–44.

36. Яковлев С.Ф., Казанков Ю.В., Лапшин В.А. и др. Ультра-звуковое исследование в дифференциальной диагностике острого аппендицита // Здравоохранение Чувашии. 2012. № 2. С. 53–56.

64

5 (39) 2014

37. Успенский Ю.П. Пахомова И.Г. Синдром абдоминальной боли в гастроэнтерологической практике // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. №5. С. 21–31.

38. Чернов В.Н., Ковалев А.Н. Диагностика и лечебная такти-ка при синдроме абдоминальной ишемии // Хирургия. 2010. №3. С. 16–19.

39. Шелест В.Л., Шелест А.П., Миронов В.И. Особенности ди-агностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе // Сиб. мед. журн. (г. Иркутск). 2008. № 5. С. 59–62.

40. Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Натрошвили А.Г. Инстру-ментальная диагностика острого аппендицита // Рос. мед. журн. 2003. № 1. С. 51–54.

41. Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Натрошвили А.Г. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита // Мед. визуализация. 2001. № 3. С. 52–57.

42. Сажин А.В., Мосин С.В., Коджоглян А.А. и др. Эпидемио-логические аспекты острого аппендицита // Хирургия. 2011. № 4. С. 4–8.

43. Andronikou S. See right through me: an imaging anatomy atlas. New York: Springer, 2012. 914 p.

44. Ostiz М., Amorena Е., Campillo А. et al. Colonoscopic diagnosis of acute appendicitis with atypical presentation // An. Sist. Sanit. Navar. 2013. Vol. 36, № 1. P. 129–131.

45. Delibegović S. Basic principles of laparoscopic appendectomy // Med. Pregl. 2012. Vol. 65, № 9–10. P. 383–387.

46. Nelson D.W., Causey M.W., Porta C.R. et al. Examining the relevance of the physician's clinical assessment and the reliance on computed tomography in diagnosing acute appendicitis // Am. J. Surg. 2013. Vol. 205, № 4. P. 452–456.

47. Lin Y.M., Hsieh C.H., Cheng C.I. et al. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis does not result in increased surgical complications // Asian J. Surg. 2012. Vol. 35, № 3. P. 113–116.

48. Pezzolla A., Milella M., Lattarulo S. et al. Laparoscopic appendectomy. Our experience // Ann. Ital. Chir. 2012. Vol. 83, № 3. P. 253–257.

49. Chandrasegaram M.D., Rothwell L.A., An E.I. et al. Pathologies of the appendix: a 10-year review of 4670 appendicectomy specimens // ANz J. Surg. 2012. Vol. 82, № 11. P. 844–847.

50. Paduszyсska K., Celnik А., Pomorski L. Patients Subject to Surgery due to Acute Abdominal Disorders during the Period between 2001–2004 // Pol. Przegl. Chir. 2012. Vol. 84, № 10. P. 488–494.

51. Ohle R., O'Reilly F., O'Brien K.K. et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review // BMC Med. 2011. Vol. 9. P. 139.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

1. Каспаров Эдуард Вильямович – д.м.н., профессор, глав-ный врач клиники ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

2. Горбунов Николай Станиславович – д.м.н., профессор, де-кан факультета фундаментального медицинского образования, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицин-ский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

3. Зюзюкина Алена Владимировна – ответственная за пере-писку, ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Краснояр-ский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, врач-хирург ФГБУ НИИ медицин-ских проблем Севера СО РАМН

Адрес: 660135, Красноярск, ул. Весны 6-279; тел. моб.: 8(913)533-23-25; е-mail: alena-vz@mail.ru.

4. Вдовенко Петр Александрович – к.м.н., заведующий хирур-гическим отделением клиники ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.