Московский

Хирургический

Журнал

Научно-практический журнал

1 (41) 2015

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: ДМН, профессор О. Э. ЛУЦЕВИЧ

Редакционная коллегия:

Галлямов Э. А., д.м.н., профессор; Гуляев А. А., д.м.н., профессор; Дибиров М. Д., д.м.н., профессор; Дубров В. Э., д.м.н., профессор; Прудков М. И., д.м.н., профессор; Толстых М. П., д.м.н., профессор; Федоров И. В., д.м.н., профессор; Хитарьян А. Г., д.м.н., профессор; Праздников Э. Н., д.м.н., профес-сор; Ширинский В. Г., д.м.н.; Шумаков Д. В., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор; Яшков Ю. И., д.м.н., профессор

ПРЕДсЕДАТЕЛь РЕДАКциОННОГО сОВЕТА:

ДМН, профессор А. М. ШУЛУТкОРедакционный совет:

Анищенко В. В., д.м.н., профессор; Винник Ю. С., д.м.н., профессор; Вторенко В. И., д.м.н., профессор; Хрипун А. И., д.м.н., профессор; Царьков П. В., д.м.н., профессор; Шабунин А. В., д.м.н., профессор

Подписано в печать 22.02.2015.Формат 60х90/1/8

Тираж 2000 экз.Цена договорная

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-32248 от 09 июня 2008 г.

Подписной индекс 88210 в объединенном каталоге «Пресса России»

Печатный орган Регионального отделения РОХ Московского общества хирургов

Адрес редакции: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, д. 15/16; тел/факс (495) 196-18-49; e-mail: editor@mossj.ru;http://www.mossj.ru по общим вопросам: info@mossj.ruПерепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссыл-

ка на журнал обязательна. Присланные материалы не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редак-ция не несет ответственности за достоверность рекламной информации.

Журнал включен ВАк в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основ-ные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Address of edition: 123060, Moskow, 1 Volokolamsky pr-d., case 15/16; tel/fax (495) 168-18-49, e-mail: editor@mossj.ru; info@mossj.ru http://www.mossj.ruThe reprint of the materials published in magazine is supposed only with the permission of edition. At use of materials the reference to magazine is obligatory. The sent materials do not come back. The point of view of authors can not coincide with opinion of edition. Edition does not bear responsibility for reliability of the advertising information.The magazine is included in the list of the leading reviewed scientific magazines and editions in which should be the basic scientific results are published dissertations on scientific degree competition the doctor and the candidate of sciences.

Scientific and practical journal

1 (41) 2015

Моscоw

Surgical

Journal

EDITOR-IN-CHIEF:

Professor, PhD in medicine O. E. LUTSEVICHEditorial board:

Gallyamov E. A., PhD in medicine, Professor; Gulyaev A. A., PhD in medicine, Professor; Dibirov M. D., PhD in medicine, Professor; Dubrov V. E., PhD in medicine, Professor; Prazdnikov E. N., PhD in medicine, Professor; Prudkov M. I., PhD in medicine, Professor; Tolstych M. P., PhD in medicine, Professor; Fedorov I. V., PhD in medicine, Professor; Сhitarayn F. G., PhD in medicine, Professor; Shirinskiy V. G., PhD in medicine; Shumakov D. V., PhD in medicine, Professor; Yashkov Yu. I., PhD in medicine, Professor

CHaIRmaN OF EDITORIal COuNCIl:

Professor, PhD in medicine А. M. SHULUTkOEditorial council:

Anish,enko V. V., PhD in medicine, Professor; Vinnik Yu. S., PhD in medicine, Professor; Vtorenko V. I., PhD in medicine, Professor; Chripun A. I., PhD in medicine, Professor; Car,kov P. V., PhD in medicine, Professor; Shabunin A. V., PhD in medicine, Professor

Sent for press 22.02.2015.Format 60х90/1/8Circulation 2000 copyТhe price contractual

The certificate on registration of mass media ПИ №ФС77-32248 from June, 09, 2008

Subscription index 88210 in the incorporated catalogue «Press of Russia»

Printed organ Regional Office of RSS the Moscow Society of Surgeons

3

1 (41) 2015

СодерЖаниекЛИНИЧЕСкИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. В. ЕсиПОВ, В. А. МусАиЛОВ, В. К. ШиШЛО, Д. В. ВТОРЕНКОВЛИЯНИЕ ЭкЗОГЕННОГО ОкСИДА АЗОТА НА ФАГОЦИТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСкОЙ кРОВИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ . . . . . . . . . . . . . . .5

А. Н. ЖАРиКОВ, В. Г. ЛуБЯНсКиЙ, А. Р. АЛиЕВ, Н. Б. ОМАРОВ, К. Е. ВЛАсОВ, В. В. сЕРОШТАНОВ, Е. А. иВАНицКАЯЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСкОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ВРЕМЕННОЙ ЛАПАРОСТОМИЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Г. М. КАВАЛЕРсКиЙ, Н. В. ПЕТРОВ, А. с. КАРЕВ, с. В. БРОВКиН, А. Д. КАЛАШНиК,Д. Д. ТАДЖиЕВАНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Г. Г. МЕЛКОНЯНМАЛОИНВАЗИВНЫЕ И ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ кАк ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОкАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

М. Р. ОРАзОВГИСТЕРОСкОПИЧЕСкИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСкИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНщИН С ХРОНИЧЕСкИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ АДЕНОМИОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Э. В. ШихиРМАН, К. В. ПучКОВБЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСкОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

с. с. МАсКиН, А. М. КАРсАНОВ, Т. В. ДЕРБЕНцЕВА, В. В. МАТЮхиН, з. О. КАРсАНОВАДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ТАкТИЧЕСкИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ВНУТРИБРЮШНОЙ ИНФЕкЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

А. АЛЛНиАзи, х. Д. ТАхА, с. Ю. МуРАВьЕВ, В. Н. БуДАРЕВЭНДОГЕННАЯ ИНТОкСИкАЦИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

А. П. РАТьЕВ, К. А. ЕГиАзАРЯН, Е. А. ЖАВОРОНКОВ, В. с. МЕЛьНиКОВ, Д. А. ОБЫДЕННЫЙОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С «УЖАСНОЙ ТРИАДОЙ» ЛОкТЕВОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

4

1 (41) 2015

CLINICAL rESEArCHES

a. V. EsIpOV, V. a. musaIlOV, V. K. sHIsHlO, D. V. VTORENKOTHE EFFECT OF EXOGENOUS NITrIC OXIDE ON PHAGOCYTES OF PErIPHErAL BLOOD AT PErITONITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

a. N. ZHaRIKOV, V. G. lubyaNsKy, a. R. alIEV, N. b. OmaROV, K. E. VlasOV, V. V. sEROsHTaNOV, E. a. IVaNITsKayaSTAGED SUrGICAL TrEATMENT WITH TEMPOrArY LAPArOSTOMY IN PATIENTS WITH POSTOPErATIVE PErITONITIS . . . .10

G. М. КАVАlЕRsКIy, N. V. pЕТRОV, А. s. КАRЕV, s. V. bRОVКIN, А. D. КАlАsHNIК,D. D. ТАDZHIЕVANALYSIS OF THE IMMEDIATE OUTCOMES OF DIFFErENT TrEATMENT OF FrACTUrES OF THE ANkLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

G. G. mElKONyaNMINIMALLY INVASIVE AND LASEr TECNOLOGIES AS A STAGE OF TrEATMENT A PATIENTS WITH COMPLICATED FOrMS OF CHOLELITHIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

М. Р. ORaZOVFEATUrES OF PrOLIFErATIVE OF ENDOMETrIAL PATHOLOGY IN WOMEN WITH CHrONIC PAIN SYNDrOME OF ADENOMYOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

E. V. sHIKHIRМАN, К. V. puCHКОVIMMEDIATE AND LONG-TErM rESULTS OF SUrGICAL TrEATMENT OF OBESITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

s. s. МasKIN, a. m. KaRsaNOV, T. V. DERbENTsEVa, V. V. maTIuKHIN, Z. O. KaRsaNOVaVArIED SELECTION OF TACTICAL DECISIONS IN GENErALIZED INTrA-ABDOMINAL INFECTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

a. allNIasI, H. D. TaHa, s. y. muRaVIEV, V. N. buDaREVENDOGENOUS INTOXICATION CAUSED BY DIFFUSE PErITONITIS AND THEIr INTErCONNECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

a. p. RaTyEV, K. a. EGIaZaRyaN, E. a. ZHaVORONKOV, V.s. mElNIKOV, D. a. ObyDENNyjLONG-TErM rESULTS OF TrEATMENT OF PATIENTS WITH THE «TErrIBLE TrIAD» OF ELBOW jOINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Соntents

5

1 (41) 2015

ВЛИЯНИЕ ЭКЗОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА НА ФАГОЦИТЫПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

А. В. ЕсиПОВ1, В. А. МусАиЛОВ2, В. К. ШиШЛО3, Д. В. ВТОРЕНКО4

1ФГБУ «3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского» Минобороны России2ФГБУ Филиал №1 «3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского» Минобороны России

3ГБОУ ДПО профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

4ООО «Медицинская корпорация РАНА», Москва

617.55

клинические исследования

Среди активно исследуемых в последние годы молекул-эффекторов неспецифической резистентности, направленных на уничтожение микробов, вирусов, злокачественных клеток является оксид азота. В литературе достаточно полно охарактеризованы изменения уровня секреции NO в клетках крови при различных патологических состояниях, в то же время, сведения о содержании в клетках оксида азота при перитоните и воздействии на ткани экзогенным монооксидом азота единичны. Исследованный уровень люминол-зависимой хемилюминисценции (ЛХЛ), как маркер продукции активных форм кислорода (АФк) фагоцитами, показал почти восьмикратный прирост ЛХЛ (от 0,57±0,43 до 4,27±1,4) после обработки брюшной по-лости монооксидом азота. Уровень продукции оксида азота фагоцитами, после обработки брюшной полости монооксидом азота, к третьим суткам увеличился вдвое (с 3,1±0,7 до 6,7±1,3) и сохранил тенденцию к увеличению в последующие сутки.

Ключевые слова: оксид азота, активные формы кислорода (АФк), люминол-зависимая хемилюминисценция (ЛХЛ), лимфотропная терапия, монооксидом азота терапия, перитонит, Плазон.

THE EFFECT OF EXOGENOUS NITRIC OXIDE ON PHAGOCYTES OF PERIPHERAL BLOOD AT PERITONITIS

a. V. EsIpOV1, V. a. musaIlOV2, V. K. sHIsHlO3, D. V. VTORENKO4

1FGBU «3 Central Military Hospital named after AA Vishnevsky» the Ministry of Defense of the Russian Federation2FGKU Branch number 1 «3 Central Military Clinical Hospital named after A.A.Wisniewski» Ministry of Defense of the

Russian Federation3State educational institution of additional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the

Ministry of Health of the Russian Federation4LLC «Medical corporation RHANA», 123242. Moscow

Among actively investigated in recent years effector molecules nonspecific resistance aimed at the destruction of germs, viruses, malignant cells is nitric oxide. In the literature adequately described changes in the level of secretion of NO in blood cells in various pathological conditions, at the same time, information about the content in the cells of nitric oxide in peritonitis and impact on tissue exogenous nitric oxide are rare. The level of luminol-dependent chemiluminescence (LHL), as a marker for the production of reactive oxygen species (rOS) by phagocytes showed almost eightfold increase LHL (from 0.57±0.43 to 4.27±1.4) after treatment of the abdominal cavity of nitrogen monoxide . The level of nitric oxide production by phagocytes, after treatment of the abdominal cavity of nitrogen monoxide, the third day doubled (from 3.1±0.7 to 6.7±1.3) and the tendency to increase in the next day.

Keywords: Nitric oxide, reactive oxygen species (rOS), luminol-dependent chemiluminescence (LHL), lymphotropic therapy, nitric oxide therapy, peritonitis, Plason.

6

1 (41) 2015

В настоящее время в хирургии особой популярностью и исследовательским интересом пользуется экзогенный монооксид азота. Монооксид азота нашел широкое приме-нение в хирургии, в том числе при лечении раневой инфек-ции (Москаленко В.И., 2007; Грушко В.И., 2008). Он широко востребован при лечении инфекции мягких тканей (Ользе-ев И.С., 2004) и перитонита (Лукьяненко Е.В., 2006).

Выработаны рекомендации по сочетанию экзогенного монооксида азота и антибиотикопрофилактики, в первую очередь, путем лимфотропного введения медикаментов (Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е., 2001; Москаленко В.И., 2004; Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А. и др. 2007; Вторенко В.И., Есипов А.В. и др., 2012).

В последние 10–15 лет было установлено, что простейшее химическое соединение — оксид азота (NO) непрерывно продуцируется в организме человека и животных фермен-тативным путем при участии NO-синтаз (NOS), выполняя функции универсального регулятора разнообразных био-логических и физиологических процессов [1]. Регулятор-ные функции оксид азота проявляет при стационарной концентрации в тканях порядка нескольких микромолей на 1 кг ткани. При генерации оксида азота в более высоком ко-личестве (при стационарной концентрации до 100 мкМ/кг) он обнаруживает цитотоксическую/цитостатическую актив-ность, благодаря чему может выступать в качестве одного из эффекторов системы клеточного иммунитета, т.е. обе-спечивать защиту организма от бактериальной и злокаче-ственной инвазии [1].

В 1997 г. группой специалистов ММА им. И.М. Сече-нова, МГТУ им. Н.Э. Баумана и МНИОИ им. П.А. Герцена [2] был открыт неизвестный ранее феномен выраженной стимуляции заживления ран, особенно длительно не-заживающих, периферийной (охлажденной) областью воздушно-плазменного потока отечественного прибо-ра, разработанного в МГТУ им. Н.Э. Баумана для тепло-вого (деструкция и коагуляция) воздействия на ткани. Экспериментально-клинические наблюдения дали основа-ние полагать, что при воздействии на рану таким охлаж-денным до 40°С газовым потоком, теряющим плазменную структуру, проявляется действие не теплового, а иного био-логически активного фактора.

Исследования, проведенные Москаленко В.И. [3, 4, 5] позволили выдвинуть подтвержденную в дальнейшем ги-потезу о доминирующей роли монооксида азота в обнару-женном эффекте биостимуляции и предложить принци-пиально новый способ лечения раневой патологии, острых и хронических воспалительных, а также склеротических процессов — экзогенную NO-терапию. Таким образом, воздушно-плазменный аппарат «Плазон» оказался уни-кальным генератором экзогенного монооксида азота из ат-мосферного воздуха.

В настоящее время применение монооксида азота в меди-цине осуществляется путем введения доноров NO, индукто-ров NOS или ингаляцией газообразного монооксида азота. Преимущество предложенного нового способа экзогенной NO-терапии с использованием воздушно-плазменного ап-парата «Плазон» заключается в возможности осуществлять локальное воздействие путем подведения необходимой кон-центрации монооксида азота непосредственно к поражен-ному участку тканей и органу. Установлено, что монооксид азота диффундирует не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные кожу, слизистые оболочки, что открывает возможность воздействия NO-содержащих газо-вых потоков на глубоко расположенные пораженные ткани при сосудистой и нервной патологии, хронических воспа-лительных и склеротических процессах [6, 7, 8, 9].

Возможность направления NO-содержащих газовых потоков через эндоскопические приборы, дренажи и пунк-ционные иглы значительно расширяет перспективы NO-терапии для лечения язвенно-некротических, воспали-тельных, склеротических, гиперпластических и, возможно, опухолевых процессов в плевральной и брюшной полостях, желудке, кишечнике, легких, мочевом пузыре, предстатель-ной железе, суставах и т.д.

Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков для обработки брюшной полости интраопераци-онно и в раннем послеоперационном периоде при распро-страненном перитоните позволяет снижать уровень бак-териальной обсемененности брюшины и перитонеального выпота, эффективно дополняя и усиливая эффект прово-димой антибактериальной терапии. NO-терапия брюшной полости в комплексной коррекции тяжелых форм распро-страненного перитонита позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки ле-чения больных в стационаре [7, 8, 10, 11, 12].

Проведенные исследования не только подтвердили факт биостимулирующей активности NO-содержащего газового потока воздушно-плазменного аппарата, но и позволили дать теоретическое, экспериментальное и клиническое обо-снование принципиально нового направления в медицине — NO-терапии [10, 11].

В тоже время, не смотря на большое количество иссле-дований, изучавших действие NO на ткани, определение концентрации оксида азота в крови под воздействием экзо-генного оксида азота не проводилось.

Цель исследования: Поиск критериев целесообразно-сти проведения комбинированной монооксидом азота и лимфатической терапии при лечении перитонитов, вызван-ных заболеваниями и травмами верхних мочевых путей ме-тодом изучения влияния экзогенного монооксида азота на продукцию активных форм кислорода и продукцию оксида азота фагоцитами периферической крови после обработки брюшной полости аппаратом «Плазон».

7

1 (41) 2015

Для изучения концентрации оксида азота в крови, после обработки брюшной полости аппаратом «Плазон», нами ис-пользована методика цитоспектрофотометрии, предложен-ная Поповым П.А. (2014) [13].

Материал и методыНастоящее исследование основано на анализе материа-

лов историй болезни и клинических наблюдений 385 паци-ентов с перитонитом, вызванным заболеваниями и травма-ми верхних мочевых путей, которые находились на лечении в Филиале №1 ФГБУ «3 ЦВкГ им. А. А. Вишневского» Ми-нистерства обороны Российской Федерации, клинической больницы №52 г. Москвы в 2006–2015 годах.

Экспериментальные и морфологические исследования выполнены на базе отдела оперативной хирургии и кли-нической лимфологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Проанализированы результаты диагностики и лечения этих больных. Пациенты были разделены на две группы. контрольную группу составили 248 человек, которым для лечения перитонита, вызванного повреждениями и травма-ми верхних мочевых путей, применяли только общеприня-тые методики.

В основную группу вошли 137 пациентов, у которых кро-ме общепринятых методов лечения, проводилось лимфо-тропное введение амикацина и обработка брюшной полости экзогенным монооксидом азота. Пациентов данной группы лечили в три этапа. На первом этапе, во время предопера-ционной подготовки, проводилось лимфотропное введение амикацина. Интраоперационно, второй этап, проводилась обработка брюшной полости экзогенным монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон» в режиме стимуляции-коагуляции в течении 5–7 минут. Третьим этапом, в послео-перационном периоде, продолжена лимфотропная анти-бактериальная терапия, проводилась обработка брюшной полости через дренажные трубки аппаратом «Плазон» в режиме стимуляции «холодной плазмой» в течение 5 минут до момента извлечения дренажных трубок.

Проведенный анализ результатов лечения показал до-стоверно значимые различия летальности в основной и контрольной группах (3,52% и 17,28% соответственно, p<0,05). Средний койко-день в основной группе составил 15,45±1,07; в контрольной группе — 23,46±1,34, p<0,001. Оперативные вмешательства в обоих группах выполнялись по традиционной методике (лапаротомия) с привлечением урологов.

Результаты и обсуждениеИзмерение люминол-зависимой хемилюминесценции

осуществляли на 1-е, 3-и и 5-е сутки с помощью прибора «ЛЮМАМ И-3» (Россия), спектральная чувствительность которого колеблется от 360 до 700 нм. Все исследования проводились при комнатной температуре с постоянным перемешиванием.

Для определения концентрации оксида азота проводили инкубацию макрофагов (моноцитов и нейтрофилов) в спе-циальных контейнерах, в надосадочной жидкости опреде-ляли содержание оксида азота с помощью реактива Грисса. После чего оптическую плотность пробы определяли при 540 нм на цитоспектрофотометре «ЛЮМАМ И-3» (Россия) по методике, предложенной Поповым П.А. (2014). По спе-циальной калибровочной кривой определяли концентра-цию оксида азота.

Для изучения продукции активных форм кислорода (АФк) измерена нормированная люминол-зависимая хеми-люминисценция (ЛХЛ) фагоцитов периферической крови после обработки брюшной полости аппаратом «Плазон». Результаты исследования представлены в таблице 1.

Из представленных данных видно, что пик соотношения Ио/Ик достигнут к 3-м суткам лечения. У пациентов, полу-чавших NO-терапию, интенсивность ЛХЛ оказалась выше, чем в контрольной группе. к 5-м суткам лечения интенсив-ность ЛХЛ фагоцитов в основной группе возросла почти двукратно.

Результаты исследований свидетельствуют, что воздей-ствие на брюшину монооксидом азота вызывает значитель-ный рост продукции АФк фагоцитов в периферической крови. Таким образом, при воздействии на брюшину моно-оксидом азота происходит усиление активации фагоцитов периферической крови и, как следствие, ускорение продук-ции активных форм кислорода, что способствует ускорен-ной регенерации клеток. По мере прохождения стадии вос-паления, гранулоциты погибают, что ведет к увеличению активных лейкоцитов (моноцитов, макрофагов и лимфо-цитов), которые активируют переход воспалительного про-цесса на стадию грануляции и пролиферации.

Улучшение микроциркуляции под воздействием окси-да азота обусловлено усилением биологической активно-

Таблица 1

Интенсивность люминол-зависимой хемилюми-несценции фагоцитов в основной и контрольной

группах

Группы пациентов

Сутки лечения1 3 5

Основная группа (NO-терапия), n=71

3,11±0,9 4,72±1,4 5,12+0,8

контрольная группа, n=97

1,80±0,7 0,57±0,43 1,3±1,6

Ио / Ик 1,73 8,28 3,93Ио/Ик – отношение интенсивности ЛХЛ фагоцитов крови у пациентов основной и контрольной групп.

8

1 (41) 2015

сти (вазодилятация микрососудов и снижение адгезивных свойств лейкоцитов и тромбоцитов). Также оксид азота участвует в формировании микрососудов и пролифератив-ной активности фибробластов. В связи с этим нами изучена способность фагоцитов продуцировать оксид азота. Резуль-таты исследования уровня продукции оксида азота фагоци-тами представлены в таблице 2.

Из таблицы видно, что изменение параметров уров-ня продукции оксида азота фагоцитами у пациентов кон-трольной группы к 3-м суткам изменилось незначительно и не имело тенденции к увеличению. У пациентов основной группы, получавших комбинированную лимфотропную и монооксидом азота терапию, к 3-м суткам продукция окси-да азота увеличилась более чем в 2 раза.

ВыводыПолученные результаты позволяют сделать вывод, что у

пациентов основной группы, получавших комбинирован-ную лимфотропную и монооксидом азота терапию, продук-ция активных форм кислорода и оксида азота фагоцитами периферической крови была повышенной, что привело к усилению образования цитокинов и факторов роста, пода-влению эндотоксинов и улучшению микроциркуляции кро-ви в брюшине, что в итоге привело к ускорению процессов регенерации.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Северин Е.С. Муйжнек Е.Л., Северин С.Е. концепция вто-ричных месенджеров. / В кн.: «От фундаментальных основ к кли-нической практике». М.: Димитрейд График Груин, 2005. С. 46.

2. Пекшев А.В. Первый опыт применения экзогенной NO-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных // Российский онкологический журнал. 1992. №1. С. 24–29.

3. Москаленко В.И. комплексное лечение огнестрельных ра-нений с использованием оксида азота и лимфогенных методов: Дис. … докт. мед. наук. М., 2007. 200 с.

4. Москаленко В.И., Гурьев Г.С., Шишло В.К. Методы лим-фатической и NO-терапии при лечении обширных повреждений

мягких тканей // Вестник лимфологии. 2009. №4. С. 37–43.5. Москаленко В.И., Лисовский А.В., Гурьев Г.С., Шишло В.К.

Воздействие монооксида азота на процессы неоангиогенеза и на эндотелий кровеносных микрососудов на фоне эксперимента в условиях моделирования хирургической раны передней брюшной стенки // Сборник тезисов ХХХХII научно-практической конфе-ренции врачей ФГУ «5 ЦВкГ ВВС». 2010. С. 186–188.

6. Есипов А.В., Коридзе А.Д., Керницкий А.И., Лазарев А.Б. Применение NO-терапии в лечении больных фибропластической индурацией полового члена (болезнь Пейрони) // Сборник тезисов XXXХ научно-практической конференции врачей «5 ЦВкГ ВВС». Май 2009. С. 140–144.

7. Марахонич Л.А., Пекшев А.В., Ефименко Н.А., Москален-ко В.И. Перспективы развития плазменной хирургии в военной медицине // Военно-медицинский журнал. 2001. №4. С. 32–35.

8. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппарата «Пла-зон» в хирургической практике. М., 2003. 96 с.

9. Москаленко В.И., Есипов А.В., Коридзе А.Д., Нещасный А.Г., Волков А.Н., Москаленко В.В. Лимфатическая терапия в военной медицине // Вестник лимфологии. 2008. №1. С. 11–17.

10. Грачев С.В. NО-терапия – новое направление в медицине. Взгляд в будущее / В кн.: «NО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине». М., 2001. С. 19–22.

11. Лукьяненко А.Б., Марахонич Л.А., Шишло В.К. Экспе-риментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота с иммуностимулирующей и лимфодренажной целью в усло-виях перитонита // Сборник тезисов XXXIV научно-практической конференции врачей «5 ЦВкГ ВВС»: «Современные аспекты со-вершенствования качества медицинской помощи в многопро-фильном военном госпитале». красногорск, 2004. С. 146–148.

12. Москаленко В.И., Шишло В.К., Лисовский А.В., Гурьев Г.С. Возможности применения комплексной NO- и лимфо-тропной терапии для профилактики раневой инфекции при пла-новых хирургических вмешательствах // Сборник тезисов ХХХХII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВкГ ВВС». 2010. С. 188–189.

13. Попов П.А. Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием биологически обогащенной тромбоцитами плазмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014. 13 с.

14. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руко-водство по клинической лимфологии. М.: РМАПО, 2001. 157 с.

15. Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А. и др. При-менение лимфологических методов в хирургии и интенсивной те-рапии: Учебно-методическое пособие. краснодар, 2007. 62 с.

16. Вторенко В.И., Есипов А.В., Мусаилов В.А., Шишло В.К. комплексная NO- и лимфатическая терапия в лечении перитони-тов различной этиологии // Московский хирургический журнал. 2012. №6 (28). С. 5–20.

17. Грушко В.И. Применение плазменного потока в комплекс-ном лечении гнойных ран: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.

18. Ользеев И.С. Экзогенный моноксид азота в лечении флегмонозно-гангренозной рожи. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2004.

Таблица 2

Уровень продукции оксида азота фагоцитами в основной и контрольной группах

Группы пациентов

Сутки 1 3 5

Основная группа (NO-терапия), n=71

3,1±0,7 6,7±1,3 11,5+1,6

контрольная группа, n=97

1,4±0,6 0,8±0,4 6,3±2,3

9

1 (41) 2015

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Есипов Александр Владимирович — ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Ми-нобороны России. Начальник госпиталя. Доктор медицинских наук. 143400. Московская область, п. Новый, госпиталь. тел.раб.: 8(495) 562-25-43.

Мусаилов Виталий Анатольевич — ФГБУ Филиал №1 «3 ЦВкГ имени А. А. Вишневского» Минобороны России. Начальник отделе-ния неотложной хирургии. кандидат медицинских наук. 143400. Мо-сковская область, г. красногорск, ул. Светлая, д. 11. Тел.раб.: 8(495)561-85-17. тел. моб.: 8 (926) 080-71-14, e-mail: musailove@mail.ru.

Шишло Владимир Константинович — Государственное бюд-жетное образовательное учреждение дополнительного профес-сионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущий научный сотрудник отдела опе-ративной хирургии и клинической лимфологии. кандидат меди-цинских наук. 123995. г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. тел.раб.: 8(495) 946-04-61.

Вторенко Дарья Владимировна — ООО «Медицинская кор-порация РАНА». Врач. кандидат медицинских наук. 123242, г. Мо-сква, ул. Зоологическая, д. 22. тел.раб.: 8(495) 984-34-79.

10

1 (41) 2015

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ВРЕМЕННОЙ ЛАПАРОСТОМИЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМПЕРИТОНИТОМ

А. Н. ЖАРиКОВ1, В. Г. ЛуБЯНсКиЙ1, А. Р. АЛиЕВ1, Н. Б. ОМАРОВ1, К. Е. ВЛАсОВ2, В. В. сЕРОШТАНОВ1, Е. А. иВАНицКАЯ1

1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул 2КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул

616.381-002-089.168.1-06-089.85

Проведен анализ хирургического лечения 19 больных с послеоперационным перитонитом, возникшим вследствие множественных перфораций тонкой кишки и несостоятельности энтероэнтероанастомозов. Тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 17,3±1,4 баллов, тяжесть пери-тонита, согласно индексу брюшной полости (В.С. Савельев с соавт., 2009), – 22,6±0,2 балла. Всем пациентам выполнялись резекции тонкой кишки с отсроченным межкишечным анастомозированием в процессе плановых санаций брюшной полости. Расположение перфорированных полимерных пленок для формирования временной лапаростомы под края передней брюшной стенки показало эффективность у 9 (47,4%) больных с преоб-ладанием флегмоны передней брюшной стенки и у 5 (26,3%) пациентов при фиксации ее к коже при наличии компартмент-синдрома. Окончание программированных реалапаротомий, наложение отсроченного межкишечного анастомоза и закрытие лапаростомной раны осуществлялось при улучшении состояния больного (APACHE II <9,6±1,8 баллов) и купировании перитонита (индекс брюшной полости <12,3±2,4 баллов). Летальность составила 26,3%.

Ключевые слова: послеоперационный перитонит, отсроченный анастомоз, релапаротомия, лапаростомия.

STAGED SURGICAL TREATMENT WITH TEMPORARY LAPAROSTOMY IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE PERITONITIS

a. N. ZHaRIKOV1, V. G. lubyaNsKy1, a. R. alIEV1, N. b. OmaROV1, K. E. VlasOV2, V. V. sEROsHTaNOV1, E. a. IVaNITsKaya1

1Altai State Medical University, Barnaul2Altai Regional Clinical Hospital, Barnaul

Analysis of surgical treatment of 19 patients with postoperative peritonitis arising due to multiple perforations of the small intestine and insolvency enteroenteroanastomosis. Severity of the condition on the apache ii score was 17.3±1.4 points, the severity of peritonitis according to the index of the abdominal cavity (V.S. Saveliev et al., 2009) 22.6±0.2 Points. All patients were performed resection of the small intestine delayed anastomosis in planned sanations abdomen. Location perforated plastic film to form a temporary laparostomy under the edge of the anterior abdominal wall showed efficacy in 9 (47.4%) patients with a predominance of the anterior abdominal wall cellulitis and in 5 (26.3%) patients in fixing her skin in the presence of compartment syndrome. End of programmed realaparotomy, deferred imposition of intestinal anastomosis and closure of the wound was carried laparostomy while improving the patient's condition (apache ii <9.6±1.8 points) and coping with peritonitis (abdominal index <12.3±2.4 points). Mortality was 26.3%.

Keywords: postoperative peritonitis, delayed anastomosis, relaparotomy, laparostomy.

ВведениеВ последнее время продолжают обсуждаться вопросы

хирургической тактики с применением программирован-ных санаций брюшной полости у больных с распростра-ненным перитонитом [8, 9, 17]. Показаниями к их выполне-нию служат трудности в устранении источника перитонита (панкреонекроз, абсцессы живота, массивные плотно фик-

сированные наложения фибрина и т.д.) [4, 11, 14]. Исполь-зование кишечных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование первичных тонкокишечных анастомозов при распространенном перитоните сопряжено с высокой частотой их несостоятельности [4, 6]. С учетом этих позиций в настоящее время восстановление непре-рывности тонкого кишечника после резекции сегментов ди-

11

1 (41) 2015

гестивного тракта в условиях тяжелого распространенного перитонита может быть отложено, а межкишечный анасто-моз может быть наложен в отсроченном порядке [13]. Наря-ду с этим, при использовании тактики этапного хирургиче-ского лечения лапаростомия продолжает оставаться одним из эффективных способов открытого ведения перитонита [2, 5, 12, 15, 17]. Все большую актуальность и развитие она приобретает при наличие синдрома внутрибрюшной ги-пертензии (абдоминальный компартмент-синдром) и его влияния на прогрессирование полиорганной недостаточно-сти [1, 3, 10]. Ранее было отмечено, что при формировании лапаростомы с использованием марлевых салфеток, быстро наступает раневое истощение, суперинфицирование, про-грессирование явлений острого висцерита, образование на-ружных кишечных свищей, обширных вентральных грыж [4]. В настоящее время широко внедряются новые спосо-бы и материалы в формировании лапаростом у больных с перитонитом, включающие мешки «Богота» [11], сэндвич-технологии [17], вакуумное дренирование [7, 16]. Однако на сегодняшний день вопрос об оптимальном варианте завершения операций при программированных санациях брюшной полости, временном или окончательном способе закрытия срединной раны у больных с послеоперационным перитонитом остается открытым.

Материалы и методы исследованияОснову работы составили 19 больных с послеопера-

ционным перитонитом (ПП), поступивших в клинику го-спитальной хирургии с 2011 по 2014 год. Мужчин было 14 (73,7%), женщин — 5 (26,3%). Средний возраст соста-вил 52,5±1,4 года. Послеоперационный перитонит возник после операций по поводу острой спаечной кишечной не-проходимости, травм брюшной полости, инфицированного панкреонекроза и являлся следствием множественных (от 2 до 5) перфораций стенки тонкой кишки и несостоятель-ности межкишечных анастомозов. количество операций на предыдущих этапах до поступления в клинику со-ставило 2,1±0,3. Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II достигала 17,3±1,4 баллов, тяжесть перитони-та (индекс брюшной полости В.С. Савельева) — 22,6±0,2 балла. Оперативное лечение включало в себя проведение обструктивных резекций тонкой кишки с кишечной ин-тубацией приводящих отделов без наложения анастомоза (E.Г. Григорьев, 1996). Во время первой релапаротомии по-сле уточнения характера, распространенности воспали-тельного процесса в брюшной полости, причины образова-ния дефекта в стенке тонкой кишки или правой половины ободочной кишки (острая перфорация, несостоятельность кишечных швов, некроз) выполняли резекцию пораженно-го участка тонкой кишки (и правостороннюю гемиколэкто-мию) с формированием культей тонкой кишки, или тонкой и ободочной кишки путем погружения в 2 кисетных шва.

Заглушенные участки кишки не выводили на переднюю брюшную стенку, а оставляли в брюшной полости. Деком-прессию тонкой кишки осуществляли с помощью назоин-тестинальной интубации ее приводящих отделов с последу-ющей активной аспирацией кишечного содержимого после операции.

В дальнейшем восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта выполнялось в процессе про-граммированных санаций брюшной полости, режим кото-рых определялся после первой релапаротомии с формиро-ванием временных лапаростом после каждой санации. Для этого использовались полимерные перфорированные плен-ки, располагаемые в различных позициях (под переднюю брюшную стенку, путем фиксации к коже), в зависимости от наличия флегмоны передней брюшной стенки или аб-доминального компартмент-синдрома. критерием к нало-жению отсроченного межкишечного анастомоза во время программированных санаций служило стихание острого воспаления в брюшной полости (светлый экссудат, единич-ные налеты фибрина, уменьшение отека и инфильтрации кишечной стенки, блестящий серозный покров). Если мы отмечали прогрессирование тяжелого послеоперационного перитонита, появление острых перфораций на фоне ише-мических изменений кишки вследствие мезентериального тромбоза, развитие полиорганной недостаточности, мы от-казывались от наложения соустья и выводили энтеростому на переднюю брюшную стенку. При благоприятном течении после купирования перитонита и наложения отсроченного межкишечного анастомоза проводили окончательное за-крытие лапаростомной раны вторичными швами, в ряде случаев с использованием сетчатых имплантов.

Результаты и обсуждениеОсновными проблемами в лечении больных послеопера-

ционным перитонитом были флегмона передней брюшной стенки и абдоминальный компартмент-синдром. Использо-вание марлевых тампонов для формирования лапаростомы обуславливало нарушение дренажной функции и образова-ние плотных сращений марли с подлежащими кишечными петлями, а применение дренажных трубок или материалов из пластмассы — к повышенной травматизации кишечной стенки с риском ее перфорации и образования несформи-рованных кишечных свищей. В начале нашей работы для изоляции петель кишечника от внешней среды, тканей передней брюшной стенки, а также для создания адекват-ного оттока гнойного экссудата в качестве материала для формирования временной лапаростомы были использова-ны полиэтиленовые пленки (пакеты для инфузионных рас-творов) с множественными отверстиями (рис. 1а). Пленка свободно располагалась над петлями кишечника, хорошо отграничивая их от краев раны передней брюшной стен-ки, легко удалялась при выполнении программированной

12

1 (41) 2015

санации брюшной полости. В ряде случаев формирование временной лапаростомной раны заканчивали наложени-ем редких лигатур (2–3) только на кожные края передней брюшной стенки без захвата апоневроза. Однако исполь-зуемая пленка была достаточно плотной, плохо расправля-лась, могла часто мигрировать в нижние отделы брюшной полости, расположение ее под передней брюшной стенкой ограничивало перспективы снижения внутрибрюшного давления. Учитывая вышеуказанные недостатки, для вре-менного формирования лапаростомных ран были исполь-зованы другие синтетические материалы, и в частности, хорошо себя зарекомендовавшее «Полимерное покрытие для лапаростомии при перитоните» из материала реперен. Указанное полимерное покрытие представляет собой по-лимерную пленку толщиной 100–400 мкм с отверстиями для оттока экссудата. Одна ее поверхность (париетальная) имеет рельефный рисунок и обладает способностью к ад-гезии брюшной стенки, что препятствует дислокации. Дру-гая поверхность (висцеральная) является сверхгладкой, не-ровности составляют до 10–20 нм. Эти качества материала обеспечивали свободное скольжение под пленкой петель кишечника, отсутствие тенденции к образованию спаек, легкое ее отделение от органов брюшной полости при вы-полнении программированной санации брюшной полости. Указанное полимерное покрытие мы вначале располагали под края раны передней брюшной стенки при ее флегмоне (рис. 1б).

Наряду с этим, у 5 больных послеоперационным пери-тонитом с высокими показателями внутрибрюшного давле-ния (более 14 мм рт. ст.) эти временные перфорированные полимерные эндопротезы были апробированы с расположе-нием их на передней брюшной стенке, что способствовало увеличению объема брюшной полости. круговая фиксация пленки узловыми швами к коже препятствовала ее дислока-ции и выпадению кишечных петель (рис. 2 а, б).

кроме того, для борьбы с абдоминальным компартмент-синдромом в клинике широко применяется кишечная ин-

Рис. 1. Использование перфорированных полиэтиленовых и поли-мерных материалов для формирования лапаростомных ран у боль-ных с ПП, осложненным флегмоной передней брюшной стенки: а – стерильный перфорированный пакет для инфузионных раство-

ров; б – полимерное покрытие из материала реперен

тубация (Ю.М. Дедерер, 1962). Мы в своей работе на про-тяжении многих лет использовали назоинтестинальную интубацию [6]. Интраоперационное опорожнение кишеч-ника позовляло не только лучше сформировать лапаро-стому, но и осуществлять в послеоперационном периоде кишечный лаваж, энтеросорбцию (ФишантС) и раннее энтеральное питание. Для кишечной интубации использо-вались как стандартные зонды, так и зонды оригинальной конструкции.

количество программированных санаций брюшной полости у больных с послеоперационным перитонитом варьировало от 2 до 4 и в среднем составило 2,8±0,8. Ин-тервал между санациями был равен 36–48 часов. Отсрочен-ный межкишечный энтероэнтероанастомоз был наложен 7 (38,9%) больным, а анастомоз с ободочной кишкой (эн-теротрансверзоанастомоз) —у 10 (52,6%) больных. В 2 на-блюдениях тяжесть послеоперационного перитонита не позволила выполнить отсроченное анастомозирование, что послужило основанием к выведению энтеростомы.

Расположение перфорированного полимерного покры-тия в положении под брюшную стенку для временного фор-мирования лапаростомной раны на этапах санаций брюш-ной полости показало свою эффективность у 9 (47,4%) больных послеоперационным перитонитом, осложненным флегмоной передней брюшной стенки. Использование по-лимерных пленок с фиксацией к коже передней брюшной стенки было востребовано у 5 (26,3%) больных послеопера-ционным перитонитом с преобладанием синдрома внутри-брюшной гипертензии (рис. 3 а, б).

Длительность открытого ведения брюшной полости при послеоперационном перитоните составила 14,6±1,2 суток. критериями к окончанию этапа программированных сана-ций брюшной полости и переходу к полузакрытому методу ведения брюшной полости явилось купирование полиорган-ной недостаточности (APACHE II), клинико-лабораторные признаки снижения системной воспалительной реакции, уменьшение его тяжести по основной бальной шкале (ин-декс брюшной полости В.С. Савельева), восстановление

Рис. 2. Использование временных полимерных эндопротезов для формирования лапаростомы при послеоперационном перитоните с наличием синдрома внутрибрюшной гипертензии: а – фиксация

пленки к коже, б – окончательный вид лапаростомы

13

1 (41) 2015

пассажа по кишечнику, нормализация показателей внутри-брюшного давления (табл. 1.)

Завершение программы этапного хирургического лечения послеоперационного перитонита проиходило в основном при снижении тяжести состояния пациента по шкале APACHE II менее 10 баллов, тяжести перитонита (индекс брюшной поло-сти) менее 12 баллов и уменьшения уровня внутрибрюшного давления менее 12 мм рт. ст. В этот период разарабатывались мероприятия по окончательному закрытию лапаростомной раны. Они осуществлялись в более ранние сроки, не дожи-даясь зрелых грануляций в ране и ригидности краев перед-ней брюшной стенки. Наряду с традиционным подходом в окончательном закрытии лапаростомных ран (наложение вторично-отсроченных швов при гранулирующих ранах), в стремлении к формированию каркаса передней брюшной стенки в области лапаростомы мы использовали оригиналь-ные решения. У 2 (10,5%) пациентов с послеоперационным перитонитом после последней программированной санации брюшной полости на лапаротомную рану устанавливали сет-чатые импланты (Эслан — лавсан, Фторекс — лавсан с гидро-фобным покрытием) (рис. 4).

как показали последующие наблюдения, установленные сетчатые импланты в лапаростомных ранах хорошо покры-вались грануляционной тканью и были успешно закрыты дополнительными вторичными кожными швами.

В результате проведенного лечения удалось добить-ся выздоровления у 14 (73,7%) больных с послеопераци-онным перитонитом. Несостоятельности используемых 17 отсрочненных межкишечных анастомозов не было. Однако, несмотря на проводимое этапное хирургическое лечение, умерло 5 (26,3%) пациентов. Смерть наступила вследствие прогрессирования абдоминального сепсиса, по-лиорганной недостаточности.

Выводы1. Тяжесть больного с послеоперационным перито-

нитом, распространенность воспалительного процесса в брюшной полости могут служить основанием к выпол-нению резекции тонкой кишки без наложения первичого межкишечного анастомоза.

2. Формирование временной лапаростомы является обязательным элементом этапа программированных са-нанций у больных послеоперацинным перитонитом. В ка-честве материалов могут быть использованы современные перфорированные полимерные пленки с расположением их под края передней брюшной стенки при ее флегмоне или

путем фиксации к коже при наличии абдоминального компартмент-синдрома.

3. Окончание режима программированных санаций брюшной полости и отсроченнное межкишечное анасто-мозирование осуществляется при снижении показателей шкалы APACHE II менее 10 баллов, индекса брюшной по-лости менее 12 баллов, внутрибрюшного давления менее 12 мм рт. ст. и подразумевает раннее закрытие лапаро-стомной раны, в том числе с использованием сетчатых имплантов, увеличивающих каркасные свойства перед-ней брюшной стенки.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высо-кого внутрибрюшного давления в хирургической практике // Хирургия. 2003. №12. С. 66–72.

Рис. 3. Больной с послеоперационным перитонитом и абдоминаль-ным компартмент-синдромом: а – формирование временной лапа-ростомы с использованием полиэтиленовой пленки, б – купирова-ние перитонита, окончательное закрытие лапаростомы вторичными

швами

Таблица 1

Критерии к временному наложению лапаростомы и ее окончатель-ному закрытию у больных послеоперационным перитонитом

Показатели Временное наложение

лапаростомы

Окончательное закрытие

лапаростомы

p

M±m M±mAPACHE II (баллы) 17,3±2,5 9,6±1,8 <0,05Индекс брюшной по-лости (баллы)

21,6±3,7 12,3±2,4 <0,05

Внутрибрюшное дав-ление (мм рт. ст.)

20,6±3,6 12,1+1,9 <0,05

Примечание: p – значимость различий между временным формировани-ем и окончательным закрытием лапаростомы.

Рис. 4. Послеоперационный перитонит. Завершение этапа плановых санаций брюшной полости. Установка сетчатого импланта для окон-

чательного закрытия лапаростомной раны

14

1 (41) 2015

2. Быков А.Д., Жигаев Г.Ф., Цыбиков Е.Н. Лапаростомия при распространенном гнойном перитоните и ведение послеопераци-онной раны брюшной стенки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009. №3 (67). С. 313–314.

3. Гареев Р.Н., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Фая-зов Р.Р. Интраабдоминальная гипертензия // Медицинский вест-ник Башкортостана. 2012. №4, (7). С. 66–73.

4. Григорьев Е.Г., Коган А.С., Колмаков С.А. Хирургия тяже-лых и осложненных форм распространенного гнойного перитони-та // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2005. №3. С. 228–229.

5. Зубарев П.Н., Врублевский Н.М., Данилин В.И. Способы завершения операций при перитоните // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. №6. С. 110–113.

6. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. коррекция синдрома энте-ральной недостаточности у больных с послеоперационным пери-тонитом // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. №3,(5). С. 106–110.

7. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С. Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лече-нии больного с перитонитом и внутренним желчным свищом // Хирургия. 2013. №12. С. 91–94.

8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Про-граммированные релапаротомии в лечении распространенного перитонита, варианты тактических решений // Инфекции в хирур-гии. 2009. №4,(7). С. 26–31.

9. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.Л. Пролонгирован-ная санация брюшной полости при лечении перитонита // Альма-нах клинической медицины. 2006. №11. С. 176–179.

10. Ari K. Leppäniemi. Laparostomy: why and when? // Crit Care. 2010. Vol. 14(2). P. 216.

11. Kirshtein B., Roy-Shapira A., Lantsberg L, Mizrahi S. Use of the «Bogota bag» for temporary abdominal closure inpatients with secondary peritonitis // Am Surg. 2007. Vol. 73. P. 249–52.

12. López-Cano M., Pereira J.A., Armengol-Carrasco M. «Acute postoperative open abdominal wall»: Nosological concept and treatment implications // World j. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 5(12). P. 314–320.

13. Ordoñez C.A., Puyana J.C. Management of peritonitis in the critically ill patient // Surg. Clin. North Am. 2006. Vol. 86(6). P. 1323–1349.

14. Regner J.L., Kobayashi L., Coimbra R. Surgical strategies for management of the open abdomen // World j. Surg. 2012. Vol. 36(3). P. 497–510.

15. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis // Am. j. Surg. 1979. Vol. 137(2). P. 216–220.

16. Stevens P. Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the literature // Int. Wound j. 2009. Vol. 6(4). P. 259–266.

17. Wittmann D.H. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen, planned relaparotomy or staged abdominal repair (STAr) / In: Tellado j.M., Christou N.V. editors. Intraabdominal infections. Madrid (Spain): Harcourt, 2000. P. 153–192.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Жариков Андрей Николаевич — доцент кафедры госпиталь-ной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, к.м.н.

Лубянский Владимир Григорьевич — профессор, заведую-щий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н.

Алиев Александр Руштиевич — доцент кафедры госпиталь-ной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицин-ский университет» Минздрава России, к.м.н.

Омаров Назарбек Бакытбекович — ассистент кафедры го-спитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Власов Константин Евгеньевич — заведующий отделением гнойной хирургии кГБУЗ «краевая клиническая больница».

Сероштанов Василий Владимирович — ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Иваницкая Елена Анатольевна — ассистент кафедры госпи-тальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный меди-цинский университет» Минздрава России.

к о н т а к т н а я и н ф о р м а ц и я :

Жариков Андрей Николаевич — ответственный за перепи-ску: 656045, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1, тел. 8 (3852) 68-95-74, 8 (903) 948-55-09, e-mail: zhar67@mail.ru

Zharikov Andrew — the person responsible for correspondence: associate professor, address: 656045, Barnaul, Lenin Avenue 40, t/ph (3852) 68-95-74, 8(903) 948-55-09, e-mail: zhar67@mail.ru

15

1 (41) 2015

АНАЛИЗ БЛИжАЙшИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫжЕК

Г. М. КАВАЛЕРсКиЙ, Н. В. ПЕТРОВ, А. с. КАРЕВ, с. В. БРОВКиН, А. Д. КАЛАШНиК, Д. Д. ТАДЖиЕВ

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва

616-001.513

Работа основана на анализе различных методов лечения переломов лодыжек у 106 пострадавших обоего пола в возрасте от 16 до 65 лет. Сформи-рованы и успешно применены на практике показания к оперативному и консервативному методу лечения больных с переломами лодыжек. Доказана роль наружной лодыжки, являющейся наиболее нагружаемой частью голеностопного сустава, в статике человека. Проведенный сравнительный анализ ближайших результатов различных методов лечения тяжелой закрытой травмы голеностопного сустава показал выраженные преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации и позволяющего начать раннее функциональное лечение.

Ключевые слова: перелом лодыжек, остеосинтез, результатв лечения.

ANALYSIS OF THE IMMEDIATE OUTCOMES OF DIFFERENT TREATMENT OF FRACTURES OF THE ANkLE

G. М. КАVАlЕRsКIy, N. V. pЕТRОV, А. s. КАRЕV, s. V. bRОVКIN, А. D. КАlАsHNIК, D. D. ТАDZHIЕV

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

The work is based on an analysis of various methods of treatment of fractures of the ankle in 106 at-suffering of both sexes aged between 16 and 65 years. Formed and successfully applied in practice, are indications for surgical and conservative treatment of patients with fractures of the ankle. Proved the role of lateral malleolus static people, is the most part of the loaded ankle. The comparative analysis of the immediate results of different methods of treatment of severe blunt trauma of the ankle showed marked advantages stable osteosynthesis that does not require plaster immobilization and allows you to start early functional treatment.

Keywords: fractures of the ankle, osteosynthesis, results of treatment.

ВступлениеЛечение больных с тяжелой травмой голеностопного

сустава остается сложной и до конца нерешенной пробле-мой. По частоте травма данной локализации занимает 2-е место среди всех переломов, уступая лишь переломам лу-чевой кости в типичном месте [4, 8, 5]. Несмотря на при-стальное внимание травматологов, неудовлетворительные результаты как после консервативного, так и оперативного лечения, отмеченные более чем у 1/3 пострадавших [1, 3, 6, 7], что указывает на нерешенные проблемы в лечении дан-ной патологии.

Материал и методыРабота основана на анализе различных методов лечения

переломов лодыжек у 106 пострадавших обоего пола в воз-расте от 16 до 65 лет. Оценка тяжести повреждения голено-

стопного сустава проводилась по классификации АО/ASIF: тип А — подсиндесмозный (3,4% больных), тип В — чрез-синдесмозный (76,9% больных) и тип С — надсиндесмоз-ный (19,7% больных) перелом.

консервативное лечение произведено у 18 (17%) боль-ных со стабильными переломами всех типов без смещения костных отломков и переломами, не сопровождающимися укорочением малоберцовой кости, со смещением не более 1/3 фрагмента заднего или переднего края большеберцо-вой кости. Этим больным проводилась закрытая ручная репозиция по общепринятой методике с гипсовой иммо-билизацией. У 3 больных этой группы через 1–1,5 недели диагностирован рецидив подвывиха стопы, для устранения которого потребовалось хирургическое вмешательство. Анализ данного осложнения показал недооценку роли на-ружной лодыжки, являющейся наиболее нагружаемой

16

1 (41) 2015

частью голеностопного сустава, в статике человека. При неосложненном течение частичная нагрузка разрешалась через 6–7 недель. Средний срок гипсовой иммобилизации составил 10 недель.

Показаниями к оперативному лечению (88 больных) яв-лялись переломы, сопровождающиеся смещением наруж-ной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Почти всем данным больным (82 пострадавших) в остром периоде накладывалось скелетное вытяжение за пя-точную кость.

Операции производилась в ранние (до 14 суток) сроки после травмы, после спадения отека и нормализации со-стояния мягких тканей. При этом соблюдалась следующая последовательность.

1 этапом производилось устранение укорочения и ротаци-онного смещения малоберцовой кости с фиксацией стягиваю-щим винтом 3,5- или 4,0-мм и нейтрализующей пластиной (1/3 трубчатая, 1/3 трубчатая LCP, метафизарная LCP). При разрыве дистального межберцового синдесмоза (перелом типа С) про-водилась фиксация последнего позиционным винтом.

Рис. 1. Рентгенограммы больной Е.,44 лет, при поступлении (а) и после операции (б)

а

б

а

бРис. 2. Рентгенограммы больной Г., 51 года, при поступлении (а) и

после операции (б)

2 этапом осуществлялась репозиция внутрисуставного фрагмента заднего края большеберцовой кости под кон-тролем ЭОП с фиксацией последнего двумя стягивающими 4,0-мм винтами «спереди назад».

3 этапом производилась репозиция и фиксация вну-тренней лодыжки деротационной спицей и стягивающим винтом 4,0 мм.

В послеоперационном периоде для создания покоя в оперированном суставе и для профилактики эквинусной установки стопы накладывалась задняя гипсовая лонгета сроком до 5–7 суток. Дозированную нагрузку на опериро-ванную конечность разрешали через 1 сутки после опера-ции, полную — через 3–4 недели. Для профилактики раз-вития отека и тромбоэмболии им производили эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени в течение 1,5–2-х месяцев.

Все больные проходили динамическое наблюдение в консультативно-диагностическом центре (кДЦ) при ГкБ № 67.

РезультатыВ зависимости от времени, прошедшего после травмы,

в восстановительном лечении мы выделяем ранний (с мо-мента обращения в поликлинику и до сращения отломков) и поздний (после консолидации отломков) периоды.

17

1 (41) 2015

У 15 больных, лечившихся консервативно, обследова-ние местного статуса в поликлинических условиях было затруднено, и основное внимание обращалось на наличие жалоб (болевой синдром) и возможные трофические рас-стройства (наличие или отсутствие отека, нарушение чув-ствительности и т.д.). В отличие от этого у 83 больных по-сле оперативного лечения (2-ая группа) была возможность полноценного обследования пораженного сустава. При этом оценивалось состояние послеоперационных рубцов, наличие или отсутствие отека мягких тканей, исследовался объем движений в травмированном голеностопном суставе и т.д. Это позволило оценить непосредственный результат уже при первом после стационарного лечения обращении больного в кДЦ. Именно у этой группы больных было воз-можно осуществить раннее восстановительное лечение в полном объеме.

При реабилитации основное внимание у оперирован-ных больных уделялось устранению контрактур в голено-стопном суставе, которые в разной степени отмечены у всех пострадавших. На момент контрольного обращения объем движений у них составлял 30–40 градусов. Дальнейшую разработку движений они проводили самостоятельно с до-бавлением в домашних условиях 2 раза в день в течение 1-го месяца гидрокинезотерапии в емкости с теплой, 40–45 гра-дусов, водой с пассивными и активными движениями в те-чение 20–25 минут. Ванночки целесообразно использовать с раствором морской соли, которая содержит микроэлемен-ты калия, натрия, магния и др., способствующие улучше-нию трофики мягких тканей.

Больные 1-ой группы (консервативное лечение) в ран-нем восстановительном периоде передвигались с помощью костылей, не нагружая пораженную конечность. Дозирован-ную нагрузку разрешали через 4–6 недель после травмы.

Для улучшения трофики области поражения и стимуля-ции процессов регенерации больные самостоятельно или с помощью родственников не менее 3 раз в день производи-ли активные и пассивные движения с все возрастающей амплитудой в меж- и плюснефаланговых суставах травми-рованной конечности. Одновременно они осуществляли статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению со-кратительной способности мышц, уменьшая возможность их атрофии.

При наличии гипсовой иммобилизации основным объ-ективным проявлением патологических процессов являет-ся отек дистального отдела стопы. В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противо-воспалительный эффекты [2].

При лечении позднего посттравматического отека у 9 больных использован аппарат «Полюс-1», генерирующий переменные магнитные поля. Процедуры производились ежедневно 1 раз в сутки в течение 12–14 дней.

ОбсуждениеОценка ближайших, через 3–6 месяцев после травмы,

результатов лечения проводилась у 99 человек в кДЦ нашей больницы с использованием клинических, рентгенологиче-ских методов исследования. Часть иногородних больных (7 человек) на контрольное обследование не явились. Основное внимание при оценке эффективности лечения уделялось критериям восстановления функции конечно-сти, степени консолидации отломков и активизации по-страдавших.

Для объективизации результатов лечения была разрабо-тана балльная система оценки, включающая клинические (боль, отек, объем движений, нагрузка, сроки восстановле-ния трудоспособности) и рентгенологические (положение отломков, степень консолидации) критерии. каждый пункт оценивался по 5-ти балльной системе. При хорошем резуль-тате сумма баллов составляла от 20 до 30, при удовлетвори-тельном — от 10 до 19 и при неудовлетворительном — ме-нее 10 баллов.

Оценка результатов стационарного лечения имеет боль-шое значение в определении тактики и объема реабили-тации. Так, больные с хорошим результатом не требуют назначения дополнительных методов поликлинического восстановительного лечения. Пострадавшие с удовлетво-рительным результатом требуют реабилитационных ме-роприятий (ЛФк, физиотерапевтические процедуры) в полном объеме, а больные с неудовлетворительным резуль-татом требуют, как правило, повторного направления в ста-ционар для хирургического вмешательства.

При анализе ближайших результатов различных мето-дов лечения выявлены явные преимущества оперативных методов. Так, хороший результат у этой группы пострадав-ших отмечен у 81 (96,3% оперированных) больных, удовлет-ворительный — у 3 (3,7%), неудовлетворительного исхода не отмечено.

При консервативном лечении хороший результат отме-чен у 6 (40%), удовлетворительный — у 7 (46,7 %) больных. У 2 (13,3%) пожилых, старше 60 лет, пострадавших зафик-сирован неудовлетворительный результат, обусловленный прогрессированием сопутствующего остеоартроза. У них попытка восстановления движений вызывала болевую реакцию и сопровождалась отеком, нейротрофическими изменениями в пораженном суставе. Назначенная ком-плексная терапия (электрофорез новокаина, парафиновые аппликации, новокаиновые блокады, массаж, витаминоте-рапия, глюконат кальция и др.) дали умеренный положи-тельный эффект.

18

1 (41) 2015

ЗаключениеТаким образом, проведенный сравнительный анализ

ближайших результатов различных методов лечения тяже-лой закрытой травмы голеностопного сустава показал вы-раженные преимущества стабильного остеосинтеза, не тре-бующего гипсовой иммобилизации и позволяющего начать раннее функциональное лечение с восстановлением быто-вой активности и сокращением общих сроков нетрудоспо-собности. При консервативном лечении после устранения гипсовой иммобилизации диагностированы выраженные нарушения функции пораженного сустава, потребовавшие длительного восстановительного лечения.

Выводы1. При анализе ближайших результатов различных ме-

тодов лечения выявлены явные преимущества стабильного остеосинтеза, позволяющего начать раннее функциональ-ное лечение;

2. Хороший результат отмечен у 96,3% оперированных больных, неудовлетворительных результатов не было;

3. При оценке ближайшего результата консервативного лечения определялось выраженное ограничение функции голеностопного сустава в виде болевого синдрома, наруше-ния трофики, контрактур пораженного сустава и мелких суставов стопы;

4. Хороший результат после консервативного лечения отмечен лишь у 40%, неудовлетворительный — у 13,3% больных;

5. Пострадавшие после консервативного лечения требу-ют полноценного реабилитационного лечения, а больные с плохим результатом нуждаются, как правило, в повторной госпитализации для возможного оперативного вмешатель-ства.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Вадаккадат М.К. Оперативное лечение переломов лодыжек., Дис. ...канд.мед. наук. Иваново, 2000. 190 с.

2. Демецкая Н.А. Лечение посттравматических отеков при помо-щи магнитного поля: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1983. 24 с.

3. Десятерик В.И., Дунай О.Г., Заболотный С.В., Шишко В.А. Анализ результатов лечения свежих закрытых повреждений голе-ностопного сустава // Травма. 2009. Т. 10, №.1. С. 29–33.

4. Каплан А.В. Переломы лодыжек. Повреждения костей и су-ставов. М.: Медицина, 1979. С. 501–531.

5. Ключевский В.В. Повреждение голеностопного сустава и стопы / В кн.: «Хирургия повреждений». Ярославль: ДИА-пресс, 1999. С. 330–335.

6. Куриакос В.М. Оперативное лечение переломов лодыжек. Автореф. ...канд. мед. наук. Иваново, 2000.

7. Филимендиков Ю.А. Лечение переломовывихов голено-стопного сустава: Дис. ...канд. мед. наук. Ярославль, 2003. 121 с.

8. Юмашев Г.С. Повреждения голено-стопного сустава. / в кн.: Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1990. С. 314–323.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Кавалерский Геннадий Михайлович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопе-дии и хирургии катастроф Первого Московского государственно-го медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Петров Николай Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии ката-строф Первого Московского государственного медицинского уни-верситета им. И.М. Сеченова (pnv39@mail.ru).

Бровкин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии ката-строф Первого Московского государственного медицинского уни-верситета им. И.М. Сеченова.

Таджиев Далер Даджаханович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского универси-тета им. И.М. Сеченова.

Карев Артем Сергеевич — ординатор кафедры травматоло-гии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского го-сударственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (askarev@inbox.ru).

Калашник Анатолий Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии ка-тастроф Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

19

1 (41) 2015

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ И ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОжНЕННЫМИ ФОРМАМИ жЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Г. Г. МЕЛКОНЯН

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Представлен опыт применения малоинвазивных и лазерных технологий при вмешательствах на желчных протоках у больных с желчнокаменной болезнью. В данную группу вошли 414 больных с различными формами острого холецистита и с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой. Малоинвазивные эндобилиарные дренирующие вмешательства позволяют быстро купировать острый процесс и подготовить пациента к плановому оперативному вмешательству, а лазерные технологии уменьшают количество осложнений и улучшают результаты лечения больных.

Ключевые слова: чрескожные эндобилиарные дренирующие вмешательства, желчные протоки, желчнокаменная болезнь, лазер.

MINIMALLY INVASIVE AND LASER TECNOLOGIES AS A STAGE OF TREATMENT A PATIENTS WITH COMPLICATED FORMSOF CHOLELITHIASIS

G. G. mElKONyaN

«Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of Ministry of Health of Russia, Moscow

The experience of the use of minimally invasive and laser technologies for interventions on the bile ducts in patients with cholelithiasis. This group included 414 patients with various forms of acute cholecystitis and choledocholithiasis complicated by obstructive jaundice. Minimally invasive intervention endobiliary draining to quickly arrest the acute process and prepare the patient for planned surgery and laser technology will reduce the number of complications and improve patient outcomes.

Keywords: percutaneous intervention endobiliary draining, bile ducts, cholelithiasis, laser.

615.47:617-089; 616-089; 617.5

ВведениеНесмотря на определенные успехи в хирургии желчных

протоков, послеоперационная летальность остается высо-кой и составляет в среднем 6,0%. В случаях, когда хирур-гическое лечение произведено в условиях механической желтухи (МЖ) и холангита, летальность резко возрастает до 15% [4, 14].

Успех лечения больных с механической желтухой во многом зависит от своевременной диагностики патологии желчевыводящих протоков [4, 10, 14] и от проведения того или иного оперативного пособия, заключающегося в устра-нении причины МЖ, воспаления в желчных протоках и восстановления нормального пассажа желчи в кишку.

Современная тенденция развития подходов к лечению данной категории больных ознаменовалась внедрением в хирургическую клинику малоинвазивных технологий, по-

зволяющих добиться лучшего результата лечения больных с минимальной операционной травмой [1, 7, 9, 11, 13, 15].

Особую ценность данные вмешательства имеют у боль-ных с механической желтухой, поскольку позволяют осу-ществлять как декомпрессию желчных протоков, так и улучшить диагностический процесс, в частности произво-дить антеградное контрастирование с определением харак-тера и уровня блока желчных протоков с точностью до 93% [1, 6, 11].

Особое место в проблеме холецистэктомии занимает разработка новых физических способов диссекции и коа-гуляции тканей, основанных на использовании электриче-ского, лазерного и других воздействий [2, 5]. Актуальность обусловлена тем, что при использовании традиционных методов, например диатермокоагуляции, результаты коагу-ляции не вполне удовлетворительные из-за того, что затра-

20

1 (41) 2015

чивается много времени на обеспечение надежного гемо - и холестаза [3, 10].

Совершенствование эндоскопической техники и ин-струментов, применение новых методик создает условия для успешного малоинвазивного лечения больных с холе-дохолитиазом и позволяет избежать операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [16].

Однако не всегда удается с помощью эндоскопических технологий разрешить вопрос холедохолитиаза, и в таких случаях, как вклиненный конкремент, анатомические осо-бенности периампулярной зоны или перенесенные ранее оперативные вмешательства на желудке и 12-перстной кишке, требуются решения сложившейся ситуации други-ми способами.

Дополнительные возможности в лечении больных с холедохолитиазом дает использование YAG:Ho лазера, из-лучение которого возможно использовать для дробления конкрементов в желчных протоках. Эндохоледохеальная лазерная литотрипсия при вклиненных конкрементах хо-ледоха является методом выбора, позволяющим одномо-ментно решить клиническую задачу без травматичного рас-ширения объема вмешательства, сократить длительность вмешательства, снизить длительность госпитализации и количество осложнений [6].

Целью нашего исследования является улучшение ка-чества оказания хирургической помощи пациентам с по-мощью внедрения в лечебный алгоритм малоинвазивных и лазерных технологий, позволяющих уменьшить количе-ство осложнений и улучшить результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Материал и методыВсе вмешательства проводились на кафедре хирур-

гии ГБОУ ДПО РМАПО на базе хирургических отделений ГкБ им. С.П. Боткина. за период с 2004 по 2014 гг. Всего с ис-пользованием данной методики было пролечено 414 паци-ентов с осложненными формами желчнокаменной болезни. В данную группу вошли больные с различными формами острого калькулезного холецистита (328 пациентов — 79,2%), которым была выполнена чрескожная холецисто-стоми, и с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой (86 пациентов — 20,8%). Срок наблюдения за па-циентами составил до 6 месяцев после операции.

Давность острого периода заболевания у больных была различной. Менее суток длительность заболевания была у 34 (8,2%) больных, 182 (43,9%) пациента указывали на нача-ло заболевания в течение 24–72 часа, а 198 (47,9%) больных поступили в стационар позднее 72 часов от начала заболе-вания.

Эндобилиарные дренирующие методики, как и все ин-вазивные вмешательства, имеют свои показания и проти-вопоказания, соблюдение которых определяет результат

последующего лечения больных. Данные вмешательства зависят от полноценности предоперационной диагностики патологического процесса, методики выполнения и своев-ременной профилактики возможных осложнений.

Все чрескожные эндобилиарные дренирующие вме-шательства являлись первым этапом лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и вы-полнялись хирургами под контролем УЗИ совместно со специалистом по ультразвуковой диагностике.

Большая часть вмешательств проводились в экстренном порядке. Всем больным перед операцией было проведено предоперационное обследование, включающеее в себя: об-щий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ЭкГ, УЗИ желчных протоков с допплеровским картированием, необходимое для выявления крупных сосудистых стволов печени, которые могут находиться на пути пункционной иглы, больной осматривался терапевтом. При наличии кли-ники механической желтухи пациентам проводилась маг-нитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Всем пациентам малоинвазивные эндобилиарные чрес- кожные дренирующие вмешательства были произведены под ультразвуковым наведением и рентгенотелевизионным (X-ray-TV-testing) контролем. Дренирование проводили методом «свободной руки» чрескожно и чреспеченочно [3].

Результаты исследованияПри остром калькулезном холецистите (отключенный

желчный пузырь с конкрементом в пузырном протоке) производили дренирование желчного пузыря, при механи-ческой желтухе, обусловленной холедохолитиазом, или при холангите с желчной гипертензией производили дрениро-вание холедоха через правый долевой проток.

Для профилактики гнойно-септических осложнений все малоинвазивные эндобилиарные дренирующие вмешатель-ства выполнялись в операционной, с проведением антибак-териальной профилактики.

При данных вмешательствах нами использовались дре-нажные системы российских производителей, в частности, фирмы «МИТ лтд.» (Россия), которые выпускают рентген-контрастные катетеры из полиэтилена нескольких модифи-каций диаметром 9 Fr и 7 Fr.

После наружного дренирования желчных протоков больным в обязательном порядке проводилась антеград-ная холангиография путем введения в транспеченочный дренаж контраста (омнипак 67%), что позволяло уточнить причину блока и его уровень (рис. 1 и 2).

Показанием к дренированию желчного пузыря чрес- кожно чреспеченочно как первый этап лечения явились: длительность острого периода заболевания более 3 суток; отсутствие положительной динамики при проведении консервативной медикаментозной терапии (антибактери-альная терапия, спазмолитическая терапия, инфузионно-

21

1 (41) 2015

Рис. 1. Чрескожно чреспеченочно дренированные желчные пузыри с конкрементами в их полостях. Слева желчный пузырь «отключен», справа контрастное вещество, попадая в холедох, свободно посту-

пает в двенадцатиперстную кишку

Рис. 2. Антеградная холангиограмма: в обоих случаях желчные про-токи расширены, в просвете гепатикохоледоха тени конкрементов.

Контрастное вещество в ДПК не поступает

корригирующая терапия) в течении 6–12 часов от момента поступления; наличие некорригированной сопутствующей патологии; возраст старше 65 лет.

Что касается холедохолитиаза и холангита, то показа-нием к дренированию холедоха явилась невозможность выполнения по разным причинам (анатомические особен-ности БДС, резекция желудка в анамнезе, вклиненный кон-кремент) эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией (ПСТ). В этих случаях единственным способом разрешения явлений механической желтухи являлось наружное дренирование желчных протоков чрескожно чреспеченочно под контро-лем УЗИ и рентгентелевидения.

Для профилактики возможных осложнений при мало-инвазивных дренирующих вмешательствах на желчных протоках, пациенту необходимо строго соблюдать постель-ный режим в течении суток. Также необходим контроль от-деляемого по установленному дренажу и контроль показа-телей крови (гемоглобин, амилаза).

После проведения первого этапа лечения больным про-должали начатую медикаментозную терапию, включающую антибактериальную, спазмолитическую и инфузионно-корригирующую терапии. Пациентам с наличием некорри-гированной сопутствующей патологии проводили ее кор-рекцию, приглашались смежные специалисты.

После того, как острый приступ был купирован, и паци-ент был дообследован, а сопутствующие заболевания были компенсированы, пациент готовился ко второму этапу ле-чения.

Больные с острым калькулезным холециститом были выписаны домой и повторно госпитализированы для пла-нового оперативного вмешательства — холецистэктомии. Из них: 38 (11,58%) пациентов оперировано в сроки до 2-х недель (в среднем через 10,7±1,2 сут); 177 (53,96%) — через 3 недели (в среднем через 23,1±1,2 сут); 69 (21,03%) — через 4 недели (в среднем через 27,2±1,6 сут), и 44 (12,29%) паци-ента — через 5 недель (в среднем через 37,2±1,9 сут) после дренирования желчного пузыря.

Всем пациентам произведена лапароскопическая холе-цистэктомия. У 94 пациентов основной группы (28,65%) при холецистэктомии для выделения желчного пузыря из его ложа применялся высокоэнергетический гольмиевый лазер. При этом у данной группы отмечено достоверно меньшее количество интра- и послеоперационных ослож-нений. Остальным больным — контрольная группа, при выделении желчного пузыря из ложа использовалась элек-трокоагуляция.

Больных с холедохолитиазом, после купирования син-дрома механической желтухи и коррекции сопутствующей соматической патологии, подготавливали к оперативному вмешательству в плановом порядке. Всем пациентам была проведена холецистэктомия, холедохолитотомия, наруж-

22

1 (41) 2015

ное дренирование холедоха. 52 (60,5%) пациентам основной подгруппы после холецистэктомии была произведена эндо-холедохиальная лазерная литотрипсия и удаление конкре-ментов из желчных протоков. У 34 (39,5%) пациентов кон-трольной подгруппы после холецистэктомии выполнена холедохолитотомия, и литоэкстракцию производили с по-мощью корзинки Дормиа и с помощью зонда Фоггарти.

У 19 (22,1%) пациентов оперативное вмешательство за-кончили глухим швом холедоха. Декомпрессия желчных протоков у этих больных осуществлялась за счет ранее уста-новленной транспеченочной холангиостомы. В остальных случаях (67 — 77,9%) больных) оперативное вмешательство закончено наружным дренированием холедоха по керу. Во всех случаях подпеченочное пространство дренировали си-ликоновым дренажем.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке пациентам производилась холангиография через наружный дренаж холедоха, для уточнения состояния желчных прото-ков и адекватности поступления контраста в 12-перстную кишку. Удалялся транспеченочный дренаж после его пред-варительной «тренировки» на 7–9 сутки.

Для лазерной коагуляции и дробления конкрементов холедоха использовали лазерный аппарат «Compact» про-изводства Росии (рис. 3).

ОбсуждениеПосле холецистэктомии сроки дренирования брюш-

ной полости были достоверно большими у пациентов кон-трольной подгруппы, 3,2±1,2 сут. в сравнении с 1,5±0,5 сут. (р<0,05) в основной. Более длительное дренирование брюш-ной полости у пациентов контрольной подгруппы было связано с фактом поступления отделяемого из брюшной по-лости на 3-и сутки в объеме, превышающем 100 мл, а также наличием примеси желчи в отделяемом из дренажа.

Ультразвуковое иссле-дование брюшной полости на 3-и сутки после опе-рации показало наличие жидкостного компонента в подпеченочном про-странстве у 8 (8,51%) па-циентов основной группы, а в контрольной группе обнаружено в 27 (11,53%) случаях.

Активность амино-трансфераз сыворотки крови на 3-и сутки после ЛХЭ с использованием ла-зера — уровень АСТ слегка увеличивался, составляя в среднем 41,01±1,8 ЕД/л,

Рис. 3. Гольмиевый лазерный аппа-рат «Compact»

а АЛТ — 42,12±1,6 ЕД/л. В подгруппе, где использовали электрокоагуляцию, уровень АСТ увеличился в 2,3 раза, до 94,1±2,3 ЕД/л, а уровень АЛТ — в 2,4 раза, до уровня в среднем 96,1±1,3 ЕД/л (р<0,05).

Уровень щФ у пациентов основной подгруппы на 3-и сутки после операции не поднимался выше верхней гра-ницы нормы — 91 ЕД/л, составляя в среднем 72,3±0,9 ЕД/л, а показатели ГГТ увеличивались в 1,8 раза и составляли 89,6±1,1 ЕД/л. У пациентов же контрольной подгруппы уровень щФ увеличивался в 2,1 раза, составив в среднем 151,6±1,9 ЕД/л, а ГГТ увеличивались в 1,4 раза, достигая 128,1±2,3 ЕД/л (р<0,05).

к нормальным, физиологическим уровням активности АСТ, АЛТ, щФ и ГГТ у пациентов контрольной подгруппы возвращались лишь на 6-е сутки после ЛХЭ.

У больных контрольной подгруппы, которым проведе-на холедохолитотомия, в послеоперационном периоде было отмечено возникновение признаков острого панкреати-та (боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу справа), с подъемом уровня амилазы сыворотки крови до 350– 400 ед., что было нами расценено как следствие травмати-зации головки поджелудочной железы при тракциях и по-пытках дробления и извлечения конкрементов из терми-нального отдела холедоха. Таких пациентов в контрольной подгруппе было 4 (11,76%), а в основной подгруппе лишь у 1 (1,92%) пациента было зафиксировано увеличение уровня амилазы до 200 ед.

ЗаключениеТаким образом, внедрение малоинвазивных и лазерных

технологий в лечебный алгоритм у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни сопровождается рядом существенных преимуществ, расширяющих возможности оказания хирургической помощи, особенно пациентам по-жилого и старческого возраста с наличием сопутствующей соматической патологии. Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства позволяют купировать остроту процесса, провести комплексную предоперационную подготовку, кор-ригировать сопутствующую соматическую патологию и вы-полнить оперативное вмешательство в плановом порядке. А применение лазерных технологий при оперативном вме-шательстве позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Абашидзе 3.Ш. Значение дренирующих операций в лечении больных механической желтухой различного генеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 20 с.

2. Брехов Е.И., Аксенов П.В., Брыков В.И. и др. Сранительная оценка применения различных видов энергии при выполнении эндоскопических операций // Тез. докл. Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскоп. Хирургия. 2001. С. 11.

23

1 (41) 2015

3. Василенко Ю.В., Ревязин В.И., Аносов Е.Л. и др. Осложне-ния лапароскопической холецистэктомии // Всероссийский съезд хирургов, 8-й: Тез. докл. краснодар, 1995. С. 382–383.

4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Виодар, 2006. 557 с.

5. Гейниц А.В., Максименков А.В., Саакян О.В., Яфаров А.Р. Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холе-цистэктомии // Лазерная медицина. 2009. № 4. С. 28–32.

6. Гейниц А.В., Максименков А.В. Эндобилиарная лазерная литотрипсия в хирургическом лечение желчнокаменной болезни // Лазерная медицина. 2011. №2. С. 29–30.

7. Ермаков Е.А., Дишенко А.Н. Миниинвазивные методы ле-чения желчекаменной болезни, осложненной нарушением прохо-димости желчных протоков // Хирургия. 2003. №6. С. 68–72.

8. Ившин В.Г. и др. Сравнительная характеристика различных методик чрескожных желчеотводящих вмещательств у больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 14–18.

9. Карпенко Е.В. Миниинвазивные вмешательства в комплекс-ном лечении механической желтухи: Дис. …канд. мед. наук. Хаба-ровск, 2007. 117 с.

10. кораблин Н.М. История электрохирургии и создания ЭХВЧ аппаратов / Н.М. кораблин //Эндоскоп. хирургия.-№6.- 2002.- С. 12.

11. Лоранская И.Д. и др. комплексная лучевая диагностика за-болеваний желчевыделительной системы // Российская медицин-

ская академия последипломного образования. Успехи теоретиче-ской и клинической медицины. 5 выпуск, 2003. С. 48.

12. Тимошин А.Д. и др. Малоинвазивные вмещательства на желчных путях в современной общехирургической клинике // Ан-налы хирургии. 2001. №1. С. 39–40.

13. Чеченин Г.М. Малоинвазивные вмешательства при объем-ных и полостных образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и желчных протоков под ультразвуковым наведени-ем: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 25 с.

14. Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. киев: Медицина, 1993. С. 508.

15. Eickhoff A., Schilling D., Jakobs R. et al. Long-term outcome of percutaneous transhepatic drainage for benign bile duct stenoses // rocz. Acad. Med. Bialymst. 2005. Vol. 50. Р. 155–160.

16. Itoi T., Wang H.P. Endoscopic management of bile duct stones // Dig. Endosc. 2010. Vol. 22 (1). Р. 69–75.

17. Park Y.S., Kim J.H., Choi Y.W. et al. Percutaneous treatment of extrahepatic bile duct stones assisted by balloon sphincteroplasty and occlusion balloon // korean О. radiol. 2005. Vol. 6(4). Р. 235–240.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Георгий Геннадьевич Мелконян — к.м.н., доцент кафедры хи-рургии ГОУ ДПО РМАПО. 125284 Москва, 2-ой Боткинский про-езд д. 5, корп. 22., тел. 8(919) 990-60-06, e-mail: xirurgiya1@rambler.ru.

24

1 (41) 2015

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У жЕНщИН С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ АДЕНОМИОЗА

М. Р. ОРАзОВНИИ медицинских проблем семьи, Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького,

г. Донецк, Украина

618

Статья посвящена гистероскопическим и морфологическим проявлениям патологии эндометрия у женщин с болевым синдромом аденомиоза. Частота аденомиоза у женщин репродуктивного возраста колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50%. Целью данного исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей эндометрия у женщин с болевым синдромом аденомиоза. В исследовании участвовали 46 жен-щин репродуктивного возраста. Средний возраст 36 лет(± 2 года). Результаты исследования показали весьма распространенную сопутствующую пролиферативную патологию эндометрия у данного контингента женщин.

Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, гиперпластические процессы эндометрия

FEATURES OF PROLIFERATIVE OF ENDOMETRIAL PATHOLOGY IN WOMEN WITH CHRONIC PAIN SYNDROME OF ADENOMYOSIS

М. Р. ORaZOV

Research Institute of medical family problems, M. Gorky Donetsk national medical University, Donetsk, Ukraine

The article is devoted to the role of proliferative of endometrial pathology in women with pain syndrome of adenomyosis. The frequency of adenomyosis in women of reproductive age varies according to different authors from 7 to 50%. The aim of this study was to investigate clinical and morphological features of the endometrium in women with pain syndrome adenomioza study, there were 46 women of reproductive age. The average age of construction-36 years (±2 years). The results showed a very common accompanying proliferative endometrial pathology in this group of women.

Keywords: adenomyosis, pelvic pain, endometrial hyperplastic processes.

Актуальность проблемыЭндометриоз является одной из наиболее актуальных

проблем современной гинекологии. В структуре гинеколо-гической заболеваемости он занимает третье место (после воспалительных процессов и миомы матки). В последние 30–40 лет отмечается неуклонно возрастающая частота обнаружения эндометриоза, что связано как с истинным ростом числа заболевших, так и с улучшением качества диагностики [1, 2, 3]. Частота заболевания у женщин ре-продуктивного возраста колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50% [2, 3]. В структуре генитального эндо-метриоза аденомиоз составляет от 15% до 90% (Ю.Д. Лан-деховский, М.С. Шнайдерман, 2000).

Синдром хронической тазовой боли — длительно суще-ствующая (свыше 6 месяцев), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая пси-

хику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию. Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболе-ваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями [4]. Хроническая тазо-вая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологи-ческих (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%). Хроническая тазовая боль является общей и потенциально подрывающей здоровье проблемой для женщин как репродуктивного, так и мено-паузального возраста. Неуклонный рост числа больных, страдающих хронической тазовой болью, а также низкая эффективность лечения этого страдания привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научный ин-терес к данной проблеме [4].

25

1 (41) 2015

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У жЕНщИН С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ АДЕНОМИОЗА

В последние годы миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия относятся к дисгормональным генетически де-терминированным гиперпластическим заболеваниям, а их сочетания к гиперпластическому синдрому (И.С. Сидоро-ва, А.Л. Унанян, Е.А. коган, 2003) [5]. Общими факторами для этих заболеваний являются клинические симптомы (аномальные маточные кровотечения, тазовые боли, хро-ническая железодефицитная анемия, функциональные на-рушения смежных органов), а также патоморфологические изменения, в основе которых лежат повышение пролифера-тивной активности клеток, снижение апоптоза, нарушение экспрессии факторов сосудистого роста, рецептивности и метаболической активности. И хотя в патогенезе этих за-болеваний важную роль играют гормональные нарушения (гиперэстрогения, прогестероновая недостаточность), в настоящее время доказано, что гормоны не повреждают ДНк, не вызывают нарушение созревания и атипию кле-ток, развитие процессов дисплазии и канцерогенеза. По видимому, большее значение имеют другие молекулярно-биологические факторы, вызывающие комплексные нару-шения в клетках и тканях матки [5].

Гиперпластические процессы эндометрия являются рас-пространенной гинекологической патологией, частота кото-рой значительно увеличивается к периоду возрастной гор-мональной перестройки ( кудрина Е.А., 1996) [6]. Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с необходимостью онкологической настороженности. Известно, что фоном для развития рака эндометрия в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного време-ни и часто рецидивирующие гиперпластические процессы слизистой матки [7, 8]. За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике заболе-ваний матки. В настоящее время гистероскопия позволяет не только обследовать внутреннюю поверхность матки, но и осуществлять многочисленные операции трансцервикаль-ным доступом при сочетанной патологии матки. Большое значение в развитии гистероскопии имеет постоянное совер-шенствование технологического обеспечения. Создание ви-деомониторов, гистерорезектоскопа позволило, по существу, создать новое направление в гинекологической хирургии. Ги-стероскопическими признаками аденомиоза являются:

Изменения рельефа эндометрия (хребты, разволок-•нения, крипты).Открытые кровоточащие «глазки» эндометриоза.•Темно-синюшные «глазки» эндометриоза.•Ригидность стенок матки.•Неровные, шероховатые, бугристые стенки полости •матки, по типу «булыжной мостовой.

Однако в доступной литературе, к сожалению, очень мало работ, посвященных изучению особенностей патоло-гии эндометрия у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей эндометрия у женщин с болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы исследованияПод нашим наблюдением находились 46 (n=46) женщин

репродуктивного возраста с установленным диагнозом: аденомиоз с синдромом хронической тазовой боли различ-ной степени выраженности. Средний возраст исследуемых составил в среднем 36 лет (±2 года).

В момент поступления всем пациенткам для установле-ния диагноза аденомиоза было произведено ультразвуко-вое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista rS880t (ray Systems), и для эндоскопической верифика-ции и уточнения морфологической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате известной компании «karl Stors» с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (морфологическое исследование биоптата из полости матки и цервикального канала).

С учетом трудностей обьективизации боли, обусловлен-ной субьективным характером ее восприятия индивидуу-мами и ввиду различия порога болевой чувствительности у них, для определения характеристики, тяжести, интенсив-ности боли в количественном выражении мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. Шкала выглядит как линейка, которую можно ис-пользовать как горизонтально, так и вертикально. И та-ким образом получить количественную оценку боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линейке отмет-ку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Расстояние между началом линии и сделанными больными отметками измеряли в сантиметрах и округляли до целого, при этом каждый сантиметр соот-ветствовал 1 баллу. Для определения качественных (эмо-циональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 во-просов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали ту строку, которая наиболее точно совпадает, по их мнению, с описанием их боли. Вычисленная суммарная картина количественного и качественного значения боли в баллах позволила получить достаточно обьективное итого-вое представление о качестве боли наших пациенток.

критерием включения в данную группу являлся уста-новленный диагноз аденомиоза (изолированныйадено-миоз), наличие синдрома хронического тазового болевого синдрома, репродуктивный возраст, информированное со-гласие женщин на проведение данного исследования.

26

1 (41) 2015

критерием исключения были женщины с воспалитель-ными заболеваниями матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.

Статистическую обработку данных производили на пер-сональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифме-тической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты и их обсуждениеИзучение клинической характеристики тазового боле-

вого синдрома на основании качественных и количествен-ных характеристик (использована визуальная аналоговая шкала — ВАШ) и болевой опросник Мак-Гилла) показало, что болевым синдромом легкой степени выраженности страдали 24 (52,1% ), умеренной степени выраженности — 12 (26,0%), резко выраженный болевой синдром отмечен у 10 (21,9%) женщин. Мы выявили, что практически у всех женщин имеет место комбинация двух и более клинических симптомов. Итак, жалобы больных на болезненные мен-струации (дисменорея) отметили почти все женщины — 46 (100%). На боли во время полового контакта (диспареуния) жаловались 28 (60,8%) пациенток. Болезненные ощущения во время акта дефекации (дисхезия) испытывали 9 (19,5%). И наконец, нарушения мочеиспускания (дизурия) отмечали 11 (23,9%) женщин. Психоэмоциональные нарушения в виде эмоциональной лабильности, частой смены настроения от-мечали 19 человек (41,3%), склонность к депрессии проявля-лась у 24 (52,1%). Показателями сенсорной характеристики боли между собой тоже детально отличались, например: на простреливающую, щемящую, давящую и терзающие боли внизу живота жаловались 28 (60,0%), на дробящую, сжи-мающую, разрывающие — 10 (21,7%) женщин и, наконец, на тупую, постоянную, вызывающую чувство оцепенения, боль внизу живота жаловались 8 (17,3%) пациенток.

В ходе изучения характеристик эмоциональной шкалы выяснили, что у 32 (69,5%) женщин хроническая тазовая боль вызывает чувство изматывания, повышенной утом-ляемости, тревоги и страха, а 14 (30,5%) — обессиливает и, как пытка, приводит в отчаяние.

В литературе есть данные о том, что болевой синдром, даже при манифестации заболевания четко связанный с менструальным циклом, а впоследствии проявляющийся вне зависимости от менструации, ощутимо влияет на каче-ство жизни женщин. Диспареуния и синдром хронической тазовой боли приводят к нарушению половой жизни боль-ных (Семенюк А.А. и соавт., 2001) [9].

На этапе первичного обследования у 100% пациенток нами были выявлены эхографические признаки аденомио-

за (увеличение матки в основном за счет переднезаднего размера и ассиметричное утолщение одной из стенок, не-четкий контур полости матки, гиперэхогенные линейные структуры на границе эндометрия и миометрия; наличие гипо- и анэхогенных структур круглой и овальной формы в области базального слоя эндометрия, зоны повышенной эхогенности в миометрии, дающие линейные акустические тени). Сочетание таких эхографических признаков, как ис-черченность миометрия и миометральные кисты наблюда-лось в 39,4%, асимметрия миометрия и гетерогенность мио-метрия — у 60,6 %, узловая форма диагностирована только в 11,9 % случаев, полученным данным мы нашли литератур-ное подтверждение [17, 18].

Для уточнения состояния слизистой оболочки тела мат-ки, характера и локализации патологического процесса всем больным была произведена гистероскопия с соответствую-щей эндохирургической манипуляцей. Операцию проводи-ли с помощью гистероскопа по общепринятой методике с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Гисте-роскопическая картина гиперплазии эндометрия была ва-риабельна и зависела от характера и распространенности патологического процесса.

Гистероскопические признаки аденомиоза (изменение рельефа эндометрия, открытые, кровоточащие «глазки» эндометриоза, темно-синюшные «глазки» эндометриоза, ригидность стенок матки, неровные, шероховатые, бугри-стые стенки полости матки) были выявлены у 100,0% ис-следуемых женщин. У большинства больных — 38 (82,6%) наблюдалось сочетание нескольких гистероскопических критериев, что позволяло более точно диагностировать па-тологический процесс. Во время исследования были выявле-ны общие гистероскопические признаки гиперплазии: эндо-метрий визуализировался как несоответствующий по виду фазе менструального цикла, утолщенный, бледно-розового цвета, с образованием складок различной высоты. При диффузной гиперплазии эндометрий был утолщен, образо-вывал складки различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривалось большое количество протоков желез, а при очаговой гиперплазии эндометрия с изменени-ем скорости потока жидкости в полость матки отмечалось волнообразное движение эндометрия. При сопоставлении данных гистероскопии с результатами морфологического исследования соскоба, несмотря на разнообразие гистеро-скопической картины при гиперплазии эндометрия, точ-ность диагностики при этой форме патологии составляла 96,45%, что согласуется с данными литературы [10, 11].

Морфологические методы играют ведущую роль в диа-гностике эндометриоза, в определении основных морфоге-нетических процессов, обусловливающих формирование эндометриальных структур внутри и вне эндометрия (уста-новлении роли эндометриального эпителия и стромы, их ассоциаций), выяснении активности морфогенетических

27

1 (41) 2015

превращений, что имеет прогностическое значение. к сожа-лению, основной материал для постановки диагноза эндоме-триоза получают во время операций при ампутации матки. Эти обстоятельства определяют необходимость постоянного сопоставления данных клинико-инструментального обследо-вания и молекулярно-биологических исследований с морфо-логическими результатами с целью верификации диагноза, полученного с помощью неинвазивных подходов. [12, 13].

Изучение морфологической картины эндометрия после раздельного диагностического выскабливания стенок по-лости матки и цервикального канала во время гистероско-пии показало, что из всех исследуемых женщин (n=46) у 26 (56,5%) выявлена сочетанная пролиферативная патология эндометрия. Из них: с простой гиперплазией эндометрия без атипии — у 16 (61,5%) женщин (из них у 7 — 43,7% паци-енток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндоме-трия, у 9 — 56,3% — железистая гиперплазия эндометрия). Сложная гиперплазия с атипией (впервые выявленная) у 4 (15,3%), полип эндометрия наблюдался у 6 (23,2%) боль-ных.

Онкологический аспект остается одним из наиболее дискуссионных. Многие исследователи указывают на высо-кую частоту (11–12%) малигнизации эндометриоза, которая коррелирует с возрастом пациенток. С другой точки зрения, озлокачествление эндометриоза наблюдается редко, и риск малигнизации эндометриоидных гетеротопий не выше, чем эутопического эндометрия [8].

Известно, что полипы эндометрия в 25–50% наблюдений сочетаются с другими доброкачественными гиперпласти-ческими процессами репродуктивной системы, в том числе эндо- и миометрия, что свидетельствует о сходстве патоге-нетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в тканях. По данным различных авторов, ма-лигнизация в полипах происходит в 14–59% наблюдений, при этом злокачественная трансформация чаще отмечается в аденоматозных полипах [13, 14, 16].

Эндометриоз проявляется как нарушение клеточной пролиферации, клеточной инвазии и неоангиогенеза. В исследованиях Сухих Г.Т. и др. (2004), согласно современ-ным представлениям, на формирование эндометриальной стромы и желез оказывают влияние генетические, гормо-нальные, паракринные и иммунологические факторы [15]. Характерной особенностью эндометриоза является способ-ность к инфильтративному росту с инвазией в окружающие ткани и их деструкцией, а также возможность лимфогенно-го и гематогенного метастазирования (Баскаков В.П. и др., 2002) [7].

ЗаключениеТаким образом, учитывая изложенные литературные

данные и результаты настоящего исследования, у женщин с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрас-

те весьма распространены сопутствующие патологические состояния в эндометрии с преобладанием гиперпластиче-ских поражений. Увеличение частоты гормонально обу-словленных опухолей, в том числе рака эндометрия, дикту-ет необходимость ранней диагностики гиперпластических процессов, особенно в фертильном возрасте.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. клинико-генетические аспекты аденомиоза // Акушерство и гинекология. 2010. № 5. С. 49–62.

2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Роль современной гормо-модулирующей терапии в комплексном лечении генитального эн-дометриоза // Проблемы репродукции. 2011. № 6. С. 66–77.

3. Ландеховский Д.Ю., Шнайдер М.С. Диагностическая зна-чимость разных методов исследования при внутреннем эндоме-триозе матки // Акуш. и гинек. 2000. №1. С. 48–53.

4. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. 2004. 352 с.

5. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратьянц О.В., Унанян A.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомио-за) // Акушерство и гинекология. 2002. № 3. С. 32–37.

6. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагно-стике и лечению генитального эндометриоза: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 280 с.

7. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002. 452 с.

8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М., 1989.9. Семенюк А.А., Баскаков В.П., Поспелов И.В. Болевой син-

дром при генитальном эндометриозе // Журнал акушерства и жен-ских болезней. 2001. Выпуск III. Т. L. С. 96–97.

10. Мордухович В.И., Туляганова Г.Т. Гистероскопия в диа-гностике полипа эндометрия // Материалы 3-го съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент, 1990. С. 251–252.

11. Саркисов С.Э. Гистероскопическая эндохирургия матки: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. М., 1999. С. 37.

12. Коган Е.А., Унанян A.JL, Демура Т.А. и др. клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогене-за аденомиоза // Арх. патол. 2008. № 5. С. 8–12.

13. Кондриков Н.И. концепция метапластического проис-хождения эндометриоза: современные аспекты // Акушерство и гинекология. 1999. № 4. С. 10–13.

14. Сухих Г.Т., Жданов A.B., Давыдова М.П. и др. Нарушения в экспрессии генов цитокинов при гиперплазии эндометрия и эф-фект гормональной терапии // Бюл. экспер. биол. 2005. Т. 139, № 2. С. 204–207.

15. Carlson J.W., Mutter G.L. Endometrial intraepithelial neoplasia is associated with polyps and frequently has metaplastic change // Histopathology. 2008. Vol. 53. P. 325–332.

16. David М.В., Aharoni A., Rosenberg R., Mamet Y. Hysteroscopic endometrial polyp. Is it a true polyp? // Gynaecological Endoscopy. 2000. Vol. 9. Sup. 1. P. 41.

17. Dijkhuizen E.P.H.L.J., Brolman H.A.M., Potters A.E. at al. The accuracy of transvagynal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities // Obstet. and Gynecol. 1996. Vol. 87. P. 345–349.

28

1 (41) 2015

18. Fleischer A.C., Kalemeris G.C., Machin J.E. et al. Sonographic depiction of normal and abnormal endometrium with histopathologic correlation // journal of Ultrasound Medicine. 1986. Vol. 5. P. 445–452.

С в е д е н и е о б а в т о р е

Оразов Мекан Рахимбердыевич — докторант НИИ меди-цинских проблем семьи, Донецк, Украина, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.

г. Донецк,Украина, ул. Левицкого, дом 4. Почтовый ин-декс: 83048. Телефоны: +380 (62) 311-38-24. Электронный адрес: omekan@mail.ru

Information on the authorOrazov Mekan — MD, PhD, doctoral student of the scientific

research Institute of medical problems of the family, Donetsk, Ukraine, candidate of medical Sciences, doctor of highest qualification category.

Mr. Donetsk, Ukraine, str. Levitsky, 4 Postal address: 83048. Phones: +380 (62) 311-38-24. E-mail: address-omekan@mail.ru

29

1 (41) 2015

БЛИжАЙшИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОжИРЕНИЯ

Э. В. ШихиРМАН, К. В. ПучКОВ

АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии», Москва

616.43;616-008.9;616.39

Дана комплексная оценка эффективности хирургического лечения ожирения и эффективности диагностических методов выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений. Изучены отдаленные результаты бариатрических операций и их влияния на качество жизни пациентов.

Ключевые слова: ожирение, бариатрия, внутрижелудочный баллон, бандажирование желудка, липосакция.

IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENTOF OBESITY

E. V. sHIKHIRМАN, К. V. puCHКОV

Autonomous nonprofit organization the Center for clinical and experimental surgery

Given a comprehensive evaluation of the effectiveness of surgical treatment of obesity and the effectiveness of diagnostic methods for detection of early and late postoperative complications. Studied the long-term results bariatric surgery and its impact on patient quality of life.

Keywords: obesity, bariatric, gastric balloon, gastric banding, liposuction.

Ожирение — это болезнь, имеющая сложный патогенез, для которой еще не найден способ лечения, обеспечиваю-щий удовлетворительный постоянный результат. Снижение массы тела устраняет многие проблемы, созданные ожи-рением. Даже скромная потеря веса на 5–10 % приводит к улучшению общего состояния и качества жизни пациентов [1, 6–8]. В течение длительного времени предлагались разно-образные виды лечения, включая диету, средства подавле-ния аппетита, ограничение рациона питания, физические упражнения, психотерапию и терапию в группах взаимопо-мощи. Ни один из них не гарантировал длительного эффек-та снижения веса, в то время как большинство из них сопро-вождается негативными побочными эффектами [5, 11, 12].

В целом, неоперативные методы лечения редко приводят к постоянному снижению веса. Неэффективность консер-вативных методов лечения часто связана с тем, что больные ожирением плохо контролируют свой аппетит и не могут уменьшить объем принимаемой пищи и соблюдать диету даже с фармакологической поддержкой [3, 9]. Поэтому хи-рургические вмешательства рассматриваются как наиболее эффективный способ лечения пациентов с выраженным морбидным ожирением [2, 10].

Развитие бариатрической хирургии проходило от на-чальных попыток выполнения тощеподвздошного шунти-

рования до сравнительно малоинвазивных вмешательств, способствующих длительному сохранению сниженной массы тела. В настоящее время наиболее популярными ме-тодами хирургического лечения выраженного ожирения являются установка внутрижелудочных баллонов и банда-жирование желудка с использованием регулируемого сили-конового бандажа [6, 8]. Минимально инвазивный характер лапароскопического бандажирования желудка, при кото-ром желудок не вскрывается и не пересекается, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений. Однако при этом сохраняется возможность развития таких специфических осложнений, как перфорация стенки же-лудка или пищевода, отмеченные при формировании поза-дижелудочного или позадипищеводного туннеля, смещение бандажа, расширение малого желудочка, миграция бандажа в полость желудка [4]. На сегодняшний день лапароско-пические бариатрические операции остаются технически сложными и нередко малоэффективными, а их отдаленные последствия плохо изучены. кроме этого, недостаточно изучена эффективность комбинированных методов кон-турной пластики после массивного снижения веса тела, а также отдаленные последствия изменений внешнего вида и самочувствия на психологическое состояние и качество жизни пациентов [3, 5].

30

1 (41) 2015

Нами было выполнено исследование, направленное на из-учение возможностей улучшения результатов хирургическо-го лечения пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением на основании совершенствования техники вы-полнения малоинвазивных бариатрических вмешательств и методов диагностического сопровождения в послеопераци-онном периоде.

клиническим материалом для исследования явились данные 277 пациентов с ожирением различной степени вы-раженности, находившихся на лечении в хирургических от-делениях Медицинского центра Управления Делами Прези-дента РФ, кБ ЦМСЧ № 119 ФУ «Медбиоэкстрем», ГУ «ГМЦ Минздрава России» кБ №1.

Степень ожирения оценивалась нами по индексу мас-сы тела (индекс Quetelet) как наиболее простому способу определения оптимальной массы тела и риска, связанного с ее избыточностью. Индекс массы тела (ИМТ) был принят нами за основу оценки степени ожирения как наиболее рас-пространенный показатель ожирения.

Для снижения избыточного веса мы использовали вну-трижелудочные баллоны фирмы BioEnterics (США), кото-рые устанавливаются в желудок и находятся в нем в качестве ар-тифициальных, свободно перемещающихся безоаров. Всего было установлено 140 внутрижелудочных баллонов, которые мы применяли при минимальном значении ИМТ, равном 29,5 кг/м2, и максимальном значении ИМТ, равном 56,3 кг/м2. Среднее значение индекса массы тела, при кото-ром устанавливались внутрижелудочные баллоны, соста-вило 37,9 кг/м2.

У пациентов с крайними формами ожирения внутриже-лудочные баллоны применялись нами в качестве подгото-вительного этапа для последующей рестриктивной опера-ции. Снижение массы тела до 20% уменьшает вероятность развития хирургических осложнений у этой группы паци-ентов, способствует уменьшению проявлений нарушения сердечной деятельности и дыхания, а также приводит к со-кращению сроков стационарного лечения после операции.

Противопоказаниями для использования внутрижелу-дочных баллонов мы считали наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводно-го отверстия диафрагмы больших размеров с выраженны-ми симптомами рефлюкс-эзофагита, выраженных анатоми-ческих изменений пищевода или глотки.

Снижение веса в процессе лечения варьировало в пре-делах от 8,5 до 67 кг в течение первых 4 месяцев. Средняя потеря массы тела в наших наблюдениях составила 18,3 кг. Главным условием достижения желаемого результата явля-лось исключение высококалорийных жидкостей, которые легко проходят вдоль стенок желудка вокруг баллона.

Большая часть наших пациентов переносила установку внутрижелудочного баллона удовлетворительно. Диспеп-тические явления наблюдались в течение первых 3-х суток.

Наиболее частым побочным эффектом после установки внутрижелудочного баллона была рвота, которая в течение первой недели наблюдалась практически у всех пациентов. Это проявление диспепсии в раннем послеоперационном периоде почти обязательное явление, вызванное реакци-ей на присутствие массивного инородного тела в желудке. Случайная рвота после первого месяца нахождения балло-на в желудке в большинстве случаев наблюдалась в резуль-тате чрезмерно больших приемов пищи.

В 9-ти случаях отмечалось развитие диареи до 6–8 раз в сутки в течение первых 1,5–2 месяцев после установки баллона в желудок. Выраженных водно-электролитных на-рушений при этом не возникало. У 3 пациентов эти явле-ния послужили поводом для удаления баллона, после чего диарея прекратилась. В 2-х случаях явления диспепсии на-блюдались на протяжении всего периода лечения. клини-ческие признаки обезвоживания после установки баллона в желудок, связанные с длительной рвотой, были выявлены в 8 (5,7%) случаях.

В целом, наш опыт свидетельствует о том, что использо-вание внутрижелудочных баллонов является эффективной и безопасной процедурой, направленной на снижение веса у пациентов с различной степенью ожирения. При соответ-ствующей технической подготовленности процедура может выполняться амбулаторно. Наилучший эффект достигает-ся при правильном отборе пациентов. Эрозивно-язвенных осложнений или кишечной непроходимости, вызванной миграцией частично опорожненного баллона, можно избе-жать, если баллон будет удален в сроки, рекомендованные его изготовителем.

Нами также были изучены возможности ультразвуко-вого исследования в диагностическом сопровождении па-циентов, перенесших установку внутрижелудочного бал-лона в качестве основного метода хирургического лечения ожирения. Заполненный солевым раствором желудочный баллон представляет собой практически идеальную акусти-ческую среду для ультразвукового сканирования, при этом стенки желудка и самого баллона хорошо визуализируются. Метод легко воспроизводим, не имеет противопоказаний и может выполняться необходимое число раз без каких-либо последствий для пациента.

В норме внутрижелудочный баллон имел анэхогенную внутреннюю структуру, четкие ровные контуры и гиперэ-хогенные стенки. клапан баллона визуализировался в виде гиперэхогенной структуры линейной формы, соединенной со стенкой баллона. Объем баллона определялся нами по трем его размерам, полученным в ортогональных плоско-стях, по формуле объема для эллипсовидного тела. Во всех случаях при отсутствии осложнений объем баллона оста-вался не менее 500 мл.

Выявление при ультразвуковом исследовании утраты округлости формы баллона и уменьшения его объема, по

31

1 (41) 2015

малого желудочка после длительного периода переедания и приема алкоголя.

По мере накопления опыта время выполнения лапаро-скопической горизонтальной гастропластики уменьшалось и составило в среднем 110 минут. Следует отметить, что продолжительность операции у пациентов с выраженным ожирением была больше вследствие технических сложно-стей создания туннеля позади желудка.

Несмотря на достаточно продолжительное выполнение бандажирования желудка лапароскопическим доступом, в послеоперационном периоде пациенты быстро восстанав-ливали физическую активность. Сроки госпитализации составляли в среднем от 2-х до 4-х дней. Стационарное ле-чение в течение 7 дней потребовалось только в случае вы-полнения конверсии.

Сроки наблюдения за больными, которым была выпол-нена лапароскопическая горизонтальная гастропластика для лечения алиментарно-конституционального ожирения, составили от 4-х до 30 месяцев. Из-за небольшого количе-ства операций и малых сроков наблюдения анализ отдален-ных результатов лечения не проводился. В течение первых 6 недель у всех больных наблюдалось снижение массы тела от 9 до 22 кг. После уменьшения диаметра соустья сниже-ние массы тела продолжалось. Максимальная потеря избы-точного веса после лапароскопического бандажирования желудка составила 64 кг в течение 4 месяцев.

Серия рентгеноскопических исследований верхних от-делов желудочно-кишечного тракта после бандажирования желудка была проведена нами у 81 пациента. Всего было проведено 230 рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Последующие рент-генологические исследования с барием были выполнены только у пациентов с признаками пищеводно-желудочной дисфункции (регургитацией, рвотой, дисфагией, изжогой, болью в эпигастральной области), при неадекватной по-тере веса и/или в случаях регулировки положения и диа-метра бандажа. Правильным мы считали косое положение бандажа, при котором его верхний край достигал уровня диафрагмы, а нижний проецировался на боковой край грудного отдела позвоночника. Такая рентгенологическая картина была типична при расположении бандажа сразу ниже пищеводно-желудочного соединения. Неправильным или неоптимальным считали такое положение бандажа, при котором его верхний или нижний край отдалялся от диафрагмы или края позвоночника соответственно.

Наилучшим размещением порта нами было признано такое его положение в переднезадней рентгенологической проекции, при котором меньшее рентгеноконтрастное коль-цо находилось в пределах большего рентгеноконтрастного кольца. Удовлетворительным положение порта считали при совпадении изображений малого и большого рентгенокон-трастных колец с незначительным смещением порта в лате-

крайней мере, на 15% от первоначального, можно считать надежным подтверждением его частичной дефляции. При полном опорожнении баллона на ультрасонограммах он визуализировался в виде множественных гиперэхогенных полос, расположенных параллельно стенкам желудка, при этом местоположение клапана баллона уже не определя-лось. В одном случае при миграции опорожнившегося бал-лона в дистальном направлении он также отчетливо визуа-лизировался в пилорическом отделе желудка.

Лапароскопическое бандажирование желудка или лапа-роскопическая горизонтальная гастропластика с исполь-зованием регулируемого силиконового бандажа, является более радикальным вмешательством по сравнению с уста-новкой внутрижелудочного баллона. При этом данная опе-рация считается наименее травматичной и безопасной по сравнению с другими хирургическими методами лечения ожирения.

Нами было выполнено 115 подобных вмешательств. Средний возраст пациентов составил 42,5 года и варьировал от 25 до 56 лет. Показанием для выполнения бандажирова-ния желудка в наших наблюдениях являлось алиментарно-конституциональное ожирение при ИМТ, превышающем 35 кг/м2.

Противопоказаниями для выполнения операции ла-пароскопического бандажирования желудка мы считали выраженный эзофагит, язвенную болезнь желудка и две-надцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пище-вода и желудка, выраженные телеангиоэктазии желудочно-кишечного тракта, возраст пациентов менее 20 лет и более 60 лет и беременность.

При помощи бандажа, проведенного вокруг желудка, создается проксимальный малый желудочек, объемом до 25 мл. Ограничение приема пищи происходит за счет умень-шения объема сформированного желудочка и быстрого появления чувства насыщения. Дополнительно вводя или удаляя раствор из внутренней части бандажа через устрой-ство наружного доступа, можно изменять диаметр соустья между сформированными большей и меньшей частями же-лудка.

как правило, первое изменение размера соустья прово-дили через 5–6 недель после операции, когда вокруг бандажа формируется соединительнотканная «капсула». Введение дополнительного количества жидкости через устройство наружного доступа приводит к сужению стомы. Регуляцию диаметра соустья мы выполняли под рентгеноскопическим контролем, что позволяло с минимальной инвазивностью управлять размерами соустья для эффективного снижения массы тела.

В числе послеоперационных осложнений у наших паци-ентов в одном случае мы отмечали развитие серомы послео-перационной лапаротомной раны. Еще у одной пациентки через 1,5 месяца после операции отмечалось расширение

32

1 (41) 2015

ральном направлении к передней брюшной стенке.При измерениях, проведенных в первые сутки послео-

перационного периода, недостаточный объем желудка над бандажом был выявлен только в 2,5% случаев. В дальней-шем уменьшение объема верхней части желудка наблюда-лось чаще, а именно в 16,9% случаев, что, как правило, про-являлось признаками дисфагии и приводило к нарушению графика снижения веса. Рентгенологические признаки чрез-мерного увеличения объема надбандажной части желудка в ближайшем послеоперационном периоде были выявлены нами в 8,2% случаев. При этом в двух случаях потребова-лось повторное оперативное вмешательство для коррекции положения бандажа и восстановления нормальной прохо-димости желудка.

Спонтанная дефляция бандажа произошла у 5 (6,2%) из 81 пациентов, которым была выполнена серия рентге-нологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В таких случаях уже при обзорной рентгенографии верхней половины брюшной полости определялось отсоединение трубки порта. Инъекция неио-ногенного водорастворимого контрастного вещества непо-средственно в порт выявила нарушение герметичности и целостности бандажной системы. Это осложнение не имело определенной зависимости от сроков послеоперационного периода, однако, как правило, возникало при перегибе сое-динительной трубки под углом в 90 градусов.

В нашем исследовании мы размещали кольцо бандажа достаточно близко от пищеводно-желудочного соединения, поэтому любое мешковидное расширение проксимального отдела желудка рассматривали как отклонение от ожидаемой рентгенологической картины. Однако в большинстве по-добных случаев, выявленных в первый день послеопераци-онного периода, клинически значимых осложнений не наблюдалось, и в дальнейшем объем надбандажной части желудка уменьшался до ожидаемой величины.

Показаниями к дополнению хирургического лечения ожирения липосакцией мы считали выраженное преобла-дание объема подкожно-жировой клетчатки над объемом висцеральной, установленное по данным ультразвукового метода исследования. Сочетание бариатрической опера-ции и липосакции позволяет уменьшить объем последней и улучшить как хирургические, так и эстетические резуль-таты.

При выполнении стандартной липосакции нами вы-полнялись небольшие (до 0,5 см) разрезы, через которые в подкожное пространство вводилась канюля с несколькими отверстиями на конце. Диаметр канюли зависел от объема и локализации удаляемого жира. Наименьшим травмирую-щим воздействием обладают канюли диаметром не более 0,3 см.

У 18 (25%) пациентов была выполнена влажная липосак-ция, при которой в зоны удаления жировой клетчатки пред-

варительно вводился раствор местного анестетика с целью разжижения жировой ткани. При необходимости удаления больших объемов жира в 34 (47,2%) случаях нами была вы-полнена тумесцентная липосакция, при которой зоны опе-рации инфильтрировались раствором кляйна. В 22 (30,5%) случаях мы использовали ультразвуковую липосакцию.

У 8 (11,1%) пациентов послеоперационный период осложнился развитием сером. Это осложнение было от-мечено после липосакции большого объема жира, сопро-вождавшейся дермолипэктомией. В одном случае дважды потребовалась пункция полости и удаление содержащейся в ней жидкости под ультразвуковым контролем.

Задачами абдоминопластики у пациентов, перенесших значительное снижение веса, являются возврат нормальных эстетических пропорций живота путем уменьшения его вы-пуклости, подтягивание тканей лонной области кверху, рас-крытие паховых складок и перемещение кожных растяжек в нижнюю, менее заметную зону. Для выполнения абдоми-нопластики нами использовались различные виды доступа: поперечный, вертикальный и комбинированный. Наибо-лее часто мы применяли нижний оперативный доступ по Mladick и его модификации, а также доступ по rаmirez. В общей сложности было выполнено 53 вмешательства, из ко-торых 18 являлись комбинированными.

При избытке тканей в нижнем отделе живота и верхней трети бедер мы предпочитали низкий горизонтальный раз-рез, позволяющий компенсировать эти излишки и подтянуть нижний край разреза кверху, навстречу верхнему лоскуту.

При малой подвижности тканей и нежелательной ши-рокой мобилизации кожно-жирового лоскута вследствие повышения риска его ишемии, нами использовался более рациональный комбинированный разрез, или горизон-тальный доступ, выполненный ближе к пупочному кольцу, что позволяло избежать чрезмерного натяжения и ишемии верхнего лоскута. как правило, кожно-жировой лоскут мо-билизовали до уровня пупка при небольших объемах абдо-минопластики и до уровня мечевидного отростка грудины при полной пластике живота с переносом пупка и пласти-кой белой линии живота.

В случаях выраженной дряблости апоневроза мы ис-пользовали мышечно-апоневротическую пластику белой линии живота, заключающуюся в рассечении влагалищ прямых мышц живота по медиальному краю и мобилиза-ции прямых мышц, которые сшивались между собой над белой линией живота узловыми постоянными швами и укреплялись швами апоневроза.

При недостаточном тонусе брюшной стенки в нижних участках, ушивание белой линии дополнялось пластикой апо-невроза наружной косой мышцы живота вдоль линии, соеди-няющей пупок с остью подвздошной кости слева и справа.

Наиболее частыми осложнениями абдоминопластики в наших наблюдениях являлись гематомы и серомы брюшной

33

1 (41) 2015

стенки, возникшие в общей сложности у 32,1% пациентов при широкой мобилизации тканей. Иммобилизирующие швы, на наш взгляд, не только уменьшают смещение лоску-та относительно мышечно-апоневротического комплекса, но и разделяют полость на отдельные участки, что локали-зует процесс. Большинство гематом было удалено путем их аспирации через толстую иглу или через небольшое вскры-тие операционной раны в ранние сроки.

Слишком сильное натяжение тканей и напряжение при затягивании швов, недостаточно глубокое их наложение у 16,6% пациентов привело к прорезыванию нитей и расхо-ждению швов в послеоперационном периоде.

В 8,3% случаев нами были выявлены признаки инфициро-вания операционной раны. Однократного локального вскры-тия операционной раны, промывания антисептиками и дрени-рования зоны воспаления для ликвидации этого осложнения практически во всех случаях оказалось достаточно.

Мы считаем, что широкая мобилизация кожно-жирового лоскута и чрезмерное его натяжение также в зна-чительной степени повышают вероятность возникновения ишемии в дистальных участках лоскута. кроме того, на наш взгляд, риск возникновения этих осложнений увеличивает-ся при применении горизонтального разреза, поэтому, если во время операции возникали малейшие признаки ишемии тканей, мы переходили на комбинированный разрез.

В двух случаях легкая степень ишемии не была замече-на нами во время операции и впоследствии, на 3–4 сутки послеоперационного периода, проявилась краевым некро-зом тканей шириной до 1,5 см по ходу шва. В обоих случаях была выполнена некрэктомия с очищением краев раны и применением ферментных мазей до появления грануляций, после чего были наложены вторичные швы. На качестве по-слеоперационного результата это осложнение практически не отразилось.

У 5 пациентов были выявлены осложнения со стороны пупка: в трех случаях отмечалась его неправильная форма и расположение, в двух случаях — рубцовая деформация. Применение методики перевернутой латинской буквы V для пластики пупка позволяет, на наш взгляд, минимизиро-вать послеоперационную деформацию пупочного кольца.

Большинство наших пациентов были удовлетворены качеством послеоперационных рубцов, однако в 14,2% слу-чаев нами было выявлено образование гипертрофических рубцов. Формирование келоидных рубцов не наблюдалось ни в одном из случаев.

У 80% наших пациентов, перенесших абдоминопласти-ку, отмечалось нарушение чувствительности в дистальном отделе лоскута в виде частичной анестезии или гипересте-зии. Чувствительность восстанавливалась, как правило, в течение года после операции, однако, не всегда полностью.

Практически все пациенты были удовлетворены эсте-тическими результатами абдоминопластики, несмотря на

большой шрам брюшной стенки. Очевидно, что эти резуль-таты были далеки от идеальных, однако по сравнению с «исходной» ситуацией операция действительно позволила в значительной степени улучшить внешний вид и качество жизни пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде ограниче-ния движений из-за боли в брюшной стенке ни в одном из случаев выявлено не было. Все пациенты улучшили свою двигательную активность, многие из них стали способны выполнять не только простой, но и усложненный комплекс физических упражнений. Ликвидация больших складок кожи облегчила проведение гигиенических процедур тела и значительно улучшила его внешний вид, что сделало па-циентов более уверенными в себе, в социальной и межлич-ностной интеграции.

Потеря объема молочной железы при значительном сни-жении веса способствует ее выраженному птозу, а также невыгодному изменению конфигурации всей поверхности верхней половины туловища. В таких ситуациях нами вы-полнялась мастопексия, дополненная аутогенным увеличе-нием молочных желез боковым подмышечным лоскутом, кровоснабжающимся ветвями торакодорзальных и межре-берных артерий.

Для мастопексии, дополненной свободным аутогенным лоскутом, нами были отобраны 14 пациенток после выра-женного снижения массы тела. Средний период после вы-полнения бариатрических операций составил 2,4 года, сред-ний потерянный вес — 51 кг, средний ИМТ после операции — 31,6. В 6 случаях мастопексия была дополнена субпекто-ральной установкой силиконовых имплантатов для боль-шего увеличения объема молочных желез.

После выполнения стандартной вертикальной масто-пексии, вмешательство дополнялось выкраиванием и под-шиванием бокового подмышечного лоскута. Основание свободного лоскута шириной 6–8 см определялось вдоль пе-редней подмышечной линии. Идентификация кожных пер-форантных артерий проводилась с помощью ультразвуковой допплерографии передней подмышечной области. Длина лоскута составляла обычно от 15 до 20 см, в соответствии с объемом избыточной кожи и жировой клетчатки. Продоль-ная ось лоскута располагалась параллельно ребрам с неболь-шим верхним косым отклонением дистального края.

В послеоперационном периоде ни в одном из случаев не было выявлено признаков некротических изменений жиро-вой клетчатки или тканей лоскута, расхождения раны или некроза кожи. Осложнений со стороны донорской области также не было. В целом, пациентки были удовлетворены улучшением формы и увеличением размеров молочных же-лез при одновременном сокращении избытка кожи и жиро-вой клетчатки.

Нами было изучено влияние снижения массы тела по-сле лапароскопического бандажирования желудка на каче-

34

1 (41) 2015

ство жизни, характер питания и внешний вид у пациентов с вы-раженным ожирением. В исследование были включены 75 пациентов. Средний возраст 15 мужчин составил 43,5 лет, а средний возраст 60 женщин — 41,4 года. Средняя масса тела до операции в этой группе пациентов составляла 114 кг у мужчин и 122 кг — у женщин.

Среднее снижение массы тела страдающих ожирением пациентов, удовлетворенных степенью снижения веса, было статистически значимо больше, чем у пациентов, не удо-влетворенных снижением массы тела. 84% пациентов, удо-влетворенных снижением массы тела, заявили, что смогли бы снова согласиться на хирургическое лечение ожирения; положительный ответ на этот же вопрос дали только 71% пациентов с ожирением, не удовлетворенных результатом. Приблизительно половина пациентов серьезно опасалась, что опять наберут вес, несмотря на наличие желудочного бандажа. Ни один из страдающих ожирением пациентов не считал, что сможет поддерживать сниженный вес без бан-дажного кольца желудка.

Реакция друзей и близких на снижение веса была ис-ключительно положительной приблизительно у 78,5% лиц с ожирением, и в большей степени отрицательной приблизи-тельно у 20%.

Перестройка на новый характер питания в связи с бан-дажированием желудка была более значительной, чем ожи-далось для 23,1% пациентов, и менее значительной, чем ожидалось — для 35,9%. Рвота как результат не вполне удачной перестройки характера питания, явилась серьез-ной проблемой многих страдающих ожирением пациентов после операции.

Удовлетворенность своим внешним видом оценивалась нами во всей выборке больных. 90,7% пациентов с ожире-нием остались довольны своим внешним видом после опе-рации. В то же время 37,2% пациентов заявили, что большая потеря веса вызвала негативные последствия для внешно-сти, прежде всего — дряблость кожи (51,5%), обвислый жи-вот (46,2%) и отвислая грудь (40,3%).

У пациентов, удовлетворенных своим внешним видом после операции, снижение массы тела было статистически достоверно меньше, чем у пациентов, которые не были удо-влетворены своим внешним видом после операции.

Не было никаких статистически достоверных разли-чий в удовлетворенности внешним видом после операции между различными возрастными группами и никаких раз-личий между полами. к моменту анкетного опроса в период наблюдения 13,5% пациентов уже перенесли пластическую операцию по поводу обвисшей кожи на животе и груди; остальные пациенты с большей или меньшей определенно-стью намеревались предпринять пластическую операцию.

Потеря веса была связана с изменением физической активности и отразилась на занятиях спортом у большого

числа лиц с избыточной массой тела: 70,4% пациентов со-общали, что стали более активны в повседневной жизни (например, стали больше ходить), а 43,9% — стали больше заниматься спортом.

В целом, результаты нашего исследования соответству-ют мнению других исследователей, использовавших бан-дажирование желудка, в частности о том, что потеря веса связана с улучшением самооценки и качества жизни во многих случаях, но имеется повышенный риск развития на-рушений, связанных с новым характером питания и стро-гим контролем приема пищи при постоянной фобии снова набрать вес.

Анализ психологического состояния и качества жизни пациентов в отдаленном периоде после бариатрических операций позволил нам сделать следующие выводы:

Существенное снижение веса представляло собой нача-ло периода улучшения психологического состояния паци-ентов во всех социальных группах. Улучшение состояния, отмечаемое нашими пациентами в конце первого года по-сле бариатрической операции, заметно возрастало к концу второго года. Это улучшение коррелировало со снижением показателя ИМТ через два года после вмешательства, ука-зывая, таким образом, на то, что чем больше потеря веса, тем лучше пациенты себя чувствуют.

Применяя хирургические методы лечения выраженного ожирения, мы не сталкивались с какими-либо тяжелыми осложнениями, которые каким-то образом поставили бы под угрозу жизнь наших пациентов, что являлось фактором, способствующим улучшению качества жизни пациентов уже в ближайшем послеоперационном периоде. качество жизни практически всех наших пациентов (в материаль-ном, профессиональном и социальном плане) улучшилось. Весьма важно, на наш взгляд, наблюдать изменения каче-ства жизни после бариатрического вмешательства в течение следующих нескольких лет, оценить стабильность этих из-менений и их влияние на пациентов.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Ахметов А.С. Ожирение – эпидемия XXI века // Тер. архив. 2002. № 10. С. 5–7.

2. Евдошенко В.В., Федоров A.В. Эволюция хирургии ожире-ния в России // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. № 1. С. 28–36.

3. Кривцова Е.В. Современные позиции бариатрической ме-дицины // Лечащий врач. 2007. № 6. С. 76–81.

4. Рунихин А.Ю. Современные подходы к лечению ожирения // Лечащий врач. 2006. № 2. С. 20–23.

4. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. СПб.: ЭЛБИ, 2007. 415 с.

5. Седов В.М. Современные методы хирургического лечения морбидного ожирения // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2004. Т. 164, № 2. С. 60–67.

35

1 (41) 2015

6. Хатьков И.Е. Эндовидеохирургические методики в лечении избыточного веса и морбидного ожирения // Лечащий врач. 2003. № 4. С. 7.

7. Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Соколов А.Б., Мешков С.В. Опыт хирургического лечения патологического ожирения: выбор метода, эффективность, осложнения // Эндоско-пическая хирургия. 2006. № 6. С. 30–34.

8. Яшков Ю.И. Этапы развития хирургии ожирения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162. № 5. С. 100–104.

9. Майорова Ю.Б., Егиев Е.Н., Мелешко А.В. Динамика со-путствующих заболеваний больных морбидным ожирением до операции и в отдаленные сроки после бандажирования желуд-ка и гастрошунтирования // Хирургическая практика. 2014. № 3. С. 43–46.

10. Bennett J.M., Mehta S., Rhodes M. Surgery for morbid obesity // Postgrad. Med. j. 2007. Vol. 83. P. 8–15.

11. Bult M.J., van Dalen T., Muller A.F. Surgical treatment of obesity // Eur. j. Endocrinol. 2008. Vol. 158, № 2. P. 135–45.

12. Kral J.G., Näslund E. Surgical treatment of obesity // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 3, № 8. P. 574–83.

13. Raum W.J., Martin L.F. Bariatric surgery // j. La State Med. Soc. 2005. Vol. 157, № 1. P. 65–75.

к о н т а к т н а я и н ф о р м а ц и я

Пучков Константин Викторович – профессор, д.м.н., дирек-тор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии», e-mail: puchkovkv@mail.ru

36

1 (41) 2015

с. с. МАсКиН1, А. М. КАРсАНОВ2, Т. В. ДЕРБЕНцЕВА1, В. В. МАТЮхиН1,з. О. КАРсАНОВА2

1Волгоградский государственный медицинский университет2Северо-Осетинская государственная медицинская академия

616.381-002:617.55

В работе анализируются результаты дифференцированного применения разных методов контроля источника инфекции у 335 больных с распро-страненным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом. При применении программированных лапаротомий не отмечен рост осложнений со стороны лапаротомной раны, а при экстренных релапаротомиях чаще развивались внутрибрюшные осложнения. Закономерный рост леталь-ности в зависимости от степени тяжести перитонита был выявлен только в группе, где применялась релапаротомия «по требованию», что является свидетельством порочности данной тактики. Возможность этапного контроля над внутрибрюшной инфекцией реализовалась в виде более низкой летальности при плановых релапаротомиях, чем даже при однократных. Летальность при плановой релапаротомии была на 12,8% ниже, чем при экстренной, и эта закономерность нарастала пропорционально тяжести перитонита.

Ключевые слова: перитонит, абдоминальный сепсис, контроль источника, релапаротомия.

VARIED SELECTION OF TACTICAL DECISIONS IN GENERALIZED INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS

s. s. МasKIN1, a. m. KaRsaNOV2, T. V. DERbENTsEVa1, V. V. maTIuKHIN1, Z. O. KaRsaNOVa2

1Volgograd State Medical University 2North-Ossetian State Medical Academy

The paper analyzes the results of the differentiated application of different methods of control the source of infection in 335 patients with advanced purulent peritonitis and abdominal sepsis. In the application of programmed laparotomy is not marked increase complications laparotomic wounds, and in emergency relaparotomies more developed intra-abdominal complications. Natural increase mortality depending on the severity of peritonitis was not identified only in the group where relaparotomy used «on demand», which is evidence of the depravity of this tactic. The possibility of staged control intra-abdominal infections was realized in the form of lower mortality in elective relaparotomies than even if single. Mortality in a planned relaparotomy was 12.8% lower than in an emergency and this pattern was growing in proportion to the severity of peritonitis.

Keywords: peritonitis, abdominal sepsis, source control, relaparotomy.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ТАКТИЧЕСКИХ РЕшЕНИЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ВНУТРИБРЮшНОЙ ИНФЕКЦИИ

ВведениеАбдоминальный сепсис (АС), являясь второй причи-

ной летальности в ряду других источников тяжелого сеп-сиса (ТС) [1, 2], предъявляет особые требования к методу хирургического контроля источника (Sourse control) абдо-минальной инфекции [3, 4]. Для успешного лечения паци-ентов с распространенным гнойным перитонитом (РГП) и АС необходимо рассматривать концепцию хирургических внутрибрюшных инфекций (ВБИ) в контексте генерали-

зованного инфекционного процесса [4, 5]. В рамках такого подхода к факторам негативного прогноза при осложнен-ной ВБИ относится неадекватный хирургический контроль источника инфекции и развитие синдрома интраабдоми-нальной гипертензии, купируемые в первую очередь мест-но направленными способами [5, 6, 7]. АС чаще всего ас-социирован с многофокусными, крупномасштабными или распространенными источниками деструкции и инфици-рования в брюшной полости и забрюшинном пространстве,

37

1 (41) 2015

топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства, поэтому источник инфек-ции при АС не всегда может быть радикально ликвидиро-ван в один этап [6, 8, 9]. Даже мультидисциплинарный под-ход к лечению АС не позволяет снизить летальности ниже 30% [1, 6, 8].

Выбор способа завершения лапаротомии у больных с АС остается открытым. Так, по мнению международного консенсуса экспертов WSES (2013), основанном на одном рандомизированном исследовании O. Van ruler и соавт. (2007) [9], релапаротомия «по требованию» при отсутствии достоверных отличий в летальности сопровождалась мень-шей частотой раневых осложнений и сокращением общих затрат на лечение. В последующем исследовании того же коллектива авторов [10] была предпринята попытка ис-пользования всех известных интегральных прогностиче-ских шкал: APACHE-II, SAPS-II, Mannheim Peritonitis Index, MODS, SOFA для определения показаний к экстренной ре-лапаротомии (ЭРЛТ) у больных, находящихся в критиче-ском состоянии. В результате ни одна из этих интегральных систем не оказалась пригодной для своевременной иденти-фикации пациентов, нуждающихся в ЭРЛТ. Отрицательные результаты были получены нами при попытке использовать для аналогичных целей динамику уровня прокальцитонина крови [2].

С учетом отсутствия раннего высокочувствительного маркера, либо прогностической шкалы, позволяющих сво-евременно выполнить релапаротомию «по требованию», а также ввиду безусловного факта, что опоздание с релапа-ротомией более чем на 24 часа коррелирует со значительно большей летальностью, растет число сторонников мнения, что программированная релапаротомия (ПРЛТ) в лечении больных с АС является более аргументированным выбо-ром метода контроля источника АС. Результаты клиник с большим опытом применения ПРЛТ демонстрируют до-полнительные аргументы в пользу данной тактики ведения больных с АС в виде интраоперационного выявления не ма-нифестирующих внутрибрюшных осложнений [6, 8].

Целью исследования было изучение результатов при-менения различных методов хирургического контроля ге-нерализованной внутрибрюшной инфекции.

Материалы и методыИсследование было многоцентровым, ретро- и про-

спективным и основано на результатах лечения 335 боль-ных с РГП, что составило 25,8% случаев перитонита за этот период. критерием исключения был панкреатогенный АС. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.1.

Поскольку универсальные диагностические критерии сепсиса, ТС и СШ были предложены более 20 лет ACCP/SCCM [4], а также ввиду общепризнанной низкой специ-

фичности параметров синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приходится признать, что при экстраполя-ции этих критериев на модель пациента с осложненной ВБИ частота АС среди пациентов с РГП приближается к 100%. критерии ССВР при абдоминальной катастрофе бывают более выражены (как по количеству вовлеченных категорий признаков, так и по степени глубины нарушений), чем при некоторых других источниках сепсиса [4]. Однако достаточ-но высокая частота благоприятных результатов лечения не только локальной, но даже распространенной осложненной ВБИ после однократной санации источника, за исключени-ем случаев с высокой степенью и площадью контаминации проблемными патогенными возбудителями, не позволяет согласиться с тем, что при РГП всегда присутствует АС. В работе нами были использованы модифицированные кри-терии АС [4]. Так, в качестве критериев АС, наряду с нали-чием 2-х и более критериев ССВР, считаем необходимым присутствие дополнительных условий: наличие признаков синдрома кишечной недостаточности (СкН), как минимум, второй степени; наличие критериев недостаточности одно-го органа (системы) экстраабдоминальной локализации; а при билиарном сепсисе — ССВР, сохраняющуюся через 48 часов, несмотря на адекватное дренирование и полно-ценную консервативную терапию. критериям тяжелого АС соответствует наличие полиорганной недостаточности (ПОН), помимо СкН 2–3 степени.

Результаты лечения пациентов анализировались по трем группам: 1-я группа — больные, которым по окон-чании первичной операции была запланирована ПРЛТ — 143 пациента (основная группа); 2-я группа (1-я контроль-ная) — больные, которым выполнялась однократная лапа-ротомия (ЛТ) — 192 пациента; из этой группы больных вы-делена 3-я — пациенты, которым потребовалось выполнить ЭРЛТ по поводу возникших внутрибрюшных осложнений или некупировавшегося перитонита (2-я контрольная груп-па) — 31 пациент, в том числе 6 больных, которым в про-цессе лечения потребовалось в дальнейшем выполнение ПРЛТ.

По возрасту и по половому составу все группы были со-поставимы. Несколько чаще встречались пациенты муж-ского пола — 55,2%. Больные старше 60 лет составили 50,7%, а старше 70 лет — 34,3%. Основными причинами развития РГП были: перфорации полых органов (29,3%), острый ап-пендицит (26%), онкологическая патология (19,4%), острый деструктивный холецистит (5%). Объем первичной опера-ции у больных с РГП заключался в аппендэктомии (26%), ушивании полых органов (20,3%), разгрузочной илео- и ко-лостомии (10,7%), операции Гартмана (7,5%).

В 74% случаев используемые нами модифицированные клинико-лабораторные критерии позволяли интерпрети-ровать АС, либо тяжелый АС (табл. 1).

38

1 (41) 2015

РезультатыПри РГП без сепсиса в 63,1% случаев для хирургическо-

го контроля источника ВБИ было достаточно выполнения однократной лапаротомии, что достоверно выше частоты необходимости ПРЛТ (20,8%) и ЭРЛТ (16,1%), между кото-рыми не было достигнуто статистически достоверных от-личий.

При выборе метода хирургического контроля у больных с безусловными клинико-лабораторными критериями АС хирурги при первой операции примерно в равной частоте случаев прогнозировали целесообразность ограничить-ся однократной лапаротомией (44,4%), либо планировали ПРЛТ (47,0%) (табл. 2). Практическая обоснованность по-добной тактики была подтверждена достоверно низким по-казателем необходимости в ЭРЛП у этой категории паци-ентов (8,6%) по сравнению с РГП без сепсиса (16,1%). Для тяжелого АС и СШ эта закономерность была присуща в еще более очевидной степени (ЭРЛТ — 4,2%).

При внутригрупповом анализе было установлено, что ПРЛТ в 87,4% случаев выполнялась при наличии генерали-зации инфекционного процесса, в том числе в 37,8% слу-

чаев при ПОН. Показаниями к ЭРЛП одинаково часто яв-лялись как РГП без сепсиса (45,2%), так и АС без органной недостаточности (41,9%), что значимо превосходило число клинических случаев с тяжелой ПОН (12,9%). Однако с уче-том аналогичной тенденции, хотя и с менее очевидной по-лярностью в контрольной группе пациентов (с однократной лапаротомией), применительно к наиболее тяжелой группе пациентов с ПОН следует скорее исходить не из тяжести интраабдоминальной альтерации, а из степени декомпенса-ции жизненно важных органов и систем.

В основной группе каждому пациенту выполнялось от 1 до 7 запланированных РЛТ: одна ПРЛТ была выполнена в 80 случаях (56%), две ПРЛТ выполнены в 35 случаях (24,5%), три — у 20 пациентов (14%). Частота выполнения ПРЛТ за-висела от тяжести РГП. Так, у пациентов с перитонитом без генерализации было достаточно 1–2 ПРЛТ для купи-рования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров эндотоксикоза. У этой категории из 18 пациентов с перитонитом однократно выполнено 12 ПРЛТ, двукратно — 5, четыре ПРЛТ выполнено у одного пациента в связи с продолжающимся перитонитом.

Помимо основной задачи в виде хирургического контро-ля источника АС, ранняя ПРЛТ решает проблему своевре-менной верификации и купирования возникших послеопе-рационных внутрибрюшных осложнений (ПВО). Во время выполнения ПРЛТ в 34 случаях были выявлены и устранены различные ПВО, отчетливо не проявившиеся клинически: острая тонкокишечная непроходимость (ОТН) — 53%, пер-форация полого органа (ППО) — 11,8%, несостоятельность швов полого органа — 8,9%, некроз толстой кишки — 5,9%, абсцессы брюшной полости (АБП) — 5,9%.

ЭРЛТ потребовались 31 пациенту с РГП (9,3%) — 31 че-ловек и были обусловлены причинами, представленными в

таблице 3. Изначальный выбор однократной лапаро-

томии в качестве метода контроля над источни-ком АС у данной группы больных реализовал-ся прогрессированием гнойно-септического процесса, либо привел к развитию ПВО. При этом исходно у 14 (45,2%) из них не было до-статочно оснований констатировать АС, од-нако на момент ЭРЛТ септическими, по опи-санным выше критериям, уже были признаны 27 (87%) пациентов, подвергнутых ЭРЛТ. Наи-большее количество ЭРЛТ выполнено на 1–3 сутки от момента лапаротомии — 18 пациен-тов (58%) и они были обусловлены развитием ранних ПВО.

В процессе лечения у больных с РГП и АС возникли различные осложнения, которые нередко имели сочетанный характер. В груп-пе ЭРЛТ преобладали интраабдоминальные

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с критериями сепсиса

Степень тяжести перитонита

Количество больныхАбс. %

Перитонит без сепсиса 87 26,0±1,4АС 151 45,1±2,4*Тяжелый АС и СШ 97 28,9±1,6Итого 335 100

* p<0,001; СШ – септический шок.

Таблица 2

Распределение больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от способа хирургического контроля источника

Степень тяжести

ПРЛТ ЭРЛТ ЛТ Всегоn % n % n % n %

РГП без сепсиса

18 12,6±1,0* 14 45,2±8,0 55 34,2±2,7 87 26,0±1,420,8±1,7 16,1±2,4 63,1±2,7** 100

АС 71 49,6±4,1 13 41,9±7,4 67 41,6±3,2 151 45,1±2,4*47,0±2,5 8,6±4,7** 44,4±5,3 100

Тяжелый АС и СШ

54 37,8±3,1 4 12,9±2,2* 39 24,2±1,9* 97 28,9±1,655,6±4,3 4,2±0,7** 40,2±6,8 100

Итого 143 100 31 100 161 100 335 100p <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

* p<0,001 – по сравнению с другими формами РГП; ** p<0,001 – по сравнению с двумя другими вариантами тактики.

39

1 (41) 2015

осложнения — 81,8%, которых было достоверно больше, чем в группах ПРЛТ (44,9%) и ЛТ (2,9%): ОТН — 27,3%, ППО — 9,1%, АБП — 6,8%.

Внутригрупповое превалирование экстраабдоминаль-ных осложнений среди оперированных однократно паци-ентов было абсолютным — 91,4%, по сравнению с таковыми при ПРЛТ — 47,2% и ЭРЛТ — 9,1%: острый инфаркт мио-карда — 40%, пневмония — 14,3%, гидроторакс — 11,5%.

При выполнении ПРЛТ не был отмечен вполне ожидаемый рост инцизионных инфекций области хирургического вмешательства (ИИОХВ) — 7,9%, по сравнению с груп-пой ЭРЛТ (9,1%) и однократных лапаротомий (5,8%).

Анализ показателей летальности в группах боль-ных с РГП в зависимости от степени тяжести пери-тонита и способа хирургической санации источника РГП представлен в таблице 4.

ОбсуждениеПолученный опыт лечения больных с осложненной

внутрибрюшной инфекцией позволяет заключить, что при определении показаний к ПРЛТ следует ис-пользовать наиболее простые и доступные критерии, не требующие дополнительных дорогостоящих мето-дов диагностики. Безусловными показаниями к ПРЛТ являются:

1. Распространенный гнойный перитонит, ослож-ненный АС.

2. Распространенный перитонит вследствие об-ширной зоны альтерации (некроза) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Анаэробный перитонит.

4. Послеоперационный перитонит.При анализе полученных данных летальности было уста-

новлено, что в общей популяции больных и при отдельных способах хирургического лечения летальность возрастает пропорционально степени тяжести перитонита. При этом среди всех больных не получено статистически достоверных различий между летальностью при АС и ТС — 34,4 ± 2,8% и 46,3 ± 4,7% соответственно (p>0,05); при РГП без сепсиса летальность значительно ниже — 11,4 ± 1,2% (р<0,001). И если эффективность этапной хирургической тактики с при-менением ПРЛТ соответствовала этой закономерности, то при выполнении ЭРЛТ «по требованию» статистически до-стоверных различий в показателях летальности в зависимо-сти от степени тяжести РГП получено не было (p>0,05). В то же время при применении тактики полузакрытого ведения брюшной полости с помощью однократной лапаротомии с дренированием установлен значительный рост летальности по мере возрастания степени тяжести РГП (р<0,001).

Значение метода хирургического контроля источника осложненной ВБИ при разной степени тяжести РГП имела статистически подтвержденные различия. Если при отсут-ствии сепсиса летальность была достоверно ниже при одно-кратной лапаротомии, чем при ПРЛТ и ЭРЛТ (p<0,05), то по мере утяжеления исходного состояния пациентов статисти-ческие соотношения несколько меняются. Так, летальность после ПРЛТ была достоверно ниже, чем после однократных лапаротомий (p<0,05), что связано с реализуемой возмож-ностью этапного контроля ВБИ при ПРЛТ и отсутствием таковой при ушивании брюшной стенки наглухо.

Летальность в группе, где применялась плановая рела-паротомия, была на 12,8% ниже, чем при экстренной, и эта

Таблица 3

Причины выполнения экстренных релапаротомий

Причины Количество больныхАбс. %

Острая кишечная непроходимость 12 38,7 ± 6,6*Перфорация полого органа 4 13,0 ± 2,2**Абсцесс брюшной полости 3 9,7 ± 1,6Желчный перитонит# 2 6,4 ± 1,0Продолжающийся перитонит# 2 6,4 ± 1,0Некроз колостомы# 2 6,4 ± 1,0Несостоятельность швов полого органа#

2 6,4 ± 1,0

Прочие 4 13,0 ± 2,2**Итого 31 100p >0,05

* p<0,01 – по сравнению с остальными нижерасположенными показателя-ми; ** p<0,05 – по сравнению с #.

Таблица 4

Показатели летальности у больных с РГП в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита

ПРЛТ (n=143)

ЭРЛТ (n=31)

ЛТ (n=161)

Всего (n=335)

p

M±m M±m M±m M±mПеритонит без сепсиса (n=87)

3 из 18 16,6 ± 3,9**

3 из 14 21,4 ± 5,8

4 из 55 7,2 ± 0,9 *

10 из 87 11,4 ± 1,2

>0,05

АС (n=151) 19 из 71 26,7 ± 3,1 #

6 из 13 46,1 ± 13,3

27 из 67 40,2 ± 4,9

52 из 151 34,4 ± 2,8

>0,05

ТС и СШ (n=97)

15 из 54 27,7 ± 3,7 #

3 из 4 75,0 ± 43,8

27 из 39 69,2 ± 10,9

45 из 97 46,3± 4,7 ^

>0,05

Итого (n=335)

37 из 143 25,9 ± 2,1 #

12 из 31 38,7 ± 7,0

58 из 161 36,0 ± 2,8

107 из 335 31,9 ± 1,7

>0,05

p >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

* p<0,05 по сравнению с релапаротомиями; # p<0,05 по сравнению с однократными лапаротомиями; ** p<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью;

^ p<0,05 по сравнению со средней степенью.

40

1 (41) 2015

закономерность нарастала пропорционально тяжести пе-ритонита. Следует отметить, что пациентов с генерализо-ванными формами ВБИ в группе ПРЛТ было значительно больше (87,4%), чем в группе ЭРЛТ (54,8%) и в группе одно-кратных лапаротомий (65,8%), а у 91,9% умерших пациентов из группы ПРЛТ были констатированы признаки ТС.

ВыводыДля успешного лечения пациентов с перитонитами и

АС важной является возможность дифференцированного выбора того или иного варианта тактического решения, реализуемая в рамках общей лечебно-диагностической кон-цепция сепсиса.

Общая летальность у больных с РГП составила 31,9%. Применение метода программных санаций брюшной по-лости позволяет снизить летальность с 38,7% до 25,9% по сравнению с ЭРЛТ, что у пациентов с ТС и СШ оказалось еще более оправданным — с 69,2% до 27,7% по сравнению с однократной лапаротомией, поскольку сравнение с методом ЭРЛТ просто не корректно, ввиду малого числа наблюдений и чрезмерно высокой летальности (75,0 ± 43,8%).

Летальность в группе ПРЛТ зависит от сроков ее вы-полнения. Первые сутки являются оптимальными сроками выполнения ПРЛТ у больных с РГП, что отражается на сни-жении летальности до 19,7%, по сравнению с летальностью после более поздней первой ПРЛТ — 31,3%.

Активная дифференцированная тактика обеспечения хирургического контроля над источником АС, основанная на приоритетном выполнении ПРЛТ, позволяет добиться снижения частоты осложнений и летальности в первую очередь у больных с абдоминальным сепсисом.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Menichetti F., Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections // j. Chemother. 2009. Vol. 21(1). Р. 3–4.

2. Карсанов А.М. Слепушкин В.Д., Маскин С.С. Коровин А.Я. Сепсис с позиций доказательной медицины. Владикавказ, 2015. 191 с.

3. Marshall J.C., and Naqbi A. Principles of source control in the management of sepsis // Crit. Care Clin. 2009. Vol. 9(4). Р. 753–768.

4. Bone R.C., Sibbald W.J., Sprung C.L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure // Chest. 1992. Vol. 101(6). P. 1481–1483.

5. Карсанов А.М., Маскин С.С., Климович И.Н. и др. Вари-анты тактических решений при осложненной интраабдоминаль-ной инфекции // Московский хирургический журнал. 2014. №2. С. 67–72.

6. Маскин С.С., Дербенцева Т.В., Карсанов А.М. и др. Пла-новые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутри-брюшных осложнениях // кубанский научный медицинский вест-ник. 2013. №7. С. 101–106.

7. Marshall J.C. Principles of source control in the early management of sepsis // Curr. Infect. Dis. rep // 2010. Vol. 9(5). Р. 345–353.

8. Цхай В.Ф., Мерзликин Н.В., Сорокин Р.В. и др. Релапа-ротомия и лапаростомия в лечении ранних послеоперационных осложнений // Хирургия. 2011. №6. С. 27–31.

9. van Ruler O., Mahler C.W., Boer K.R. et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial // jAMA. 2007. Vol. 298(8). Р. 865–872.

10. van Ruler О., Kiewiet J.J.S., Boer K.R. et al. Failure of available scoring systems to predict ongoing infection in patients with abdominal sepsis after their initial emergency laparotomy // BMC Surgery. 2011. Vol. 298(11). Р. 38–45.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Маскин Сергей Сергеевич — заведующий кафедрой госпи-тальной хирургии Волгоградского государственного медицинско-го университета д.м.н., профессор (e-mail: maskins@bk.ru). Адрес: Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Карсанов Алан Мухарбекович — ассистент кафедры хирур-гических болезней №3 Северо-Осетинской государственной ме-дицинской академии ответственный за связь с редакций, к.м.н. (e-mail: karsan@inbox.ru). Адрес: Россия, 362019, Республика Се-верная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, тел. (8672) 53-72-76.

Дербенцева Татьяна Викторовна — соискатель кафедры го-спитальной хирургии Волгоградского государственного медицин-ского университета, к.м.н., (е-mail: maskins@bk.ru). Адрес: Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Матюхин Виктор Викторович — ассистент кафедры госпи-тальной хирургии Волгоградского государственного медицин-ского университета, к.м.н. (е-mail: maskins@bk.ru). Адрес: Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Карсанова Зарина Олеговна — ассистент кафедры хирургиче-ских болезней №1 Северо-Осетинской государственной медицин-ской академии Минздрава России, к.м.н., (е-mail: z.karsanova@mail.ru), Адрес: Россия, 362019, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, тел. (8672) 53-72-76.

41

1 (41) 2015

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ

А. АЛЛНиАзи, х. Д. ТАхА, с. Ю. МуРАВьЕВ, В. Н. БуДАРЕВ

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

616.38-002

Течение перитонита в большинстве случаев сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации. Оценка основных маркеров тече-ния интоксикационного процесса позволяет установить корреляционную взаимосвязь между такими показателями, как стадия воспаления брю-шины, уровень эндогенной интоксикации, шоковый индекс, длительность развития внутрибрюшинного воспалительного процесса, уровень про-кальцитонина в крови.

Ключевые слова: перитонит, эндогенная интоксикация.

ENDOGENOUS INTOXICATION CAUSED BY DIFFUSE PERITONITISAND THEIR INTERCONNECTION

a. allNIasI, H. D. TaHa, s. y. muRaVIEV, V. N. buDaREV

Ryazan state medical university named for I.P.Pavlov of Ministry of Public Health of the Russian Federation

Peritonitis is ussually accompanied by the development of endogenous intoxication. Evaluation of the main markers of intoxication process allows to establish correlations between indicators such as the stage of inflammation of the peritoneum, the level of endogenous intoxication, shock index, duration of intraperitoneal inflammation, procalcitonin levels in the blood.

Keywords: peritonitis, endogenous intoxication.

Актуальность исследованияТечение перитонита в большинстве случаев сопровожда-

ется развитием синдрома интоксикации [2, 6]. При этом по мере прогрессирования его симптоматика выходит на веду-щие позиции, маскируя клиническую картину и усложняя диагностику основного заболевания [4]. Скрининг основ-ных маркеров течения интоксикационного процесса позво-ляет охарактеризовать происхождение и направленность патологических изменений при острой абдоминальной па-тологии [1, 5]. Подобная информация, в свою очередь, дает возможность оптимизировать как диагностические, так и ле-чебные алгоритмы при развитии у пациента перитонита [3].

Цели исследования. Целью исследования является ана-лиз ряда параметров, отражающих эндогенную интоксика-цию при распространенном перитоните.

Материалы и методыРабота основана на обследовании 98 больных с острым

распространенным гнойным перитонитом, проходивших

лечение в хирургическом стационаре БСМП г. Рязани в пе-риод 2012–2014 годов. Среди включенных в исследование пациентов мужчин было 44 человека (44,9%), а женщин — 54 (55,1%). Причиной перитонита стал ряд воспалительно-деструктивных процессов, а также перфорация полого ор-гана различной этиологии и последствия травмы живота. В нашей работе для характеристики фазности течения пе-ритонита мы использовали классификацию, предложенную к.С. Симоняном (1971). Для оценки гематологических пока-зателей нарушения гемостаза использовался гематологиче-ский показатель интоксикации — модификация лейкоцитар-ного индекса интоксикации, разработанная сотрудниками кафедры инфекционных болезней Гродненского медицин-ского института С.В. Васильевым и В.И. комар (1983). В качестве маркера септического процесса мы использовали концентрацию прокальцитонина. При этом использовался набор реагентов для иммуноферментного определения в сыворотке (плазме) крови «Прокальцитонин-ИФА-БЕСТ».

42

1 (41) 2015

Принцип анализа основан на «sandwich»-варианте твердо-фазного трехстадийного иммуноферментного анализа на планшетах. Для объективизации определения состояния пациентов использовался шоковый индекс Алговера–Бурри (ШИ).

Результаты и их обсуждениеТяжесть интоксикации мы учитывали в зависимости от

стадии перитонита. Нами установлено, что при развитии воспалительного процесса в брюшной полости давностью менее 24 часов, соответствующей реактивной стадии, пре-вышение нормального уровня гематологического показа-теля интоксикации наблюдалось у 40,7% (11 чел.) больных. При этом тяжесть интоксикации в среднем соответствовала 0,95±0,523 балла, что в численном выражении выше предела нормы. В токсическую стадию перитонита таких пациентов было уже 82,4% (42 чел.), а в терминальную стадию — 100% (20 чел.). Вместе с тем гематологический показатель инток-сикации в среднем соответствовал уровню в 1,4±0,803 и 1,7±1,027 балла, соответственно стадии процесса.

По результатам проведенного статистического анализа выявлена корреляционная зависимость между стадией вос-паления брюшины и уровнем эндогенной интоксикации (r = 0,742, р <0,05) (рис. 1).

Для более объективной оценки тяжести полиорганных нарушений вместе с гематологическим показателем инток-сикации мы учитывали шоковый индекс Алговера–Бурри.

При этом важно отметить, что уже при реактивной фазе перитонита в организме пациента зарегистрировано переходное значение шокового индекса. Соответствующий сдвиг выявлен у 12 (44,4%) больных из исследуемой выбор-ки, причем его среднее значение составило 0,86±1,290.

Вместе с тем больше чем у половины больных с пери-тонитом (62,7% − 32 чел.) в сроки от 24 до 72 часов индекс Алговера–Бурри находился в пределах предшокового состо-яния. Тяжелый шок в токсической фазе течения перитонита

встречался достаточно редко, а число таких больных соста-вило 2 (4%) человека. Таким образом, среднее значение ШИ для данной стадии составило 1,34±0,061 балла.

Статистический анализ динамики шокового индекса на фоне развития перитонита позволил установить, что ве-личина шокового индекса возрастает с увеличением дли-тельности внутрибрюшинного воспалительного процесса (r = 1,679, р < 0,05) (рис. 2).

Одним из основных маркеров участия микробной ин-фекции в воспалении в брюшной полости является уровень прокальцитонина в крови больного.

У больных в реактивной стадии перитонита в 85,2% случаев (23 чел.) имелось повышение уровня прокальцито-нина более 2,1 нг/мл. Это, по-видимому, связано с тем, что в большинстве случаев причиной перитонита изначально была деструкция желудочно-кишечного тракта, характе-ризующегося естественной микробной колонизацией. В 14,8% случаев (4 чел.) имелось повышение концентрации прокальцитонина более 10 нг/мл, что можно рассматри-вать как ответ на массивный прорыв бактериальной флоры. Средний уровень прокальцитонина в реактивной стадии распространенного перитонита составил 8,3±2,175 нг/мл. Этот факт отражает участие микробов в воспалительно-деструктивном процессе, приводящем к развитию перито-нита.

У пациентов в токсической стадии распространенного перитонита нормального уровня прокальцитонина в крови не выявлено. Вместе с тем в 76,5% случаев (39 человек) его концентрация была свыше 10 нг/мл.

При комплексной оценке уровня прокальцитонина с гематологическим показателем интоксикации у больных в токсическую стадию перитонита имеются признаки про-грессирования эндогенной интоксикации, связанного с масштабной бактериальной агрессией. При этом среднее значение концентрации прокальцитонина для этой вы-борки больных составило 87,1±1,067 нг/мл. Таким образом,

Рис. 1. Выраженность интоксикации у больных с распространенным перитонитом в зависимости от его стадии

Рис. 2. Выраженность шока у больных с распространенным перито-нитом в зависимости от его стадии

43

1 (41) 2015

факт резкого увеличения концентрации прокальцитонина может использоваться для косвенной диагностики срыва иммунной защиты и возникновении бактериальной транс-локации (рис. 3).

В терминальную стадию перитонита превышение кри-тической границы в 10 нг/мл, соответствующей высоко-му уровню антибактериального ответа, выявлено только у 65% (13 чел.) больных. В остальных 35% (7 чел.) наблюде-ний уровень прокальцитонина находился либо в пределах 2,1–10 нг/мл — 5 (25%) человек, либо был менее 2 нг/мл — 2 (10%) человека.

Таким образом, при увеличении длительности воспали-тельного процесса в брюшной полости, сопровождающегося интоксикацией и прорывом бактерий через барьер, постоян-ного увеличения уровня прокальцитонина не происходит. Отмечается снижение его среднего уровня, поскольку выяв-лено, что он в данную стадию равен 15,4±1,748 нг/мл.

Депрессия концентрации прокальцитонина на фоне прогрессирования уровня эндогенной интоксикации, на-блюдающаяся в терминальную стадию перитонита, свиде-тельствуют о срыве иммунных механизмов и стабилизации процесса поступления микробов из инфекционного очага.

Вследствие полученных особенностей изменения кон-центрации прокальцитонина в крови больных при течении перитонита статистический анализ не выявил корреляци-онная взаимосвязь между ними (r = 0,945, р > 0,05).

Выводы1. У 100% пациентов в токсической стадии распростра-

ненного перитонита уровень прокальцитонина в крови пре-вышает норму, а у 76,5% — его концентрация превышает 10 нг/мл, что можно рассматривать как ответ на массивный прорыв бактериальной флоры.

2. Резкое увеличение концентрации прокальцитонина, наблюдающееся в токсической стадии перитонита, может использоваться для косвенной диагностики срыва иммун-ной защиты и возникновения бактериальной транслока-ции.

3. Между стадией воспаления брюшины и уровнем эн-догенной интоксикации, развивающейся при этом, имеется корреляционная зависимость (r = 0,742, р <0,05).

4. Между прогрессированием сдвига шокового индек-са Алговера–Бурри и увеличением длительности развития внутрибрюшинного воспалительного процесса имеется корреляционная зависимость (r = 1,679, р < 0,05).

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко 3. И., Гарсия-Мартин ее Х.С., Евстифеева О.В. Иммунные нарушения и имму-нокоррекция при гнойною инфекции брюшной полости // конси-лиум. Приложение Хирургия. Ноябрь 2004. С. 24–26.

2. Багненко С.Ф., Гринев М.В. Септический шок в структуре абдоминального сепсиса // Абдоминальная хирургическая инфек-ция: перитонит: тез. докл. IV всерос. науч.-практ. конф. М., 2005. С. 17.

3. Васильев В.В., Матвеева М.В., Быханова О.Н., Кормиш-кин А.Е., Рыжкова О.А. Фармакологические эффекты ремаксола при эндотоксикозе перитонеального генеза // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011. Т. 74, № 5. С. 40–42.

4. Недашковский Э.В., Борисов Д.Б. Прогнозирование и диф-ференцированный подход к интенсивной терапии разлитого пе-ритонита // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реанима-тологов: Тезисы докладов. Омск, 2002. С. 197–198.

5. Brunkhorst F.M., Wegscheider K., Forycki Z.F., Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIrS, sepsis, severe sepsis, and septic shock // Intensive Care Med. 2000. Vol. 26. P. 148–152.

6. Mulier S., Penninckx F., Verwaest C., Filez L., Aerts R., Fieuws S., Lauwers P. Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients // World j. Surg. 2003. Vol. 27. P. 379–384.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Аллниази Алаа — аспирант кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздра России.

Таха Хамза Диб — аспирант кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздра России.

Муравьев Сергей Юрьевич — доцент кафедры общей хирур-гии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России, кандидат медицин-ских наук. Адрес: г. Рязань, ул. Новая д. 84, кв. 88.

Бударев Вадим Николаевич — доцент кафедры общей хирур-гии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России, кандидат медицин-ских наук.

Рис. 3. Уровень концентрации прокальцитонина у больных с распро-страненным перитонитом с учетом его стадии

44

1 (41) 2015

617.573-089

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С «УжАСНОЙ ТРИАДОЙ» ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

А. П. РАТьЕВ, К. А. ЕГиАзАРЯН, Е. А. ЖАВОРОНКОВ, В. с. МЕЛьНиКОВ, Д. А. ОБЫДЕННЫЙ

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва

к термину «ужасная триада» локтевого сустава, предложенного Hotchkiss из-за исторически плохих результатов лечения, относится сочетание перелома венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости и вывих костей предплечья кзади. консервативное лечение подобных травм в большинстве случаев имеет плохие результаты и требует оперативного лечения [1]. Целью данного исследования являлось создание оптимального алгоритма лечения пациентов с переломами венечного отростка, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади. За период с 2009 по 2013 гг. мы наблюдали 82 пациентов со сложной травматической нестабильностью локтевого сустава, из них у 6 была диагностирована «ужасная триада» локтевого сустава. Оценка отдаленных результатов производилась с помощью MEPI. Следует отметить, у пациентов с «ужасной триадой локтевого сустава было получено 66,6% (4) отличных и хороших, 16,7% (1) удовлетворительных и 16,7% (1) не удовлетворительных результатов, а у пациентов с остальными переломовывихами костей предплечья было 32,9% (25) отличных, 32,9% (25) хороших, 21,1% (16) удовлетворительных и 13,1% (10) неудовлетворительных результатов. Применение разработанного алгоритма хирургического лечения пациентов с переломом головки лучевой кости, венечного отростка и вывихом костей предплечья кзади позволило улучшить функциональные результаты и получить до 83,3% от-личных и хороших результатов.

Ключевые слова: локтевой сустав, ужасная триада, перелом венечного отростка.

LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH the «terrible triad» of elbow joint

a. p. RaTyEV, K. a. EGIaZaRyaN, E. a. ZHaVORONKOV, V.s. mElNIKOV, D. a. ObyDENNyj

Pirogov Russian National Research Medical University

The term «terrible triad» of elbow, which was proposed by Hotchkiss due to historically poor treatment results, is referred to a combination of fracture of the coronoid process of the ulna, radial head and posterior dislocation of the elbow. Conservative treatment of such injuries in most cases has poor results and requires surgical treatment [1]. The aim of this research was to establish the optimal treatment algorithm of patients with fractures of the coronoid process, radial head and posterior dislocation of the elbow. During the period from 2009 to 2013, we observed 82 patients with complicated traumatic instability of the elbow, of whom 6 ones were diagnosed with a «terrible triad» of the elbow joint. The evaluation of long-term results was done with the help of MEPI. It should be noted that 66.6% (4) of obtained results of treatment for patients with «terrible triad” of elbow were excellent and good, 16.7% (1) – satisfactory and 16.7% (1) – poor. And in the cases of patients with other types of fracture-dislocations of the elbow, 32.9% (25) of all results were excellent, 32.9% (25) – good, 21.1% (16) – satisfactory and 13.1% (10) – poor. The use of the algorithm of surgical treatment of patients with fracture of the radial head, coronoid process and posterior dislocation of the forearm has improved functional outcomes and brought us up to 83.3% of excellent and good results.

Keywords: elbow, terrible triad, fracture of the coronoid process.

Введениек термину «ужасная триада» локтевого сустава, пред-

ложенного Hotchkiss из-за исторически плохих результатов лечения, относится сочетание перелома венечного отрост-ка локтевой кости, головки лучевой кости и вывих костей предплечья кзади. консервативное лечение подобных травм в большинстве случаев имеет плохие результаты и требует оперативного лечения [1]. Неверная тактика и техника ле-чения может привести к рецидивирующей нестабильности локтевого сустава, которая в свою очередь значительно на-

рушает функцию и вызывает необратимое повреждение су-ставного хряща [2].

Целью данного исследования являлось создание опти-мального алгоритма лечения пациентов с переломами ве-нечного отростка, головки лучевой кости и вывихом костей предплечья кзади.

Материалы и методыЗа период с 2009 по 2013 гг. мы наблюдали 82 пациентов

со сложной травматической нестабильностью локтевого су-

45

1 (41) 2015

става, из них у 6 была диагностирована «ужасная триада» локтевого сустава. Оценка отдаленных результатов произ-водилась с помощью MEPI. Статистическая обработка дан-ных выполнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS jMP 10. Статистический уро-вень значимости был зафиксирован на уровне 0,05.

Оперативное лечение пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава

Для диагностики и лечения «ужасной триады» очень важным является тщательный сбор анамнеза и объектив-ное обследование. Анамнез должен включать как описание тяжести, так и механизма травмы. После сбора анамнеза, клинического осмотра и выполнения рентгенограмм лок-тевого сустава, под местной анестезией или внутривенным наркозом производили закрытое устранение вывиха костей предплечья. После этого для оценки стабильности прове-ряли полный объем движений в локтевом суставе при про-нированном, нейтральном и супинированном предплечье. Закрытое устранение вывиха дает такие преимущества, как уменьшение боли и отека мягких тканей, и позволяет более детально интерпретировать контрольные рентгенограммы локтевого сустава. После устранения вывиха повторно ис-следовали сосудисто-неврологический статус.

Пред- и послеоперационные снимки включали перед-незаднюю и боковую проекции, которые выполняли для оценки характера перелома и концентрической стабиль-ности плечелоктевого и плечелучевого суставов. Линия, проведенная через центр шейки лучевой кости, должна пересекать центр головчатого возвышения мыщелка пле-чевой кости независимо от ренгенографической проекции. Венечный отросток на переднезадней и боковой проекциях должен быть изображен крупным планом. Также боковая проекция используется для определения высоты перелома венечного отростка; однако, характер и распространение перелома обычно сложно оценить по плоскостным рентге-нограммам.

Для идентификации характера перелома, количества фрагментов и направления их смещения, не выявленных на рентгенограммах у пациентов «ужасной триадой», как пра-вило, использовали компьютерную томографию.

Большинство пациентов с «ужасной триадой» требуют оперативного лечения. Показаниями к оперативному лече-нию пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава счи-тали невозможность создания концентрической стабиль-ности локтевого сустава с помощью методик закрытого устранения вывиха костей предплечья. В таком случае про-исходило полное нарушение функциональной целостности локтевого сустава. Мы разработали алгоритм хирургиче-ского лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава. Алгоритм хирургического лечения представлен на рисунке 1.

Клинический пример Больной Ч., 27 лет, поступил в клинику с диагнозом: за-

крытый перелом головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости слева, вывих костей предплечья кзади (рис. 2).

При поступлении больному под местной анестезией была произведена закрытая ручная репозиция перелома с иммобилизацией левой верхней конечности задней лонгет-ной гипсовой повязкой (рис. 3).

Учитывая нестабильный характер повреждения, боль-ному было выполнено оперативное лечение – открытая ре-позиция, фиксация венечного отростка винтом и анкером, эндопротезирование головки лучевой кости, шов ЛЛкС (рисунок 4, 5, 6).

В раннем послеоперационном периоде использовали брейс до 6 недель с момента операции (рис. 7).

Отдаленный клинический результат оценен через 1 год после операции (рисунки 8, 9).

Получен отличный отдаленный клинический результат, равный 90 баллам по шкале Mayo.

Первоначально принимали решение о локализации кожного разреза, который может быть медиальным, ла-

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава

46

1 (41) 2015

Рис. 4. Повреждение ЛЛКС (белая стрелка), перелом головки луче-вой кости с вывихом кзади (синяя стрелка), «пустой» латеральный

надмыщелок левой плечевой кости (черная стрелка)

Рис. 5. Фиксация перелома венечного отростка и переднего отдела капсулы с помощью анкера с формированием петли типа Лассо над

венечным отростком

теральным и задним продольным. Обычно использовали латеральный доступ; однако с точки зрения лечения па-циентов с «ужасной триадой», задний доступ имеет ряд преимуществ. Он обеспечивает доступ как к медиальной,

Рис. 6. Рентгенограммы больного Ч. после операции

Рис. 7. Больной Ч. в брейсе в раннем послеоперационном

периоде

Рис. 2. Рентгенограммы и КТ левого локтевого сустава больного Ч. при поступлении

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ч. после репозиции и фиксации гипсовой повязкой

47

1 (41) 2015

Рис. 8. Рентгенограммы больного Ч. через 1 год после операции

Рис. 9. Отдаленный клинический результат больного Ч.

так и к латеральной поверхности сустава, а также позволяет избежать дополнительного медиального разреза в случае не-обходимости создания медиального окна. кроме того, задний кожный разрез характеризуется более низким риском по-вреждения кожных нервов по сравнению с медиальным и ла-теральным доступами. к тому же, задний доступ, несмотря на то, что он длиннее изолированных латерального и медиально-го, косметически более благоприятен и менее заметен, нежели латеральный доступ. Недостатками заднего доступа являются относительно большие размеры медиального и латерального кожных лоскутов, что увеличивает вероятность появления се-ром и гематом. Еще одним потенциальным осложнением, хотя и редким при травме, является некроз лоскутов.

После выполнения заднего кожного разреза, форми-ровали полнослойный латеральный кожно-фасциальный

лоскут. Стоит отметить, что первоначальное формирова-ние медиального кожно-фасциального лоскута и невролиз локтевого нерва не показаны, так как многие повреждения «ужасной триады» могут быть полностью доступны с ла-теральной стороны. Для глубокого латерального доступа использовали интервал между локтевым разгибателем за-пястья и локтевой мышцей, то есть интервал кохера. В каче-стве альтернативы можно разделить посередине сухожилие общего разгибателя пальцев. Оба способа давали доступ к головке лучевой кости и почти неизменно поврежденной ЛЛкС. Часто повреждение оставляет наружный надмыще-лок полностью лишенным мягкотканных прикреплений.

При невозможности адекватной репозиции и фикса-ции венечного отростка с латеральной стороны и, если для устранения остаточной нестабильности необходимо вос-становление МкС или поврежден локтевой нерв, может потребоваться создание глубокого медиального доступа. В редких случаях, при компрессии локтевого нерва в суставе, может потребоваться его передняя подкожная транспози-ция. Если не выявлено повреждения мышечного массива сгибателей-пронатора, он может быть отведен либо отделен для доступа к перелому венечного отростка, либо к приле-жащей МкС.

При остеосинтезе или эндопротезировании головки лучевой кости перелом венечного отростка обычно фикси-ровали через дефект последней из латерального хирурги-ческого доступа. Для точного расположения двух костных каналов в основании перелома венечного отростка со сто-роны подкожного края локтевой кости часто использовали целевой направитель для эндопротезирования ПкС. как альтернатива эти отверстия могут быть рассверлены сво-бодной рукой под контролем кончика пальца, заведенного на сломанную поверхность для триангуляции. Для захвата небольшого фрагмента венечного отростка или для про-ведения через заранее сформированные костные каналы в более крупный фрагмент, накладывали шов из нерассасы-вающихся нитей за передний отдел капсулы. Для этой тех-ники важен удобный доступ и для улучшения обзора может потребоваться отделение сухожилий мышц разгибателей от наружного надмыщелка.

Не следует отделять передний отдел капсулы от фраг-мента или фрагментов венечного отростка, так как сохра-нение ее прикрепления повышает стабильность. Для протя-гивания швов через отверстия использовали проволочную петлю. Затягивание швов производили в конце операции после устранения вывиха костей предплечья. При крупном фрагменте венечного отростка для его фиксации использо-вали канюлированный винт малого диаметра, проведенный ретроградно сзади наперед. Базальные переломы венечного отростка, которые редко наблюдаются при повреждениях типа «ужасная триада», могут быть фиксированы посред-ством пластины, расположенной по переднемедиальной

48

1 (41) 2015

или непосредственно по медиальной поверхности прокси-мального отдела локтевой кости.

Варианты лечения переломов головки лучевой кости включают удаление фрагментов, открытую репозицию и остеосинтез, а также эндопротезирование головки. При по-вреждении менее 25% головки, при мелких и остеопорозных фрагментах, не подлежащих фиксации и не являющихся суставной частью проксимального лучелоктевого сустава, производили их удаление. Обязательным условием было достижение стабильности сустава путем надежного вос-становления венечного отростка и коллатеральных связок. При сохранении остаточной нестабильности выполняли эндопротезирование головки лучевой кости.

При восстановимых переломах головки лучевой кости II типа для остеосинтеза использовали традиционные кор-тикальные винты, винты Герберта или пластины. Обычно фиксацию осуществляли 1,5-, 2,0- или 2,4-мм винтами Гер-берта после анатомичной репозиции и предварительной стабилизации спицами киршнера. Неоскольчатые пере-ломы шейки лучевой кости восстанавливали посредством двух либо трех косых винтов, фиксирующих головку к шейке. В такой ситуации удобны канюлированные 3,0-мм винты, поскольку спица-направитель предотвращает со-скальзывание в костно-мозговой канал по внутренней по-верхности кортикального слоя.

При оскольчатом переломе шейки лучевой кости опти-мальной считали фиксацию перелома пластиной. Пласти-ны размещали в «безопасной зоне», являющейся участком, не входящим в проксимальный лучелоктевой сустав. Его несложно обнаружить во время операции, установив пред-плечье в нейтральное ротационное положение и приложив пластину строго латерально. При переломах, распростра-няющихся на шейку лучевой кости, доступ сопряжен с риском повреждения заднего межкостного нерва; поэтому диссекцию в дистальном направлении проводили крайне осторожно. Пронация предплечья отводит нерв в сторону от доступа. Использование пластин требовало диссекции вдоль шейки лучевой кости и препятствовало скольжению кольцевидной связки; по этой причине послеоперационное уменьшение объема ротации предплечья не является ред-ким явлением. В таких случаях после консолидации пере-лома требовалось дополнительное хирургическое вмеша-тельство для удаления пластины и рассечения спаек. После остеосинтеза шейки лучевой кости пластиной для восста-новления стабильности локтевого сустава сшивали кольце-видную связку.

При переломах головки, шейки лучевой кости III типа, либо при плохом качестве кости производили эндопроте-зирование головки лучевой кости. Мы предпочитали би-полярные модульные протезы, обеспечивающие хирургу широчайшие возможности независимой корректировки диаметра и высоты головки и шейки для оптимальной по-

садки. Определение размера эндопротеза головки лучевой кости основано на измерении размера ее фрагментов, уда-ленных из сустава. Высота имплантата должна соответство-вать высоте удаленных фрагментов таким образом, чтобы избежать установки слишком широкого эндопротеза. Им-плантат должен артикулировать на уровне проксимального края проксимального лучелоктевого сустава, примерно в 2 мм дистальнее верхушки венечного отростка.

Мы считаем, что удаление головки лучевой кости без ее эндопротезирования при «ужасной триаде» локтевой кости противопоказана, так как головка лучевой кости критиче-ски важна для вальгусной стабильности: при повреждении МкС она противостоит вывиху предплечья кзади при от-сутствии венечного отростка и создает натяжение восста-новленной ЛЛкС, противодействуя варусной и заднелате-ральной ротационной нестабильности.

После восстановления костных структур оценивали со-стояние связочных структур. ЛЛкС обычно отрывается от места своего прикрепления на наружном надмыщелке. Раз-рывы в толще ЛЛкС и ее отрывы от места прикрепления к локтевой кости не характерны. ЛЛкС может быть рефик-сирована к наружному надмыщелку анкерным либо транс-оссальным швом. Наиболее важным шагом в достижении ее успешного изометрического восстановления является расположение швов на оси вращения локтевого сустава, а именно — в центре кривизны головчатого возвышения на наружном надмыщелке. Мы предпочитали трансоссальную технику, поскольку она обеспечивает прочную фиксацию и сильное натяжение посредством наложения скользя-щих блокирующих швов на ЛЛкС и общее начало мышц-разгибателей. При сохранной МкС восстановление ЛЛкС осуществляется при пронации предплечья; однако, если МкС повреждена, ЛЛкС восстанавливают при супинации, что предотвращает раскрытие суставной щели с медиаль-ной стороны локтевого сустава при чрезмерном затягива-нии швов с латеральной стороны. Поскольку ЛЛкС изо-метрична, ее восстановление осуществляется в положении сгибания в суставе до 90° как наиболее удобном для опера-тивного вмешательства.

После восстановления венечного отростка, головки лу-чевой кости и ЛЛкС с помощью ЭОПа проверяли стабиль-ность локтевого сустава путем его сгибания и разгибания в положениях пронации, супинации и в нейтральном положе-нии предплечья. В восстановлении МкС нет необходимости, если локтевой сустав сохраняет конгруэнтность при сгиба-нии приблизительно от 30° до полного в одном или несколь-ких ротационных положениях предплечья. Тридцать граду-сов рассматривали в качестве ориентира. Если стабильность все еще остается недостаточной, восстанавливали МкС с ис-пользованием анкерных, либо трансоссальных швов, форми-руя туннели в медиальном надмыщелке, с соблюдением осо-бой осторожности в отношении локтевого нерва.

49

1 (41) 2015

В редких случаях, когда локтевой сустав оставался не-стабильным даже после восстановления или эндопротези-рования головки лучевой кости, восстановления венечного отростка, МкС и ЛЛкС, для сохранения концентрической репозиции локтевого сустава применяли АНФ «плечо-предплечье» на срок до 3-х недель.

Заключительным шагом в операционной является тща-тельная флюороскопическая проверка локтевого сустава для выявления любой остаточной нестабильности, а также для определения наилучшего положения для иммобилиза-ции и безопасного объема движений при реабилитации. Если МкС интактна, локтевой сустав иммобилизировали задней лонгетной гипсовой повязкой в положении сгиба-ния до 90° и полной пронации для профилактики заднела-теральной нестабильности и для предохранения восстанов-ленной ЛЛкС. Если восстанавливались и МкС, и ЛЛкС, то предплечье фиксировали в положении нейтральной рота-ции. Если ЛЛкС была надежно восстановлена, а МкС нет, то была обоснована иммобилизация в положении сгибания до 90° и полной супинации.

Несмотря на то, что продолжительность первоначаль-ной иммобилизации будет варьировать в зависимости от травмы, контролируемые движения, как правило, начинали от 2 до 5 суток после операции. Пациенты начинали актив-ное сгибание и разгибание, исключая крайнее разгибание, в зависимости от интраоперационной оценки стабильности. Разрешали полную ротацию предплечья в положении сги-бания в локтевом суставе до 90° для защиты восстановлен-ных коллатеральных связок.

В нашей группе наблюдения оперативно лечились 5 (6,1%) пациентов. Эндопротезирование головки луче-вой кости выполнено 3 больным, остеосинтез и удаление фрагмента по одному больному. Все эндопротезы головки лучевой кости были биполярными. Фиксация винтами ве-нечного отростка произведена у 2 больных, а в 3 случаях потребовалась стабилизация с помощью шва «лассо». 2 па-циентам потребовался шов МкС с последующей стабили-зацией локтевого сустава в АНФ «плечо-предплечье» из-за остаточной нестабильности.

При остаточной нестабильности использовали реабили-тационный протокол «над головой», когда пациент лежит на спине с плечом/предплечьем, расположенным верти-кально. Это положение использует силу тяжести для со-хранения компрессии в суставе, а также уменьшает чувство страха у пациента. Между упражнениями на срок до 6 не-дель использовали разгрузочную лонгету в положении сги-бания до 90° и подходящей ротации. По мере заживления разрешали постепенное увеличение максимального разги-бания. Однократно использовали накладываемые на ночь статические лонгеты с увеличивающимся углом разгиба-ния. Движения в локтевом суставе начинали с 6-й недели, а силовые упражнения с 8 недели, когда заживление костных

и связочных структур становится прочным. Протокол по-слеоперационной реабилитации меняли в зависимости от характера повреждения; однако первичной целью являлось начало ранних движений в суставе при сохранении его кон-центричности и предохранении восстановленных костных и мягкотканных структур. При этом следовали принципу, что стабильность в локтевом суставе предпочтительнее подвижности. При использовании АНФ его снимали в те-чение 3 недель во избежание развития тугоподвижности. После снятия АНФ для содействия восстановлению движе-ний требовались осторожные манипуляции из-за высокого риска как перелома, так и гетеротопической оссификации. С шарнирным АНФ ранние движения начинали, как только это позволяли мягкие ткани, и обычно его снимали через 3–8 недель после операции, после заживления переломов и связок. Профилактику гетеротопической оссификации проводили по стандартной методике.

Консервативное лечение пациентов с «ужасной триа-дой» локтевого сустава

Для применения консервативного лечения необходи-мо совпадение ряда специфических критериев. Плечелу-чевой и плечелоктевой суставы после устранения вывиха должны быть конгруэнтны. Локтевой сустав должен быть достаточно стабилен для ранней разработки движений, а именно — должен разгибаться приблизительно до 30° без появления нестабильности. конгруэнтность сустава оцени-вали под ЭОПом во время первичного устранения вывиха под анестезией в приемном отделении. как альтернативный вариант конгруэнтность сустава при активных движени-ях можно оценить флюороскопически, сняв лонгету через 10 дней с момента устранения вывиха при отсутствии боле-вого синдрома у пациента. как правило, у пациента имелся перелом головки либо шейки лучевой кости без смещения, либо с минимальным смещением, не вызывающим механи-ческой блокады ротационных движений предплечья либо сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе, а перелом венечного отростка, по данным кТ, был пред-ставлен небольшим фрагментом верхушки. При данных об-стоятельствах такое повреждение можно лечить как «про-стой» вывих.

После устранения вывиха костей предплечья мы реко-мендовали начальный период иммобилизации в лонгете на срок от 7 до 10 дней. Это позволяло уменьшить отек и вер-нуть тонус мышцам, окружающим локтевой сустав. Также поощрялись изометрические сокращения двуглавой и трех-главой мышц плеча. В течение 4 недель необходим ежене-дельный рентген-контроль для подтверждения сохранения конгруэнтности и исключения вторичных смещений сопут-ствующих переломов. Спустя 7–10 дней, после восстанов-ления мышечного тонуса, начинали активные движения в поддерживающей лонгете с углом 90°, предотвращающей

50

1 (41) 2015

крайнее разгибание в суставе. Спустя 4–6 недель добавляли статическое, прогрессирующее разгибающее шинирование в брейсе на ночь для стимуляции разгибания в локтевом суставе. Силовые упражнения начинали только после вос-становления связок и консолидации переломов. В нашей группе наблюдения консервативное лечение проведено 1 (1,2%) больному.

Отдаленные результаты лечения пациентов с «ужас-ной триадой» локтевого сустава

В отдаленном периоде была проведена сравнительная оценка лечения 6 пациентов с «ужасной триадой» локтево-го сустава и 76 больных с остальными переломовывихами костей предплечья. Стоит отметить, что мы не нашли ста-тистически значимых различий по критерию Манна–Уитни при сравнении индексов Mayo (p=0,53), при этом медиана у пациентов с «ужасной триадой» составила 90 (55; 90), а у остальных пациентов с переломовывихами области локте-вого сустава 80 (70; 90). Мы также не нашли статистически значимых различий по критерию Манна–Уитни при срав-нении амплитуд сгибания-разгибания (р=0,78) и пронации-супинации (р=0,94). При этом медиана сгибания-разгибания у пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава соста-вила 115 (70; 115), а медиана пронации-супинации 132,5 (40; 160). Полученные данные были расценены нами как хоро-ший отдаленный результат.

Следует отметить, у пациентов с «ужасной триадой локтевого сустава было получено 66,6% (4) отличных и хороших, 16,7% (1) удовлетворительных и 16,7% (1) неудо-влетворительных результатов, а у пациентов с остальными переломовывихами костей предплечья было 32,9 % (25) от-личных, 32,9% (25) хороших, 21,1% (16) удовлетворитель-ных и 13,1% (10) неудовлетворительных результата.

ОбсуждениеЗначительное количество неудовлетворительных ре-

зультатов привело к созданию хирургических протоколов, направленных на лечение различных компонентов «ужас-ной триады». При анализе 164 пациентов с «ужасной триа-дой», описанных в литературе, было установлено, что в 47% хирургический доступ был латеральным [4, 5, 6, 7, 8, 9]; в 49% — задним, при необходимости с медиолатеральной подкожной диссекцией [6, 9, 10, 11]; в 3,7% использовалась комбинация латерального и медиального доступов [6, 8]; и только в 0,6% комбинация латерального с передним [8].

В 61,6% фрагмент венечного отростка фиксировался швом/анкером (включая поврежденную переднюю капсу-лу) [5, 6, 8, 9, 10], в 15,6% — стягивающими винтами [6, 8, 10, 11] или в 3% случаев — комбинацией двух техник [10, 11]. У 25,6% пациентов перелом венечного отростка лечили кон-сервативно [4, 8, 12]. В одном случае фрагмент венечного отростка был удален [8].

Перелом головки лучевой кости в 25,6% фиксировали

винтами или пластиной [4, 6, 8, 9, 10, 11, 12], в 65,9% выпол-нили ее эндопротезирование [5, 7, 8], в 3,7% произвели уда-ление фрагмента [4, 6], полная резекция выполнена в 3,7% случаев [8, 12], консервативное лечение использовано также в 3,7% [4, 8, 12]. У 3,7% больных было установлено, что она интактна [9] и у 1 пациента выполнено эндопротезирование с применением аллотрансплантата из-за отсутствия подхо-дящего по размеру протеза [10].

Большинство авторов выполняли восстановление ЛЛкС (92,1%) [4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12,], в то время как МкС была вос-становлена только у 12,2% пациентов [6, 9]. Внешний шар-нирный фиксатор при наличии нестабильности локтевого сустава был применен в конце операции у 22% пациентов [4, 6, 9].

Средний период наблюдения в рассмотренных исследо-ваниях колебался от 22 до 84 месяцев. В среднем амплиту-да сгибания-разгибания была между 92° и 119°. Амплитуда вращения (совокупность пронации и супинации) варьиро-вала от 100° до 137°.

Индекс Mayo (MEPI) был использован в 3 исследованиях [4, 6, 11, 10] и ранжировался между 81 и 89 балами. Основы-ваясь на MEPI, было 76% удовлетворительных и 24% неудо-влетворительных результатов.

В своей оценке консервативного лечения переломов ве-нечного отростка ring D.и соавт. [12] использовали шкалу ASES [13], средний балл по которой составил 80, в исследо-вании было 36,4% удовлетворительных и 63,6% неудовлет-ворительных результатов.

Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с «ужасной триадой» локтевого сустава показал высокий процент неудовлетворительных результатов и отсутствие четких алгоритмов лечения.

Выводы1. Хирургическое лечение «ужасной триады» локтевого

сустава является золотым стандартом. 2. Обязательными этапами хирургического лечения яв-

ляется восстановление головки лучевой кости, венечного отростка и шов ЛЛкС.

3. Операции без восстановления головки лучевой кости недопустимы и ведут к развитию рецидивирующей неста-бильности локтевого сустава.

4. Применение разработанного алгоритма хирургиче-ского лечения пациентов с переломом головки лучевой кости, венечного отростка и вывихом костей предплечья кзади позволило улучшить функциональные результаты и получить до 83,3% отличных и хороших результатов.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Athwal G.S., Ramsey M.L., Steinmann S.P., Wolf J.M. Fractures and dislocations of the elbow: a return to the basics [Text] // Instr. Cour. Lect. 2011. Vol. 60. P. 199–214.

51

1 (41) 2015

2. O’Driscoll S.W., Jupiter J.B., Cohen M.S. et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls // Instr. Course Lect. 2003. Vol.52. P. 113–134.

3. Tashjian R.Z., Katarincic J.A. Complex elbow instability // j. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. Vol. 14, №.5. P. 278–286.

4. Egol K.A., Immerman I., Paksima N. et al. Fracture-dislocation of the elbow functional outcome following treatment with a standardized protocol // Bull. NYU Hosp. jt. Dis. 2007. Vol. 65, №.4. P. 263–270.

5. Pai V. Use of suture anchors for coronoid fractures in the terrible triad of the elbow // j. Orthop. Surg. (Hong kong). 2009. Vol. 17, №1. P. 31–35.

6. Pugh D.M., Wild L.M., Schemitsch E.H. et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures // j. Bone joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, №6. P. 1122–1130.

7. Winter M., Chuinard C., Cikes A. et al. Surgical management of elbow dislocation associated with non-reparable fractures of the radial head // Chir. Main. 2009. Vol. 28, №3. P. 158–167.

8. Chemama B., Bonnevialle N., Peter O. et al. Terrible triad injury of the elbow: how to improve outcomes? // Orthop. Traumatol. Surg. res. 2010. Vol. 96, №2. P. 147–154.

9. Zeiders, G.J., Patel M.K. Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations – the ‘‘terrible triad’’ injury // j. Bone joint Surg. Am. 2008. Vol. 90, Suppl. 4. P. 75–84.

10. Forthman C., Henket M., Ring D.C. Elbow dislocation with intra-articular fracture: the results of operative treatment without repair of the medial collateral ligament // j. Hand Surg. Am. 2007. Vol. 32, №8. P. 1200–1209.

11. Lindenhovius A.L., Jupiter J.B., Ring D. Comparison of acute versus subacute treatment of terrible triad injuries of the elbow // j. Hand Surg. Am. 2008. Vol. 33, №6. P. 920–926.

12. Ring, D., Jupiter J.B., Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid // j. Bone joint Surg. Am. 2002. Vol. 84-A, №4. P. 547–551.

13. King G.J., Richards R.R., Zuckerman J.D. et al. A standardized method for assessment of elbow function. research committee, American shoulder and elbow surgeons // j. Shoulder Elbow Surg. 1999. Vol. 8, №4. P. 351–354.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :

Ратьев Андрей Петрович (для корреспонденции) — доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова, к.м.н.

Адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 10 к. 7. Теле-фон: 8 (903) 200-60-90, е-mail: anratiev@gmail.com

Егиазарян Карен Альбертович — доцент кафедры травмато-логии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 10 к. 7. Теле-фон: 8 (925) 507-02-22, е-mail: anratiev@gmail.com

Жаворонков Евгений Александрович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.

Адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 10 к. 7. Теле-фон: (905) 761-04-09, е-mail: ezhavoronkov@mail.ru

Мельников Виктор Сергеевич — ординатор кафедры травма-тологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 10 к. 7. Теле-фон: 8 (915) 152-97-71, е-mail: visemelnik@gmail.com

Обыденный Дмитрий Александрович — интерн кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, д. 10 к. 7. Теле-фон: 8 (968) 532-22-82, е-mail: medstud3000@mail.ru

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ ДЛЯ АВТОРОВ жУРНАЛА «МОСКОВСКИЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ жУРНАЛ»

Общие требования•Общимиположениямиработ,принимаемыхдляпубликациивжурнале,являются:актуальность,новизнаматериалаиегоценностьв

теоретическом и/или практическом аспектах.•Вконцестатьидолжныбытьсобственноручныеподписивсехавторов,полностью указаны фамилия, имя, отчество, телефоны или

электронная почта, указано лицо, отвественное за переписку.•Структурастатьиоригинальногоисследованиядолжнабытьследующая:введение,материалыиметоды,результаты,обсуждение,вы-

воды, список литературы, иллюстративный материал, резюме и ключевые слова на русском и английском языках. Описания клинических случаев, обзоры, лекции, краткие сообщения, рецензии могут иметь другую структуру.

• Титульная страница должна содержать: 1) фамилии, инициалы авторов статьи, 2) наименование статьи, 3) полное наи-менование учреждения, в котором проводилась работа, 4) телефон и электронная почта лица, ответственного за переписку, 5) источники финансирования в форме грантов, оборудования, лекарств (если имеются).

•Фамилииавторовиназванияучрежденийнадоснабжатьцифрами,чтобыбылопонятно,ктовкакомучрежденииработает.•Началостатьиоформляетсяпообразцу:индексстатьипоуниверсальнойдесятичнойклассификации(УДК);название,авторы,полное

название учреждений, в которых выполнялось исследование. Например: УДк 541.123:546.21 ФАЗОВЫЕ РАВНОВЕСИЯ к. Н. Макрушкин1, Г. Д. Петров2 1Институт общей и неорганической химии им. Н. С. курнакова РАН, Москва2МГУ им. М.В.Ломоносова•Резюме и ключевые слова на русском и английском языках приводятся на отдельных страницах. Объем каждого резюме не более 1/3

страницы. В английском резюме обязательно переводят фамилии и инициалы авторов, название, полное наименование учреждения.Технические требования•Весьматериалпечатаетсявдвухэкземплярахчерез2интервала12кеглем,сполями25ммнабумагеформатаА4.Этоправилодолжно

распространяться на все разделы статьи, включая таблицы и рисунки. Все разделы статьи должны быть напечатаны на отдельных листах. Все страницы должны быть пронумерованы.

•Кстатьедолженприлагатьсядискстекстомстатьивформате“.doc”или“.rtf ”,срисункамиифотографиями.•Максимальныйразмердлястатьи8–10страниц(безучетарезюме,таблиц,иллюстраций,спискалитературы);краткиесообщенияи

письма в редакцию – 3–4 страницы; лекции, обзоры – 15 страниц. •Статьядолжнабытьтщательнопроверенаавтором:формулы,таблицы,дозировки,цитатывизируютсяавторомнаполях.•Каждаятаблица,рисунокпечатаетсянаотдельнойстранице,вверхукоторойуказываетсяполноенаименованиестатьи,фамилиии

инициалы авторов, название таблицы или рисунка.•Микрофотографиидолжныбытьчеткими,каждаяпредставляетсянаотдельномлистеинаоборотеуказывается«верх»и«низ»,атакже

номер фотографии, фамилии авторов, название микрофотографии, увеличение, а при необходимости – способ окраски.•Вместорентгенограммприсылайтечеткиечерно-белыефотографиинаглянцевойбумаге,обычноразмерами127×173мм.•Каждыйрисунокдолженбытьвыполненнабелойбумагечернойтушьюиливвидекомпьютернойраспечатки.•Графикиирисункипечататьналазерномилиструйномпринтересразрешениемнеменее600dpi.•РисункидолжныбытьпредоставленынаCDвграфическихформатахTIFF,BMP,JPG,EPS,PDF.Каждыйрисунокдолженбытьпред-

ставлен в виде отдельного файла, озаглавленного Fig1, Fig2 и т.д. Фотографии присылать в 2 экземплярах в виде оригиналов. На каждом рисунке или фотографии карандашом на обороте указать номер рисунка, фамилию первого автора и название статьи, обозначить верх и низ. Подписи к рисункам и фотографиям должны быть вынесены на отдельную страницу (на дискете выделены в файл «Podpisi»).

•Сканированныештриховыерисункидолжныиметьразрешениенеменее600dpi.•Сканированныеполутоновыерисункиифотографиидолжныиметьразрешениенеменее300dpi.•Цитируемая литература приводится в виде списка в порядке ее появления в тексте. Не допускаются ссылки на неопубликованные

работы. В тексте в квадратных скобках дается ссылка на порядковый номер списка. Список литературы должен быть оформлен в соответ-ствии с ГОСТом 7.1-84.

•Приупоминаниивтекстеиностранныхфамилийвскобкахнеобходимодаватьихоригинальноенаписание(заисключением обще-известных, например встречающихся в энциклопедии, а также в случае, если на эти иностранные фамилии даются ссылки в списке литературы).

•Приупоминаниииностранныхучебныхзаведений,фирм,фирменныхпродуктовит.д.вскобкахдолжныбытьданыихназванияворигинальном написании.

Не допускается направление в редакцию работ, которые уже опубликованы или посланы для публикации в другие издания.Редакция оставляет за собой право на редактирование статей.Авторский гонорар не предусмотрен. Рукописи, не принятые к печати, авторам не возвращаются. корректура авторам не высылается.

Высылается мотивированный отказ в публикации.Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.

Материалы высылаются по почте на адрес издательства: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, дом 15/16, редакция «Московский Хирургический Журнал».

Примечание: жирным шрифтом выделены те положения, на которые необходимо обратить внимание.