5) bab ii_pedoman pelaksanaan audit

BAB II PEDOMAN PELAKSANAAN AUDITDalam Bab II ini menguraikan Program JAMKESMAS, Persiapan Audit, Pelaksanaan Audit, sebagai berikut : PROGRAM JAMKESMAS Guna lebih meningkatkan hasil guna pelaksanaan Audit maka perlu dipahami gambaran umum tentang kebijakan dasar Program JAMKESMAS yang perlu diperhatikan antara lain sebagai berikut: Kepesertaan a. Pemerintah. b. Peserta Program Peserta jaminan kesehatan

adalah setiap orang yang membayar iuran atau iuarannya dibayar oleh

JAMKESMAS adalah fakir miskin dan orang yang tidak mampu dan peserta lainnya yang iurannya dibayar oleh Pemerintah sejumlah 76,4 juta jiwa bersumber dari data makro Badan Pusat Statistik (BPS) Tahun 2006. c. program JAMKESMAS tersebut meliputi : 1) Masyarakat miskin dan tidak mampu yang telah ditetapkan oleh Surat Keputusan (SK) Bupati/Walikota Tahun 2008 berdasarkan kuota Kabupaten/Kota (BPS) yang dijadikan database Nasional. 2) Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas. 3) Semua Peserta Program Keluarga Harapan (PKH) yang telah memiliki atau mempunyai kartu JAMKESMAS. Peserta yang dijamin dalam

Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

20

4) Masyarakat miskin yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Kepesertaan Nomor : 1185/Menkes/SK/XII/2009 bagi Panti Sosial, tentang Peningkatan Lembaga JAMKESMAS Penghuni

Pemasyarakatan (Lapas) dan Rumah Tahanan Negara (Rutan) serta korban bencana. Tatalaksana pelayanan diatur dengan petunjuk teknis (juknis) tersendiri sebagaimana tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1259/Menkes/SK/XII/2009 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan JAMKESMAS Bagi Masyarakat Miskin Akibat Bencana, Masyarakat Miskin Penghuni Panti Sosial, dan Masyarakat Miskin Penghuni Lapas serta Rutan. d. Apabila masih terdapat

masyarakat miskin dan tidak mampu, tidak termasuk dalam SK Bupati/Walikota maka jaminan kesehatannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah (Pemda) setempat. Cara penyelenggaraan jaminan kesehatan daerah seyogyanya mengikuti kaidah-kaidah pelaksanaan JAMKESMAS. e. 1) Peserta yang memiliki kartu terdiri dari : a) b) c) a) Peserta sesuai SK Bupati/Walikota Penghuni panti-panti sosial Korban bencana pasca tanggap darurat Gelandangan, pengemis, anak terlantar pada saat mengakses Peserta JAMKESMAS ada

yang memiliki kartu sebagai identitas peserta dan ada yang tidak memiliki kartu.

2) Peserta yang tidak memiliki kartu terdiri dari : pelayanan kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Dinas Sosial setempat. b) c) d) Penghuni Lapas dan Rutan pada saat mengakses pelayanan Peserta PKH pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta JAMKESMAS, kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Kepala Lapas/Rutan. menunjukkan kartu PKH. setelah terbitnya SK Bupati/Walikota dapat mengakses pelayananPedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

21

kesehatan dengan menunjukkan akte kelahiran/surat kenal lahir/surat keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu JAMKESMAS orang tua dan Kartu Keluarga orangtuanya. f. Terhadap peserta yang

memiliki kartu maupun yang tidak memiliki kartu sebagaimana tersebut diatas, PT. Askes (Persero) wajib menerbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) dan membuat pencatatan atas kunjungan pelayanan kesehatan. g. Bila terjadi kehilangan kartu JAMKESMAS, peserta melapor kepada PT. Askes (Persero) untuk selanjutnya dilakukan pengecekan database kepesertaannya dan PT. Askes (Persero) berkewajiban menerbitkan surat keterangan yang bersangkutan sebagai peserta. h. lain. i. undangan. Pelayanan Kesehatan Mekanisme pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta Program JAMKESMAS (masyarakat miskin, gelandangan, anak terlantar, penghuni Lapas dan peserta PKH, Panti Sosial serta peserta korban bencana sesuai kuota yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI (Kemenkes RI) dan terbagi dalam kuota kab/kota) diatur sebagai berikut : a. UMUM 1) Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan Penyalahgunaan terhadap hak kepesertaan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangBagi peserta yang telah meninggal dunia maka haknya hilang dan tidak dapat dialihkan kepada orang

kesehatan dasar, meliputi pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), pelayanan


22

kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 2) Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif)

pelayanan

berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik, bukan berupa uang tunai. 3) Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan

terstruktur dan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 4) Pelayanan kesehatan dasar (RJTP dan RITP) diberikan di

puskesmas dan jaringannya. Khusus untuk persalinan normal dapat juga dilayani oleh tenaga kesehatan yang berkompeten (praktek dokter dan bidan swasta) dan biayanya diklaimkan ke puskesmas setempat. 5) Pelayanan tingkat lanjut (RJTL dan RITL) berdasarkan rujukan,

diberikan di PPK Jaringan JAMKESMAS (RS Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/Polri dan RS Swasta). Pelayanan rawat inap diberikan di ruang rawat inap kelas III (tiga). Apabila karena suatu hal seperti tempat tidur penuh, peserta dirawat di kelas yang lebih tinggi dari kelas III, tetapi diklaimkan menurut biaya klaim kelas III. 6) Pada RS khusus (RS Jiwa, RS Kusta, RS Paru, dll) yang juga

melayani pasien umum, klaim pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terpisah antara pasien khusus sesuai dengan kekhususannya dan pasien umum dengan menggunakan software INA-DRG yang berbeda sesuai penetapan kelasnya. 7) Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh PPK wajib

memberikan pelayanan penanganan pertama keadaan gawat darurat kepada peserta Jamkesmas walaupun tidak sebagai PPK jaringan JAMKESMAS sebagai bagian dari fungsi sosial PPK. Setelah kegawatdaruratannya selesai ditangani, selanjutnya PPK tersebut segera


23

merujuk ke PPK jaringan PPK JAMKESMAS untuk penanganan lebih lanjut. 8) Status kepesertaan harus ditetapkan sejak awal untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta JAMKESMAS tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 9) Pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta oleh PPK

lanjutan harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Manajemen PPK lanjutan melakukan analisis pelayanan dan memberi umpan balik secara internal kepada instalasi pemberi layanan. b. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut: 1) (1) Pelayanan Kesehatan Dasar Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dasar di

puskesmas dan jaringannya, peserta harus menunjukkan kartu JAMKESMAS. Untuk peserta gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, menggunakan surat keterangan/rekomendasi Dinas/Instansi Sosial setempat. Bagi peserta PKH yang belum memiliki kartu JAMKESMAS, cukup menggunakan kartu PKH. (2) Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di puskesmas dan

jaringannya. (3) lanjutan. (4) PPK lanjutan penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JAMKESMAS disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di PPK yang merujuk.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

Bila menurut indikasi medis peserta memerlukan pelayanan

pada tingkat lanjut maka puskesmas dapat merujuk peserta ke PPK

24

2) a)

Pelayanan Tingkat Lanjut Peserta JAMKESMAS yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjut (RJTL dan RITL), dirujuk dari puskesmas dan jaringannya ke PPK tingkat lanjut secara berjenjang dengan membawa kartu peserta JAMKESMAS/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan yang ditunjukkan sejak awal. Pada kasus emergency tidak memerlukan surat rujukan. b) Kartu peserta JAMKESMAS/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan dari puskesmas dibawa ke loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya, selanjutnya dikeluarkan SKP oleh petugas PT. Askes (Persero) dan selanjutnya peserta memperoleh pelayanan kesehatan. c) Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta JAMKESMAS secara otomatis menjadi peserta dengan merujuk pada kartu orang tuanya. Bila bayi dan anak memerlukan pelayanan dapat langsung diberikan dengan menggunakan identitas kepesertaan orang tuanya dan dilampirkan surat keterangan lahir dan Kartu Keluarga orang tuanya. d) Pelayanan tingkat lanjut sebagaimana diatas meliputi : (1) (2) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di RS dan Pelayanan rawat jalan lanjutan yang dilakukan pada Balkesmas. Balkesmas bersifat pasif (dalam gedung) sebagai PPK penerima rujukan. Pelayanan Balkesmas yang ditanggung oleh program JAMKESMAS adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam gedung. (3) RS. (4) Pelayanan obat-obatan dan alat/bahan medis habis pakai. Pelayanan rawat inap bagi peserta diberikan di kelas III di


25

(5) e)

Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik

lainnya. Untuk kasus kronis yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, seperti Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, Kanker, dll, surat rujukan dapat berlaku selama 1 bulan. Untuk kasus kronis lainnya seperti kasus gangguan jiwa, kusta, kasus paru dengan komplikasi, surat rujukan dapat berlaku selama 3 bulan. Pertimbangan pemberlakuan waktu surat rujukan (1 atau 3 bulan) didasarkan pada pola pemberian obat. f) pada Terhadap kartu peserta yang berobat hal lintas daerah, verifikasi kepesertaan tetap dilakukan oleh PT. Askes (Persero) dengan melihat JAMKESMAS. Dalam terdapat keragu-raguan mengenai status kepesertaannya, dapat dilakukan konfirmasi status kepesertaan tersebut ke database daerah asal peserta oleh petugas PT. Askes (Persero) atau tim pengelola daerah tempat asal pasien. g) Rujukan pasien antar RS termasuk rujukan RS antar daerah dilengkapi surat rujukan dari RS asal pasien dengan membawa identitas kepesertaannya untuk dapat dikeluarkan SKP oleh petugas PT. Askes (Persero). h) Peserta JAMKESMAS dalam keadaan gawat darurat wajib kegawatdaruratannya peserta belum melengkapi ditangani langsung tanpa diperlukan surat rujukan. Apabila setelah penanganan identitasnya, maka yang bersangkutan diberi waktu 2 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi identitasnya yakni kartu peserta disertai KK dan KTP. i) Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di RS, Instalasi Farmasi/Apotik RS bertanggung jawab menyediakan semua obat sesuai dengan formularium dan bahan habis pakai yang diperlukan. Meski telah diberlakukan INA-DRG, agar terjadi efisiensi pelayanan, pemberian obat wajib menggunakan formularium obat


26

JAMKESMAS di RS (formularium obat JAMKESMAS akan di tetapkan dengan SK Menkes tersendiri). j) Penggunaan INA-DRG versi 1.6 bagi seluruh PPK lanjutan sebagai dasar pertanggungjawaban/klaim diberlakukan sejak 1 Maret 2010. k) Alat Medis Habis Pakai (AMHP) tertentu dapat diklaimkan terpisah di luar paket INA-DRG. RS wajib membuat daftar AMHP dan kisaran harga yang ditetapkan pihak RS atas masukan komite medik. Pilihan penggunaan AMHP tersebut didasarkan kepada ketersediaan AMHP dengan mempertimbangkan efisiensi, efektifitas dan harga yang ekonomis tanpa mengorbankan mutu. Ketentuan mengenai AMHP ini terdapat dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor : JP.01.01/I/3392/2009 tanggal 2 September 2009 tentang Edaran Pelaksanaan JAMKESMAS 2009. l) Agar pelayanan berjalan dengan lancar, RS bertanggung jawab menjamin ketersediaan obat, AMHP, darah termasuk untuk

reagennya. Pelayanan darah menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari paket tarif INA- DRG sehingga tidak dapat diklaimkan terpisah. m) Pelayanan RJTL dan sehingga biaya RITL di PPK lanjutan dilakukan secara pelayanan kesehatan diklaimkan dan terpadu

diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut INA-DRG. Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa yang tepat sesuai ICD10 dan ICD-9 CM sebagai dasar penetapan kode INA-DRG. Dalam hal tertentu, tenaga coder RS dapat membantu proses coding diagnosa dokter. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik). n) Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan level-3 menurut kode INA-DRG harus mendapatkan severity

pengesahan dari komite medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh RS untuk hal tersebut.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

27

o)

Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan

dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG dengan jenis pelayanan rawat inap. p) Pasien yang datang ke 2 (dua) kali atau lebih ke instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosa akan tetapi diagnosa tersebut merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG. q) r) PPK lanjutan melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation). (1) Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/-1, atau lebih sama dengan +0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah mengganggu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp.150.000,- berdasarkan resep dokter. (2) Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan ketersediaan alat di daerah. (3) Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan ketersediaan alat yang paling efisien di daerah tersebut. (4) Kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak tersebut diatas disediakan oleh RS bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari paket INA-DRG. s) Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) (1) Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan. 28 agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-DRG.


(2) (3) (4) (5) (6)

Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika. General check-up. Prothesis gigi tiruan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam

tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah. upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. (7) Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam, kecuali memang yang bersangkutan sebagai peserta JAMKESMAS. (8) sosial. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti

Pendanaan UMUM Sumber dana berasal dari APBN dan APBD. Pemerintah daerah melalui APBD seyogyanya berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu di daerah masing-masing meliputi antara lain :1)

Masyarakat sangat miskin, miskin dan tidak mampu yang tidak

masuk dalam pertanggungan kepesertaan JAMKESMAS.2)

Menanggung

biaya

transportasi

rujukan

dan

transportasi

pemulangan pasien dari RS yang merujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya menjadi tanggung jawab Pemda asal PPK lanjut yang merujuk, sedangkan biaya transportasi dari puskesmas ke PPK lanjut menjadi tanggung jawab puskesmas dengan menggunakan dana operasional JAMKESMAS yang ada di puskesmas.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

29

3)

Menanggung biaya transportasi petugas pendamping pasien yang

dirujuk.4) 5)

Menanggulangi kekurangan dana operasional puskesmas. Menanggung biaya lain-lain sesuai dengan spesifikasi daerah

dapat dilakukan oleh daerahnya. LINGKUP PENDANAAN Pendanaan dalam JAMKESMAS terdiri dari : 1) Dana Pelayanan Kesehatan

Adalah dana yang langsung diperuntukkan untuk pelayanan kesehatan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) baik di puskesmas dan jaringannya maupun untuk PPK lanjutan. Dana pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS meliputi seluruh pelayanan kesehatan di : a) Puskesmas dan jaringannya untuk pelayanan kesehatan dasar yang sifatnya pelayanan perorangan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif). b) PPK lanjutan (RS Pemerintah/Swasta termasuk RS Khusus, TNI/ POLRI, Balkesmas) untuk pelayanan kesehatan rujukan. 2) Dana Operasional Manajemen

Adalah dana yang diperuntukkan untuk operasional manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat/Provinsi/Kabupaten/ Kota dalam menunjang program JAMKESMAS. a) Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat. Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat adalah dana APBN yang dialokasikan melalui DIPA Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) Setjen Kemenkes RI, dimana dana tersebut dipergunakan untuk kegiatankegiatan sebagai berikut :Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

30

(1) Administrasi kepesertaan; (2) Koordinasi pelaksanaan dan pembinaan program; (3) Advokasi, sosialisasi; (4) Bimbingan teknis; (5) Pelatihan petugas coder dan klaim RS serta Verifikator

Independen; (6) Midterm dan enterm di tingkat Pusat; (7) Kajian dan survei; (8) Pembayaran honor dan operasional; (9) Perencanaan dan pengembangan program; (10) Pengelolaan pelaporan pelaksanaan JAMKESMAS; (11) Pengembangan dan pemantapan Sistem Informasi Manajemen (SIM) JAMKESMAS dan software JAMKESMAS; (12)Penanganan pengaduan masyarakat. b) Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Provinsi/Kabupaten/Kota. Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Provinsi/Kabupaten/Kota adalah dana operasional yang bersumber dari APBN dan disediakan melalui dana dekonsentrasi dan kontribusi dana APBD, yang digunakan untuk kegiatan-kegiatan antara lain : (1) Pembayaran honorarium tim pengelola dan tim koordinasi JAMKESMAS Prov/Kab/Kota (2) Operasional Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Daerah (3) Koordinasi Pelaksanaan, Konsultasi dan Pembinaan program (4) Sosialisasi program bagi stakeholder dan melalui mediaPedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

31

(5) Evaluasi program di Kabupaten/Kota dan Provinsi (6) Pengelolaan Pelaporan Pelaksanaan JAMKESMAS di Provinsi/ Kabupaten/Kota. PENYALURAN DANA 1) Dana Pelayanan Kesehatan

a) PUSKESMAS Dana untuk pelayanan kesehatan peserta JAMKESMAS di

puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari KPPN ke puskesmas melalui PT. Pos Indonesia. Penyaluran dana ke puskesmas berdasarkan SK Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama, alokasi dan rekening puskesmas penerima dana. Pengaturan lebih rinci tentang penyaluran dan pemanfaatan

dana di puskesmas dan jaringannya di atur lebih lanjut dalam juknis tersendiri melalui SK Dirjen Binkesmas Kemenkes RI yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS. b) RUMAH SAKIT/BALKESMAS Dana untuk pelayanan kesehatan di PPK lanjutan disalurkan

langsung dari KPPN ke rekening PPK lanjutan melalui bank. Peluncuran dana ini dilakukan secara bertahap. Penyaluran dana pelayanan ke PPK lanjutan berdasarkan

SK Menteri Kesehatan RI yang mencantumkan nama PPK lanjutan dan besaran dana luncuran yang diterima. Perkiraan besaran dana luncuran pelayanan kesehatan berdasarkan perhitungan atas laporan

dilakukan

pertanggungjawaban dana PPK lanjutan.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

32

2)

Dana Operasional Manajemen

a) Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat. Dana Operasional JAMKESMAS untuk Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat disalurkan melalui DIPA Satuan Kerja (Satker) P2JK Kemenkes RI. b) Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Provinsi/Kabupaten/ Kota. Dana Operasional JAMKESMAS untuk Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Provinsi dan Kabupaten/Kota yang disalurkan melalui mekanisme dekonsentrasi.

PENCAIRAN, PEMANFAATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN 1) Dana Pelayanan Kesehatan

a) PUSKESMAS (1) PENCAIRAN (a) Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya melalui forum lokakarya mini puskesmas. POA merupakan usulan kegiatan yang akan dilakukan oleh puskemas dan jaringannya terkait kebutuhan pelayanan kesehatan di dalam dan di luar gedung disertai dengan kebutuhan dana penunjang untuk operasional kegiatan tersebut. Pengusulan dana tersebut dapat dilakukan perbulanan, perdua bulanan atau pertiga bulanan, tergantung pada kebijakan Kepala Dinas Kesehatan setempat dengan memperhitungkan geografi dan kesulitan-kesulitan puskesmas. (b) Perencanaan seluruh kegiatan sebagaimana butir (a) di atas, diusulkan secara resmi oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mendapatkan 33


persetujuan Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kesehatan (ditanda tangani Kadinkes dan Kepala Puskemas), sekaligus sebagai pengesahan untuk pengambilan dana di Giro Kantor Pos. (2) PEMANFAATAN (a) Pemanfaatan dana JAMKESMAS di Puskesmas dan

jaringannya dapat digunakan untuk membayar : Pelayanan RJTP Pelayanan RITP Pertolongan persalinan Pelayanan spesialistik Transportasi rujukan

(b) Dana JAMKESMAS di puskesmas dan jaringannya tidak dapat dimanfaatkan untuk operasional pelayanan kesehatan di luar gedung melainkan didanai dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). (c) Biaya jasa pelayanan kesehatan di puskesmas mengacu pada tarif Perda yang berlaku di daerah tersebut. Apabila dalam tarif Perda tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan SK Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

(3) PERTANGGUNGJAWABAN (a) Puskemas harus membuat pertanggungjawaban dana

JAMKESMAS yang diterima sesuai ketentuan yang berlaku dan mengirimkan laporan pertanggungjawaban dana ke Dinkes Kabupaten/Kota.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

34

(b) Terhadap dana JAMKESMAS yang digunakan pada pelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya dilakukan verifikasi oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. b) RUMAH SAKIT/BALKESMAS (1) PERTANGGUNGJAWABAN (a) PPK lanjutan membuat pertanggungjawaban dana luncuran pelayanan kesehatan dengan menggunakan software INA-DRG Versi. 1.6. yang berlaku sejak 1 Maret 2010. (b) Selanjutnya pertanggungjawaban tersebut akan diverifikasi oleh Verifikator Independen dengan menggunakan software verifikasi klaim JAMKESMAS. (c) Setelah verifikasi dinyatakan layak oleh Verifikator Independen, selanjutnya pertanggungjawaban tersebut ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit/Kepala Balai Kesehatan Masyarakat dan Verifikator Independen. (d) Pertanggungjawaban dana JAMKESMAS di PPK lanjutan menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala PPK lanjutan dan Verifikator Independen. (e) Selanjutnya PPK lanjutan mengirimkan secara resmi laporan pertanggungjawaban dana JAMKESMAS dalam bentuk hardcopy yaitu form 1C, 2C, 3 dan koreksi (lampiran 9) serta softcopy dalam satu CD yang memuat (1) file txt INA-DRG; (2) file txt administrasi klaim; (3) Raw data VI kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat dan tembusan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan Provinsi berupa hardcopy form 3 sebagai bahan monitoring, evaluasi dan pelaporan.


35

(f) Pertanggungjawaban dana yang diterima oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat akan dilakukan telaah dan selanjutnya diberikan umpan balik sebagai upaya pembinaan. (g) Pelaporan pertanggungjawaban dana disertai dengan hasil kinerja atas pelayanan kesehatan di PPK lanjutan meliputi kunjungan RJTL, kunjungan kasus RITL, disertai dengan karakteristik pasien, sepuluh penyakit terbanyak dan sepuluh penyakit dengan biaya termahal. (2) PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN (a) Dengan telah ditandatanganinya pertanggungjawaban dana oleh Direktur PPK lanjutan/Kepala Balai dan Verifikator Independen, maka PPK lanjutan sudah dapat mencairkan dana pelayanan kesehatan tersebut dengan batas pencairan sejumlah dana yang dipertanggungjawabkan. (b) Dana yang sudah dicairkan, bagi RS Daerah yang belum berstatus BLUD, pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan kepada mekanisme daerah. Apabila terjadi selisih positif (surplus) yang disebabkan tarif Perda setempat lebih rendah dari pendapatan klaim JAMKESMAS maka pengaturan selisih dana yang ada diatur oleh kebijakan daerah seperti SK Gubernur/Bupati/Walikota. Untuk RS Daerah dan Vertikal yang berstatus BLU/BLUD, mengikuti ketentuan BLU/BLUD dan untuk RS Swasta mengikuti ketentuan yang berlaku di RS tersebut. (c) Pemanfaatan atas dana luncuran yang telah menjadi hasil kinerja pelayanan kesehatan sebagai penerimaan/pendapatan atas klaim pelayanan, dapat digunakan sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing, antara lain jasa medis/jasa pelayanan, jasa sarana, pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai, dana operasional, pemeliharaan, obat, darah danPedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

36

administrasi

pendukung

lainnya.

Khusus

untuk

belanja

investasi; misalnya untuk rehabilitasi atau pembangunan dan perluasan gedung, harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi bagi RS Daerah dan persetujuan dari Ditjen Bina Yanmed untuk RS Vertikal. (d) Seluruh berkas dokumen pertanggungjawaban dana disimpan oleh RS dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Biaya jasa medis/jasa pelayanan ditetapkan Direktur RS setinggi-tingginya 44% (empat puluh empat persen) atas biaya pelayanan kesehatan yang dilakukan. Jasa medis/jasa pelayanan tersebut meliputi biaya untuk pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan pelayanan. 2) Dana Operasional Manajemen a) Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat b) Tim Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat Pencairan dana dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang Dana yang telah dicairkan dimanfaatkan untuk kegiatan Selanjutnya dana yang telah dimanfaatkan dipertanggung Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk setahun. membuat rencana pencairan dana untuk melaksanakan kegiatan. berlaku melalui KPN V. operasional Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Pusat. jawabkan sesuai ketentuan dalam APBN. Provinsi/Kabupaten/ Kota.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

medis,

perawatan,

konsultasi,

visite,

dan/atau

pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana administrasi

Pencairan, Pemanfaatan dan Pertanggungjawaban

37

Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Provinsi Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS

membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk setahun. Kabupaten/Kota membuat dan mengusulkan kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan. Tim Pengelola JAMKESMAS Provinsi membuat rencana pencairan dana untuk melaksanakan kegiatan dan rencana pencairan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pencairan dana dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang Dana yang telah dicairkan dimanfaatkan untuk kegiatan berlaku. operasional Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS Provinsi/Kabupaten/Kota. Selanjutnya dana yang telah dimanfaatkan dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan dalam APBN. Tim Pengelola JAMKESMAS Provinsi harus melaporkan dana dekonsentrasi Operasional Manajemen pemanfaatan

JAMKESMAS melalui Dinas Kesehatan Provinsi kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. (lihat Lampiran 10 Manlak 2010). VERIFIKASI Verifikasi di adalah kegiatan menguji oleh Tim kebenaran Pengelola administrasi JAMKESMAS pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh PPK. Verifikasi puskesmas dilaksanakan Kabupaten/Kota sedangkan verifikasi di PPK lanjutan dilakukan oleh Verifikator Independen. Standar pelaksanaan verifikasi di puskesmas dan PPK lanjutan diatur lebih lanjut dalam petunjuk teknis verifikasi tersendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pedoman ini. Verifikasi atas pelayanan kesehatan dalam program JAMKESMAS di PPK lanjutan meliputi :


38

1)

Verifikasi administrasi kepesertaan meliputi kartu peserta/surat

keterangan lain yang sah oleh instansi yang berwenang, No SKP dan surat rujukan. 2) Administrasi pelayanan meliputi nama pasien, No SKP, nama dokter pemeriksa, tanda tangan komite medik (pada kasus yang masuk dalam Severity Level 3). 3) Administrasi keuangan meliputi bukti pembayaran tarif paket INADRG dilampiri dengan form pengajuan klaim INA-DRG 1A dan INA-DRG 2A. (lihat Lampiran 11 Manlak JAMKESMAS 2010). 4) Tenaga pelaksana verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di PPK lanjutan berada di bawah pembinaan dan koordinasi Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota. 5) Penunjukkan koordinator untuk RS yang memiliki lebih dari satu independen sebagai penanggung jawab persetujuan verifikator

rekapitulasi klaim. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS meliputi : 1) 2) 3) 4) No. Kode. 5) 6) Pemeriksaan kebenaran besaran tarif sesuai diagnosa, Rekapitulasi pertanggungjawaban dana PPK lanjutan prosedur, No. Kode. yang sudah layak bayar. Pemeriksaan kebenaran dokumen identitas peserta Pemeriksaan Surat Rujukan dan Penerbitan SKP oleh Memastikan dikeluarkannya rekapitulasi pengajuan Pemeriksaan kebenaran penulisan diagnosa, prosedur, JAMKESMAS oleh PT. Askes (Persero). PT. Askes (Persero). klaim oleh petugas RS sesuai dengan format yang ditentukan.


39

7) 8) 9)

Menandatangani Memastikan

rekapitulasi

pertanggungjawaban Balai Kesehatan

dana PPK lanjutan. Direktur RS/Kepala menandatangani rekapitulasi laporan pertanggungjawaban dana. Membuat laporan hasil pekerjaan bulanan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. (lihat Lampiran 12 Manlak JAMKESMAS 2010)

B . PERSIAPAN AUDIT

Dengan memperhatikan gambaran umum Program JAMKESMAS, perlu dilakukan persiapan atau langkah awal yang mencakup penyusunan Program Kerja Audit (PKA) dan pengumpulan informasi umum. Persiapan dilakukan agar pelaksanaan audit dapat lebih terarah sesuai sasaran yang ditetapkan. Dengan demikian, perlu pengumpulan informasi umum dan penetapan sasaran audit sementara (Tentative Audit Objective/TAO). Pengumpulan Informasi Umum Pengumpulan informasi umum dimaksudkan untuk memperoleh gambaran umum dan pemahaman yang cukup tentang program JAMKESMAS pada P2JK Kemenkes RI (Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat), PPK Tingkat Lanjut/RS, Tim Pengelola JAMKESMAS Tingkat Provinsi, Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan Tim Koordinasi Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya masing-masing. TAO atau Permasalahan Audit TAO atau sasaran audit tentatif merupakan sasaran audit yang mencakup beberapa kegiatan/permasalahan yang potensial untuk dinilai apakah pelaksanaannya efisien, ekonomis, dan efektif, serta mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hasil audit diharapkan dapat memberikan


40

rekomendasi yang konstruktif kepada Kemenkes RI sehubungan dengan pelaksanaan Program JAMKESMAS. Untuk membuktikan keberadaan dan kebenaran permasalahan ini, diharapkan tim audit tidak hanya terpaku kepada program yang ada, namun diharapkan mampu mengembangkan audit prosedur lain sesuai dengan kondisi yang dihadapi di lapangan, sehingga permasalahan yang dicakup dalam pelaksanaan kegiatan program dapat diungkapkan semaksimal mungkin. C. PELAKSANAAN AUDIT Pada bagian ini diuraikan tentang pelaksanaan audit yang meliputi pengujian Sistem Pengendalian Manajemen (SPM) dan Program Kerja Audit (PKA) yang menjadi acuan minimal bagi Tim Audit dalam melakukan audit di lapangan dan dapat dikembangkan sesuai dengan keadaan di lapangan. Pengujian Sistem Pengendalian Intern Sistem Pengendalian Intern adalah proses yang integral pada tindakan dan kegiatan yang dilakukan secara terus menerus oleh pimpinan dan seluruh pegawai untuk memberikan keyakinan yang memadai atas tercapainya tujuan organisasi melalui kegiatan yang efektif dan efisien, keandalan pelaporan keuangan, pengamanan aset negara dan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan. Untuk memperoleh informasi terhadap keandalan Sistem Pengendalian Intern tersebut, perlu dilakukan pengujian untuk menentukan luasnya audit. Dalam hal ini metode pendekatan yang digunakan adalah metode pendekatan COSO sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor : 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP). Pengujian sistem pengendalian intern dilakukan untuk memperoleh informasi mengenai sistem pengendalian diperlukan. intern auditan untuk menentukan kedalaman audit yang


41

Langkah-langkah kerja berikut digunakan untuk menilai sistem pengendalian intern pada masing-masing program. Uraian rinci langkah kerja tersebut adalah sebagai berikut : a. Lingkungan Pengendalian Pimpinan pengendalian instansi untuk wajib menciptakan sistem dan memelihara lingkungan dalam menerapkan pengendalian intern

lingkungan kerjanya. Hal tersebut diwujudkan dalam bentuk penegakan integritas dan etika, komitmen terhadap kompetensi, kepemimpinan yang kondusif, pembentukan struktur organisasi yang sesuai dengan kebutuhan, adanya pendelegasian wewenang dan tanggung jawab yang tepat, penyusunan dan penerapan kebijakan yang sehat terhadap SDM, mewujudkan peran aparat pengawasan intern pemerintah yang efektif, serta membina hubungan kerja yang baik dengan instansi terkait. b. Penilaian Risiko Pimpinan instansi wajib melakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko dan analisis risiko. Penilaian risiko tersebut dijabarkan dalam penetapan tujuan yang jelas baik pada tingkat instansi maupun pada tingkat kegiatan. Kemudian dilakukan identifikasi risiko yang dapat menghambat pencapaian tujuan, baik yang bersumber dari internal maupun eksternal instansi. Risiko yang telah diidentifikasi dilakukan analisis untuk mengetahui pengaruhnya terhadap pencapaian tujuan. Selanjutnya adalah merumuskan pendekatan manajemen risiko dan kegiatan pengendalian risiko yang diperlukan untuk memperkecil risiko. c. Kegiatan Pengendalian Kegiatan pengendalian meliputi kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk memastikan dilaksanakannya arahan pimpinan instansi guna mengurangi risiko yang telah diidentiifikasi selama proses penilaian risiko. d. Informasi dan Komunikasi


42

Instansi Pemerintah harus memiliki informasi yang relevan dan handal, baik informasi keuangan maupun non keuangan yang berhubungan dengan peristiwa internal maupun eksternal. Informasi tersebut harus dikomunikasikan kepada pimpinan dengan segenap jajarannya. e. Pemantauan / Monitoring Pemantauan sistem pengendalian intern hendaknya dilaksanakan secara berkelanjutan, evaluasi terpisah dan tindak lanjut rekomendasi hasil audit dan reviu lainnya melalui kegiatan pengelolaan rutin, supervisi, rekonsiliasi dan tindakan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan tugas. Evaluasi terpisah dilakukan melalui penilaian sendiri, reviu dan pengujian efektivitas sistem pengendalian intern yang dapat dilakukan oleh aparat pengawasan intern pemerintah atau pihak eksternal dengan menggunakan daftar uji. Kemudian tindak lanjut rekomendasi hasil audit harus segera diselesaikan yang sesuai dengan mekanisme penyelesaian rekomendasi hasil audit dan reviu lainnya yang telah ditetapkan Daftar uji atas sistem pengendalian intern sebagaimana terlampir.

Audit Prosedur di PPK Tingkat Lanjut (RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BKIM/BP4) a. Kepesertaan 1) Keabsahan peserta JAMKESMAS a) TAO : Kartu JAMKESMAS digunakan oleh orang yang tidak berhak b) Tujuan :

Untuk meyakinkan bahwa kartu JAMKESMAS digunakan oleh orang yang berhak (peserta JAMKESMAS). c) No (1) Audit Prosedur : Audit Prosedur Dapatkan data rekapan klaim pelayanan kesehatan yang telah diverifikasi oleh verifikator independen. 43


(2) (3) (4) (5)

Dapatkan data register pasien dari tempat pelayanan (RJTL/RITL) Bandingkan data rekapan klaim pelayanan dengan register pasien dari tempat pelayanan. Teliti identitas pasien yang terdapat dalam rekapan klaim dan bandingkan dengan data base kepesertaan. Lakukan uji petik atas kebenaran identitas pasien yang memperoleh pelayanan pada pasien yang terindikasi menggunakan kartu JAMKESMAS yang bukan merupakan haknya. Lakukan konfirmasi kepada petugas Askes dan RS. Buat simpulan dan identifikasi kelemahan-kelemahan kepesertaan. Tuangkan dalam Kertas Kerja Audit (KKA).

(6) (7)

2) Prosedur Penerbitan SKP a) TAO : Penerbitan SKP tidak sesuai ketentuan b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa penerbitan SKP telah sesuai ketentuan. c) Audit Prosedur : No (1) (2) Audit Prosedur Dapatkan prosedur dan persyaratan penerbitan SKP oleh petugas Askes Dapatkan dokumen pendukung/berkas klaim dan data rekapan klaim pelayanan kesehatan yang telah diverifikasi oleh verifikator independen. Lakukan observasi terhadap pelaksanaan prosedur penerbitan SKP Bandingkan hasil observasi dengan prosedur penerbitan SKP yang telah ditetapkan. Bandingkan tanggal penerbitan SKP dengan tanggal pasien masuk/pasien mendapatkan pelayanan Teliti apakah penerbitan SKP tidak melebihi 2X24 jam, telah dilengkapi dengan syarat yang dibutuhkan (kartu JAMKESMAS, KK dan KTP, rekomendasi dari Dinas Sosial untuk gepeng/PKH/anak terlantar/pasien tanpa identitas dan kepala 44

(3) (4) (5) (6)


rutan untuk napi) serta tidak terdapat SKP ganda. (7) (8) Lakukan konfirmasi kepada Petugas Askes dan RS Buat simpulan dan identifikasi kelemahan-kelemahan kepesertaan. Tuangkan dalam KKA.

Catatan : Database yang disajikan oleh PT. Askes (Persero) di RS sudah benar adanya. Apabila dari hasil pengujian ternyata database tersebut tidak valid, maka harus dilakukan alternatif prosedur lain yaitu melakukan cross check validasi database yang dilakukan oleh PT. Askes (Persero). b. Pelayanan 1) Penetapan Tingkat Keparahan Penyakit (Severity Level) a) TAO : Penetapan severity level 2 dan 3 tidak sesuai dengan ketentuan yang mengakibatkan kelebihan klaim. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa penetapan severity level 2 dan 3 telah sesuai dengan ketentuan. c) Audit Prosedur : No (1) (2) (3) (4) (5) (6) Audit Prosedur Dapatkan rekap klaim pasien RJTL dan RITL Teliti klaim pasien dengan severity level 2 dan 3 Dapatkan SOP penetapan severity level Dapatkan dokumen rekam medik dan data pendukung penetapan klaim Yakinkan bahwa penetapan severi level mendapatkan persetujuan dari komite medik 2 dan 3 telah

Analisa dan bandingkan antara penetapan severity level 2 dan 3 dengan bukti pendukungnya (Diagnosa Medis dan prosedur medik yang terdapat dalam rekam medik) Lakukan konfirmasi kepada verifikator independen dan komite medik 45

(7)


(8)

Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

2) Tindakan Medik sesuai dengan kemampuan RS a) TAO : Jenis tindakan medis yang diberikan tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang tersedia di RS. Contoh indikasi : (1) Tindakan haemodialisa, tetapi tidak ada alat haemodialisa. (2) Tindakan bronchoscopy, tetapi tidak ada alat bronchoscopy. Catatan: Terhadap RS yang melakukan tindakan yang tidak didukung dengan sarana yag tersedia, tapi melakukan kerjasama dengan pihak ketiga, maka sah klaimnya selama klaim tidak melebihi paket INA-DRG dan didukung dengan bukti-bukti yang meyakinkan. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa tindakan medis yang diberikan telah didukung dengan sarana dan parasarana yang tersedia di RS. c) Audit Prosedur : No (1) (2) (3) (4) Audit Prosedur Dapatkan rekap klaim pasien RJTL dan RITL Dapatkan data sarana dan prasana yang dimiliki RS sesuaikan dengan kelas RS Dapatkan Standar Pelayanan Medis (SPM)/Protap Medis/Clinical Pathway di RS dan bandingkan dengan sarana yang tersedia Identifikasi jenis pelayanan/tindakan medis yang diklaim (ICD-9 CM dan ICD-10) dengan SPM dan standar sarana yang tersedia di RS Lakukan konfirmasi kepada komite medik dan manajemen RS 46

(5)


(6)

Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

3) Penetapan Coding a) TAO : Terdapat kesalahan penetapan coding yang mengakibatkan terjadinya kekurangan/kelebihan bayar. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat kesalahan penetapan coding yang dapat mengakibatkan terjadinya kekurangan/kelebihan bayar c) Audit Prosedur : No (1) (2) (3) (4) (5) Audit Prosedur Dapatkan rekap klaim pasien RJTL dan RITL Dapatkan ICD-9 CM dan ICD-10, dan bukti pendukung rekam medik pasien Yakinkan bahwa verifikator independen dan coder telah mendapatkan pelatihan pengkodingan ICD-9 CM dan ICD-10. Lakukan observasi terhadap coder dan Verifikator Independen tentang tata cara pengkodingan. Lakukan pengujian hasil koding dengan cara membandingkan data rekam medik yang terkait diagnosis dan tindakan medik dengan ICD-9 CM dan ICD-10. Lakukan konfirmasi kepada Verifikator Independen dan coder jika ditemukan perbedaan pengkodean Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

(6) (7)

4) Klaim AMHP tertentu a) TAO : Klaim AMHP tertentu tidak sesuai dengan ketentuan dan tidak dilengkapi dengan bukti-bukti pendukung. b) Tujuan :Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

47

Untuk meyakinkan bahwa klaim AMHP tertentu telah sesuai dengan ketentuan dan dilengkapi dengan bukti-bukti pendukung. c) Audit Prosedur : No (1) (2) (3) (4) Audit Prosedur Dapatkan rekap klaim pasien RJTL dan RITL. Dapatkan dan teliti jenis AMHP tertentu yang diklaimkan beserta bukti pendukungnya. Dapatkan daftar AMHP dan dan kisaran harga AMHP tertentu yang ditetapkan oleh RS. Dapatkan jenis AMHP tertentu yang boleh diklaimkan secara terpisah sesuai Surat Edaran Ditjen Yanmedik No. JP.01.01/I/3392/2009 tanggal 2 September 2009. Dapatkan kontrak/MOU/PKS dengan pihak III terkait dengan pengadaan AMHP. Yakinkan bahwa Bahan/AMHP tersedia sesuai dengan kebutuhan peserta JAMKESMAS. Identifikasi jenis AMHP tertentu yang diklaimkan dengan dan bandingkan jenis AMHP yang tercantum dalam Surat Edaran Ditjen Yanmedik No. JP.01.01/I/3392/2009 tanggal 2 September 2009. Lakukan analisas diklaimkan. terhadap kewajaran harga AMHP yang

(5) (6) (7)

(8) (9)

Hitung selisih ketidakwajaran harga yang terjadi.

(10) Lakukan konfirmasi kepada komite medik dan manajemen RS. (11) Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA. 5) Efektifitas Pelayanan a) TAO : Terdapat ketidakwajaran lama hari rawat. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa pelayanan kesehatan pada PPK lanjutan telah dilaksanakan secara efektif. c) Audit Prosedur : No Audit Prosedur 48


(1) (2) (3)

Dapatkan rekap klaim pasien RJTL dan RITL. Dapatkan LOS dan AvLOS untuk masing-masing jenis penyakit pada pasien RITL. Bandingkan LOS masing-masing penyakit dengan AvLOSnya, dan hitung prosentase jenis penyakit yang memiliki LOS di bawah/di atas AvLOS Dapatkan Clinical Pathway RS dan yakinkan bahwa petugas pelayanan kesehatan telah memberikan pelayanan sesuai dengan Clinical Pathway tersebut. Identifikasi pasien RJTL dan RITL yang berobat ulang (repetisi) dalam waktu yang relatif singkat dalam jangka waktu 1 (satu) bulan. Lakukan konfirmasi kepada Tim Pengelola JAMKESMAS dan petugas Medis RS terhadap klaim pasien yang tidak wajar . Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

(4)

(5)

(6) (7)

6) Administrasi Program JAMKESMAS a) TAO : Administrasi Program JAMKESMAS di PPK lanjutan tidak tertib. Contoh indikasi : 1) Laporan tidak tepat waktu. 2) Rekam medis tidak terbaca. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bawa penatalaksanaan administrasi Program JAMKESMAS di PPK lanjutan telah dilaksanakan secara tertib c) Audit Prosedur : No (1) (2) (3) (4) Audit Prosedur Dapatkan laporan bulanan program JAMKESMAS RS ke Dinkes Kab/Kota dan bukti pengirimannya. Yakinkan bahwa laporan tersebut telah di entri oleh Dinkes Kab/Kota dalam SIM JAMKESMAS (www.jpkm-online.net) Yakinkan bahwa RS telah mendapatkan feedback atas laporan yang telah dikirimkan ke pusat. Dapatkan SOP Rekam Medis


49

(5) (6)

Dapatkan dokumen rekam medik. Hitung persentase yang complete-readable dan non complete-readable. Periksa dan teliti kelengkapan pencatatan medical record, apakah sudah menggambarkan pelayanan kesehatan, tindakan dan pemberian obat yang telah dilakukan. Dapatkan skema tata laksana rekam medis dan penjelasan mengenai alur kerja skema tersebut. Dapatkan informasi dasar rekam medis dan bandingkan dengan ketentuan Permenkes No. 269 tahun 2006. Lakukan konfirmasi kepada Tim Pengelola JAMKESMAS RS. Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

(7) (8) (9) (10) c. Pendanaan

1) Saldo Dana Jamkesmas memperoleh Jasa Giro dan disetorkan ke Kas Negara a) TAO : Saldo Jamkesmas pada rekening penampungan tidak memperoleh Jasa Giro atau Jasa Giro yang diperoleh tidak disetorkan ke Kas Negara b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa hak Pemerintah atas penempatan Dana Jamkesmas pada rekening PPK Lanjutan telah ditunaikan sesuai dengan ketentuan. c) Audit Prosedur : No(1)

(2) (3) (4) (5)

Audit Prosedur Dapatkan rekening koran penampungan dana Jamkesmas. Pastikan apakah rekening penampungan tersebut telah terdaftar pada Kementerian Keuangan RI. Pastikan apakah pada setiap akhir bulan, masih terdapat saldo dana Jamkesmas. Terkait butir (2), pastikan apakah terhadap saldo dana tersebut memperoleh jasa giro. Apabila tidak memperoleh jasa giro, buat simpulan dan dilanjutkan dengan menuangkannya dalam kertas kerja audit dalam bentuk


50

(6)

rekapitulasi saldo Jamkesmas tiap akhir bulan. Dapatkan tingkat/rate jasa giro yang berlaku secara umum, kemudian hitung potensi jasa giro yang seharusnya diperoleh PPK Lanjutan. Apabila memperoleh jasa giro, pastikan bahwa jasa giro tersebut telah disetor ke Kas Negara. Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

(6) (7)

2) Peserta Jamkesmas tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun a) TAO : Terdapat iur biaya terhadap pasien miskin untuk pembelian Obat/Alkes, ambulans, pelayanan kesehatan, laboratorium dan pembelian darah. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa peserta Jamkesmas tidak dibebani dengan biaya-biaya apapun terkait dengan pelayanan kesehatan yang diterima. c) Audit Prosedur : No(1)

Audit Prosedur Lakukan wawancara dengan pasien rawat jalan maupun rawat inap, tanyakan kepadanya apakah telah diminta untuk membayarkan sejumlah uang terkait dengan pelayanan kesehatan

(2)

yang telah diterimanya. Apabila ya, catat berapa nilai uang yang harus dibayarkan, kepada siapa uang tersebut diberikan, untuk apa saja uang tersebut dibayarkan dan mintakan bukti/kuitansi pembayaran tersebut. Lakukan klarifikasi kepada petugas/penerima pembayaran, untuk memperoleh alasan dikenakannya iur biaya kepada pasien peserta Jamkesmas. Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA.

(3)

(4)

3) Penggunaan Dana Jamkesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku a) TAO: (1) Dana Jamkesmas yang belum menjadi hak Pemda disetor ke rekening Kas Daerah.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

51

(2) Terdapat pengalihan dana Jamkesmas dari rekening giro ke Tabungan Simpedes untuk mendapatkan tambahan luncuran dana Jamkesmas dari Kementrian Kesehatan RI. (3) Peminjaman sementara dana oleh Pemerintah Daerah. (4) Peminjaman dana Jamkesmas untuk keperluan operasional Rumah Sakit. (5) Penggunaan dana belum seluruhnya mendapatkan persetujuan dari P2JK. (6) Penggunaan Dana Jamkesmas untuk kepentingan diluar pelayanan kesehatan masyarakat miskin. (7) Terdapat klaim biaya RITL peserta Jamkesmas yang telah dibayarkan ke RSUD Kota sebagai pasien kelas 2. (8) Tindakan medik yang tidak dilakukan terhadap pasien, namun diklaimkan ke Jamkesmas di RSUD. b) Tujuan : Untuk meyakinkan bahwa Dana Jamkesmas pada rekening penampungan hanya digunakan untuk pembayaran klaim pelayanan kesehatan yang diberikan kepada para peserta Jamkesmas. c) Audit Prosedur : No(1)

Audit Prosedur Hitung saldo dana Jamkesmas yang seharusnya tercantum dalam rekening penampungan per tanggal audit berdasarkan saldo awal ditambah luncuran dana dikurangi dengan pencairan klaim yang telah mendapatkan persetujuan dari P2JK; Bandingkan saldo menurut perhitungan butir (1) dengan saldo yang tercantum dalam rekening koran penampungan, apabila terdapat perbedaan lakukan penelusuran dengan cara mengidentifikasi transaksi-transaksi pengeluaran dana yang tidak ada kaitannya dengan pencairan klaim; Dapatkan bukti-bukti pendukung pengeluaran dana sebagaimana diuraikan dalam butir (2); Buat simpulan dan tuangkan dalam KKA. 52

(2)

(3) (4)


4) Lisensi pemakaian software grouper pada aplikasi INA-DRG 1.6 berakhir Oktober 2010 a) TAO Input kode INA-DRG 1.6 kedalam aplikasi tidak dapat dilaksanakan sejak bulan Oktober 2010 (entry kedalam aplikasi INA-DRG 1.6 mulai diberlakukan sejak 1 Maret 2010) b) Tujuan: Untuk meyakinkan bahwa proses pengajuan klaim Jamkesmas tidak terhambat dengan berakhirnya lisensi pemakaian software grouper aplikasi INA-DRG 1.6 c) Audit Prosedur : No(1)

(2)

Audit Prosedur Lakukan uji coba input kode kedalam aplikasi INA-DRG 1.6; Apabila aplikasi tidak merespon, tanyakan kepada petugas terkait sejak kapan aplikasi INA-DRG 1.6 tidak dapat digunakan dan apa penyebabnya; Catat berapa banyak rekam medis yang tidak dapat diinput kedalam aplikasi INA-DRG 1.6, pisahkan antara rakam medis yang terlambat diinput dengan rekam medis yang tidak bisa diinput sejak lisensi aplikasi INA-DRG 1.6 berakhir; Tanyakan kepada petugas, mengapa terdapat keterlambatan proses input kedalam aplikasi INA-DRG 1.6; Buat simpulan dan tuangkan dalam kertas kerja audit.

(3)

(4) (5)


53

D . TEMUAN AUDIT Penyajian temuan hasil audit/evaluasi dibagi menjadi dua yaitu temuan yang dihasilkan dari pelaksanaan audit dan temuan yang berasal dari pengumpulan data dengan kusioner. Masing-masing penjelasan kedua temuan tersebut adalah : 1. Temuan Hasil Audit Temuan hasil audit disajikan sesuai dengan kodefikasi SIM-HP dan sedapat mungkin lebih diarahkan pengungkapan temuan kode 01 dan 02. Penyajian temuan menggunakan kode SIM-HP dan disajikan berdasarkan urut-urutan sebagai berikut : a. Kondisi b. Kriteria c. Penyebab d. Akibat e. Tanggapan Pimpinan Obyek Audit f. Penegasan Tim Audit g. Rekomendasi. Penjelasan lebih lanjut untuk penyusunan dan penyajian temuan dan rekomendasi audit dapat dijelaskan sebagai berikut : Kondisi Kondisi adalah fakta-fakta yang ditemukan oleh tim berkenaan dengan pelaksanaan kegiatan yang diaudit. Dalam uraian kondisi, tim hendaknya tidak memberikan simpulan atas suatu kejadian melainkan hanya menyajikan fakta-fakta yang mencakup :1) Uraian apa yang terjadi dan berapa nilai kejadian sesuai bukti-buktinya. 2) Waktu dan tempat kejadian.

3) Bagaimana kejadiannya. 4) Siapa pelaku dan yang bertanggung-jawab.


54

Kriteria Kriteria adalah kondisi seharusnya dan/atau ketentuan dan peraturan yang berlaku yang memuat tujuan-tujuan agar kegiatan yang diaudit dapat dilaksanakan dan mencapai tujuan secara ekonomis, efisien dan efektif. Dalam hal kondisi temuan audit menguraikan kelemahan dalam ketentuan atau aturan yang berlaku, tim audit menguraikan kriteria temuan audit atas dasar ketentuan atau aturan lain yang mempunyai hirarki lebih tinggi. Namun demikian, apabila tidak terdapat kriteria yang jelas untuk suatu kondisi yang ditemukan, maka tim dapat menyusun kriteria temuan. Kriteria temuan yang disusun oleh tim, hendaknya dibicarakan dan mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Pimpinan obyek evaluasi. Penyebab Penyebab adalah kelemahan sistem pengendalian manajemen (sisdalmen) yang dapat diidentifikasikan oleh tim atas kondisi yang ditemukan, yang memuat mengapa kondisi tersebut terjadi. Pengungkapan dapat penyebab dalam setiap temuan lebih dari audit satu hendaknya komponen dicantumkan sesuai kode penyebab. Dalam satu temuan audit, tim audit mengidentifikasikan penyebabnya pengendalian atau beberapa unsur pengendalian intern yang berbeda. Tim audit hendaknya dapat menguraikan secara lebih detail penyebab yang diidentifikasikan dalam uraian hasil audit. Akibat Akibat adalah atribut temuan yang menunjukkan akibat yang ditimbulkan, seperti tidak tercapainya tujuan kegiatan, hilangnya suatu kesempatan atau berkurangnya asset, baik yang dapat dikuantifikasi maupun yang tidak dapat dikuantifikasi dalam nilai rupiah. Apabila memungkinkan diharapkan juga dapat menguraikan dampak lebih lanjut dari akibat yang terjadi.


55

Tanggapan Pimpinan Obyek Audit Setiap temuan audit hendaknya memuat tanggapan (feedback) dari pimpinan obyek evaluasi, sehingga terjadi kesetaraan informasi atau balancing information terhadap informasi temuan yang disajikan oleh auditor. Tanggapan pimpinan objek evaluasi yang diuraikan dalam temuan audit adalah tanggapan yang diberikan secara tertulis bersama bukti-buktinya (jika ada) dan telah didiskusikan bersama antara tim audit dan pimpinan obyek evaluasi dalam pembicaraan temuan audit (clossing conference). Penegasan Temuan Audit Penegasan temuan audit adalah suatu pendapat dari auditor atas tanggapan yang diberikan oleh pimpinan obyek evaluasi. Tim dapat menyetujui tanggapan yang diberikan pimpinan obyek evaluasi apabila tanggapan tersebut disertai bukti-bukti yang secara nyata dapat menghilangkan atau meminimalisir secara signifikan akibat dari temuan audit. Dalam hal yang demikian, temuan audit tersebut tidak dinyatakan dalam LHA tetapi menjadi bagian dari KKA. Dalam hal tanggapan pimpinan obyek evaluasi tidak didukung dengan buktibukti yang meyakinkan, penegasan tim bersifat menolak tanggapan dan menyatakan dalam penegasan yang diberikan mengenai temuan audit tersebut. Rekomendasi Rekomendasi adalah tindak lanjut yang harus dilaksanakan oleh pimpinan obyek evaluasi berdasarkan pertimbangan-pertimbangan yang disampaikan oleh auditor dengan tujuan agar pelaksanaan kegiatan dapat tercapai secara ekonmis, efisien dan efektif. Rekomendasi yang disusun dan disampaikan oleh tim hendaknya tidak tergolong sebagai rekomendasi cacat sebagaimana termuat dalam Buku Pedoman UF. Pedoman Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan.Pedoman Audit Bersama Program JAMKESMAS 2010

56

2. Hal-Hal Lain yang Perlu Diperhatikan Dalam hal suatu temuan audit tidak dapat dikelompokkan dalam temuan audit yang disebabkan tidak lengkapnya atribut temuan atau tidak dapat diidentifikasikannnya salah satu atau beberapa atribut temuan atau temuan tersebut tidak mempunyai nilai yang signifikan (tidak materiil), maka temuan audit tersebut dikelompokkan sebagai hal-hal lain yang perlu segera mendapat perhatian.

Catatan : Untuk keperluan kompilasi, harus dituliskan kodefikasi pada setiap temuan, sebab dan saran/rekomendasi menurut kodefikasi BPKP, sedangkan kondisi dan akibat mengikuti kode kompilasi audit ini (terlampir).


57

5) bab ii_pedoman pelaksanaan audit

Documents