5 fract lombaires
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Fractures Dorsales et Lombaires
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Fractures du rachis
Fréquence : 64 pour 100.000 habitants
Rachis lombaire : 46 %
avec troubles neuro : 7 %
(mortalité 4 %)
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• C1-C2 : 8 %
• C3 - C7 : 13 %
• D1 - D10 : 7 %
• D10 - L2 : 55 %
• L3 - L5 : 17 %
Localisations des fractures du rachis
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Circonstances
Chute d’un lieu élevé
Accidents de la voie publique
Accident du Travail
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• Le plus souvent fractures par tassement (stables)
• Instabilité en cas de :
– Ruptures des ligaments postérieurs– Fractures des apophyses épineuses– Fracture d’une facette– Fracture d’un pédicule– Fracture comminutive du corps
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Le pronostic dépend de considérations
statiques et neurologiques
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Radiographies simples
IRM à demander en cas de discordance radio-clinique
Lésions des parties molles
Hématome intracanalaire
Contusion médullaire
Compression discale
Lésions disco-ligamentaires
Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible
Imagerie
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Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
Tassement cunéiforme (A1)
Séparation (A2)
Éclatement (A3)
± lésions associées Fractures des lames
Subluxation des articulaires
Augmentation écart inter pédiculaire
Analyse radiologique
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Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée
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Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post
Analyse radiologique
Spondylolisthésis purement traumatique
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Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral post
Analyse radiologique
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Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure
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Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE
(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)
Bâillement discal antérieur
Augmentation de l’écart inter somatique
Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant
± translation postérieure
Analyse radiologique
Tear drop
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Lésions par ROTATION
(type C de Magerl)
Décalage des épineuses
Luxation articulaire unilatérale
Déplacement rotatoire des corps vertébraux
(asymétrie)
Analyse radiologique
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Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction
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Traitement des fractures par tassement
Tassement antérieur
Mur postérieur conservé
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Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?
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Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?
Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant.
Lever progressif sans contention
Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension
Corset thermo-formable en lordose
(3 mois) avec lever progressif
et rééducation
Renforcement des muscles
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Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20°
Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset
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Méthode de BÖHLER
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Méthode de BÖHLER
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Confection du corset en plâtre
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Confection du corset en plâtreavec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire
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Guérison habituelle des fractures par tassement
• Protection par un corset 3 à 4 mois
• Rééducation musculaire sous corset et après ablation
• Consolidation constante au prix d’un tassement résiduel
• Lombalgies parfois
Exemples de tassements résiduels bien supportés
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Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires
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Aspects séquellaires
Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple
L2
D 9
D 8
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Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?
A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte
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Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?
A Par une stabilisation chirurgicale systématique
B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte
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DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN
= risque évolutif neurologique
par luxation unilatérale articulaire
par rétrécissement du canal et compression médullaire
recul mur post > 50%
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Traitement des fractures comminutives
Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur
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Fractures comminutives sans recul du mur postérieur
Consolidation sans cyphose
Consolidation avec perte de hauteur et cyphose
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Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose
Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose
L2
D7
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Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose
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Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement
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Séquelles habituelles des fractures comminutives :
cyphose et rétrécissement du canal
Tomographie
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Dans cet exemple c’est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle
Compression par un fragment osseux
Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical
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Troubles neurologiques
Eléments compressifs dans le canal médullaire
bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
Compression par déplacement des corps
vertébraux
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Fractures comminutives
Eléments compressifs dans le canal médullaire
bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
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Troubles neurologiques
Motricité L2 : flexion de hancheL3 : extension du genouL4 : extension de chevilleL5 : extension des orteilsS1 : flexion plantaire
Zone ano-périnéale
Classification ASIA
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Contrôle de la vessie
• Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3
• La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés
• Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés
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Il est indiqué parfois dans un triple but :
Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques
Réduire la déformation
Stabiliser les lésions
Traitement chirurgical
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1ère option : Temps postérieur
Réduction de la déformation
Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE
StabilisationOSTEOSYNTHESE± GREFFE
Traitement chirurgical
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2ème option : Temps antérieur
Réduction de la déformation
Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une
comminution importante
meilleure correction
meilleure récupération neurologique
mais geste plus dangeureux
StabiliserOSTEOSYNTHESE antérieure
± GREFFE
Traitement chirurgical
Temps antérieur isolé ou après temps postérieur
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Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie
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Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille)
Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à
la myélographie : Paraplégie
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Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie
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Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse
Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel
Compression de la queue de cheval
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Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant
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Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure
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Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop » de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure
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Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure
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Matériel de Cotrel-Dubousset
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
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Matériel de Kluger
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
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Matériel de l’Hôpital Tenon
Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules
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Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive
Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction
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Pour 100 Fractures lombaires traitées
• Kiné : 14• Corsets + kiné : 8• Réductions + kiné : 53• Ostéosynthèses postérieures : 11• Décompressions ant + greffe : 11
Indications thérapeutiques
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Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur
simple de L2 de moins de 20% ? avantages ?
• 1/ Repos au lit avec coussin lordosant– Antalgiques, décontracturants
– Lever progressif après 3 ou 4 semaines
– Rééducation en lordose - musculation
• 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois.– Antalgiques , décontracturants
– Lever précoce
– Rééducation