5. õppetükk. Hoolduskava rakendamine (TARTU)

PERCENTAGE

PERson CENtered Training: AGE care plan

Hooldus- või tervishoiutöötaja professionaalne tegevus

hooldusplaani ellurakendamise nimel

Hooldusplaani muutmine

Koostöö erinevate asutuste ja spetsialistidega

Meeskonnatöö- ja enesekehtestamise osus

Hooldusplaan/hoolduskava

• HOOLDUSPLAAN on hooldusdokumentatsiooni oluline osa

• See on juhis töötajatele hoolduse teostamiseks,

• See on koostatud koostöös kliendi ja tema lähedastega

• See kindlustab hoolduse järjepidevuse

HOOLDUSDOKUMENTATSIOON

• kogu vajaminev informatsioon kliendi kohta• kronoloogiline ülevaade hindamisest, hooldusest ja selle

tulemustest• on vahend hooldustöö sekkumiste tõhususe, efektiivsuse

ja kvaliteedi hindamisel• hõlbustab informatsiooni vahetust kliendi liikumisel teise

asutusse• on kasutatav õppevahendina, annab andmeid uurimistööks• võimaldab hoolduse teostamist samasugusena

põhihooldaja puudumisel ning puhkepäevadel• peab olema kooskõlas kliendi vajadustega, sisaldama

tema enda soove • peab olema kliendile või teistele kliendi jaoks olulistele

isikutele kättesaadav

Hoolduslugu

• On hooldusdokumentatsiooni peamine osa

• On terviklik andmete kogu kliendi hoolduse kohta

Tegevusplaan/hooldusplaan• kes kliendi hooldusega tegeleb?• mida kliendiga tuleb teha?• millal tuleb teha?• kuidas tuleb teha?• kui sageli tuleb teha?• kus tuleb teha?• missuguses ulatuses?• missuguste tulemusteni tahetakse jõuda?• missuguste tulemustega hooldust läbi viiakse?

Kuidas on kaasatud pereliikmed, naabrid, võrgustik

Meeskonnasuhtlus ning teiste meeskonnaliikmete tegevused

HOOLDUSPLAAN

• Hooldushooldusplaan koosneb järgmistest osadest:

– Hooldushooldusprobleemid, – hoolduse eesmärgid, – tegevusplaan ja – tulemuste hindamine püstitatud eesmärkide

osas

Probleemid

Hooldusprobleem: kõik see, mis teeb muret kliendile või teda hooldavale isikule. – reaalsed, olemasolevad probleemid– tekkida võivad ehk tõenäosed probleemid. – võimalikud probleemid, sest klient ei teadvusta

endale kõki probleeme

Probleemid peavad olema sõnastatud teistele arusaadavalt, need on juhiseks töö planeerimisel– sõnastatud nii, et neid saaks hinnata ja – eetiliselt kohased

Eesmärgid (mida tahetakse saavutada)

• peavad andma tegevussuuna, tegevusjuhise• peavad olema saavutatavad ja realistlikud, konkreetsed ja

mõõdetavad• peavad olema kliendikesksed

– Mida me tahame, et klient suudaks teha? – Missugused on kliendi enda soovid?

Eesmärk on olukord, mida saame vaadelda, kui eesmärk on täidetud. See peab olema dokumenteeritud kui TULEMUS, mitte kui abinõu

Eesmärk ei ole see, mida töötaja peab tegema• Eesmärk peab peegeldama hooldustoimingute edu• „Klient saab iga päev ühe korra sooja toitu”

• EESMÄRGID võivad olla nii lühiajalised kui pikaajalised.

HOOLDUSVAHELESEGAMISED ehk HOOLDUSTEGEVUSED

• Selgitatakse välja hindamise järgselt– Multiprobleemsete klientide puhul on see meeskonnatöö.

• Klient peab olema teadlik kõikidest temaga teostatavatest toimingutest

Tegevused on• sotsiaaltööataja poolt ette kirjutatud• arsti või mõne teise spetsialisti poolt ette kirjutatud• hooldaja enda poolt määratud• meeskonnakohtumistel kindlaks määratud• kliendiga kooskõlastatud

Tulemuste hindamine

• Kas kliendi probleemid on saanud lahenduse?– Kliendi subjektiivne hinnan– Hooldaja objektiivne hinnang

Kliendi subjektiivne hinnang on määravam

• Sekkumise lõpetamine, uue sekkumiskava koostamine, kliendi edasi suunamine

Tulemuste hindamisel küsida endalt järgmisi küsimusi:

• Missuguste toimingutega eesmärk saavutati?• Miks ei saavutatud?• Kas ja millal alustati teistsugust sekkumist?Hoolduse mõju kliendi • funktsioonivõimele• tervislikule seisundile• elustiili muutusele• enesehooldusele• heaolule ja rahulolule

Kui ei saavutatud tulemust?

• Siis kujuneb hindamisest uue protsessi alguspunkt

• Protsess ei kujuta endast ringjoont, vaid spiraali, mis aina jätkub ja jätkub......

• St, et hooldusprotsess algab jälle uuesti, kuid kõrgemal tasemel, toetudes eelnevale

Kliendi suunamine teistele teenustele

• See on vajalik hoolduse järjepidevuse kindlustamiseks– Osutatud hooldus– Soovitused edasiseks hoolduseks

Sisaldab:• Kokkuvõtet kliendi hooldusest• Probleeme ja osutatavat hooldust väljakirjutamisel/kliendi

edasi suunamisel/üle viimisel• Edasise hoolduse vajadust• Vajalikku informatsiooni ja kontakte

Hooldusplaani koostamise aluseks

• igakülgne hindamine• meeskonnatöö

• Plaani koostamiseks, plaani muutmiseks ja edenemise hindamiseks on vajalikud meeskonnakohtumised:

Kindlad meeskonnad: – Hooldusmeeskond: sotsiaaltöötaja ja sotsiaalhooldaja– Tervisehooldusmeeskond: perearst, pereõde või

koduõde, sotsiaalöötaja ja sotsiaalhooldaja– Laiendatud meeskond ja /või konsultandid– Juhtumi korraldajad

Kuidas toimuvad meeskonnakohtumised plaani elluviimise ajal?

Plaanis määratakse, kui sageli kohtutakse, kes kui palju ja millal kliendiga tegeleb ning mida konkreetselt teeb

– Kuidas suheldakse omavahel?– Kes koordineerib suhtlust?

• Pereliikmed ja/või klient kaasatakse alati plaani tegemisse– arutelule kutsutakse pereliikmed või klient ise. – hooldusplaan räägitakse alati kliendiga läbi ning võetakse kliendi nõusolek

• Kindel reeglistik selle kohta, kuidas tehakse sundotsuseid– Kuidas need fikseeritakse? – Mis toimub juhtudel, kus klient ei ole teenuse või plaani tegevustega nõus?

• Hooldusplaani muudetakse pidevalt vastavalt kliendi probleemidele ja vajadustele.

Hooldusplaani elluviimise üldpõhimõtted ehk põhiväärtused:

KLIENDIKESKSUS - hoolduse eesmärgid on kliendi eesmärgid

• Igaks tegevuseks on vajalik kliendi nõusolek• Tegevuste aluseks on kliendi vajadused ja soovid (mitte

arsti ega hooldaja ega pereliikme)

• Käitumine juhtudel, kus kliendi vajadused ja soovid on vastuolus hooldaja/pereliikme vajadustega

• Suhtlemine sellistel juhtumitel – kehtestamine, kliendi eestkoste

• Hooldustoimingud tehakse koostöös kliendiga, kliendi aktiivne kaasamine. AKTIIVSE HOOLDUSE põhimõte

KLIENDITEENINDUSE REEGLID

• KLIENDIGA SUHTLEMISE REEGLID

• PROBLEEMIDE KORRAL SUHTLEMINE

• ENESEKEHTESTAMINE

• KAEBUSTE KÄSITLEMINE

Perekonna kaasamine, PEREKESKSUSE põhimõte

Perekeskus, kliendi jaoks oluliste teiste kaasamine

• Erinevad vaatenurgad perekonna kaasamisele• Perekond meeskonnaliikmena versus

abivajajana

• Süsteemiteooria, töö perekonnaga

• PEREKONNAGA SUHTLEMISE REEGLID

Pereliikmetest hooldajate probleemid ja vajadused, nende abistamise võimalused

• Toetusgrupid• Individuaalne nõustamine professionaalide poolt• Vabastav / kergendav hooldus ehk Respite care/Ajutine

hooldus– Kodune – Päevane – Laiendatud või koduväline

• Nõustamine• Koolitus

– Hoolduse algõpetus– Terviseõpetus– Informatsioon abi võimaluste kohta.– Ensehinnangu tõstmine– Käitumisoskuste parandamine, enesekehtestamine

Meeskonnasuhtluse aluseks on järgmised baasilised grupitöö printsiibid:

• Kõik liikmed on aktiivsed• Tagasihoidlikud liikmed avaldavad oma arvamust• Suund on ülesande lahendamisele, mitte kriitikale ja oma positsioonide

kindlustamisele • Vastastikust kriitikat ei kardeta, aga kriitika objektiks võetakse ideed, mitte

inimesed• Hinnang antakse mõttele, mitte inimesele, kes selle mõtte avaldas• Eriti teretulnud on uued ideed, ka siis kui nad on tavatud ja harjumuspäratud• Aega kasutatakse ratsionaalselt• Väljendutakse lühidalt ja konstruktiivselt. Üks sõnavõtt ei tohiks olla üle 1

minuti pikk• Kõiki sõnavõtjaid ja seisukohti kuulatakse tähelepanelikult. Kõik kuulatakse

ära• Eriarvamused arutatakse läbi, püütakse mõista ja kooskõlastada• Hoidutakse oma arvamuse pealesurumisest• Rühma liikmed tunnevad end pingevabalt• Rühma teistesse liikmetesse suhtutakse mõistvalt, tehakse kõik usalduse

loomiseks• Kõik on võrdsed, alluvussuhted ei toimi

Töörühm

• Juhtimine keskendunud selgelt ühe isiku kätte

• Rühmale püstitatakse eesmärgid väljaspoolt

• Tööd jagatakse igaühele eraldi, töö tulemus sõltub üksikust töötajast

• Otsused teeb ülemus• Töörühma koosolekud on kiired,

formaalsed

Meeskond

• Juhtimine on jagatud vastavalt olukorrale ja vajadusele

• Meeskond püstitab ise eesmärgid või konkretiseerib neid

• Ühine vastutus töö tulemuste eest, töö tulemus sõltub kollektiivist

• Meeskond arutab, otsustab ja teeb töö üheskoos• Meeskond arutleb ja vahetab mõtteid,

probleeme arutatakse ja kriitika on lubatud

Et saada töörühmast meeskonnaks

• Peab tekkima individuaalse vastutuse kõrvale ühine vastutus, teiste toetamine, usaldussuhted

• Selle asemele, et juht mõtleb ja otsustab ning teised teevad, mida üks otsustab, tuleb suhtumine, kus igaüks mõtleb ja teeb

• Meeskonnas on igal töötajal palju rolle, efektiivsus saavutatakse koostööd täiustades

• Inimesed õpivad, kontrollivad, ja vastutavad ise• Inimesi ei motiveeri head tööd tegema ainult hea

palk, pürgitakse personaalse arenemise poole, laiendatakse võimeid, oskusi

Et meeskonnatöö käivituks, on vaja

• kokku leppida selgetes käitumisreeglites• kokku leppida selles, kuidas täidetakse konkreetseid ülesandeid ja

saavutatakse eesmärgid• tegeleda pidevalt ette tulevate uute asjade ja infoga• piisavalt aega ühisaruteludeks• meeskonnaliikmetele positiivset tagasisidet ja tunnustust

Selleks on vaja • arutelusid ja vestlusi väärtuste, tähenduse, kasu üle• täpsustada eesmärgid ja igaühe panus• teha puuduste täpne analüüs ja saada tagasiside • teha otsused, koostada tegevuskava, määratleda arendusabinõud

Meeskonnatöö puudulikkuse põhjused on sageli järgnevad:

• EESMÄRKIDE SEGASUS• Töötajatele erinevad eesmärgid, nägemused, töötajal ja kliendil

erinevad eesmärgid• PEIDETUD TEGEVUSKORD• Liikmete individuaalsed eesmärgid ei ole grupiga jagatud. • GRUPIMÕTLEMINE• Liikmed jagavad eelarvamusi ja stereotüüpe grupist väljasolijate

kohta. Kriitiline mõtlemine tõrjutakse kõrvale, ei liiguta edasi.• RISKI NIHUTAMINE• Grupid kipuvad tegema riskantsemaid otsuseid kui üksikindiviidid.

Grupis vastutus hajub ja kui midagi läheb halvasti, siis pole keegi süüdi.

• SOTSIAALNE LODEVUS• See juhtub siis, kui grupp kasvab suureks. Kui logelev liige saab

liikmeks olemisest täielikku kasu, siis nimetatakse seda “vabaks ratsutamiseks” (FREE RIDING)

Kuidas töötab üks tüüpiline meeskond?

• Esineb lühiajaline mõtlemine. Töötajad on väga hõivatud klientide probleemidega ja “kustutavad kogu aeg tulekahju”, ei mõelda probleemide põhjuste peale, ei arendata välja uusi ja paremaid strateegiaid.

• Esineb sisemine konflikt. Üks osakond/töötaja ei saa midagi teha, sest jääb teiste taha toppama.

• Esinevad pidevad süüdistused üksteise aadressil.• Raportitele ja numbritele tehakse iluravi, kui kukutakse läbi eesmärkideni

jõudmisel. Eesmärkideni jõudmiseks “viiakse “asjad kooskõlla. Süsteem soodustab ülestähenduste võltsimist. Töötatakse süsteemi ümber selle asemel, et seda parandada.

• Esineb hirm. Kardetakse seda, mis juhtub, kui korraldusi täpselt ei täideta. Kardetakse, et ei saa palgatõusu või edutamist või soosingut. Tulemusele suunatud süsteemis on hirm peamine motivaator. Mida rigiidsem kontroll, seda suurem on hirm.

• Kliendi murede suhtes ollakse pimedad. Arutletakse numbrite ja sees toimuva üle, ei nähta klienti väljas. Kuidas aga produkt klienti rahuldab?

• Sellise juhtimise puhul esineb võltsturvalisus. Kui inimesed seda avastavad, võib olla juba hilja.

• Organisatsiooni sisemiseks standardiks peaks olema koostöö, vajadus üksteist kokku liita.

Vajalik teave

• Meie enda organisatsiooni struktuur ja sisemine töökord

• Teiste teenusepakkujate organisatsioonide struktuur ja sisemine töökord

• Isikuandmete kaitse jm teave, seadused ja eeskirjad

• Inim-, aja- ja finantsressursid• Hoolduseks vajalik ressurss: vahendid,

kodune olukord jms