5.- oropharyngeal cancer

Cancer/R adiothérapie 14 Suppl . 1 (2010) S34– S42

* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (C. Lafond)© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Cancer de l’oropharynxOropharyngeal Cancer

C. Lafonda,*, Y. Pointreaub,c,d,e, C. Debelleix f,g, F. Denisa, G. Calaisb, J. Bourhish, J. Thariati

a Centre Jean-Bernard, Clinique Victor-Hugo, 9, rue Beauverger, 72000 Le Mans, Franceb Service de radiothérapie, Centre régional universitaire de cancérologie Henry-S.-Kaplan CHU de Tours, Hôpital Bretonneau, 2, Boulevard Tonnellé, 37000 Tours, Francec Université François-Rabelais-de-Tours, génétique immunothérapie chimie & cancer, 37000 Tours, Franced CNRS, UMR 6239 « Génétique, Immunothérapie, Chimie et Cancer », 37000 Tours, Francee CHRU de Tours, Laboratoire de Pharmacologie-Toxicologie, 37000 Tours, Francef Service de radiothérapie-Centre Hospitalier Dax-Cote d’Argent boulevard Yves-du-Manoir, 40100 Dax, Franceg Service de radiothérapie-Hôpital Saint André, CHU Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33800 Bordeauxh Département de radiothérapie-oncologie, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, Francei Département de radiothérapie oncologie / IBDC CNRS UMR 6543, Centre de cancer Antoine-Lacassagne, Université Nice Sophia-Antipolis, 33, avenue Valombrose, 06189, Nice cedex 2, France

R É S U M É

Les cancers de l’oropharynx sont des lésions fréquentes. Leur traitement comporte généralement une radiothérapie soit exclusive, associée ou non à la chimiothérapie, soit en postopératoire. La défi nition des volumes cibles est rendue diffi cile par la complexité anatomique de cette zone. L’objectif de ce travail était de préciser les principes de l’irradiation conformationnelle tridimensionnelle illustrés par un cas clinique.

© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Cancers of the oropharynx are common lesions. Their treatment often includes radiation therapy either exclusively or in combination with chemotherapy or after surgery. The defi nition of target volumes is made diffi cult by the complex anatomy of this area. The aim of this work is to clarify the principles of 3D conformal radiation illustrated by a case report.

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I N F O A R T I C L E

Les figures 8b et 8c sont visibles uniquement sur : http : //www.sciencedirect.com/

Mots clés : Cancer de l’oropharynxRadiothérapie conformationnelleVolumes ciblesAtlas

Keywords: Oropharyngeal cancerConformal radiotherapyTarget volumesAtlas

Épidémiologie1.

Le cancer des voies aérodigestives est le 4e en France avec 19 600 nouveaux cas en 2000 et 5600 décès chez les hommes et 900 chez les femmes [1].

Les facteurs de risque sont l’alcool, le tabac et les virus dont les Human Papilloma Virus. Le carcinome épidermoïde est de loin le plus fréquent avec 85 à 90 % des cas puis suivent les lymphomes malins et enfi n les adénocarcinomes. D’autres tumeurs plus rares ont été décrites mais ne seront pas abordées ici. De la même façon, les variants du carcinome épidermoïde commun ne seront pas détaillés.

Classifi cation2.

Classifi cation TNM de l’UICC de 20022.1.

C’est cette classifi cation qui est de loin la plus utilisée [2].

Tumeur : T2.1.1.

Tis : Carcinome in situ. —T1 : Tumeur — ≤ à 2 cm dans sa plus grande dimension.T2 : Tumeur — ≥ à 2 cm et ≤ 4 cm.

C. Lafond et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) S34-S42 S35

T3 : Tumeur > 4 cm. —T4 : T4a : tumeur envahissant une des structures suivantes : —larynx, musculature profonde ou extrinsèque de la langue, muscle ptérygoïdien médian, palais osseux, mandibule.T4b : tumeur envahissant une des structures suivantes : muscle —ptérygoïdien latéral, apophyses ptérigoïdes, paroi latérale du nasopharynx, base du crâne ou englobant l’artère carotide.

Ganglions : N2.1.2.

N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques —régionaux.N1 : métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral —inférieur ou égal à 3 cm dans sa plus grande dimension.N2 : métastase unique dans un seul ganglion lymphatique —homolatéral supérieur strictement à 3 cm et inférieur ou égal à 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglion-naires multiples, toutes inférieures ou égales à 6 cm.N2a : métastase dans un seul ganglion lymphatique supérieur —strictement à 3 cm mais inférieur ou égal à 6 cm.N2b : métastases homolatérales multiples toutes inférieures —ou égales à 6 cm.N2c : métastases bilatérales ou controlatérales toutes infé- —rieures ou égales à 6 cm.N3 : métastases supérieures à 6 cm. —

Métastase : M2.1.3.

M0 : pas de métastase à distance. —M1 : présence de métastase(s) à distance. —

Stadifi cation2.1.4.

Stade 1 : T1N0M0. —Stade 2 : T2N0M0. —Stade 3 : T1T2N1M0 ; T3N0M0. —Stade 4 : correspond aux autres cas. —

Indications de la radiothérapie2.2.

Ce travail n’a pas pour but d’être exhaustif dans les indica-tions de la radiothérapie. Il présente les grandes indications.

Pour les tumeurs « superfi cielles » classées T1-3 NO-1, deux stratégies thérapeutiques sont équivalentes : une radiothérapie de la tumeur et des ganglions et une chirurgie de la tumeur et des ganglions. En fonction de l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire, une radiothérapie et(ou) une chimiothé-rapie peuvent être décidées. Pour les tumeurs classées T1 T2 N2 ou N3 et T3 T4 N0-N3, une radiothérapie externe peut être indiquée en première intention, le plus souvent en association à une chimiothérapie concomitante à base de sel de platine ou de cetuximab ou après la chirurgie, en cas de risque élevé de récidive [3].

Histoire naturelle des cancers de l’oropharynx2.3.

L’extension locale des tumeurs de l’oropharynx se fait de proche en proche vers les structures avoisinantes, les tissus conjonctifs et épithéliaux ainsi que vers les structures lymphoïdes puis en

profondeur. Ces différents volumes sont décrits dans les articles de Lapeyre et al. et Eisbruch et al. [4,5].

Volumes cibles et organes à risque2.4.

Les volumes cibles et les contours des organes à risque sont déterminés à partir des coupes tomodensitométriques réalisées avec un patient en position de traitement avec une contention thermoformée personnalisée à 3 ou 5 points (5 points en cas de traitement avec modulation d’intensité) [6]. Typiquement, la scanographie est réalisé avec des coupes de 3 mm d’épaisseur tous les 3 mm, avec injection de produit de contraste iodé si possible et idéalement en double injection temps veineux et artériel (en l’absence d’allergie ou d’altération de la fonction rénale), en particulier dans le cas d’un traitement avec modu-lation d’intensité. Des fusions d’images avec l’IRM ou la TEP peuvent être utiles. Le malade est en décubitus bras le long du corps, tête en hyper-extension dans une cale mousse adaptée à la courbure du cou. Les épaules sont en position basse. Un espaceur de langue, dans l’idéal personnalisé à l’arcade dentaire, permet l’épargne des glandes salivaires accessoires du palais pour les tumeurs de la langue mobile et de la base de langue.

Les volumes cibles2.5.

Le volume cible macroscopique (Gross Tumor Volume, GTV) est défi ni d’après les données cliniques et para cliniques du bilan pré thérapeutique (examen clinique, TDM, IRM et éventuellement TEP FDG) et se décompose en un volume tumoral et un volume ganglionnaire. Le schéma initial de la lésion et la description de la panendoscopie sont primordiaux à sa défi nition en particulier dans le cas d’une chimiothérapie néo-adjuvante.

Le volume cible anatomoclinique (Clinical Target Volume, CTV) peut être décomposé en un volume à haut risque et un volume à bas risque eux-mêmes décomposés en volumes ganglionnaires et tumoral :

les CTV N, CTV N+R+ à haut risque et CTV N0 à bas risque pour —les aires ganglionnaires ;et CTV T ou lit opératoire (CTV lit op) à haut risque et CTV T —et lit op à bas risque ;le CTV T à haut risque consiste en une extension aux tissus —mous adjacents du GTV T, avec une marge de 3 à 10 mm en fonction de l’extension de la lésion et des barrières anatomi-ques et modes de diffusion selon le site primitif [4] ;la dose prescrite est de 66 à 70 Gy [5,7]. —

En postopératoire2.6.

Le CTV lit op à haut risque correspond au lit opératoire avec une marge de 10 mm en cas de berges atteintes ou limites (< 5 mm) [5,7].

Volumes ganglionnaires2.7.

Le GTV N est défi ni d’après les données cliniques et paracli-niques du bilan préthérapeutique (examen clinique, TDM, IRM et éventuellement TEP FDG).

Le CTV N à haut risque (patient non opéré) consiste en une extension géométrique de 5 mm dans toutes les directions pour les

S36 C. Lafond et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) S34-S42

adénopathies de taille inférieure ou égale à 3 centimètres. En effet d’après une étude anatomopathologique de S. Apisarnthanarax et al., [8] 98 % des cellules tumorales sont à moins de 5 mm de l’adénopathie si sa taille est inférieure à 3 cm. Il n’y a pas de relation entre l’extension extra-capsulaire et la taille du ganglion pour les adénopathies n’excèdait pas 3 cm. Si le muscle en regard de l’adénopathie est proche ou envahi, il faut inclure celui-ci sur au moins un centimètre [9].

Le CTV N+R+ (patient traité après la chirurgie) consiste à contourer la zone initialement atteinte avec une marge de 1 cm. Si le muscle en regard de l’adénopathie est envahi ou proche, il faut inclure le muscle en question sur toute sa hauteur corres-pondant au niveau ganglionnaire atteint [9].

Le CTV T et lit op à bas risque correspond au risque d’atteinte microscopique péritumorale et est faite à une dose de 50 à 56 Gy. Ce volume dépend de l’histoire naturelle des cancers, de la localisation tumorale et de l’extension tumorale (stade T). Des recommandations pour la défi nition des volumes ont été publiées par Lapeyre et al. et Eisbruch et al. [4,5] (Tableau 1).

Le CTV N0 consiste à inclure les aires ganglionnaires en fonctions de leur risque d’atteinte comme défi ni par le GORTEC (groupe d’oncologie et radiothérapie tête et cou). Leur délimita-tion est défi nie par le consensus intergroupe qui édite un atlas des différents niveaux ganglionnaires [10,17].

En cas d’atteinte ganglionnaire du groupe II ou si la maladie et classé N2 ou N3, il est recommandé d’inclure l’espace rétrostyloï-dien dans le CTV N0. S’il existe une atteinte du groupe IV ou Vb, il est recommandé d’inclure la fosse sous-claviculaire [9].

En situation postopératoire, en cas d’atteinte ganglionnaire avec rupture capsulaire, il faut prendre toute l’aire ganglionnaire avec une extension à la peau du patient [7].

Organes à risque2.8.

L’irradiation de la sphère ORL est rendue diffi cile par la présence de nombreux organes à risque dont la moelle épinière, le tronc cérébral, les nerfs optiques et le chiasma, qui sont des organes en série et pour lesquels les contraintes de doses doivent être respectées afi n d’éviter des complications sévères, d’autant plus que souvent la radiothérapie est associée à la chimiothérapie. D’autres organes à risque, tels que les parotides, le larynx, la cochlée, l’oreille interne, l’œil et le cristallin, se trouvent également à proximité des zones à traiter. D’autres organes à risque pourront être délimités en fonction des techniques d’irradiations, comme le plexus brachial, en s’aidant par exemple de l’article de Hall et al. [11].

Les contraintes de dose classiquement utilisées en France sont répertoriées dans le Guide de procédures de la radiothé-rapie externe publié par la SFRO [12] et seront prochainement actualisées :

Tableau 1Oropharynx.Volume péritumoral microscopique (CTV global) à délimiter selon les sous-localisations tumorales. Le principe repose sur le fait de prendre au moins une structure anatomique (« CTV structure ») de contiguïté supplémentaire par rapport à la tumeur macroscopique. Le CTV global est obtenu en additionnant les différents « CTVs structures » sélectionnés [4,5].Oropharyngeal cancer.Clinical target volumes according to tumour location. The aim is to include at least one adjacent anatomical area to CTV. Addition of “CTV structures” leads to global CTV [4, 5].

Sous-localisations Volumes à délimiter pour obtenir le CTV global

Pilier antérieur CTV amygdale et pilier postérieur, CTV pilier antérieur et sillon amygdaloglosse, CTV base de langue homolat. (2 cm), CTV langue postérieure homolat. (2 cm), CTV plancher postérieur homolat. (2 cm), CTV glande sous-mandibulaire homolat., CTV voile homolat., CTV joue (2 cm), CVT trigone rétromolaire homolat., gencive postérieure homolat. (2 cm), muscle ptérygoïdien médial homolat.

Amygdale CTV amygdale et pilier postérieur homolat., CTV pilier antérieur et sillon amygdaloglosse homolat., CTV base de langue homolat. (2 cm), CTV langue postérieure homolat. (2 cm), CTV voile homolat., CTV carrefour des 3 replis homolat., CTV espace parapharyngé homolat., CTV foramen ovale homolat., CTV Gasser homolat.Tumeur évoluée : prendre en plus : muscle ptérygoïdien médial homolat., branche montante de mandibule homolat., CTV espace carotidien homolat., CTV sinus caverneux homolat., CTV rétropharyngé homolat., CTV cavum homolat.

Pilier postérieur CTV paroi pharyngée postérieure homolat., CTV pilier postérieur et amygdale homolat., CTV voile homolat., CTV cavum homolat., CTV espace rétropharyngé homolat., repli pharyngoépiglottique homolat., CTV carrefour des 3 replis homolat., CTV parapharyngé homolat.,

Voile CTV voile bilat., CTV amygdale et piliers bilat. (partie supérieure), CTV cavum homolat., CTV trigone rétromolaire supérieur homolat., CTV espace parapharyngé homolat.Tumeur avec extension supérieure : prendre en plus : muscle ptérygoïdien médial homolat., CTV sinus sphénoïdal homolat., CTV foramen ovale homolat., CTV Gasser homolat.Tumeur latéralisée : prendre en plus : CTV fosse ptérygomaxilllaire homolat.

Sillon amygdaloglosse CTV sillon amygdaloglosse et pilier antérieur homolat., CTV amygdale et pilier postérieur homolat., CTV base de langue homolat., CTV langue et plancher* (1/3 postérieur) homolat., CTV vallécule homolat., CTV carrefour des 3 replis homolat., CTV espace parapharyngé homolat.,

Base de langue CTV base de langue bilat., CTV vallécule homolat., CTV langue homolat. (2 cm), CTV sillon amygdaloglosse homolat., CTVs amygdale et piliers homolat.Tumeur évoluée : prendre en plus : CTV langue bilat., CTV racine de langue et plancher* bilat., CTV glandes sous-mandibulaires bilat., CTV espace parapharyngé bilat., CTV espace carotidien bilat.

Vallécule CTV base de langue bilat., CTV vallécule bilat., CTV carrefour des 3 replis homolat., face linguale de l’épiglotte, espace préépiglottique.Tumeur latéralisée : prendre en plus : sinus piriforme (partie supérieure), paroi pharyngée latérale (2 cm)

Paroi pharyngée postérieure CTV paroi pharyngée postérieure (marge > 2 cm), CTV pilier postérieur de l’amygdale bilat., CTV espace parapharyngé homolat.., CTV espace rétropharyngé homolat., CTV cavum homolat., CTV voile homolat.,

Homolat. : homolatéral ; bilat. : bilatéral ; CTV : volume cible anatomoclinique.*muscles génioglosse, géniohyoïdien, mylohyoïdien et glandes sublinguales


dose maximale à la moelle 45 Gy ; —nerf optique : dose maximale de 54 Gy ; —chiasma : dose maximale de 54 Gy ; —tronc cérébral : dose maximale de 50 Gy ; —œil : dose moyenne < 35 Gy ; —cristallin : dose la plus basse possible ; —parotide controlatérale V26 < 50 %, dose moyenne < 30 Gy ; —articulation temporo-mandibulaire, dose maximale < 65 Gy ; —larynx : dose maximale < 20 Gy ; —oreille interne : dose maximale de 60 Gy ; —plexus brachial : dose maximale de 55 Gy. —

Ces doses sont données pour un fractionnement et un étale-ment classiques de 5 fractions de 2 Gy par semaine.

Respecter toutes ces contraintes de doses est parfois diffi cile, en fonction des localisations et de la technique disponible. Il faut donc faire un compromis en privilégiant le contrôle tumoral et les organes en série.

Balistique2.9.

La balistique peut être assez simple en utilisant deux faisceaux latéraux et un faisceau antérieur pour le creux sus-claviculaire avec une réduction à 40 Gy au niveau de la moelle et deux faisceaux spinaux jusqu’à 50 Gy et deux faisceaux latéraux réduits en avant de la moelle. Mais le plus souvent elle est adaptée à chaque patient après avoir défi ni un isocentre pour couvrir au mieux les volumes cibles et épargner les organes à risques. Le complément jusqu’à 66-70 Gy utilisera des faisceaux de photons et/ou d’électrons. Des fi ltres en coin sont souvent nécessaires pour obtenir une dosimétrie homogène. Dans le cas d’un traitement avec modulation d’intensité, on utilise souvent 4 à 7 faisceaux équidistants.

Toxicité aiguë2.10.

La radiothérapie de l’oropharynx entraîne des effets aigus fréquents et invalidants pour les patients, d’autant plus que ce traitement est couplé à la chimiothérapie.

Il s’agit essentiellement d’épidermite, de mucite, d’hyposialie, de dysphagie, dont la fréquence, celles de grades 2-3, varie de 25 % à 61 % en fonction de l’association à une chimiothérapie et de son type [13-15].

Toxicité tardive2.11.

La séquelle la plus fréquente est l’hyposialie en raison de la forte sensibilité des glandes salivaires aux radiations ionisantes variant en fonction des auteurs de 14 % à 57 % de grade ≥ 2 [13, 16].s

Cas clinique3.

Il s’agissait d’un patient de 61 ans, marié, père de 2 enfants, médecin, en parfait état général (classe 0 selon l’OMS), pesant 75 kg pour 1,70 m, ayant perdu 3 kg depuis un mois, sans antécédent, en particulier d’intoxication tabagique ou alcoolique. L’interrogatoire retrouvait une dysgeusie depuis environ un an, avec une première consultation auprès d’un chirurgien ORL ne retrouvant pas de lésion primitive. Deux mois plus tard, le patient a reconsulté pour une déviation de la pointe de la langue. Une scanographie cervico- thoracique a alors été réalisée et a mis en évidence une masse de la base de langue droite venant au contact de la vallécule droite mesurant 22*32 mm, associée à une adénomégalie du groupe II droit de 32*22 mm (Fig. 1). Le bilan a alors été complété par une IRM faciale qui a retrouvé une lésion de 30*42 mm, affl eurant la loge hyo-thyro-épiglottique et envahissant le muscle génio-glosse, asso-ciée à une adénopathie nécrotique du groupe II droit de 37 mm (Fig. 2). Une TEP a retrouvé la lésion primitive sans extension à distance (Fig. 3). La biopsie était en faveur d’un carcinome épidermoïde. Le dossier a été discuté en réunion de concertation pluri-disciplinaire et une indication de chimioradiothérapie exclusive retenue après pose préalable d’une gastrostomie. Les contours ont été réalisés après fusion avec l’IRM.

Une dose de 70 Gy a été prescrite aux CTV2 T et ganglionnaire et 50 Gy aux CTV1 T et N (Figs. 4-10). Le traitement a été réalisé avec modulation d’intensité en deux temps (un temps de 50 Gy puis un complément de 20 Gy).

Fig. 1. Coupes transversales et sagittales de la scanographie diagnostique.Axial and sagital views on CT scan.

Fig. 2. Coupe transversale de l’IRM.Axial MRI view.


Fig. 3. Images de la TEP.PET-CT imaging.

Fig. 4. Contours du volume cible anatomoclinique (CTV) 70 Gy T et N (rouge), parotides droite et gauche (vert).CTV 70 Gy T and N (red), both parotid glands (green).


Fig. 6. Contours des volumes cibles prévisionnels (PTV) 70 Gy (bleu) et 50 Gy (violet), CTV 50 Gy (rose).PTV 70 Gy (blue) and 50 Gy (violet), CTV 50 Gy (pink).

Fig. 5. Contours du volumes cibles anatomocliniques (CTV) 50 Gy T et N (rose), parotides droite et gauche (vert).CTV 50 Gy T and N (pink), both parotid glands (green).


Fig. 7. Balistique.Radiation-therapy fi elds.

Fig. 8 a, b, c. Dosimétrie.Dosimetry.


Fig. 9 a, b. Histogrammes dose-volume : CTV (volume cible anatomoclinique) 50 Gy (rose), hypophyse (vert), PTV1 (volume cible prévisionnel) 50 Gy T et N droit et gauche (bleu ciel), PTV2 70 Gy T et N droit (bleu foncé).Dose volume histograms: CTV 50 Gy (pink), hypophysis (green), PTV1 50 Gy T and right and left N (light blue), PTV2 70 Gy T and right N (dark blue).

Fig. 10. Histogramme dose-volume : moelle (vert).Dose-volume histogram of spinal cord (green).


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Confl it d’intérêt

Aucun

Références

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