5. tb.01 mdr (final)
DESCRIPTION
Format TB 01 MDRTRANSCRIPT
PENGENDALIAN TB NASIONALKARTU PENGOBATAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
TB.01MDR
Nama Pasien (1) : Telp. Fas Rujukan/Sub rujukan (9) : Tahun (10) :______________________ '______________ __________________ _______
Alamat Lengkap (2) : No. Reg.MDR Fas (11) No.Reg.MDR Kab (12) :__________________________________________ ____________ ________________
Nama PMO (3) : Telp. Tanggal Registrasi (13) : Provinsi : ________________________________________________ '______________ ____________
Alamat Lengkap PMO (4) : __________________________________________Klasifikasi Pasien (17)
Asuransi kesehatan pasien (14) :Jenis kelamin (5) : L P Umur (6) : tahun Paru Extra Paru
Ada ______________________Parut BCG (7) : Jelas Tidak ada Meragukan Lokasi :
Tidak ada____________
Catatan (8) (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)Dirujuk oleh (16) : Tipe Registrasi Pasien (18)
______________________________________________________________
Pasien sendiri Baru Pindahan______________________________________________________________
______________________________________________________________Fasyankes ____________ Kambuh
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
DPS :___________________ Putus berobat Lain- lainNo. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil
1. Lain-lain, Sebutkan Gagal K 1___________________ ____ _____ __________________ _____
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____ ________________________Gagal K 2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5. Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)___________________ ____ _____ __________________ _____
Tanggal Tujuan KeputusanRiwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)
No Tanggal mulai Tx Paduan OAT Hasil
Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) : Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya : Hal 1 dari 4
Nama Pasien :Register MDR Fasyankes :
Bu
lan Hasil Pemeriksaan Dahak (22) Hasil Rapid DST
No. Lab1 2 Tgl Rapid Test
BTA Biakan BTA Biakan SR RR N I
D
1 Hasil Uji kepekaan metode lain
2Metode No. Lab H R E S Km Amk Ofx …… ……
3
4
5
6 Daftar Singkatan Obat
7 H : Isoniasid Km : Kanamycin S : Streptomisin Metode uji kepekaan
8 R : Rifampicin Ofx : Ofloksasin Konvensional
9 E : Ethambutol LPA/Hain test
10 (hanya untuk H & R)
11 Gradasi Pemeriksaan Biakan:
12
13 200 - 500 Koloni
14 4+ > 500 koloni
1516
Tgl Foto Kode Kode Hasil Bacaan (24)17
18 Baseline
19 0 : Normal 7 : Fibrosis 14 : Konsolidasi
20 1 : Kavitas 8 : Fibrothorax 15 : Massa21 2 : Infiltrat 9 : Bula22 3 : Nodul 10 : Efusi Pleura23 4 : Milier 11 : Pneumothorax24 5 : Limfadenopati 12 : Bronchiectasis
Evaluasi Pasca Pengobatan 6 : Endobronchial 13 : Atelektasis6 Follow Up
12 21 : Membaik18 22 : Memburuk, tambahkan kode baseline24 23 : Stabil
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN
Hal 2 dari 4
Tgl Pengambilan
Hasil (beri tanda √)
SR: MTB sensitif R RR: MTB Res R N: MTB negatif I: Invalid/ Error
Tgl Hasil Keluar
Amk: Amikasin
Neg : Tidak ada pertumbuhan 2+: 100 - 200 koloni
1-19: < dari 20 koloni 3+:
1+ : 20-100 koloni
CATATAN (25) :
Nama Pasien :Register MDR Fasyankes :
(Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT)
Z E Km Cm Mfx Lfx Eto Cs PAS B6...... .......
500mg 400mg 1G 1G 400mg 250mg 250mg 250mg 4G 50mg
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntikBerilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
PADUAN OAT TB MDR YANG DIBERIKAN (26)
Rejimen/ Tanggal
Berat badan
I. TAHAP AWAL (27)
Nama Pasien :Register MDR Fasyankes :
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)Sembuh Lengkap Default Status HIV Pasien TB Resistan Obat
ART (Y/T)
Gagal Meninggal Tidak di evaluasi
Status HIV:P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui
Hal 4 dari 4
II. TAHAP LANJUTAN(28)
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :
Status HIV pada saat diagnosis TB Resistan Obat
(P/N/TD)
Status HIV pada saat akhir pengobatan TB MDR (P/N/TD)
PENGENDALIAN TB NASIONALKARTU PENGOBATAN PASIEN TB-MDR
TB.01 MDR
Nama Pasien (1) : Telp. Fas Rujukan/Sub rujukan (9) : Tahun (10) :______________________ '______________ __________________ _______
Alamat Lengkap (2) : No. Reg.MDR Fas (11) : No.Reg.MDR Kab (12) :__________________________________________ ____________ ________________
Nama PMO (3) : Telp. Tanggal Registrasi (13) : Provinsi : ________________________________________________ '______________ ____________
Alamat Lengkap PMO (4) : __________________________________________Klasifikasi Pasien (17)
Asuransi kesehatan pasien (14) :Jenis kelamin (5) : L P Umur (6) : tahun Paru Extra Paru
Ada ______________________Parut BCG (7) : Jelas Tidak ada Meragukan Lokasi :
Tidak ada____________
Catatan (8) (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)Dirujuk oleh (16) : Tipe Registrasi Pasien (18)
______________________________________________________________
Pasien sendiri Baru Pindahan______________________________________________________________
______________________________________________________________Fasyankes ____________ Kambuh
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
DPS :___________________ Putus berobat Lain- lainNo. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil
1. Lain-lain, Sebutkan Gagal K 1___________________ ____ _____ __________________ _____
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____ ________________________Gagal K 2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5. Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)___________________ ____ _____ __________________ _____
Tanggal Tujuan KeputusanRiwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)
No Tanggal mulai Tx Paduan OAT Hasil
Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) : Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya : Hal 1 dari 4
Nama Pasien :Register MDR UPK :
Bu
lan Hasil Pemeriksaan Dahak (22) Hasil Rapid DST
No. Lab1 2 Tgl Rapid Test
BTA Biakan BTA Biakan SR RR N I
D
1 Hasil Uji kepekaan metode lain
2Metode No. Lab H R E S Km Amk Ofx …… ……
3
4
5
6 Daftar Singkatan Obat
7 H : Isoniasid Km : Kanamycin S : Streptomisin Metode uji kepekaan
8 R : Rifampicin Ofx : Ofloksasin Konvensional
9 E : Ethambutol LPA/Hain test
10 (hanya untuk H & R)
11 Gradasi Pemeriksaan Biakan:
12
13 200 - 500 Koloni
14 4+ > 500 koloni
1516
Tgl Foto Kode Kode Hasil Bacaan (24)17
18 Baseline
19 0 : Normal 7 : Fibrosis 14 : Konsolidasi
20 1 : Kavitas 8 : Fibrothorax 15 : Massa21 2 : Infiltrat 9 : Bula22 3 : Nodul 10 : Efusi Pleura23 4 : Milier 11 : Pneumothorax24 5 : Limfadenopati 12 : Bronchiectasis
Evaluasi Pasca Pengobatan 6 : Endobronchial 13 : Atelektasis6 Follow Up
12 21 : Membaik18 22 : Memburuk, tambahkan kode baseline24 23 : Stabil
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN
Hal 2 dari 4
Tgl Pengambilan
Hasil (beri tanda √)
SR: MTB sensitif R RR: MTB Res R N: MTB negatif I: Invalid/ Error
Tgl Hasil Keluar
Amk: Amikasin
Neg : Tidak ada pertumbuhan 2+: 100 - 200 koloni
1-19: < dari 20 koloni 3+:
1+ : 20-100 koloni
CATATAN (25) :
Nama Pasien :Register MDR UPK :
(Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT)
Z E Km Cm Mfx Lfx Eto Cs PAS B6...... .......
500mg 400mg 1G 1G 400mg 250mg 250mg 250mg 4G 50mg
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntikBerilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
PADUAN OAT TB RESISTAN OBAT YANG DIBERIKAN (26)
Rejimen/ Tanggal
Berat badan
I. TAHAP AWAL (27)
Nama Pasien :Register MDR UPK :
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)Sembuh Lengkap Default Status HIV Pasien TB MDR
ART (Y/T)
Gagal Meninggal Tidak di evaluasi
Status HIV:P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui
Hal 4 dari 4
II. TAHAP LANJUTAN(28)
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :
Status HIV pada saat diagnosis TB MDR (P/N/TD)
Status HIV pada saat akhir pengobatan TB MDR (P/N/TD)