55Trabajos originales

Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis CEvangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena2, María Virginia Campoy3, Mariana V. Teberobsky4

y Ana María Chiavassa5

RESUMEN

ABSTRACT

El liquen plano pigmentoso invertido es una variante rara de liquen plano caracterizada por lesiones marrones o violáceas, de borde sobreelevado y centro atrófico, que afecta casi exclusivamente grandes pliegues. Es más frecuente en individuos caucásicos. Presentamos el caso de un paciente masculino de 57 años, con antecedente de politraumatismo y hemotransfusión en el año 1983, que consultó a nuestro servicio por presentar lesiones ligeramente pruriginosas en pliegues de tres años de evolución. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de liquen plano y entre los estudios de laboratorio se detectó serología positiva para el virus de la hepatitis C (VHC). Con la clínica, el estudio histopatológico y los métodos complementarios arribamos al diagnóstico de liquen plano pigmentoso invertido asociado a VHC.

Palabras clave: liquen plano, liquen plano pigmentoso invertido, virus de hepatitis C

Lichen planus pigmentosus-inversus associated with hepatitis C virus

Lichen planus pigmentosus-inversus is a rare variant of lichen planus characterized by brown or violet lesions, raised edge and atrophic centre, which affects almost exclusively large folds. It is more common in Caucasians. A 57-year-old male with a history of multiple trauma and blood transfusion in 1983 is presented. He consulted our service for slightly pruritic lesions in folds of three years of evolution. Skin biopsy confirmed the diagnosis of lichen planus and positive serology for hepatitis C virus (HCV) was detected on laboratory studies. With the clinical, histopathological and complementary methods we arrive to the diagnosis of lichen planus pigmentosus-inversus associated with HCV.

Key words: lichen planus, lichen planus pigmentosus-inversus, hepatitis c virus.

1 Médica de la Carrera de Especialistas Universitarios en Dermatología. Universidad Nacional de La Plata.2 Médica de planta del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.3 Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.4 Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.5 Jefe de Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La PlataHospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata.

Arch. Argent. Dermatol. 63: 55-58, 2013

► INTRODUCCIÓN

El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica idiopática, probablemente autoinmune, que se ha asocia-do a múltiples factores exógenos, entre ellos el virus de la hepatitis C. Se han descripto múltiples variantes clínicas, siendo el liquen plano pigmentoso invertido una de ellas, de rara presentación1-3.

► CASO CLÍNICO

Paciente masculino, de 57 años de edad, que consultó por presentar lesiones cutáneas pruriginosas en pliegues, de 3 años de evolución. Como antecedente refería un politrau-matismo en el año 1983 en el que requirió hemotransfusión. Al examen físico presentaba máculas, pápulas y pla-cas pigmentadas, color marrón-negruzco, de bordes so-

Recibido: 23-8-2012.Aceptado para publicación: 11-12-2012.

56 Trabajos originales ► Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C

breelevados y circinados, centro claro y atrófico, no des-camativas, predominantes en pliegues (axilas, ingles, hue-co poplíteo derecho), con extensión a genitales y hemiab-domen inferior (Figs. 1, 2 y 3). No presentaba alteraciones en mucosas ni anexos. Los diagnósticos diferenciales planteados fueron: eritema anular centrífugo, micosis cutánea superficial, mi-cosis fungoide, granuloma anular, liquen plano pigmento-so invertido. Entre los métodos complementarios solicitamos biopsia cutánea, examen micológico de las lesiones cu-táneas que fue negativo, rutina de laboratorio en donde se evidenció ligera hipertransaminasemia y serologías para virus hepáticos, HIV y VDRL, siendo únicamente reactiva la IgG anti-HVC (r/p: 66). En el estudio histopatológico de las lesiones de ingle, axila y abdomen inferior se observó dermatitis liquenoide (Fig. 4).

Con el examen físico, el estudio histopatológico y los métodos complementarios arribamos al diagnóstico de li-quen plano pigmentoso invertido asociado a hepatitis C. Solicitamos interconsulta con el servicio de Hepatolo-gía en donde se identificó por PCR el genotipo 2 del virus de hepatitis C y se indicó tratamiento con Peg-Interfe-ron subcutáneo y Ribavirina vía oral durante seis meses. Concomitantemente iniciamos tratamiento dermatológico con clobetasol tópico y antihistamínicos orales. La evolución del paciente fue favorable, con rápida re-misión del prurito y máculas hiperpigmentadas residuales (Figs. 5 y 6).

Fig. 1: Máculas y pápulas aplanadas,de bordes sobreelevados y centro atrófico en axila derecha. Placa anular marrón-violácea de similares características en axila contralateral.

Fig. 2: Pápulas y placas de bordes circinados y coloración ma-rrón-negruzca en pliegues inguinales.

Fig. 3: A nivel epidérmico: acantosis irregular, en dientes de sierra. Compromiso de la membrana basal. Infiltrado celular en banda en dermis superficial.

Fig. 4: Máculas amarronadas, de centro claro y atrófico, en plie-gue abdominal.

57Evangelina Matamoros y colaboradores

► DISCUSIÓN

El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica idiopática, autolimitada, de probable origen autoinmune, que se ha asociado a múltiples factores exógenos, entre ellos fármacos (Beta-bloqueantes, antipalúdicos, diuréti-cos), alérgenos de contacto, vacunas (anti-HVB) y agentes infecciosos (T. pallidum, herpes virus simplex II, virus de la inmunodeficiencia humana, virus del papiloma humano, virus de hepatitis B y C, entre otros)1-3. Cuando se asocia al virus de hepatitis C generalmente el diagnóstico de la der-matosis precede al de la infección viral. Se han propuesto para dicha asociación mecanismos directos (invasión viral) e indirectos (autoinmunidad o reacciones mediadas por in-munocomplejos)4. La prevalencia de hepatopatía en liquen plano es de 0,1 a 35%, siendo más frecuente su presen-tación en la quinta década de la vida. En estos pacientes predomina la variante de liquen plano oral erosivo (52%) y la forma de hepatitis más reportada es la crónica activa. No se halló hasta la fecha relación entre los diversos geno-tipos virales y la presencia de liquen plano5. El liquen plano en la población general presenta una prevalencia menor al 1%, sin predominio racial ni de géne-ro y es más frecuente entre la tercera y la sexta décadas de la vida1,2. Las lesiones cutáneas características son pápulas eritematovioláceas poligonales aplanadas, pruriginosas, con escama central delgada y adherente que al ser remo-

vida permite observar con lupa o dermatoscopio forma-ciones reticulares o puntiformes blanquecinas correspon-dientes a las estrías de Wickham características de esta entidad. Afecta de manera bilateral y simétrica la piel, con predominio en áreas de flexión y tiende a respetar cara, palmas y plantas. Compromete mucosas (principalmente la oral, con patrón reticular) y anexos y se han descripto múltiples variantes clínicas según la morfología, configu-ración y localización de las lesiones. El prurito es directa-mente proporcional a la extensión del cuadro y hay fenó-meno de Koebner +1,6,7. En el examen histopatológico los dos principales hallazgos son apoptosis de células basales epidérmicas (cuerpos hialinos de Civatte) e infiltrado inflamatorio en banda en la unión dermoepidérmica a predominio linfo-histiocitario. Se evidencian además hiperqueratosis orto-queratósica, acantosis irregular reactiva e incontinencia de pigmento epidérmico con papilomatosis y melanofagia dérmica. La candidiasis oral o gastrointestinal, el tabaco y el estrés emocional pueden desencadenar o exacerbar el cuadro clínico1,8,9. El tratamiento de primera línea incluye glucocorticoi-des tópicos y sistémicos asociados a antihistamínicos, y en casos resistentes se utilizan inhibidores de calcineurina, retinoides, inmunosupresores, talidomida y PUVA. La evo-lución y el pronóstico son impredecibles y la dermatosis generalmente persiste 1 o 2 años a pesar del tratamiento, pudiendo presentar en el 20% de los pacientes períodos

Fig. 5: Máculas hiperpigmentadas residuales en axila. Fig. 6: Máculas postinflamatorias en ingles, posteriores al trata-miento.

58 Trabajos originales ► Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C

de exacerbaciones y remisiones1,10,11. El liquen plano pigmentoso fue descripto por Bhutani en 1974. Es una forma infrecuente de liquen plano carac-terizada por máculas, pápulas y placas hiperpigmentadas, marrones o negruzcas, de borde sobreelevado y centro atrófico, predominantes en zonas fotoexpuestas de indi-viduos con pieles de fototipo alto. La biopsia de estas le-siones es indistinguible de la del liquen plano clásico, pero cuando asientan en pliegues puede observarse atrofia epi-dérmica. Los diagnósticos diferenciales de esta variante incluyen eritema discrómico perstans, dermatitis de con-tacto pigmentada y erupciones fijas medicamentosas12-15. Se denomina liquen plano invertido a cualquier for-ma clínica de liquen plano que afecte predominantemente pliegues1,15. El liquen plano pigmentoso invertido fue reciente-mente descripto por Pock y col. Es una variante rara de liquen plano caracterizada por la aparición insidiosa de lesiones marrón-violáceas que afectan casi de manera ex-clusiva a los grandes pliegues, principalmente a las axilas, aunque también pueden comprometer pliegues subma-marios, inguinales o poplíteos. El 10% de los pacientes presenta lesiones en zonas no intertriginosas. General-mente no afecta mucosas ni anexos y es más frecuente en caucásicos12,13. No se ha asociado a fármacos ni a neoplasias pero sí se han reportado casos de liquen plano invertido e infección por virus de hepatitis C12. La biopsia cutánea de las lesio-nes que asientan en pliegues evidencia dermatitis liquenoi-de e incontinencia de pigmento epidérmico, pero se dife-rencia del liquen plano clásico por la atrofia epidérmica y la ausencia de acantosis reactiva. Entre las diversas hipóte-sis que intentan explicar a esta variante invertida, algunos autores proponen la existencia de citotoxicidad directa contra los queratinocitos basales mediada principalmen-te por linfocitos T. Ésta produciría una reacción liquenoide en un corto período de tiempo, con intensa vacuolización de la capa basal epidérmica sin acantosis compensatoria. Posteriormente la rápida regresión de la inflamación deja-ría una epidermis atrófica e incontinencia pigmentaria con melanófagos dérmicos, responsables estos últimos de la coloración oscura particular de las lesiones. Los querati-querati-nocitos expresan en su superficie antígenos HLA-DR que serían fundamentales para que se desencadene y perpe-túe la reacción inflamatoria. En los pacientes con liquen plano pigmentario invertido, a diferencia de lo que ocurre en el liquen plano clásico, existe una débil expresión de estos antígenos en la epidermis, lo que explicaría la breve respuesta inflamatoria. Los diagnósticos diferenciales incluyen liquen plano actínico, erupción fija medicamentosa, intertrigo micótico, acantosis nigricans, dermatitis de contacto pigmentada y eritema discrómico pertans. La evolución de esta variante es impredecible, al igual que la respuesta clínica a la terapéutica, existiendo casos persistentes y rebeldes y otros de autoinvolución. Aun así se recomienda el uso tópico de glucocorticoides de mediana y alta potencia, o inhibidores de calcineurina

durante algunas semanas para acelerar el proceso de cu-ración12,13. Se ha descripto aclaramiento de las lesiones de liquen plano pigmentario tras el uso de luz pulsada intensa16.

► CONCLUSIÓN

Presentamos un caso clínico que consideramos de interés dada su forma infrecuente de presentación, haciendo hin-capié en la importancia de solicitar los métodos comple-mentarios necesarios para descartar posibles asociacio-nes. Creemos recomendable realizar en todo individuo con diagnóstico de liquen plano un laboratorio de rutina con determinaciones seriadas de transaminasas y serologías para virus hepatotropos.

► BIBLIOGRAFÍA

1. Pittelkow, M.R.; Daoud, M.S.: Liquen plano. En: Wolff, K.; Golds-mith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.; Paller, A.S.; Leffell, D.J.: Fitz-patrick. Dermatología en Medicina General. 7º Edición. Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires; 2009: cap.26; págs.: 244-255.

2. Montoya, P.L.; Cortés-Franco, R.; Vega-Memije, M.E.: Liquen pla-no e infección por virus de hepatitis C. ¿Existe una asociación? Gac Méd Méx 2005; 141: 23-25.

3. Olalquiaga Loewe, J.; Ortiz-Movilla, N.; García Morrás P.: Repli-cación del virus de la hepatitis C en lesiones cutáneas de liquen plano. Mapfre Medicina 2004; 15 : 44-53.

4. Giménez García, R.; Pérez Castrillón, J.L.: Manifestaciones der-matológicas en los pacientes con hepatitis C. Piel 2002; 17: 51-56.

5. Giménez García, R.; Pérez Castrillón, J.L.: Liquen plano y enfer-medades hepáticas. Piel 2002; 17: 348-352.

6. Rubinson, R.: Enfermedades papulosas. Dermatitis liquenoides. En: Larralde, M.; Abad, E.; Luna, P.: Dermatología Pediátrica. 2º Edición. Editorial Journal; Buenos Aires; 2010; cap.11; págs.: 391-396.

7. Rodriguez Calzadilla, O.L.: Manifestaciones mucocutáneas del li-quen plano. Revisión bibliográfica. Rev Cubana Estomatol 2002; 39: 157-186.

8. Rodriguez Acar, M.; Carbajal Pruneda, P.: Liquen plano. Revisión de la literatura. Rev Cent Dermatol Pascua 2006; 15: 203-208.

9. Crocker Sandoval, A.B.; Quiñones Venegas, R.; Villanueva Quinte-ro, D.G.: Hallazgos dermoscópicos en el liquen plano. Dermato-logía Rev Mex 2009; 53: 278-281.

10. Floristán, U.; Feltes, R.; Ramirez Marín, P.;Herranz Pinto, P.: Inter-ferón alfa y virus hepatitis C: la piel importa. Rev Clin Esp 2011; 211: 92-97.

11. Ramos, L.; Di Martino, B.; Lezcano, L.; Sosa, R.; Rodríguez, M.; Knopfelmacher, O.; Bolla, L.: Presentación de un caso de liquen plano infantil generalizado. Pediatr (Asunción) 2008; 35: 29-32.

12. Bennàsar, A.; Mas, M.J.; Iranzo, P.; Ferrando, J.:Placas anulares en grandes pliegues: cuatro casos de liquen plano pigmentoso-inverso. Actas Dermosifilogr 2009; 100: 602-605.

13. Jung, Y.J.; Lee, Y.H.; Lee, S.Y.; Lee, W.S.: A case of lichen planus pigmentosus-inversus in a Korean patient. Ann Dermatol 2011; 23:61-63.

14. Vachiramon, V.; Suchonwanit, P.; Thadanipon, K.: Bilateral Linear Lichen Planus Pigmentosus Associated with Hepatitis C Virus In-fection. Case Rep Dermatol 2010; 2: 169-172.

15. Kim, B.S.; Park, K.D.; Chi, S.G.; Ko, H.C.; Lee, W.J.; Lee, S.J.; Kim, D.W.: Two Cases of Lichen Planus Pigmentosus-inversus Arising from Long-standins Lichen Planus-inversus. Ann Dermatol 2008; 20:254-256.

16. Brasil Parada, M.; Yarak, S.; Michalany, N.S.: Tratamento do líquen plano pigmentoso com luz intensa pulsada. Surg Cosmet Der-matol 2009; 1: 193-195.

E. Matamorosevimatamoros@hotmail.com