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ComorbidadesEpilepsia e depressão

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Epilepsia e Depressão

Material de distribuição exclusiva à classe médica

Dr. George LeitãoDr. Saulo Castor Dra. Maria da Graça Cantarelli

5540 Epilepsia e depressao.indd 1 21/12/2007 10:43:21

Tratamento do paciente epiléptico com depressão associadaDr. George LeitãoNeurologista, Coordenador-geral do Ambulatório de Epilepsia do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE)

Dr. Saulo CastorPsiquiatra, Coordenador do Ambulatório de Transtornos Psiquiátricos em Pacientes Neurológicos do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE)

Embora a epilepsia seja uma condição clínica conhecida desde a Antigüidade, ainda nos dias atuais não dispomos de uma defi nição completamente satisfatória dessa moléstia. Abrigadas sob esse rótulo, encontram-se diversas síndromes que, em comum, têm a ocorrência de crises epilépticas repetidas na ausência de fatores tóxicos, infecciosos, metabólicos e febris.

Epilepsia é a condição neurológica crônica grave mais comum, sendo um pro-blema de saúde pública que não encontra barreiras geográfi cas, sociais, étnicas, de gênero nem etárias. Predomina na faixa etária infantil, principalmente nas crian-ças abaixo de 2 anos de idade e, em segundo lugar, em pessoas acima de 65 anos, nas quais se relaciona, em geral, a doenças cerebrovasculares. As taxas de incidên-cia e prevalência variam em virtude de difi culdades metodológicas na obtenção de dados. No nosso meio, Marino et al. determinaram prevalência na Grande São Paulo de 11,9/1.000. Fernandes et al. verifi caram prevalência de 16,5 /1.000 para epilepsia ativa e de 20,3/1.000 para epilepsia inativa em Porto Alegre (RS).

O impacto econômico global da epilepsia é signifi cativo. Segundo dados da Or-ganização Mundial da Saúde, a epilepsia é responsável por 1% dos dias de trabalho perdidos no mundo, além de estar associada a gastos elevados com tratamento e outros custos sociais, sobretudo previdenciários.

Epilepsia e depressãoA associação entre melancolia e epilepsia é encontrada já nas descrições de Hipó-crates (460-377 a.C.) e reaparece freqüentemente na bibliografi a médica ao longo dos séculos. Em seus aspectos fenomenológicos, encontra-se vivamente delinea-da nas obras de fundadores da psiquiatria moderna, como Eugen Bleuler (1857-1939) e Emil Kraepelin (1856-1926).

A despeito dos séculos de história e avanços científi cos no campo das neu-rociências, o elo etiológico entre os dois quadros ainda não foi completamente esclarecido. Há cada vez mais indícios que apontam para a estreita relação neurofi siológica entre as duas condições (como a elevada ocorrência de de-pressão em pacientes com epilepsia de lobo temporal, por exemplo), mas não se deve desprezar o impacto psicológico provocado pela natureza – imprevisível,


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incontrolável e estigmatizada – da sintomatolo-gia epiléptica.

A ocorrência de depressão em pacientes epilép-ticos tende a se manifestar de maneira diferente da encontrada em pacientes livres do quadro neu-roló gico. Os sintomas psiquiátricos na epilepsia podem ser classifi cados em periictais (que ocorrem durante, imediatamente antes ou após as crises) e interictais (não relacionados temporalmente com as crises), sendo estes os mais freqüentes.

Na depressão comórbida com epilepsia, clini-camente há predomínio de irritabilidade e disforia, com períodos de distimia entre os episódios mar-cadamente depressivos. Sintomas psicóticos (alu-cinações auditivas, delírios paranóides) não são incomuns no curso da doença. Além da atipicidade do quadro, há resistência e difi culdade dos pro-fi ssionais em abordar sintomas psiquiátricos em pacientes epilépticos. Em estudo envolvendo neuro-logistas, Gilliam (2002) identifi cou que 80% dos profi ssionais não avaliam rotineiramente depressão em seus pacientes.

As características semiológicas atípicas, os efei-tos colaterais das drogas antiepilépticas que ten-dem a mascarar a sintomatologia e a ausência de pes quisa rotineira de sintomas afetivos na clínica neurológica concorrem para o alto índice de pa-cientes com depressão não diagnosticada e, conse-qüentemente, não tratada.

Aspectos epidemiológicosA comorbidade psiquiátrica mais comum nas pes-soas com epilepsia é a depressão. Em amplo estudo conduzido nos Estados Unidos, Blum et al. (2002) constataram prevalência de 29% de depres são em pacientes com epilepsia contra 9% na população geral. O índice de suicídio em pacientes epilépti-cos também é alto: de quatro a dez vezes superior ao de pessoas livres da doença.

Tratamento de paciente epiléptico com depressãoA depressão não tratada em pacientes epilépticos relaciona-se diretamente à pior qualidade de vida, a maior risco de suicídio e ao uso mais freqüente dos

serviços de saúde. Estudos epidemiológicos apon-tam que a presença de depressão tem um impacto maior sobre a qualidade de vida do paciente do que a freqüência das crises nos pacientes com epilepsia refratária.

A abordagem efetiva e precoce de um episódio depressivo signifi ca melhores chances de resposta, menor tempo de tratamento e menor prejuízo funcional. No caso especial da associação entre epilepsia e transtornos depressivos, dados epide-miológicos revelam uma interessante relação bi-direcional: indivíduos epilépticos com depressão não tratada tendem a ter pior controle das crises convulsivas e, correlativamente, doentes com fre-qüentes convulsões têm maiores chances de desen-volver sintomas depressivos.

A partir desses dados, pode-se inferir que medi-das voltadas ao melhor controle possível das crises convulsivas são o primeiro e mais importante passo na abordagem da depressão em pacientes epilépti-cos. É importante destacar que, além de medidas clínicas e farmacológicas, abordagens psicoterápi-cas e educativas constituem ferramentas valiosas na prevenção e no tratamento de comorbidades psi-quiátricas na epilepsia.

Trataremos aqui das normas gerais do tratamen-to de pacientes epilépticos com depressão comór-bida. Antes, porém, é necessário restringir o foco de nossa proposta à chamada depressão unipolar (ou depressão maior) e ao quadro depressivo se-cundário à epilepsia. Abordaremos exclusivamente as síndromes depressivas que ocorrem de maneira isolada, sem associação com os episódios maníacos ou hipomaníacos do transtorno afetivo bipolar.

O tratamento farmacológico da depressão em pacientes com epilepsia tem como regra o uso de antidepressivos associados à medicação de controle das crises. As drogas chamadas antidepressivas, que têm sido usadas já há algumas décadas com boas respostas e segurança, possuem efeito comprovado no tratamento dos transtornos do humor – catego-ria na qual se incluem a depressão maior e o trans-torno afetivo bipolar – e dos transtornos ansiosos.

Algumas medicações de uso corrente na epilepsia também são úteis no tratamento de transtornos de humor, sobretudo o transtorno



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afetivo bipolar. Na psiquiatria, essas medicações (carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valpróico, divalproato, lamotrigina e gabapentina) são utili-zadas como estabilizadores do humor. Apesar de estudos recentes apontarem a lamotrigina como efi caz na prevenção e no tratamento de episódios depressivos no transtorno afetivo bipolar, não há ainda evidências consistentes de efeito semelhante na depressão unipolar. Os demais anticonvulsi-vantes utilizados como estabilizadores do humor não têm efeito signifi cativo na melhora de sinto-mas depressivos.

Apesar disso, o cuidado na escolha da medica-ção antiepiléptica em pacientes deprimidos é fun-damental para o sucesso terapêutico, já que algumas drogas podem induzir ou piorar sintomas depressi-vos. As drogas mais relacionadas à ocorrência desse evento são o fenobarbital, o topiramato, a vigabatrina e a tiagabina. O clínico deve proceder com cautela na escolha do esquema terapêutico, considerando que as características farmacológicas singulares de cada medicação (farmacodinâmica, farmacocinéti-ca, tolerabilidade, efeitos adversos, comodidade po-sológica) devem adequar-se ao perfi l do paciente.

Além do que já foi dito sobre o uso conco-mitante de antidepressivos e antiepilépticos, deve-se chamar atenção para o enorme potencial de interações farmacocinéticas – sobretudo no sítio

metabólico – na associação de drogas dessas duas classes. Em geral, há um incremento da atividade metabólica hepática – indução enzimática – com o uso de carbamazepina, oxcarbazepina, fenobar-bital, fenitoína, valproato e topiramato. Esse au-mento da atividade das isoenzimas do citocromo P450 signifi ca redução dos níveis séricos de me-dicações que são metabolizadas nesse sítio, nota-damente dos antidepressivos. Na prática clínica, essa interação pode se manifestar como redução dos efeitos de um antidepressivo mediada pelo uso concomitante de um medicamento para tra-tamento da epilepsia.

Outras medicações utilizadas para o controle de crises convulsivas podem ter um efeito auxiliar no tratamento da depressão, principalmente da sín-drome associada a sintomas ansiosos. É o caso dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados na prática clínica são o clobazam e o clonazepam. O cloba-zam possui um bom efeito adjuvante no contro-le das crises epilépticas, mas, quando comparado às demais medicações da mesma classe, tem fra-co perfi l ansiolítico. Por sua vez, o clonazepam é um benzodiazepínico de alta potência, com efeito signifi cativo sobre sintomas ansiosos. Vale lembrar que ambas as medicações podem induzir depen-dência ao uso prolongado.

Leitura recomendadaBlum D, Reed M, Metz A. Prevalence of major aff ective disorders and

maniacs symptoms in persons with epilepsy: a community survey. Neurology 2002; 58(Suppl 4A):S175.

Blumer D, Altshuler L. Aff ective disorders. In: Engel J, Pedley T (eds.). Epilepsy. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998.

Fernandes JG et al. Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study. Epilepsia 1992; 33(suppl 3):132.

Gilliam F. Optimizing health outcomes in active epilepsy. Neurology 2002; 58(Suppl 5):S9-20.

Guerreiro C et al. Considerações gerais. In: Guerreiro et al. (eds.). Epilepsia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.

Jackson MJ, Turkington D. Depression and anxiety in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(Suppl I):S45-7.

Kanner AM. Depression and epilepsy: a new perspective on two closely related disorders. Epilepsy Currents 2006; 6(5):141-6.

Marchetti R, Damasceno B. Epilepsia: psicopatologia e comporta-mento. In: Guerreiro et al. (eds.). Epilepsia. São Paulo: Lemos Edi-torial, 2000.

Marino Jr R et al. Aspectos epidemiológicos da epilepsia em São Paulo. Um estudo da prevalência. Arq Neuro-psiquiatr 1986; 44(3):243-54.

Neto JG, Marchetti RL. Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(4):323-8.

Seethalakshmi R, Krishnamoorthy S. Depression in epilepsy: phenomenology, diagnosis and management. Epileptic Disord 2007; 9(1):1-10.


Dra. Maria da Graça CantarelliPsiquiatra, Coordenadora da disciplina de Terapias Biológicas e do Ambulatório de Transtornos de Humor e Neuropsicofarmacologia do Instituto Abuchaim (RS)

Depressão e epilepsia

A associação entre depressão e epilepsia tem sido descrita desde a Antigüidade, sendo a depressão o transtorno mental mais encontrado em pacientes com epilepsia1. A prevalência de depressão entre pacientes com epilepsia é de 29%, aumentando para 50% quando investigada em clínicas especializadas2. Comparando com ou-tras patologias graves e crônicas, depressão ocorre em 16% dos pacientes com dia-betes e 17% dos asmáticos3. Alguns pesquisadores verifi cam história de depressão precedendo à epilepsia, em especial nas crises parciais2,4. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão seguida pela epilepsia são as duas maiores razões de procura por serviços neuropsiquiátricos5. Tais pacientes têm demons-trado elevada taxa de mortalidade associada à morte súbita e ao suicídio2,5. Com-parado com a população em geral, o risco de suicídio em pessoas com epilepsia é de quatro a dez vezes superior, e, se em lobo temporal, chega a 25 vezes mais.

A epilepsia mantém-se como fonte de estigma, que fortalece a não-adesão ao tratamento e facilita a vivência de prejuízos sociais, conjugais, laborais e de auto-estima. Entretanto, dados clínicos e laboratoriais têm demonstrado que a origem da depressão não pode ser completamente explicada pelo quadro emocional en-volvido nessas situações. A presença de depressão afeta mais a qualidade de vida dos pacientes que a freqüência e a gravidade das crises epilépticas nos quadros refratários, alterando a percepção de saúde e aumentando os custos nos cuidados com a epilepsia2,6.

Pacientes com epilepsia apresentam transtornos mentais periictais, cuja ocor-rência envolve não apenas efeitos biológicos e sociais da patologia, mas também efeitos adversos das medicações antiepilépticas. Na tabela 1, encontramos uma forma de classifi cação da depressão na epilepsia, e, na tabela 2, um resumo de pos-síveis fatores etiológicos.

Os transtornos depressivos são subdiagnosticados e insufi cientemente tratados nos pacientes com epilepsia. Essa falha ocorre, segundo Gallucci Neto e Marchetti2, por uma tendência à subvalorização da sintomatologia depressiva, como algo apenas reacional, pela difi culdade no reconhecimento de sintomas depressivos atípicos, como irritabilidade e hostilidade, pela tendência de os pacientes minimizarem suas queixas como resquício do temor do estigma e pela preocupação dos terapeutas que as drogas antidepressivas diminuam o limiar convulsivo. A maior difi culdade no reconhecimento da sintomatologia com freqüência atípica parece ser a presença de disforia em vez da distimia que o clínico reconhece mais facilmente. Essa difi culdade diagnóstica é ainda maior em crianças, quando os sintomas depressivos podem manifestar-se por alterações de conduta2,6. Ainda, os efeitos colaterais dos anticonvulsivantes, como a diminuição de concentração, a fadiga e as alterações de sono, podem sobrepor-se a sintomas depressivos, contribuindo para retardar sua identifi cação e manejo6 .


DiagnósticoOs instrumentos diagnósticos, escalas e testes não substituem a avaliação especializada, mas po dem oferecer subsídios para esta. Gilliam et al.6 sugerem o Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E), no qual iden-tifi cam um potencial diagnóstico nessa popu-lação superior ao Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR (SCID) e ao Beck Depression Inventory (BDI)6.

Acima de instrumentos, nem sempre acessíveis ao clínico, é decisiva a atenção para com a sintoma-tologia depressiva e a percepção de que esta pode manifestar-se de forma não usual. O diagnóstico deve levar em conta a identifi cação da crise e a sín-drome epiléptica, a identifi cação dos transtornos mentais comórbidos, dos fatores de risco (Tabela 2),

da situação psicossocial e a avaliação do regime anticonvulsivante instalado. Deve-se excluir into-xicação ou abstinência medicamentosa, esclarecer a presença de risco de suicídio e diferenciar entre depressão periictal e interictal. Indica-se sempre a monitorização de níveis séricos dos anticonvulsi-vantes e de ácido fólico, mesmo sem intoxicação clinicamente evidente. Existe potencial de confu-são entre epilepsia e desordens mentais especial-mente no caso da epilepsia parcial complexa, isto é, a epilepsia de lobo temporal1.

Os anticonvulsivantes apresentam importantes efeitos no humor. A vigabatrina tem sido relacio-nada com alterações psiquiátricas, com depressão ocorrendo em aproximadamente 12% dos usuários. Com a lamotrigina, 6% dos pacientes apresentam insônia que pode cursar com irritabilidade, ansie-dade ou hipomania. Gabapentina tem-se asso ciado

Tabela 1. Classifi cação da depressão na epilepsia

Depressão periictal

Ictal Faz parte da crise estereotipada 2 semanasRisco de suicídio

Límbica?

Pré-ictal Pródromo da crise Alivia com a crise

Pós-ictal Melhora com o controle adequado das crises

1 semana Temporal esquerda?

Mista ictal e pós-ictal

Em estados parciais complexos e parciais simples, acompanhada de rebaixamento de consciência (delírio depressivo).

Pode-se resolver com o controle das crises

Pode estar associada com descarga temporal esquerda

Alternante ou por normalização paradoxal

Surge após o controle medicamentoso das crises

A melhora da depressão se dá quando ocorre piora do EEG

Depressão interictal ou transtorno disfórico interictal

Mais freqüente e de maior significado clínicoSem relação temporal com as crisesDiscute-se a aleatoriedade da ocorrência ou se há nexo causalCom características atípicas

Quadros refratários de lobo temporal

Adaptado de Marchetti et al.1; Seethalakshmi e Krishnamoorthy4.

Tabela 2. Fatores de risco para depressão na epilepsia

Gênero masculino Distúrbios de aprendizagem e baixo QI

Sinistros (canhotos) Epilepsia de começo tardio

Lesão responsável pela epilepsia Epilepsia parcial-complexa e esclerose mesial temporal

História familiar de patologia mental Percepção de estigma

Alargamento de amígdala e atrofia de hipocampo

Pessimismo, estresse, frágil adaptação às convulsões, dificuldades financeiras

Distúrbios comportamentais na infância Presença prévia de neurose, auto-agressão ou depressão

Adaptado de Seethalakshmi e Krishnamoorthy4.

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com agressividade em pessoas com difi culdades de aprendizagem. Tiagabina tem-se relacionado com piora de nervosismo e depressão. Topiramato possui os maiores índices de efeitos adversos dos novos anticonvulsivantes, com sintomas depressi-vos dose-relacionados. Zonisamida aparentemente está ligada de forma importante com sintomas depressivos. Levetiracetam e pregabalina têm baixa associação com sintomas depressivos7.

TratamentoNas depressões periictais, normalmente o trata-mento está associado a um efi caz controle das crises epilépticas. Uma exceção pode ser a de-pressão alternante, na qual devemos considerar a pro dução de crise como terapêutica. Nesses casos, a redução dos anticonvulsivantes ou a realiza-ção de eletroconvulsoterapia (ECT) podem ser indicadas. Benzodiazepínicos, como clonazepam, even tualmente são indicados no manejo de alte-rações comportamentais1,4.

Nos quadros interictais, o procedimento tera-pêutico está relacionado ao diagnóstico esta-belecido, devendo o uso de antidepressivos ser avaliado quanto ao efeito sobre o limiar convulsivo, suas interações com anticonvulsivantes e a efi cácia nesses pacientes4.

No estabelecimento da estratégia terapêutica, devemos considerar o potencial epileptogênico dos antidepressivos. De menor potencial são reboxeti-na, citalopram, paroxetina, fl uoxetina e sertralina. Com moderado potencial epileptogênico, estão mianserina, maprotilina, nefazodona, trazodona, tricíclicos e venlafaxina. De maior potencial são clomipramina e bupropiona. Faz parte do aporte medicamentoso a reposição de ácido fólico, quando em níveis baixos1,4.

Deve-se indicar a ECT em situações de risco e a redução dos anticonvulsivantes para a sessão poder ser avaliada. Tem-se listado o estimulador do nervo vago (VNS) entre as opções de tratamento8.

Nos casos em que se identifi ca depressão secun-dária ao anticonvulsivante, a substituição deve ser considerada. A oxcarbazepina e a lamotrigina têm recebido maior atenção como possibilidades tera-pêuticas para a melhora de sintomas depressivos.

Interações medicamentosas entre antidepressivos e anticonvulsivantesO cuidado com o potencial de interação farma-cológica deve ser tomado considerando-se que, para a maioria dos pacientes diagnosticados com epilepsia, o tratamento será por muitos anos, podendo ser necessário o uso de mais de um anticonvulsivante, o tratamento de doenças as-sociadas como a própria depressão ou mesmo o cuidado em mulheres jovens em uso de an-ticon cepcional oral. Outros aspectos como as características genéticas e idade também infl uen-ciarão o efeito farmacológico fi nal e as interações.

Ao antigo arsenal farmacológico para epilepsia como o ácido valpróico (valproato de sódio), car-bamazepina, etossuximida, fenobarbital e fenitoína, somaram-se medicações como lamotrigina, gaba-pentina, oxcarbazepina e topiramato.

Os anticonvulsivantes apresentam característi-cas farmacológicas complexas, e a associação entre eles ou com outras medicações deve ser sempre avaliada pelo potencial de interações tanto far-macodinâmicas quanto farmacocinéticas, isto é, absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. O metabolismo constitui-se no mais importante mecanismo para eliminação do fármaco e responde pelo maior número de interações dos antiepilépti-cos. O sistema citocromo P450 tem sido o mais descrito, mas outras vias têm ganhado destaque em pesquisas como UDP-glucuronosiltransfe-rase (UGTs) (para ácido valpróico e lamotrigina) e β-oxidação (ácido valpróico).

Carbamazepina, fenobarbital e fenitoína são fortemente indutores enzimáticos do sistema cito-cromo P450 quando comparados com a oxcarba-zepina. A associação entre ácido valpróico e car-bamazepina pode gerar aumento signifi cativo da concentração média de seu metabólito ativo, carba-mazepina-10,11-epóxido, por inibição da enzima epóxido-hidrolase, e disso podem resultar sinais tí-picos de intoxicação pela carbamazepina sem mu-dança, ou até redução, em sua concentração, já que seu metabólito também tem potencial neurotóxico e está com seu metabolismo bloqueado.



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A lamotrigina é metabolizada principalmen-te por glucoronidação, podendo ter seu metabo-lismo inibido pelo ácido valpróico (inibição de UGT) ou acelerado pela oxcarbazepina (indução de UGT).

A gabapentina não se liga às proteínas plasmáti-cas e sofre eliminação renal sem ser metabolizada, apresentando perfi l favorável para combinação.

Na tabela 3 podemos observar uma listagem de antidepressivos e anticonvulsivantes em relação ao sistema citocromo P450.

Tabela 3. Antidepressivos, anticonvulsivantes e o sistema citocromo P450

CYP1A2

Substratos Amitriptilina, clomipramina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, carbamazepina

Inibidores Fluvoxamina

Indutores Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína

CYP2C9/10

Substratos Amitriptilina, fenitoína, fluoxetina, sertralina, valproato

Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, valproato

Indutores Carbamazepina

CYP2C19

SubstratosAmitriptilina, citalopram, clomipramina, fenitoína, imipramina, moclobemida, primidona, valproato

Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, topiramato, oxcarbazepina

Indutores Carbamazepina

CYP2D6

SubstratosAmitriptilina, clomipramina, desipramina, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mirtazapina, nortriptilina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Inibidores Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, moclobemida, norfluoxetina, paroxetina, sertralina

Indutores Não determinados

CYP3A4/5

SubstratosAmitriptilina, citalopram, clomipramina, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, carbamazepina, etossuximida

Inibidores Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Indutores Carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina, fenobarbital

Adaptado de Cantarelli e Marcolin9.

Referências bibliográficas1. Marchetti RL, Yacubian EMT. Epilepsia. In: Fráguas Jr R, Figueiró JAB.

Depressões em medicina interna e em outras condições médicas. São Paulo: Atheneu, 2001. p.131-44.

2. Gallucci Neto J, Marchetti RL. Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27:323-8.

3. Souza EAP, Salgado PCB. A psychosocial view of anxiety and depression in epilepsy. Epilepsy & Behavior 2006; 8:232-8.

4. Seethalakshmi R, Krishnamoorthy ES. Depression in epilepsy: phenomenology, diagnosis and management. Epileptic Disord 2007; 9:1-10.

5. Valente KDR, Th omé-Souza S, Kuczynski E et al. Depressão em crianças e adolescentes com epilepsia. Rev Psiq Clín 2004; 31:290-9.

6. Gilliam FG, Barry JJ, Hermann BP et al. Rapid detection of major depression in epilepsy: a multicentre study. Lancet Neurology 2006; 5:399-405.

7. Schmitz B. Eff ects of antiepiletic drugs on mood and behavior. Epilepsia 2006; 47(suppl 2):28-33.

8. Shuchman M. Approving the vagus-nerve stimulator for depression. NEJM 2007; 356:1604-7.

9. Cantarelli MG, Marcolin MA. Trazodona: farmacologia e interações medicamentosas. Rev Psiq Clin 2006; 33:329-36.


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OLEPTAL (oxcarbazepina). Uso Adulto. Registro MS no 1.0525.0027. Formas Farmacêuticas, Apresentações e Composição: Oleptal 300 e Oleptal 600: embalagens contendo 30 comprimidos. Oleptal 300: cada comprimido revestido contém 300 mg de oxcarbazepina; Oleptal 600: cada comprimido revestido contém 600 mg de oxcarbazepina. Indicações: tratamento de crises parciais (envolvendo os subtipos simples, complexas e crises parciais evoluindo para crises com generalização secundária) e crises tônico-clônicas generalizadas. Droga anti-epiléptica de 1a linha como monoterapia ou terapia adjuvante. Oleptal pode substituir outras drogas anti-epilépticas quando o tratamento usado não for suficiente para o controle da crise. Contra-indicações: não deve ser usado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à oxcarbazepina ou a qualquer componente da formulação. Precauções e Advertências: pacientes que tiveram reações de hipersensibilidade à carbamazepina devem ser informados que podem apresentar reações de hipersensibilidade com Oleptal. Se ocorrerem sinais e sintomas sugestivos destas reações, o tratamento deve ser imediatamente descontinuado. Têm sido observados níveis séricos de sódio abaixo de 125 mmol/L, os quais devem ser medidos antes do início e durante o tratamento em pacientes com patologias renais preexistentes associadas a baixos níveis de sódio ou em pacientes tratados com drogas depletoras de sódio. Estas precauções devem ser especialmente aplicadas em pacientes idosos. Se os sintomas clínicos sugestivos de hiponatremia ocorrerem durante o tratamento, deve-se medir os níveis séricos de sódio. Em caso de retenção de líquidos ou piora da condição cardíaca, o nível sérico de sódio deve ser avaliado. Se for observado hiponatremia, a restrição de água é uma medida importante. Pacientes com distúrbios preexistentes de condução (p.ex, bloqueio atrioventricular, arritmia), devem ser cuidadosamente acompanhados. Oleptal pode tornar os contraceptivos hormonais menos efetivos, recomendando-se o uso de métodos contraceptivos adicionais. Uso de álcool em combinação ao Oleptal, pode ocasionar efeito sedativo aditivo. Oleptal deve ser descontinuado gradualmente para minimizar o potencial aumento na freqüência das crises. Gravidez e lactação: dados indicam que a oxcarbazepina pode causar graves defeitos natais (p.ex, fenda palatina) quando administrada durante a gestação. Se ocorrer gravidez durante o tratamento com Oleptal ou se houver necessidade de se iniciar o tratamento com Oleptal durante a gravidez, o benefício potencial do fármaco deve ser cuidadosamente avaliado contra seus riscos potenciais de malformações fetais. Estes cuidados são particularmente importantes durante os 3 primeiros meses de gravidez. Em mulheres em idade fértil, Oleptal deve ser administrado como monoterapia, sempre que possível. Antes e durante a gravidez é recomendada a suplementação de ácido fólico. Distúrbios hematológicos têm sido relatados. Vitamina K1 pode ser administrada como uma medida de preventiva durante as últimas semanas de gravidez e para os récem-nascidos. A oxcarbazepina e seu metabólito ativo (MHD) são excretados no leite materno. Portanto, Oleptal não deve ser administrado durante a amamentação. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: pacientes devem ser avisados de que suas habilidades físicas ou mentais necessárias para dirigir ou operar máquinas podem estar prejudicadas. Interações Medicamentosas: a oxcarbazepina e seu metabólito ativo MHD podem ter interação com fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, ácido valpróico, viloxazina, antagonistas da diidropiridina cálcica e contraceptivos orais. Reações Adversas: as mais comuns foram: fadiga, astenia, tontura, cefaléia, sonolência, agitação, amnésia, apatia, ataxia, concentração prejudicada, confusão, depressão, instabilidade emocional, náusea, vômito, constipação, diarréia, dor abdominal, hiponatremia, acne, alopecia, erupção cutânea, diplopia, vertigem e distúrbios de visão (visão borrada). Posologia e Modo de Usar: a dose diária de Oleptal deve ser dividida em 2 tomadas, com ou sem alimentação. Os comprimidos devem ser tomados com líquidos. A dose pode ser aumentada dependendo da resposta clínica do paciente. Adultos: Monoterapia e tratamento adjuvante: a dose inicial é de 600 mg/dia (8-10 mg/kg/dia), divididos em 2 doses. O efeito terapêutico satisfatório é observado com 600 a 2.400 mg/dia. A dose pode ser elevada através de aumentos de 600 mg/dia, aproximadamente em intervalos semanais da dose inicial até atingir a resposta clínica desejada. No hospital, sob controle médico, têm sido atingidos aumentos de até 2.400 mg/dia durante 48 horas. Doses diárias acima de 2.400 mg não foram sistematicamente estudadas em ensaios clínicos. Há experiência limitada com doses até 4.200 mg. Pacientes com insuficiência hepática: na insuficiência leve a moderada não é necessário ajuste de dose. Oleptal não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática grave. Pacientes com insuficiência renal: em pacientes com função renal comprometida (“clearance” de creatinina < 30 mL/min) o tratamento deve ser iniciado com a metade da dose usual, ou seja 300 mg/dia e aumentada lentamente para atingir a resposta clínica necessária. Pacientes idosos: não é necessária nenhuma recomendação especial de dose porque as doses terapêuticas são individualmente ajustadas. Superdosagem: a dose máxima ingerida foi aproximadamente 24.000 mg. Todos os pacientes foram restabelecidos com tratamento sintomático. Os sintomas de superdosagem incluem sonolência, tontura, náusea, vômito, hipercinesia, hiponatremia, ataxia e nistagmo. Não há antídoto específico. Deve ser considerada remoção da droga por lavagem gástrica e/ou inativação pela administração de carvão ativado. (Nov 06). Venda Sob Prescrição Médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de Controle Especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.”

SERENATA (cloridrato de sertralina). Uso Adulto e Pediátrico. Registro MS no 1.0525.0006. Apresentação: Embalagem com 20 comprimidos de 50 mg. Indicações: Tratamento de sintomas de depressão, em pacientes com ou sem história de mania; Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); Transtorno do pânico, acompanhado ou não de agorafobia; Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) em pacientes pediátricos; Transtorno do Stress Pós-Traumático (TSPT); No tratamento dos sintomas da Síndrome da Tensão Pré-Menstrual (STPM) e/ou Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM). Contra-indicações: em pacientes com conhecida hipersensibilidade à sertralina ou aos componentes de sua fórmula. Precauções e Advertências: Casos de reações graves, algumas vezes fatais, foram relatados em pacientes que estavam recebendo SERENATA em associação a um inibidor da monoaminoxidase (IMAO). Portanto, SERENATA não deve ser usado em combinação com IMAO ou dentro de 14 dias após a descontinuação do tratamento com IMAO. Convulsões são um risco potencial com o uso de medicamentos antidepressivos. Eles devem ser evitados em pacientes com epilepsia instável; pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados. Uma vez que a possibilidade de uma tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que uma remissão significativa ocorra, os pacientes devem ser cuidadosamente supervisionados durante o período inicial da terapia. O uso de SERENATA em pacientes com doença hepática deve ser feito com cuidado. Deverá ser usado durante a gravidez somente quando os benefícios superarem os riscos potenciais. Mulheres em idade fértil devem empregar métodos adequados de contracepção quando em tratamento com SERENATA. O uso em lactantes não é recomendado a menos que, na avaliação do médico, os benefícios superarem os riscos. Uma vez que os medicamentos psicotrópicos podem interferir nas habilidades mentais ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente arriscadas como dirigir e operar máquinas, o paciente deve ser advertido a respeito. Interações medicamentosas: O uso concomitante de SERENATA e álcool não é recomendado. Pacientes sob tratamento concomitante com sertralina e outros medicamentos, como o lítio, que podem atuar por mecanismos serotoninérgicos, devem ser apropriadamente monitorizados. Fenitoína: é recomendado que as concentrações plasmáticas de fenitoína sejam monitorizadas, e ajustes apropriados na dose de fenitoína sejam realizados. Se o tratamento concomitante com sertralina e sumatriptano for clinicamente justificado, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados apropriadamente. Warfarina: A co-administração de 200 mg diários de sertralina com warfarina resultou em um aumento pequeno, mas estatisticamente significante, no tempo de protrombina; o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado quando a terapia com a sertralina for iniciada ou interrompida. A co-administração com cimetidina causou decréscimo substancial na eliminação da sertralina. Reações adversas: As reações adversas que ocorreram com freqüência significativamente maior em relação ao placebo foram: boca seca, náusea, diarréia, fezes amolecidas, disfunção sexual masculina (principalmente retardo na ejaculação), tremor, tontura, insônia, sonolência, sudorese e dispepsia. Raros casos de síndrome de abstinência foram relatados. Assim como ocorre com outros antidepressivos, os seguintes efeitos adversos têm sido raramente relatados e não podem ser distinguidos da história natural da doença de base: parestesia, hipoestesia, sintomas depressivos, alucinações, reações agressivas, agitação, ansiedade e psicose. Elevações nas transaminases séricas foram raramente relatadas. Raros casos de hiponatremia foram relatados e pareceram reversíveis quando SERENATA foi descontinuado. Casos raros de alteração na função das plaquetas e/ou resultados clínicos laboratoriais anormais em pacientes utilizando sertralina foram relatados. Posologia: SERENATA 50 mg deve ser administrada em dose única diária, pela manhã ou à noite. Depressão e TOC: uma dose de 50 mg/dia. Transtorno do Pânico e Transtorno do Stress Pós-Traumático (TSPT): iniciar com 25 mg/dia, aumentando para 50 mg/dia após uma semana. Síndrome da Tensão Pré-Menstrual (STPM) e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM): o tratamento deve ser iniciado com 50 mg/dia, podendo-se adotar o tratamento contínuo (durante todo o ciclo menstrual) ou apenas durante a fase lútea do ciclo, de acordo com orientação médica. As alterações nas doses devem ser realizadas com um intervalo mínimo de 1 semana, até a dose máxima recomendada de sertralina, que é de 200 mg/dia. O início dos efeitos terapêuticos pode ocorrer dentro de 7 dias. Uso em Crianças: pacientes pediátricos, com idades variando entre 13 a 17 anos, devem começar com 50 mg/dia. Entre 6 e 12 anos, devem começar com 25 mg/dia e aumentar para 50 mg/dia após 1 semana. No caso de ausência de resposta clínica, a dose pode ser subseqüentemente aumentada em incrementos de 50 mg/dia, até 200 mg/dia, se necessário. A mesma dosagem indicada para pacientes mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos. O uso da sertralina em pacientes com doença hepática deve ser feito com cuidado. As doses de sertralina não precisam ser ajustadas com base no grau de insuficiência renal. Superdosagem e Tratamento: Conforme as evidências disponíveis, SERENATA tem ampla margem de segurança em superdose. Superdose de SERENATA isoladamente em doses de até 6 g foram relatadas. Nenhuma terapia específica está recomendada e não existem antídotos específicos para a sertralina. Carvão ativado, o qual pode ser utilizado com sorbitol, pode ser tão ou mais eficaz do que emese ou lavagem e deve ser considerado no tratamento de superdose. Devido ao amplo volume de distribuição da sertralina, diurese forçada, diálise, hemoperfusão e trocas transfusionais provavelmente não trarão benefícios. (Nov 06). Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de controle especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.

VENLIFT OD (cloridrato de venlafaxina). Uso Adulto. Registro MS n.o 1.0525.0014. Apresentações: Embalagens com 14 cápsulas de liberação prolongada de 75 mg e de 150 mg. Indicações: Tratamento da depressão e do transtorno de ansiedade generalizada. Contra-indicações: Pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de venlafaxina. Uso concomitante com IMAOs. Precauções e Advertências: deve ser usado com cuidado em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Foi observada elevação da pressão arterial em alguns pacientes usando altas doses. Nestes casos, os pacientes devem ser submetidos a monitoramento regular da pressão arterial e manter acompanhamento médico. Até que novos estudos sejam realizados, o uso de VENLIFT OD está indicado exclusivamente para adultos. Gravidez e Lactação: não se recomenda o uso de antidepressivos em mulheres grávidas ou em fase de amamentação. VENLIFT OD não deve ser interrompido bruscamente. A dose deve ser reduzida progressivamente. Interações Medicamentosas: Embora não tenha sido demonstrado que a venlafaxina aumente o efeito do álcool em reduzir a capacidade mental e motora, o uso do álcool deve ser evitado durante o tratamento com venlafaxina. Principais reações adversas: as mais freqüentes são sonolência, insônia, tonturas, nervosismo, tremores, boca seca, náuseas, vômitos, perda de apetite, prisão de ventre, dor de cabeça, fraqueza, bocejos, erupções na pele, sudorese, distúrbios visuais e distúrbios sexuais. Posologia: deve ser administrado em dose única diária, com alimentos, de manhã ou à noite, sempre aproximadamente no mesmo horário. Cada cápsula deve ser ingerida inteira, com líquidos, não devendo ser dividida, esmagada, mastigada ou colocada em água. Tratamento Inicial Depressão e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): dose inicial recomendada é de 75 mg/dia até o máximo de cerca de 225 mg/dia. O aumento de dose deve ser em incrementos de até 75 mg/dia e deverá ser feito a intervalos não inferiores a 4 dias. Recomenda-se que a dose inicial seja reduzida em 50% para pacientes com insuficiência hepática moderada. Como há muita variabilidade individual na depuração entre pacientes com cirrose, em alguns casos, pode ser desejável um ajuste da dose às necessidades individuais. Insuficiência Renal: recomenda-se que a dose diária total seja reduzida em 25-50%. Em pacientes submetidos à hemodiálise, recomenda-se que a dose total diária seja reduzida em 50% e que seja ministrada só após o término da diálise (4 horas). O ajuste da dose às necessidades individuais pode ser desejável em alguns casos. A necessidade de se prosseguir com o tratamento em pacientes com TAG que apresentam melhora com o tratamento com VENLIFT OD deverá ser reavaliada periodicamente. Quando o uso de VENLIFT OD for interrompido após mais de 1 semana de tratamento, recomenda-se que a dose seja diminuída gradativamente para minimizar o risco do aparecimento de sintomas de abstinência. Superdosagem e Tratamento: Na experiência pós-comercialização, a superdosagem com venlafaxina ocorreu predominantemente em associação com álcool e/ou outras drogas. Foram relatados níveis de consciência alterados (variando de sonolência a coma), alterações no eletrocardiograma, taquicardia sinusal e ventricular, bradicardia, hipotensão, convulsões, vertigem e morte. Tratamento da Superdosagem: O tratamento deve consistir nas medidas gerais empregadas normalmente no tratamento da superdosagem com qualquer antidepressivo. Deve-se administrar carvão ativado. Devido ao grande volume de distribuição deste fármaco, é provável que a diurese forçada, diálise, hemoperfusão e a transfusão de troca (exsanguíneo) não apresentem benefícios. Não são conhecidos antídotos específicos da venlafaxina. (Nov 06). Venda sob prescrição médica. Só pode ser vendido com retenção de receita. Produto de controle especial C1. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”.


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