5/28/2018 __

1/2

Formulir Pendaftaran Praktikum Fisika Dasar IITahun Akademik 2013-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M Kidam Hady

NIM : 3334132302

Jurusan : Teknik Metalurgi

Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 16 Januari 1995

Agama : Islam

Asal Sekolah : SMAN 1 CILEGON

Alamat Rumah : JL.Brigjen KH Samun No.08 RT.03 RW.04 Link.Ramanuju Cilegon - BantenAlamat Domisili : JL.Brigjen KH Samun No.08 RT.03 RW.04 Link.Ramanuju Cilegon - Banten

Email : kidamhady16@gmail.com

No.Telp/HP : 081911151915

Kode Akses : 834157

Bermaksud mengikuti Praktikum Fisika Dasar II dan bersediauntuk mengikuti segala peraturan yang

berlaku di Laboratorium Fisika Dasar FT.UNTIRTA.

Cilegon, 25 Februari 201423 Februari 2014

Hormat Saya,

(foto 3x4)

M Kidam Hady

Status pendaftaran : BERHASIL

Segera cetak dan simpan (Ctrl+S) formulir ini, serta sertakan formulir pendaftaran ini dengan syarat-syarat

pendaftaran lainnya!

Cetak Formulir

5/28/2018 __

2/2