เบาหวานทันยุค

เบาหวานทั�นยุค

พญ. ไปรพ�ดา รามน�ฏอายุรแพทัยุ�ต่�อมไร�ทั�อ

โรงพยุาบาล นครพ�งค�

ห�วข้�อการบรรยุายุ• ระบาดว�ทัยุาข้องโรคเบาหวานในประเทัศไทัยุ• แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวานป& 2554• American Diabetes Association (ADA) 2014• An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline : Diabetes and Pregnancy 2013

ระบาดว�ทัยุาข้องโรคเบาหวาน• ความชกข้องโรคเบาหวานในผู้)�ทั*+อายุมากกว�า 15 ป&

เพ�+มข้,-น จาก 2.3% ในป& ค.ศ. 1991 เป/น 6.42% ในป& ค.ศ. 2013

• จากการสำ%ารวจข้อง International Diabetes Federation 2013 พบว�า ม*ผู้)�ป0วยุเบาหวานในประเทัศไทัยุ จ%านวน 3.1 ล�านคน

แนวทัางการร�กษาเบาหวาน• แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวานป& 2554• Management of Hyperglycemia in Type 2

Diabetes: A Patient-Centered Approach• American Diabetes Association (ADA)• International Diabetes Federation (IDF)• American Association of Clinical

Endocrinologists (AACE)• National Institute for Health and Care

Excellence (NICE )

แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวานป& 2554

Clinical Practice Guideline 2554

แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวาน

• สำมาคมโรคเบาหวานแห�งประเทัศไทัยุ• สำมาคมต่�อมไร�ทั�อแห�งประเทัศไทัยุ• สำถาบ�นว�จ�ยุและประเม�นเทัคโนโลยุ*ทัางการแพทัยุ�• สำ%าน�กงานหล�กประก�นสำข้ภาพแห�งชาต่�

แนวทัางการค�ดกรอง• แนะน%าให�ต่รวจค�ดกรองในผู้)�ทั*+ม*ความเสำ*+ยุงสำ)ง ไม�รวมใน

หญ�งม*ครรภ�• ม*เกณฑ์�เสำ*+ยุงข้�อใดข้�อหน,+งใน 7 ข้�อ– 1. ผู้)�ม*อายุ 35 ป&ข้,-นไป– 2. ผู้)�ทั*+อ�วน (BMI > 25 kg/m2 และหร6อ ม*รอบเอวเก�นมาต่รฐาน)

และม* พ�อ แม� พ*+ หร6อน�อง เป/นเบาหวาน– 3. เป/นโรคความด�นโลห�ต่สำ)ง หร6อก�นยุาควบคมความด�นโลห�ต่

อยุ)�– 4. ม*ระด�บไข้ม�นในเล6อดผู้�ดปกต่�– 5. ม*ประว�ต่�เป/นโรคเบาหวานข้ณะต่�-งครรภ� หร6อเคยุคลอดบต่รทั*+

น%-าหน�กต่�วแรกเก�ดมากกว�า 4 ก�โลกร�ม– 6. เคยุได�ร�บการต่รวจพบเป/น IGT หร6อ IFG– 7. ม*โรคห�วใจและหลอดเล6อด

การว�น�จฉั�ยุเบาหวานการ

วิ�นิ�จฉัยปกติ� มี�ควิามีเสี่��ยงเพิ่��มีขึ้��นิติ�อการเป�นิ

เบาหวิานิเบาหวิานิ

IFG IGT

FPG (mg/dL)

70-99 100-125 > 126

OGTT (mg/dL)

<140 140-199 > 200

Random PG

(mg/dL)

<140 > 200 ร�วมก�บม*อาการ

HbA1C (%)

4-5.6 5.7-6.4 > 6.5

เป9าหมายุการร�กษาการควิบค�มีเบา

หวิานิเป�าหมีาย

ควิบค�มีเขึ้�มีงวิดมีาก

ควิบค�มีเขึ้�มีงวิด

ควิบค�มีไมี�เขึ้�มีงวิด

ระดบนิ#�าติาลในิเล&อดขึ้ณะ

อดอาหาร

70-110 mg/dl

90-130 mg/dl

ใกล�เค*ยุง 130 mg/dl

ระดบนิ#�าติาลในิเล&อดหลงอาหาร 2 ชั่�วิโมีง

< 140 mg/dl - < 180 mg/dl

ระดบนิ#�าติาลในิเล&อดสี่+งสี่�ด

หลงอาหาร

- < 180 mg/dl -

HbA1C < 6.5% <7.0% 7.0-8.0%

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach

American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes

(EASD) ; June 2012

Standard of Medical Care in Diabetes-2014

American Diabetes AssociationJanuary 2014

Criteria for diagnosis

• A1C > 6.5% หร6อ• Fasting plasma glucose > 126 mg/dl (no

calories intake at least 8 hrs) หร6อ• 2-hr plasma glucose > 200 mg/dl during OGTT

หร6อ• Random plasma glucose > 200 with classic

symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis

• ควรต่รวจยุ6นยุ�นผู้ลอ*กคร�-งด�วยุว�ธี*เด*ยุวก�น

Prediabetes • Individuals with impair fasting glucose (IFG) and/or impair

glucose tolerance test (IGT)• IFG = FPG 100-125 mg/dl หร6อ• IGT = 2hr pg OGTT 140-199 mg/dA1c หร6อ• A1c = 5.7-6.4 %• Relatively high risk for the future development of diabetes• Associated with

– Abdominal obesity– Hypertriglyceridemia– Low HDL– Hypertension

Testing for diabetes in asymptomatic patients

• Asymptomatic patients : – Overweight or obese (BMI > 25 kg/m2)and have

one or more additional risk factor for diabetes– Without risk factor : begin at age 45 years

• ถ�าปกต่� ให�ต่รวจซ้ำ%-าทัก 3 ป&• ต่รวจโดยุใช� A1C หร6อ FPG หร6อ 75 g OGTT

Additional risk factors

• Physical inactivity• First degree relateive with diabetes• High risk race (eg. African American, Latino,

Native American, Asian american, Pacific Islander)

• Women who delivered a baby weighting > 9 lb or GDM

• Hypertension(>140/90 or on therapy for hypertension)

Additional risk factors

• HDL level < 35 mg/dl and/or triglyceride > 250 mg/dl

• Polycystic ovarian syndrome• A1C > 5.7 %, IGT or IFG• Clinical associated with insulin resistance

(severe obesity, acanthosis nigricans)• History of CVD

Screening for type 1 DM

• Evidence from several studies suggest measurement of islet autoantibodies in relatives

• Not currently recommend

Prevention of type 2 Diabetes

• IGT, IFG, A1C 5.7-6.4% : weight loss of 7% of body weight, increase physical activity at least 150 min/week of moderate activity

• Metformin for prevention of type 2 DM : BMI>35 kg/m2, age<60, women with prior GDM

• Annual monitoring

Metformin *

• Metformin less effictive than lifestyle modification

• Cost-saving over a 10-year period• Recommended for very high risk individual :

history of GDM, very obese, and/or severe or progressive hyperglycemia

Glycemic control

• Glucose monitoring– Self-monitoring of blood glucose: effective therapy– Continuous glucose monitoring (CGM) : • age > 25 year, type 1 DM

• A1C – At least 2 times a year in who are meeting

treatment goal (and stable glycemic control)– Quarterly in whose not meeting the glycemic goal

A1C limitation

• Conditions that affect erythrocyte turnover (hemolysis, blood loss) and hemoglobin varients

• Not provide a measure of glycemic variability or hypoglycemia

Glycemic recommendation

• A1C < 7.0%*• Preprandial capillary plasma glucose : 70-130

mg/dL*• Peak postprandial capillary plasma glucose <

180 mg/dL*• More or less stringent glycemic goal may be

appropriate for individual patients

Glycemic recommendation

• More stringent A1C goal (<6.5%) for selected individual patients , without significant hypoglycemia or other adverse effects of treatment

• Less stringent A1C goal (<8.0%) for patient with history of – Severe hypoglycemia or– Limited life expectancy or– Advance microvascular or macrovascular complication or– Long standing DM

Goal

• Base on individual *– Duration– Age/life expectancy– Comorbid condition– Known case CVD or advance microvascular

complication– Hypoglycemia unawareness– Individual patient consideration

Bariatric surgery

• BMI > 35* kg/m2 and type 2 diabetes millitus• Near or complete normalization of glycemia• Meta-analysis of studies of bariatric surgery

with diabetes : 78% of 3188 patients remission of diabetes

• 30 days mortality rate now 0.28%

Diabetes with statin use*

• Increased risk of incident diabetes with statin use

• Cardiovascular event rate reduction with statin outweighed

Cardiovascular disease

• Antiplatelet agents– Primary prevention : ASA (75-162 mg/day) in type

1 and type 2– DM type1, 2 : 10-year risk > 10% or– Men age > 50 year and at least one risk factor or– Women age > 60 year and at least one risk factor


– Risk factor :• Family history of CVD• Hypertension• Dyslipidemia• Albuminuria • Smoking


• Antiplatelet agents– Secondary prevention (75-162 mg/day)– Diabetes with CVD– In aspirin allergy : clopidogrel 75 mg/day– Dual therapy for up to a year after an acute

coronary syndrome

Summary of recommendations

HbA1c (%) < 7.0%

Blood pressure < 140/80 mmHg

LDL cholesterol < 100 mg/dL

Diabetes care in hospital

Critically ill patients

• Insulin therapy• Range of glucose: 140-180 mg/dL• Intravenous insulin protocol

Non critically ill patients

• No clear evidence for specific goal• Premeal blood glucose target: < 140 mg/dL• Random blood glucose targer: < 180 mg/dL• Obtaining an A1C in patients with diabetes

admitted to hospital (if not test in previous 2-3 months)

Non critically ill patients

• Glucose monitoring– High dose glucocorticoid– Initiation of enteral or parenteral nutrition– Octreotide or immunosuppressive medication

Gestational Diabetes Mellitus

ADA 2014

Gestational Diabetes Mellitus

• Any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy

• Whether or not persist after pregnancy• Women with diabetes in the first trimester :

overt diabetes

Diagnosis of GDM

• Screen for undiagnosed type 2 diabetes at the first prenatal visit in those with risk factor

• Pregnant women not known diabetes screen for GDM at 24-28 week

• Screening GDM for persistent diabetes at 6-12 week postpartum (OGTT, non pregnancy diagnostic criteria)

• Life long screening every 3 years

Diagnosis of GDM

• Women with a history of GDM found to have prediabetes should receive lifestyle interventions or metformin to prevent diabetes

Diagnosis of GDM

• Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study

• Risk of adverse maternal, fetal, neonatal outcome continuously increased at 24-28 weeks

GDM screening *

• “One step” 2 hr 75 g OGTT หร6อ• “Two step” approach with a 1 hr 50 g screen

ต่ามด�วยุ 3 hr 100 g OGTT ในผู้)�ทั*+ screening positive

One step *

• IADPSG consensus• 75-g OGTT : fasting, 1, 2 hr at 24-28 weeks

plasma glucose• Perform in the morning after overnight fast of

at least 8 h.• Diagnostic made on 1/3– Fasting: >92 mg/dL– 1 hr: >180 mg/dL– 2 hr: > 153 mg/dL

Two step *

• NIH consensus• Strep 1: 50-g glucose loading test: 1h at GA

24-28 weeks ถ�า > 140 mg/dL** ให�ทั%า step 2 ต่�อไป

• Step 2: 100-g OGTT: plasma glucose ว�ดทั*+ 3 ช�+วโมง > 140 mg/dL

• ** American College of Obstericians and Gynecologist (ACOG) 135 mg/dL in high risk ethnic minority

Glycemic goal in GDM

• Preprandial: < 95 mg/dL and• 1-hr postmeal: < 140 mg/dL and• 2-hr postmeal: < 120 mg/dL

ADA 2014

Glycemic goal in Pre-GDM

• Premeal, bedtime and overnight glucose: 60-99 mg/dL and

• Peak postprandial: 100-129 mg/dL and• A1C < 6.0%

เบาหวานในหญ�งม*ครรภ�

Gestational diabetes แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวานป&

2554

เบาหวานในหญ�งม*ครรภ�• Pre-gestational diabetes : เบาหวานทั*+พบก�อนต่�-งครรภ�• Gestational diabetes : เบาหวานทั*+พบคร�-งแรกหร6อทั*+เก�ดข้,-น

ข้ณะต่�-งครรภ�• ควบคมระด�บน%-าต่าลให�ด*ต่�-งแต่�ก�อนต่�-งครรภ�อยุ�างน�อยุ 2-3

เด6อน และต่ลอดระยุะเวลาการต่�-งครรภ�• HbA1C น�อยุกว�า 6.5% • ต่รวจจอร�บภาพต่า การทั%างานข้องไต่ ระบบห�วใจและหลอดเล6อด• Serum creatinine มากกว�า 3 mg/dl ไม�แนะน%าให�ต่�-งครรภ�

แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�สำ%าหร�บโรคเบาหวานป& 2554

การต่รวจค�ดกรอง• หญ�งต่�-งครรภ�ทักคนยุกเว�นผู้)�ทั*+ม*ความเสำ*+ยุงต่%+า

มาก• ต่รวจเม6+อต่รวจครรภ�คร�-งแรก ถ�าปกต่�ให�ต่รวจซ้ำ%-า

อ*กเม6+ออายุครรภ� 24-28 สำ�ปดาห�• ต่รวจค�ดกรอง : 50 g glucose challenge test

(GCT) ให�ด6+มน%-าทั*+ละลายุน%-าต่าลกล)โคสำ 50 กร�ม หล�งด6+ม 1 ช�+วโมงให�เจาะเล6อด หากมากกว�า 140 mg/dl ให�ต่รวจ OGTT ต่�อไป

Oral Glucose Tolerance Test

• ร�บประทัานอาหารต่ามปกต่�ซ้ำ,+งม*คาร�โบไฮเดรต่มากกว�า ว�นละ 150 กร�ม อยุ�างน�อยุ 3 ว�น

• งดอาหารข้�ามค6น 10-16 ช�+วโมง ด6+มน%-าเปล�าได�• เช�าว�นทัดสำอบเก=บเล6อด แล�วให�ด6+มสำารละลายุ

กล)โคสำ 75 กร�มในน%-า 300 มล. ด6+มให�หมดในเวลา 5 นาทั* แล�วเก=บเล6อดด%าหล�งด6+ม 2 ช�+วโมง

• เก=บต่�วอยุ�างเล6อดในหลอดทั*+ม*โซ้ำเด*ยุมฟล)ออไรด� 6 มก.ต่�อเล6อด 1 มล. และ แยุกเก=บพลาสำมาเพ6+อทั%าการว�ดระด�บพลาสำมากล)โคสำต่�อไป

การว�น�จฉั�ยุเบาหวานข้ณะต่�-งครรภ�วิ�ธี�การ ปร�มีาณ

กล+โคสี่ที่��ใชั่� (กรมี)

ระดบพิ่ลาสี่มีากล+โคสี่หลงด&�มี ( mg/dL) วิ�นิ�จฉัย GDM เมี&�อพิ่บค�าผิ�ดปกติ�

ก�อนิด&�มี 1 ชั่�วิโมีง 2 ชั่�วิโมีง 3 ชั่�วิโมีง

NDDG 100 105 190 165 145 > 2 ค�า

Carpenter

100 95 180 155 140 > 2 ค�า

ADA 75 95 95 180 155 > 2 ค�า

WHO 75 < 126 - 140 - ทั*+ 2 ช�+วโมง

IADPSG 75 92 180 153 - > 1 ค�า

เป9าหมายุข้องระด�บน%-าต่าลในเล6อดเวลา ระด�บน%-าต่าลในเล6อด

(มก/ดล.)

ก�อนอาหาร และก�อนนอน 60-95

หล�งอาหาร 1 ช�+วโมง น�อยุกว�า 140

หล�งอาหาร 2 ช�+วโมง น�อยุกว�า 120

เวลา 2.00-4.00 น. มากกว�า 60

ยุาควบคมเบาหวาน• ใช�อ�นซ้ำ)ล�นฉั*ดว�นละหลายุคร�-ง• Glargine insulin : ไม�แนะน%า เน6+องจากกระต่�นให�

เพ�+มความเสำ*+ยุงต่�อภาวะแทัรกซ้ำ�อนจากเบาหวานทั*+ต่า

• Determir insulin : ใช�ในหญ�งม*ครรภ�ได�• งดยุาเม=ดลดระด�บน%-าต่าล เน6+องจากยุาสำามารถ

ผู้�านรกได�• ม*การศ,กษาใช�ยุา metformin ร�วมก�บอ�นซ้ำ)ล�น ซ้ำ,+ง

metformin ผู้�านรกได� แต่�จากการศ,กษาในสำ�ต่ว�ทัดลองและมนษยุ�ยุ�งไม�พบว�าม*ผู้ลเสำ*ยุในทัารก

การต่�ดต่ามหล�งคลอด

• ทักรายุควรได�ร�บการต่รวจระด�บน%-าต่าลหล�งคลอด 6 สำ�ปดาห�

• 75 g OGTT• ถ�าผู้ลปกต่�ให�ต่รวจทัก 1 ป&

Diabetes and Pregnancy

An Endocrine Society Clinical Practice Guideline : November 2013

Method of Development of Evidence Base Clinical Practice Guidelines

• We recommend : strong recommendation– More good than harm

• We suggest : less strong recommendation– More careful consideration of the person’s

circumstances, value, and preference to determine the best course of action

Preconception care of women with diabetes

• Lower rate of congenital anomalies and spontaneous abortion

• Multidisciplinary team – Glycemic control– Smoking cessation

Preconception glycemic control

• Blood sugar and HbA1C level close to normal• Anomaly risk of 3.9%-5.0% with

periconception HbA1C of up to 10.4%• Risk then climbing to 10.9% if HbA1C 10.4% or

higher

Insulin therapy

• We suggest– Change to insulin regimen– Treated with rapid acting insulin analog therapy

(Lispro, Aspart)– Diabetes women using the long acting insulin

analogs insulin Detemir or Glargine preconceptionally may continue with this therapy before and during pregnancy

Insulin therapy

• Rapid acting insulin analog less likely to cause hypoglycemia– Lispro and Aspart : approved by U.S. Food and

Drug Administration (FDA)– Glulisine : not approved by FDA

• Long acting insulin : lower rate of nocturnal hypoglycemia (compared with NPH)– Insulin Detemir : approved by FDA during

pregnancy.– Insulin Glargine : not approved by FDA

Folic acid supplementation

• 3 months before withdrawing contraceptive• Reduce risk of neural tube defects• Suggest a daily dose of 5 mg

Ocular care

• We recommended– All women : ocular assessment– If retinopathy : worsening during pregnancy– Deferring conception until the retinopathy has

been treated – Women with retinopathy be seen by eye specialist

every trimester, then within 3 months of delivering

Ocular care

• We suggest– Diabetes women not known to have retinopathy :

ocular assessment soon after conception and then periodically as indication

Renal function

• We suggest : all women– Urine albumin to creatinine ratio– Serum creatinine– Estimated GFR– Monitored renal function regularly during

pregnancy (renal dysfunction)

Management of hypertension

• We recommend – BP control < 130/80 mmHg– Discontinue ACEI or ARB before withdrawing

contraceptive measures or trying to conceive– ACEI or ARB should be withdrawn immediately

upon the confirmation of pregnancy

Management of hypertension

• Safe drugs for treating hypertension– Methyldopa– Labetalol– Diltiazem– Clonidine– Prazosin

Management of dyslipidemia

• We recommend against : – Statin : X– Fibrate : C– Niacin : C

• We suggest bile acid binding resin

Gestational diabetes

• Current definition : any degree of glucose intolerance with onset or first definition during pregnancy

• Screening using the protocol and threshold value of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) and American Diabetes Association (ADA)


• Testing for overt diabetes in early pregnancy– We recommend universal testing : FPG, HbA1C,

random plasma glucose (before 13 weeks gestation, or as soon as possible thereafter)

– Second test to confirm the diagnosis


• Testing for gestational diabetes – At 24-28 weeks of gestation– In pregnant women not previously identified– 2 hour, 75 g OGTT– International Association of Diabetes and

Pregnancy Study Group (IADPSG) criteria– Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcome

study (HAPO Study)

Diagnostic criteria

Diagnosis Fasting plasma glucose (mg/dL)

Random plasma glucose (mg/dL)

HbA1C (%)

Overt diabetes

> 126 > 200 > 6.5


92-125 Not applicable

Not applicable

2 hour 75 g OGTT • At 24-28 weeks gestation

Diagnosis Fasting Plasma Glucose (mg/dL)

1-h value (mg/dL)

2-h value (mg/dL)

Overt diabetes

> 126 Not applicable

> 200


92-125 > 180 150-199

Management of elevated blood glucose

• Recommend – Target blood glucose level as close to normal as

possible– Initial treatment : medical nutrition therapy and

daily moderate exercise for > 30 min– Pharmacological therapy : if lifestyle therapy is

insufficient


• Postpartum care– Recommend • 24-72 hour after delivery : fasting plasma glucose or

fasting self monitoring blood glucose• 6-12 weeks after delivery : 2 hour, 75 g OGTT• All women : lifestyle


• Postpartum care– Suggest : • blood glucose lowering agent should be discontinue

immediately after delivery

Glycemic targets

Target value (mg/dL)

Preprandial blood glucose < 95

1 h after the start of a meal < 140

2 h after the start of a meal < 120

Pharmacological therapy

• Recommend :– Ongoing use of continuous subcutaneous insulin

infusion

Pharmacological therapy

• Suggest : – Long acting insulin analog detemir may be

initiated– Insulin glargine may continue during pregnancy– Lispro and Aspart : be used in preference to

regular insulin

Long acting insulin

• Detemir : theoretical advantage over glargine• Glargine : higher affinity for the IGF 1

receptor increase mitogenic activity• Glargine : unlikely cross placenta and animal

studies not show Glargine to be embryo toxic• Insulin Detemir is now approved (Category B)

by the FDA

Rapid acting insulin

• Compared with regular insulin• Greater lifestyle flexibility, improve quality of

life, better postprandial blood glucose control and HbA1C reduction

• Similar rate of prematurity, cesarean delivery, worsening of retinopathy

• Glulisine : not FDA approved

Noninsulin antihyperglycemic agent

• Suggest– Glibenclamide : alternate to insulin therapy• Except :

– GDM before 25 weeks– FPG > 110 mg/dL

– Metformin : only who refuse or can not use insulin or glibenclamide ; not use in first trimester

Glibenclamide

• Undetected umbilical cord glibenclamide concentration

• Effective in controlling blood glucose• Not FDA approved

Metformin

• No difference in maternal glycemic control• No increase risk of neonatal abnormality• Category B• Cross freely through the placenta• Long term follow up : not available• Increase rate of preterm birth

Lactation

– Recommend breast feeding– Continue metformin and glipizide– Concentration of metformin in breast milk are low– Glibenclamide : not detect in breast milk

เปร*ยุบเทั*ยุบเป9าหมายุระด�บน%-าต่าลในเล6อดข้องหญ�งม*ครรภ�

เวลา ระด�บน%-าต่าลในเล6อด (มก/ดล.)

แนวทัางเวชปฏ�บ�ต่�เบาหวาน

ประเทัศไทัยุ 2554

Endocrine society 2013

ADA 2014

ก�อนอาหาร 60-95 < 95 < 95

หล�งอาหาร 1 ช�+วโมง น�อยุกว�า 140 < 140 < 140

หล�งอาหาร 2 ช�+วโมง น�อยุกว�า 120 < 120 < 120

เวลา 2.00 - 4.00 น. มากกว�า 60 - -

ค%าถาม

ข้อข้อบคณ

พญ. ไปรพ�ดารามน�ฏ

เบาหวานทันยุค

Documents