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Decompressione sottoacromialeartroscopica

IU. Jonsson-Lil/kronaB. 5alomonsson

Riassunto. - I risultati clinici della decompressione sottoacromiale per via artroscopico sono paragonabili ai risultoti ot­tenuti mediante un'acromioplastico a cielo aperto. Questa procedura ecaratterizzata do una fungo curva di apprendi­mento, ma Ie comp/iconze gravi sono rare. In genere si inserisce I'artroscopio nel portaIe posteriore, mentre Ie procedurechirurgiche vengono eseguite attraverso un portale latera/e. Prima di effettuare /0 resezione, e importante avere un qua­dro comp/eto dell'anatomia. Successivamente 0110 resezione del tessuto bursaIe e del periostio, si procede all'asportazio­ne di un'area di tessuto osseo della superficie inferiore dell'acromion anteriore, di 5 mm di /arghezza e 2 cm di /unghezza.© 2002. Editions SCientlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Tutti I dmttl nservot/.

Parole chiave: spalla, artroscopia, decompressione sottoocromiole, sindrome da impingement acromiop/ostico artrosco­pico.

Introduzione

E opinione comune che il contatto tra iltrochite, i tendini della cuffia dei rotatori eI' arco coracoacromiale possa provocare,in alcuni pazienti, una sindrome dolorosada impingement. Gli studi su cadaverehanno inoltre dimostrato che nei test diNeer e di Hawkin per I'impingement siverifica un aumento del contatto tra questestrutture [30]. L' equivalente artroscopicodell' acromioplastica anteriore a cieloaperto e stato descritto per la prima voltada Ellman nel 1987 [81.

Indicazioni

1 sintomi principali della sindrome da im­pingement sono rappresentati dal dolorenotturno e dal dolore correlato all' attivita.L' acromioplastica artroscopica e indicatase i sintomi persistono per piu di un anno,nonostante un trattamento conservativoproseguito per almeno sei mesi. II tratta­mento incruento include la terapia fisica,incentrata in primo luogo sui rinforzo deimuscoli rotatori, Ie infiltrazioni di steroi­di e la somministrazione di farmaci antin­fiammatori non steroidei (FANS) [201.Prima di optare per l'intervento chirurgi­co enecessario che il test di impingemente 10 xilotest risultino positivi. Bisogna

IUlfJonsson-Lillkrona, MD.. Assooate Professor and HeadBjorn Salomonsson, M 0DIvIsion of Orrhoooedic Karolmsko /nsttwre-L ()nnderyd Hospital. 5-/87

inoltre escludere un conflitto secondariodovuto alia presenza di un' instabilitamultidirezionale. Vanno prese in esameanche altre cause di dolore, come I'artro­si delle articolazioni gleno-omerale eacromioclavicolare. Anche i pazienti chepresentano piccole lesioni parziali 0 a tut­to spessore della cuffia dei rotatori posso­no essere sottoposti ad acromioplasticaartroscopica, senza che sia necessario ri­correre a procedure chirurgiche supple­mentari Il5].

Le diverse opzioni chirurgiche in caso dirottura completa dei tendini della cuffiadei rotatori devono essere valutate separa­tamente.Le alterazioni patologiche del sopraspina­to rilevate alla RM non risultano significa­tivamente piu frequenti nei pazienti affettida sindrome da impingement rispetto a ungruppo di controllo della stessa eta [121: ebene andare molto cauti nel basare sull'i­maging TC la propria decisione di adotta­re la soluzione chirurgica. Prima di proce­dere all'acromioplastica, e opportuno ef­fettuare un esame radiografico dell' artico­lazione della spalla, che includa dueproiezioni perpendicolari dell' articolazio­ne scapolo-omerale. Se si eseguono anchedue proiezioni anteroposteriori dell' ome­ro, con I'arto in intra- ed extrarotazione, siha un' alta probabilita di riuscire a identi­ficare eventuali depositi calcifici nellacuffia dei rotatori. Si possono evidenziareanche i segni di artrosi dell' articolazioneed eventuali malformazioni scheletriche,per esempio una mancata fusione dell'epi-

fisi acromiale (os acromiale), che talvoltarichiedono un trattamento specifico. Einoltre importante eseguire un esame ra­diografico dell' articolazione acromiocla­vicolare, per verificare prima dell'inter­vento la presenza di osteofiti inferiori iso­lati 0 di alterazioni artrosiche dell' artico­lazione. La proiezione laterale puo esseredi tipo ascellare 0 una laterale vera di sca­pola. L' outlet view e particolarmente utileper visualizzare la morfologia dell'acro­mion nel punto di passaggio del tendinesopraspinato. II paziente eposizionato co­me per una Rx laterale vera di scapola,con angolazione caudale del tubo radioge­no di 5-10°. La RM puo fornire informa­zioni supplementari, in particolare riguar­do all'integrita della cuffia dei rotatori,rna questo esame di rado e obbligatorioprima dell' intervento di decompressionesottoacromiale artroscopica. Anche I'eco­grafia puo fornire informazioni utili, acondizione che l'esecutore sia sufficiente­mente esperto.La morfologia dell' acromion e stata inda­gata in diversi modi da numerosi Autori,nel tentativo di chiarire se esistano condi­zioni che possano accrescere il rischio diuna sindrome da impingement 0 di rotturadella cuffia dei rotatori. Tali studi hannoconsentito di identificare tre tipologie diacromion: piatto (I), curvo (II) e a uncino(III) 15J (Fig. 1). Benche Ie tre classi morfo­logiche siano caratterizzate da una diversaincidenza della rottura della cuffia dei ro­tatori [5J, non esistono studi in grado di di-

TuW , nferrmentJ blbhogra(io a questo capnola 51 ((ovana In Jonsson-ullkrono U ond Salomonsson 8 ArthroscopiC subacromial decompressIon (ASAD) Ed,tJO(I$ SClenvpques et Medlcales Elsevier SAS (Pa(J~) Turn I dmw II'.l'fVQtl SlIIf,Jr,JITechniques In Orthopoedlcs and Troumawlogy. 55· J90-C-1 0, 2002. 4 P

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1 Tre configurazioni dell'acromion: 1 (Tipo I: piat­to), 2 (Tipo 1I: curvo) e 3 (Tipo III: a uncino).

mostrare alcun collegarnento tra la morfo­logia e la sindrome da impingement.

Osservazioni tecniche

L'intervento puo essere eseguito con il pa­ziente in decubito laterale oppure nella po­sizione beach chair. Un vantaggio del de­cubito laterale consiste nell'agevole so­spensione dell'arto superiore mediante tra­zione continua. Esch raccomanda una tra­zione di 5-7 kg [9]. Se si adotta la posizio­ne beach chair, in alcune fasi dell'inter­vento l'assistente deve esercitare sull' artouna trazione verso il basso.La decompressione sottoacromiale artro­scopica euna procedura tecnicamente im­pegnativa, caratterizzata da una lunga cur­va di apprendimento; puo essere eseguitasoltanto da un chirurgo esperto, che abbiaper esempio gia effettuato delle meniscec­tomie artroscopiche. Esistono alcuni pro­grarnmi di training virtuale che pare pos­sana accelerare il processo di apprendi­mento [25].

Econsigliabile utilizzare una pompa di in­fusione artroscopica dotata di un sensoredi pressione; la pressione va mantenuta trai 40 e i 100 mmHg [9]. Morrison [22] ha di­mostrato che nella maggior parte dei casiuna pressione dei liquidi nella borsa suba­cromiale di 49 mmHg al di sotto dellapressione sistolica riduce il sanguinamen­to dalla superficie inferiore dell' acromion;tutttwia, in a1cune situazioni 1a pressionedeve essere ulteriormente aumentata.Sperber e Wredmark [28] non hanno riscon­trato alcun danno del muscolo deltoidemantenendo per 25 minuti una pressionebursale di 150 mmHg. Dunque, per arre­stare i1 sanguinamento, e consentito au-

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2 I reperi ossei delI'acromion (6), deI/'epijisi lateraledella clavicola (1) e del processo coracoideo (2) sonoevidenziati con un pennarello dermografico. Successi­vamente vengono identijicati i portali anteriore (3) elaterale (4). II portale posteriore (5) eposizionato 2 emmedialmente e 2 em inferiormente all'angolo posterio­re dell'acromion.

A. Visione laterale.B. Visione posteriore.

mentare la pressione fino alSO mmHg peralcuni minuti.

Tecniche chirurgiche

Durante la fase di apprendimento, econsi­gliabile tracciare i contomi dell' acromione della clavicola laterale con un pennarel­10 dermografico, evidenziando anche ilprocesso coracoideo e i portali prescelti.Utilizzando entrambe Ie mani, e possibilelocalizzare il soft spot posteriore, localiz­zato tra il sottospinato e il piccolo rotondo.II soft spot si trova circa 2 cm medialmen­te e 2 cm inferiormente all' angola poste­riore dell'acromion. Palpando questa pun­to con il pollice, l'altra mana puo essereutilizzata per muovere anteriormente e po­steriormente la testa omerale, identifican­do cosl la posizione della rima articolare.II nervo ascellare si trova al di sotto delmuscolo piccolo rotondo, e i rami per ilmuscolo sottospinato del nervo soprasca­polare sono localizzati piu di 1.5 cm me­dialmente a questo portale (Fig. 2).Si raccomanda di eseguire piccole incisio­ni, utilizzando preferibilmente un trocarsmusso, per non danneggiare Ie strutturearticolari. II trocar deve essere orientato a45° in direzione mediale verso il colla del­la glena, consentendo alIa punta smussa discivolare 1ateralmente sulla scapola, fino asentire la linea dell' articolazione. Si deveripetere tale operazione di "scivolamentoscapolare" fino ad acquisire una perfettapadronanza della tecnica. Quando la puntadel trocar si trova lateralmente alIa presun­ta rima articolare, occorre verificare se sia

EMc

B

possibile spostare anteriormente la testaomerale. A questa punto, si inserisce conuna certa forza il trocar nella capsula, indirezione della coracoide.L' articolazione della spalla puo essereispezionata mediante 40 cc d'aria (con unasiringa da 20 cc) 0 di acqua, se necessariocon un portale anteriore, con una cannulaposizionata lateralmente alIa coracoide.Dopo aver osservato con I'artroscopio l'ar­ticolazione gleno-omerale, il trocar va ri­posizionato, estratto dall' articolazione eorientato, sempre attraverso 10 stesso por­tale, in direzione superiore e anteriore,verso il margine anteriore dell'acromion.Se il chirurgo fa scorrere la punta del tro­car lungo la superficie inferiore dell' acro­mion, epossibile entrare nella borsa supe­riormente. L'identificazione della spaziobursale non e semplice, perche solitarnen­te epiuttosto stretto. Entrando nella borsa,si percepisce un lieve carnbiarnento nellaresistenza del tessuto. Una volta all'inter­no, si fa scorrere piu volte la punta del tro­car in direzione da mediale a laterale, po­steriormente al bordo anteriore dell'acro­mion, imparando a riconoscere Ie sensa­zioni della scivolarnento della punta con­tro la superficie inferiore dell'acromion. Aquesta punto, si accende la pompa di infu­sione e si riempie la borsa.L'incisione cutanea per il portale laterale sieffettua 3 cm lateralmente al margine late­rale dell'acromion e 1 cm posteriormenteal margine anteriore. Si inserisce nella bor­sa una cannula con un trocar e si localizzaI'estremo della cannula con l'artroscopio,oppure si tenta di stabilire un contatto traIe due punte. Nella maggior parte dei casi,

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6 Con I'artroscopio nel porta Ie laterale, la fresa puoessere introdotta nel portaIe posteriore efatta scivola­re lungo la superficie dell'acromion nel corso della re­sezione.

5 Resezione del margine anteriore dell'acromiondella spalla destra. Anteriormente sono visibili alcu­ne fibre del muscolo deltoide.

tipo Ie trasforrnato in un tipo II capovolto.Non bisogna dimenticare di resecare la su­perficie inferiore dell'apice anterolateraledell' acromion.La procedura si conclude con l'ispezionedell'intera superficie inferiore dell'acro­mion, per escludere la presenza di speronio di altre irregolaritil. L'inserzione del le­gamento coracoacromiale viene resecata(Fig. 5,6).Se la procedura non e effettuata in aneste­sia piessica, si raccomanda la sommini­strazione di 10 ml di anestetico locale,possibilmente insieme a 5 mg di morfina,per ridurre il dolore postoperatorio. Le in­cisioni possono essere suturate, perchel'infiltrazione d'acqua determina in genereun certo gonfiore, che si attenua dopo al­cune ore.

II programma di riabilitazione postopera­toria prevede l'esecuzione quotidiana di

Riabilitazione

c

3 A. Visione lateraIe: artroscopio nel portale poste­riore,fresa nel portale laterale. solco di 5 mm nel­la superficie inferiore dell'acromion.B. Visione laterale: disegno schematico della rese­zione pianificata.C. Visione artroscopica dal portale posteriore, chemostra il solco di 5 mm nella superficie inferioredell'acromion (1). II legamento coracoacromiale(2) eintatto e I'epifisi laterale della clavicola (5) sitrova in posizione mediale rispetto all'articolazio­ne AC (6). Sono visibili anche il muscolo deltoide(3) e il tendine del sopraspinato (4), parte dellacuffia dei rotatori.

4 Spazio subacromiale della spalla destra, con la fre­sa inserita nel portale laterale. II solco nell'acromionestato resecato. Sono visibili alcuni frammenti resi­dui di periostio.

l'epifisi laterale della clavicola [11.25]. Taletecnica trasforrna un acromion di tipo II(curvo) e tipo III (a uncino) in un acromiondi tipo I (piatto). In alcuni casi di impinge­ment, con questa tecnica un acromion di

si ottiene una visione adeguata collocandoI'artroscopio a 30° in direzione del sopra­spinato. Si provano a identificare i marginidell' acromion, soprattutto anteriorrnente elateralmente. Epossibile identificare il cu­scinetto adiposo posto al di sotto dell'arti­colazione acromjoclavicolare esercitandouna pressione sull' estremitil laterale dellac1avicola. Si utilizza quindi uno shaver pertessuti molli, e nella maggior parte dei ca­si e necessario asportare una buona partedi tessuto bursale prima di ottenere unabuona visibilitil. La resezione dei tessutimoIli pub essere effettuata mediante elet­trocauterizzazione, come pure con tecni­che laser, dispositivi a radiofrequenza 0

fonti di calore di altro tipo.La cosiddetta resezione "alia cieca" do­vrebbe essere evitata. Non bisogna comin­ciare a rimuovere il tessuto prima di averlocalizzato 10 shaver e individuato dei re­peri anatomici. L'identificazione dell'arti­colazione acromioclavicolare (AC) e delmargine anterolaterale pub essere facilita­ta introducendo degli aghi sottili dall' altoverso il basso in queste posizioni. [n moltipazienti, [a sindrome da impingement econferrnata dal riscontro di un' erosionedel lato bursale della cuffia dei rotatori 0

dell'inserzione del legamento coracoacro­miale. Le dimensioni e I'estensione diquesta borsa - la pio grande del corpoumana - sono estremamente variabili.Benche spesso si estenda diversi centime­tri lateralmente e anteriormente all' acro­mion, in genere pub essere integralmenteispezionata dal portale dorsale. Poiche nonesistono prove che il tessuto bursale nonsia responsabile della sindrome dolorosa,si consiglia di resecare la maggior quanti tilpossibile di tessuto. Si continui a rimuove­re il periostio e l'estensione dellegamentocoracoacromiale sulla superficie inferioredell' acromion per un' area di almena 2 x 2cm, cioe 2 cm dal bordo anteriore, 2 cmposteriorrnente e per tutta la lunghezza delmargine laterale, a ridosso dell'articola­zione AC.Dopo aver liberato la borsa da tutti i tessu­ti moIli e resecato il periostio acromiale, sideve utilizzare un acromionizer 0 una fresadel diametro di 4-5.5 mm. SecondoBigliam et al [4J, nella maggior parte dei ca­si e sufficiente resecare una quantitil di os­so equivalente a 5 nun a livello dell'acro­mion anteriore. La resezione decresce dispessore progressivamente, proseguendoposteriorrnente fino a 2 cm circa dal margi­ne anteriore. Un espediente per stimare laquantitil di osso da resecare consiste nelrealizzare un solco profondo almeno quan­to la fresa, 1 cm posteriorrnente al margineanteriore (Fig. 3,4). Tale solco viene poi li­vellato posteriorrnente, resecando 5 mm diosso anteriorrnente al solco.A1cuni chirurghi preferiscono asportare 5mm dall'apice anteriore dell' acromion,per evitare che protruda anteriormente al-

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esercizi di pendolamento passivo. Nel cor­so delle prime due settimane, il pazientepub indossare un tutore. 11 training attivopub cominciare dopo due settimane, inclu­dendo degli esercizi eseguiti con una fa­scia di gomma a partire dalla sesta setti­mana. L'attivita fisica completa non do­vrebbe essere ripresa prima di tre mesi dal­l'intervento. Non e necessario visitare ilpaziente regolarmente, purche 10 si istrui­sca sulla corretta esecuzione degli esercizi,fomendogli delle istruzioni scritte [2].

Considerazioni finali

AI termine della procedura, diversi chirur­ghi preferiscono scambiare i portali del­I' artroscopio e della fresa. Questa tecnica,oltre a consentire di controllare che l' acro­mion risulti piatto dopo la resezione, sem­plifica la resezione dell'apice anterolatera­Ie dell' acromion (Fig. 6). In alcuni pazien­ti, pub essere utile resecare parte della bor­sa 0 dell' acromion con l' artroscopio inse­rito in un portale anteriore.Per interrompere il sanguinamento, epos­sibile usare l'elettrocauterizzazione e glialtri strumenti a effetto termico, soprattut­to nei casi in cui non eraccomandabile ri­durre significativamente la pressione san­guigna. Secondo Murphy et al [23], l'utiliz­zo del laser Holmium nella decompressio­ne sottoacromiale artroscopica non presen­ta alcun vantaggio in termini di riduzionedel sanguinamento (0 di altro tipo) rispet­to all'uso dell'elettrocauterizzazione [23].

Secondo alcuni studi, la resezione dellaporzione inferiore della capsula acromio­clavicolare pub determinare una lieve in­stabilita dell' articolazione, accrescendonela debolezza [7]. Si sospetta inoltre che ta­le pratica sia responsabile dello sviluppodi una sindrome dolorosa a livello dell'ar­ticolazione AC nel corso delle attivita fisi­che 117 1. Benche Snyder et al [6] abbianodimostrato I' assenza di rischi nella rese­zione degli osteofiti inferiori dell' articola-

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zione AC, e sconsigliabile resecare un'ar­ticolazione AC priva di sintomi, anche inpresenza di segni di artrosi. In caso di au­mentata instabilita dell'articolazione e diesito positivo del test crossing arm e dellavalutazione in narcosi, e opportuno effet­tuare contemporaneamente una decom­pressione sottoacromiale per via artrosco­pica e una resezione dell' articolazione AC.Se necessario, la resezione dell' articola­zione AC pub essere eseguita da un porta­Ie anteriore (in linea con l' articolazioneAC).

Secondo i risultati di alcuni studi, i deposi­ti calcifici del tendine sopraspinato nonandrebbero asportati. Come dimostrato daLoew et al [19], non esiste alcuna correla­zione tra la tendinite calcificata e altri re­perti RM associati all' impingement sot­toacromiale. Tillander e Norlin [291 hannodimostrato che significativi depositi di cal­cio nel tendine del sopraspinato si riduco­no 0 scompaiono entro due anni dalla de­compressione sottoacromiale artroscopica.Secondo Lasares et al 1181, l'incidenza diforrnazione di depositi calcifici nel posto­peratorio e superiore in seguito a decom­pressione sottoacromiale artroscopica ri­spetto alia procedura a cielo aperto.Secondo Berg e Ciullo [31, Ie ossificazionieterotopiche postoperatorie successive al­I' acromioplastica 0 alia resezione dell' arti­colazione acromioclavicolare possono es­sere sintomatiche. L'incidenza sembramaggiore tra i pazienti che soffrono di pa­tologie polmonari. Gli Autori suggerisco­no che ai pazienti a rischio venga sommi­nistrato un trattamento profilattico specifi­co per Ie ossificazioni eterotopiche in pre­visione dell'intervento.I sintomi provocati dall' os acromiale(mancata fusione dell'epifisi anteriore del­l'acromion) sono stati associati ai sintomidell'impingement [26]. L'intervento di de­compressione sottoacromiale artroscopica,con completa 0 pressoche completa rese­zione dell' os acromiale instabile, ha datorisultati positivi a breve termine. La tecni-

ca utilizzata e sostanzialmente la stessa,fatta eccezione per la posizione del portalelaterale, in linea con l' os acromiale, 1-2cm posteriore rispetto al portale lateralenorrnale.Se un paziente manifesta la persistenza deisintomi dopo un intervento di decompres­sione sottoacromiale artroscopica, attribui­ti a un'inadeguata resezione ossea, solita­mente si preferisce optare per una proce­dura a cielo aperto [14].

Risultati

Secondo diversi chirurghi, l'intervento con­sente di ottenere risultati funzionali valutaticome buoni 0 eccellenti nell' 85-90% deicasi 18. 13. 16. 24. 25, 271. Tali risultati sono so-vrapponibili a quelli ottenuti con Ie proce­dure a cielo aperto. Gli insuccessi sono ge­neralmente attribuiti a errori diagnostici 114],

La remissione completa di solito si realizzanon prima di alcuni mesi dopo I'intervento.

Complicanze

La complicanza piu frequente consiste nel­10 stravaso di liquidi nei tessuti adiacenti,Tale evenienza di rado ha conseguenze gra­vi, rna complica la procedura. La perdita diliquidi e tenuta sotto controllo verificandol' aderenza tra il tessuto articolare e la can­nula, mantenendo la pressione moderata edevitando di dilatare eccessivamente i tempidell'intervento. Sono stati descritti svariatitipi di lesioni dei nervi [21 1. In molti casi, edifficile determinare se la lesione sia statacausata dal blocco interscalenico 0 dallaprocedura chirurgica. Un caso di resezionedel terzo medio della clavicola viene citatocome esempio di mancato controllo dell'a­natomia da parte del chirurgo [101. Una re­sezione ossea troppo energica pub ovvia­mente provocare una frattura dell' acro­mion.

Decompressione sottoacromiale artroscopica

lndice bibliografico

01-02-110

[I] A~chek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, Skyhar MJ, OrtizG, Schwartz E. Arthroscopic acromioplasy.Technique andresults.} Bone}olnt SurgAm 1990; 72: 1198-2007

[2] Andersen NH, Sojbjerg Jo. Johannsen HV, Sneppen 0.Self-training versus physiotherapist-supervised rehabilita­tion of the shoulder in patients treated with arthrosco­pic subacromial decompression: A clinical randomizedstudy.} Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 99-10 I

[3] Berg EE. Ciullo Jv. Heterotopic ossification after acromio­plasty and distal clavicle resection.} Shoulder Elbow Surg1995; 4: 188-193

[4] Bigliani LU, Colman WW, Kelkar R, Flatow EL, Pollock RG.Soslowsky LJ et alThe effect of anterior acromioplasty onrotator cuff contact An experimental and computer si­mulation. Proceedings of the American Shoulder andElbow Society, Orlando, 1995

[5] Biglianl LU, Morrison DS, April EW The morphology ofthe acromion and its relationship to rotator cuff tears.[abstract]. Orthop Trans 1986; 10: 228

[6] Buford D, Mologne 1. McGrath S, Heinen G, Snyder S.Midterm resu~s of arthroscopic co-planing of the acro­mioclavicular joint.} Shoulder Elbow Surg 2000; 9: 498-50 I

[7] Checchia 5L. Doneu PS, Miyazaki AH. Funchel LF. PinheiroJA. Proceedings of the 7th International Congress onSurgery of the Shoulder, Sydney. 1998

[8] Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression:Analysis of one- to three-year resu~s. Arthroscopy 1987;3: 173-181

[9] Esch Jc. Operating room environment. In: Esch Jc. BakerCL. Whipple TL eds. Arthroscopic surgery: the shoulderand elbow. Philadelphia: JB Lippincott. 1993: 49-62

[10] Esch JC.The subacromial space and rotator cuff lesions. In:Esch Jc. Baker CL. Whipple TL eds. Arthroscopic surgery:the shoulder and elbow. Philadelphia: JB Lippincott. 1993:365-405

[I I] Flugstad D. Matsen FA. Larry I, Jackins SE. Failed acromio­plasty and the treatment of the impingement syndrome.Paper presented at ASES 2nd open meeting. NewOrleans. 1986

[12] Frost P.Andersen JH. Lundor E.ls supraspinatus pathologyas defined by magnetic resonance imaging associated withclinical signs of shoulder impingement? } Shoulder ElbowSurg 1999; 8: 565-568

[I 3] Hartig A. Rojczyk M. Arthroscopic subacromial decom­pression. Comments on indications and surgical techni­que. Unfollchlrurg 1993; 96: 109-1 IS

[14J Hawkins RJ. Chris 1. Bokor D. Kiefer G. Failed anterioracromioplasty. A review of 5 I cases. On Orthop 1989;243: 106-111

[IS] Hoe-Hansen CEo Palm L, Norlin L. The influence of cuffpathology on shoulder function after arthroscopic suba­cromial decompression: A 3- and 6-year follow-up study.} Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 585-589

[16] Jerosch J. Strauss JM. Schneider T. Arthroscopic decom­pression. 1-3 year results. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1992;I30: 406-4 I2

[17] Kuster MS. Hales PF, Davis SJ. The effects of arthroscopicacromioplasty on the acromioclavicular joint.} ShoulderElbow Surg 1998; 7: 140-143

[18] Lazarus MD. Chansk HA. Misra S, Williams GR, Iannotti jPComparison of open and arthroscopic subacromial de­compression.} Shoulder Elbow Surg 1994; 3: I-I I

[19] Loew M. Sabo D. Wehrle M. Mau M. Relationshipbetween calcifYing tendinitis and subacromial impinge­ment: A prospective radiography and magnetic resonanceimaging study} Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 3 14-3 19

[20] Matsen FA. Arntz CT. Subacromial impingement. In:The shoulder. Philadelphia: WB Saunders. 1990: 623­646

[21 J Mohammad KD, Hayes MG. Saies AD. Unusual compllca-

tlons of shoulder surgery.} Shoulder Elbow Surg 2000; 9:350-353

[22J MOrrison D. The relationship between subacromial spacepressure. blood pressure and visual clarity dUring arthm­scopic subacromial decompression. Arthroscopy 1995; I I557-560

[23J Murphy MA. Noelle MM. Boyd JL. Donald CQ, Buss DD.Cost-benefit comparison: Holmium laser versus electro­cautery in arthroscopic acromioplasty.} Shoulder ElbowSurg 1999; 8: 275-278

[24J Nielsen KD. Wester JU. Lorentsen A. The shoulder Impin­gement syndrome:The results of surgical decompression.} Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 12-16

[25J Norlin R, Tillander B, Grund-Pedersen I. Virtual shoulderarthroscopy - An excellent tool in training and education.Proceedings of the 10th congress of the EuropeanSociety for Surgery of the Shoulder and the Elbow.Salzburg, 1997

[26J Ortiguera Cj. Freehill MQ. Buss DB. Arthroscopic treat­ment of the unstable mesoacromlon. Tech Shoulder ElbowSurg 200 I; 3: 219-224

[27J Speer KP. Lohnes J. Garrett WE. Arthroscopic subacromialdecompreSSion: results in advanced impingement syndro­me. Arthroscopy 1991; 7: 29 I-296

[28J Sperber A. Wredmark T. Intramuscular pressure and flUidabsorption dUring arthroscopic acromioplasty.} ShouldelElbow Surg 1999; 8: 414-418

[29] Tillander BM, Norlin Ro. Change of calCification afterarthroscopiC subacromial decompressIon.} Shoulder ElbowSurg 1998; 7: 2 I3-21 7

[30J Valadie AL III. Jobe CM. Pink MM, Ekman EF, Jobe FWAnatomy of provocative test for Impingement of theshoulder.} Shoulder Elbow Surg 2000; 9: 36-46

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