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Riassunto. - La reseziane d'onco e un grossa interventa can canseguenze significative suI/a funziane del/'orticaloziane.Deve essere preso in consideraziane sa/tonta dapa i/ fol/imenta di un trattomenta canservotivo inteso a control/ore un'in­fezione orticalore persistente e refrattorio. Oggi 10 cooptozione troconterico-ilioca descritto do R.Judet eindicoto solo ra­ramente, perche creo notevoli difficalto aI/a protesi toto/e. Nei pozienti poraplegici, 10 resezione d'onco viene eseguito per10 sepsi inveterato, spesso connesso a gravi problemi cutonei. Pur non ossicurando un mig/iaramento funzionole significo­tivo, pUG essere utile per risolvere o/cuni problemi consentendo uno copertura cutoneo.

I A. Lortat-Jacob

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t Resezione dell'articolazione dell'ancao.S

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© 2000. Edl~ons SCJen~fiques et Medlcoles ElsevIer SAS. Tutti I dlflttl rlservo~.

Parole chiave: onco, reseziane, infeziane, infezione di protesi d'onco, caoptoziane trocanterico-ilioca, rimozione di cemen­ta, ortroplostico, piogo do decubito trocanterico.

Introduzione

Girdlestone ha sviluppato la sua tecnica diresezione d'anca, comprendente la rimo­zione della testa e del collo del femore a li­vello dei trocanteri, per risolvere l'artritesettica cronica dell'anca. Anche se questaspecifica tecnica non viene piu usata, la re­sezione d'anca e sempre utile in caso diprotesi infette 0 di artriti settiche dell'ancaaltrimenti intrattabili.

Resezione d'ancanell'artrite settica

L'intervento viene eseguito sotto appro­priata copertura antibiotica. L'accesso puoessere quello di Moore, quello di Watson­Jones 0 quello di Hueter. In caso di infe­zione postchirurgica e possibile riaprireI'incisione originale (per esempio in segui­to alIa riparazione di una frattura dell' ace­tabolo 0 del colla femorale). Quando I'ac­cesso si rivela difficoltoso, eopportuno al­largare I'incisione per permettere un'ade­guata esposizione. L' accesso di Moore puoessere esteso mediante una trocanterecto­mia, e un accesso anterolaterale puo esse­re convertito nell'approccio piu esteso diSmith-Petersen, con esposizione della su­perficie estema dell'ala iliaca.II colla femorale viene diviso alIa sua baseutilizzando una sega oscillante. La cartila-

IAlain Lortat-jacob. MD.. Professor. SerYIc€" Chlfurglc Orthoped,que etTroumatologlque, H6pltoJ AmbrOise-PorC, 9, avenue Charles de Gaulle.

92/04 Boo/agne cedex. France

gine acetabolare viene rimossa mediantecurettage e I'uso di una fresa motorizzata,e la ferita viene chiusa con un drenaggio.Si consiglia di usare un fissatore estemoper 45 giomi, percM permette una deam­bulazione precoce, mentre l'immobilizza­zione cosl creata favorisce la guarigione eriduce I'instabilita postoperatoria. Durantequesta periodo viene iniziata la mobilizza­zione del ginocchio e il carico epermessodopo circa 3 mesi.

Resezione d'ancanella protesi in/etta [2,3]

L'accesso (Fig. JA) deve avvenire attraver­so la riapertura dell'incisione originaria uti­lizzata a suo tempo per I'inserimento della

A

protesi. La protesi viene esposta con l'escis­sione di tutto il tessuto settico; si esegue unacapsulectomia totale e si preleva un cam­pione colturale da diverse zone della ferita.La protesi viene lussata; in qualche casoquesta manovra puo essere facilitata dallatrocanterectomia, che permettera anche unamigliore esposizione dell' articolazione.

PROTESI CEMENTATE

• Rimozione della componentefemorale e del cementoLa rimozione della parte femorale dellaprotesi non pone problemi, poiche di soli­to essa scivola facilmente fuori dal suomantello di cementa (Fig. JB). Viceversa,la rimozione del cemento puo risultaremolto laboriosa. Puo richiedere molto

1 Rimozione di IIna protesicementata.

A. Llissazione con lin ac­cesso posteriore e rotazioneinterno.B. La protesi i! focilmenterimavibile dal cemento.

Tuw I rrferrmenCJ blblJograficl a questa caprlOla 5/ rrovono In- Lortot·Jacob A Hlp JOInt reseclJon Editions Soenu(lques er Moo/cales Elsevier SAS (Pans) Tum, d,nro nser\lat! SurgICal Techniques In Or(/lopcwd,cs and T(Qumo[oI~, 5,)-460-D- /O.2000,6 P

01-07-110 Resezione dell'articolazione dell'anca

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4 A. La rimozione della coppa acetabolare di solito efacile.B. La rimozione del cementa acetabolare viene ef­fettuata sotto visione diretta con uno scalpello.

• Rimozione della coppaacetabolare con il suo cemento(Fig. 4)

Questa procedura di solito e pili facile.Quando la coppa emobilizzata, puC> essere

segue il taglio con la sega in direzione pros­sirnale, sezionando sia la corticale femoralesia il cemento, e si solleva un lembo di cor­ticale a base anteriore. E COSl possibile ri­muovere il cementa senza grandi difficolta.La superficie di contatto tra osso e cementaviene interamente curettata fino all'osso vi­vo per assicurare un'adeguata eradicazionedi ogni sede di sepsi. IIlembo femorale vie­ne chiuso con due anse di filo metallico.Dopo la femorotornia, l'arto inferiore deveessere irnmobilizzato in trazione per un me­se. Se si inserisce una nuova protesi, 10 ste­10 deve oltrepassare di almeno 5 cm distal­mente la finestra corticale. Gli Autori nonusano pili una finestra corticale percM PUQrivelarsi di difficile guarigione e PUQ inde­bolire notevolmente la diafisi femorale.

c

3 Femorotomia di puli­zia. (Riprodotta per genti­le concessione da Lortat­Jacob A, Protheses dehanches infectees, Cahiersd'enseignement de laSOFCOT, Conferencesd'Enseignement, Expan­sion Scientifique Fran­j:aise, Paris 1998.)

A. Apertura del femorecon lembo posteriore.B. Aspetto del femoredopo pulizia.C. Chiusura del femo­re con cerchiaggio.

B

c

piccoli pezzi e poi rimosso con una pinzada rimozione. Sono particolarmente utiliscalpelli specifici (Fig. 2C).

b) Gli scalpelli non devono mai essere ruo­tati quando si trovano all'intemo del ce­mento perche questa procedimento PUQcausare la rottura della corticale fernorale(Fig.2B).

c) Quando e virtualmente impossibile ri­muovere il cementa con questi mezzi, eop­portuno aggredirlo dallato distale dopo fe­morotornia anteriore (Fig. 3). Questo inter­vento viene eseguito meglio con il pazientein decubito laterale e con l'uso di una segaoscillante perpendicolare alla corticale.L'incisione prelirninare della sega dovrebbeestendersi fino al cono distale del cemento,individuabile per un cambiamento di resi­stenza alIa lama durante il taglio. Poi si pro-

2 Rimozione del cementa per via prossimale, spesso lungae difficile.

A. Lo scalpello non deve essere posizionato tra osso e ce­mento.B. Bisogna evitare la rotazione dello scalpello.C. Uno strumento utile e uno scalpello specifico in gra­do di agire sui cementa perpendicolarmente senza dan­neggiare la corticale del femore.

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tempo, rna e indispensabile eseguirla inmodo meticoloso e prudente, evitando inparticolare ogni danno importante alla dia­fisi femorale. Sono stati messi a punto di­versi strumenti dedicati: lunghi scalpelli divaria forma, curette di diversa morfologia,pinze da rimozione e sisterni di illurnina­zione "fredda" appropriati. Talvolta l'a­sportazione del cementa risulta abbastanzaagevole, rna pili spesso bisogna rimuover­10 pezza per pezza con un martello e di­versi scalpelli. Si devono seguire tre prin­cipi fondamentali (Fig. 2) [2].

a) Gli scalpelli non devono mai essere usa­ti tra il cemento e I'osso circostante, per­che l'osso PUQ risultare pili fragile del ce­mento ed essere facilmente perforato (Fig.2A). II cementa deve essere aggredito indirezione perpendicolare, frantumato in

2

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DC. Dopo la rimozione si procede alia ricostruzione del femore mediante lin cer­chiaggio metallico, e si riposiziona in sede il trocantere.D. Quando /a diafisi ecomminuta si puo inserire un sottile chiodo midollareprima del cerchiaggio per conservare il canale midollare per un successivo im­pianto di protesi.

B

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5 Rimozione di una protesi non cementata.A. 11 trocantere viene rimosso insieme ai muscoli che vi sono inseriti, e il fe­more viene diviso in senso longitudinale sulla sua superficie lateraIe, conser­vando Ie inserzioni ml/scolari.B. Se occorre, si esegue anclle una divisione longitudina/e anteriore. Con l'usodi uno sca/pello si separa /a protesi da/l'osso.

facilmente rimossa mediante trazione conuno strumento appropriato (una "pinza diFarabeuf').Se e ancora fermamente inserita, si deveusare uno scalpello ricurvo (di Smith­Petersen 0 di Cauchoix), con delicatezza,per liberarla. II cementa di solito puo esse­re rimosso pezza per pezza e senza grandidifficolta. La ferita viene richiusa con undrenaggio e I'arto viene imrnobilizzato intrazione per 3 settimane. II carico puo ini­ziare dopo 3 mesi.

• Protesi non cementate (Fig. 5)

La rimozione di protesi non cementate puoporre problemi praticamente insolubili.Spesso occorre aprire il femore in sensolongitudinale, e usare poi scalpelli ricurvi,se non estato possibile rimuovere la prote­si neanche con un intenso martellamento.E importante aprire due lembi nella corti­cale femorale, stando attenti a conservareIe inserzioni vascolarizzate dei muscoli.La decisione di utilizzare questa procedu­ra deve essere presa precocemente, primache la vascolarizzazione corticale vada di­strutta, con il distacco del periostio. Perchiudere Ie brecce si utilizza un cerchiag­gio con filo metallico e I'arto viene postoin trazione per 6-7 settimane. Se epossibi­Ie controllare adeguatamente la sepsi, sipuo inserire un chiodo intrarnidollare perconservare la cavita midollare per un even­tuale nuovo impianto di protesi.

• Uso di un fissatore esternoUn fissatore esterno pennette la formazio­ne di una fibrosi periarticolare e la guari­gione della cavita infetta. Contribuira an­che a sorreggere il peso corporeo senzacreare una vera articolazione tra il grandetrocantere e I'acetabolo. Dopo 7 settimane,quando il fissatore esterno viene rimosso,I'estrernita prossimale del femore e natu­ralmente libera di muoversi, rna non sisposta nella regione della natica, e I'anchi­losi fibrosa e sufficiente a fornire il sup­porto per la deambulazione e per la stazio­ne eretta. L'esito e un accorciamento dicirca 4 cm, con sufficiente stabilita per at­tivita ragionevoli. L'inserirnento di unanuova protesi risulta abbastanza facile.L'uso di un fissatore esterno dopo questaintervento permette inoltre I'uso imrnedia­to di stampelle e di una carrozzina.

Problemi specificielora soluzione

ARTRITE SETTICA DELL'ANCAASSOCIATA A PIAGA DA DECUBITOTROCANTERICO NEI PARAPLEGICI

(Fig. 6)

La procedura necessaria comprende la re­sezione d'anca, la chiusura con un lembo aisola dal gluteo e I'applicazione di un fis­satore esterno. Gli Autori utilizzano la tec­nica presentata di seguito [9, !OJ.

I) La piaga viene escissa insieme al tessu­to di granulazione. Eutile colorare la feri­ta con blu di metilene. Si prelevano cam­pioni colturali dopo escissione della piagae del tessuto cicatriziale.

2) L'incisione viene estesa lateralmentedal margine distale della ferita dell'escis­sione, e deve raggiungere il margine infe­riore del tendine del grande gluteo. Poiprosegue trasversalmente e posteriormenteverso la spina iliaca posterosuperiore.

3) Si mobilizza il tendine del grande glu­teo alia sua inserzione assicurando la lega­tura della prima arteria perforante. Si sol­leva I' insieme di cute e muscolatura, la­sciando il nervo sciatico in un piano piuprofondo e creando COS! il necessario lem­bo muscolocutaneo.

II femore viene resecato a livello sottotro­canterico con una sega oscillante, permet­tendo COS! la rimozione della testa e del col­10 del femore con tutto il materiale infetto.In questa stadio si verifica spesso una con­siderevole perdita ematica. La chiusura vie­ne eseguita utilizzando il lembo di gluteoche risulta dalla resezione della originariapiaga da decubito e che deve essere di di­mensioni sufficienti per colmare il difetto.

4) Applicazione di un fissatore esterno: trefiches corte rna robuste (di almena 5 mrndi diametro) vengono inserite in sede po­sterolaterale nella diafisi femorale e devo­no esser ben distribuite. Due gruppi colle-

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6 Escissione dell'anca per artrite associata a piaga da decubito trocanterico in unpaziente paraplegico.

A. Accesso laterale per I'escissione della cicatrice, prolungata inferiormente fi­no al grande gluteo. Si mobilizza un'isola di cute di dimensioni sufficienti perricoprire la cicatrice escissa.B. Dopo sezione del tendine del grande gluteo, la parte distale di questa mu­scolo viene innalzata, in continuitii con l'isola cutanea. I muscoli peritrocante­rici vengono sezionati.

C. II femore viene diviso distalmente alia cresta trocanterica con una sega oscil­lante e il suo "moncone" si sposta prossimalmente verso l'acetabolo.D. I muscoli dell'anca vengono riparati nel miglior modo possibile, e illembodi grande gluteo viene usato per riempire il difetto trocanterico.E. L'area donatrice puo essere chiusa una volta che il femore estato spostatoprossimalmente.F. Viene applicato per un mese un fissatore ileofemorale esterno.

gati di fiches vengono inserite nell'ileo: ungruppo di tre sopra l' acetabolo e un altro,anch'esso di tre 0 piil, nella cresta iliaca.

La riduzione viene eseguita permettendoall'estremita superiore del corpo femoraledi risalire prossimalmente e di riempirel' area da cui era stato prelevato il lembomuscolocutaneo.

5) IIlembo copre la zona resecata e la fe­rita viene chiusa in due strati con dre­naggio.

6) Si continua la terapia antibiotica fincheil paziente non sia apiretico. La si prescri­ve in base ai risultati delle colture, sia deicarnpionj intraoperatori sia dei campionjprelevati con frequenza bisettimanale daidrenaggi della ferita.7) I drenaggi rimangono in sede fino a com­pleta guarigione della ferita, in assenza disecrezione. Dalla cavita creata dalla rimo­zione della protesi viene elirillnato un note­vole volume di Iiquidi; di solito occorre la-

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sciare il drenaggio in situ per almeno 15giorill. Questo facilita anche la prescrizionedegli antibiotici appropriati, rna puo esseredifficile decidere il momenta giusto per larimozione, che dipendera dal volume drena­to e dal grado di guarigione della ferita. Sela ferita edel tutto imperrneabile all' acqua,epossibile rirnuovere i drenaggi e aspirare illiquido che continua a raccogliersi.

Secrezione settica doporesezione d'anca [8]

LEMBO MUSCOLOCUTANEODEL VASTO LATERALE (Fig. 7)

La cavita acetabolare e uno spazio ampioche puo facilmente andare incontro a infe­zione. Quando questa si verifica dopo sbri­gliamento e ripetute escissioni, puo essereutile la cmusura mediante un lembo mu­scolare. Illembo di piil facile utilizzazionee il lembo del vasto laterale. Si esegue

un'incisione laterale al condilo femorale.II margine cutaneo anteriore viene solleva­to.II retto femorale e il vasto laterale vengo­no separati, e in seguito il vasto lateraleviene mobilizzato dal setto interrnuscolaree dal retto femorale. La dissezione deveproseguire fino a 12 cm distalmente allacresta intertrocanterica. II muscolo vieneruotato per colmare la cavita acetabolare, ela ferita viene chiusa lasciando un drenag­gio. Si applica un fissatore estemo per cir­ca 7 settimane.

Fistola sterile doporesezione d'anca

Una secrezione sterile da una cavita resi­dua dopo resezione d'anca non sempre di­pende da una recidiva dell' infezione.Spesso puo essere il risultato di un'ecces-

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Coaptazionetrocanterico-iliaca

TECNICA (Fig. 8)

E essenziale un' adeguata preparazionemedica perche questo procedimento e pinimportante di una semplice resezione espesso si verifica un considerevole sangui­namento.L' anca viene resecata nel modo gia de­scritto. Si ottiene la coaptazione dopo unapiu estesa resezione del collo, procedendodistalmente verso la cresta intertrocanteri­ca. II trocantere viene poi modellato e 10spostamento mediale si ottiene con l'escis­sione dei tessuti molli mediali, della ca­psula e degli adduttori. II trocantere deverimanere nella cavita acetabolare senzacontenzione. Eessenziale evitare una posi­zione in abduzione perche incompatibilecon un risultato funzionalmente utile.Si applica un fissatore ileofemoraIe ester­no. R. Judet originariamente consigliavaI'uso di viti per tenere il trocantere nell'a­cetabolo, rna presto divenne evidente che

8 Coaptazione trocanterico-iliaca di R. Judet. Suoscopo estabilizzare il grande trocantere satta I'aceta­bolo.

A. Sana importanti alcuni aspetti tecnici: 1. una va­sta escissione del colla fen/orale; 2. resezione del pic­colo trocantere; 3. resezione dei tessuti molli dis tali;4. resezione dellabbro posteriore dell'acetabolo.B. Eessenziale evitare di forzare il colla femorale inabduzione, per non determinare rigidita in questaposizione.C. II fissatore esterno econsigliabile soltanto se Iefiches femorali possono essere applicate in un solopiano, altrimenti sussiste il rischio di provocare unginocchio rigido.

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pale scopo del fissatore estemo. Nei pazien­ti paraplegici, paradossalmente, I'interventornigliora la posizione seduta, rna puo deter­minare problerni di compressione e il ri­schio di recidive di piaghe da decubito.

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Questo intervento estate descritto nel 1964da R. Judet, che era rimasto meravigliatodai buoni risultati clinici che un'artrodesinon riuscita poteva dare. Percio sembravache la fusione dell' osso non fosse necessa­ria in assoluto per creare una situazionesoddisfacente, in cui una certa mobilita rni­gliorava il risultato funzionale. II principioconsiste nel sistemare il grande trocanteresotto l'acetabolo. Questo spostamento me­diale riduce sia 10 spazio mOrto sia Ie pro­babilita di recidive d'infezione [6,71.

7 Lembo di vasto laterale. Eutile in caso di persi­stente secrezione dalla cavitil delI'anca. Eessenzialeriempire la cavita postescissione "fl/otando" I'interaparte distale del vasto laterale precedentemente solIe­vato tramite un'incisione laterale lunga. PUG esserestaccato dal femore fino a 10 em distalmente alIa cre­sta intertrocanterica.

L'intervento di Girdlestone da risultati me­diocri: la stabilita escarsa, con necessita diutilizzare due stampelle 0 bastoni. L'accor­ciamento esignificativo, spesso piu di 5 cm,e puo portare a problerni con Ie calzature. Incompenso, da sollievo al dolore e spesso ein grade di restituire una mobilita funzio­nalmente utile. I risultati complessivi sonopiu favorevoli nelle persone relativamentemagre e in quelle con arti superiori forti. Irisultati sembrano molto rnigliori quando sicrea un contatto tra il femore e l'acetabolo("resezione collegata"). Questo e il princi-

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siva produzione di liquidi per inadeguataguarigione. Questa diagnosi viene confer­mata dall'assenza di febbre, da colture ne­gative e dalla normalita degli esarni emati­ci. II trattamento consiste nell' assicurareuna chiusura impermeabile all' acqua dopoaver adeguatamente colmato la cavita, ecia epossibile solo utilizzando i tessuti 10­calmente disponibili, un lembo muscolo­cutaneo di grande gluteo, un avanzamento"v-Y" di questo muscolo 0 un lembo daltensore della fascia lata. E essenziale uti­lizzare un fissatore estemo per permettereuna buona guarigione dei tessuti e ridurreIe dimensioni della caviti...

Risultati della resezionedella testa e del collafemorali [1,2,121

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Tabella 1. - Tre tipi di interoento possibili dopo grave inJezione de/l'anca.

Resezione dell'articolazione dell'anca

Difficolta Sollievo Mobilita Stabilita Sollecitazione su Successivatecnica dal dolore colonna e ginocchio protesi totale

-Artrodesi +++ Molto buono 0 +++ ++ +-Resezione di testa e colla 0 Molto buono Molto buona 0 0 +++--Coaptazione trocanterico-iliaca ++ Medio Scarsa Variabile +++ ±

A

c9 Escissione dell'anca can "resezione collegata".

A. Invece di creare una vera coaptazione trocanterico­iliaca, che pub avere gravi conseguenze a carico del gi­nocchio e che determina difficolta in una successiva so­stituzione totale, emeglio stabilire un contatto tra I'e­stremitil prossimale del femore e I'acetabolo.B. Questa contatto si ottiene utilizzando un fissatore ileo­femorale esterno can riduzione della spazio ileofemorale.Si induce soltanto un moderato spostamento mediale.C. In seguito, talvolta, la stabilita si riduce, ma spesso ri­mane sufficiente per contrastare la differenza di lunghez­za degli arti inferiori e per permettere un carico utile.

un fissatore estemo da un'immobilizzazio­ne migliore senza lasciare parti metallichenella regione dell'anca. I fissatori modeminon danno origine a rigidita del ginocchio;di solito si usano fiches iliache trasversali.Dopo 7 settimane l'apparecchio viene ri­mosso, e il carico inizia 3 mesi dopo l' in­tervento.

RISULTATI

La coaptazione trocanterico-iliaca e stataideata per garantire stabilita unita a unamoderata mobilita. Comunque, i reportdella letteratura suggeriscono che:

- il risultato estato un miglioramento del­la stabilita, rna solo un paziente su quattroe stato alia fine in grado di deambularesenza un bastone;

- questa miglioramento della stabilita eottenuto a spese della mobilita. Solo po-

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chissimi pazienti hanno recuperato unaflessione superiore a 50°. I pazienti conminore mobilita presentavano una mag­giore stabilita;

- molto variabile e risultata l'entita dellariduzione del dolore; solo in rari casi si eregistrato un miglioramento superiore a 4,sulla scala di Merle d' Aubigne.

Criteri di selezioneper la resezioned'anca 0 la coaptazionetrocanterico-iliaca [4,5, III

(Tab. I)

La possibilita di un'artroplastica secondariae la pubblicazione di risultati molto medio­cri dopo l'intervento di coaptazione hannoreso necessaria una revisione delle indica-

zioni per questo intervento. Attualrnente,sembra indicato solo in rari casi, perche emolto difficile inserire una protesi totale inun momento successivo, e anche perche ilnecessario spostamento mediale della testafemorale produce un effetto deleterio sui gi­nocchio omolaterale. La prima scelta, nor­malmente, dovrebbe consistere nell' escis­sione semplice, specialmente perche adessosi usa il fissatore estemo per creare un mi­gliore supporto per il carico (Fig. 9).

I rari casi in cui la coaptazione sembra in­dicata consistono nelle infezioni postchi­rurgiche e nella necrosi avascolare dellatesta femorale conseguente a una fratturatranscervicale. Quando si consiglia questaintervento di salvataggio, e sempre impor­tante ricordare la possibilita di una succes­siva sostituzione totale e percio la neces­sita di conservare adeguatamente il mate­riale osseo e I'anatomia.

Resezione dell'articolazione dell'anca

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