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01-03-075

Artroscopia di gomito

IR. RotiniE. GuerraA. Marinelli

Riassunto. - L'ortroseopio di gomito eoggi uno tecnico chirurgico stondordizzoto. Nel eorso degli ultimi dieCl onni si ero­pidomente perfezionoto e oggi vengono comunemente eseguiti per via ortroseopico interventi un tempo eonsiderotl ese­guibili solo eon tecnico o cielo operto I motivi che spingono o preferire I'ortroseopio olle tecniche open trodizionoll (piusemplici e meglio eonosciute) sono I'esecuzione di incisionJ piu piccole eon ridotti nschi di successivo formazione di tes­suto cicotriziole, lo migliore visuolizzozione delie superfici orticolori e lo piu ropido ripreso funzionole dell'arto. Aneoro inevoluzione sono le indicozionJ, strettomente dipendenti doll'esperienzo roggiunto dol chirurgo. L'ortroseoplo edo ritenereindicozione elettivo in presenzo di corpi mobili o distocchi ossei nell'osteocondrite dei copitulum humeri e nelle forme Ini­ziali di patologie sinovioli; roppresentono indicozione relotivo lo rigidito dei gomito e I'epieondilite, mentre indicozionl /i­mite - 0110 portoto dei chirurghl che obbiono provoto esperienzo di artroseopia di gomito - sono le grovi rigidito e lo S/n­

tesl delie frotture ortieolori. Lo studio preoperotorio eon lo tomografio computerizzoto (eon rieostruzionJ bi- e tndimen­sionoli) eonsente di onolizzore I'onotomio ortieolore e di pioniflcore I'intervento. Roppresentono eontroindicozionJ un re­stringimento delio rimo ortieolore e lo presenzo di lesioni extrortieolori. II decubito loterole dei poziente eon gomito ~es­

so e pendente equello do prefenre per reolizzore ol meglio I'intervento sio deI comportimento posteriore che onterioree offrire 0110 stesso tempo un focile occesso per I'ossistenzo onestesiologico. Tutti I distretti ortieolori sono roggiungibili eoncinque vie di occesso; oll'oceorrenzo possono essere eseguiti oltri portali occessori, utili per posizionore i divoricotori orti­eolori o gli strumenti di lovoro. Uno buono conoscenzo dell'onotomio, un rigoroso rispetto delio tecnico chirurgico e di tut­te le precouzioni descritte consentono di ridurre fortemente il rischio di eompliconze neurologiche potenzlolmente grov/.

© 2008. E/sewer (/10110). Tuw I dmw nservo[l.

Parole chiave: ortroseopio di gomito, rigidito dei gomito, frotture orticolon, eorpl mobili, eompliconze.

Introduzione

L' artroscopia di gomito e stata descrittaper la prima volta nel 1931 da Burman [3],

che pera defini in un primo tempo questaarticolazione come non idonea all' artro­scopia per l'esiguita dello spazio articola­re. Dopo che Watanabe [28] sviluppa nelJ971 artroscopi di minori dimensioni, Ho[10·11] e Maeda [17] utilizzarono la metodi­ca descrivendone alcune vie di accesso.Andrews e Carson [2] nel 1985 e Johnson[13] nel 1986 furono tra i primi a utilizzarecon sistematicita l'artroscopia di gomito,definendone indicazioni e tecnica chirur­gica. Successivamente altri Autori hannopera sottolineato irischi dell'artroscopiadi gomito le cui complicanze avvenivanonel 10-20% dei casi, con un tasso quindinotevolmente superiore a quello riscontra­to nelle altre articolazioni [15.19]. Negli ul­timi dieci anni, grazie anche agli studi e

IR. Rotini, Sez ChirurgiO Spal/a-Gamlto. /stJtuto Ortopedlco Rlzzo/l. B%gna,E. Guerra, Sez ChJrurglo Spa/lo-Gonllto.lstICuto Ortopedlco RIZZOlt, 8%gnaA. Marine/Ii. Sez ChJrurglo Spolla-GomllO. /StJlUto OrwpedlcD R/zzoh, 80­logna

alle puntllalizzazioni tecniche di Autoricome Baker, O'Driscoll, Poehling e Alt­chek, la tecnica e stata notevolmente per­fezionata e resa piu sicura; ancora oggipera trova Iim.itata diffusione, se si consi­dera che negli Stati Uniti solo l'l% deichirurghi ortopedici la utilizza corrente­mente.Attllalmente l'artroscopia di gomito puC>considerarsi una tecnica chirurgica stan­dardizzata che si edimostrata valida ed ef­ficace se eseguita con giusto metodo e conidonea esperienza.

Anatomia artroscopica

II gomito ecostituito dall'insieme di tre ar­ticolazioni: I' omero-lllnare, la radio-ulnareprossimale e l' omero-radiale (Fig. 1). Lestrutture piu importanti da ricordare sonole seguenti.

- La troclea e il capitulum humeri, ante­riormente separati dalla zona conoide cherappresenta la linea di confine tra I'artico­lazione omero-ulnare e omero-radiale.

Prossimalmente al capitulum humeri e al­la troclea si ritrovano anteriormente lafos­setta radiale e la fossetta coronoidea, po­steriormente la fossa olecranica.

- La testa radiale ericoperta da cartilagi­ne a livello della fovea e per j tre quartidella circonferenza dove si realizza l' arti­colazione con l' inósura radiale dell' ulna.La restante zona "non articolare" epriva dicartilagine ed e definita safe zone: in taleregione si possono applicare mezzi di sin­tesi procidenti (viti, placche).

- L';nósura trocleare dell'ulna ericopertada cartilagine nella zona verticale poste­riore e nella zona orizzontale anteriore, se­parate da una porzione centrale priva dicartilagine. A causa della grande con­gruenza articolare, artroscopicamente inun gomito stabile tale zona pua non esserevisualizzata.

- La coronoide sulla cui parte mediale,detta tubercolo sublime, trova inserzione ilfascio anteriore deI legamento collateralemediale.

I n(enmentl biblIografiel a questo coplto/o sono RoMI R. Guerra E. MannellI A ArtroSCOplo dl gam/to Encyclopoole Mecllco-ChlrurgICof (ElsevJer. Italia) Trauaro dl tecntehe chIrurg/che - Chirurgia ofT.opedlco OI OJ 075, l} PTuw Id,nw nser­vau

01-03-075 Artroscopia di gomito

Tabel/a 1 - Indicazione al/a chirurgia artroscopica dei gomito

Gesto chirurgico

Debridement e capsulectomia

Artroplastica secondo Redden [231

Artroplastica osteocapsulare artroseopica [21J

Sinoviectomia/Debridement/Capitellectomia

Asportazione degli osteofiti dall'olecrano

Escissione o riduzione e sintesi

Prelievo tessuti

Asportazione

Escissione

Debridement dell'origine intrarticolare ERBC

Debridement/asportazione dei frammento, eventuali perforazioni

Resezione

Pure in questi casi, impegnativi anche inchirurgia aperta, solo la compIeta padro­nanza delia tecnica chirurgica permette dieseguire riduzioni e sintesi con un accetta­bile rischio chirurgico.

CONTROINDICAZIONI

Partendo dal presupposto che la primacontroindicazione per ł' artroscopia di go­milO e l' inesperienza deI chirurgo, le con­troindicazioni si possono didatticamentedividere in assolute e rełative.

• Assolute

Infezione pregressa, artrosi con scompar­sa delia rima arlicolare, algodislrofia, os­sificazioni elerotopiche, malformazioneanatomica, gravi retrazioni cicatriziali, vi­ziosa consolidazione.Tali affezioni aumentano le difficolta diaccesso dello strumentario artroscopico esoprattutto il rischio chirurgico, fino a ren­dere ił rapporto rischio/beneficio inaccet­tabile.

Tecnica chirurgica

• Relative

Anteposizione del nervo ulnare: in questicasi un nuovo isolamento dei nervo ulnareeindispensabile e se per eseguirlo eneces­saria una lunga incisione, e da valutare ilvantaggio della tecnica artroscopica rispet­to a quella a cielo aperto.

Pregressi intervenli chiurugici al gomito:in stretta relazione all' entita deI!' esposi­ziane articolare eseguita, la reazione cica­triziale rende il nuovo intervento artrosco­pico piu difficile e rischioso.

PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA

Oltre a un corretto e compIeto esame cli­nico e neurologico, indispensabili Sono leradiografie standard e I' approfondimento

Indicazione

1 Biopsia

2 Corpi mobili

3 Plica sinoviale

4 Epicondilite laterale

5 Osteocondrite dissecante

6 Deformita delia testa radiale

7 Rigiditil da contrattura delie parti molli

8 Artrosi ipertrofica eon conservazionedelia rima articolare

9 Artrite reumatoide

10 Sindrome da conflitto posteromediale

11 Frattura intrarticolare

Le indicazioni piu frequenti sono stateschematicamente riassunte nella Tabella l.

Con il perfezionamento delia tecnica le in­dicazioni si sono allargate fino alla descri­zione di procedure artroscopiche di escis­sione di tumOl'i benigni intrarticolari [181,

cisti gangliari [5] e lavaggio di artriti setti­che [12]. Un chirurga che si approccia aquesta chirurgia deve pel'o iniziare da in­terventi meno impegnativi, come la rimo­zione di corpi mobili o di una plica sino­viale, prima di avventurarsi in patologieveramente complesse come I' artroplasti­ca osteocapsulare o la sinoviectomia inartriti reumatiche, che possono mettere inseria difficoJta anche i chirurghi piuesperti.

Nella piu recente letteratura compaiono leprime esperienze di sintesi artroscopica oassistita artroscopicamente di fratture arti­colari della testa radiale [24], della coronoi­de [I], deI capitulum humeri [8] e dei condi­lo omerale laterale in pazienti pediatrici [91.

II nervo mediano, I' arteria e le vene bra­chiali sono separati dall'articolazione dalmuscolo brachiale anteriore, che rappre­senta un limite da non oltrepassare con glistrumenti artroscopici.

II nervo radiale resta senza dubbio il piuesposto al rischio di lesione per dl1e mo­tivi:

- durante l'esecuzione dei portali il nervodecorre in prossimita dei tramiti artrosco­pici anterolaterali :

- durante il lavoro intral1icolare il nervo,se nella regione piu prossimale delIa ca­mera anteriore eprotetto dal muscolo bra­chiale, a livello delia testa radiale e sepa­rato dalia capsula al1icolare solo da un sot­tile strato di tessuto adiposo (Fig. JA-B).

Indicazionie confroindicazioni:

- l nervi radiale, ulnare e mediano, assie­me ad arteria e vene brachiali, sono lestrutture vascolonervose periarticolari piua rischio durante I' artroscopia di gomito. IInervo ulnare, unica struttura nobile da ri­spettare posteriormente, decorre accollatoposteriormente al1a capsula articolare a li­vello delia guancia mediale. Anteriormen­te i rapporti tra accessi chirurgici e struttu­re vascolonervose sono piu critici; inoltrela paletta omerale, antiversa di circa 40°sull'asse delia diafisi, tende a dislocare glistrumenti artroscopici in avanti verso lestrutture nobili.

- La capsula articolare che avvolge com­pletamente le tre articolazioni: I' omero­ulnare, la radio-ulnare prossimale e 1'0­mero-radiale (Fig. J C-D). E indispensa­bile conoscere i limiti dell' inserzione ca­psulare, perche nell'artroscopia defini­scono I' area di lavoro. Lo spazio intrarti­colare pub essere suddiviso per scopi pra­tici in una camera anteriore, una posterio­re e due recessi laterali (guancia medialee laterale) tra loro comunicanti. La came­ra anteriore comprende la capsula artico­lare anteriore con il fascio anteriore deilegamento collaterale mediale, I' omerodistale (con le fossette coronoidea e ra­diale, la parte anteriore delia trodea, lazona conoide e la faccia anteriore dei ca­pitull1m humeri), la testa radiale con ille­gamento anulare, l'articolazione radio-ul­nare prossimale e l' apice delia coronoide.La camera posteriore e costitl1ita invecedalia capsula articolare posteriore, daliafossetta olecranica e dali' apice deI I' ole­crano. La guancia mediale ecostituita dalrecesso piu mediale delia capsula poste­riore, dalia regione posteriore dell'epitro­clea (che rimane extrarticolare e non visi­bile) e dal bordo mediale dell'olecrano. Atale livello, a ridosso delia capsula, de­corre il nervo ulnare nella doccia epitro­cleo-olecranica, visibile in trasparenza.

ella guancia laterale, piu ampia deliaprecedente, la capsula articolare racchiu­de la regione posteriore dell'epicondilo(che rimane extrarticolare come I'epitro­clea), il bordo laterale dell'olecrano, lafaccia posteriore deI capitulum humeri fi­no alla testa radiale e all' articolazione ra­dio-ulnare prossimale; come rinforzo del­Ia capsula articolare in tale sede decorre ilfascio 111nare dellegamento collaterale la­terale.

- llegamenti collaterali mediale e latera­le possono essere identificati artroscopi­camente come ispessimenti capsulari edevono essere rispettati per il loro ruolo distabilizzatori primari deI gomito; tale fun­zione e svolta soprattutto dal fascio anle­riore del collaterale mediale e dal fascioulnare del collaterale lalerale. II lega­mento anulare circonda la testa radialemantenendola aderente alI' incisione omo­nima sull' ulna.

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Artroscopia di gomito 01-03-075

1 Anatomia dei gomito. (A-B) Sezione assia/e a due diversi livelli delia troclea a gomito jlesso: si noti che prossimalmente il nervo radia le eprotetto da/ musc% bra­ehia/e, mentre phi dista/mente, in corrispondenza delia tesia de/ radio, eseparato dalia eapsu/a artico/are solo da un sottile strato di tessldo adiposo. (CJ Visione ante­riore de/ gomito. (D) Visiolu posteriore dei gomito eon iY' evidenza i /uniti dei/a capsl//a artico/are (Laboratorio di disegno anatomico, Universitii di Bologna presso [Stl­tuto Ortopedico Rizzo/i, B%gna).

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2 Posiz.,iol1e su//etto operatorio: Decubito latera/e su/ CUSCi110 a decompressiol1e. Spalla in e/evazione anterio­re dl 90 ,gomlto f/esso. RegglbracclO dedlcato (Ann Holder, Citieffe, B%gna, !ta/y).

diagnostico con risonanza magnetica (perlo studio dei tessuti molli) o tomografiacomputerizzata (per lo studio dell'osso).La tomografia computerizzata, grazie allesue ricostruzioni multiplanari oggi facil­mente eseguibili, e da considerare I'esa­me piu compieto per pianificare la rimo­zione di corpi mobili o interventi di artro­lisi .

• Anestesia

La scelta tra anestesia generale (AG) o 10­coregionale (ALR) pUD dipendere, oltreche dall'esperienza dei chirurga e dell'a­nestesista, anche dal decu bito scelto per ilpaziente e dal tipo di intervento da ese­guire.Nel nostro centro viene preferita I'aneste­sia combinata ALR e AG.L' ALR prevede un blocco infraclavearecontinuo integrato con bolo singolo per viaascellare. Iniettando una bassa dose dianestetici e possibile il controllo dello sta­to neurologico al risveglio in sala operato­ria o durante le prime ore delia degenzapostoperatoria; valutata la funzionalitadelie strutture nervose, si sfrutta J' analge­sia infraclaveare continua con elastomeroper facilitare la mobilizzazione articolarenei primi due o tre giorni dei decorso po­stoperatorio.L' AG viene eseguita con maschera larin­gea o tubo endotracheale, con dosi minoridi farmaci, grazie al controllo deI doloreesercitato dali' ALR.

• Equipe chirurgicae strumentario

Indipendentemente dal decubito scelto perił paziente, il chirurga si posiziona di fron­te al gomito da operare, J' aiuto e la ferristaai suoi lati, la colonna artroscopica dal la­to opposto delletto e i vari elementi di 1a­voro artroscopici sopra il paziente, in mo­do che siano a p0l1ata di mano dell' opera­tore.L'infusione di Iiquido intrarticolare pUDavvenire con un normale sistema a cadutao eon pompa artroscopica che, opportuna­mente regolata, consente una migliore vi­sione articolare. E possibile utilizzare lostrumentario artroscopico standard di 4mm di diametro e gli strumenti di lavoromanuali o motorizzati che si utilizzanonella chirurgia deI ginocchio.A questi vanno aggiunti due o tre swit­ching-sticks (per facilitare i cambi di posi­zione dell' 311roscopio e degli strumenti),strumenti a punta smussa e superficie piat­ta (da usare come retrattori delia capsulaarticolare), frese motorizzate aggressiveper le parti molli e per J' osso, pompa ar­troscopica (per l' infusione dei liquido in­trarticolare), cauterizzatore a radiofre­quenza preferibilmente con terminali a Oe/o 30°.

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• Posizione deI paziente

Nell' artroscopia di gomito efondamentaleil corretto posizionamento deI paziente,che deve essere mantenuto per tutta la du­rata dell'intervento; la perdita di tale posi­zione pUD condizionare in modo determi­nante il risultato dell' intervento (Fig. 2).

In passato estato dapprima utilizzato ił de­cubito supino con spalia abdotta, gomitoflesso a 90° e mano in trazione alle dita.Questa posizione e oggi sconsigliata inquanto, pur permettendo una piu faeilecomprensione dell' anatomia all' esplora­zione dei compartimento anteriore, limitaJ'aecesso a queIlo posteriore e impedisce imovimenti di flessoestensione dei gomitodurante I'intervento chirurgico. Attual­mente sono pertanto consigliati ił decubitoprono con 3110 abdotto di 90° e il decubito!aterale con arto in elevazione anteriore di90°.II decubito laterale prevede J'appoggio deIgomito fJesso a 90° su un apposito reggi­braccio che, posto prossimałe al gomito,deve essere al tempo stesso contenitivo perI'arto e di ridotte dimensioni per non osta­colare i movimenti degli strumenti chirur­gici (Fig. 2). Importante e poter valutareI' articolarita dei gomito in flessoestensio­ne con I' arto in appoggio, assieme allapossibilita di liberare con semplicita ilbraccio dal supporto, se necessario. Digrande aiuto per mantenere una posizionestabile e confortevole per il paziente sonoimaterassini pneumatici a decompres­sione.Per proteggere il plesso brachiale dell' 3110controlaterale e necessario applic31'e nel

cavo ascell31'e delJ' a110 in appoggio unsupporto morbido.

II decubito laterale equello che trova og­gi i maggiori consensi da parte degliesperti anche perche, permettendo con fa­cilita I'esecuzione delle manovre aneste­siologiche, pUD consentire in casi selezio­nati di eseguire I'intervento eon la solaALR.

• Preparazione deI campo

Terminati i tempi anestesiologici, si posi­ziona il paziente, si disinfetta J'arto e siesegue la preparazione dei campo chirur­gico con teleria sterile monouso imper­meabile, necessaria per proteggere il pa­ziente dall'abbondante stravaso di acquache avviene in questi interventi.Si predispone il carrello degli strumenti ar­troscopici e lo si pone di fronte al chirur­go, sopra il paziente disteso suI letto ope­ratorio, Eseguite le connessioni di teleca­mera, vaporizzatore, shaver e pompa, sipUD procedere alla spremitura e all'ische­mizzazione dell' arto.

Di recente sono disponibili tourniquetpneumatici steriIi che consentono di otte­nere un campo sterile piu ampio.

La ferrista con il proprio carrello si ponealle spalle deI chirurga e si pUD iniziareI' intervento.

• Portali artroscopici

I numerosi portali necessari per eseguirecorrettamente e in sicurezza l'artroscopiadi gomito (Tab. 2 e Fig. 3) hanno subitonegli anni diversi cambiamenti. E il casoper esempio deI portale anterolaterale de-

Artroscopia di gomito

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3 Principali portali artroseopici al gomito e rapporti eon le strl/tture vaseolonervose. (A-B) Portali posteriori. (C-D) Portali anterolaterali. (E-f) Portali anteromediali(Laboratono di disegno anatomico, Universitil di Bologna presso ls/ituto Or/opedieo Rizzoli, BolognaJ. 1. Posterocentrale. 2. Pos/erola/erale. 3. Mediola/erale. 4. Pos/e­rola/erale prossimale. 5. An/erola/erale. 6. An/erolaterale prossimale. 7. An/eromediale. 8. An/eromediale prossimale.

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Tabella 2 - Portali artroscopici

Cartilagine articolare

Nervo radiale

Nervo mediano

Arteria brachiale

Nessllna

Nessllna

Struttura piu a rischioIndicativa posizione--=--'---'---'-- --=c.::::...:....:c:...-.::..::...L.C.::.....::...:..:.:.==_

2 cm prossimale e 2 cm anteriori

2 cm prossimale e 2 cm anteriori

3-5 cm prossimale

2 cm laterale

2 cm prossimali

"50ft spot"

Repere anatomico

Epicondilo

Epitroclea

Apice dell'olecrano

Apice dell'olecrano

"50ft spot"

'!esta radialePortale mediolaterale (mid lateral)

Portali anteriori

Portale anterolaterale

Portale anteromediale

Portali posteriOl'i

Portale posterocentrale

Portale posterolaterale

Portali accessor;

Portale posterolaterale prossimale

La tera le diretto

Portale anterolaterale Prossimale

Portale antero-mediale Prossimale

Tricipite

'Jesta radiale

Epicondilo

Epitroclea

3 cm laterale aj portale posterocentrale

Rima articolare

3-5 cm prossimale al portale anterolaterale

3-5 cm prossimale al portale anteromediale

Nessllna

Cartilagine articolare

Nervo radiale

Nervo mediano

Arteria brachiale

scritto da Andrews [2]: 2 cm anteriore e 2cm distale all'epicondilo. Tale portale si edimostrato pericoloso per la vicinanza alnervo radiale (Fig. 4) e oggi estato abban­donato.Si possono dividere le vie di accesso comesegue:

- portali posteriori;

- portali anteriori;

- portali accessori.

Mentre i portali anteriori e posteriori sieseguono di routine, i portali accessorivengono scelti a seconda delie necessita erivestono uguale importanza dei portalistandard.Vista la complessa anatomia topograficadeI gomito, e necessaóo essere accuratinella scelta e nel!' esecuzione delie vie diaccesso:

- conoscere bene ł' anatomia per "sapere"dove sono le strutture da rispettare (e quin­di anche dove non sono);

- seguire i reperi anatomici: i reperi "incentimetri" possono essere fuorvianti perla diversa taglia dei pazienti. Piu impor­tanti invece sono i punti di repere anatomi­ci sui quali decidere caso per caso la giu­sta posizione delie incisioni;

- studiare le immagini della tomografiacomputerizzata per programmare i gestichirurgici da eseguire e i portali necessari;

- incidere eon il bisturi solo la cute per ó­durre il rischio di ledere i nervi superficia­li sensitivi;

- eseguire il portale eon strumento appun­tito, ma a punta smussa e non tagliente,prima di introdurvi gli strumenti. Sono di­sponibili camicie di diverso diametro chepossono essere usate come progressivi di·strattori delia via eseguita.

4 Il nervo radiale passa perieolosamente vieino ai tramiti dei portali artroscopiei anterolaterali, in par/ico/armodo se distali all'epieondilo (preparati anatomiei: per gentile eoneessione de! Dr. Fontana, Faenza, Ravenna,e de! Pro! Barquet, Montevideo, Uruguay!.

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Artroscopia di gornito 01-03-075

5 Reperi analomici. In evidenza I'epi­eondilo, l'epilroclea, l'apiee dell'olecra­no, la lesia radiale e il deeorso dei nervoulnare.

allenamento [14] Attenzione particolare va

sempre dedicata all' anatomia topografica,

che rende questo tempo piu pericoJoso ri­

spetto alla chirurgia delie camere poste­

riori.

- Incisione delia sola cute dei portale ante­

romediale (si pub decidere di iniziare dal

lavoro in questa posizione edifficile per lostretto volume dei recesso.

Tempo anteriore

La triangolazione artroscopica tra ottica estrumenti nella camera anteriore risultaparticolarmente difficile alle prime espe­rienze e necessita pertanto di un adeguato

• Tecnica chirurgica

- Disegno dei reperi anatomici (Fig. 5).

- lsolamento deI nervo ulnare: incisionelongirudinale posteromediale di 1,5-2 cmin corrispondenza delia doccia epitroclea­olecranica e isolamento dei nervo (Fig. 6).Identificare e proteggere il nervo ulnarerende sicuro il tempo artroscopico poste­riore da possibili lesioni. L' incisione pubessere eventualmente utilizzata per untempo artrotomico posteromediale a fineintervento. Una vera neurolisi viene ese­guita solo se indicato dalla patologia.

- rnsufflazione di 20 cc di ftsiologica ste­rile tramite ił "soft spot" (centro deI trian­golo tra olecrano, testa radiale ed epicon­diJo laterale).

L'artroscopia di gomito pub essere sche­maticamente divisa in un tempo anterioree un tempo posteriore. Non esiste accordosu quale dei due tempi sia opportuno ini­ziare per primo, quando la patologia li ri­chiede entrambi. Nel nostro centro di soli­to partiamo con I' esplorazione posterioreprima di spostarci anteriormente, anche senon e una regola assoluta. Ił principio checi guida solitamente e il seguente: vistoche, nonostante tutti gli accorgimenti, ladiffusione deI liquido nelle parti mollirende piu impegnativo il secondo tempo,meglio partire affrontando il comparti­mento nel quale si prevede di dover lavo­rare con maggior difficolta.

Tempo posteriore

- Accesso posterolaterale per la CamlClaartroscopica e posterocentrale per gli stru­menti di lavoro (la lama si pub affondarefino a raggiungere la superficie ossea).

- Accesso posterolaterale prossimale doveviene inserita una leva divaricatrice che,sollevando la capsula, permette di mante­nere aperto lo spazio articolare posteriore.

- Visualizzazione della camera posteriorecon la fossetta olecranica e l' olecrano:portando il gomito da 90 a 60° di estensio­ne si detende il tricipite e si aumenta lospazio di lavoro.

- Affondando I' artroscopio medialmentediventa visibile Ja guancia mediale.

- Per esplorare la guancia laterale eneces­sario porre I' ottica nel portale posterocen­trale e visualizzare daJI' alto verso il bassolo stretto recesso.

- L' articolazione omero-radiale posterioree la parte posteriore delia testa radiale pos­sono essere visuaJizzate riposizionandol'ottica nel portale posterolaterale ed ese­guendo un nuovo portale (solitamente ilportale medio laterale, nella regione deI"soft spot") per gJi strumenti di lavoro.Occasionalmente quest'ultimo portale pub 6 Sempliee isolarnenlo eon piccola incisione a /żvello delia doccia epilrocleo-olecranica.

essere utilizzato per la telecamera; anche il

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portale anterolaterale per poi invertire lasequenza).

- Per via smussa, si segue ił setto intermu­scolare mediale e, standovi anteriori, siraggiunge la superficie ossea che guida glistrumenti fino alla capsula articolare,perforandola (uno switching stick appunti­to, non tagliente puC> essere idoneo alloscopo).

- Posta l'ottica in articolazione attraversoil portale COSl creato, si visualizza appienola testa radiale, il capitulum humeri e la ca­psula articolare laterale; per visualizzare lacoronoide e necessario retrarre l'ottica; lavisione in questa fase e difficoltosa inquanto e facile uscire dal compartimentoarticolare.

- Con la medesima tecnica, sotto controlloartroscopico, si esegue il portale anterola­terale, per inserire gli strumenti di lavoro.

- Invertendo la posizione tra telecamera estrumenti il compartimento anteriore eoracompletamente esplorabile. Con la visionedal portale anterolaterale si visualizza in­fatti la coronoide, la fossetta coronoidea ela superficie anteromediale della capsulaarticolare.

- E sempre utile avvalersi di almeno unportale accessorio prossimale (mediale olaterale) per posizionare la spatola divari­catrice che, mantenendo sollevata la ca­psuła articolare, permette di migliorare lavisualizzazione e quindi di lavorare meglioe con maggior sicurezza.

- Al contnuio deI tempo posteriore, nellacamera anteriore l' intervento viene facili­tato dalia flessione deI gomito tra i 90 e i100°.

A intervento terminato si posiziona un dre­naggio in entrambi i compartimenti, la­sciati in aspirazione per al meno 24 ore.L'anteposizione de! nervo ulnare vieneeseguita solo se necessario.

Si suturano i tramiti artroscopici, che ven­gono coperti sterilmente.II braccio viene infine fasciato con un ben­daggio elastico modicamente compressivoe, previo posizionamento di una gomitieraa 90° (in estensione dopo le artrolisi), la­sciato in scarico per le 24 ore successiveall' intervento.

DETTAGLI Dl TECNICACHIRURGICA IN FUNZIONE

Dl ALCUNE PATOLOGIE

• Asportazione di corpi mobili

E I'indicazione piu frequente per I'artro­scopia di gomito, nella quale anche un chi­rurgo con modesta esperienza puC> cimen­tarsi. La presenza di corpi mobili articolaripuC> essere causa di dolore, blocchi articola­ri e rigidita; la loro presenza mantiene am­pio lo spazio articolare rendendo agevolel' ingresso degli strumenti in articolazione.Sono necessarie pinze da corpi mobili conmorso di diversa grandezza e forza. Primadelia loro estrazione conviene allargare ilportale dello strumento di lavoro, astenen­dosi dalla tentazione di "inventare" nuovevie di accesso per rendere piu agevole I'e­strazione dei frammenti di maggiori di­mensioni.Per la camera anteriore e piu sicuro lavo­rare dal portale anteromediale con visioneda laterale, per ridurre il rischio di trazionisui nervo radiale, che ricordiamo decorre­re molto vicino alla capsula articolare difronte aHa testa radiale.E possibile utilizzare la camicia artrosco­pica dell'ottica (deconnettendo I'otticastessa di )-2 mm) per "spingere" delicata­mente il frammento mentre la pinza 10 "ti­ra" alI' esterno (Fig. 7).

Se il corpo mobile viene perso nelle paltimolli, dopo qualche prudente tentativo diritrovarlo artroscopicamente, si consigliadi passare a un'attenta dissezione delleparti mol li allargando il portale nel quale estato perso.

Artroscopia di gomito

• Resezione delia pUcasinoviale

La plica sinoviale, un ispessimento conge­nito delia membrana sinoviale che si inter­pone tra la testa radiale e il capitulum hu­meri, puC> essere responsabile di dolore e/oblocchi articolari.

E consigliabile partire dal compartimentoanteriore con visione anteromediale; unavolta confermata la diagnosi, si dovra pas­sare al tempo posteriore. Per poterla ri­muovere completamente si deve raggiun­gere la superficie posteriore dell'articola­zione omero-radiale e per fare questo sa­ranno necessari i portali posterolaterale emediolaterale, dove porre altemativamenteI'ottica e gli strumenti di lavoro. Quando ilvolume articolare lo permette, e possibilelimuovere anche la parte piu posteliore del­Ia plica lasciando I'ottica anteromediale espostando gli stlUmenti di lavoro dal porta­le anterolaterale a quello mediolaterale.

• Tenotomia dell'epicondilite

Per il trattamento attroscopico dell'epi­condilite non e necessatio il tempo poste­riore.

L'ottica si pone anteromediale e gli stru­menti di lavoro anterolaterali. Dopo averescluso pliche sinoviali o osteocondriti chepossono mimare la sintomatologia dell'e­picondilite, con vaporizzatore e shaver sistacca la capsula articolare superoesterna esi visualizza I'inserzione dei muscoli epi­condilari, in particolar modo I'estensoreradiale breve deI carpo, che si interrompecon il bisturi elettrico bipolare [J6J. Utile espesso eseguire I' accesso anterolateraleprossimale per lavorare piu agevolmentenella regione sopra al capitulum.

• Artroplastica osteocapsulareL' artroplastica osteocapsulare artroscopica(ADA) consiste nel rimodellamento tridi­mensionale delle superfici ossee dell' art i­colazione deI gomito, nella rimozione dei

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7 Tecnica di rimozione dei eorpi mobi­li dalia camera anteriore (Laboratorio didisegno anatomieo, Universita di B%­gna presso lstituto Ortopedico Rizzoli,B%gł1a).

Artroscopia di gomito 01-03-075

9 Frattura de! capitella radiale (A) in rnassirna pronazione e (a) in massima supinaziom. In questo easo, ladirezione ottimale delia sintesi eda mediale alaterale.

8 (A) Rieostruzione bidimensionale TC dei gomito eon importante artrosi tpertrofica a rima artieolare eon­servata. (B) TC eseguita dopo intervento di artrolisi osteocapsulare artroseopica: significativo rimodellamentodelie superfiei ossee delie fossette (olecraniea e eoronoidea)

ne tramite il portale anteromediale. E ne­cessario pertanto invertire la posizione traottica e strumenti di lavoro; attenzione par­ticolare va posta agJi strumentari delie viticannulate, alcuni dei quali non sono di lun­ghezza sufficiente, soprattutto in quest'ulti­ma posizione 171.

TRUCCHI

Da quanto fin qui esposto, si possono de­sumere gli accorgimenti per migliorare lapropria tecnica artroscopica. Al fine di ri­dllrre la frequenza e la gravita delie com­plicanze, si pub aggiungere qualche lllte­riore consiglio.

II gomito, in quanto articolazione superfi­ciale, epiu esposto (come il ginocchio) al­le infezion i; e pertanto raccomandabi leeseguire la profilassi antibiotica preopera­toria prima di gonfiare iI laccio emostati­co. in modo da avere I' antibiotico in circo­lo nei tessuti durante I' atto chirurgieo.Le incisioni cutanee non sempre cicatriz­zano per prima intenzione, eon prolungata

L' intervento inizia dal tempo anteriore conl'ottica anteromediale, e gli strumenti dilavoro dai portali anterolaterali e anterola­terali prossimali.

Dopo iI lavaggio dell' ematoma articolare,mantenendo distratti la capsula articolare eil legamento anulare con la spatola divari­catrice dal portale prossimale, tranute unpalpatore da anterolaterale e ailltandosi coni movimenti di pronosupinazione, si riducela frattura. Una volta ridotta la frattura, sideve eseguire la sintesi, possibilmente incompressione, con viti cannulate da picco­li frammenti. Ela rima di frattura che con­diziona la direzione delia sintesi.

Quando il frammento da sintetizzare e la­terale, la sintesi si esegue attraverso unportale accessorio laterale diretto sulla te­sta radiale, mentre l' ottica rimane nel por­tale anteromediale 171 o si posiziona inquello posterolaterale [24].

Quando al contrario la frattura coinvolge laparte mediale deI capitello radiale (Fig. 9),la direzione ottimale per la sintesi si ottie-

corpi mobili endoarticolari e nella capsu­Iectomia eseguiti per via artroscopica, alfine di ripristinare un arco di movimentoutile con riduzione dei dolore al paziente.

La AGA si propone oggi come la tecnicapiu efficace per il trattamento delia rigiditanelle artrosi ipertrofiche a rima articolareconservata (Fig. 8A); rispetto alle tecnichedi chirurgia open in artroscopia e possibileraggiungere tutti i compartimenti articolarideI gomito (anteriore, posteriore, guanciamediale elaterale) con una rn.inore morbi­lita. I risultati sono migliori se I' interventoviene eseguito entro i due anni dalia com­parsa delia rigidita e sono inversamenteproporzionali al grado delia rigidita di par­tenza.

E una tecnica particolarmente difficile inquanto la capsula articolare ispessita eanelastica rende difficile sia I'introduzionesia la triangolazione degli strumenti.

Nel trattamento delie rigidita e prudenteeseguire la neurolisi deI nervo ulnare perevitare possibili neuropatie nel postopera­torio; la neurolisi deve comunque essereeseguita sempre quando e presente unasintomatologia legata alla compressionedeI nervo ulnare al gomito e quando il gua­dagno alticolare previsto con l' artrolisi edi al meno 30°.

[ tempi, ormai standardizzati, prevedono laseguente sequenza [21 1:

- eseguire i portali e "trovare" gli stru­menti;

- crear'e lo spazio per lavorare: indispensa­bili in questo caso sono i divaricatori;

- eseguire la rimozione dei corpi mobili edegli osteofiti;

- procedere alla capsulotomia/capslllecto­Ima.

Questa seqllenza di gesti chirurgici va ese­guita in tutti e quattro i distretti anatomici;prima nella fossetta olecranica e sull' ole­crano, poi sulla gllancia mediale, a segllirela guancia laterale in basso fino all'artico­lazione omeroradiale posteriore e infinenel compartimento anteriore.

Durante I' intervento si testa pi LI volte I' e­sCllrsione articolare rimuovendo tutti glistrumenti ed eseguendo movimenti di fles­soestensione e pronosupinazione dolei.Quando necessario, si toma nelle zone do­ve si e gia lavorato per rn.igliorare la rimo­zione degli osteofiti (Fig. 8B) o completa­re la capsulectomia.

• Frattura della testa radiale

Le fratture delia testa radia le sono oggi, inmani esperte, una possibile indicazione al­l'altroscopia. Se relativamente facili sonola rimozione dei frammenti e la capitellec­tomia nelle frattllre pluriframmentarie, de­cisamente piu impegnative sono la riduzio­ne e I' osteosintesi.

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10 Schema "circo/are" delia mobilizzazione passiva medianie apparecchio molorizzalo f201

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perdita di liquido sieroso anche per giornidopo !' intervento. Questa complicanza edecisamente meno frequente se si esegueuna sutura delie ferite, invece di semplicimedicazioni con cerotti.

II laccio emostatico e indispensabile inquesta chirurgia. Nell' arto superiore epru­dente non superare i 250 mmHg di pressio­ne di insufflazione per non rischiare lesio­ni nervose, e i 90 minuti di tempo di ische­mia per evitare i possibili rischi ipossici.Vista la vicinanza dei tramiti artroscopicialle strutture vascolonervose deI braccio,gli strumenti usati per eseguire i portali de­vono essere appuntiti, con punta smussa enon tagliente. La flessoestensione cambia irapporti anatomici, pertanto mai eseguiremanovre di flessoestensione dei gomitocon gli strumenti inseriti.

Non tutti i portali sono sempre necessari,ma di fronte a difficolta chirurgiche epru­dente non lesinarne il numero: a volte esufficiente cambiare anche solo di pochigradi la direzione degli strumenti per potereseguire efficacemente il gesto chirurgico.Non ela pressione dell'acqua a dover tene­re distesa !'articolazione; un'alta pressionedi insufflazione farebbe infatti imbibire itessuti in pochi minuti rendendo difficile epericoloso continuare l'intervento; utilizza­re retrattori per migliorare la visione, man­tenere bassa la pressione delia pompa ar­troscopica (20-30 mmHg) e !asciare deflui­re il liquido al di fuori dei portali sono pic­coli ma importanti accorgimenti per dimi­nuire I'imbibizione dei tessuti.Gli strumenti motorizzati sono numerosi eciascuno presenta le proprie caratteristi­che; bisogna conoscerli e scegliere la fresache unisce la miglior efficacia e sicurezza.Anche la suzione applicata allo shaver eun'arma a doppio taglio in quanto, se espesso indispensabile, diviene pera perico­losa ogni volta che si lavora contro la ca­psula articolare, specie se, come nel casodelie artriti reumatiche, la capsula e parti­colarmente debole e sottile.

TRATTAMENTO POSTOPERATORlO

II trattamento postoperatorio e, come nellachirurgia tradizionale a cielo aperto, im­portante esattamente quanto !'atto chirur­gico e ił paziente deve esserne edotto giaprima dell' intervento. II giorno dopo !' in­tervento si rimuovono la gomitiera, il ben­daggio elastico e i drenaggi. La mobilizza­zione passiva inizia nella stessa giornata,con un protocollo di mobilizzazione e ri­poso particolarmente accurato soprattuttoin caso di artrolisi (Tab. 3 e Fig. JO).

AlIa mobilizzazione tramite apparecchiomotorizzato associamo la mobilizzazioneautoassistita da parte deI paziente e il tuto­re articolato di restrizione nelle sintesi del­Ie fratture (Fig. JlA) o il tutore di mobiliz­zazione nelle artrolisi [251 (Fig. JJB).

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5 min riposo

15 min flesso­estensione

(non dolore agHestremi)

10 min flessione

La rieducazione funzionale attiva e passi­va, eseguita dal terapista delia riabilitazio­ne, inizia intorno al primo mese dalI' inter­vento e prosegue fino a guarigione. II ri­torno alle attivita quotidiane e previsto alterzo mese, mentre per lo sport specificopua essere ulteriormente rimandato, comenel trattamento deI!' epicondilite, nel qualesi proscrive fino al sesto mese.La profilassi contro le ossificazioni etero­topiche si esegue generalmente dopo le ar­trolisi osteoarticolari, dopo il trattamentodelie fratture e negli esiti di traumi.

COMPLICANZE

L'incidenza delie complicanze dell'artro­scopia di gomito arriva secondo alcune ca­sistiche al 10% 115] e rimane comunquesensibilmente maggiore rispetto alle artro­scopie eseguite in altre articolazioni [15- 191.

Le particolari caratteristiche anatomichedeI gomito, come il ridotto spazio di lavo­ro intracapsulare, l'alta congruenza del­!' articolazione, la vicinanza di numerosestrutture vascolonervose e la scarsita ditessuto sottocutaneo periarticolare, spiega­no la frequenza e la tipologia delie com­plicanze nel!' artroscopia di tale articola­zione. Se sindromi compartimentali e le­sioni vascolari non sono ancora state de­scritte, numerosi sono i casi di danni neu­rologici. II nervo radiale e quello piu fre­quentemente leso, ma non sono esenti daproblemi neppure il nervo ulnare e il me­diano. Sicuramente la sezione chirurgica ela complicanza piu temibile, anche se rara;decisamente piu frequenti sono le paralisireversibili da compressione dei nervo.Sono stati descritti anche casi di infezioniarticolari, generalmente rari in chirurgiaartroscopia, avvenuti soprattutto in pazien­ti non sottoposti a profilassi antibioticapreoperatoria [15 1.

Artroscopia di gomito

10minestensione

10 min flessione

10minestensione

Tabella 3 - Orario giornaliero di utilizzo deimobilizzatore e dei tutore

Orario

08.00-09.00 mobilizzatore eon "sehema eireolare"

09.00- 10.00 tutore in f1essione

10.00-11.00 mobilizzatore eon "sehema eireolare"

11.00-12.00 tutore in estensione

lora di riposo

13.00-14.00 mobilizzatore eon "schema circolare"

14.00-15.00 tutore in f1essionE'

15.00-16.00 mobilizzatore eon "schema circolare"

1 ora di riposo

17.00-18.00 tutore in estensione

18.00-19.00 mobilizzatore eon "schema circolare"

19.00-20.00 tutore in f1essione

1 ora di riposo

21.00-notte tutore secondo indicazioni (generalmen­tE' in estE'nsione)

Al momento non si trovano in letteraturastudi che paragonino I' incidenza delie ossi­ficazioni eterotopiche dopo chirurgia aper­ta e artroscopica. La formazione di ossifi­cazioni dopo artroscopia e stata descrittasia in seguito ad artrolisi su artrosi ipertro­fiche [61 sia su semplice decompressioneposterolaterale in atleta di lancio [26], anchese e impressione comune dei diversi Auto­ri che in artroscopia vi sia un minor rischiodi formazione di ossificazioni rispetto allachirurgia a cielo aperto.

Conclusionee discussione

L'artroscopia di gomito eoggi una tecnicachirurgica standardizzata che offre in mo/­te circostanze nurnerosi vantaggi [4, 27} ri­spefto alla chirurgia convenzionale. Euna

Artroscopia di gomito 01-03-075

11 (AJ Tutore di restrizione: permetteun range di movimento libero regolabilea seconda delie necessitiJ. (B) Tutore dimobilizzazione M.T.O. (Casalecchio diReno, Bolognaj; tutore statico progres­sivo che permette una distrazione passi­va autogestita dal paziente in jlessoe­stensione e pronosupinazione [25]

tecnica non semplice, che esige grande ri­gore nell'indicazione, nella pianificazionepreoperatoria e nel gesto chirurgico, Ilchirurga che voglia iniziare questa chirur­gia deve essere gia padrone della tecnicaartroscopica in altre articolazioni e cono­scere bene le tecniche di chirurgia open. Ii

consigliabile scegliere le indicazioni inbase al proprio livello di apprendimento,iniziando con la rimozione di corpi mobilio di piccoli frammenti di frattura prima diavventurarsi in interventi piu complessicome la riduzione e sintesi di jratture, lasinoviectomia o l'artrolisi. Nel valutare

l' indicazione all'artroscopia di gomito,anche la scelta deI paziente e importante.Per il trattamento delle rigidita e infinejondamentale chiarire prima dell'inter­vento il protocollo postoperatorio per se­lezionare il piu possibile i pazienti piu mo­tivati.

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