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Riassunto. - II trottamento delle lesioni dei tendini ressori e ancoro malta problematico, soprottutto in zona 2. Negli ul­Liml 30 anni Ie modalito di trottamento di queste lesioni si sane notevolmente evolute. Tali progressi sana stati possibiliinnanzitutto grozle a uno mig/iore conoscenza della (isiologia della cicatrizzazione, Attualmente tutti gli Auton concorda­no sui fatto che 10 riparozione del ressori deve essere effettuata in urgenza mediante sutura diretto primorio, seguito domob"izzazione precoce.I benefici della mob"lzza7ione activo immediota sono diventoti evidenti plU di recente: 10 tensione ossiale sullo suturo fo­vorisce 10 cicotrizzazione. diminuisce il rischio di oderenze e attenuerebbe 10 temporanea fragilito della zona di cicotriz­zazione dUfClnte Ie prime 3 settimone. Tut!ovia, i carichi prodotti sullo sutufCl sono maggiori rispetto a quelli del prolOcolhdi mobihzzazione possiva. Oi conseguenza. negli ultimi 2 anni si eassistito 0110 produzione dl un elevato numero di stu­di in vitro e sull'animale riguordonti quello che rappresenterebbe " parametro determinonte, ossia 10 resistenzo inizialedella suturo. Questi studi hanno permesso dl precisare Ie modahto tridimensionali del passaggio del fila e di stabillfe 10superiorito del punti a quattro segmenU longitudinali. I risultati di questa studi sperimentali non possono piu essere igno­rati dai chirurghl dediti 0110 nparozione dei tendini ressori

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I Lesioni recenti dei flessori delle ditas.,

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© 2003. ElseVier SAS. T"(({ ; dlf/[t! rlserVQ[1

Parole chiave: tendini ressori, nparazione primaria, cicotrizzazione tendinea, riabihtozione orriva.

Fisiologia dellacicatrizzazionedei tendini [lessori

INTRODUZIONE

Le lesioni dei tendini t1essori, soprattuttoquelle ehe interessano Ia zona 2, pongonoancora diverse problematiche. Cib edovutoal fatto che in passato si ignoravano i mec­canismi e i fattori che intluenzano la nutri­zione e la cicatrizzazione tendinea. Negliultimi 20 anni la migliore conoscenza delmetabolismo fisiopatologico e post-trau­matico dei tendini flessori dovrebbe porta­re a un atteggiamento terapeutico pili og­gettivo, tale da garantire risultati migliori.

CENNI DI ANATOMIA

I tendini flessori hanno una struttura fasci­colare elicoidale a sezione grossolanamen­te esagonale. I fasci sono separati tra lorada canalicoli 0 solehi interfascicolari nei

Thierry Dubert,ltnuen Intern/? des hO,OIWUX de .oCrlS, of-1oe,., chef de :1,'

r,iquePhilippe Voche.. An~xr! m(('~."'ie ;Jes Mpnci),( drJ Peri':, QflO€,'1 chef de omi·que.Nicolas Osman, Ar.r::(:r} lnrcrne (Ies rldpl!WJX de POfiS. onoen chef de c/r­rllque

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Combaull Fronce.

quali scorre la nutrizione vascolare, Iinfa­tica e sinoviale [14,25, 31 1.

NUTRIZIONE

La nutrizione dei tendini avviene attraver­so I' apporto vascolare, la rete linfatica e ladiffusione sinoviale. II ruolo fondamentaledella diffusione sinoviale e state eviden­ziato in tempi piu recenti.

• Vascolarizzazione

I tendini non sono strutture avascolari.Occorre distinguerc tra distribuzione va­scolare intratendinea e apporto vascolareextratendineo (Fig. I).

Concezionc classica

Si basa su studi anatomici e fisiologici divecchia data [110 1.

• Vascolarizzazione intratendinea

Rete interfascicolare: Edwards [31) ha di­mostrato che ogni fascia e circondato dauna serie di vasi longitudinali di tipo arte­riolare che decorrono nei canalicoli e neisolehi interfascicolari.

Rete perifascicolare: i vasi interfascicolarisono collegati alIa rete superficiale attra­verso vasi di diametro simile e a direzionetrasversale che decorrono attorno e dentroi fasci. Da questo plesso arteriolare si di-

partono diverse anse capillari che si distri­buiscono nei fasei, ma senza penetrare nelcollagene. Pertanto, la parte pili profondade] tendine riceve una vascolarizzazionepiuttosto scarsa.

• Vascolarizzazione extratendinea

Se la distribuzione vascolare intratendineae abbastanza unifonne in tutto il tendine,una certa variabilita si riscontra invece a li­vello extratendineo, in cui sono classica­mente descritte quattro zone [141. L'equipedegli Autori di questo articolo ha indivi­duato nella porzione intrasinoviale il siste­ma specifico per Ie guaine digitali.

- Giunzione museolotendinea: Ja rete ca­pillare che circonda ogni fibra muscolare(che diventa poi libra colJagene tendinea)non prosegue nel tendine. In compenso, Iearteriole localizzate sui perimisio si ana­stomizzano con i vasi interfascicolari,mentre quelle dell'epimisio si anastomiz­zano con quelli dell'epitenonio [31, 132J.

- Giunzione osteotendinea: i vasi interfa­scicolari non ricevono apporto supplemen­tare. Essi formano un'ansa a 90° e si ana­stomizzano con la rete dei sottili vasi pe­riostei. Le fibre collagene si estendono neltessuto osseo [3IJ.

- Zone extrasinoviali: il tendine e circolJ­dato da tcssuto connettivo lasso, denomi-

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nato paratenonio, Ie cui caratteristiche na­turali sono la plasticita, la flessibilita e lacapacita di piegarsi. In corrispondenza del­Ia parte prossimale del tendine, i vasi para­tendinei sono in continuita con la rete mu­scolare superficiale. Tra Ie estremita, unapporto vascolare trasversale sovrappostoproviene dai vasi degli arti.

- Guaine sinoviali carpali: a questo livelloil paratenonio e sostituito da una guaina si­noviale, denominata mesotenonio, costi­tuita da due foglietti. L'apporto vascolareesterno e garantito da vasi sottili.Zbrodowski et al. [1321 hanno dimostratoche questi vasi originano per Ie dita lunghedalla rete anastomotica carpale, dall' arcatapalmare profonda e daIle arterie interrneta­carpali. La guaina sinoviale stessa contie­ne una fine rete capillare superficiale, ali­mentata pill in profondita da una rete dipiessi arteriolari. II mesotenonio riceveuna vascolarizzazione sovrapposta seg­mentaria (ogni 2-3 cm circa) che si distri­buisce attraverso arcate vascolari.L'apporto vascolare principale della guai­na carpale delle dita lunghe e garantitodall' arteria ulnare.

_ Guaine sinoviali digitali [7.70.89, IJ9, 132]:

il foglietto parietale e irrorato da rami del­le arterie collaterali, mentre il foglietto vi­scerale e i tendini sono irrorati dal sistemadei vincula. II foglietto viscerale aderiscemolto intimamente alia superficie del ten­dine. I vincula giungono ai tendini dallaloro faccia dorsale, da cui una certa po­verta vascolare palmare e un apporto seg­mentale lasciano qualche zona di debolez­za vascolare (due zone per il flessoreprofondo; una a monte e l' altra a valle delvinculum longum e una zona per il flesso­re superficiale a monte del chiasma).L'irrorazione del pollice proviene dall'ar­teria principale del pollice, dalle arteriemesotendinee prossimali e distali fuoriu­scite dall' arcata palmare e da due vincula,uno prossimale all'articolazione metacar­pofalangea e l'altro distale a livello del­l'articolazione interfalangea [6,8,132].

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La distribuzione vascolare intratendinea edunque abbastanza uniforrne, mentre l'ap­porto vascolare extratendineo varia a se­conda della sede considerata. In rapportoalia loro scarsa lunghezza, Ie giunzioniosteotendinee e muscolotendinee non sonovascolarizzate pill riccamente. Lungo illo­ro decorso bisogna tenere conto del carat­tere segmentario dell' apporto esterno pervalutare la possibilita di cicatrizzazione in­trinseca e la nutrizione vascolare del tendi­ne. Ciononostante, in condizioni traumati­che, non e nota che si verifichi un app0l10segmentale supplementare attraverso i va­si interfascicolari longitlldinali aile zonevicine che hanno perso questo apporto.Cia rappresenta un importante dato man­cante per poter valutare la possibilita di ci­catrizzazione tendinea.Infine, seppure osservato e descritto, il mo­10 dei vasi linfatici epiuttosto sconoscillto,in particolare nelle infezioni, in cui essi do­vrebbero essere maggiormente coinvolti.

Concezione moderna

La concezione modema si basa sugli studimicroanatomici di Guimberteau (49J. Que­sto Autore non rimette in discussione ladescrizione della vascolarizzazione intrin­seca, rna attraverso un approccio essen­zialmente funzionale e biomeccanico, mo­stra che I' apparato di scorrimento e la va­scolarizzazione estrinseca formano un in­sieme che rappresenta un' interfaccia tra iltendine e i tessuti circostanti, poiche inrealta nell'organismo non esiste il vuoto 0uno spazio virtuale, ma esistono sol tantointerfacce tissutali di scorrimento 0 di fis­sita a seconda dei casi. I vari piani classi­camente descritti corrispondono di fatto apiani creati artificial mente dall' operatore 0

da colui che effettua la sezione attraversoqueste interfacce.Guimberteau distingue due zone: la zonaprossimale, che include Ie zone da 3 a 5della classificazione internazionale, e lazona distale, che comprende Ie zone 1 e 2.

- Nella zona prossimale, il paratenanio etoil mesotenonio (per questa Autore non c'e

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1 Vascoiarizzazione intratendinea interfascicoiare(A) e perifascicolare (B).

distinzione tra i due) sono costituiti da ungroviglio di manicotti che pennettono lamobilita del tendine rispetto ai tessuti cir­costanti preservandone la vascolarizzazio­ne. Ogni manicotto e costituito da numero­si microvacuoli di forma poliedrica. Ognivacuolo comprende un' armatura fibrillarecollagenica con differenti gradienti. Questivacuoli a pressione interna variabile sicomportano come un sistema di ammortiz­zazione idraulica. L'insieme forma cos1 unsistema multimicrovacuolare. In ciascunmanicotto, i vasi hanno una distribuzionelongitudinale sovrapposta e sono collegaticon quelli degli altri manicotti attraversovasi diretti in modo trasversale obliquo. Inperiferia, I' apporto vascolare e sovrappo­sto come descritto c1assicamente. A livellodel carpo non esistono due foglietti, rnanumerosi strati pill spessi che hanno porta­to a desctivere questa struttura come diver­sa dal paratenonio, mentre in realta essa glie simile. Durante la mobilizzazione, Iestmtture pill vicine del tendine si mobiliz­zano per prime, poi j I piegamento prose­gue a mano a mana che ci si allontana daltendine. In questo modo la vascolarizza­zione si adatta perfettamente allo scorri­mento tendineo e quest' ultimo si adatta al­Ia trasmissione delle forze e aH'assorbi­mento delle pressioni. Questo tipo di orga­nizzazione caotica conisponde a un mo­dello di tipo frattale, che secondo Ie teoriepill recenti rappresenterebbe il modellodell' organizzazione delle forme in natura.

- Nella zona distale il modello e simile aun macrovacuoJo e il liquido sinoviale ga­rantisce Ie proprieta di scorrimento e diammortizzazione. A questo livello, la con­cezione c1assica e quella modema non so­no molto differenti.

• Nutrizione sinovialeII liquido sinoviale svolge un molo mecca­nico di lubrificazione, ma anche una fun­zione nutritiva per imbibizione. I movi­menti tendinei creano una specie di pompasinoviale. Il liquido sinoviale viene pom­pato alia superficie palmare del tendine

Lesioni recenti dei flessori delle dita

per poi diffondersi in profondit~l sfruttandoi solehi inlerfascicolari per nutrire Ie cellu­le tendinee. Esso fuoriesce successivamen­te attraverso il sistema vascolare e linfati­co sulla faccia dorsale. Nella zona 2, la nu­trizione sinoviale e quella vascolare sanaassociate e, in condizioni fisiologiche spe­rimentali, il rapporto nutrizione sinovia­le/nutrizione vascolare cdi 2/1 per il fles­sore superficiale e di 5/1 per il f1essoreprofondo, come dimostrato da Manske etal. (76] in uno studio sulle scimmie. Nelmodello sperimentale, la nutrizione sino­viale da sola pub essere sufticiente, rnapoiche essa dipende enormemente dallamobilita tendinea, e facilmente intuibiJeche in condizioni patologichc essa sia me­no efficace. Cib depone in favore dellamobilizzazione precoce e della riparazionedella guaina sinoviale. fnfine, occorre ri­cordare che la guaina non e ermetica e atenuta stagna, come dimostrato dagli sludisuI meccanismo d' azione dell' anestesiadigitale intratecale (98]

CICATRIZZAZIONE

Attualmente e nota che esistono due mo­dalita di cicatrizzazione: la cicatrizzazioneestrinseca, che avviene per colonizzazionefibroblastica del tendine dai tessuti circo­stanti, e la cicatrizzazione intrinseca, cheutilizza la capacita propria delle celluletendinee di riparare Ie lesioni. A secondadella natura e della sede della lesione, que­ste due modalita di cicatrizzazione sonopiu 0 menD coinvolte.Per molto tempo si e pensato che solo lacicatrizzazione estrinseca permettesse lacicatrizzazione tendinea [92.94] Era il con­ceUo di "una ferita, una cicatrice" [251. Mail fatto che, in assenza di sulura, Ie estre­mita tendinee rimangono libere nella guai­na senza presentare aderenze maggiori po­teva far supporre che cicatrizzazione eaderenze non fossero neeessariamente as­sociate. Matthews e Richards sono stati iprimi a studiare e mostrare la capaeita dieieatrizzazione intrinseea del lendine [82].

Le descrizioni seguenti si applieano moltobene alle estrcmita tendinee sottoposte ariavvicinamento e sutura chirurgica (Fig. 2).

• Cicatrizzazione estrinseca

La cicatrizzal.ione estrinseca e dovuta aun' invasione connettivovascolare estrinse­ca e si svolgc in tre fasi successive: in­fiammatoria, fibroblastica e di rimodella­mento [113].

Durante la fase infiammatoria, nelle prime48-72 ore, si osserva la migrazione eli fi­broblasti che fuoriescono dai tessuti peri­ferici circostanti, ossia la guaina sinoviale,il tessuto celllliare sottocutaneo 0 il tessu­to peritendineo all' estemo delle guaine.Queste cellule, seppur considerate permolto tempo un fattore fondamentale perla cicatri zzazione tendinea, sono all' origi­ne della formazione delle aderenze. f fi­broblasti migrano nella zona di sutura,proliferano e fagocitano inizialmente i de­triti cellulari e i frammenti di col1agene.A partire daJ SO giorno, si sviluppaun'intensa attivita. di secrezione di colla­gene di tipo I con fibre collagene in tuttii piani della spazio. L'attivita fibroblasti­ca raggiunge il massimo al 10° giorno.Attorno alla 2a settimana, Ie fibre colla­gene si orientano perpendicolarmente al­I'asse lungo del tendine [40, 113].

A partire dalla 4a settimanainizia la fasedi rimodellamento e di riallineamentodelle fibre lungo I' asse del tendine.All'S" settimana il collagene e maturo eIe fibre sono riallineate. Non echiaro sela cicatrice cosl formata rimanga pura­mente fibrosa e se essa venga ricoloniz­zata 0 meno dai vasi interfascicolari.In questa modalita di cicatrizzazione sipuo cercare di contrastare la formazionedelle aderenze "[avorcvoli" alIa cicatriz­zazione, ma "sfavorevoli" alla funzione,soltallto attraverso la mobilizzazioneprogressiva a partire dalla 4a settimalla e,successivamente, con la tenolisi, se ne­cessario. Infine tali aderenze, necessarieper questa l110dalita. di cicatrizzazione, siformano a livello della sutura e della fe­rita, ma non per tutta la lunghezza dellaguaina e del tendine.

• Cicatrizzazione intrinseca

La cicau'izzazione inU'inseca si realizza al­I'incirca secondo Ie stesse fasi della cica-

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trizzazione estrinseca. Tuttavia, in questacaso Ie cellule responsabili della cicatriz­zazionc sono Ie cellule tendinee [291.In un primo tempo si veri fica un ispessi­mento dell' epitenonio in corrispondenzadella ferita. Successivamentc, a partire dal2° giol11o, Ie cellule elell'epitenonio (epite­nociti) migrano a livello della sutura ovefagocitano i detriti e successivamente pro­Iiferano. Esse producono collagene di tipoJ a partire dal 4° giorno. Al1'8° giomo lasutura ecompletamente circondata e riem­pita da cpitenociti. Si sviluppa una neova­scolarizzazione tendinca c successivamen­te alcune cellule intratendince (endoteno­citi) migrano verso la zona di sutura parte­cipando anch'esse alla produzione del col­lagene. Ma gli endotenociti intervengonosolo a partire dalla 3a scttimana. Lo studiodi Kakar e al. [59\ sui conigli, protratto tinoalia 12a settimana, dimostra che a quest'e­poca gli endotenociti aumentano ancora lapropria attivita, mentre I'epitenonio rima­ne ispessito, ma Ie sue cellule sono a ripo­so, essendo Ie fIbre collagene mature ebenorientale.n meccanisrno biologico di questa cica­tri.zzazione e ancor poco conosciuto neideuagli, rna, come si vedra, alcuni fattorisono stati identificati con prccisione.Quindi la differenza fondamentale rispettoalIa cicatrizzazione estrinseca erappresen­tata dall' origine dei fibroblasti.

• Fattori che influenzanola cicatrizzazione

Innanzitutto, sarebbe ingenuo pensare chedal punto di vista c1inico la cicatrizzazionesia esclusivamente estrinseca 0 intrinseca.Esiste sempre una combinazione delledue. Tuttavia, spontaneamente, in assenzadi condizioni particolari, prevale la cica­trizzazione estrinseca. In particolare essaprevale nelle zone da 3 a 5, e poiche i tes­suti circostanti sono lassi, si puo sperare direcliperare ]a mobilita senza interventi chi­rurgici secondari. AI contrario, nella zona2, il compito del chirurgo e del fisioterapi­sta edi cercare di far prcvalerc la cicatriz­zazione intrinseca, se la natura del traumac Ie condizioni postoperatorie adeguate 10permettono.

c2 Varie fasi della cicatrizzazione estrinseca (secondo Strickland).

A. Ii. 10-15 giorni.B. A 4 settimane.C. A 8 settirnane.

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Fattori rneccanici

• Trauma

La natura del trauma influenza significati­vamente il protocollo postoperatorio, poi­che per gli Autori i protocolli piu compli­cati di mobilizzazione attiva precoce si ap­plicano soltanto a situazioni cliniche benselezionate, ossia Ie ferite pure senza Ie­sioni associate, che rappresentano una bas­sa percentuale di tutti i traumatismi.La formazione di aderenze e direttamenteproporzionale alia gravita della reazioneinfiammatoria. Un meccanismo di sehiac­ciamento 0 di sezione con contusione as­sociata (per esempio: sega cireolare), ladevascolarizzazione dei capi tendinei (sra­dicamento dei vincula), la presenza di Ie­sioni associate (frattura dello scheletro fa­langeo nel canale digitale, lesione delle ar­terie collaterali, Iesione da scoppio 0 per­dita di sostanza della guaina sinoviale epresenza di Iesioni cutanee associate) sonoi principali fattori che favoriscono la for­mazione di aderenze e aumentano la resi­stenza tissutale allo scorrimento.

• Tecnica chirurgica

I principali fattori chirurgici che favorisco­no Ia formazione di aderenze sono: tecnicachirurgica aggressiva con accesso chirur­gico esteso, emostasi impelietta, manipo­lazione traumatica dei tendini, escissione eapertura inadeguata della guaina sinovialee sutura troppo tesa con conseguenteischemia dei capi tendinei.Indipendentemente dal protocollo posto­peratorio considerato, e fondamentale cheIa tecnica chirurgica sia il menD traumati­ca possibile, in modo da limitare Ie ade­renze al solo livello della sutura. La cuteviene divaricata il minimo necessario, Ieestremita tendinee devono essere recupe­rate con strumenti smussi e devono esserepinzate una sola volta prima di essere fis­sate alIa guaina mediante piccoli aghi in­tradermici. II lavaggio della guaina restadiscusso.Molto sorprendenti sono i risultati dellostudio di Datano et al [56) sui tendini di pol­Io. Questi Autori hanno dimostrato cheI'utilizzo della pinza bipolare 0 del laserCO2 a fini emostatici nella guaina tendineafavorisce la formazione di aderenze. Nederiva che questi strumenti non sono ov­viamente da bandire, rna da utilizzare conparsimonia e a bassa intensita.

• Rispetto della guaina sinoviale

Sebbene nessuno studio clinico abbia di­mostrato risultati superiori in caso di chiu­sura della guaina, quest' ultima deve esse­re preservata al meglio per limitare fa for­mazione di aderenze con il tessuto sotto­cutaneo [41, 73J. Se possibile, la guaina vie­ne richiusa assicurandosi che il tendine ri­parato scorra Iiberamente al suo interno.Se necessario, I' allargamento dell' incisio-

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ne deve essere effettuato attraverso inci­sioni laterali vicino all'inserzione ossea inmodo da poter richiudere la guaina senzaalterare 10 scorrimento tendineo dopo lariparazione. Se la chi usura della guainaostacola 10 scorrimento del tendine, epre­feribile lasciarla aperta [115 1, 11 posiziona­mento di un innesto sinoviale 0 venosoper chiudere una guaina ehe non puo esse­re chiusa direttamente non si e dimostratopili efficace.

• Immobilizzazione

L'immobilizzazione favorisce la fonnazio­ne di aderenze, poiche I' assenza di movi­mento non libera il tendine dalla guaina si­noviale e la pompa sinoviale non viene sti­molata. Questo e il motivo per cui j veechistudi su tendini riparati immobilizzati han­no portato a concludere erroneamente chela formazione di aderenze peritendineefosse inevitabile [94J. Sperimentalmente enella pratica, e noto che Ie aderenze sonofavorite dall' associazione di pili fattori(immobilizzazione, mancato rispetto dellaguaina, tecnica chirurgica traumatica) enon dalla presenza di uno solo [8IJ.

• Mobilizzazione

Al contrario, una mobilizzazione precocee dolce stimola la eicatrizzazione intrinse­ca e rafforza la resistenza tendinea alia tra­zione (114]. In uno studio sui cane, Gelber­man et al[39 1hanno dimostrato che a 3 set­timane un tendine flessore mobilizzatopassivamente edue volte piu resistente al­Ia trazione lispetto all0 stesso tendine sot­toposto a immobilizzazione.

Fattore temporale

Un altro studio di Gelberman et al. (37] suicane ha dimostrato che la riparazione ten­dinea immediata permetteva di ottenere ri­sultati migliori rispetto aile riparazioni dif­ferite a 7 e 21 giomi. Cia conferma i dati eIe pratiche cliniche attuali.

Fattori biologici

• Liquido sinoviale

11 rispetto della guaina sinoviale ha un si­gnificato non solo meccanico, rna anchebiologico, poiche esso consente di conser­yare il ruolo nutritivo del liquido sinovia­Ie che partecipa alia cicatrizzazione intrin­seca.Lundborg et al (72. 74] hanno dimostrato ilruolo del liquido sinoviale in un modelloportato all'estremo, in cui cioe Ie suturetendinee erano state lasciate in una eavitaarticolare, escludendo cosl ogni apportovascolare estrinseco e intrinseco. In que­ste condizioni, I'analisi macroscopica evi­denzia I' assenza di aderenze, una supeIfi­cie di sutura perfettamente liscia e regola­Ie a 3 settimane e la proliferazione di te­nociti con produzione di collagene nellazona periferica, seguita da colonizzazioneprogress iva verso la zona centrale. A 3

Lesioni recenti dei flessori delle dita

settimane la zona di sutura e completa­mente colmata. A 6 settimane la situazio­ne e identica, rna Ie fibre collagene sonoorientate meglio lungo I' asse del tendine.Ciononostante, in genere la zona piu cen­trale rimalle necrotica e non eolmata. Glistessi lavori effettuati rivestendo il tendinecon una membrana che impedisee la mi­grazione di cellule germinali dall' ambien­te articolare hanno mostrato risultati so­vrapponibili. I lavori di Lundborg etal In. 74] suI coniglio hanno iJ merito diaver provato il potenziale di cicatrizzazio­ne intrinseca del tendine. Tuttavia essi so­no troppo lontani dalla realta clinica e la­sciano supporre che la cicatrizzazione in­trinseca si basi prineipalmente sull'appor­to nutritivo del liquido sinoviale, dal mo­mento che essi escludono volontariamen­te I' apporto vascolare intrinseco e I' inter­ferenza con i tessuti circostanti. I lavori diMass e Tuel [80] e quelli di Manske et al sucolture di tendini in ambienti acellula­ri (77] hanno eonfermato i risultati diLundborg et al. senza pero evidenziare al­cuna necrosi centrale.

• laluronidasi

L'aeido ialuronico e un lubrificante tendi­neo costitutivo del liquido sinoviale. Varistudi hanno dimostrato risultati contra­stanti con I'utilizzo locale di sodio ialuro­nato. Lo studio di St Onge et al [111] su ten­dini di scimmia immobilizzati mostra ri­sultati significativi per quanta riguarda ilmiglioramento della mobilita a 3 mesi. Lostudio di Amiel et al [3J suI cane mostra ri­sultati evidenti suI miglioramento della su­perficie di scolTimento del tendine e sui­I' aumento della migrazione eellulare.L'azione di questa sostanza varierebbe aseconda della sua massa moleeolare. Incompenso, daUo studio c1inico recente diHagberg lSI] in doppio cieco non risulta al­cuna efficacia.

• Fibronectina

Questa glicoproteina con peso moleeolaredi 220000 Da epresente nel plasma e sul­la superficie cellulare. Essa interagisce connumerose sostanze, tra cui il collagene,I'acido ialuronieo e la fibrina. Nell'epite­nonio i livelli di fibronectina aumentano inprossimita della sutura e variano parallela­mente all'attivit~1 degli epitenociti, ossiadal 5° al 1r giomo con un apice tra il 7°e il 10° giorno. Nell'endotenonio i suoi li­velli aumentano pochissimo. Per Gelber­man et al. [38J la fibroneetina intervelTebbenei legami dell'acido ialuronico per ripri­stinare la superficie di scorrimento. Essasvolgerebbe anche un ruolo nella migra­zione cellulare e nella chemiotassi dei fi­broblasti. Sembra che fibronectina e acidoialuronieo agiscano in collaborazione.

• Fattori di crescita [28.60,61. JOti]

lnterverrebbero diversi fattori, in partico­lare il transforming growthfactor-f3 (TGF-

Lesioni recenti dei flessori delle dita

~-l) e il basic fibroblast growth factor(bFGF). II TGF-~-l csecreto daj macrofa­gi. Esso regola Ie interazioni tra i fibrobla­sti e Ie matrici extracelJulari e agirebbe pilispecificamente sugli epitenociti e sullecellule della guaina sinoviale. II bFGF pa­re essere l'unico fattore che agisce sugliendotenociti. Esso inoltre favorisce laneoangiogenesi. Probabilmente nei feno­meni di chemiotassi cellulare entrano ingioco altri fattori di crescita.

• Origine cellulare

Tutti gli studi mostrano che i fibroblastipili attivi sono gli epitenociti e Ie celluledella guaina sinoviale, mentre I'attivita de­gli endotenociti edebole e tardiva [36.37,40,

59.72. 74, 75,77, I13J. II motivo di questo fattonon eben conosciuto. Queste popolazionicellulari non possono esserc distinte in ba­se ad alcun fattore biologico [38 1, rna sol­tanto all' analisi microscopica. AlcuniAutori (60) invocano la possibilita, in futu­ro, di una marcatura specifica delle celluleper migliorare la lisposta desiderata.

• Colla biologica

Frykman et al [33] hanno dimostrato che ilrivestimento della sutura medianteTissucol® migliora la qualita morfologicae biomeccanica della sutura a 6 settimanesui tendini mobiJizzati precocemente nelconiglio. Tuttavia tale tecnica non ha alcuneffetto sui tendini immobilizzati.

• Liquido amniotico

Ozgenel et al. [901 banno dimostrato chel'applicazione locale di liquido amnioticoumano riduce la formazione di aderenze eaumenta la resistenza alJa trazione nellesuture dei tendini Hcssori del coniglio.

• Altri fattori

In futuro si puo prevedere la scopelta 0 lamessa a punto di molecole che favoriscano10 scorrimento tendineo senza compromet­tere la cicatrizzazione, se non addiritturafavorendola. Allo stesso modo, e possibileche vengano prodotti eventuali derivati deifattori di crescita.

Agenti farmacologici

La somministrazione locale di farmaci an­tinfiammatori steroidei diminuisce la for­mazione di aderenze. Ciononostante, poi­cM questi farmaci possono compromette­re la cicatrizzazione, essi non sono utiliz­zati in traumatologia. Alcuni Autori Ii uti­lizzano nelle tenolisi.

E stata studiata l'azione degli antintiam­matori inibitori delle prostaglandine, comeindometacina, ibuprofene e gli antistami­nici [751.

5-FluoTOuracile (5-FU): il 5-FU e un anti­metabolita utilizzato nella chirurgia delglaucoma. Moran et al. hanno dimostratoche un'applicazione perioperatoria per 5minuti di 5-FU alia conccntrazione di 25mg/ml e efficace nel ridurre Ie aderenze

dei tendini di polio immobilizzati per 3settimane [871. Una concentrazione pili ele­vata non migliora i risultati.Aprotinina: Komurcu et al. [661 hanno di­mostrato l'efficacia dell'aprotinina nel co­niglio quando essa viene associata a unariparazione primaria della guaina.L' aprotinina e un inibitore della proteinasie agisce limitando la formazione di fibrina.

Fattori fisici

Ultrasuoni: to studio di Gan et al. [351 suitendini di pollo immobilizzati ha dimostra­to che un trattamento locale plUliquotidia­no (10 volte al giorno) mediante ultrasuo­ni iniziato precocemente durante la primasettimana diminuisce i fenomeni infiam­matori, accelera 1a cicatrizzazione e mi­gliora la mobihta.Sti 1l10lazione elettrica: numerosi studihanno dill1ostrato che una corrente elettri­ca continua a basso all1peraggio (0,5-7microA) migliora la cicatrizzazione di ten­dini studiati in coltura in vitro [34, 88]. IIll1eccanismo d'azione non e noto con pre­cisione. Pare che la con-ente agisca favo­rendo la trasfolmazione della prolina inidrossiprolina, stimolando quindi la sintesidi collagene.Campi elettromagnetici pulsati: 10 studiodi Greenough suI coniglio [46] conclude perI'assenza di efficacia e di nocivita. Lo stu­dio di Robotti et al. suI pollo [96] ll10stra unaumento delle aderenze peritendinee e unadiminuzione della resistenza alla trazione,quindi un effetto negativo.

Altri fattori

Molti altri fattori sono stati studiati nellasperanza di limitare la formazione di ade­renze postoperatorie [94] Tra questi vannoricordati essenzia.1mente il rivestimentodella sutura con film di silicone, polietile­ne, cellophane, metallo flessibile. Tuttiquesti elementi limitano effettivamentel'aderenza della sede di sutura, rna presen­tano 10 svantaggio di disturbare la cicaLriz­zazione intrinseca e 10 scorrimento tendi­neo e di lasciare in situ un corpo estraneo.L'utilizzo di Gore-Tex® (politetrafluoroe­ti lene espanso) nella ricostruzione dellaguaina sinoviale nel coniglio e svantaggio­so, poiche riduce la sintesi proteica dellecellule implicate nella cicatrizzazione ten­dinea [52J.

• Aspetti meccanicidella cicatrizzazione

Indipendentemente dal tipo di cicatrizza­zione, tra il 5° giomo e 1a 3a settimana esi­ste un periodo durante il quale la resisten­za meccanica del tendine alla trazione eminima. In questa fase la prudenza deveessere estrema. Ciononostante Strick­land (114J, basandosi sugli studi di Ur­baniak et al [1261, afferma che in un pro­gramma di ll1ohiJizzazione precoce si puoapplicare un carico di 900 g/m. Secondo Ie

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ll1isurazioni effettuate durante I'aperturadel tunnel carpale in soggetti voJontari, Jaflessione e I'estensione passiva delle ditadeterminano un carico di 200-300 g/m suitendini del polso. La mobilizzazione attivasenza resistenza non supera i 900 g/m.Anche se in questo studio non si tiene con­to delle resistenze legate agli altri tessuticoinvolti nel trauma, Ie forchette di forzarimangono compatibili con un programmadi mobilizzazione precoce passiva e/o atti­va. Tuttavia, Schuind et al. [102J, utilizzan­do un metodo di analisi simile a queUo diUrbaniak et aI., hanno misurato carichi di.100-900 g/m per la mobilizzazione passivadelle dita lunghe e carichi variabili tra 400e 3500 g/m per la mobilizzazione attivadelle dita lunghe senza resistenza. I valoridella seconda sono molto superiori a queJ­Ii della prima. Pertanto essi impongono larealizzazione di suture molto resistenti dalpunto di vista meccanico in modo da potereffettuare un programma di mobilizzazio­ne passiva e/o attiva precoce. Si puo pen­sare che, in quanta piu recente, questa stu­dio sia pili vicino alIa realta.Si puo osservare un certo grade di allonta­namento dei monconi tendinei [26. 102. J 151.

II rischio di rottura diventa rilevante oltre i3 mm. J principali fatton responsabili ditale allontanamento sono il tipo di sutura,la natura del filo utilizzato, una trazioneeccessiva e la devascolarizzazione delleestremita tendinee. Seradge (1051 ha dimo­strato che la vecchia sutura a criss-cross diBunnell favorisce ]' allontanamcnto pilidella sutma di Kessler. Savage [991 ha di­mostrato che la sua sutura emolto pili re­sistente alla trazione e all' allungamento separagonata alle precedenti (Bunnell,Kleinert, Kessler e sue modificazioni). Pilidi recente sono stati descritti altri tipi disuture resistenti e non iscbemizzanti, comeverra illustrato oltre.

• Limiti dei dati teorici

Occorre valutare gli studi speri mentali inmodo critico. Alcuni modelli in vivo, comequeHi del polIo, possono essere consideraLitroppo lontani dalla realta dell'uomo.Inoltre, aJcuni studi sulla cicatrizzazione in­trinseca e suI ruolo delle sostanze chimichesono staLi realizzati unicamente in vitro.

CONCLUSIONE

Dal punto di vista funzionale, attualmentee preferibile prendere in considerazioneun'''unita vasculo-tendineo-nutritiva discorrimento" anziche la semplice anato­mia descrittiva eli una struttura tendineaisolata assimilabile a un semplice cavo tra­smettitore di forza ed effettore di movi­mento.Nella praLica, Ie ricerche sulla cicatrizza­7,ione intrinscca non devono far dimentica­re che la complicanza piu importante nellachirurgia tendinea primaria e la rottura e

5

01-04-495 Lesioni recenti dei flessori delle dita

3 TiJponimia del punto disutura centrale.Nella sutura centrale sonosempre associati segmentilongitudinali (1), che assi­curano la continuita tm Ieestremitil tendinee, e seg­menti trasversali (2), chegarantiscono I'ancoraggionei monconi tendinei suogni lato della sezione.

4 Schema originale diKirchmayr: si tratta di unasutura "a cornice" a duesegmenti longitudinali connodo esteriorizzato.

gnificativamente piu elevata rispetto ailesuture a quattro fili; esse sono raramenteutilizzate, sia per problemi tecnici sia acausa dell'ingombro [12, 1201 dovuto aHapresenza di materiale aggiuntivo.II numero di segmenti longitudinali puoessere aumentato senza modificare il tra­gitto dell'ago utilizzando un filo doppio.Questi fili doppi sono di facile impie­go [28, 44]. Tuttavia, a menD che non si uti­lizzi un filo piu sottile, Ie dimensioni delnodo rischiano di essere ingombranti nellazona di cicatrizzazione.L'aumento del numero di segmenti longi­tudinali con un filo semplice permette unagrande varieta di tecniche, poiche ciascunsegmento longitudinale puo prendere unadirezione differente: disposizione in duepiani ortogonali [28,681 (Fig. 6), fiji paralIe­Ii [671 0 incrociati (12,841 (Fig. 7). L'incrociodei fiJi migliora la resistenza rispetto a unasutura classica non incrociata diminuendol'aJlungamento della zona cicatriziale [[2].

TI numero di fili puo variare indipendente­mente dal numero di segmenti longitudi­nali. Si tratta di un parametro che rivesteuna certa importanza, poiche se 1a suturaviene reaJizzata con un solo filo, ci sar~1 unsolo nodo, AI contrario, se si utilizzano pillfili, il numero di nodi sara pari al numerodi fili impiegati. Nel caso pill frequente diuna sutura a quattro segmenti longitudina-

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TIPO DI FILO

5 Sutura di Kessler modi-

~~II~~r-III!!~•••~~~!~!I!'~~~"~'."ficata (attualmente la Slltu-, ra pili utilizzata): consta di1 ... ,1 r- 1 due segmenti longitudinaliI " .' I: .~ : paralleli, il nodo i! affondatoI (J::::::.:/ ' nella trancia di sezione. II: .~ ! tutto e completato da dueI (.J-~I/ l emirinjorzi periferici.tt...~••ijliil;••i~l~~~C;;••••II~.-.--.·.-.--.-.-.I;••.1 Con un filo semplice nonII raddoppiato, esiste un'ele-

vata varieta di disposizionedei segmenti longitudinali.

SEGMENTI LONGITUDINALI

• Per la sutura centrale

In genere si utilizza nylon monofilamento4-003-0. Nell'adulto si consiglia di utiliz­zareil 3-0 [II, lOS, l2l], Un filo meno resi-stente rischia di rompersi. 0' altra parte,I'utilizzo di un filo pill resistente (2-0)comporta un aumento della resistenza del­la sutura, indipendentemente dal tipo ditecnica utilizzata [55J, rna rischia di porreproblemi di ingombro e di rigidit3. I fiji in­trecciati non sono pio utilizzati a causa dellora maggiore coefficiente di frizione [86]

Contrariamente alia regola adottata negliultimi anni, due segmenti longitudinali so­no insufficienti se si vuole iniziare unamobilizzazione attiva nel periodo postope­ratorio, La maggior parte degli Autori rac­comanda J'utilizzo di suture a quattro seg­menti longitudinali lll, 12,24.68. 121. 128]. Lesuture a sei 0 otto segmenti longitudinali[12,28,99,101] conferiscono una resistenza si-

• Per il rinforzo periferico

Si Lltilizza in genere nylon monofilamentopiu fine e pill morbido (Prolene 5-0 0 6-0)rispetto a quello utilizzato per la suturacentrale.

INTRODUZIONE

non I'aderenza. Per questo motivo, ognicaso deve essere oggetto di analisi speciti­ca e I'atteggiamento terapeutico deve esse­re adattato di conseguenza.

Il metodo di sutura enotevolmente progre­dito negli ultimi anni, grazie a numerosistudi sperimentali.Attualmente e noto che occorre associareuna sutura centrale (core suture) e unrinforzo periferico (peripheral suture). Percomprendere bene Ie varie descrizioni oc­corre definire con precisione la toponimia(Fig. 3). La sutura centrale ecomposta dasegmenti longitudinali, che assicurano lacontinuita tra Ie estremita tendinee, e dasegmenti trasversali, che garantisconol' ancoraggio nei monconi tendinei su ognilato della sezione. II rinforzo epitendineoassicura il contatto periferico, facilita ilpassaggio sotto Ie pulegge e rinforza la su­tura nel suo insieme.Con il termine sutura abituale 0 "Kesslermodificata" ci si riferisce alia sutura diKessler modificata da Kirchmayr [621

(Fig. 4). Rispetto alia descrizione inizialedi Kirchmayr, in genere la tecnica vieneIievemente modificata, in quanto iI nodoviene collocato nella spessore della sutu­ra mentre la sutura centrale viene com­pletata con un rinforzo peritendineo (Fig.5). Con queste modifiche, essa rappresen­ta COSl il tipo di sutura di riferimento epiu utilizzata, mettendo d' accordo pill 0

menD tutti gli Autori, fino a quando non sistabilisce con certezza I' utilita della mo­bilizzazione precoce [4,24.57.69.109. I2SJ. Almomenta attuaJe, questa sutura appare in­sufficiente, perche la sua resistenza (14­48 N a seconda degli studi) e inferiore aI­le forze che si vengono a produrre duran­te la mobilizzazione attiva r1I, 12,44, 47, 65,127.130]

Per migliorare la resistenza della sutura al­Ia rottura e all'allungamento della zona ci­catriziale, sono state proposte numerosemodifiche, che riguardano il tipo di filoutilizzato, la posizione e il numero dei no­di, il numero e la direzione dei segmentilongitudinali, i rapporti tra i segmenti lon­gitudinali e trasversali e il rinforzo perife­rico.Gli studi in vitro fomiscono indicazioniimportanti, ma che devono essere confer­mate dai risultati degli studi clinici neiprossimi anni.Infine eopportuno fare il punto sull'atteg­giamento da adottare in caso di lesioni par­ziali.

Attuali tecnichedi sutura primariadei tendini [lessori

6

Lesioni recenti dei flessori delle dita 01-04-495

pratica, OCCOlTe che il segmento trasversalcpassi molto vicino ai segmenti longitudina­Ii [93] e a livello del diametro maggiore.

II bloccaggio e una forma di appoggio,poiche si stringono fasci di collagene incorrispondenza della giul1zione tra i seg­menti Jongitudinali e quelli trasversali, maesso si distingue per il fatto che il filo ebloccato su se stesso in aJcune zone, doveoltretutto non puo scorrere nel tendine.Questo bloccaggio puo essere realizzatocon lIntilo ordinario oppure con un filomontato ad ansa.

- Con un [jlo ordinario, sono state descrit­te piu procedure, che comportano lutte unoo piu passaggi del tilo sotlo se stes­so [84, 101] (Fig 15). Studi sperimentalihanno dimostralo che il bloccaggio rinfor­za la sutura e diminuisce il rischio di al­lungamento della zona cicatriziaJe [I I. 12,19.

47,91]. Questo migIioramento e tanto piuefficace quanto piu spesso e il filo ed eunacondizione che permette di utilizzare il fi­Jo 2-0 [55]. I punti bloccati si spezzano pilifrequentemente per rottura del filo che perlacerazione del tendine [12. 129]. Sembrainutile bJoccare ogni filamento longitudi­nale a piu livelli [5S I. Un altro vantaggio deipunti bloccati eche essi permettono di evi­tare l'iperpressione sulla zona di sutura(che porta a ispessimento e ostacola il pas­saggio sotto Ie pulegge) e Ie forze si con­centrano solo sui segmenli longitudinalidella sutura (121. Pertanto la reaIizzazionedei punti bloccati epiu difficile, poiche latensione deve essere perfettamente equili­brata su ciascun segmento; se cio non av­viene, il fiJo che si blocca puo rompersi nelpunto in cui Ie forze sono massimali.

- Con un filo ad ansa (tipo TSllge).Descritto inizialmente da Tsuge [123. 124], sitratta del metodo piu semplice per realizza­re un punto bloccato. U segmento trasver­sale e corto e ci() avrebbe il vantaggio di li­mitare l'effctto di strangolamento a Jivellodei passaggi trasversali e quindi di preser­yare meglio la vascolarizzazione (Fig. 16).

Si possono uti Iizzare due 0 tre fili ad ansa(Fig. 17), realizzando cosl suture a quattroo sei segmenti longitudinali [120.128].

10 I fili devono sempre essere fatti passare nellameta anteriore del tenaine per risparmiare la vascola­rizzazione tendinea.

6 Segmenti paralleli indue piani ortogonali(Dinopoulos 2000).

7 Segmenti incrociati(McLarney 1999).

9 Sutura centrale a quattro segmenti longiludinalie un solo nodo esteriorizza­to (Barrie 2000).

8 Le suture a quattro seg­menti longitudinali posso­no essere realizzate con duefili. Cia i! una sicurezza nelcaso in cui uno dei due sirompa. Tuttavia, rappre­senta al1che un rischio tllte­riore, poiche a livello deinodi i fili sono piu fragili,ma soprattutto un'ulterioredifficoltii, poiche occorreequilibrare perfettamente latensione sui quattro fili.

appoggiata (insufficiente), appoggiata (in­dispensabile) 0 bloccata (opzionale).

L'appoggio (locking suture) e definito dalfatta che, quando il fila viene messo intensione, l'acchiello si stringe attomo aifasci di collagene [55, 931 (Fig. 11).Nell'appoggio semplice, non c'e un vero eproprio blocco e cio consente un certoscorrimento del filo nel tendine. In pratica,quando si accede al tendine per via ante­riore, il segmento trasversalc deve passaredavanti al segmento longitudinale [58.93] edavanti al punto di penetrazione massima­Ie a livello della sezione tendinea (Fig. 12).Se, al contrario, it segmento trasversalepassa dietro ai segmenti longitudinali (Fig.J3) 0 oltre il punto di penetrazione massi­male (Fig. 14), la sutura non eappoggiata(!?rasping suture): nel momenta della mes­sa in trazione, il filo va a dissociare il ten­dine longitudinalmente anziche ristringer­si sui fasci "imprigionati".

Occorre includere nell' occhiello una quan­tita sufficiente di fibre tendinee in modo daevitare l'effetto di tranciatura [55, JJl]. In

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li, I'utilizzo di due fili rende difficile equi­librare perfettamente la tensione sui quat­tro passaggi [118J (Fig. 8). Pertanto e pro­babile che sia pill vantaggioso utilizzareuna tecnica che permetta il passaggio diquattro segmenti longitudinali 0 piu conun solo filo [12,681 (Fig. 9). .

In genere i segmenti longitudinali dovreb­bero occupare unicamente la meta anterio­re del tendine, in modo da evitare di altera­re la vascolarizzazione tendinea (Fig. 10).

ANCORAGGIO TRASVERSALE

I segmenti trasversali devono passare auna distanza di 7-10 mm dalla sezione [55J.

I punti "a cornice" sono tutti ispirati aliatecnica di Kessler modificata.

L' efficacia dell' ancoraggio trasversale di­pende essenzialmente dai suoi rapportispaziali con i segmenti longitudinali. GliAutori di questo articolo propongono unaterminologia che permetta di distingueretre tipi di rapporti tra i segmenti trasversa­Ii e longitudinali: la sutura puC> essere non

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Lesion i recen ti dei flessori delle dita

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----c+-11 A. La sutura appoggiata edefinita dal fatto che la trazione sui segmenti longitudinali stringe il filo attO/TIO afasci di col/agene. rt segmento trasversale deve passa­

re davanti ai segmenti longitudinali.8. La sutura non appogginta si apre al momenta della trazione e taglia if tendine "come il burro"C. La sutura appoggiata stringe un fascio di co/lagene e puo spezzarsi solo per rottura del filo 0 del tendine.

14 Se il segmento trasversale passa oUre if punto di penetrazione massimale, la sutura non eappoggiata.

Con questo materiale, il nodo e collocatoall' esterno del tendine, tranne quando siutilizza Ia tecnica descritta da Gill [44J chepermette di realizzare un punto bloccato asei segmenti longitudinali incrociati e duenodi affondati (Fig. 18).

NODO

11 nodo rappresenta iI punta debole del fi­10, poiche quest'ultimo in genere si rompe

8

proprio a livello del nodo a causa del1e for­ze di taglio. Occorre fare due nodi piatti(quattro semi-nodi inversi) (Fig. 19). Ledimensioni e il numero di nodi sono fatta­ri Iimitanti, poiche diminuiscono la defor­mabilita della zona di sutura [4J. In pratica,in genere si preferisce collocare il nodo ai­I'interno della sezione in modo da evitareconflitti con Ie pulegge [86J. Tuttavia glistudi in vitro dimostrano che la resistenzae superiore quando il nodo e collocato al-

12 In pratiea if segmento trasversale deve passare da­vanti ai segmenti longitudinali e davanti al punto di pe­netrazione massimale rispetto alia trancia di sezionetendinea.

13 Se if segmento trasversale passa dietro ai segmen­Ii longitudinali, la sutura non eappoggiata.

I'estemo del tendine [5,67,84] L'aumentodella sfregamento legato all' esteriorizza­zione del nodo sarebbe trascurabile se lariabilitazione attiva iniziasse immediata­mente.

RINFORZO PERIFERICO

II rinforzo era utilizzatoinizialmente perregolarizzare la superficie esterna del ten­dine nella zona di sutura. In seguito ci si eacc0l1i che esso aveva anche il vantaggiodi aumentare significativamente la resi­stenza alia rattura. II filo deve essere piusottile di quello utilizzato per la suturacentrale. Piu spesso si utilizza nylon mo­nofilamento 5-0 [121] 0 6-0 [55].

La resistenza del rinforzo varia a secondadel1a profondita [27] e del numero di pas­saggi [67,71.791.

II rinforzo semplice e menu resistente delrinforzo di Halstead [129, 131] (Fig. 20).

II rinforzo incrociato di Silfvers­bold [91, 108] e molto resistente ed e statoproposto isolatamente, senza sutma cen-

Lesioni recenti dei flessori delle dita 01-04-495

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15 I punti bloccati sono punti appoggiati mil con unbloccaggio del filo su se stesso che gli impedisce di scor­rere. 50no state descritte l1umerose procedure.

A. Procedu ra di Recker.B. Procedurn di Aslam.

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16 Ifili ad ansa permettono di realizzal'e facilmente dei punti bloccati.

trale; tuttavia in questa caso la sua resi­stenza sembra insufiiciente [13].

SUTURE RINFORZATECON PROTESI

L' obiettivo delle protesi interne e quello diancorare solidamente Ie estremita tendineemediante una "barba", ossia una piccolapunta come quella che si trova all'estre­mita degli ami da pesca [122] Questi meto­di potrebbero essere adottati in futuro, maal momenta i risultati clinici sono piuttostodeludenti. Sono state proposte diverse pro­tesi di rinforzo, per esempio in acciaio 145],

in Dacron® [51, in Gore-Tex® [95] 0 inMersilene® [1081. Tali protesi potrebberoraddoppiare la resistenza della sutura [45].

Un'altra procedura consiste nel pontare lazona di sutura mediante un frammento delretinacolo degli estensori introdotto al cen­tro della zona di riparazione l22]. Negli stu-

traverso P3 0 attraverso il polpasu'ello [15]

(Fig. 22). Se i fili vengono fatti passare at­traverso P3, il punto di uscita dorsale puoessere localizzato sull' unghia 0 a montedella matrice ungueale [1031. Se si scegliequesta tipo di riparazione, il rinforzo peri­ferico non puo essere realizzato, perdendoCOS] un importante elemento di rinforzodella sutura. Questa tecnica ha anche I'in­conveniente di non creare Ie condizioniper la messa in tensione fisiolagica dellasutura, poiche I'appoggio e a hvella dista­Ie. In pratica, in base ai dati sperimentali,dopo reinserzione transossea Ja riabilita­ziane attiva e sconsigliabile, e quandopossibiJe e preferibile una sutora tendine­tendine.

LESIONI PARZIALI

Le lesioni parziali pongono problemi sia diindeboIimento tcndineo, con rischia di rot­tura, sia di cont1itta con aggancio sotta ilborda libera delle puJegge. Talvolta la dia­gnosi clinica e impossibile in fase preape­ratoria, pertanto di frante a ogni lesioneparziale che attraversa it piano cutaneo oc­corre ricorrere all' espJorazione chirurgica,anche in assenza di deficit clinici evidenti.Quando la lesiane interessa meno del 50%della larghezza, la sutura non e necessaria.Dopa l'esplarazione chirurgica, ci si ac­contenta di una regolarizzazione dei bordidella lcsione tendinea, can apertura parzia­le di una puleggia 0 chiusura del canale di­gitale in modo da assicurarc uno sconi­mento tendineo senza inegolarita \104].

Per Ie lesioni che interessano piu del 50%dello spessare, in genere si consiglia unasutura di rinf()rzo. Tuttavia, il fatto stesso

di sperimentali, alcuni fattori di crescitasono stati inclusi nella protesi di rinfor­zo [97]. La fotoirradiazione laser non sem­bra in grado di favorire una vera cicatriz­zazione del collagene IJ6].

PRINCIPI DI RIPARAZIONE DELFLESSORE SUPERFICIALE COMUNE

Le forze registrate a hvello del t1essore su­perficiale comune durante la mobilizzazio­ne attiva sono di circa 17 N [102] Poiche Iesuture sernplici sono insufficienti per con­sentire la mobilizzazione attiva immediata,occorre raccomandare almeno la sutura diKessler modificata, rna a questa livellosembra piu resistente la sutura di Beckermodificata [47,85].

LESIONI IN ZONA 1 VICINOALL'INSERZIONE DISTALE

Per Ie lesioni molto distali, si raccomandain genere la reinserzione distale per vialransossea. Si ritiene che I'appoggio sullafalange distale sia piu solido rispetto aquello su un' estremita tendinea. Questatecnica consente di utilizzare un filo piurobusto (2-0), poiche c'e menD materiale aliveDo della sutura stessa [27.501. Tuttaviaquesta principio e valido solo se la presadel lata tendineo e molto sol ida. E statoproposto I' utilizzo di fiIi metallici munitidi barbe (barb-wire) [78]. Se si utihzza unfilo ordinario, la tecnica di Bunnell e su­periore alIa tecnica di Kessler e a quella diKleinert (Fig. 21). Tuttavia, nessuna diqueste tecniche e resistente come una su­tura a quattro 0 piu passaggi longitudinalicon un rinforzo peritendineo [1071. Per lafissazione distale i fili possono passare at-

17 Due 0 tre fili adansa pel'mettol1o diI'ealizzare suture aqUllttro 0 sei segmenti10ngitudil1ali.-=-~--~- ==

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01-04-495 Lesion i recenti dei flessori delle dita

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18 La tecnica di Gill permette di rerrlizzare un punto a sei segmenti longitudinali incrociati con tre fili ad an­sa, il nodo viene affondato,

19 A. Due semi-nodi piatti. Questo nodo non si scioglierii spontaneamente. In genere si fa un tena noda persicurezza.B. Due semi-nodi inversi. Questo nodo si scioglierii spontaneamente in caso di trazione asimmetrica.

eata a quattro 0 sei passaggi \ongitudinali,associata a un rinforzo periferico incrocia­to. Questo tipo di riparazione eda due a trevolte piu resistente rispetto a una suturatradizionale [121] e conferisce una resisten­za iniziale superiore a 66 N [l2J, che e suf­ficiente per poter consigliare una riabilita­zione attiva precoee. Oeeorre tuttavia tene­re presente che il risultato finale dipendetanto dalla riabilitazione e dal comporta­menta del paziente quanta dalla suturastessa [54].

di realizzare una sutura compona un ulte­riore traumatismo, ehe indebolisce \'unitatendinea e rischia di favorire la formazionedi aderenze. Alcuni Autori eonsigliano dinon suturare Ie lesioni che interessano finoal 60% [831, al 75% f531 a anche al 90% [21.

Se si opta per una riparazione mediante su­tura, probabilmente epiu saggio acconten­tarsi di un rinforzo peritendineo con filo 6­o limitato alIa porzione lesa del tendine(Fig. 23).

NEL BAMBINO

Non ci sono partico]ari differenze perquanta riguarda la tecnica di sutura, tranneper il fatto ehe in questi casi occorre uti­lizzare un filo piu sottile in relazione ailedimensioni del tendine [13, 32J.

IN CONCLUSIONE

La tendenza attuale equella di raccoman­dare una sutura centrale appoggiata 0 bloc-

Tecniche di riparazioneprimaria

INTRODUZIONE

Nel1983 iJ comitato della Federazione in­ternazionaJe delle societa di chirurgia del­la mano, presieduto da Kleinert e Verdanha adottato Ie seguenti definizioni:

A

20 I rinforzi peritendinei.A. Rinforzo semplice.

B. Rinforzo di Halstead.C. Rinforzo incrociato di Silfverskiold.

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Lesioni recenti dei flessori delle dita 01-04-495

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21 Per Ie reirlsenioni transossee in zona 1 distale, la teeniea pill resistente i! quella di Bunnell.A. Teeniea di Bunnell.B. Teenica di Kessler.e. Teeniea di Kleinert.

DIAGNOSI

23 Riparazione di una lesione parziale mediante su­tura di rinforw peritendinea.

nulare). In guesti casi, un difetto dellaflessione indipendente dell'IFP potrebbeessere falsamente attribuito a una sezionetendinea. Ma esistono due trabocchettiche potrebbero far trascurare una lesionegrave:

- in caso di sezione parziale, 1'esameobiettivo puo essere del tutto normale;

- anche in caso di sezione completa, tal­volta la flessione attiva rimane possibile(rna senza forza) per conservazione di unacontinuita dei vincula.

Nei pazienti in state di incoscienza, questoesame puo essere sostituito dai movimentipassivi del polso in flessionc/estensioneverificando l'estensione/chiusura delle di­ta per effetto tenodesi. La chiusura delledita puo essere ottenuta anche mediante lapressione sui ventri muscoJari dei flessoria liveUo dell'avambraccio.Durante I'esame obiettivo occorre ricerca­re eventuali lesioni associate (nervose, ar­teriose ecc.). E oppOituno licordare chel'esame della sensibilita superficiale deveessere effettuato mediante iJ test della eli­scriminazione di Weber 0, in sua mancan­za, con il test eli sfioramenro con garza, inmodo comparativo (emipolpastrello rispet­to a emipolpastrello e rispetto al lato op­posto). TaJvolta questo esame e reso difti­cile dalla presenza di fattori locali post­traumatici 0 preesistenti di tipo asimmetri­co (edema, ipercheratosi, asimmetria dellatemperatura cutanea ecc.).In condizioni di urgenza, la lesione 0 Ie le­sioni (la cui sede, natura ece. vanno anno­tate con precisione) devono essere esplora­le sotto anestesia locale e laccio brachiale.Se pero iJ piano dermico e state oJtrepas­sato (lessuto sottoeuraneo visibile), difrante al minimo dubbio e tanto piu nelbambino, nel soggetto con oligofrenia, de­menza eec. si imponc I'esplorazione chi­rurgica.

22 Teeniea per Ie reinser­zioni fransossee in zona 1disfale. Si noti il passag­gio transosseo a montedella rnatriee ungueale.

chewing-gum, caramelle, tabacco), anam­nesi patologica remota ed eventuali traumipregressi sull'arto 0 sugli arti attualmcnteinteressati.

• Esame obiettivo

Di fronre a un dito Jungo che rimane inestensione compJeta, Ja semplice ispezionepcrmette di diagnosticare la sezione com­pleta dei due flessOli. Per Ie dita lunghe,I' esame puo permettere di diagnosticareuna lesione del flessore supelticiale (FCS)o del f1essore profondo (FCP).

- Per valutare I'FCS, e necessario flettereil dito esaminato mantenendo in estensio­ne Ie interfaJangee prossimaJi e distali (JFPe IFD) delle altre dita: se I'lFP del ditoesaminato si piega attivamente, significache l'FCS non e sezionato in modo com­pleto.

- Per valutare 1'FCP, si mantiene l'IFP deldito esaminato in estensione: se la flessio­ne attiva dell'IFD epossibile, significa chel'FCP non esezionato in modo completo.

- Per iJ flessore lunge del poll ice (FLP), enecessaria una f1essione contro resistenzadell'interfalangea.

Occorre tenere presente I'esistenza di aJ­cuni trabocchetti diagnostici: talvoltaI'FCS e poco rappresentato 0 assente(33% dei casi per il mignolo, 25% per l'a-

- riparazione primaria = entro lc prime 24ore;

EMc

- riparazione primm'ia ritardata = tra il 1°e il 13° giorno;

- riparazionc secondaria precoce = tra il14° e il 44° giorno (tine della sa settima­na), data limite classica per una riparazio­ne mediante sutura diretta;

- riparazione secondaria tardiva = a parti­re dal 45° giorno.

Le tecniche che verranno considerate inquesta sede liguardano quindi in teoria Jeprime tre categorie, sapendo che in caso digrandi lacerazioni, si puo farc ricorso d'ur­genza aile tecniche abitualmenle utilizzatein "secondaria tardiva" (innesto, ricostru­zione delle pulegge ecc.).

• Anamnesi

Occorre indagare su: ora e tipo di inciden­te, natura dell'agenre traumatico, posizio­ne in flessione 0 in estensione del dito (chepermette di prevedere una rctrazione delmonconc prassimaJe rispettivamente piu 0

meno distante dalla ferita), importanzadella contaminazione, state vaccinale (an­titetanica, antirabbica in caso di morso dianimale ecc.), ora dell'ultima assunzioneorale di sostanze 0 alimenti (inclusi

II

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Via di accesso

In caso di lesione trasversale, la cute vieneallargata a L prossimalmente 0 distalmen­te a seconda che il trauma sia avvenuto sudito in estensione 0 in flessione. Una feri­ta obliqua viene allargata a zigzag(Brunner). Si ricorda che i punti devonoessere laterali, situati al tennine delle pie­ghe di flessione, 41)]0 scopo di evitare 141medializzazione 0 l'assializzazione di unacicatrice, che portano a rigidita in flessio­ne. L'allargamento deve essere il piLI limi­tato possibile. In esso occorre tenere contodi un' eventuale perdita di sostan1.a cutanea(allo scopo di non interferire con il posi­zionamento di eventuali lembi local i) edell' esposizione necessaria per Ie ripara­zioni associate (osso, nervo, arteria ecc.).

APERTURA DEL CANALE DIGITALE

In presenza di una ferita occorre innanzi­tuHo esaminarne Ie caratteristiche (livellorispetto alle pulegge, lunghezza, direzioneecc.) e il livello della(e) sezione(i) tendi­nca(e) con il dito in estensione. L'allarga­mento del canale e spesso necessario perespon·e i monconi tendinei e procedere al­Ia sutura. Se possibile, Ie pulegge funzio­nalmente importanti (A2, A4 e anche AOin caso di accesso 0 di allargamento nelpalma) vengono sempre rispettate.Questo allargamento della guaina viene ef­fettuato mediante incisioni laterali oppuresecondo il metodo di Hueston mediantepiccoli lembi quadrangolari che possonoessere risuturati alla fine dell'interventocon un effetto di allargamento.In assenza di ferite, nella maggior parte deicasi e sufficiente realizzare incisioni tra­sversali risparmiando Ie pulegge anulari.

RECUPERO DEI MONCONITENDINEI

Le manovre necessarie per l'estrazione deimonconi tendinei devono essere atrauma­tiche, in modo da limitare la formazione diaderenze cicatriziali. In questo modo, sidovrebbe evitare la trazione afferrando j

monconi ana cieca con una pinza. II mon­cone prossimale (MP) 0 il moncone dista­Ie (MD) dell' FCP viene recuperato intro­ducendo attraverso la ferita 0 l'apertura delcanale un catetere flessibile (tubo diHunter 0 Redon nella sua parte non fora­ta). L'arresto contro I'MP ne segnala il h­vello; in caso di dubbi, un secondo tubo dilunghezza identica al primo permette una10caJizzazione precisa. L'MD puo essere)ocalizzato mediante trasparenza 0 palpa­zione dolce attraverso A4.Per l'MP si contrappongono due tecniche.La prima consiste nel creare il secondo ac­cesso prossimale suI suo livello di retra­zione; ma se questo e10caJizzato sotto A2si deve incidere questa importante puleg-

12

gia, con un ulteriore rischio di aderenze inpiena zona di decussazione.La seconda tecnica prevede l' apertura de­liberata nella piega palmare distale e il re­cupero per trazione prossimaJe; secondogli Autori questa tecnica dovrebbe essereutilizzata solo se il livelJo di retrazione emolto prossimale, ossia se il Iivello di se­zione tendinea e prossimale oppure in ca­so di schiacciamento traumatico dei vincu­la longa. Si sutura I'MP in modo atrauma­tico all'estremita del catetere e mediantetrazione 10 si ri-infila sotto A2. Una va­riante proposta, possibile soltanto con unatecnica a clue nodi per Ja sutura principale,consiste nel realizzare tale sutura nel pal­mo inserendo i due fiIi attraverso il catete­re (con una tecnica a un nodo sarebbe ne­cessario far passare l'ago sotto A2).

Se ]'MP eretratto sotto A2, si consiglia 141tecnica di Sourmelis e McGrouthers (1987)che propongono un accesso breve nel pal­mo. II catetere (qui di piccole climensioni)risale e oltrepassa il livello dell'MP. Essoviene recuperato 411 palma dove si reaIizzauna sutura laterolaterale catetere-tendiniche permette di recuperare i clue tendini a li­vello della ferita mediante trazione clistale.

Talvolta (sezione in flessione elevata) lazona di sezione e localizzata a elevata di­stanza (per l'FCP sotto 141 parte piu distaledi A4) clella zona di apertura del canale di­gitale e la sutura non puo essere realizzata.

TECNICHE DI SUTURA

Dopo essere stati esteriorizzati, i due mon­coni possono essere mantenuti con una tis­sazione temporanea mediante due aghi (411'­

titicio di Verdan). A questo punto si pubprocedere con la sutura propriamente detta.

La sutura deve essere anatomica (senza sca­lini che disturbino 10 scorrimento tendineo),fisioJogica (che rispetti 141 vascolarizzazionetenclinea e la circolazione sinoviale) e resi­stente (sufficienternente solida da permette­re una cicatrizzazione di prima intenzione).A eccezione di alcune ferite nette (cia ve­tra, in particolare), spesso enecessario ef­fettuare una riparazione 0 una regolarizza­zione dei monconi. Cia puo avvenire se­condo il metodo di Meyer per i nervi, uti­Iizzando i suoi strumenti specifici (attrez­zo prensile con fessura ehe permette il pas­saggio di una lama da rasoio 0 di bisturi).

• Atteggiamento nei confrontidella guaina

Numerosi dati depongono a favore dellachiusura del canale digitale. In assenza diperdita di sostanza, cia erelativamente fa­cile, rna nella maggior parte dei casi rima­ne difficile, nonostante 10 scorrimento deilembi quadrangolari. La chiusura clel cana­le digitale migliora 141 tenuta (e cia eun fat­to importa.nte per 141 cicatrizzazione intrin­seca e rappresenta una barriera contro la

Lesioni recenti dei flessori delle dita

cicatrizzazione estrinseca), ristabilisce unpiano di scorrimento con la pelle, isola iltendine in casu di mancata cicatrizzazionecutanea e diminuisce il rischio di blocco.La maggior parte degli studi sperimentaliconferma i vantaggi della chiusura del ca­nale digitale. Occorre comunque verificareche 141 chiusura 0 la sua assenza non osta­colina 10 scorrimento tendineo.

• Riparazione delle lesioniassociate

Come raccomandato da Vilain e Michon,tutte Ie lesioni associate devono essere ri­parate nella stesso tempo chirurgico, poi­cM una negligenza involontaria 0 delibe­rata si ripercuote suI risultato funzionale.In questo moclo, un'osteosintesi "precisa,solida e stabile" permette una mobilizza­zione rapida 0 addirittura immediata, la ri­parazione cleJle arterie migliora 141 vascola­rizzazione tendinea e 141 sutma dei nervisensitivi influenza favorevolmente il recu­peru della chiusura delle dita. 11 "raddop­pio" della zona di slltUfa con un punto disutura posteriore puramente epi-epineura­Ie (di Medinacelli) 0 con un corto monco­ne venoso rovesciato puo permettere la ria­bilitazione immediata senza rischi di rottu­ra della slltura nervosa, ne di trazioni suquesto tipo di sutura, di cui enoto il carat­tere sfavorevole suJla ricrescita assonale.

• Sutura della cuteLa cute viene chiusa utilizzando filo nonriassorbibile, tranne che ne! bambino picco­lo. Le eventuali perdite di sostanza sono ri­parate mediante lembi locaJi 0 a distaoza 141cui scelta dipende dal tipo di riabilitazionepresa in considerazione. L'intervento termi­na con il confezionamento di una meclica­zione, con un primo strata di CorticotuJle®,e con i1 posizionamento di una stecca poste­riore antibrachiopalmare con polso tlesso a30°, articolazione metacarpofalangea a 60°e IF in estensione. AJcuni Autori propongo­no di prolungare prossimalmente la stecca aldi sopra del gomito, non tanto per Ie inser­zioni prossimali dei tlessori, quanto per evi­tare 10 scivolamento distale della stecca.Questo prolungamento ci sembra utile so­prattutto nei pazienti non collaboranti (bam­bino piccolo, stati di agitazione patologica,tra cui quelli di natura psichiatrica ecc.).Piu frequentemente questa stecca viene inseguito sostituita da un'ortesi termoforma­ta che permette movimenti cli flessione do­po rimozione rapicla e isolata di una fasciadi Velcro®.

Casi particolari

• Dita lungheZona 1

Soltanto I' FCP esezionato 0 disinserito. IIcaso idealc erappresentato da un vinculum

Lesioni recenti dei flessori delle dita

corto in continuita. Nel caso in cui i vincu­La siano stati schiacciati 0 sezionati, l'MPsi ritrae frequentemente nella decussazio­ne da cui deve essere estratto nel modomeno traumatico possibile (vedi sopra). Lasutma e di tipo pull-out 0 su ancora e Lariabilitazione e preferibilmente attiva pro­tetta.

Zona 2

OccoITe ricordare che I'escissionedell'FCS e giustificata solo in caso di la­cerazione importante, poicM essa puo por­tare a flessione dell'IFD 0 a deformita acollo di cigno in caso di iperlassita.Talvolta e necessaria l'escissione di unadelle due bandellette dell'FCS se il volu­me delle suture ostacola Lo scoITimento. Inquesta zona eparticolarmente difficile uti­Lizzare Ie raffinatezze tecniche descritte inprecedenza.

Zona 3

Si tratta di una zona faciLe, senza puleggia,a eccezione di AO, che deve essere rispet­tata, e di A I, che puo essere aperta in casodi interferenza con Ie suture per evitareI'insorgenza di un dito a scatto.

Zona 4

In questa zona esistono diverso ostacolianatomici: l'arcata (arteriosa) palmare su­perficiale e La ramificazione del nervo me­diana, che vengono ovviamente risparmia­te, e il retinacolo dei flessori (RF 0 lega­mento anulare anteriore del carpo), che in­vece e pill spesso sezionato per necessita,preferibilmente suI bordo ulnare. In assen­za di segni di compressione del nervo me­diano evidenti macroscopicamente 0 clini­camente, econsentito ricoITere a una sutu­ra dell' RF dopo riparazione tendinea uti­lizzando una pLastica di allargamento.

Zona 5

E soprattutto a livello dell'avambraccioche si possono effettuare riparazioni diret­te dopo piu lungo tempo dal trauma. Irinforzi peritendinei non sono indispensa­bili. Talvolta i tendini non sono ancora in­dividualizzati (lamina tendinea comune) ecio puo pOITe problemi di individuazionesecondaria.La riparazione delle altre strutture arterio­se (arteria radiale e ulnare) e nervose (ner­vo mediano e ulnare), COSI come la ripara­zione dei flessori del polso, e di primariaimportanza.

• PoUice

Zona T1 = efr. Zona 1

Per quanto possibile, la puleggia A2 deveessere rispettata 0 riparata, a eosto di uti­Iizzare una plastica di allargamento.

Zona T2

In caso di retrazione importante nell' erni­nenza tenar 0 nel canale del carpo, si rea-

lizza un accesso tipo Henry all'avambrac­cio, che permette di recuperare I'MP, disllturarlo a un catetere introdotto in modoretrogrado e di trascinarlo nel canale digi­tale. A qllesto livello si risparmia 0 si al­larga la puleggia obliqua; AI puo essereaperta nelle stesse circostanze consideratenelle dita lunghe.

Zona T3

Qui il problema e a livello dell' accesso(muscoli tenar) e dei rami di divisione delnervo mediano (eollaterale del pollice, ra­diale deJl'indice, ramo tenar).

Pill a monte

Le carattetistiche sono identiche a quelledelle dita lunghe.

CONCLUSIONE

Senza ehiamare in causa Ie differenze tec­niche della riabilitazione, numerosi aspettitecnici rappresentano aneora mateJia di di­scussione. Per di pili, una buona conoscen­za dell' anatomia, Ie tecniche viste prece­dentemente e quelle realizzabili seconda­riamente, una reale destrezza in zona 2, lapratica della microchirurgia pennettono direalizzare una riparazione di buona qua­lim, che peraltro non e garanzia di un ri­sultato soddisfacente.

Riabilitazionepostoperatoria

Dopo la riparazione primitiva, si possonoassumere diversi atteggiamenti.

IMMOBILIZZAZIONE

L'immobilizzazione consiste nel posizio­namento di una stecca gessata dorsale per4 settimane, con polso e articolazione me­tacarpofalangee flesse in posizione di di­stensione dell' apparato tlessore. Questapratica eabbandonata a causa delle impor­tanti rigid ita digitali e aderenze che essacomporta. Viene utilizzata essenzialmentenei bambini con meno di 10 anni.

MOBILIZZAZIONEPOSTOPERATORIA

Strickland [117] ha dimostrato la netta supe­riorita della mobilizzazione rispetto al­I'immobilizzazione in zona 2 e cio estatoconfermato da Gelberman [42] negli studisperimentali suI cane. 11 giorno successivoall'intervento, si rimuove la medicazionee, se 10 stato della cute e I'edema dellamana 10 consentono, la stecca gessata vie­ne sostituita da una stecca realizzata conmateriale termoformabile, che facilita larealizzazione delle tecniche di mobilizza­zione. II polso viene stabilizzato in flessio­ne a 30°, con metaearpofalangee a 60° einterfaJangee in estensione. La stecea deve

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oltrepassare I'estremita delle dita per evi­tare eventuali ancoraggi del dito, che pos­sono causare rottura tendinea.

• Mobilizzazione attivo-passivadi Kleinert (1967)

Essa consiste nell' associare mobilizzazio­ni passive verso la t1essione con un richia­1110 del dito mediante un elastico, e mobi­Jizzazioni attive verso l'estensione 163, 641.

L'elastico viene fissato sulla parte ante,io­re dell'avambraceio sulla porzione prossi­male della steeca nell' asse di convergenzadelle dita, rappresentato dal tubercolo del­10 scafoide (Fig. 24). Una puJeggia di ri­flessione viene eollocata a livello dellapiega palmare distale, facendo Sl che laflessione del dito, la mobilizzazionedell'IFD e quindi la dissociazione flessoreprofondo/flessore superficiale siano il piucomplete possibile.Per questo tipo di mobilizzazione eneces­sario che il flsioterapista istruisca il sog­getto operato, collocandolo di fronte a sesu un tavolo di riabilitazione, con gomitoflesso, avambraccio e mana in pronazioneper ottenere La massima distensione deiflessori. Quando la tecnica viene perfetta­mente assimilata dal paziente, quest'ulti­mo puo proseguire da solo la riabilitazio­ne e viene rivisto una volta aLIa settimanaper il controllo clinico e la verifica dellastecca.Tnoltre, e stato dimostrato sperimental­mente che la debolezza della sutura emag­giore tra il 5° e il 10° giomo [127], pettantodurante questa periodo OCCOITe frenarel'entusiasmo del paziente.A partire dell'inizio della 5a settimana siincomincia la mobilizzazione attiva, si 1O­

glie I'elastico e si mantiene la stecca peraltre 2 settimane. A partire dalla fine della6" settimana, si confeziona un'ortesi dina­mica in estensione che viene pOltata spe­cialmente di notte.La tecnica eli Kleinert e una tecnica moltoesigente [9, L121. Se non viene rispettata in

24 Teen iea di mobilizzazione attivo-passiva diKleinert.La puleggia di riflessione ecolloeata a livello dellapiega palmare distale e eio permette la flessione com­pleta del dito e quindi la dissociazione dei settori diseorrimento dei flessori superficiali c profondi.

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01-04-495 Lesioni recenti dei flessori delle dita

25 Tecnica di mobilizzazione passiva secondo Duran-Houser.A. Una stecca in materiale termoformabile stabilizza il polso in flessione a30°, Ie articolazioni metacarpofalangee a 60° e Ie interfalangee in estensione.B, C. L'interfalangea prossirnale e l'interfalangea distale sonomobilizzatepassivamente.

modo meticoloso, i rischi di complicanzesono importanti: rotture, aderenze, deficitdi estensione interfalangea prossimale edito a uncino. Le controindicazioni posso­no essere legate al tipo di trauma (schiac­ciamento, lesione dell'apparato estensore,reimpianto digitale), al paziente (assenzadi collaborazione, bambino) 0 alia man­canza di un'adeguata sorveglianza posto­peratoria. Pertanto, se il paziente non puoessere sottoposto a questa tecnica, e me­glio orientarsi verso la mobilizzazionepassiva.

• Mobilizzazione passiva

La tecnica pili nota e quella di Duran­Houser (1975) l301. II fisioterapista mobi­lizza alternativamente rIFP e l'IFD permobilizzare i flessori superficiali e profon­di (Fig. 25) l'uno rispetto all'altro e rispet­to aUe strutture vicine. Questa tecnica puoessere modulata in funzione delle diffi­collii di cicatrizzazione cutanea.A partire dall'inizio della 5" settimana, alprogramma iniziale vengono aggiunti imovimenti attivi, senza resistenza e l'orte­si viene mantenuta per altre 2 settimane. Apartire dalla 7a settimana e consentita lamobilizzazione attiva selettiva e, se neces­sario, si confeziona un' ortesi dinamica diestensione.La tecnica di Cooney (1987) utilizza I' ef­fetto tenodesi passiva polso-dita per favo­rire 10 scorrimento tendineo a livello dellezona di sutura [231.

I1 vantaggio della mobilizzazione passivapura e rappresentato dalla sua semplicita.Essa ha contribuito a ridurre il tasso di rot­tura postoperaloria e di flessione deJl'in­terfalangea prossimale.Alnot [1] ha migliorato questa tecnica perIe lesioni in zona 2. Questo Autore haadottato la mobilizzazione passiva seletti-

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va e globale non limitata ai segmenti digi­tali. La mobiJizzazione viene effettuatafuori stecca e coinvolge tutte Ie articola­zioni sopra- e sottostanti alia lesione tendi­nea dall'[FD al gomito.Chow [20, 21] combina la mobilizzazionepassiva secondo Duran e la mobilizzazio­ne attivo-passiva secondo Kleinert e cio hail vantaggio di permettere dalle prime set­timane un'estensione passiva completadell'IFP evitando cosi la flessione fre­quentemente riscontrata.L'inconveniente di questi due metodi equello di mobilizzare limitatamente (3-5mm) Ie zone di sutma, il che e insufficien­te per ridurre Ie aderenze.

• Mobilizzazione attivaimmediata

I risultati dei primi studi, pubblicati unaventina di anni fa, mostravano percentualidi rottura secondaria elevate, tuttavia neglistudi pili recenti la frequenza di questecomplicanze sembra ridotta [9,10,17,43,481.

La mobilizzazione attiva immediata devecercare di conciliare due requisiti apparen­temente contrastanti: proteggere la suturatendinea e mobilizzare il tendine.Obiettivi della mobiliz7.azione attiva im­mediata sono limitare la formazione diaderenze aumentando il rapporto cicatriz­zazione intrinseca/estrinseca e aumentarela resistenza della zona di cicatrizzazionetendinea sottoponendola a scorrimento e aleggera tensione. Essa favorisce la nutri­zione del tendine facendolo scorrere nellasua guaina e mantiene 10 schema corticaledel dito operato, evitando cosi la sua esclu­sione. II problema principale e legato aliaresistenza del tendine e della sutura e quin­di al rischio di rottma tendinea. A causadella maggiore sollecitazione della sutma,i protocolli di mobilizzazione attiva non

possono essere applicati a tutti i tipi di su­tura, come avviene invece per la riabilita­zione passiva di Duran 0 attivo-passiva diKJeinert.Le suture ehe pili frequentemente permetto­no la mobilizzazione attiva protetta sonoquelle di Becker [13J e di Savage [lOll, il pun­to doppio di Tajima-Kessler moditieato daStrickland [112, 1161, i due punti assiali e pa­raileli di Tsuge can un rinforzo epitendineo[43,48,69] e Ie suture a pull-out quando la se­zione del tendine eloeaJizzata in zona I.Savage l100, lOll propone la mobilizzazioneattiva postoperatoria immediata dopo rea­Iizzazione del punto di sutura da lui ideato,mentre la steeca dorsale mantiene if polsoin posizione neutra, con Ie metacarpofalan­gee a 90° e Ie interfalangee in estensione.Tale stecca viene mantenuta per 3 settima­ne. Durante Ie prime 6 settimane, il pazien­te cerca di recuperare una mobilita attivaeompleta delle dita attraverso una mobiliz­zazione cauta. La mobilizzazione vigorosadelle dita econsentita solo a partire dalla fi­ne della 6" settimana.Strickland [112, 116] utilizza la riabilitazioneprotetta attiva ampliando I'eseursione deiflessori grazie all'effetto tenodesi del pol­so. Si eonfeziona un'ortesi dorsale artico­lata. II polso viene fissato a 30° di esten­sione, can metaearpofaJangea flessa passi­vamente a 60°, IFP e IFD f1esse a secondadell'entita dell' edema. IJ paziente devemantenere questa posizione per 5 secondicon la pili lieve eontrazione muscolarepossibile. Questo esercizio viene insegna­to al paziente e viene ripetuto sei volte algiomo per 4 settimane. Tra una sedula eI'altra, il polso e irnmobilizzato a 20° dif1essione, can metacarpofalangea a 50° einterfalangea in estensione tolale.Per I'apprendimento della tecnica e neces­saria una breve ospedalizzazione, inferiore

Lesioni recenti dei flessori delle dita

a una settimana. Essa viene proposta ai sog­getti giovani e motivati che ne hanno com­preso e acccttato i possibili bcnefici rna an­che i potenziali rischi. Infatti, la riabilitazio-

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