Universidad Católica de la Ssma. ConcepciónFacultad de MedicinaEscuela de EnfermeríaDpto. Bioquímica

“KWASHIORKOR ”

CASO CLÍNICO Nº5

Integrantes: Jair Esteban Bustos Salas Mª Francisca Chamorro Mora Camila Andrea Chávez Moscoso

Claudia Carolina Rojas Villalobos Diego Osvaldo Rojas Ruiz

Docentes:BQ Mirna MuñozDr. Reginaldo del Pozo

Fecha: 16 – 06 - 2011

Índice

Índice 2

Introducción 3

Ficha Clínica 5

Desnutrición 6

Marasmo v/s Kwashiorkor 8

Kwashiorkor (síntomas)9

Tratamiento 10

Fundamento Bioquímico11

Conclusión 12

Bibliografía & Linkografía 13

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Introducción

La desnutrición es un estado patológico, causado por la carencia de nutrientes o en la ingesta de estos, pero más allá de la relevancia de esta, la importancia radica principalmente en las innumerables enfermedades que una desnutrición puede causar. Podríamos hablar por ejemplo de la anorexia que trae consigo innumerables dificultades tanto en el ámbito endocrino como en el digestivo, pero estas enfermedades cuyo origen posee un dejo psicológico, por la no aceptación de un estado físico, se diferencian sustancialmente con aquellas en donde no influye la voluntad, si no, el acceso a alimentos ricos en nutrientes, como carbohidratos, proteínas, vitaminas o minerales.

La mala distribución de los recursos, y la existencia de políticas centradas en el capitalismo han aumentado la incidencia de enfermedades carenciales en el mundo, es así como en continentes completos, aun, mueren miles de niños de hambre, un buen ejemplo de esto es la falencia proteica que suscita en el Kwashiorkor ya que esta afección ocurre generalmente en menores de 3 años.

Kwashiorkor tiene su origen en las lenguas Kwa de la costa de Ghana y significa "el que se desplaza". Conocido es que en los países con menor ingreso per cápita la tasa de natalidad es elevada en comparación con los del “primer Mundo”, de esta situación se desprende el hecho de que las madres posean mayor número de hijos y entre ellos exista menor diferencia de edad, por esto y ante la falta de recursos económico-sociales, la familia se ve en la obligación de dejar a su pequeño con la alimentación materna solo hasta el nacimiento del próximo hijo, arrancándole con ello todos los aminoácidos esenciales que la leche materna posee, y ese 6% vital de proteínas. Reemplazándolos por una dieta rica en carbohidratos, ya que estos son de menor costo y más asequibles para la población.

Sus síntomas son, entre algunos, deficiencia en el aumento de peso y crecimiento, irritabilidad, pérdida de masa muscular, aumento en el número y gravedad de las infecciones, debido a una disminución de la

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respuesta inmune, lo que conlleva a diarrea recurrente, siendo importante destacar aquí , que este síntoma aun es causa de muerte en niños y niñas de países o comunidades subdesarrolladas, apatía, edema generalizado, hígado abultado (hepatomegalia) y resequedad e incluso decoloración del cabello.

Ante un paciente con sintomatología con estas características es vital realizar una serie de exámenes, para descartar otras enfermedades carenciales e iniciar raudamente el tratamiento, teniendo en cuenta que para países de gran desarrollo la presencia de esta patología en niños que no provienen de estratos socioeconómicos bajos representa maltrato infantil ya que los niños que han padecido esta afección nunca alcanzarán la estatura y crecimiento completo, y también pueden quedar con secuelas cerebrales, musculares, renales o hepáticas. Si no hay tratamiento o si éste llega demasiado tarde, podría ser mortal.

En esta ocasión se realizara el diagnóstico y tratamiento de una pequeña de 2 años de edad, proveniente de una familia pobre, con un número elevado de hijos, que vivía alejada de la cuidad y cuya alimentación se basa principalmente en carbohidratos, posee una hermana menor, a quien aún están amamantando, y presenta toda la sintomatología del Kwashiorkor. Ante esto se realizó un tratamiento alimenticio especial, dando resultados que se detallaran en el desarrollo de este caso clínico.

Finalmente es menester destacar la relevancia de una carencia proteica, por el rol que la proteína tiene en nuestro normal desarrollo, siendo su falta desequilibrante para todos los sistemas, desde la piel, con la melanina hasta la sangre con la hemoglobina.

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Ficha Clínica del Paciente

Paciente de sexo femenino, es una niña de 2 años que reside en el sur de nuestro país, habita en una choza destartalada a unos kilómetros del pueblo con su madre, su padre y sus 3 hermanos. El padre tenía sólo empleos ocasionales. El principal alimento para subsistir era un grano rico en carbohidratos y escaso en proteínas. La familia sólo había logrado obtener carne y leche rara vez durante los dos últimos años. La madre llevó a la paciente a la consulta externa del hospital local, en el cual indicó que la niña había comido en forma muy escasa el mes anterior, tenía diarrea intermitente de tiempo atrás y se mostraba irritable y apática.

VALORACIÓNExamen Físico:

- En la valoración se pudo constatar un bajo peso para su estatura, y una baja estatura para su edad.

- La niña presentaba diarrea, debido a su mala nutrición se produce un estado de inmunodepresión, lo que tiende a presentar cuadros infecciosos con más facilidad.

- Se observó palidez, irritabilidad y apatía. - La circunferencia de su brazo era bajo de lo normal.- Su piel se encontraba escamosa, tenía un cabello seco y

quebradizo- Presentaba un abdomen distendido- Un hígado un poco crecido (Hepatomegalia)- Edema generalizado.

Exámenes Clínicos:

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Exámen

HbProteína sérica totalAlbúminaCoprocultivo

Resultados paciente

6,5 g/dl4,5 g7dl

2,5 g/dl(+) para

anaeróbicos gram (-) *

Normales

12,1-15,1g/dl 5,4 - 7,5 g/dl

≥ 3,5 g/dl

Se realizaron exámenes de Hb, proteínas totales, y albúmina, éstos valores se ven alterados debido a que por el déficit de proteínas en la dieta éstas no pueden ser sintetizadas.* El resultado del coprocultivo arrojó (+) lo que nos indica presencia de bacterias, por lo tanto una infección, por lo que se explicaría la diarrea.

Ya conocidos los resultados y después de haber examinado y constatado sus síntomas, podemos concluir que estamos frente a un caso de desnutrición, a continuación hablaremos de ésta y finalizaremos detallando el tipo de desnutrición que consideramos que está más apegada al caso clínico de la paciente.

DESNUTRICIÓN

Significa que el cuerpo de una persona no está obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condición puede resultar del consumo de una dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorción; es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono, grasas y proteínas).

Tipos de DesnutriciónSe puede hablar de varios tipos de desnutrición como

desnutrición primaria (deficiencia de micronutrientes, deficiencia de macro nutrientes) y desnutrición secundaria.

Desnutrición Primaria:Cuando los aportes de nutrientes no pueden ser aportados por

la situación económica cultural y la educativa. Dentro de este tipo se muestra otra clasificación, que tiene que ver con la deficiencia de micronutrientes, se pueden clasificar de la siguiente manera:

Deficiencia de Macro nutrientes: La forma más frecuente de desnutrición, denominada

marasmo, ocurre cuando el individuo no puede ingerir cantidades suficientes de alimentos en general. Los niños con marasmo son de delgadez extrema y apenas tienen masa muscular en su cuerpo. Suelen parecer ancianos, encogidos y arrugados con costillas y articulaciones prominentes. Estos niños a penas tienen grasa subcutánea y sus órganos internos, incluyendo el corazón y la sangre, están debilitados. Son reservas para combatir infecciones, enfermedades como neumonía, diarrea, sarampión y pueden ser mortales.

El segundo tipo de desnutrición es el Kwashiorkor, provocado por una falta de energía proteica y de algunos macro nutrientes en la dieta. Los síntomas de Kwashiorkor incluyen abdomen hinchado, anemia severa y edema (hinchazón de pies, piernas y brazos que pueden representar el 30% del peso corporal del niño). Otro síntoma

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inequívoco es el cambio en el cabello, cuyo color puede cambiar a menudo, tornándose más claro o rojizo, delgado o quebradizo. Al igual que el marasmo, el Kwashiorkor reduce la resistencia a las infecciones y puede acabar matando a los afectados. También pueden ser mortales por sí solos, dado que altera los niveles de sales y minerales en el cuerpo. Deficiencia de Micronutrientes: La ingesta insuficiente de vitaminas y minerales provoca otras formas de desnutrición. Los micronutrientes son necesarios en pequeñas cantidades para asegurar un funcionamiento metabólico correcto. La deficiencia de vitamina A, debilita el sistema inmunológico de una gran parte de niños de 5 años en los países pobres, aumentando su vulnerabilidad a las enfermedades como la diarrea, el sarampión y la malaria. La falta de vitamina A también puede provocar enfermedades oculares y finalmente la ceguera. El yodo es necesario para que la glándula toroide funcione normalmente y para el desarrollo del sistema nervioso durante el primer trimestre de gestación. La deficiencia de yodo provoca bocio y cretinismo, asociado con el retraso mental y físico grave. La deficiencia de vitamina B1 puede provocar el beriberi. Existen varios tipos de esta enfermedad, que puede afectar el sistema nervioso y el corazón y causar  problemas intestinales. A menudo, ocurre cuando el arroz blanco es el principal alimento de la dieta de una población.  La falta de vitamina C, puede provocar el escorbuto, que suele ocurrir cuando se tiene poco acceso a frutas y verduras. La deficiencia de vitamina B· provoca pelagra, que se caracteriza por diarreas, demencia y lesiones cutáneas (a menudo en la zona del cuello).

Desnutrición Secundaria:Si los aportes nutricionales son adecuados, pero debido a otras enfermedades, la absorción o utilización de estos alimentos no es adecuada.

Causas de la DesnutriciónLas causas de la desnutrición se pueden dar por diferentes factores, a saber:

a) Factores Medioambientales:La información disponible permite sostener que aproximadamente la mitad de los problemas nutricionales ocurren en hogares de zonas rurales localizados en ambientes muy expuestas a riesgos ambientales. Las cifras más altas de desnutrición y mortalidad infantil se observan en países donde la agricultura a menudo es afectada por desastres naturales. Por otra parte, el hogar en que habitan niños desnutridos frecuentemente no dispone de instalaciones adecuadas de agua potable y saneamiento básico, lo que incrementa el riesgo de contraer enfermedades infecciosas, principalmente diarreas y

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parásitos, creándose un círculo vicioso en que el elemento ambiental es un agente activo en el desarrollo de la desnutrición.

b) Factores Sociales y Económicos:La desnutrición se relaciona estrechamente con la extrema pobreza. Sin embargo, ambas presentan características específicas, por lo que no pueden ser tratadas como un solo fenómeno. Entre los diversos aspectos relacionados con la pobreza que inciden en la desnutrición, cabe destacar los siguientes: 

- El bajo nivel de ingresos limita el acceso a los alimentos, en cantidad o calidad necesaria o en ambas. La falta de acceso a la tierra afecta a la capacidad de adquisición de créditos y otros recursos, lo que repercute en los ingresos económicos. La situación de cultivos tradicionales por cultivos comerciales más rentables tiende a aumentar la vulnerabilidad nutricional y reducir el acceso a alimentos en tiempo de caída de precios o crisis económicas.

- El bajo nivel educativo parental, en especial de la madre y la falta de conocimientos sobre salud reproductiva, nutrición y desarrollo infantil inciden negativamente en la desnutrición de los hijos.

- La falta de acceso y la deficiente calidad de los servicios de atención primaria de salud y de intervenciones específicas en salud y nutrición, representan otro obstáculo considerable.

c) Factores Biológicos:Un deficiente estado nutricional materno, como consecuencia de una mala nutrición previa, aumenta los riesgos de desnutrición intrauterina y bajo peso al nacer. La ausencia o insuficiencia de lactancia materna exclusiva (seis meses) expone al niño o niña a ingerir alimentos que no satisfacen los requisitos nutricionales de esa etapa de desarrollo y sin suficiente control de higiene. La limitada disponibilidad de alimentos complementarios a la leche materna, a partir del sexto mes de vida, impide proveer los macros y micronutrientes necesarios para el desarrollo infantil normal en esta etapa de máximo crecimiento y desarrollo.

Se concluyó que la desnutrición que presenta nuestra paciente es de tipo primaria, es decir, de tipo exógena, a continuación realizaremos una comparación entre el Marasmo y Kwashiorkor para establecer el diagnóstico presunto.DATOS MARASMO KWASHIORKOREDAD Menores de 1º año Del 1º año hasta los 5

añosPESO/TALLA Normal o disminuido DisminuidoEDEMA Ausente PresenteHEPATOMEGALIA Rara Muy frecuente

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CARENCIA BÁSICA Calorías ProteínasDERMATITIS Rara Muy frecuenteCAMBIOS COLORACIÓN DE LA PIEL

Raro Muy frecuente

ALTERACIÓN DEL CABELLO

Moderado Muy frecuente

TEJIDO MUSCULAR Atrofia del tejido Atrofia muscular enmascarada por el edema.

FACIE (ROSTRO) Cara de “viejito” Cara de luna llenaCAMBIOS SICOMOTORES

Alerta, angustia Letárgia, Irritabilidad

PALIDEZ Rara Muy frecuenteALBÚMINA Normales DisminuidaINSULINA Disminuida AumentadaRESPUESTA AL TRATAMIENTO

Disminuida Buena

AFECCIÓN MENTAL A LARGO PLAZO

Severo si no es tratado a tiempo

Puede ser importante

Ya conocidos los síntomas y resultados de los análisis y exámenes podemos concluir que lo que padece nuestra paciente es una desnutrición de tipo primaria, específicamente Kwashiorkor.

¿Qué es Kwashiorkor?

El Kwashiorkor es una enfermedad de los niños debida a la ausencia de nutrientes, como las proteínas en la dieta. El nombre deriva de una de las lenguas Kwa de la costa de Ghana y significa "el que se desplaza", refiriéndose a la situación de los niños mayores que han sido amamantados y que abandonan la lactancia una vez que ha nacido un nuevo hermano.

En el caso de nuestra paciente, ella se vio desplazada por su hermano menor de 1 año, el cual aún es amamantado

Síntomas que presenta:

Edema. La acumulación de líquido en los tejidos hace que se hinchen, empieza con una ligera hinchazón de los pies y no es raro que se extienda a las piernas. Más adelante, también se hinchan las manos y la cara. Para diagnosticar la presencia de edema

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el encargado de la atención de salud presiona con un dedo o el pulgar sobre el tobillo. Si hay presencia de edema, la depresión que se forma toma unos segundos para volver al nivel de la piel.

Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento. Si se sabe la edad precisa del niño, se encontrará que es más pequeño de lo normal y, excepto en casos de edema evidente, tendrá menor peso de lo normal. Estos signos se pueden enmascarar por el edema o si se ignora la edad del niño.

Emaciación. La emaciación también es típica, pero puede no descubrirse por el edema. Los brazos y piernas del niño son delgados debido a la pérdida de masa muscular.

Hepatomegalia: Se da por una infiltración grasa del hígado, principalmente de TAG. Siempre se halla en el examen postmortem de casos de Kwashiorkor. Puede causar agrandamiento palpable del hígado.

Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se perciben. El niño por lo general es apático con su entorno e irritable cuando se le mueve o molesta. Prefiere permanecer en una misma posición y casi siempre está triste y no sonríe. Es raro que tenga apetito.

Cambios en el cabello. En el Kwashiorkor, el cabello se vuelve más sedoso y delgado. El cabello africano pierde su consistencia apretada. Al mismo tiempo carece de brillo, es opaco y sin vida y puede cambiar su color a castaño o castaño rojizo. Estos cambios de coloración del cabello se deben a la deficiencia del aminoácido fenilalanina, sustrato principal de la enzima fenilalanina hidroxilaza hepática que cataliza la reacción de transformación a tirosina que a la vez es sustrato de la enzima tirosinasa que la transforma en melanina  metabolito deficiente culpable de los cambios. Algunas veces se pueden arrancar con facilidad mechones pequeños y casi sin dolor. Al examen con microscopio, el cabello arrancado exhibe cambios en la raíz y un diámetro más estrecho que el cabello normal. La resistencia tensil del cabello también disminuye.

Cambios en la piel. La dermatosis aparece en algunos pero no en todos los casos de Kwashiorkor. Tiende a aparecer primero en las áreas de fricción o de presión, como las ingles, detrás de las rodillas y en el codo. Aparecen parches pigmentados oscuros, que se pueden pelar o descamar con facilidad. La semejanza de estos parches con pintura seca, quemada por el sol, ha dado origen al término «dermatosis de pintura en copos». Por debajo de los copos de piel hay áreas atróficas no pigmentadas, que pueden parecer la cicatrización de una quemadura.

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Anemia. Casi todos los casos tienen algún grado de anemia debido a la falta de la proteína que se necesita para producir células sanguíneas. La anemia se puede complicar por carencia de hierro, malaria, etc.

Diarrea. Las heces por lo común son sueltas y con partículas de alimentos no digeridos. Algunas veces tienen olor desagradable o son semilíquidas o teñidas con sangre.

Cara de luna. Las mejillas pueden parecer hinchadas ya sea con tejido graso o líquido, y dar la apariencia característica que se conoce como «cara de luna».

TRATAMIENTO

• Objetivos : Suprimir la causa de la desnutrición y recuperar el estado nutritivo adecuado, primero de debe suplir la necesidad de Rehidratación, luego se debe incluir los alimentos de forma gradual.

Pasa por tres fases:

Una fase inicial, de corrección de los desequilibrios más graves, mediante alimentación parenteal (mediante sueros)

Una fase de realimentación, en la que se emplearán fórmulas especiales en papilla por sonda nasogástrica.

Una fase de rehabilitación, en la que se volverá a la alimentación oral normal. • Administración de un antibiótico de muy amplio espectro• Primero se alimentó a intervalos frecuentes con dextrosa-salina

isotónica complementada con otros minerales. • Esto se cambio a alimentos cada 4 horas de una dieta basada

en leche rica en energéticos por 2 días• Seguida por una preparación multivitaminica y suplementos

minerales.• La niña mejoró, a los 10 días la dieron de alta.• Visita el hospital cada semana para controlar su estado

nutricional y físico.

PRONÓSTICO

Mortalidad varía en los niños, entre el 5 y el 40% eso dependerá de la profundidad de la desnutrición. Pueden quedar secuelas cerebrales, musculares, renales o hepáticas.

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FUNDAMENTOS BIOQUÍMICOS

Normalmente la síntesis de las proteínas en nuestro organismo es a base de las proteínas consumidas en la dieta, es por ello que necesitamos de 20 aminoácidos esenciales, en el caso de kwashiorkor lo que sucede es el uso de las proteínas de fácil acceso, principalmente las proteínas musculares que corresponden al 40% de las proteínas totales del organismo que se utilizan para suplir las necesidades básicas del organismo en cuanto a la funcionalidad que nos proporcionan.

Para realizar este procedimiento se ve afectada es decir, aumentada la actividad metabólica de todas las transaminasas las cuales producen las reacciones necesarias para la adición del grupo amino a una proteína para su transporte sanguíneo o bien el proceso inverso, ya que debido a la toxicidad los grupos amino no circulan de forma libre por la sangre. Y al mismo tiempo la actividad de las enzimas involucradas en el ciclo de la urea se ven disminuidas con el fin de no eliminar el grupo amonio que podría servir para la formación de alguna proteína que se necesite. Principalmente el trabajo del hígado gracias a las enzimas glutamato deshidrogenasa para catabolizar el paso de glutamato a α-cetoglutaratoy el de las aminotransferasas de tranformar un α-cetoglutarato a Glutamato.

CONCLUSIÓN

La enfermedad de Kwashiorkor posee un excelente resultado si se le trata a tiempo y de manera correcta, proporcionando la comida cada cuatro horas y brindando las proteínas que la paciente requiera.

Posee signos fáciles de evidenciar lo que facilita enormemente su diagnóstico y la diferencia de otras patologías de déficit proteico.

Todos los síntomas de esta enfermedad son resultado de la carencia de proteínas en la dieta, ayudándonos así a gestionar el tratamiento y por ende los cuidados de la paciente

Aunque esta enfermedad en nuestro país no es tan común, como ciudadanos es nuestro deber reconocerla como una

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afección común en el mundo y que demuestra nuestra poca capacidad para ponernos en el lugar del otro.

En Chile el índice de obesidad infantil aumenta de manera amedrentadora, ante el exceso de alimentos ricos en grasas que consumen los menores, esto contrasta paradójicamente con lo expuesto en este caso clínico ya que aún existen personas a quienes los recursos no le son suficientes para satisfacer las necesidades básicas alimenticias y de otra índole.

Uno de los mayores cuidados en el tratamiento es evitar la infección digestiva de los menores por que esta puede causar deshidratación, y por ende una importante pérdida de nutrientes que afectarían aún más el estado nutricional del cliente.

Finalmente como reflexión quisimos agregar, que como enfermeros es nuestro deber guiar a las familias, ya sea en las entrevistas familiares o estudios de familias, en la correcta nutrición de sus hijos y en la distribución adecuada de sus recursos económicos, enseñándoles a dar mayor prioridad a la alimentación de calidad versus la de

cantidad, porque es allí donde está la mayor falla social, en el caso de nuestro país, y educando fundamentalmente en las alternativas que como familias chilenas tienen para su ayuda y protección , como las conocidas redes de apoyo social, que van desde el consultorio de su sector, pasando por la escuela donde estudian sus hijos, hasta la iglesia más cercana.

BIBLIOGRAFÍA & LINKOGRAFÍA

Fuentes, X., Castiñeiras, M., Queraltó, J. (1998) Bioquimica Clínica y Patología Molecular Vol II. 2º Edición. Barcelona: Editorial Reverté.

Buchman, A. (2008) Enfermedades gastrointestinales y nutrición clínica. México: McGraw-Hill Interamericana. (Capítulo IV)

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http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/perinatal/malnutricioned.html

http://www.geosalud.com/Cuidado%20de%20los%20Ni%F1os/anemia.htm

http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v44n5/art09.pdf

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