UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

GASTROENTEROLOGIA

TEMAS:

Hernias de la pared abdominal

Por Yesenia E. Huizar Villalobos

4-c

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Las hernias se encuentran entre las patologías quirúrgicas más frecuentes. El término hernia podría definirse como una protrusión a través de una debilidad u orificio anormal en una capa

envolvente (en este caso, la pared abdominal). Para que ocurra una hernia debe existir un defecto en las estructuras de soporte a través de las cuales pueda

sobresalir un órgano o tejido contenido, pero no es necesario que se encuentre el órgano dentro de la debilidad en todo momento para que exista la hernia.

Las hernias más frecuentes son las inguinales, seguidas de las incisionales (también llamadas eventraciones, donde la debilidad parietal es causada por una cirugía previa).

Hernia incarcerada• Es una hernia que no se puede reducir (no puede reintroducirse el contenido a su localización normal).• Dolorosa y blanda.

Hernia estrangulada • Es una hernia incarcerada que presenta compromiso vascular del contenido herniado. • Dolorosa, a tensión y de coloración violácea.

Hernia incoercible• Es una hernia que vuelve a salir inmediatamente después de reducirse.

Hernia deslizada o por deslizamiento. • Aquellas en las que una porción del saco herniario está formado por una pared de víscera (generalmente

ciego o colon sigmoide). • Constituyen un pequeño porcentaje de todas las hernias, aproximadamente un 3-6%.

HERNIAS INGUINALESEstadística

5/1 para los hombres Aparecen en el 2-5% de la población general. La región inguinal es aquella zona de la pared abdominal anterior que se extiende por debajo de las espinas

ilíacas.

Anatomía El cordón espermático sigue un trayecto oblicuo hacia abajo a través del canal inguinal desde el anillo inguinal profundo (orificio a nivel de la fascia transversalis). El borde medial de este anillo interno está definido por la arteria epigástrica inferior (adyacente al ligamento de Hesselbach), que nace de la arteria ilíaca externa. El cordón se encuentra por arriba del ligamento inguinal y anteriormente a la fascia transversalis. Sale a través del anillo inguinal superficial o externo (orificio en la aponeurosis del oblicuo mayor).

El conducto crural está delimitado por el ligamento inguinal, por arriba; ligamento lacunar o de Gimbernat, medialmente; ligamento pectíneo o de Cooper, posteriormente; y lateralmente, por un septo aponeurótico que se extiende entre la pared anterior y posterior de la vaina femoral, apoyado sobre la vena femoral.Digestivo y Cirugía GeneralTIPOSLa hernia femoral o crural

• Depende para su desarrollo de un defecto en la fascia transversalis . • Es una hernia de la región inguinal, no tiene relación con el conducto inguinal. • En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región femoral

(acompañando a la vena femoral). • Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceración y estrangulación es más elevado que en

cualquier otra hernia. • Son más frecuentes en mujeres que en varones.

Hernia inguinal indirecta • Sale de la cavidad abdominal por el anillo profundo . • Surge, por tanto, lateralmente a la arteria epigástrica y al ligamento de Hesselbach (por lo que también se

conoce como oblicua externa). • Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por dentro de las fibras del músculo cremáster, pudiendo salir

por el orificio externo hasta el escroto.

Hernia directa• Protruye a través del suelo del canal inguinal a nivel del triángulo de Hesselbach , que está formado por: la

fascia transversalis reforzada por fibras aponeuróticas del músculo transverso del abdomen.• Estas hernias no pasan a través del orificio profundo y no se localizan por dentro de las fibras del cremáster ,

sino por detrás. En raras ocasiones pueden entrar en escroto por el anillo superficial y detrás del cordón espermático

• Dado que estas hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia transversalis, en ausencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de incarceración es muy bajo.

• Las hernias inguinales son más frecuentes en hombres, excepto la crural, que es más frecuente en mujeres. • La hernia inguinal más frecuente es la inguinal indirecta. • Las hernias directas son más frecuentes en pacientes de edad avanzada .

Patogenia• Las hernias pueden deberse a anomalías congénitas o desarrollarse de forma secundaria en los adultos.• Es probable que los factores congénitos sean los más importantes de todos cuantos se asocian con las hernias

inguinales. • Diversas anomalías estructurales (arco crural muy alto, ausencia de refuerzo aponeurótico sobre la fascia

transversalis, etc.) están presentes en la mayor parte de las hernias observadas. • En el séptimo a octavo mes de gestación, el testículo desciende desde su localización retroperitoneal hasta el

escroto, acompañado de un divertículo peritoneal llamado proceso vaginal que habitualmente se oblitera completamente y forma el ligamento vaginal.

• Las hernias indirectas (también llamadas oblicuas externas en la infancia) se asocian a diversos defectos de obliteración del proceso vaginal.

• Otros factores se han relacionado con el desarrollo de hernias de la pared anterior del abdomen, como son los traumatismos externos, aumento de la presión intraabdominal, alteraciones del metabolismo del colágeno y cirugía previa.

Diagnóstico• El examen físico es el aspecto más importante en el diagnóstico.

• Una hernia puede ser un defecto asintomático que se descubra de forma incidental. • Suelen manifestarse inicialmente por dolor localizado que se agudiza con los cambios de posición y con el esfuerzo

físico. • Una hernia que no se identifica inicialmente se pondrá de manifiesto pidiéndole al paciente que puje. • Las hernias incarceradas se acompañan de dolor e imposibilidad para reducirlas . • Las hernias con estrangulación suelen presentar signos de obstrucción intestinal si contienen vísceras digestivas.• Se puede intentar la reducción de una hernia incarcerada bajo sedación suave, pero nunca una hernia estrangulada

por el riesgo que conlleva reintroducir un segmento intestinal con compromiso vascular.

Tratamiento quirúrgicoLa reparación de las hernias inguinales está basada en la restauración de la continuidad musculoaponeurótica de la capa profunda de la ingle (músculo transverso-fascia transversalis).

Herniorrafia (reparación anatómica): Corrección de la hernia mediante sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para la reparación. Son variantes de la técnica original de Bassini.

Hernioplastia (reparación protésica): Reparación de la hernia con material sintético. Actualmente se realizan con mayor frecuencia dados los excelentes resultados obtenidos.

Cuando se opera a un paciente por una hernia complicada, siempre debe abrirse el saco herniario. En caso de estrangulación, hay que establecer la viabilidad intestinal y, ante la duda, realizar una resección intestinal.

Una masa sólida palpable en una hernia de una lactante, puede ser un ovario normal. El ovario simplemente regresa a la cavidad abdominal antes de concluirse la intervención. Sin embargo, ante una gónada anormal o con aspecto de testículo, debe realizarse una biopsia.

El índice de recidiva es de 2-3% aproximadamente, siendo más frecuente en las hernias directas, y parece que menor cuando se utilizan reparaciones protésicas.Complicaciones de la cirugíaEl hematoma es la complicación más común , junto con la infección de la herida y la retención urinaria.

Algunas complicaciones más características son:• Lesión de testículo y conducto deferente. La atrofia testicular es una secuela de la orquitis isquémica producida

por una plastia demasiado ajustada sobre el cordón espermático.• Lesión de vasos epigástricos y femorales. Los vasos femorales son los más frecuentemente lesionados en las

reparaciones quirúrgicas de las hernias crurales.• Lesión de nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor), ilioinguinal (abdominogenital menor) o

genitocrural. La sección del nervio ilioinguinal es lo más usual, puesto que se encuentra en la superficie anterior del cordón espermático.

Por lo general, se quejan poco de la pérdida de sensibilidad de la zona o del reflejo cremastérico. Peor resulta la neuralgia abdominogenital o crural como consecuencia del englobamiento de nervios en los puntosde sutura. Provoca dolor, a veces acompañado de cortejo vegetativo.

En aquellos casos de dolor persistente, se pueden tratar con bloqueo nervioso local. Si continuara, hay que reexplorar la herida eliminando el punto de sutura o extirpando el neuroma.

• Lesión de intestino o vejiga.

OTRAS HERNIAS

1. Hernia umbilical Más frecuente en mujeres Estas hernias emergen a través de un defecto en el cierre de la cicatriz umbilical. Se distinguen dos variedades: Hernia umbilical infantil y hernia umbilical del adulto.

I. Hernia umbilical infantil Es muy frecuente entre los 6 meses y los 3 años de edad , especialmente en la raza negra.

Es una hernia pequeña (de 1 a 5 centímetros de diámetro) que aparte de su aparición cuando el niño llora o grita, no produce habitualmente síntomas y muy raras veces se produce la estrangulación de su contenido.

En la mayoría de las hernias umbilicales infantiles el defecto se cierra espontáneamente al llegar entre los 2 y los 3 años.

Su tratamiento quirúrgico está indicado si la hernia persiste pasados los 3 años de edad, si su tamaño aumenta en lugar de disminuir progresivamente, o si producen síntomas que incomodan al niño.

Por lo general, las hernias umbilicales infantiles con un defecto de 2 o más centímetros de diámetro tienen pocas posibilidades de cerrarse de modo espontáneo.

La reparación quirúrgica del defecto se hace a través de una incisión transversal realizada inmediatamente por debajo del ombligo, al que respeta

II. Hernia umbilical del adulto Es más frecuente en la mujer, sobre todo en las obesas y multíparas. También es frecuente en los individuos que padecen cirrosis con ascitis (líquido a presión en el

interior de la cavidad abdominal) no controlada médicamente. El tratamiento de la hernia es quirúrgico, mediante una incisión transversa infraumbilical,

respetando, si es posible, el ombligo.2. Hernias epigástricas Los defectos por los que emergen estas hernias están situados en la línea media del abdomen, entre el

apéndice xifoides del esternón y el ombligo: esta línea media se corresponde con la denominada linea alba, en la que se emtrecruzan fibras aponeuróticas procedentes de ambos lados de la pared abdominal anterior y lateral.

En la mayoría de los casos son hernias sin saco peritoneal en las que lo que sale a través del defecto es una bola de grasa preperitoneal.

Son hernias adquiridas en las que la obesidad, los embarazos repetidos y los trabajos pesados que aumentan la presión intraabdominal juegan un papel determinante en su génesis.

Su diagnóstico puede ser un hallazgo casual en una exploración sistemática de la pared abdominal (hernias epigástricas asintomáticas) o bien en una exploración propiciada porque un paciente que aqueja dolor en algún punto de la línea alba, y que incluso se ha palpado sobre dicha línea una pequeña tumoración (hernias epigástricas sintomáticas).

Su tratamiento es quirúrgico.

Hernia de Littré. En el interior del saco herniario se encuentra un divertículo de Meckel.

Hernia de RichterHerniación de una porción de la pared antimesentérica del intestino delgado.

Hernia de SpiegelEn el punto de unión del borde lateral del recto abdominal con la línea semilunar de Douglas. Surgen laterales e infraumbilicales.

Hernia de AymartContiene una apendicitis aguda.

Hernia obturatriz Generalmente en mujeres mayores. Rara vez son palpables. Producen dolor que se extiende medialmente al muslo. Confirmación diagnóstica por TC.

Hernia lumbar o dorsal A través del triángulo superior (Grynfeldt, más frecuente) o inferior (Petit). El tratamiento consiste en la excisión quirúrgica amplia.