5ta reunión rad industrial - incidentes y accidentes

IPEN : Trabajando en las fronteras de la cienciaDiapositiva 1 de 35

5ta Reunin Anual

5ta Reunin Anual de Entidades Operadoras en Radiografa Industrial

Incidentes y AccidentesLic. Miguel Ticllacuri Carbajal

[email protected]

Instituto Peruano de Energa Nuclear


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Incidentes, Accidentes


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Incidente es un evento que tiene el potencial de producir un accidente.Accidente es un evento indeseado que da lugar a un determinado dao, lesin,enfermedad o muerte.Una situacin imprevista que, de no ser afrontada con rapidez y con accionescorrectoras correspondientes, puede ocasionar lesiones en personas y daos a bienesmateriales. Estas situaciones imprevistas representan una emergencia.

Incidentes, accidentes y emergencias

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accidente

Frecuencia de casos


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Vean los siguientes sucesos

Retraccin insuficiente de la fuente hasta su posicin de seguridad en el proyectoro Porque la fuente queda trabada en la zona vecina a la unin entre el tubo gua y la boca deentrada del proyectoro La fuente queda correctamente retrada en su posicin de seguridad pero la manivela deltelemando retrocede indebidamenteo Tensin anormal en el telemando que ocasiona empuje de la fuente al exterioro Curvatura excesiva en el tubo gua cerca del proyector que da lugar a que la fuente quedetrabada antes de alcanzar la posicin de seguridado Olvido del operador de retraer la fuente al concluir una exposicin (poco probable)La fuente se bloquea en algn punto a lo largo de su recorridoo Esto se produce cuando el tubo gua se deforma como consecuencia del impacto oaplastamiento por un objeto pesado, o cuando forma una curvatura excesivamente cerrada. Lostubos guas rgidos, usados en circunstancias especiales, se deforman fcilmente si se les curva,lo que ocasiona dificultad o incluso imposibilidad de paso de la fuente cuando alcanza la zonadeformada

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El operador no realiza, o lo hace de forma incorrecta, las medidas del nivel deradiacin en el proyector y en el tubo guao Tensin anormal en el telemando que ocasiona empuje de la fuente al exteriorLa fuente se desconecta del telemandoo Porque la conexin de la fuente no se realiza correctamente al comenzar el trabajo, el conectormacho del telemando se encuentra desgastado o bien, se rompe el cable teleflex del telemandoEl operador no bloquea eficazmente la fuente una vez alcanzada la posicin deseguridad

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Por qu?


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El OIEA clasific las causas primarias de los accidentes en las siguientes categoras:o Control regulatorio inadecuadoo No se siguen los procedimientos operacionaleso Entrenamiento inadecuado de los operadoreso Mantenimiento inadecuado de equipos / accesorioso Errores humanoso Mal funcionamiento o defectos en equipamientoo Defectos de diseo

Incidentes, Accidentes y Emergencias: Causas


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Importancia del monitoreo

Es cierto una fuente que se encuentra fuera del blindaje puede ser localizadarpidamente si se usa correctamente un monitor de radiacin.

o La pronta deteccin de un nivel elevado de tasa de dosis, hace improbable que eloperador sufra una sobreexposicino No omitir la etapa de comprobacin de que la fuente se encuentra dentro del proyectoro No confunda la interpretacin de lectura del instrumento con posibles averas de stos;una lectura nula del instrumento no debe interpretarse como que la fuente se encuentradentro del proyectorsi el monitor est fuera de escala, nunca asuma que se trata de un funcionamientoanmalo de steo Disponga y use dispositivos complementarios (otro monitor, alarma sonora)


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Cmo prevenir accidentes?

Primero conozca las causas y apunte hacia ellas

Casi el 70% de sucesos ocurren por errores humanoso Entrenamiento inadecuadoo Alteraciones fsicas y psquicas de los operadores: falta de concentracin en el trabajo,cansancio, preocupaciones (enfermedades, problemas econmicos, desavenenciasfamiliares, etc) insomnio, prisas o Conductas de los operadores: irritabilidad persistente, consumo excesivo de bebidasalcohlicas o drogas, comportamiento impulsivo, temor indeterminado a radiaciones o Baja estimulacin o carencia de incentivos laboralesCasi el 6% de sucesos ocurren por fallos de gestino Carencia de procedimientoso Procedimientos inadecuados o insuficienteso Dispositivos de proteccin inadecuadoso Programa de entrenamiento inexistenteo Programa de mantenimiento de equipos inexistenteCasi el 20% de sucesos ocurren por fallos de equipamientoo Desgastes, averas de monitores, averas de accesorios


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Cmo prevenir accidentes?

La accin que tome sobre las causas regstrelas!

o Legajo de cada operador: formacin acadmica, certificados de antecedentes penales,psicolgicos o Reportes dosimtricos de operadoreso Procedimientos: operacin, transporte, instructivos de emergencia, informe deseguridad o Mantenimiento de equipos: calibraciones de monitores, mantenimientos preventivos ycorrectivos, chequeo de desgastes, lubricacin o Certificados de proyectores y fuenteso Desgastes, averas de monitores, averas de accesorioso Movilizaciones de equiposo Operaciones en campoo Incidentes con o sin consecuencias radiolgicas y tome accin correctivao Entrenamiento del personal y, como parte de esto, revise algunos incidentes oaccidentes y aprenda de ellos


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Incidentes y Accidenteshttp://www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/index.html


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Incidentes y Accidentes: Accidente de Chilca

Accidente Radiolgico de Chilca, 2012

Fecha: 11 de enero 2012Lugar: Chilca, Ica, PerTipo de evento: Accidente radiogrfico

Descripcin:Un operador y dos asistentes se expusieron a dosis importantes al realizar gammagrafas con una fuentede 192Ir de 98.7 Ci. La fuente qued atascada en el extremo final del tubo gua y ninguno de losparticipantes detect esto porque no prestaron atencin a la lectura del monitor o no lo encendieron -ni encendieron el dispositivo sonoro. Solo el operador tuvo dosimetra personal y los asistentes loolvidaron en el vehculo. Los involucrados manifestaron nuseas y vmitos y el operador lesionseveramente su mano por manipulacin del colimador (con la fuente atascada en el tubo gua).El operador recibi 1.86 Gy de cuerpo entero, 35 Gy en mano y alrededor de 70 Gy en dedo.Los asistentes recibieron 0.45 Gy y 0.75 Gy de cuerpo entero con posibilidad de alta dosis en manos.Durante las operaciones, no estuvo presente el OPR y cuando se inici la recuperacin de la fuente,ste tomo accin sin usar la dosimetra personal.


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Incidentes y Accidentes: Posibles causas del accidente de Chilca

Factores Humanos

Fallos de Gestin

Fallos de Equipamiento

Desgaste de conector (telemando)Falta de supervisinFalta de programa de entrenamiento

Posibles prisas?Incumplimiento de procedimientos

Poco compromiso con la seguridad (cultura)

Aspectos psquicos (estrs, etc)

Exceso de confianza

Falta de registros de eventos y nula accin correctora


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Consecuencias de un accidente (en personas)


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INES: Escala Internacional de Sucesos Nucleares y Radiolgicos

http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/INES-2008-S_web.pdf


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Graciaswww.ipen.gob.pe

Instituto Peruano de Energa Nuclear

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