제6강. 음성치료의 임상적 중재- Voice Therapy -

학습 목표:

1. 음성위생 프로그램의 주요 구성요소에 대한 알아본다.

2. 성대과기능 환자들을 위해 사용되는 이완 및 마사지 기법에 대해 알아본다.

3. 호흡지지의 증가가 발화를 어떻게 촉진해 주는지를 알아본다.

4. 액센트기법, 공명음성치료기법, 성대기능훈련 등 여러 총체적 접근법에 대해 알아본다.

내 용

1. 행동적 음성치료 기법

1) 간접치료 : 음성위생 프로그램

2) 직접치료 : 생체피드백, 호흡지지 및 호흡-발성 협응의 증가 등

3) 총체적 접근법 : 액센트 기법, 공명음성치료 등

2. 환자의 협조

3. 아동에 대한 치료

4. 음성수술

§ 갑상성형술

§ 피열연골 내전술/피열연골 고정술

§ 기도확장술

§ 후두미세수술

§ 성대주입술과 성대확대술

§ 보톡스 주입술

§ 후두신경 재배치술

1. 행동적 음성치료 기법

n 음성치료

n 문제의 원인과 원인을 지속시키는 요소들과 동기와 음성관리 및 치료프로그램의 유용성에 따라 매

우 개별화 되어 있음

n 초기 진단평가 시에 확인되었던 문제의 원인과 문제를 지속시키는 요인들에 의해 결정됨

n 음성 과기능 (hyperfunction) 환자

n 음성문제의 원인과 그것을 지속시키는 요인들을 고려하여 선택함

n 심한 성대 접촉(hard glottal attack) 현상의 환자

n 구어속도를 줄이고, 입을 좀 더 크게 벌리고, 보다 부드럽고 편안하게 음성을 산출하는 것을 학습하면

서, 노래조로 연습하는 것이 필요함

n 행동적 음성치료 기법

n 쉰목소리, 기식성, 긴장성 음성, 부적절한 음도 등과 같은 음성문제, 성대의 과내전(hyperadduction)혹은 과소내전 (hypoadduction) 등과 같은 음성 문제의 증세나 음성과용 혹은 생활방식과 같은 음

성문제의 원인에 중점을 둠

n 궁극적인 음성치료의 목표

n 편안하고 부드러운 음성산출을 촉진시키는 방법을 모색

§ 치료 방법 (간접 치료, 직접 치료, 총체적인 치료) p. 206

n 간접 치료

n 음성문제를 지속시키는 요인을 수정하는 데 초점을 둠 (Thomas & Stemple, 2007)

n 음성위생(vocal hygiene), 음성휴식, 수분섭취, 이완, 환자교육 등

n 직접 치료

n 음성효율을 증가시키고 음질을 개선시켜 주는 특정 방법에 초점을 맞춤으로써 성대 건강에 나쁜 영

향을 미치는 음성 산출 습관을 수정하고, 후두의 병리적 상태를 개선시키는데 목표를 둠(Branski et al., 2005)

n 총체적인 치료

n 호흡, 발성, 공명 등 말소리 산출 하위체계 간의 적절한 균형을 촉진시키는데 초점

n 후두근육의 균형, 근력, 긴장도와 지구력을 개선시키고, 성대의 점막표면이 건강하게

기능할 수 있도록 하는 것을 목표로 함(Thomas & Stemple, 2007)

1.1 간접 치료

n 간접 치료

n 음성위생 프로그램 p.207n 과도하게 많이 말하기, 시끄러운 곳에서 말하기, 소리지르기, 빈약한 발성법으로 노래부르기, 과도하게

기침하기, 헛기침 하기 등 음성외상 행동(phonotraumatic behavior)을 구분해서 감소시키는 것

n 효과적이기 위해서는 환자 개개인의 생활방식에 맞게 만들어져야 함

n 환자 교육n 동기 부여하는데 필수적

n 수분 섭취n 하루 8잔 이상 권고, 최대한 코로 숨을 쉬도록 함, 성대를 건조하게 만드는 약물(항히스타민제 등)을 피함

n 위산(reflux)* 제거n 위식도역류질환(GERD)n 인후두역류질환(LPRD)n 기름진(자극성이 강한) 음식, 식후 30분 이상 지난 뒤 운동, 상체를 높여서 수면, 식이요법, 생활방식 수정,

제산제 사용 등

n 음성 휴식n 절대적 음성 휴식(수술 후 7일), 상대적 음성 휴식 등

n 이완과 마사지n 점진적 근육이완 : 긴장과 이완을 반복하는 행동이 포함됨(긴장된 자세를 4-5초 정도 유지한 후 근육을 이

완시킴)n 후두 안팎을 마사지 등

n 후두수기치료(LMT), 후두 다방향 수기치료(MCT)

n 위산 역류 (reflux)n 속쓰림 혹은 인두에서 산을 경험하는 환자의 경우 간헐적인 숨막힘

n 후두로의 산 흡인 등

n 전형적인 증상

n 아침의 쉰목소리

n 악취를 동반한 입안에서 느끼는 신맛

n 잦은 목청 가다듬기와 기침 등

n 치료

n 내과적인 약물치료(위궤양치료제(PPI)) 및 수술

n 침대 머리를 올림, 배에 압력을 가하는 활동 피함

n 체중을 감량, 허리가 헐렁한 옷을 착용

n 향신료가 들어간 음식과 카페인 섭취를 줄임

n 금연과 금주 등

§ 인후두 역류증의 증상 및 치료

n 인후두 역류증(LPRD; laryngopharyngeal reflux disease)의 증상

1) 쉰목소리(hoarseness)

2) 인두 이물감(globus sensation)

3) 만성 기침(chronic cough)

4) 헛기침(chronic throat clearing)

5) 연하곤란(dysphagia)

n 인후두 역류의 치료

1) 생활 습관의 개선(life style modification)

n 주기적인 운동, 잠자기 3시간 전 음식물 삼가

n 초코렛 , 카페인 음료, 술, 담배, 기름진 음식 등 삼가주의, 음주, 과식 등

2) 식이조절(dietary modification)

n 단백질 섭취(채소류 등), 탄수화물 섭취를 줄임, 육류를 줄임 등

3) 약물치료: 제산제 등

4) (심할 경우) 외과적 수술

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) I

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) II

§ 인후두 역류증(LPRD)/위식도 역류증(GERD) III

DVD

§ 음성치료 요약

n 간접치료(음성의 위생적 관리를 통한 치료)

1) 준수사항

① 충분한 수분을 섭취한다.

② 입으로 수증기를 들이마시는 습윤(hydration)치료를 한다.

③ 가습기를 사용한다.

④ 음성증폭기를 사용한다.

⑤ 충분한 휴식을 취한다.

⑥ 건강한 식이요법을 실행한다.

⑦ 위산역류현상이 있는 경우, 제산제 처방을 받는 등의 내과치

료를 병행한다.

2) 금기사항

① 흡연하지 않는다.

② 음주하지 않는다.

③ 카페인 섭취를 줄인다.

④ 우유나 치즈 등의 유제품 섭취를 줄인다.

⑤ 소리를 지르지 않는다.

⑥ 헛기침을 하거나 목청을 자주 가다듬지 않는다.

⑦ 심한 운동을 하면서 동시에 말하지 않는다.

⑧ 소음이 심한 환경에서 말하지 않는다.

⑨ 취침 3시간 전에는 음식물 섭취를 하지 않는다.

•직장생활이나 대인관계에서 스트레스를 받지 않는다.

1.2 직접 치료

n 생체피드백(biofeedback)

n 시각적 정보를 제공 p.217

n 말소리 산출과 관련된 생리적 측면을 성문하압, 복부 및 흉곽이 움직이는 정도, 음압 등으로 바꾸어 보여

주는 방법 (Yorkston, Spencer, & Duffy, 2003)

예) 성대돌기 육아종(granuloma) 환자

n 호흡지지 및 호흡-발성 협응의 증가

n 호흡훈련

n 발화를 위한 호흡 시 흉곽이나 쇄골과 연결된 근육보다는 복근을 사용하도록 가르치는 것

n Adler & Van Borsel(2006) : 호흡훈련 프로그램 p. 218

n 복식호흡(복부-횡격막 호흡: 누워서 훈련, 앉아서, 서서 등)

n 복대 사용

n 빠른 흡기와 연장된 호기 훈련 등

n 노래조로 말하기 기법

n Chant p.220

n 율동적으로 말하기 혹은 하나 혹은 두 개의 음조에서 단어 혹은 소리를 암송하듯이 부르는 것

예) 교사의 음성피로를 줄임(McCabe & Titze, 2002)

n 노력성 폐쇄기법

n 밀기 접근법(pushing method)

n 하나의 근육이 강하게 수축하면 다른 근의 근육 수축도 촉진한다는 것(Thomas & Stemple, 2007)

n 의자, 양손바닥, 당기기 등

n 성대마비(성대폐쇄부전) 환자에게 사용함(Yamaguchi et al., 1993)

n 하품-한숨 기법, 부드러운 시작, 저작하기

n 하품, 한숨, 웃음 p.221

n 후두의 과기능과 강한 성대 접촉을 줄이는 방법

n 하품 : 인두를 확장시키고, 후두를 하강시킴

n 목표발화 : /h/소리를 내도록 유도 => 성대의 부딪힘을 완화시키는 역할을 함

n 저작하기(chewing) : Froeschels (1952)

n 새로운 음도 확립

n 최적음도 확립

n 후두 메커니즘에 가장 적합한 음도 범위를 말하는데, 최소한의 근력을 이용하여 최대한의 발성을 이끌어

내는 음도 범위(Koufman & Blalock, 1988)

n 기능적 발성장애(functional dysphonia, FD)

n 후두근육의 긴장에 의한 것이며, 긴장을 줄이면 음도변화가 촉진됨

n 변성 가성 (mutational falsetto)

n 음도의 문제(고음도)

1.3 총체적 접근법(AM, RVT, VFE)

n 음성을 산출함에 있어 호흡, 발성, 공명의 협응에 초점

n 액센트 기법(Accent Method; AM) p.223

n 몸 전체의 리드믹한 움직임과 더불어 충분한 호흡지지, 성도의 이완을 통한 편안한 음성산출을 유도하기 위

해 복식호흡에 초점을 맞춤으로써 호흡 및 음성기능의 협응을 유도함 (Kotby & Fex, 1998)

예) 편측성 성대마비, 기능적 음성장애, 성대결절 등

n 공명음성 치료(resonance voice treatment; RVT)

n 공명음성 p. 225

n 잘 뻗어나가고 산출하기 편하며, 마스크(mask)라고 불리는 코와 입 주변 부위가 진동하는 감각을 동반하는

음성 (Smith, Finnegan, & Karnell, 2005; Titze, 2001)

n 스트레칭과 호흡훈련으로 시작 = > 기본훈련동작(/m/ 음을 높은 음에서 낮은 음까지 활창(gliding) 하는 것)

n 뮤지컬 배우 (Verdolini, 1998), 교사 (Roy et al., 2003)

§ 총체적인 음성치료 기법

1. 액센트기법(Accent Method; AM)

① 복부-횡격막 호흡(abdomino-diaphragmatic breathing)

② 액센트를 넣은 리듬감 있는 모음 발성 활동과 후속적인 자음

발성 활동

③ 신체와 팔의 움직임

n 액센트 기법(Accent Method; AM)은 음성치료를 위한 총체적(holistic) 접근과정의 한 방법이다. 이 기법은 1936경덴마크의 언어치료사이자 음성과학자이면서 음성학자인Svend Smith가 개발하였다. 액센트 기법은 리듬과 신체움직임을 많이 포함하고 있었기 때문에 눈에 띄는 한 가지 치료기법으로 호평 받지는 못하였지만, 이것은 음성치료에 적용되는 총체적 접근방법 중에 하나이다.

n Smith가 구어 및 음성장애 환자를 돕기 위한 한 가지 대안적인 기법을 연구하여 일반적으로 연습을 할 때는 고정된 자세를 취하는 경향이 주를 이루었으며 점차적으로 구어에서의 억양과 강세가 표현 의사소통의 근본이라 여겨졌으며, 호흡이 제대로 이루어진 다음에야 음성 및 구어산출의 전체 과정이 원활히 이루어진다고 생각했다. 이세 가지 양상 즉, 역동성(dynamism), 리듬 있는 액센트(rhythmic accent), 호기조정(expiratory breath control)이 음성치료에 사용되는 액센트 기법의 기본 요소인 것이다.

n 액센트 기법의 원리는 위의 활동들이 역동적(dynamic)으로 이루어진다.

2. 음성기능훈련 (Vocal Function Exercise; VFE)

① /이 ～/를 중간 ‘파’ 음계로 가능한 오래 지속 산출한다.

② ‘노-오-올’이라는 발성을 하면서 산출 가능한 최저음계에서부터 최고음계까지 활창(gliding)한다.

③ 역으로 ‘노-오-올’이라는 발성을 하면서 산출 가능한 최고음계에서부터 최저음계까지 활창(gliding)한다.

④ 도, 레, 미, 파, 솔 각각의 음계마다 ‘오-올’을 가능한 한 오래 지속시킨다.

• 인두강은 확장되고 이완되며 입술은 오므려져 있으면서 진동을 느끼도록 촉구한다. 인두에서부터 입술까지의 그

형태를 마치 메카폰을 뒤집어놓은 것 같이 상상하라고 지도한다.

• 모든 활동이 부드럽게 진행되어야 한다. 정해진 목표가 달성되면 다음과 같은 유지 프로그램을 권고한다.

3. 공명음성치료(Resonant Voice Therapy; RVT)

n 쉬운 발성(easy phonation) 문맥에서 일반적으로

치조 돌기 앞쪽(구어)에서나 안면 위쪽(노래)에서의

구강 진동 감각을 포함하는 음성 산출

n RVT는 결절의 치료에서 CVT(Confidential

Voice Therapy)와 동등한 향상을 산출하고 통제조

건보다 더 나은 향상을 가져온다.

① 스트레치와 호흡연습

1) 매 치료세션마다 실시한다.

2) 정적인 스트레치를 한 부위 당 3-10초 실시한다.

A. 어깨, 목, 턱, 혀, 입술 등

B. 인두 - 탁구공만한 사탕을 목구멍에 넣고 조인다는 생각을 하면서...

3) 호흡훈련 : 이완된 복부호흡

② 기본적인 RV 제스쳐

1) 매 치료세션마다 실시한다.

2) 방법

A. 지속적인 /m/

B. pitch glide /m/

C. 강도변화 /m/

D. 조임 vs 느슨함(턱, 입술, 인두)

E. 위쪽 부분에 초점을 두고 지속적인 /m/

F. 위쪽의 단계를 /n/, /ng/, /j/를 사용하여 반복할 수 있다.

3) 성문폐쇄음이나 후두의 과기능이 있을 경우 기본 훈련을 /m/보다 /h/를 사용하여 실시한다.

③ 단어/구 훈련 -> 반응훈련 -> 읽기 -> 대화 -> 문맥적 상황으로 전이

1) /m/, /n/, /ng/, /j/ + 단어(예, 나무, 누나, 엄마 등)

2) /m/, /n/, /ng/, /j/ + 구(예, 머리가 아파요, 공기가 맑아요 등)

3) 빠른 유무성의 반복 & 빠른 음조 변화

예) /mimimimimi/, /mimipipimi/, /nunututunu/ 등 멜로디 억양을 넣어서...

4) 간단한 질문에 대답한다.

5) 흥미로운 글 읽기를 한다.

6) 환자와 관련된 주제에 대해 대화를 한다.

7) 환자에게 환경적인 변이를 확장한다.

n 비밀스러운(confidential) 음성치료

n 부드럽게 내는 목소리 p.226

n 과도한 근육긴장, 지나치게 높은 성대폐쇄력, 지나치게 높은 음성 강도, 쥐어짜듯이 호흡하는 패턴 등 성

대에 손상을 줄 수 있는 요인을 감소시키는데 효과적 (Thomas & Stemple, 2007)

n 성대를 다치거나 수술을 받은 경험이 있는 환자에게 유용함

n 성대결절 환자; 비밀스러운 음성치료 & 공명음성 치료 비교

n 반폐성도(semi-occlude) 기법

n 성대에 물리적 충격을 덜 주면서도 정상적인 음성 강도를 산출할 수 있는 방법 (Titze, 2006)

n 허밍하기, 혀 전동음, 튜브나 빨때를 통해서 소리 내기 등

n 성대기능 훈련(vocal function exercise, VFE)

n 모음을 최대한 연장하는 훈련과 음도 활창(pitch glide) p.228

n 근거 : 높은 음도(CT) & 낮은 음도(TA) => 근 훈련에 도움을 줌

n 워밍업 : /i/모음으로 활창, 확장 : ‘knoll’ /o/모음을 이용해서 활창

n 음성치료 부트캠프(boot camp)n 집중적인 단기간 음성치료를 통해 음성 사용행동의 변화를 촉진하기 위해 만들어짐

n 다수의 임상가(3-7명)가 함께 훈련하는 것이 특징

n 하루 : 4-7시간씩, 1-4일 동안 유지

n 대상 : 장기간 발성장애를 가지고 있는 환자, 오랫동안 지속된 환자 등

2. 환자의 협조

n 음성치료

n 음성치료에 대한 환자의 동기부여와 협조는 치료의 성공을 위한 필수적인 요소

n Van Leer & Conneo(2009) : 치료 중단 비율이 18-65%

n 동기 부여 면담(Motivational Interviewing, MI)

n 환자의 동기부여와 협조를 증가시킬 수 있는 체계적인 방법

n 동기부여 면담(환자중심 프로그램)

n 치료과제를 구조화, 이전에 성취한 긍정적 변화에 초점을 맞춤(Behrman, 2006; Van leer et al., 2008)

n 행동수정의 범이론적 모형

n 동기부여 면담은 종종 행동수정의 범이론적 모형(transtheoretical model, TTM)의 틀 속에서 수행되

곤 함

n 행동수정 범이론적 모형의 단계 (Prochaska & Velicer (1997)) p.235

3. 아동에 대한 치료

n 음성장애 출현율

n 6-9% (Hooper, 2004)

n 그 중 성대결절 (45-80%)

n 음성문제가 아동의 학업수행에 미치는 부정적 영향 p. 237

n 아동을 위한 음성치료

n 중간에 끼어들기, 차례 지키기, 적절한 음성강도 등 화용과 관련된 행동에 초점을 맞춤 (Hooper, 2004)

n 음성위생 프로그램

n 성대에 부담을 주는 음성행동, 생활방식을 구분해 내어 제거하고 그것을 바람직한 행동의 대체함

n 부모교육

n 아동과 아동의 주양육자에 초점을 맞추어 아동이 음성을 산출하는 데 가지고 있는 구조적, 기능적 문제

점뿐만 아니라 정상적인 음성산출에 대해서도 설명함 (Woodnorth, 2006)

4. 음성 수술

n 음성수술(phonosurgery)n 환자가 낼 수 있는 가장 좋은 음성을 유지 혹은 회복하기 위해 사용하는 서로 다른 유형의 수술과정

n 갑상성형술

n 피열연골 내전술

n 기도확장술

n 레이저 미세수술

n 성대주입술

n 보톡스 주입술

n 후두신경 재배치술

n 후두수술(laryngeal surgery)n 질환을 제거를 가장 우선하며 음성은 두 번째의 개념

n 갑상성형술(thyroplasty) p.241

n 갑상연골과 다른 후두연골 간의 관계를 변화시킴으로써 성대의 위치와 긴장도

를 수정하고자 고안된 술식

n Type I : 성대의 내전을 유도하는 술식 (예, 성대마비) + 피열연골내전술

n Type II : 성대를 측면화 (예, 연축성 발성장애)

n Type III : 성대를 이완 (예, 변성가성)

n Type IV : 성대를 신장시키고 긴장시킴 (예, 성전환)

n 구어속도를 줄이고, 입을 좀 더 크게 벌리고, 보다 부드럽고 편안하게 음성을

산출하는 것을 학습하면서, 노래조로 연습하는 것이 필요함

n 성대단축술 및 전유합후진술

4.1 갑상성형술

‘제24회 세계트랜스젠더 건강심포지움(24th WPATH)’에 초청돼‘성대단축술 및 전유합후진술’에 대한 임상 연구결과를 발표[(방콕, 2014) 2014.02.21 쿠키뉴스에서 인용]

n 성전환 (transgender, transsexual)n 남성 -> 여성, 여성 -> 남성 : 호르몬 치료

n 갑상연골성형술 (thyroplasty)

n 정상 여성 음성

n 발화의 마지막 부분으로 갈수록 음도가 높아지는 경향

n 여자 : 음도 억양을 높이는 훈련

n 남자 : 음도 억양을 내리는 훈련

n 성에 어울리는 신체 자세를 모방, 몸가짐, 머리위치, 보행스타일, 손동작, 안면표정 등

n 성전환 환자의 목소리 성형 수술

n 성대길이, 두께, 긴장도(음도 조절 요소)

n 레이저 후두미세수술(laser microsurgery)n 재발성 호흡성 유두종, 백반증, 결절, 악성 후두질환 등의 병리현상을 치료하기 위해 사용

(Yan et al., 2010)

4.2 후두미세수술

n 편측성 성대마비 혹은 다른 문제로 인해 성대폐쇄부전이 생겼을 때 오랫동안 사용

되어 온 치료 기법

n 지방, 콜라겐, 아테콜, 테프론, 자가연골조직, 합성 화합물 등을 문제가 발생한 성대에 주

입하는 방법

4.3 성대주입술

n 연축성 발성장애 (spasmodic dysphonia, SD)n 성대에 보톡스(Botox)를 주입하는 것

n 근육경련을 감소시키기 위해 안검경련, 근긴장이상증 등과 같은 국소성 근긴장 이상에 사용함

4.3 보톡스 주입술

주입 전(보톡스) 주입 후(보톡스)

Summary

1. 행동적 음성치료 기법

1) 간접치료 : 음성위생 프로그램

2) 직접치료 : 생체피드백, 호흡지지 및 호흡-발성 협응의 증가 등

3) 총체적 접근법 : 액센트 기법, 공명음성치료, 성대기능훈련 등

2. 환자의 협조

3. 아동에 대한 치료

4. 음성수술

§ 갑상성형술

§ 피열연골 내전술/피열연골 고정술

§ 기도확장술

§ 후두미세수술

§ 성대주입술과 성대확대술

§ 보톡스 주입술

§ 후두신경 재배치술