6273639 bacteriologia clinica procesamiento de muestras

NDICE GENERAL TCNICAS DE COLORACIN................................................................................................................................................. 3 Coloracin de Gram................................................................................................................................................ 3 Fundamento ................................................................................................................................................... 3 Tcnica de Gram ............................................................................................................................................ 3 Interpretacin.................................................................................................................................................. 4 Forma de Reportar ......................................................................................................................................... 4 Limitaciones.................................................................................................................................................... 4 Coloracin de Ziehl Neelsen ................................................................................................................................... 5 Tcnica de Ziehl Neelsen ............................................................................................................................... 5 Interpretacin.................................................................................................................................................. 6 Tcnica de la Coloracin de Gram (Esquema) ....................................................................................................... 7 Tcnica de la coloracin de Ziehl Neelsen (Esquema) ........................................................................................... 8 Tcnicas de Coloracin. Ejercicios de Autoevaluacin ........................................................................................... 9 TRACTO GENITOURINARIO ................................................................................................................................................ 10 Urocultivo .............................................................................................................................................................. 12 Mtodo del Asa Calibrada (Mtodo Semicuantitativo) .................................................................................. 12 Consideraciones .................................................................................................................................. 12 Lectura de Urocultivos segn el Mtodo del Asa Calibrada ................................................................. 12 Criterios para la Cuantificacin de Urocultivos segn el Mtodo del Asa Calibrada ............................ 13 Mtodo de Dilucin (Mtodo Cuantitativo).................................................................................................... 13 Criterios para la Interpretacin de Urocultivos.............................................................................................. 14 Mtodo del Asa Calibrada (Mtodo Semicuantitativo). Esquema ......................................................................... 15 Mtodo de Dilucin (Mtodo Cuantitativo). Esquema ........................................................................................... 16 Tracto Genital Alto ................................................................................................................................................ 17 Tracto Genital Bajo ............................................................................................................................................... 18 Secreciones Uretrales........................................................................................................................................... 18 Secreciones Vaginales.......................................................................................................................................... 19 Tracto Genitourinario. Ejercicios de Autoevaluacin. Casos Clnicos ................................................................... 20 TRACTO RESPIRATORIO.................................................................................................................................................... 23 Tracto Respiratorio Inferior ................................................................................................................................... 24 Esputo .......................................................................................................................................................... 24 Clasificacin de las muestras de Esputo.............................................................................................. 25 Criterios para la Interpretacin y el Reporte del Frotis Directo de Esputo............................................ 25

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Patgenos Probables en muestras de esputo...................................................................................... 26 Criterios de interpretacin............................................................................................................ 26 Aspirado/Lavado Bronquial, Cepillado Bronquial Protegido y Secrecin Transtraqueal............................... 27 Criterios de Interpretacin de Probables Patgenos en muestras de aspirado/lavado bronquial y

cepillado bronquial protegido ............................................................................................................... 27 Secrecin Traqueal y Endotraqueal.............................................................................................................. 28 Tracto Respiratorio Superior ................................................................................................................................. 28 Exudado Faringeo, Nasofaringeo y Exudado/Secrecin Nasal .................................................................... 28 Tracto Respiratorio. Ejercicios de Autoevaluacin. Casos Clnicos ...................................................................... 30 TRACTO GASTROPINTESTINAL........................................................................................................................................... 33 Coprocultivo .......................................................................................................................................................... 33 Escherichia coli productora de Diarrea ......................................................................................................... 35 Esquema de Identificacin de Escherichia coli Productoras de Diarrea ....................................................... 38 Tracto Gastrointestinal. Ejercicios de Autoevaluacin. Casos Clnicos................................................................. 40 LQUIDOS ORGNICOS ESTRILES ..................................................................................................................................... 43 Sangre (Hemocultivo) ........................................................................................................................................... 43 Esquema para el Procesamiento de Hemocultivos (Repique Inicial)............................................................ 45 Esquema para el Procesamiento de Hemocultivos (Repique Final) ............................................................. 46 Consideraciones Especiales......................................................................................................................... 47 Informe de los Resultados ............................................................................................................................ 47 Lquido Cefalorraquideo........................................................................................................................................ 48 Esquema para el procesamiento de LCR ..................................................................................................... 50 Informe de los Resultados ............................................................................................................................ 50 Lquido Pleural, Pericrdico, Peritoneal y Sinovial ................................................................................................ 51 Esquema Para el Procesamiento de Otros Lquidos Estriles ..................................................................... 51 Informe de los Resultados ............................................................................................................................ 52 Lquidos Orgnicos Estriles. Ejercicios de Autoevaluacin. Casos Clnicos ....................................................... 53 MUESTRAS DE TEJIDO SEO, PIEL, TEJIDOS BLANDOS Y OTROS......................................................................................... 56 Tejido seo........................................................................................................................................................... 56 Piel ........................................................................................................................................................................ 57 Tejidos Blandos..................................................................................................................................................... 57 Conducto Auditivo Externo.................................................................................................................................... 58 Secreciones Oculares ........................................................................................................................................... 59 Muestras de Tejido seo, Piel, Tejidos Blandos y Otros. Ejercicios de Autoevaluacin. Casos Clnicos............. 60

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Tcnicas de Coloracin

TCNICAS DE COLORACIN (LIC. MARIBEL CASTELLANO GONZLEZ M.SC)

COLORACIN DE GRAM

La Tincin de Gram, descrita hace poco ms de cien aos por Hans Christian Gram, se usa con mucha frecuencia para el examen microscpico directo de muestras y subcultivos.

FUNDAMENTO:

La diferencia fundamental entre una bacteria Gram positiva y una Gram negativa radica fundamentalmente en la pared celular. Las Gram positiva poseen ms del 60% de su pared celular compuesta por murena (peptidoglucano) y el resto, est representado por los cidos teicicos y otros componentes menos importantes. Esta armazn murenica impide que el decolorante (alcohol-acetona) penetre la pared, y por lo tanto, disuelva la unin salina formada entre el Cristal Violeta y el Yodo con los componentes cidos (ribosomas y cido desoxirribonucleico del filamento cromosmico). No sucede lo mismo con las bacterias Gram negativa, cuya murena representa menos del 10 % de los componentes de la pared. Actualmente, se conoce la compleja estructura de las bacterias Gram negativa, las cuales tienen una pared con gran cantidad de componentes grasos, especialmente lipoprotenas y lipopolisacridos. Estos ltimos son los componentes fundamentales de la llamada membrana externa, la cual es el lmite externo del espacio periplasmtico de la pared. Aqu es donde radica la gran diferencia con las Gram positiva. La escasa murena y la abundancia de lpidos, permiten una accin disolvente poderosa del alcohol, slo o mezclado con la acetona. La disolucin de la pared permite que el alcohol llegue a la intimidad del citoplasma bacteriano, llevndose el colorante violeta y la bacteria queda decolorada. El otro colorante empleado, la safranina, aadido posteriormente en la ltima etapa de la coloracin, teir de rojorosado a las bacterias previamente desteidas. No obstante, ninguna composicin qumica exclusiva de la pared bacteriana parece explicar la coloracin con Gram; ya que las gruesas paredes de las clulas de levadura, que tambin se tien como Gram positiva, tienen una composicin qumica y una estructura diferente de las bacterias Gram positiva.

TCNICA DE GRAM Proceda a elaborar un frotis y fjelo al calor. Coloque la lmina que contiene el extendido sobre un soporte adecuado

para mantenerlo en posicin horizontal. Proceda entonces a: 1. Cubrir la lmina con cristal violeta. Dejar actuar por un minuto. (Este es el colorante primario que se une a la pared

celular bacteriana). 2. Lavar con agua corriente. 3. Cubrir la lmina con lugol. Dejar actuar por un minuto. (Acta como mordiente para la unin del colorante). 4. Lavar con agua corriente.

3


5. Sobre la lmina, deje correr el decolorante orgnico (alcohol-acetona) hasta que la solucin de lavado no salga teida con el colorante violeta. Si lo prefiere, puede mantener la lmina sujeta entre el dedo pulgar e ndice y colocarla de manera que se obtenga un ngulo de 45. Por lo general, el tiempo requerido para la decoloracin no sobrepasa los 10 segundos.

6. Lavar de nuevo con agua corriente. 7. Cubrir el frotis con una solucin de safranina (colorante de contraste). Dejar actuar por 30 segundos. 8. Lavar con agua corriente. 9. Colocar la lmina con el frotis en posicin vertical para escurrir el exceso de agua y permitir que seque

espontneamente al aire. En su defecto, se puede emplear papel secante. 10. Colocar una gota de aceite de inmersin sobre la preparacin y observar al microscopio con objetivo de 100X y

ocular de 10X, lo cual resulta en un aumento total de 1.000X. INTERPRETACIN

En base a ella, las bacterias pueden dividirse en dos grandes grupos: Gram positiva, que se tien con el cristal violeta y aparecen de color azul-violeta intenso y, Gram negativa, las que se tien con la safranina y aparecen de color rojo-rosado. Aquellas bacterias que carecen de pared celular, como los micoplasmas, no toman la coloracin de Gram y, por lo tanto, no se pueden definir como Gram positivas o negativas; ya que son no reactivos a esta tcnica de tincin. Existen microorganismos que se tien indiferentemente como Gram positivo o Gram negativo y son denominados Gram variables. Se cree que son bacterias que han perdido la habilidad de reaccionar en forma diferencial a esta coloracin. Esto generalmente sucede en cultivos viejos (con ms de 48 horas de incubacin). Se asume que este fenmeno ocurre debido a modificaciones en la pared celular provocadas por la edad del cultivo. En consecuencia, se recomienda que los frotis sean elaborados a partir de cultivos de no ms de 24 horas de incubacin. Esta coloracin diferencial permite observar la morfologa, disposicin y afinidad tintorial de las clulas bacterianas. FORMA DE REPORTAR

Morfologa: cocos, bacilos y cocobacilos. Afinidad Tintorial: Gram positiva y Gram negativa. Disposicin: cocos en racimos (estafilococos); cocos en cadenas (estreptococos); cocos en pares

(diplococos); cocos en grupos de cuatro (tetradas); cocos en grupos de ocho (sarcinas); cocos aislados. LIMITACIONES

La coloracin de Gram no permite identificar especficamente ciertas estructuras bacterianas, tales como: la cpsula, los flagelos o las esporas; as como tampoco proporciona buenos resultados en la investigacin de micobacterias y hongos, salvo en el caso de algunas especies de levaduras. Estas limitaciones no son absolutas y como ya se ha demostrado; en ocasiones pueden observarse la cpsula o esporas; aunque no sean teidas en forma especfica; pero

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quedan expuestas contra un fondo coloreado o contrastando con el cuerpo bacteriano bien teido. Por otra parte, las micobacterias, pueden ser vistas como bacilos; pero se hace necesario realizar la Coloracin de Ziehl Neelsen o de Kinyoun para demostrar su carcter cido resistente.

Finalmente, es conveniente destacar que, existen numerosas modificaciones de las frmulas de las soluciones

utilizadas en la tcnica de coloracin e incluso, del tiempo empleado en cada uno de los pasos sealados. Realmente, lo importante, es el empleo de un procedimiento similar en cada laboratorio para evitar variaciones en los resultados.

COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN Las paredes celulares de ciertos parsitos y bacterias contienen cidos grasos (cidos miclicos) de cadena larga

(50 a 90 tomos de Carbono). Este grueso material creo, los provee de una cubierta impermeable al Cristal Violeta, y otros colorantes bsicos, lo que hace que sean difciles de colorear. Sin embargo; una vez teidos, poseen la propiedad de resistir la decoloracin con solventes orgnicos fuertes, como el alcohol cido. Por este motivo, a estos microorganismos se les denomina cido Resistentes, un fenmeno descubierto por Ziehl y Neelsen en 1.882.

Las micobacterias como Mycobacterium sp. y Nocardia sp.; as como los ooquistes de parsitos coccdeos, tales

como: Cryptosporidium sp., Isospora belli y Sarcocystis sp., se caracterizan por sus propiedades de cido resistencia.

Es necesario un tratamiento especial para que la tincin primaria, carbol fucsina, atraviese el material creo de los

bacilos cido-alcohol resistentes. En la tcnica convencional de Ziehl-Neelsen se usa calor (coloracin en caliente). La modificacin de Kinyoun se denomina mtodo en fro porque se usa un detergente activo de superficie, como tergitol, en lugar de calor. Utiliza un decolorante ms dbil (0.5-1.0 % de H2SO4) en lugar de alcohol cido al 3 %. Esto ayuda a diferenciar entre organismos que son dbiles o parcialmente cido resistentes, particularmente, Nocardia sp. Cualquiera de los dos mtodos es satisfactorio. TCNICA DE ZIEHL-NEELSEN

1. Elaborar un frotis a partir de un cultivo puro de M. tuberculosis. (Usar portaobjetos nuevos y libres de grasa). 2. Fijar el frotis, utilizando para ello, una plancha de calentamiento (60C durante 10 minutos como mnimo; y dos

horas, como mximo). 3. Aplicar un papel de filtro sobre el portaobjetos con el frotis y colocar la lmina sobre un soporte de metal para la

coloracin.

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4. Cubrir la preparacin con la fucsina fenicada (colorante primario), calentando a la llama de una lmpara de alcohol por debajo de la lmina (durante 5 a 10 minutos) hasta obtener la emisin de vapor (3 veces). (El vapor acta como mordiente). Evite que la lmina se seque, agregando ms colorante si es necesario.

5. Retirar el papel de filtro (con ayuda de una pinza) y lavar el portaobjetos con agua hasta que el colorante deje de salir. Sacudir el exceso de lquido.

6. Cubrir el portaobjetos con solucin decolorante (alcohol cido) durante 1 minuto aproximadamente. Comprobar que no se desprende ms color rojo al escurrir el portaobjetos. Decolorar hasta que apenas quede una traza de color rosado.

7. Lavar con agua y eliminar el exceso. 8. Cubrir la lmina con el colorante de contraste (Azul de Metileno) y dejar en contacto por 1 2 minutos. 9. Lavar con agua corriente. Escurrir y dejar secar al aire. No secar con papel absorbente. 10. Observar al microscopio ptico con objetivo de inmersin.

INTERPRETACION

Los microorganismos cido-alcohol resistentes aparecern de color rojo intenso; mientras que el fondo de los elementos celulares y otras bacterias, se tien de azul, el color del colorante de contraste. Las micobacterias, frecuentemente, aparecen como bacilos ligeramente curvos que muestran la propiedad de cido resistencia (BAR). Pueden presentar grnulos ms oscuros y dar la impresin de estar fragmentados.

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TCNICA DE LA COLORACIN DE GRAM n q

Cristal Violeta (1) Lavar con agua Lavar con agua

r

o Safranina (30 ) Lugo 1) Lava on agua

Decohastaviolel (r cs

Lavar con agua. Observar al microscopio ptico conobjetivo de inmersin (100X). Lasbacterias Gram positivas aparecern

lorar con alcoh que deje de sa

ta. ol-lirp

de color violeta intenso y las Gramnegativas, de color rojo.

acetona el color

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TCNICA DE LA COLORACIN DE ZIEHL NEELSEN

q nLavar con agua

Fucsina bsica (15) Calentar 3 veces

hasta la emisin de vapores

o r Colorear con azul de

metileno por 1 Lavar con agua s p Decolorar con

alcohol cido, hasta que deje de salir el

Lavar con agua

color rojo 8


TCNICAS DE COLORACIN EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN

1. Investiga los siguientes trminos:

9 9 9 9 9

Murena Peptidoglucano cidos Teicicos cidos miclicos Espacio periplasmtico

2. Si las bacterias pueden ser vistas en el microscopio sin coloracin, entonces, por qu? se recomienda el fijado y

coloracin en microbiologa. 3. Supn que al colorear con Gram un extendido a partir de un cultivo puro de bacterias, al observar en el

microscopio observas cocos de color rojos y prpura, las clulas adyacentes, no son siempre del mismo color, Qu puedes concluir?.

4. Si la coloracin de Gram tie clulas humanas, Cmo se observaran en un extendido?. 5. Cules son las estructuras con pared celular deficiente? 6. Cules son las limitaciones de la coloracin de Gram? 7. Asumiendo que la coloracin cido resistente puede colorear cualquier clula, puede un organismo cido

resistente ser Gram positivo o negativo?. Explique. 8. Cmo se relacionan las propiedades de cido-resistentes con la coloracin de Gram? 9. Cmo se realizara el control de calidad de las tcnicas de Gram y Ziehl Neelsen?

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Tracto Genitourinario

TRACTO GENITOURINARIO

El tracto genital y urinario estn estrechamente relacionados desde el punto de vista anatmico, y algunas enfermedades que afectan un sistema, afectan tambin al otro, especialmente en la mujer. El trato urinario superior y la vejiga son generalmente estriles. La uretra contiene bacterias residentes como Streptococcus, Bacteroides, Mycobacterium, Neisseria y bacilos entricos entre otros. La mayora de las bacterias encontradas en la orina son el resultado de la contaminacin con la microbiota de la piel a su paso por la uretra. La presencia de bacterias en la orina no se considera indicativo de infeccin del tracto urinario, a menos que se encuentre en una cantidad significativa en la muestra.

Las infecciones que se presentan en el tracto urinario pueden localizarse desde el rin hasta la uretra. Se

presentan generalmente como infecciones simples cuando no estn presentes anormalidades anatmicas o neurolgicas, mientras que los pacientes con procesos obstructivos, clculos o con problemas neurolgicos generalmente presentan cuadros complicados. Generalmente las infecciones urinarias se adquieren por va ascendente, es decir, desde la uretra hasta los riones, la va menos usual es la hematgena, a partir de focos spticos a distancia o infecciones generalizadas, los microorganismos que ms frecuentemente utilizan esta va son Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis.

El agente etiolgico ms frecuentemente aislado en infecciones urinarias es Escherichia coli, ocasionalmente, se

pueden aislar microorganismos Gram positivo de los gneros Staphylococcus y Streptococcus, los cuales son significativos solo si se correlacionan con un contaje alto y un crecimiento puro del microorganismo. Existen discrepancias acerca de la necesidad o no de evaluar cultivos de orina durante la terapia antimicrobiana, algunos autores argumentan que se hace necesario repetir un cultivo de orina de 48-72 horas despus iniciarse la terapia, con el objeto de evaluar la respuesta al tratamiento y justificar su uso por varios das ms, hasta completar un tratamiento efectivo; es importante destacar que estos cultivos debern ser negativos y que la presencia o ausencia de piuria, no es un indice relativo de la enfermedad. La bacteriuria positiva durante el tratamiento generalmente se puede presentar por la aparicin de cepas resistentes o que fueron sensibles inicialmente; por la reinfeccin de un organismos resistente a la droga elegida; por insuficiencia renal lo que impide niveles adecuados del antibitico o por la eleccin inadecuada del antibitico.

La recuperacin del agente etiolgico es positiva en un alto porcentaje (80%-95%), tanto en hombres como en

mujeres, cuando la muestra ha sido recolectada correctamente, despus de haber lavado los genitales externos y haber descargado los primeros mililitros de orina.

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Muchas infecciones del tracto urinario como cistitis o pielonefritis, son causadas por patgenos oportunistas y estn relacionadas a contaminacin fecal de la uretra y a procedimientos mdicos como cateterizacin; esta tcnica no est muy indicada, excepto, que debe realizarse para confirmar un diagnstico de etiologa no muy claro o por razones teraputicas, ya que existe un alto riesgo de infeccin despus de la cateterizacin en lo pacientes sometidos a ella; por otro lado, es difcil diferenciar si los microorganismos aislados proceden de la colonizacin uretral normal o son de origen urinario.

La puncin suprapbica es uno de los mtodos ms seguros y simples que existen para obviar la contaminacin

uretral o del introito, debe ser realizada por personal competente en pacientes donde no se ha establecido un diagnstico de infeccin a pesar de la sintomatologa o en los pacientes que se sospecha bacteriuria anaerbica.

La mayora de las infecciones del tracto genital son transmitidas mediante la actividad sexual y por lo tanto se

denominan enfermedades de transmisin sexual (ETS). La mayora de la enfermedades bacterianas, si se descubren oportunamente, pueden tratarse de manera eficaz con antibiticos. El uso de preservativos previene de una manera muy efectiva su transmisin. Neisseria gonorrhoeae es el microorganismo que debe investigarse prioritariamente en muestras procedentes del tracto genital, as como en cualquier exudado o lesin que presente en individuos con enfermedades de transmisin sexual. Si el paciente es homosexual, deben obtenerse muestras rectales y orofaringeas para cultivo, lo mismo que frotis directo para tincin de Gram.

La presencia, en un frotis directo de secrecin uretral coloreado con Gram, de diplococos Gram negativos intra y

extracelulares, es diagnstico de uretritis por N. gonorrhoeae en el hombre, no as en la mujer en quien es necesario procesar el cultivo. La presencia de una descarga cervical en las mujeres a veces puede ser de gran ayuda en el diagnstico, pero un frotis directo coloreado con Gram obtenido de tal descarga no puede determinar la presencia o ausencia de N. gonorrhoeae por la gran cantidad de flora que puede observarse y por tanto los cultivos debern hacerse sin excepcin.

En el caso de vaginitis inespecfica, la muestra tomada de fondo de saco vaginal, previa colocacin del especulo,

resulta satisfactoria para el aislamiento de otros microorganismos diferentes que se involucran con mucha facilidad en este proceso infeccioso. Las muestras deben ser sembradas directamente sobre medios de placas de agar Thayer Martin o VCN, agar sangre y agar chocolate que se incuban a 35-17C por 48 horas en atmsfera del 5 al 10% de CO2. Para el aislamiento de Gardnerella vaginalis deben sembrarse placas de agar sangre que se incuban en CO2.

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UROCULTIVO 1. MTODO DEL ASA CALIBRADA (MTODO SEMICUANTITATIVO)

9 Mezclar bien la orina. 9 9

9

9

9

Esterilizar el Asa Calibrada (0.01 ml.) y dejar enfriar. Introducir el Asa Calibrada en posicin vertical en la orina para asegurar que la cantidad apropiada de muestra se adhiera a la misma. Colocar el Asa cargada con la muestra en la parte superior de la placa, repartir el inculo en lnea recta a todo lo largo del dimetro de la placa. Sin flamear ni introducir de nuevo el asa en la orina, practicar trazados en toda la placa rayando a partir del trazo central para obtener colonias aisladas. Sin flamear, introducir nuevamente el asa verticalmente en la orina para transferir otra asada a las placas restantes (se repite el procedimiento de los dos pasos anteriores).

CONSIDERACIONES

En nios menores de cinco aos, se recomienda utilizar el medio de GC para la recuperacin de cepas de H. influenzae, ya que en esta poblacin puede comportarse como patgeno. Antes de descartar las placas se deben reincubar por 24 horas adicionales colocando la placa de MC a temperatura ambiente, y la de SH/GC en microaerofilia a 35C; esto se realiza con el fin de detectar crecimiento en muestras de pacientes con tratamiento antimicrobiano y favorecer el desarrollo de bacterias cuya temperatura ptima de crecimiento es de 22-25 C (temperatura ambiente). Para el reporte de los resultados se deben utilizar los rangos especificados en la tabla N 1.

LECTURA DE UROCULTIVOS SEGN EL METODO DEL ASA CALIBRADA: 0,01 ml = volumen de orina que dispensa el Asa Calibrada. 0,01 ml x 100 = 1ml (FACTOR = 100) FDUFCmlUFC =/ Ejemplos:

a) Si crece una colonia en cualquiera de los medios, equivale a 100 UFC/ml de orina, ya que: ( )310 / 1001001 dilucin) de(Factor 100contadas colonias/


b) Si crecen 200 colonias; 20100200/ ==mlUFC )( 54 1010 orina de / 000. mlUFC

Reportar: Gnero: Especie: Contaje: 10.000 - 100.000 UFC/ml de orina.

TABLA N 1 CRITERIOS PARA LA CUANTIFICACIN DE UROCULTIVOS SEGN EL MTODO DEL ASA CALIBRADA:

Nmero de UFC Nmero de UFC/ml 1-10 < 103 (< 1000 = negativo)

10-100 103-104 (1000-10000) 100-1000 104-105 (10000-100000)

> 1000 > 105 (>100000) 2. MTODO DE DILUCIN (MTODO CUANTITATIVO)

9 Mezclar bien la orina. 9

9 9

9

9

9

Tomar dos placas de SH, dos de MC y una de GC y marcarlas orina puro (OP), 10-2 y 10-4; (como lo muestra el diagrama). Tomar con una pipeta 0,1 ml de la muestra y colocarlos en la placa marcada como OP. Tomar 0,1 ml de la muestra y colocarlos en 9,9 ml de SSF, esta es la dilucin 10-2; mezclar bien y colocar 0,1 ml de esta dilucin en las placas marcadas 10-2. Tomar 0,1 ml de la dilucin 10-2 y colocarlos en 9,9 ml de SSF, esta es la dilucin 10-4, mezcla bien y colocar 0,1 ml de esta dilucin en las placas marcadas 10-4. Para el rayado de las placas, utilizar una esptula en L o la punta de una pipeta estril, hacer el rayado de mayor a menor dilucin Incubar las placas de SH y GC en microaerofilia y las de MC en aerobiosis a 35C de 18 a 24 horas.

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CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIN DE UROCULTIVOS

Situacin Conducta a seguir Cultivo puro en contaje 1000 UFC/ml Procesar Cultivo con dos microorganismos en contajes 10000 UFC/ml Procesar

Cultivos puros de S. aureus, Candida sp., Salmonella sp., Haemophilus influenzae, y Gardnerella vaginalis en cualquier contaje

Procesar

Cultivo con dos o tres microorganismos en contajes de 1000-10000 UFC/ml

Repetir la muestra haciendo nfasis en la asepsia. Si se obtienen resultados similares identificar

Tres o ms microorganismos

Se considera un urocultivo mal tomado o contaminado, excepto que el urocultivo provenga de pacientes con catter permanente (24 horas o ms), en este caso se procesa.

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MTODO DEL ASA CALIBRADA (MTODO SEMICUANTITATIVO)

o n p Verifique los datos del paciente

y mezcle bien la orina Esteriliza el asa calibrado y

espere que se enfre Introduzca el asa calibrada (0,01ml) verticalmente en la muestra de orina y verifique tomar el volumen correcto

q s r Incube las placas:

SH: 35C; 5-10% CO2; 18-24h MC: 35C; aerobiosis; 18-24 h Realice un trazo central a todo

lo largo de la placa en su parte central

Realice los trazos laterales de la parte superior a la

inferior de la placa

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MTODO DE DILUCIN (MTODO CUANTITATIVO)

0,1 ml n

0,1 ml 0,1 ml

o

0,1 ml

0,1 ml 0,1 ml p 0,1 ml

Las placas de SH y GC se incuban de 18 a 24 horas e

Mezclar bien la orina, transferir con una pipeta estril 0,1 ml de la muestra a una placa de SH marcada como orina pura (OP) y 0,1 ml a un tubo con 9,9 ml de SSF marcado como 10-2.

Mezcle bien el tubo con la dilucin 10-2 y transfiera con una pipeta estril 0,1 ml a una placa de GC y a una de MC marcadas como 10-2; luego, transfiera 0,1 ml de la dilucin 10-2 a un tubo con 9,9 ml de SSF marcado como 10-4.

Mezcle bien el tubo con la dilucin 10-4 y transfiera con una pipeta estril 0,1 ml a una placa de SH y a una de MC marcadas como 10-4.

n microaerofilia y MC en aerobiosis a 35C.

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TRACTO GENITAL ALTO Este tracto comprende diferentes tipos de muestras tales como: material de trompas de Falopio, ovarios, tero, etc.,

se deben investigar bacterias anaerbicas en este tipo de muestras.

Muestra

Realizar un frotis directo coloreado con Gram.

Sembrar placas de SH, GC, VCN,MC, SB, SH y SHA, adems unCT.

Las placas de SH y GC se incuban en microaerofilia, MC, SB y CT en aerobiosis a 35C de 18-24 horas, mientras que SHA en anaerobiosis a 35C de 48-72 horas. El frotis directo de la muestra es importante ya que permite enviar al mdico un reporte presuntivo inicial acerca del proceso infeccioso del paciente, ste se debe reportar, las formas de reporte son las siguientes:

DIRECTO NEGATIVO: Al examen microscpico directo coloreado con Gram no se observ morfologa bacteriana. DIRECTO POSITIVO: Al examen microscpico directo coloreado con Gram se observaron [bacterias (especificando morfologa, afinidad tintorial, agrupacin y semicuantificacin), clulas (especificando tipo y semicuantificacin), otros elementos (especificando cada uno y su semicuantificacin)]. En cuanto al cultivo, una vez identificados los diferentes microorganismos se deben reportar de la siguiente manera: CULTIVO NEGATIVO: No se observo crecimiento bacteriano despus de 48 horas (especificar el tiempo si es mayor) de incubacion.

CULTIVO POSITIVO:

Gnero: Especie: Cantidad: (escasa, moderada, abundante) Antibiograma:

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TRACTO GENITAL BAJO Este comprende muestras de secreciones vaginales, secreciones uretrales, espermocultivos, etc., en este tipo de

muestras no est recomendada la investigacin de bacterias anaerbicas.

Muestra


Sembrar placas de SH, GC, VCN, MC y SB.

Las placas de SH ,GC y VCN se incuban en microaerofilia, MC y SB en aerobiosis a 35C de 18-24 horas. El frotis directo de la muestra es importante ya que permite enviar al mdico un reporte presuntivo inicial acerca del proceso infeccioso del paciente.

SECRECIONES URETRALES:

Los directos de secreciones uretrales procedentes de pacientes masculinos para la investigacin de Neisseria gonorrhoeae, se deben reportar de la siguiente manera:

INFORME NEGATIVO: Al examen microscpico directo coloreado con Gram no se observaron diplococos gram negativos intra o extra celulares. INFORME POSITIVO: Al examen microscpico directo coloreado con Gram se observaron diplococos Gram negativos intra y/o extra celulares en cantidad (abundante, moderada o escasa).

Realizar un examen al fresco (solo en secreciones vaginales).

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SECRECIONES VAGINALES: A las secreciones vaginales se les debe hacer un examen al fresco y un extendido coloreado con Gram. Para el

examen al fresco, preparar una suspensin fuerte en 0,5 ml de SSF (0,85%), incubar a 37C por 30 minutos, esto se hace para favorecer la motilidad de Trichomonas vaginalis y facilitar su visualizacin. El reporte se debe realizar de la siguiente manera:

EXAMEN AL FRESCO AL EXAMEN AL FRESCO SE OBSERVARON (Clulas epiteliales, leucocitos, clulas claves, bacterias, Trichomonas vaginalis, levaduras, etc.), especificar cantidad.

DIRECTO COLOREADO CON GRAM AL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO COLOREADO CON GRAM SE OBSERVARON. (Clulas epiteliales, polimorfonucleares, clulas claves, levaduras, bacterias [especificando morfologa, afinidad tintorial y agrupacin], etc., especificando la cantidad).

CULTIVO NEGATIVO: Si es negativo para los potencialmente patgenos investigados, reportar: FLORA VAGINAL NORMAL EN CANTIDAD (Abundante, moderada o escasa).

CULTIVO POSITIVO: Si es positivo para los potencialmente patgenos investigados, reportar:

Gnero: Especie: Cantidad: Antibiograma:

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TRACTO GENITO URINARIO EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN


9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Microbiota Litiasis renal Pielonefritis Puncin suprapbica Cistitis Bacteriuria Enfermedad inflamatoria plvica Vaginitis Uretritis inespecfica Vaginosis Uretritis gonoccica Vaginitis inespecfica Especulo Thayer-Martin Salpingitis Disuria

2. Qu criterios se deben tomar en cuenta para elegir el mtodo de urocultivo a utilizar? 3. Por qu en un urocultivo las placas de SH y GC se incuban en atmsfera microaeroflica?. 4. Por qu urocultivos con tres o ms microorganismos no se deben procesar en el laboratorio? 5. Por que urocultivos puros con S. aureus, Candida sp., Salmonella sp., Haemophilus influenzae, y

Gardnerella vaginalis en cualquier contaje se procesan? 6. Cules seran las muestras de orina aptas para la investigacin de bacterias anaerbicas? 7. Cmo sospechara de una tuberculosis renal y que pruebas realizara para comprobarla en el laboratorio? 8. Cules son las bacterias que ms frecuentemente producen infecciones urinarias? 9. Si un paciente presenta un cuadro clnico de infecciones urinarias a repeticin y en los urocultivos no se asla

ningn microorganismo, de que agentes bacterianos no convencionales sospechara y como los detectara en el laboratorio?

10. Por qu se utilizan criterios en la interpretacin de un urocultivo y no se procesa y reporta todo lo que crece en los medios de cultivo?

11. Mencione los agentes bacterianos productores de infecciones genitales no cultivables en el laboratorio de bacteriologa de rutina y las diferentes metodologas diagnsticas que se utilizan para su deteccin.

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Crecimiento en el cultivo


CASOS CLNICOS

1. Mujer de 21 aos de edad que se present en el servicio mdico de la universidad refiriendo aumento de la frecuencia urinaria de dos das de evolucin, acompaada de urgencia urinaria y disuria. La orina adquiri un color rosado o sanguinolento durante 12 horas aproximadamente. La paciente no tena antecedentes de infeccin de vas urinarias, pero haba iniciado su vida sexual activa recientemente y utilizaba diafragma y espermicida. La temperatura de ingreso fue de 37,5 C, frecuencia cardiaca de 105/minuto y presin arterial de 105/70 mmHg. A la exploracin fsica nicamente se encontr como dato anormal dolor leve a la palpacin profunda del rea suprapbica. Las pruebas de laboratorio indicaron una elevacin ligera de la cuenta leucocitaria 10.500/ml, con 66% de PMN. El nitrgeno ureico sanguneo, la creatinina, glucosa y electrolitos sricos se encontraron normales. El sedimento urinario contena leucocitos innumerables, eritrocitos en cantidad moderada y muchas bacterias, sugestivo de infeccin de las vas urinarias. El cultivo revel el crecimiento en contaje de ms de 100.000 UFC/ml de orina de un bacilo Gram negativo que creci en MC. La paciente cur a los tres das de terapia con Trimetoprim-sulfametoxazole. 9 Que cuadro clnico present la paciente? 9 De que microorganismo(s) sospecha como productor(es) del cuadro clnico? 9 Qu factores predisponentes favorecieron la aparicin del cuadro?

2. Hombre de 67 aos de edad que present fiebre y choque a los tres das despus de haberse sometido a una

reseccin transuretral de la glndula prosttica. Dos semanas antes el paciente haba presentado obstruccin urinaria con retencin secundaria al crecimiento de la glndula; el diagnstico fue hiperplasia prosttica benigna. Fue necesaria la cateterizacin vesical. Al finalizar la ciruga, se dej un catter vesical conectado a un sistema cerrado de drenaje. Dos das despus de la ciruga, el paciente present fiebre de 38C, al tercer da del postoperatorio mostr confusin y desorientacin, as como temblores muy intensos; la temperatura fue de 39C, la frecuencia cardiaca de 120/minuto y la tensin arterial de 90/40 mmHg. A la exploracin fsica el paciente contest correctamente su nombre, pero se encontraba desorientado en tiempo y lugar. La exploracin de la regin cardiopulmonar y del abdomen fue normal. Se encontr slo ligero dolor en el rea costovertebral del rin izquierdo. Las pruebas de laboratorio indicaron un hematocrito y hemoglobina normales, pero con elevacin de la cuenta leucocitaria de 18.000/ml con 85% de PMN. El nitrgeno ureico sanguneo, la creatinina, la glucosa y los electrolitos sricos se hallaron normales.

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Frotis directo


Se colect una muestra de orina a travs del catter mediante aguja y jeringa. El sedimento urinario contena leucocitos innumerables, algunos eritrocitos y numerosas bacterias, lo cual indicaba una infeccin de vas urinarias. El urocultivo mostr crecimiento de ms de 100.000 UFC/ml de un Gram negativo que creci en MC, confirmndose as el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Se realiz un hemocultivo y se aisl el mismo microorganismo. El paciente fue tratado con lquidos, cefalosporinas de tercera generacin, gentamicina y tobramicina por va intravenosa, logrando recuperarse por completo, La misma cepa bacteriana se aisl de otros pacientes en el mismo hospital. 9 De que microorganismo(s) sospecha como productor(es) del cuadro clnico? 9 Qu factores predisponentes favorecieron la aparicin del cuadro? 9 Hubo compromiso renal? 9 Qu complicaciones sufri el paciente? 9 A qu otras conclusiones se puede llegar en este caso?

3. Nio de 8 aos que, desde hace un mes, presenta enrojecimiento de la mucosa del

glande y tumefaccin prepucial asociadas a la emisin de una secrecin purulenta que mancha la ropa interior y que, en las ltimas 24 horas, muestra una coloracin verdosa. Simultneamente se viene quejando de escozor y ligeras molestias no relacionadas con la miccin. Se refieren dos procesos amigdalares en las seis ltimas semanas. A la exploracin se aprecia buen estado general, est febril y existe una tumefaccin prepucial con eritema veteado de la mucosa del glande. La retraccin completa del prepucio permite la salida de una secrecin espesa y verdosa, alojada en el repliegue balanoprepucial. Un examen directo de la secrecin se puede apreciar en la fotografa, y el cultivo muestra crecimiento de colonias beta hemolticas, mientras que, en las secreciones farngeas solo crece flora saprofita. El urocultivo es normal as como el sedimento en fresco de la orina, el hemograma y la velocidad de sedimentacin. Los niveles iniciales de ASLO fueron de 492 U/ml con descenso en el control de convalescencia. Fue tratado con penicilina V durante 7 das aprecindose mejora desde el segundo y aparente curacin desde el cuarto. Cinco semanas ms tarde reaparece la tumefaccin y el exudado purulento en el que vuelve a cultivarse el mismo microorganismos aislado anteriormente, el paciente es tratado con eritromicina durante 10 das, remite el proceso no presentado, posteriormente, recadas. 9 Que cuadro clnico present el paciente? 9 De que microorganismo sospecha como productor del cuadro clnico?

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Tracto Respiratorio

TRACTO RESPIRATORIO

El tracto respiratorio superior comprende la cavidad oral, la nasofaringe y la orofaringe. La gran cantidad de flora normal presente en la nariz, cavidad oral y faringe hace que los cultivos de tracto respiratorio deben ser interpretados con mucha precaucin. El aislamiento de algunos patgenos potenciales como S. aureus, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, algunos miembros de la familia Enterobacteriaceae; as como algunas especies de levaduras, no representan un papel importante en la etiologa infecciosa del tracto respiratorio superior (TRS), a menos que, su cantidad predomine sobre la flora normal, se presenten en cultivo puro o se encuentren en pacientes hospitalizados en muy malas condiciones generales o inmunosuprimidos que pueden ser colonizados fcilmente por estos microorganismos. Neisseria meningitidis, Streptococcus pyogenes y Corynebacterium diphtheriae, son los microorganismos que tienen verdadera relevancia en las infecciones del TRS, an cuando se encuentren en portadores sanos.

En pacientes hospitalizados, pacientes en coma o incapaces de recolectar muestras adecuadas de esputo y en los

cuales se sospecha de infecciones pleuropulmonares, producidas por microorganismos aerbicos y anaerbicos, las secreciones del tracto respiratorio inferior (TRI) se deben obtener por aspiracin transtraqueal percutnea, las muestras obtenidas de esta manera previenen la contaminacin con la flora orofarngea.

Generalmente las muestras de esputo son recogidas inadecuadamente, presentndose en la mayora de los casos

contaminacin con la flora orofarngea, en estas muestras es muy difcil determinar cual de los muchos patgenos potenciales aislados es el responsable de una infeccin pulmonar. El cultivo rutinario para el diagnstico de una neumona bacteriana aguda representa un trabajo difcil, si la muestra no ha sido tomada adecuadamente. Un frotis directo de la muestra coloreado con Gram puede ser de gran ayuda, se dice que una muestra es adecuada para cultivo, cuando se observan menos de 10 clulas epiteliales por campo y al menos igual o mayor cantidad de polimorfonucleares con el objetivo de menor aumento.

En algunos casos, la etiologa de una infeccin pulmonar podr ser determinada por una biopsia de pulmn obtenida

por fibronoscpia, una toracocentesis, aspiracin de un absceso o empiema o biopsia abierta de pulmn.

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Tracto Respiratorio

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR ESPUTO

A pesar que las infecciones del tracto respiratorio inferior son una causa importante de morbilidad y mortalidad, el diagnstico de estas infecciones es frecuentemente complicado debido a la contaminacin, durante su recoleccin, de las muestras con microorganismos del tracto respiratorio superior. Debido a que el tracto respiratorio superior puede ser colonizado por microorganismos potencialmente patgenos no involucrados en infecciones del tracto respiratorio inferior, el laboratorio debe asegurar que la muestra que se procesa sea apropiada. La muestra debe ser examinada microscpicamente para asegurar su calidad y en la bsqueda de microorganismos asociados con una respuesta inflamatoria celular.

9

9

Las muestras aceptables son: esputo, aspirado traqueal y transtraqueal, lavado bronquial, bronquioalveolar, cepillado bronquial, biopsia bronquial y Aspirado pulmonar o biopsia de pulmn. Las muestras inaceptables son: saliva en lugar de esputo, esputos con 24 horas o ms de tomados e hisopados.

Es importante procesar la muestra lo ms rpidamente posible, ya que una demora en el procesamiento de 1 a 2

horas puede conducir a la prdida de microorganismos patgenos fastidiosos y a un sobrecrecimiento de bacilos Gram negativos. Todas las muestras de tracto respiratorio deben ser procesadas en cabinas de seguridad biolgica, o se debe utilizar mascarilla, para evitar riesgo de contaminacin por aerosoles. Las muestras mediante un procedimiento invasivo se deben tratar como valiosas ya que, el procedimiento para su toma es un riesgo para el paciente, por lo que esta debe ser manejada y evaluada adecuadamente para evitar su repeticin. Cuando es solicitado, se pueden investigar bacterias anaerbicas en muestras de cepillado bronquial protegido, siempre y cuando las muestras se hayan tomado y transportado adecuadamente. Los aspirados/lavados bronquiales o cepillados no protegidos no son muestras aceptables para el cultivo de bacterias anaerbicas.

Al analizar muestras del tracto respiratorio inferior, como esputo, es importante realizar un frotis. Este debe ser

observado con objetivo de 10X, esta visualizacin permite verificar la calidad del esputo, ya que una buena muestra posee una relacin de 2 clulas polimorfonucleares por cada clula epitelial, adems, permite detectar la presencia de estructuras fngicas u otras estructuras no convencionales. Se deben examinar como mnimo 10 campos microscpicos, haciendo especial nfasis, en aquellos con presencia de clulas polimorfonucleares. Posteriormente se debe observar la lmina con objetivo de 100X y semicuantificar las clulas epiteliales, polimorfonucleares y los microorganismos como: escasos, moderados y abundantes.

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Tracto Respiratorio

CLASIFICACION DE MUESTRAS DE ESPUTO Clulas por campo microscpico*

Grupo Leucocitos Celulas epiteliales planas 6 25 >252 10-25 >251 25

Grupos 4, 5 y 6 aptos para cultivo. *Aumento de 100 (objetivo 10x)

Criterios para la Interpretacin y el Reporte del Frotis Directo de Esputo 9 Microorganismo predominante: si se observa predominio de un microorganismo en reas de inflamacin,

este se debe semicuantificar y reportar, si adems se observan otras bacterias, se deben semicuantificar y reportar conjuntamente como y morfotipos bacterianos mixtos.

9 9 9

Microorganismos no predominantes: semicuantificar y reportar morfotipos bacterianos mixtos. Si no se observan microorganismos: reportar no se observaron microorganismos. Estructuras fngicas y clulas de levadura: semicuantificar y reportar hifas presentes; si es posible describir la apariencia de las hifas (segmentadas, pseudomicelio, etc.). No semicuantificar y reportar levaduras separadamente, a menos que sean el microorganismo predominante o estn presentes en cantidad abundante.

Cuando una muestra de esputo es apta para cultivo se debe sembrar en placas de


Sembrar placas de SC, GC, MC, SB y SCK. Muestra

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Tracto Respiratorio

Las placas de SC y GC se incuban en microaerofilia, MC y SB en aerobiosis a 35C de 18-24 horas; mientras que la placa de SCK se incuba a 35C en anaerobiosis por 24 horas. Despus del perodo de incubacin se procede a la interpretacin de los probables patgenos

Patgenos Probables en muestras de esputo Un patgeno probable (PP) se puede definir como todo microorganismo que ha sido asociado con infecciones del

tracto respiratorio inferior. Estos incluyen, patgenos adquiridos en el hospital, tales como miembros de la familia Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, otros bacilos Gram negativos y hongos, as como patgenos adquiridos en la comunidad como por ejemplo: S. pneumoniae y H. influenzae, entre otros.

Criterios de interpretacin:

9 Si al interpretar un cultivo, no hay PP presentes, reportar: aislamientos consistentes con microorganismos presentes en el tracto respiratorio superior.

9

9

9

9 9

Si uno o dos PP estn presentes; semicuantificar, identificar y realizar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (PSA) a cada PP; adems se debe reportar y cuantificar la flora normal. Si ms de dos PP estn presentes; semicuantificar, identificar y practicar PSA en los dos PP predominantes. Si no hay PP predominantes, semicuantificar y reportar descriptivamente; adems, se debe reportar y semicuantificar la flora normal. Si crecen ms PP que flora normal; cuantificar, identificar y realizar PSA de los PP que crecen en cantidad de moderada a abundante; adems se deben reportar descriptivamente los PP que crecen en cantidad escasa; reportar y cuantificar la flora normal. Cultivo puro de un microorganismo que forma parte de la flora normal; semicuantificar, identificar y reportar. Si no se aslan microorganismos despus de cultivos repetidos, en presencia de clulas inflamatorias, se debe sospechar de patgenos poco frecuentes como Actinomyces, hongos, virus, Rickettsiae, Chlamydia y Mycoplasmas.

El reporte del cultivo se realiza de la siguiente manera: CULTIVO NEGATIVO: Si es negativo para los potencialmente patgenos investigados, reportar: FLORA NORMAL DE OROFARINGE EN CANTIDAD (Abundante, moderada o escasa).

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Tracto Respiratorio

CULTIVO POSITIVO: Si es positivo para los potencialmente patgenos investigados, reportar:


ASPIRADO/LAVADO BRONQUIAL, CEPILLADO BRONQUIAL PROTEGIDO Y SECRECIN TRANSTRAQUEAL

Sembrar en:

Sembrar placas de SH, GC, MC,SB y SHA y SAC, adems de .unCT


Muestra

Las placas de SH y GC se incuban en microaerofilia, MC y SB en aerobiosis a 35C de 18-24 horas; mientras que la placa de SHA y SHAK se incuba a 35C en anaerobiosis por 48 horas. Despus del perodo de incubacin se procede a la interpretacin de los probables patgenos.

Criterios de Interpretacin de Probables Patgenos en muestras de aspirado/lavado bronquial y cepillado

bronquial protegido 9 Si hay PP presentes, semicuantificar e identificar todos los PP, sin importar la cantidad y realizar PSA a los

dos PP predominantes o con crecimiento de moderado a abundante. 9 9

Si hay cultivo puro de un microorganismo de la flora normal identificar. Crecimiento de mltiples tipos de microorganismos, reportar microorganismos mltiples, indicativo de flora normal de tracto respiratorio superior.

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Tracto Respiratorio

SECRECION TRAQUEAL Y ENDOTRAQUEAL: Sembrar en:


Sembrar placas de SH, GC, MC, SB y un tubo de CT Muestra

En este tipo de muestras no se investigan bacterias anaerbicas ya que la contaminacin con flora orofaringea es frecuente, para su interpretacin se utilizan los criterios de muestras contaminadas con flora de orofaringe como en el caso de esputo. LIQUIDO PLEURAL:

Los aspectos relacionados al procesamiento de liquido pleural se n tratados en la seccin de Lquidos Orgnicos Estriles. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EXUDADO FARINGEO, NASOFARINGEO Y EXUDADO/SECRECIN NAS *: Sembrar en: mbrar placas de SC, GC, MC, SB, SCK y Leffler**. * Realizar un frotis directo coloreado con G m a fin de determinar la importancia

clnica de asilamientos de Moraxella cath ralis. Muestra ** Incluir en muestras de Exudados Farngeos y Nasofarngeos de os menores de 12 aos.

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AL

Se

raar

ni

Tracto Respiratorio

El reporte del cultivo se realiza de la siguiente manera: CULTIVO NEGATIVO: Si es negativo para los potencialmente patgenos investigados, reportar: FLORA OROFARINGEA (NASOFARINGEA O NASAL) NORMAL EN CANTIDAD (ABUNDANTE, MODERADA O ESCASA). CULTIVO POSITIVO: Si es positivo para los potencialmente patgenos investigados, reportar:


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Tracto Respiratorio

TRACTO RESPIRATORIO EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN


9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Infeccin pleuropulmonar Absceso Aspirado transtraqueal percutneo Empiema Fibronoscopa Morfotipos Toracocentesis Hifas Pseudomicelio Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Rinorrea Leucocitosis Disnea Diaforsis Anorexia Tonsilitis

2. De todas las muestras que se pueden obtener a partir del tracto respiratorio inferior, mencione las que son aptas

para la investigacin de bacterias anaerbicas 3. Por qu se utiliza sangre de carnero en el procesamiento de las muestras de tracto respiratorio? 4. En el caso de un exudado nasal con Moraxella catharralis por qu es importante la realizacin del frotis directo? 5. Por qu en las muestras susceptibles de contaminacin con flora orofarngea se utilizan los criterios de

interpretacin de probables patgenos? 6. Qu ventajas ofrece la realizacin de un frotis a partir de muestras de esputo antes de su cultivo? 7. Cules son los microorganismos ms frecuentemente implicados en infecciones del tracto respiratorio? 8. Qu microorganismos de difcil diagnstico producen infecciones en el tracto respiratorio y cuales son las

metodologas que se emplean en su diagnstico?

CASOS CLNICOS

1. Hombre de 35 aos que llego a la emergencia a causa de fiebre y dolor en el hemitrax izquierdo al momento de toser. Cinco das antes, haba iniciado un cuadro con signos de infeccin respiratoria superior de origen viral con irritacin farngea, rinorrea y aumento de la tos. Un da antes de presentarse al hospital, el paciente comenz con dolor torcico izquierdo al momento de toser o al respirar profundamente; 12 horas antes de su ingreso se despert con escalofros intensos y diaforsis. El interrogatorio ms detallado revel que el paciente sola beber cantidades de moderadas a muy abundantes de alcohol, y fumaba una cajetilla de cigarros diariamente desde

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Tracto Respiratorio

Frotis directo de la muestra


haca 17 aos aproximadamente. El paciente trabajaba como mecnico reparador de automviles; tena antecedentes de dos hospitalizaciones previas, haca cuatro aos debido a un sndrome de abstinencia alcohlica y dos aos atrs debido a bronquitis aguda. Al momento del ingreso present una temperatura de 39C, frecuencia cardiaca de 130/minuto y tensin arterial de 120/80 mmHg. Durante la exploracin fsica se encontr a un individuo con un sobrepeso ligero, con tos constante y que oprima su trax izquierdo con cada acceso de tos. La tos era productiva, con un esputo no muy viscoso de color amarillo rojizo (herrumbroso). La exploracin del trax mostr un diafragma con movimientos normales; a la percusin se encontr matidez del campo pulmonar izquierdo en su regin lateral posterior, dato sugestivo de un sndrome de consolidacin pulmonar. Los ruidos respiratorios (bronquiales) se auscultaron en la misma regin de la matidez junto a estertores crepitantes secos, compatibles con una consolidacin pulmonar y presencia de moco viscoso en la va area. El resto de la exploracin fsica fue normal. Las placas radiolgicas del trax revelaron una consolidacin densa del lbulo basal izquierdo correspondiente a una neumona bacteriana. El hematocrito fue del 45%; la cuenta leucocitaria fue de 16.000/ml con 80% de clulas PMN y una cuenta total de PMN de 12.800/ml, 12% de linfocitos y 8% de monocitos. La qumica sangunea incluyendo electrolitos sricos result normal. El esputo era espeso, de color amarillento a rojizo, de aspecto purulento. La tincin de Gram del esputo revel la presencia de muchas clulas PMN y bacterias, el cultivo revel el crecimiento de colonias alfa-hemolticas, se realizaron hemocultivos y se aisl el mismo microorganismo. Se inici terapia antimicrobiana con penicilina G por va parenteral y la administracin de lquidos intravenosos, a las 48 horas, la temperatura del paciente se normaliz y el paciente comenz a toser arrojando grandes cantidades de esputo purulento. El rgimen con penicilina se continuo durante siete das, al realizar el seguimiento del paciente, a las cuatro semanas desde su ingreso al hospital, se observ la remisin total de la consolidacin pulmonar. 9 De que microorganismo sospecha como productor del cuadro clnico? 9 Qu factores predisponentes favorecieron la aparicin del cuadro? 9 Qu otras complicaciones sufri el paciente? 9 Si despus de aplicar el tratamiento el paciente no mejora, a que puede deberse esto?

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Tracto Respiratorio

2. Paciente de 76 aos de edad, varn, con criterios de EPOC desde hace 10 aos y en tratamiento con esteroides sistmicos e inhalados desde hace 7. Actualmente presenta disnea de pequeos esfuerzos. Desde hace 13 das presenta fiebre (38C) y empeoramiento de su funcin respiratoria (disnea en reposo) con tos productiva purulenta que no mejora con el tratamiento antibitico que habitualmente utiliza para las exacerbaciones infecciosas de su proceso respiratorio (ciprofloxacina 750 mg/12 horas). Los anlisis de sangre muestran leucocitosis con desviacin izquierda y en la radiografa de trax se aprecian infiltrados difusos que son difciles de evaluar ya que probablemente se apreciaban en radiografas previas. Se obtuvieron esputos para examen microscpico directo y cultivo. En la fotografa se muestra la tincin de Gram del esputo. 9 De que microorganismo sospecha como productor del cuadro clnico? 9 9

9 9 9 9

Es este microorganismo frecuente produciendo enfermedad respiratoria? Indique las metodologas diagnsticas que se utilizan para su deteccin e identificacin.

3. Una nia de 3 aos visita el hospital presentando anorexia, molestia en la garganta, y malestar general. El examen

fsico revela una membrana gris extensa que recubre las amgdalas, la vula, el paladar blando y las paredes de la faringe, los intentos por remover la membrana produjeron sangrado, la madre indica que la nia no ha recibido ninguna de las inmunizaciones obligatorias para su edad. 9 Cul sera el diagnstico ms acertado?

Mononucleosis infecciosa Tonsilitis herptica Difteria Tonsilitis estreptoccica

Asumiendo que el microorganismo es no hemoltico en placas de AS, cual sera el agente etiolgico? Cul seria el tratamiento ms adecuado en este caso? Qu muestra se tomara para el diagnstico? Describa la metodologa diagnstica para su aislamiento e identificacin.

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Tracto Gastrointestinal

TRACTO GASTROINTESTINAL La alta incidencia de los procesos infecciosos entricos en la poblacin general, junto con sus elevados ndices de

morbi-mortalidad entre determinados grupos etarios (nios y ancianos) hacen que este tipo de patologa constituya un motivo de especial inters, tanto desde el punto de vista clnico como microbiolgico. El nmero de microorganismos implicados en cuadros entricos se ha ampliado durante los ltimos aos debido, entre otros factores, al mejor conocimiento de la clasificacin taxonmica de los diferentes agentes etiolgicos y al desarrollo de mtodos diagnsticos cada vez ms sensibles. La aparicin de agentes infecciosos que en antao eran raros o casi desconocidos en nuestro entorno, se ha visto favorecida por la mayor frecuencia de viajes intercontinentales y el aumento de los movimientos migracionales. Finalmente, el incremento del nmero de pacientes inmunocomprometidos (SIDA y tratamientos inmunosupresores) ha supuesto un elemento de importancia capital en relacin con este grupo de enfermedades infecciosas.

Ante la sospecha de un cuadro de infeccin gastrointestinal debe hacerse una detallada historia clnica y un correcto

estudio microbiolgico. Los antecedentes epidemiolgicos (edad, historia reciente de viajes, aparicin espordica o como parte de un brote, tipo de alimento sospechoso, perodo de incubacin), la existencia de factores predisponentes (inmunosupresin), la presencia de signos y sntomas clnicos (fiebre, dolor abdominal, manifestacin de nauseas y vmitos) y el tipo de diarrea (acuosa, mucosa o sanguinolenta) pueden orientar acerca del microorganismo implicado. No obstante, el diagnstico definitivo clnicamente se puede obtener mediante pruebas de laboratorio

COPROCULTIVO

Las muestras de heces o de hisopados rectales se siembran en: Sembrar placas de CBM, TCBS, SSA, XLD, MC y

ANG. Sembrar adems los siguientes caldos deenriquecimiento Cthio, APA y Selenito.

Incubar las placas de 18 a 24 horas a 35C en aerobiosis, el caldo selenito y el APA se incuban en las mismas

condiciones pero de 6 a 12 horas, mientras que, la placa de CBM se incuba por 48 horas a 42C en atmsfera microaeroflica, el Cthio se incuba a 4C por 24 horas. Una vez incubados, los caldos de enriquecimiento se repican a placas, de la siguiente manera:

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Repicar en placas de MC, SSA y XLD

Caldo Selenito Repicar en placas de TCBS y ANG

Agua Peptonada Alcalina

Repicar en CBM Campy-Thio CULTIVO NEGATIVO: Si no se aslan enteropatgenos, reportar: NO SE AISLARON BACTERIAS ENTEROPATGENAS CULTIVO POSITIVO: Si se asla algn enteropatgeno, reportar:

Gnero: Especie: Antibiograma: Grupo Serolgico (si es el caso)

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ESCHERICHIA COLI PRODUCTORA DE DIARREA Escherichia coli es un bacilo Gram negativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae; coloniza el tracto

gastrointestinal de los nios durante las primeras horas de su vida y permanece confinada al lumen intestinal sin causar ningn tipo de dao; sin embargo, en hospedadores debilitados e inmunocomprometidos o cuando las barreras intestinales son violadas, an las cepas de la flora normal no patgenas pueden causar infeccin. Por otra parte, existen clones altamente adaptados de E. coli que son capaces de causar infeccin an en los hospedadores ms resistentes, estos clones han evolucionado y adquirido ciertos determinantes de patogenicidad que le dan la capacidad de causar un gran nmero de infecciones en el hombre. Las infecciones producidas en el humano por E. coli estn limitadas a las superficies mucosas (infecciones urinarias y entricas) o se pueden diseminar a travs del organismo provocando cuadros sistmicos (sepsis/meningitis). Generalmente tres sndromes clnicos estn asociados a la infeccin por cepas patgenas de E. coli: a) infecciones del tracto urinario; b) sepsis/meningitis; c) enfermedad entrica/diarrea. De estas infecciones, las del tracto urinario son las ms frecuentes, encontrndose que en algn punto de sus vidas al menos el 12% de los hombres y del 10-20% de las mujeres experimentan bacteriuria aguda sintomtica.

Existen algunas cepas de E. coli capaces de producir cuadros diarreicos; la clasificacin de estas categoras

enteropatgenas se hace en base a su mecanismo de patogenicidad. En la actualidad existen seis categoras enteropatgenas: E. coli enteropatognica (ECEP), E. coli enterohemorrgica (ECEH), E. coli enteroagregativa (ECEA); E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli enterotoxignica (ECET) y E. coli enteroadherente difusa (ECAD). Para causar infeccin, E. coli sigue la misma estrategia de infeccin utilizada por la mayora de los patgenos que atacan las mucosas: a) colonizacin de las mucosas, b) evasin de las defensas del hospedador, c) multiplicacin y d) dao al hospedador. Las caractersticas ms resaltantes de las cepas de E. coli que causan diarrea es la colonizacin de la superficie de la mucosa intestinal a pesar de los movimientos peristlticos y de la competencia por los nutrientes con las bacterias de la flora normal (incluyendo otras cepas de E. coli).

La presencia de fimbrias de adherencia a las superficies es virtualmente una caracterstica de todas las cepas de E.

coli, incluyendo las variedades no patgenas; sin embargo, las cepas de E. coli productoras de diarrea poseen antgenos fimbriales especficos que potencian su capacidad de colonizar el intestino y le permiten adherirse a la mucosa del intestino delgado, un sitio que en condiciones normales no es colonizado. Otro aspecto importante en la patogenicidad de E. coli es su versatilidad gentica. Esta versatilidad es conferida por dos configuraciones genticas: plsmidos con genes de virulencia e islas de patogenicidad cromosmica. Las seis categoras enteropatgenas de E. coli han demostrado poseer al menos una propiedad relacionada con virulencia unida a un plsmido. Las cepas de ECEI, ECEP, ECEH y ECEA generalmente poseen familias de plsmidos altamente conservadas que codifican mltiples factores de virulencia.

Las implicaciones epidemiolgicas y los estudios realizados en voluntarios a principio de la dcada de los 50

establecieron el papel patgeno de los serogrupos clsicos de E. coli como causa de diarrea, especialmente los

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serogrupos O55, O111 y O127. Una vez establecido el papel patgeno de ECEP su deteccin e identificacin se bas nicamente en el serotipo O:H. Actualmente, ECEP se detecta e identifica en base a su mecanismo de patogenicidad y no por su serologa. ECEP se define como toda cepa de E. coli capaz de producir el fenmeno de adhesin/destruccin (attaching/effacing) y que no produce la toxina Shiga (Stx).

La caracterstica ms importante de la infeccin por ECEP es el fenmeno histopatolgico de attaching/effacing

(A/E) que se observa en muestras de biopsia intestinal de pacientes y animales infectados. Este fenmeno se caracteriza por una destruccin de las microvellosidades y adherencia ntima entre las bacterias y la membrana de las clulas epiteliales. Esta adherencia incluye cambios marcados a nivel del citoesqueleto de la clula intestinal y acumulacin de actina polimerizada que se sita en una estructura en forma de pedestal, esta se puede extender hasta 10m hacia fuera de la clula epitelial en estructuras semejantes a pseudpodos.

Otra categora importante de E. coli asociada a la produccin de diarreas es ECET, este patgeno se hizo

importante a finales de la dcada de los 60 y principios de los 70, principalmente por los trabajos desarrollados por Gorbach y Sack en Calcuta. ECET ha demostrado ser una causa importante de diarrea en pases poco desarrollados, atacando principalmente a nios; adems, ECET es el agente etiolgico ms frecuentemente implicado en la diarrea del viajero, mientras que la diarrea por ECET en Estados Unidos y otros pases desarrollados es rara, presentndose solo brotes ocasionales. La infeccin por ECET es adquirida por la ingestin de agua y alimentos contaminados, la bacteria coloniza el extremo proximal del intestino delgado, sitio crtico para la interaccin hospedador-parsito, donde la bacteria elabora sus toxinas: enterotoxina termolbil (LT) y enterotoxina termoestable (ST). La diarrea se presenta con las siguientes caractersticas clnicas: diarrea acuosa, nuseas, dolor abdominal y fiebre de bajo grado. Las cepas de ECET pueden producir una de las dos toxinas o ambas a la vez.

En 1971, DuPont y col. describieron ciertas cepas de E. coli que causaban una diarrea del tipo disentera invasiva

en voluntarios, estas cepas de serotipos distintos a los de ECEP y ECET eran muy similares a Shigella en muchos aspectos: eran no mtiles, no fermentaban la lactosa y los antgenos O mostraban reacciones cruzadas con los de Shigella y su caracterstica patognica principal era la de invadir y proliferar dentro de las clulas epiteliales y causar eventual muerte de esta, esta nueva categora se denomin ECEI. ECEI tiene predileccin por la mucosa del colon como sitio favorito para la interaccin hospedador-parsito. Clnicamente la enfermedad est caracterizada por fiebre, dolor abdominal severo, malestar, toxemia y diarrea acuosa seguida por una disentera severa con grandes cantidades de heces con sangre y moco, una coloracin del moco fecal revela una gran cantidad de polimorfonucleares (PMN). El esquema preciso de patogenicidad de ECEI hasta ahora no ha sido elucidado. Estudios de la patognesis de ECEI sugieren que sus caractersticas patognicas son virtualmente idnticas a las de Shigella sp., ambos microorganismos han demostrado invadir el epitelio del colon y elaboran una o ms enterotoxinas secretoras que pueden jugar roles en la patognesis de la diarrea.

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El modelo actual de patognesis de Shigella sp. y ECEI comprende: a) penetracin de la clula epitelial, b) lisis de

la vacuola endoctica, c) multiplicacin intracelular, d) movimiento a travs del citoplasma y e) extensin a las clulas adyacentes, cuando la infeccin es severa, esta secuencia de eventos produce una fuerte reaccin inflamatoria la cual se manifiesta por la formacin de lceras a nivel de la mucosa intestinal. ECEI produce principalmente brotes epidmicos, los casos espordicos son pocos debido quizs a mal diagnstico de laboratorio, posiblemente las cepas de ECEI sean mal identificadas como Shigella sp. o como cepas de E. coli de la flora normal. Las epidemias documentadas de ECEI usualmente tienen origen en agua o alimentos contaminados, la incidencia de este microorganismo en pases desarrollados es baja, pero se presentan ocasionalmente epidemias de origen alimentario, los casos espordicos ocurren en algunas reas, generalmente, donde Shigella tambin es prevalente, la transmisin persona-persona tambin ha sido documentada.

El reconocimiento de una nueva categora enteropatognica de Escherichia coli (ECEH) result de dos

observaciones epidemiolgicas claves, la primera fue reportada por Riley y col. en 1983 quien investig dos epidemias de una enfermedad gastrointestinal distintiva, caracterizada por un severo dolor abdominal, diarrea acuosa seguida por diarrea con sangre y en ocasiones fiebre de bajo grado. Esta enfermedad denominada colitis hemorrgica (HC) estuvo asociada con la ingestin de hamburguesas poco cocidas en una cadena de restaurantes de comida rpida. En los coprocultivos de estos pacientes se aisl un serotipo de E. coli raramente aislado con anterioridad O157:H7. La segunda observacin clave fue hecha por Karmali, tambin en 1983, quien report la asociacin de casos espordicos de sndrome urmico hemoltico (HUS) con citotoxina fecal y cepas de E. coli productoras de citotoxina en las heces. El HUS es definido por la trada de falla renal aguda, trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. Este sndrome est precedido tpicamente por una diarrea hemorrgica indistinguible de la HC; de esta manera dos observaciones microbiolgicas, una basada en un serotipo raro de E. coli y otra basada en la produccin de una citotoxina especfica, condujo al reconocimiento de una nueva e importante clase de patgeno entrico que causa enfermedad intestinal y renal. La aparicin sbita de casos producidos por ECEH O157:H7 llevaron a que se le denominara patgeno emergente y surgi la pregunta de si este microorganismo siempre estuvo presente y simplemente no se diagnostic como ocurri con Legionella sp. o es verdaderamente un patgeno nuevo.

Despus que E. coli O157:H7 fue reconocida como causa de HC y HUS el centro para la prevencin y el control de

enfermedades (CDC) en Atlanta, revis ms de 3.000 cepas de E. coli serotipiadas entre 1973 y 1983, encontrando que solo un aislado perteneca al serotipo O157:H7. El laboratorio de salud pblica del Reino Unido tambin encontr un solo aislamiento de O157:H7 entre 15.000 cepas de E. coli serotipiadas entre 1978 y 1982, mientras que el laboratorio del centro para el control de enfermedades en Canad encontr 6 cepas de O157:H7 entre 2.000 aislamientos de pacientes con diarrea entre 1978 y 1982. Lo anterior demuestra que la presencia de cepas de E. coli O157:H7 se ha incrementado

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verdaderamente en aos recientes y no que fue mal identificada antes de 1982. Sin embargo, el HUS es una entidad clnica bien reconocida desde antes de 1982.

ESQUEMA DE IDENTIFICACIN DE ESCHERICHIA COLI PRODUCTORAS DE DIARREA

Muestra de Heces

Mc I M ANp

Tomar de 5 a 10 colonias fermentadoras de la lactosa

Serologa de ECEP-ECET (-) Descartar

(+) Serologa Individual

ECEP Titulacin Adherencia a clulas Hep-2 Bioqumica

ECET Hibridacin Elisa RPLA Bioqumica

ANp

I

(+) M (+)

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ESQUEMA DE IDENTIFICACIN DE ESCHERICHIA COLI PRODUCTORAS DE DIARREA (CONT....) Lisina

(+) Descartar

(-) Serologa de ECEI

ANp I

(+) M (-)

ECEI Invasin a clulas Hep-2 Bioqumica

ECEH

Muestra de Heces

McS I S ANp

Tomar de 5 a 10 colonias no fermentadoras del Sorbitol

(-)

Descartar Serologa de ECEH O157:H7

(+) Inmovilizacin H7 Toxicidad en clulas

VERO Pruebas bioqumicas

ANp I (+)

S (-)

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TRACTO GASTROINTESTINAL EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN


9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Sepsis Movimientos peristlticos Meningitis Plsmido Transposn Bacterifago Toxemia Vacuola endoctica Citotoxina Anemia hemoltica microangioptica Trombocitopenia Colitis hemorrgica Patgeno emergente Sndrome urmico hemoltico

2. Mencione los enteropatgenos ms frecuentemente involucrados en cuadros gastrointestinales. 3. Cules son los microorganismos capaces de producir intoxicacin alimentaria y cual es la metodologa que se

utiliza para su deteccin y diagnstico? 4. Indique el brevemente el mecanismo de patogenicidad de los enteropatgenos ms frecuentemente involucrados

en cuadros diarreicos.

CASOS CLNICOS

1. Paciente de 45 aos que refiere desde hace 10 aos cuadros de dolor epigstrico tpicamente ulceroso de aparicin ocasional, unas 3-4 veces al ao. Varios estudios radiolgicos con contraste demostraron la presencia de una lesin ulcerosa duodenal con deformacin bulbar. En la actualidad consulta por un nuevo brote de dolor acompaado por nauseas y vmitos de contenido alimentario. En la exploracin no se encuentra ningn hallazgo de inters excepto un discreto dolor a la palpacin en epigastrio. La analtica fue normal y en el estudio radiolgico no se aprecian cambios con respecto a radiografas previas. Se realiz una endoscopia digestiva alta, tomando muestras de biopsia de antro. Se realiz tincin de Gram de una de dichas biopsias, mostrndose en la fotografa el resultado de la misma, se observaron bacilos Gram negativos curvos. Se realiz adems una prueba de ureasa rpida de dicha muestra, que result positiva.

Directo de la muestra

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A

B

C

Crecimiento en SSA

Crecimiento en XLD

9 De qu microorganismo sospecha como productor del cuadro clnico? 9 Qu otras pruebas de laboratorio realizara para confirmar el diagnstico? 9 Cul es el mecanismo de patogenicidad, mecanismo de transmisin y la epidemiologa de este

microorganismo?

2. Cuatro miembros de una familia de granjeros emigrantes ingresaron al hospital a causa de diarrea y fiebre, las cuales se haban iniciado de 6 a 12 horas previas a la admisin. El padre de la familia tena 28 aos de edad, la madre 24 y los nios seis y cuatro aos. El da anterior la familia haba ingerido en una comida ensalada mixta de vegetales verdes, carne picada, frijoles y tortillas preparadas por otra persona del campamento. Otro nio de la familia de ocho meses de edad, no haba consumido estos alimentos y no present la enfermedad. Aproximadamente 24 horas despus de la comida, los nios presentaron retortijones abdominales, fiebre y diarrea acuosa. Estos sntomas persistieron durante 12 horas previas al ingreso y en ambos nios la diarrea se volvi sanguinolenta. Los padres de los nios presentaron sntomas similares 6 y 8 horas previas, pero no evacuaron heces con sangre visible. Los padres refirieron que muchas otras personas del campamento tambin desarrollaron una enfermedad similar durante las dos semanas anteriores. Las medidas de higiene y de saneamiento del campamento eran precarias. A la exploracin fsica presentaron temperaturas de 39 a 39,5C y sus padres de 38C. Todos desarrollaron taquicardia y su aspecto era evidentemente de enfermedad aguda. Ambos nios parecan deshidratados. Las cuentas leucocitarias variaron desde 12.000 hasta 16.000/ml, con 55 a 76% de clulas PMN. En el examen de materia fecal en fresco se identificaron mltiples leucocitos. Las heces de los nios macroscpicamente contenan sangre y moco. Se realizaron coprocultivos obtenindose crecimiento en las placas de MC, SSA y XLD. Ambos nios se hospitalizaron para rehidratarlos con lquidos va intravenosa y administrarles ampicilina. Los padres se trataron de manera ambulatorio con lquidos orales y ciprofloxacina por va oral. Todos se recuperaron sin complicaciones. El departamento de salud pblica promovi la implantacin de mejores condiciones de saneamiento en el campamento.

9 De qu cuadro(s) clnico(s) sospecha? 9 Cul o cules serian los agentes etiolgicos? 9 Qu colonias seleccionara de cada medio de cultivo? 9 Por qu hay diferencias en el tratamiento de los padres con respecto a los

nios? Crecimiento en MC

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9

9

9

9

9

Cules seran las medidas a implementar en el campamento para mejorar las condiciones de saneamiento?

3. Un hombre de negocios de 50 aos de edad desarroll un cuadro diarreico 24 horas despus de haber llegado de

Asia, present diarrea intensa, las heces eran acuosas tipo agua de arroz. El cultivo revel rpido crecimiento de un cultivo casi puro en la superficie de un agar TCBS. 9 El probable diagnstico es?

Fiebre tifoidea Clera Intoxicacin alimentaria por Staphylococcus aureus Shigelosis Amibiasis

Asumiendo que un bacilo Gram negativo no motil se asla de las heces, el diagnstico probable sera? Fiebre tifoidea Clera Intoxicacin alimentaria por Staphylococcus aureus Shigelosis Amibiasis

Asumiendo que la enfermedad fue adquirida por el consumo de huevos crudos infectados, cul de los siguientes microorganismos sera el patgeno ms probable?

Salmonella sp. Vibrio sp. Staphylococcus aureus Shigella sp. Entamoeba histolytica

Asumiendo que el agente etiolgico sea Vibrio cholerae, cuales seran sus caractersticas morfolgicas y de crecimiento en el laboratorio? Cul sera la terapia ms efectiva?

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Lquidos Orgnicos Estriles

LQUIDOS ORGNICOS ESTRILES

Sangre (Hemocultivo) El pronto y seguro aislamiento e identificacin de microorganismos presentes en un proceso de septicemia es una

de las funciones ms importantes de un laboratorio de microbiologa. Las indicaciones para obtener cultivos representativos de sangre estn relacionados con las condiciones clnicas del paciente. Las bacteriemias continuas se presentan en endocarditis, fiebre tifoidea y brucellosis; mientras que las intermitentes se presentan usualmente en otras infecciones. En cuadros donde se sospecha una endocarditis bacteriana por ejemplo deben tomarse tres hemocultivos separadamente y en intervalos que no superen las 24 horas. Este procedimiento ser suficiente para recuperar el agente etiolgico. En bacteriemias intermitentes como las que se pueden presentar en cuadros de infeccin urinaria, gastrointestinal o epiglotitis, tres cultivos de sangre colectados en un perodo de 24 a 48 horas son usualmente suficientes para aislar del agente causal.

Si el paciente ha recibido algn agente antimicrobiano antes de la toma de la muestras deben tomarse un total de 4-

5 muestras de sangre separadamente en un tiempo no mayor de 48 horas. Las condiciones en la toma de la muestra de sangre deben ser aspticas, limpiando primero la zona de la piel con agua y jabn, alcohol de 80-95% y aplicando luego una solucin de yodo al 2% en forma concntrica de adentro hacia afuera, alrededor del sitio de la puncin. Esta solucin deber permanecer sobre la piel al menos un minuto para que ocurra una verdadera antisepsia. No deber tocarse la superficie de la piel con los dedos a menos que estos hayan sido desinfectados previamente. Se recomienda colectar de 5-10 ml de sangre en cada toma, pues un volumen menor reducir el porcentaje de recuperacin de los microorganismos presentes en algunas bacteriemias. En neonatos y nios menores de 6 aos. La coleccin de 1-5 ml de sangre puede resultar satisfactoria y la sangre deber ser inoculada directamente sobre el medio de cultivo, al lado del paciente, bien sea con jeringa estril o con un equipo de extraccin desechable.

Una concentracin ptima de sangre en el medio de cultivo puede relacionarse en proporcin del 10% de sangre por

cantidad de medio de cultivo: para 50 ml de medio 5 ml de sangre son suficientes con el fin de reducir la actividad normal bactericida de los mediadores qumicos y celulares de la inmunidad. Cualquier efecto bactericida remanente, despus de diluir la sangre en el medio de cultivo puede ser abolido mediante la adicin de sulfonato sdico de polianetol (SPS), el cual adems de ser anticoagulante posee actividad antifagoctica y anti-complementaria. Los medios para hemocultivos que pueden obtenerse comercialmente son: Caldo de Tripticasa de Soya, Caldo Columbia, caldo de Infusin Cerebro Corazn o el tradicional medio de Ruiz-Castaeda que son satisfactorios cuando son envasados bajo condiciones de vaco, con atmsfera de C02 y con un contenido adecuado de SPS y sacarosa. Algunos de estos medios obtenidos comercialmente pueden ser tiles para el aislamiento de microorganismos anaerobios presentes en la sangre, como el Caldo Columbia preparado bajo condiciones anaerbicas.

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Cuando se quiere descartar la presencia de cualquier clase de microorganismos aerbicos (Streptococcus spp.,

Enterobacterias), anaerbicos (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) o microorganismos exigentes (Brucella spp., Listeria spp.) deben tomarse diferentes botellas de hemocultivo que provean las diferentes atmsferas necesarias segn los requerimientos de cada microorganismo que puedan encontrarse en una bacteriemia ya sea monomicrobiana polimicrobiana.

Una vez tomadas las muestras de sangre, las botellas de hemocultivo se deben incubar a 35-36C y deben ser

examinadas diariamente hasta el dcimo da para evidencia de crecimiento. Los microorganismos de importancia clnica son recuperados en este periodo hasta en un 95% de los casos. Sin embargo, perodos de incubacin ms prolongados pueden ser necesarios, en el caso de pacientes con enfermedad repetitiva, que han recibido tratamientos antimicrobianos o en entidades como la endocarditis o la endarteritis causadas por microorganismos de crecimiento lento y exigente.

Inmediatamente se visualice alguna positividad en el cultivo debe obtenerse una pequea muestra del hemocultivo

para hacer una preparacin directa y subcultivos en placas en condiciones aerbicas y/o anaerbicas y en atmsfera de C02. El frotis directo de Gram proveer una informacin preliminar del microorganismo aislado y deber ser reportado rpidamente al mdico tratante. Cuando el hemocultivo permanece macroscpicamente negativo deben hacerse subcultivos sobre placas a las 24 y 48 horas as como al 8 da. Estos subcultivos son necesarios para asegurar la recuperacin de ciertos microorganismos como Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, levaduras, etc.

La recuperacin de microorganismos como Corynebacterium spp., Bacillus spp. y estafilococos coagulasa

negativa entre otros, pueden considerarse contaminantes, a no ser que sean aislados en varias de las muestras. Las Enterobacterlas, Bacteroides spp., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophllus spp. y Pseudomonas aeruginosa son siempre hallazgos clnicamente importantes. Ciertos microorganismos como Brucella son fcilmente aislados cuando se inocula el medio bifsico de Ruiz-Castaeda; este debe ser incubado hasta por cuatro semanas con subcultivos hasta dos veces por semana sobre medios de agar Brucella o agar suero dextrosa con antibitico para tratar de recuperar el microorganismo. Este medio difsico tambin es til en la recuperacin de las Neisserias patgenas presentes en la sangre. Por ltimo, una bacteriemia polimicrobiana ha sido reportada en un 18% de los cuadros spticos y presenta una ms alta mortalidad que las infecciones monomicrobianas.

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ESQUEMA PARA EL PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS (REPIQUE INICIAL)

Si el frasco muestra signos macroscpicos de positividad, realizar un examen directo coloreado

con Gram y enviar informe provisional

Frasco B: Sembrar placas de SH, GC, MC, SHA y un tubo de CT

Frasco A: Sembrar placas de SH, GC, MC y un tubo de CST

Mezclar el frasco, transferir 5 ml de sangre a un tubo estril, centrifugar y descartar el

sobrenadante, resuspender bien el sedimento y sembrar los medios de cultivo

Incubar 48 horas a 35C Realizar Repique Inicial

Incubar 24 horas a 35C Realizar Repique Inicial

Frasco A

Frasco B

Las placas de SH y GC se incuban a 35C por 18-24 horas en microaerofilia, la placa de MC y los caldos se incuban

en aerobiosis, mientras que SHA en anaerobiosis por 48 horas. Las placas y caldos se deben incubar como mnimo por 48 horas antes de descartarlos como negativos.

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Lquidos

6273639 bacteriologia clinica procesamiento de muestras

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