69310140 tutorial sce sindroma down 1(2)
TRANSCRIPT
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Biologi sel, molekul dan gentika adalah blok kelima pada semester
2 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang
memaparkan kasus mengenai Hariyanto yang mana adiknya Farel memiliki
wajah yang khas dengan mata yang berjauhan, lidah tampak besar dan
mengalami kesulitan belajar. Endang Lestari yang merupakan kekasih
Hariyanto memiliki hasil tes kesehatan kadar hemoglobin 10gr% dan
ditemukan sel target positif pada darahnya..
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
BAB II
1 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
TUTORIAL SKENARIO C
Tutor : Drs.Sadakata,Apt., M.Kes
Moderator : Diah Permata Sari
Sekretaris Meja : Alham Wahyudin
Sektretaris Papan : Rizki Amelia
Waktu Pelaksanaan : Senin, 6 April 2009
Rabu, 8 April 2009
Rule Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel
2. Mengajukan argumen dengan mengancungkan tangan
3. Tidak makan selama tutorial berlangsung
2.2 Skenario Kasus
DILEMA
Hariyanto berumur 28 tahun adalah seorangyang berpenghasilan
cukup besar. Hariyanto merupakan anak tertua dari 5 bersaudara, kedua
orangtuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan ibunya
berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12 tahun bernama
Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan saudara-saudaranya.
Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan berjauhan serta lidah tampak
lebih besar dari kebanyakan teman sebayanya. Farel juga mengalami kesulitan
belajar. Pada suatu kesempatan Hariyanto menjalani test kesehatan di Klinik
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja dan pada saat yang bersamaan, secara
tidak sengaja ia bertemu Endang Lestari, gadis yang selama ini menjadi
kekasihnya. Dari kesimpulan pemeriksaan ternyata Hariyanto dinyatakan
2 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
sehat sedangkan Endang Lestari, pada lembaran hasil pemeriksaan
laboratorium darah tertulis: kadar hemoglobin 10 gr % dan gambaran darah
tepi ditemukan sel target positif. Hariyanto ingin sekali mengetahui
interpretasi dari kadar hemoglobin 10 gr % dan gambaran darah tepi
ditemukan sel target positif, untuk itu ia berkonsultasi dengan dokter keluarga
apakah bila ia menikah dengan gadis Melayu ini akan mendapat keturunan
yang sehat, tidak seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun
kekasihnya itu.
2.3 Paparan
2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah
3 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
a. Darah tepi
Gambaran darah yang diambil dari peripheral blood vessel, ex. pada jari tangan.
darah .
b. Hemoglobin
Pigmen pembawa O2 eritrosit yang dibentuk oleh eritrosit yang berkembang
dalam sumsum tulang belakang yang merupakan 4 rantai polipeptida globin yang
berbeda .
c. Interprestasi
Tafsiran, gambaran, penjelasan ahli terapi kepada penderita tentang apa yang
diucapkan, dilakukan atau yang dialami penderita.
d. Sel target positif
Eritrosit yang tipis (abnormal) yang mana bila diwarnai menunjukkan pusat gelap
dan menunjukkan cincin perifer dipisahkan suatu cincin pusat tak terwarnai yang
mengandung sedikit Hb seperti terlihat pada thalasemia, hemoglobinopati dan
keadaan pasca speleknotomi
e. Sehat
Keadaan sejahtera, optimal fisik, mental dan sosial
4 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
f. Konsultasi
Pertukaran pikiran untuk mendapatkan kesimpulan yang sebaik-baiknya
g. Kesulitan belajar
Suatu keadaan sulit dalam menangkap pelajaran atau menuntut ilmu
h. Matanya berjauhan
Jarak/ posisi kedua mata yang berjauhan
2.3.2 Identifikasi Permasalahan
1. Hariyanto umur 28 tahun adalah anak tertua dari 5 bersaudara. Kedua
orang tuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan
ibunya berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12 tahun
bernama Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan saudara-
saudaranya. Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan berjauhan
serta lidah tampak lebih besar dari kebanyakkan temannya dan
mengalami kesulitan belajar.
5 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
2. Hariyanto dinyatakan sehat sedangkan Endang pada lembaran hasil
pemeriksaaan laboratorium darah tertulis : kadar hemoglobin 10gr% dan
gambaran darah tepi ditemukan sel target positif.
3. Hariyanto berkonsultasi kepada dokter keluarga apakah bila ia menikah
dengan gadis melayu ini akan mendapat keturunan yang sehat, tidak
seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun kekasihnya.
2.3.3 Analisis Permasalahan dan Jawaban
1. Hariyanto umur 28 tahun adalah anak tertua dari 5 bersaudara. Kedua
orang tuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan
ibunya berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12
tahun bernama Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan
saudara-saudaranya. Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan
berjauhan serta lidah tampak lebih besar dari kebanyakkan temannya
dan mengalami kesulitan belajar.
a. Kelainan apa yang dialami farel ?
Jawab :
- Mata terkesan berjauhan
- Lidah tampak lebih besar
- Kesulitan belajar
Kelainan diatas merupakan gejala dari penyakit down syndrome.
6 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
b. Mengapa kelainan tersebut dapat terjadi ?
Jawab :
Kelainan tersebut dapat terjadi karena terjadinya kelainan kromosom
(non-dusjuntion) pada kromosom 21 sehingga kromosom nya berlebih
1 atau disebut juga trisomi 21
7 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Kelainan pada kromosom tersebut disebabkan :
1. Age of mother as risk factor
2. Chromosomal mutation
c. Apa faktor-faktor yang menyebabkan kelainan tersebut ?
8 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Jawab :
1. Faktor-faktor kelainan kromosom (Non Disjunctional)
- Genetik
- Radiasi
- Infeksi dan kelainan kehamilan
- Autoimun atau kelainan endokrin pada ibu
- Umur ibu
2. Faktor Translokasi
d. Bagaimana patofisiologi kelainan tersebut ?
Jawab :
1) Faktor translokasi kromosom
Varian translokasi terdapat pada 4% kasus, yaitu adanya bahan
kromosomal ekstra yang diwariskan dari kromosom parental dengan
translokasi lengan panjang kromosom 21 ke kromosom 22 atau 14.
Karena ovum yang dibuahi sudah memiliki dua autosom 21 normal,
maka fragmen kromosom yang mengalami translokasi
mengakibatkan gen tripel yang jumlahnya sama dengan trisomi 21.
2) Non-disjunction
9 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Pada anak dengan Syndrom Down mempunyai jumlah
kromosom 21 yang berlebih (3 kromosom) di dalam tubuhnya yang
kemudian disebut trisomi 21. Adanya kelebihan kromosom
menyebabkan perubahan dalam proses normal yang mengatur
embriogenesis. Materi genetik yang berlebih tersebut terletak pada
bagian lengan bawah dari kromosom 21 dan interaksinya dengan
fungsi gen lainnya menghasilkan suatu perubahan homeostasis yang
memungkinkan terjadinya penyimpangan perkembangan fisik
(kelainan tulang), SSP (penglihatan, pendengaran) dan kecerdasan
yang terbatas.
e. Apakah kelainan tersebut dapat diturunkan ?
Jawab : Iya. Down syndrome dapat diturunkan secara genetik.
f. Berapa usia Ibu farel ketika melahirkan Farel ?
Jawab :
Umur Ibu ketika melahirkan Farel yaitu 41 tahun.
g. Adakah hubungan usia melahirkan dengan kelainan yang dialami
Farel ?
Jawab :
Iya. Ada.
10 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Melahirkan pada usia tua ( > 35 tahun) beresiko terjadi kelainan pada
Farel (down syndrome). Pada saat wanita manjadi tua kondisi sel telur
menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi, sel benih ini mengalami
pembelahan yang kurang sempurna.
2. Hariyanto dinyatakan sehat sedangkan Endang pada lembaran hasil
pemeriksaaan laboratorium darah tertulis : kadar hemoglobin 10gr%
dan gambaran darah tepi ditemukan sel target positif.
a. Dimanakah terdapat Hemoglobin ?
Jawab :
Hb merupakan suatu protein yang terbentuk dari heme dan globin yang
terdiri atas 4 rantai polipeptida (= tetramer) yang terdapat di eritrosit (sel
darah merah)
b. Bagaimana mekanisme terbentuknya hemoglobin pada manusia ?
Jawab :
1. Mula2, suksinil-KoA yang dibentuk dalam siklus Krebs berikatan
dengan glisin untuk membentuk molekul pirol.
2. empat pirol bergabung untuk membentuk protopirfirin 1x, yang
bergabung dengan besi untuk membentuk molekul heme.
11 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
3. Molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang, yaitu
globin yang disintesis oleh ribosom, membentuk rantai
hemoglobin.
4. Tiap rantai mempunyai berat molekul kira-kira 16.000, yang akan
berikatan longgar satu sama lain untuk membentuk molekul
hemoglobin yang lengkap
c. Bagaimana fisiologi dan struktur hemoglobin ?
Jawab :
Fisiologi
Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah
merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru
paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari
jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat
dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.
12 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Hb merupakan suatu protein yang terbentuk dari heme dan globin
yang terdiri atas 4 rantai polipeptida (= tetramer).
d. Berapa kadar normal hemoglobin pada manusia ?
Jawab :
Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya
banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah.
Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien :
Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl
Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl
Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl
Anak anak : 11-13 gram/dl
Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl
Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl
Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl
13 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl
e. Apa saja kelainan yang disebabkan hemoglobin tidak normal ?
Jawab :
- Thalasemia
- Anemia
- Polisitemia
- Hemoglobinopati
f. Apa penyebab hemoglobin tidak normal ?
Jawab :
Hemoglobin yang tidak normal disebabkan mutasi pada
struktur protein hemoglobin baik pada alpha chain maupun beta chain
dari hemoglobin
g. Apa arti kadar hemoglobin 10gr% ?
Jawab :
Arti dari kadar hemoglobin 10gr% yaitu
14 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Dalam 100 mililiter darah terdapat hemoglobin sebanyak 10gr atau
10gr/dL
Ingat 1 dL = 10 cL = 100 mL
h. Apakah arti sel target positif ?
Jawab :
“Target cells, also known as codocytes, have the appearance of a
target with a bullseye (Figs.1)
Figure
1. Target
cells or
codocytes (black arrows) appear as a target with a bullseye. Dog,
blood smear, Wright stain.
.
15 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Figure 2. Scanning electron micrograph of blood smear with two target cells or codocytes (white arrows).
Modified from Bessis M: Blood Smears
Reinterpreted, Springer-Verlag, Berlin, 1977, p. 71
Normal Eritrosit
16 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
i. Apa saja kelainan yang disebabkan sel target positif ?
Jawab :
- Liver disease
- Iron lack or deficiency
- Post-splenectomy
- Decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity
- Thalassemia (hemoglobinopathy)
j. Penyakit apa yang diderita oleh Endang ?
Jawab :
Dari gejala yang ditunjukkan endang menderita thalasemia.
Kadar hemoglobin 10%, artinya kadar hemoglobin Endang Lestari
rendah dimana kadar hemoglobin wanita dewasa normal adalah 12-
16 gram/dl dan pada gambaran darah tepi ditemukan sel target
positif.
k. Mengapa penyakit tersebut dapat terjadi ?
Jawab :
Penyakit tersebut dapat terjadi karena ketidak seimbangan
produksi rantai alpha dan beta yang disebabkan oleh mutasi atau
17 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
perubahan yang terjadi pada gen. Mutasi pada gen alpha
menyebabkan produksi rantai alpha menurun sehingga menyebabkan
alpha thalassemia. Mutasi pada gen beta menyebabkn produksi rantai
beta menurun sehingga menyebabkab beta thalassemia.
Microsoft ® Encarta ® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation.
All rights reserved.
l. Apakah penyakit tersebut merupakan penyakit turunan ?
Jawab :
Iya. Thalasemia merupakan penyakit turunan yang diturunkan secara
autosomal resesif.
Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin
beta yang terletak pada kromosom 11 .
18 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
m. Bagaimana cara mencegah penyakit tersebut ?
Jawab :
- Dengan mencegah perkawinan antara 2 orang pembawa sifat thalassemia.
- Dengan memeriksa janin yang dikandung oleh pasangan pembawa
sifat, dan menghentikan kehamilan bila janin dinyatakan sebagai
penderita thalassemia mayor (mendapat kedua gen thalassemia dari ayah
dan ibunya).
n. Bagaimana pengobatan penyakit tersebut ?
Jawab :
Penanganan Thalassemia sangat tergantung pada jenis yang
diidap penderitanya.
- Penderita Thalassemia Minor umumnya tidak memerlukan
pengobatan.
- Penderita thalassemia intermedia mungkin memerlukan transfusi
darah dengan frekuensi yang berbeda-beda, tergantung tingkat
keparahan anemia masing-masing.
19 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
- Penderita thalassemia mayor umumnya harus menjalani transfusi
darah setiap 2-3 minggu sekali sepanjang hidup mereka, dan biasanya
transfusi darah mulai diperlukan sebelum ulang tahun mereka yang
kedua
3. Hariyanto berkonsultasi kepada dokter keluarga apakah bila ia
menikah dengan gadis melayu ini akan mendapat keturunan yang sehat,
tidak seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun kekasihnya.
a. Mengapa Hariyanto ingin tahu interprestasi hasil pemeriksaan
laboratorium darah Endang. ?
Jawab :
Karena, Hariyanto ingin tahu apakah kelainan yang dialami
oleh Endang akan diturunkan kepada keturunannya jika ia menikah
dengan Endang.
b. Kegiatan apa yang dilakukan Hariyanto dengan dokter
keluarga ?
Jawab :
Konseling genetik
c. Bagaimana kemungkinan keturunan yang didapatkan oleh
Hariyanto dan Endang jika menikah ?
20 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Jawab :
Kemungkinan
keturunan yang
didapatkan jika
Hariyanto dan
Endang
menikah yaitu :
1. 50 % Normal
2. 50 % Carrier
d. Apakah ada hubungan penyakit Endang dan Ras Melayu ?
Jawab :
21 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Belum diketahui pasti apakah ada hubungan penyakit Endang
dengan ras melayu. Tapi, berdasarkan prevalensi data penderita
thalasemia, thalasemia banyak terjadi di wilayah asia tenggara dan
cina
e. Apa yang harus dijelaskan dokter keluarga tentang penyakit
ini ? (Jika terjadi pernikahan) ?
Jawab :
Dokter harus menjelaskan bagaimana kemungkinan hasil
keturunan jika Hariyanto dan Endang menikah.
22 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
2.3.4 Hipotesis
23 Tutorial 6
Thalasemia
Hariyanto, 28 Th
Ayah, 55 Th
Ibu, 53 Th
Pemeriksaan Kesehata
SehatEndang
Hb 10 gr %
Sel Target Positif
Farel, 12 ThUsia ibu
melahirkan 41 Th
Fertilisasi Tertunda
Dibuahi sel telur
Pembelahan kurang
sempuran
Non-Disjuntion
Kromosom gagal
berpisah
Terdapat 3 pasang kromosom pada Kromosom 21
Jika Menikah ;
50% Normal
50% Carrier
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Hipotesis :
- Farel menderita syndrome down karena kelainan kromosom 21
-Endang menderita thalasemia minor sehingga jika menikah dengan Hariyanto akan
mendapatkan keturunan 50% normal dan 50% thalasemia trait
2.3.5 Merumuskan Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue
Pokok
Bahasan
What I Know What I Don’t Know
(Learning Issue)
What I Have to
Prove
How I Will
LearnGenetika Farel memiliki wajah
khas dengan mata
berjauhan, lidah tampak
besar dan mengalami
kesulitan belajar dan
Endang memiliki kadar
Hb 10gr% dan ditemukan
sel target psositif
1. Thalasemia
2. Down Syndrome
3. Konseling genetik
4. Kelainan kromosom
(penyakit turunan)
5. Pedigree (konsep
genetik populasi)
6. Hemoglobin
7. Mutasi gen (konsep sel,
siklus sel, miosis)
8. Melahirkan pada usia
Down syndrome
dan thalasemia
merupakan
penyakit genetik
yang dapat
diturunkan
Text Book,
Pakar
Sumber Lain
(Internet)
24 Tutorial 6
Trisomi 21Down Syndrom
e
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
beresiko
9. Sel target positif
10. Hubungan thalasemia
dan Ras Melayu
Sintesis
Thalasemia
Thalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh
yang membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah
(SDM) yang membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki
hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal.yang
akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.
Ada banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan berbagai
variasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan
dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang
sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang
yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari
orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carrier). Seorang pembawa
sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka
dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka.
Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara
autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-
anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja
25 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor
atau thalassemia trait (carrier = pengemban sifat) hingga yang paling berat
(bentuk homozigot) yang disebut thalassemia mayor. Bentuk heterozigot
diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia,
sedangkan bentuk homozigot diturunkan oleh kedua orang tuanya yang
mengidap penyakit thalassemia.
Klasifikasi
Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta,
sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor.
Hemoglobin terdiri dari dua jenis rantai protein rantai alfa globin dan rantai
beta globin. Jika masalah ada pada alfa globin dari hemoglobin, hal ini disebut
thalassemia alfa. Jika masalah ada pada beta globin hal ini disebut thalassemia
beta. kedua bentuk alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat.
Bentuk berat dari Beta thalassemia sering disebut anemia Cooley’S.
Secara molekuler, talasemia dibedakan atas:
A. Thalassemia alfa
Empat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang merupakan bagian
dari hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua.Thalassemia alfa terjadi
dimana satu atau lebih varian gen ini hilang. 6
1) Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent carriers dan
tidak punya tanda penyakit.
26 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
2) Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut thalassemia trait atau
thalassemia alfa . akan menderita anemia ringan dan kemungkinan
menjadi carrier.
3) Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita anemia
sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit hemoglobin H.
4) Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut thalassemia alfa mayor atau
hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau tidak lama sesudah
kelahiran.
5) Jika kedua orang menderita alfa thalassemia trait ( carriers) memiliki
seorang anak, bayi bisa mempunyai suatu bentuk alfa thalassemia atau
bisa sehat.
Gambar 3. Rantai Hemoglobin7
B. Thalassemia Beta
Melibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian
dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalassemia
terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi.
1) Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan
menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta
thalassemia minor
27 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
2) Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang
(thalassemia beta intermedia atau anemia Cooley’s yang ringan) atau
anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooley’s).
3) Anemia Cooley’s, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu
survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooley’s di Amerika
Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit,
tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .
Jika dua orang tua dengan beta thalassemia trait (carriers) mempunyai seorang
bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi,
1) Bayi bisa menerima dua gen normal ( satu dari masing-masing orangtua)
dan mempunyai darah normal ( 25 %).
2) Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari orangtua
yang thalassemia trait ( 50 persen).
3) Bayi bisa menerima dua gen thalassemia ( satu dari masing-masing
orangtua) dan menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25
persen).
C. Thalassemia beta-delta (gangguan pembentukan rantai beta dan delta)
D. Thalassemia delta (gangguan pembentukan rantai delta).
Secara kinis, talasemia dibagi dalam 2 golongan, yaitu
A. Thalassemia mayor (bentuk homozigot)
Memiliki 2 gen cacat, memberikan gejala klinis yang jelas.
28 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir
dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi. Pembesaran hati dan limpa terjadi
karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra
modular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan
kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan
pemusatan (pooling) dan dengan menyebabkan pertambahan volume
plasma. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah
berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau
kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping
mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan
berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maxilla.
Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Gejala lain yang tampak ialah
anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan
kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi
darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi
dalam jaringan kulit.
B. Talasemia minor
Penderita Thalassemia minor hanya memiliki 1 gen cacat. Umumnya
tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositin,
bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.
C. Thalassemia Intermedia
Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada
Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala
29 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra
medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.
Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium.
Pada hapusan darah topi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik,
anisositosis, polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel
normoblas).
Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC)
menjadi rendah dan dapat mencapai nol. Elektroforesis hemoglobin
memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga
hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga
mempunyai HbE maupun HbS.
Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat
karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis. Penyelidikan sintesis
alfa/beta terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio
alfa/beta yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai beta.
Pemeriksaan radiologis.
Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medula yang labor, korteks
tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan “hair-on-end” yang
disebabkan perluasan sumsum tulang ke dalam tulang korteks.
Penatalaksanaan
(Soeparman, dkk 1996 dan Hoffbrand, 1996)
30 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
a. Transfusi darah berupa sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb 11 g/dl. Jumlah
SDM yang diberikan sebaiknya 10 – 20 ml/kg BB.
b. Asam folat teratur (misalnya 5 mg perhari), jika diit buruk.
c. Pemberian cheleting agents (desferal) secara teratur membentuk mengurangi
hemosiderosis. Obat diberikan secara intravena atau subkutan, dengan bantuan
pompa kecil, 2 g dengan setiap unit darah transfusi.
d. Vitamin C, 200 mg setiap, meningkatan ekskresi besi dihasilkan oleh
Desferioksamin.
e. Splenektomi mungkin dibutuhkan untuk menurunkan kebutuhan darah. Ini ditunda
sampai pasien berumur di atas 6 tahun karena resiko infeksi.
f. Terapi endokrin diberikan baik sebagai pengganti ataupun untuk merangsang
hipofise jika pubertas terlambat.
g. Pada sedikit kasus transplantasi sumsum tulang telah dilaksanakan pada umur 1
atau 2 tahun dari saudara kandung dengan HlA cocok (HlA – Matched Sibling).
Pada saat ini keberhasilan hanya mencapai 30% kasus.
Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi
darah yang berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam
darah tinggi, sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa,
kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat
tersebut (hemokromotosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma yang
ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Prognosis
Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang
mencapai usia dekade ketiga, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi
dan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosiderosis (harganya pun
31 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk negara berkembang).
Thalasemia tumor trait dan Thalasemia beta HbE yang umumnya mempunyai
prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa.
Pencegahan
a) Pencegahan primer
Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah
perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan
yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan
keturunan, 25% Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25%
normal.
b) Pencegahan sekunder
Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan
Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan
dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran
kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier,
sedangkan 50% lainnya normal.
Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu
kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin
sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus.
Sel target positif yang terdapat pada gambaran darah tepi
Target sel positif : RBC* yang tipisnya abnormal sehingga bila diwarnai
menunjukkan pusat yang gelap dan cincin Hb peripher*, dipisahkan oleh suatu cincin
32 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
pucat tak terwarnai yang mengandung lebih sedikit Hb ditemukan pada anemia
kongenital* serta thalasemia, hemoglobinopati, dan penyakit hati.
*RBC = Red Blood Cell (sel darah merah; eritrosit)
*Peripher = Struktur atau permukaan yang letaknya di sebelah luar;
bagian sistem yang berada di luar daerah sentral.
*Anemia Kongenital = Anemia karena defisiensi sel darah merah.
*Hemoglobipati = Kelainan hematologi akibat perubahan struktur molekul
hemoglobin secara genetis.
33 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
normal Thalassemia-β heterosigot
34 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait (Minor)
Bentuk eritrosit (sel darah merah) pada orang normal dengan pewarnaan giemsa
35 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Down Syndrome
36 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Down syndrome merupakan kelainan kromosom yang dapat dikenal
dengan melihat manifestasi klinis yang cukup khas. Kelainan yang berdampak
pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama kali
dikenal pada tahun 1866 oleh Dr.John Longdon Down. Karena ciri-ciri yang
tampak aneh seperti tinggi badan yang relative pendek, kepala mengecil, hidung
yang datar menyerupai orang Mongolia maka sering juga dikenal dengan
Mongoloid. Pada tahun 1970an para ahli dari Amerika dan Eropa merevisi nama
dari kelainan yang terjadi pada anak tersebut dengan merujuk penemu pertama
kali syndrome ini dengan istilah Down Syndrome dan hingga kini penyakit ini
dikenal dengan istilah yang sama.
37 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Down syndrome merupakan kelainan kromosom yakni terbentuknya
kromosom 21 (trisomy 21), Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang
kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Kelainan yang
berdampak pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama
kali dikenal pada tahun 1866 oleh dr. John Longdon Down.
Gejala
Gejala atau tanda-tanda yang muncul akibat Down syndrome dapat bervariasi
mulai dari yang tidak tampak sama sekali, tampak minimal sampai muncul tanda
yang khas.
1) Penderita dengan tanda khas sangat mudah dikenali dengan adanya
penampilan fisik yang menonjol berupa bentuk kepala yang relatif kecil dari
normal (microchephaly) dengan bagian anteroposterior kepala mendatar.
2) Pada bagian wajah biasanya tampak sela hidung yang datar, mulut yang
mengecil dan lidah yang menonjol keluar (macroglossia).
3) Seringkali mata menjadi sipit dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan
(epicanthal folds).
4) Tanda klinis pada bagian tubuh lainnya berupa tangan yang pendek termasuk
ruas jari-jarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua baik pada tangan
maupun kaki melebar.
5) Sementara itu lapisan kulit biasanya tampak keriput (dermatoglyphics).
Kelainan kromosom ini juga bisa menyebabkan gangguan atau bahkan
kerusakan pada sistim organ yang lain.
6) Karena ciri-ciri yang tampak aneh seperti tinggi badan yang relative pendek,
kepala mengecil, hidung yang datar menyerupai orang Mongolia maka sering
juga dikenal dengan Mongoloid.
38 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Pada bayi baru lahir kelainan dapat berupa Congenital Heart Disease. kelainan
ini yang biasanya berakibat fatal di mana bayi dapat meninggal dengan cepat.
Pada sistim pencernaan dapat ditemui kelainan berupa sumbatan pada esophagus
(esophageal atresia) atau duodenum (duodenal atresia). Apabila anak sudah
mengalami sumbatan pada organ-organ tersebut biasanya akan diikuti muntah-
muntah.
PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom melalui
amniocentesis bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan.
Terlebih lagi ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan Down syndrome
atau mereka yang hamil di atas usia 40 tahun harus dengan hati-hati memantau
perkembangan janinnya karena mereka memiliki resiko melahirkan anak dengan
Down syndrome lebih tinggi.
Faktor Penyebab
1) Non-disjunction
Pada anak dengan Sindrom Down mempunyai jumlah kromosom 21 yang
berlebih ( 3 kromosom ) di dalam tubuhnya yang kemudian disebut trisomi
21. Adanya kelebihan kromosom menyebabkan perubahan dalam proses
normal yang mengatur embriogenesis. Materi genetik yang berlebih tersebut
terletak pada bagian lengan bawah dari kromosom 21 dan interaksinya
dengan fungsi gen lainnya menghasilkan suatu perubahan homeostasis yang
39 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
memungkinkan terjadinya penyimpangan perkembangan fisik ( kelainan
tulang ), SSP ( penglihatan, pendengaran ) dan kecerdasan yang terbatas.
2) Faktor translokasi
Varian translokasi terdapat pada 4% kasus, yaitu adanya bahan kromosomal
ekstra yang diwariskan dari kromosom parental dengan translokasi lengan
panjang kromosom 21 ke kromosom 22 atau 14. Karena ovum yang dibuahi
sudah memiliki dua autosom 21 normal, maka fragmen kromosom yang
mengalami translokasi mengakibatkan gen tripel yang jumlahnya sama
dengan trisomi 21.
40 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Sindrom Down merupakan kelainan gen tunggal Autosomal Recessive (AR)
1) Kelainan AR baru muncul jika ada 2 copy gene yang bermutasi.
2) Penderita biasanya mempunyai ortu yang sehat, tapi masing masing adalah
carier.
3) Dua orang yang carrier maka peluang mempunyai anak dengan AR adalah
25%.
Karakteristik Pewarisan Resesif Autosomal
1) Gen yang terlibat adalah suatu autosomal
2) Hanya terekspresikan pada homozigot (aa); heterozigot (Aa) secara
fenotipe adalah pembawa yang normal
3) Laki-laki dan perempuan terkena sama sering
4) Pola pewarisan horizontal tampak pada bagan silsilah (muncul pada
saudara kandung tetapi tidak pada orang tua)
5) Sering terdapat konsanguinitas orang tua yang heterozigot (yang
merupakan pembawa)
6) Apabila kedua orang tua pembawa (carrier), maka setiap anak memiliki
probabilitas 50% menjadi pembawa, 25% mengidap penyakit, dan 25%
normal (bukan pembawa).
Jenis-jenis Syndrome Down
41 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
1) Tipe penuh (full trisomi 21)
Mayoritas sel mempunyai ekstra kromosom 21. Umumnya 94% penderita
Syndrom Down ini adalah anak-anak.
2) Tipe translokasi
Ada dua macam translokasi, yaitu
a) Translokasi resiprok
Pada translokasi resiprok, ada dua kromosom yang bertukar materi
genetik.
b) Translokasi non-resiprok (Robertsonian).
Sementara pada translokasi Robertsonian, kedua lengan pendek
kromosom hilang dan lengan panjangnya membentuk kromosom
baru. Translokasi Robertsonian biasanya terjadi pada kromosom
dengan bentuk akrosentrik (kromosom yang letak sentromernya
berada mendekati ujung).
1) Tipe mosaik
Apabila terdapat sel yang mempunyai kromosom 47 dan mayoritas sel
yang berkromosom 46. Jadi, bentuk mosaik merupakan suatu jenis dari
kelainan antara Syndrom Down dan normal.
42 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Hemoglobin
Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi
sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan
membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang
terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.
Bagaimana cara mengukur hemoglobin?
43 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Saat ini pengukuran kadar hemoglobin dalam darah sudah menggunakan
mesin otomatis. Selain mengukur hemoglobin, mesin ini juga dapat mengukur
beberapa komponen darah yang lain.
Mesin pengukur akan memecah hemoglobin menjadi sebuah larutan. Hemoglobin
dalam larutan ini kemudian dipisahkan dari zat lain dengan menggunakan zat kimia
yang bernama sianida. Selanjutnya dengan penyinaran khusus, kadar hemoglobin
diukur berdasarkan nilai sinar yang berhasil diserap oleh hemoglobin.
Kadar normal hemoglobin
Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya banyaknya gram
hemoglobin dalam 100 mililiter darah. Nilai normal hemoglobin tergantung dari
umur pasien,
1) Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl
2) Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl
3) Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl
4) Anak anak : 11-13 gram/dl
5) Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl
6) Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl
7) Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl
8) Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl
Nilai diatas dapat berbeda pada masing masing laboratorium namun tidak
akan terlalu jauh dari nilai diatas. Ada pula laboratorium yang tidak membedakan
antara lelaki atau perempuan dewasa dengan lelaki atau perempuan tua.
Apa artinya bila kadar hemoglobin rendah?
44 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia.
Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan,
kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan abnormalitas
hemoglobin bawaan.
Apa artinya bila kadar hemoglobin tinggi?
Kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di
daerah dataran tinggi dan perokok. Beberapa penyakit seperti radang paru paru,
tumor dan gangguan sumsum tulang juga bisa meningkatkan kadar hemoglobin.
Hemoglobin di dalam sumsum tulang juga dibentuk protein. Hemoglobin,
suatu bahan penting dalam eritrosit dibentuk dalam sumsum tulang. Dibentuk dari
hem dan globin. Hem terdiri dari 4 struktur pirol dengan atom Fe di tengahnya,
sedangkan globin terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Jenis hemoglobin normal
yang ditemukan pada manusia ialah HbA (Hemoglobin Adult) yang kadarnya kira-
kira 98%, HbF (Hemoglobin Foetus) yang kadarnya tidak lebih dari 2% pada anak
berumur lebih dari 1 tahun dan kadar HbA2 yang kadarnya tidak lebih dari 3%. Pada
bayi baru lahir kadar HbF masih sangat tinggi yaitu kira-kira 90%.
Susunan hemoglobin
45 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Molekul hemoglobin terdiri dari hem dan globin. Globin merupakan protein
yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida (tentramer).
1) Rantai polipeptida HbA terdiri dari 2 rantai α dan 2 rantai ß.
2) HbF terdiri dari 2 rantai dan 2 rantai α dan 2 rantai ].
3) HbA2 terdiri dari 2 rantai α dan 2 rantai ð.
Oleh karena itu jenis hemoglobin disimbolkan sebagai berikut: HbA = α 2 ß 2; HbF =
α 2 ] 2; dan HbA2 = α 2 ð 2.
Rantai α mempunyai 141 asam amino sedangkan rantai ß dan ð mempunyai 146 asam
amino. Perbedaan antar keempat rantai tersebut terletak pada susunan asam
46 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
aminonya. Pembentukan keempat rantai tersebut diatur oleh DNA masing-masing
dalam kromosom, namun pembentukannya terjadi dalam ribosom.
Katabolisme hemoglobin
Hem dibentuk dalam semua sel tubuh dan bukan saja merupakan bagian
penting dari hemoglobin, tetapi juga merupakan bagian dari sitokrom dan enzim
pernafasan yang penting. Persenyawaannya terdiri dari cincin porfirin dengan atom
Fe di tengahnya. Cincin porfirin dibentuk oleh 4 pirol yang saling berikatan. Setiap
pirol dibentuk oleh asam suksinat dan glisin yang bersatu membentuk ð amino
levulinic acid. Dua molekul ð amino levulinic acid bersenyawa membentuk
porfobilinogen. Empat molekul porfobilinogen akhirnya membentuk ikatan porfirin
(protoporfirin IX) dan setelah mengikat Fe2+ terbentuklah hem.
Peristiwa ini terjadi dalam mitokondria. Waktu sel darah merah menua, sel ini
menjadi kaku dan rapuh, akhirnya pecah (120 hari). Hemoglobin difagositosis
terutama di limpa, hati dan sumsum tulang. Kemudian direduksi menjadi globin dan
hem, globin masuk kembali ke dalam sumber asam amino. Besi dibebaskan dari hem
dan sebagian besar diangkut oleh protein plasma transferin ke sumsum tulang untuk
pembentukan sel darah merah baru. Sisa besi disimpan dalam hati dan jaringan tuubh
lainnya dalam bentuk feritin dan hemosiderin yang akan digunakan kembali. Sisa
hem direduksi menjadi karbon monoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam
bentuk karboksihemoglobin dan dikeluarkan melalui paru-paru. Biliverdin direduksi
menjadi bilirubin bebas, yang secara perlahan-lahan dikeluarkan ke dalam plasma,
dimana bilirubin bergabung dengan albumin plasma kemudian diangkut ke dalam sel-
sel hati untuk diekskresi ke dalam kanalikuli empedu.
47 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Kromosom dan kelainannya
Kromosom merupakan struktur makromolekul besar yang memuat DNA yang
membawa informasi genetik dalam sel. DNA terbalut dalam satu atau lebih
kromosom.
Sebuah kromosom (dalam bahasa Yunani chroma = warna dan soma= badan) adalah
seberkas DNA yang sangat panjang dan berkelanjutan, yang terdapat banyak gen
unsur regulator dan sekuens nukleotida lainnya.
Dalam kromosom eukariota, DNA yang tidak terkondensasi berada dalam struktur
order-quasi dalam nukleus, dimana ia membungkus histon (protein struktural,
Gambar 1), dan di mana material komposit ini disebut chromatin. Selama mitosis
48 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
(pembelahan sel), kromosom terkondensasi dan disebut kromosom metafase. Hal ini
menyebabkan masing-masing kromosom dapat diamati melalui mikroskop optik.
Setiap kromosom memiliki dua lengan, yang pendek disebut lengan p (dari bahasa
Perancis petit yang berarti kecil) dan lengan yang panjang lengan q (q mengikuti p
dalam alfabet).
Prokariota tidak memiliki histon atau nukleus. Dalam keadaan santainya, DNA dapat
diakses untuk transkripsi, regulasi, dan replikasi.
Kromosom pertama kali diamati oleh Karl Wilhelm von Nägeli pada 1842 dan ciri-
cirinya dijelaskan dengan detil oleh Walther Flemming pada 1882. Pada 1910,
Thomas Hunt Morgan membuktikan bahwa kromosom merupakan pembawa gen.
Kelainan Kromosom
Ada 4 tipe penyebab kelainan kromosom, yaitu
1) Nondisjunction: ada gangguan dalam pelepasan sepasang kromosom, entah
terjadi pada sebagian atau seluruhnya.
2) Translokasi : terjadi penukaran 2 kromosom yang berasal dari pasangan
berbeda.
3) Mosaik : terjadi salah mutasi pada mitosis/pembelahan di tingkat zigot.
4) Reduplikasi atau hilangnya sebagian kromosom.
Namun yang terberat bila ada bagian kromosom yang hilang atau ditambahkan yang
disebut trisomi, atau karena struktur kromosom yang berubah. Hal ini menyebabkan
ketidakseimbangan autosom, kelainannya pun macam-macam, antara lain:
49 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
1) Trisomi 21
Pada kelainan ini, kromosom nomor 21 ada 3 buah, bukan 2 buah seperti
seharusnya. Itulah mengapa, kelainan ini sering dikatakan trisomi 21.
Dampaknya, bayi yang dilahirkan mengalami mongoloid atau Sindrom Down.
50 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Trisomi 21
2) Trisomi 18
Kromosom nomor 18 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan mengalami Sindrom
Edward, biasanya akan meninggal sesaat setelah lahir.
3) Trisomi 17
Kromosom 17 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan akan meninggal setelah lahir.
4) Trisomi 13
Kromosom 13 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan mengalami Sindrom Patau,
juga meninggal sesaat setelah lahir.
5) Cat eye syndrome
Pada kasus ini, kromosom 22 hilang sebagian. Bayi yang dilahirkan akan
mempunyai kelainan pada bentuk muka dan jantungnya.
Kelainan kromosom seks lebih sedikit dibanding kelainan autosom, yaitu:
1) Sindrom turner
51 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Biasanya terjadi pada wanita, yaitu jumlah kromosomnya ada 45 buah dengan
kromosom seksnya cuma 1 X, bukan XX seperti umumnya. Otomatis, anak
perempuan yang mengalami sindrom ini tak bisa mentruasi.
2) Sindrom poli-X atau superfemale
Terjadi pada wanita. Jumlah kromosomnya 47 XXX. Biasanya anak dengan
sindrom ini jadi kurang IQ-nya atau retardasi mental ringan.
3) Sindrom kleinefelter
Biasanya terjadi pada lelaki, yaitu jumlah kromosomnya 47 XXY. Padahal,
kromosom lelaki harusnya XY. Jadi, dalam kelainan ini, meski kromosomnya
lelaki tapi fisiknya perempuan. Soalnya, ia tak punya uterus atau rahim,
hingga ia tak akan bisa mengalami menstruasi apalagi punya anak. Hal ini
disebabkan pertumbuhan hormon yang tak bisa ke testis, hingga larinya ke
payudara. Jadi, testis biasanya ada tapi kecil. Pun vaginanya sangat kecil dan
cetek.
PEMERIKSAAN KROMOSOM
Adapun mereka yang berisiko tinggi dalam terjadinya kelainan kromosom, antara
lain:
1) Orang dengan kelainan genetik kongenital (bawaan), yaitu ayah atau ibu yang
membawa kelainan kromosom. “Misal, yang kromosomnya mengalami
translokasi. Mungkin pada mereka tak menjadikan masalah kecacatan karena
kromosomnya tetap seimbang. Artinya, translokasinya terjadi karena di nomor
tertentu hilang, tapi menempel ke nomor lain. Itulah mengapa untuk mereka
tetap bisa normal. Namun tak demikian halnya pada anak-anak mereka,
52 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
karena yang diturunkan yang jelek itu, maka jatuh ke anaknya bisa tak
seimbang. Akibatnya, anaknya cacat.”
2) Pembawa mutasi gen, seperti penderita hemofilia atau anaknya menderita
thalasemnia, albino.
3) Mengalami keguguran berulang kali yang mungkin penyebabnya susunan
kromosom tak seimbang.
4) Memiliki anak dengan kelainan kromosom, hingga perlu diselidiki apakah
karena keturunan atau bukan. Untuk itu, perlu dilakukan analisa kromosom
pada saudara-saudara dan ayah-ibunya.
5) Memiliki anak retardasi mental/kebodohan tanpa diketahui penyebabnya.
6) Memiliki anak dengan jenis kelamin diragukan (sex ambigua).
7) Penderita leukimia dan tumor ganas.
8) Suami-istri yang mengalami infertilitas.
9) Wanita dengan manore primer (tak pernah haid); wanita hamil usia di atas 35
tahun.
Dengan demikian, mereka yang berisiko tinggi dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan kromosom. Adapun cara pemeriksaannya:
1) Paling gampang lewat darah karena dalam darah ada sel-sel limposit atau sel
darah putih. Sel-sel inilah yang dikembangkan hingga mengalami pembelahan
jadi 2 dan didapat kromosomnya. “Darah diambil sebanyak 3 ml, lalu ditaruh
dalam botol dan dicampur dengan media tertentu. Selanjutnya, ditaruh dalam
inkubator dengan temperatur 37 derajat celcius. Setelah 3-4 hari, sel darah merah
dihancurkan hingga tinggal sel darah putih yang kita pecah dengan hykotonic
atau garam sampai menggembung, yang setelah kering akan pecah. Saat itulah
keluar kromosomnya.
53 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Umumnya cara ini dilakukan terutama pada indikasi: bila jenis kelaminnya
diragukan (sex ambigua); wanita dengan manore primer (tak pernah haid); anak
dengan kelebihan kromosom; kasus leukimia dan tumor ganas; retardasi mental
atau kebodohan tanpa diketahui penyebabnya; keguguran berulang kali; serta
infertilitas.
2) Skrining janin lewat cairan amnion atau ketuban ibu hamil pada usia kehamilan
16-20 minggu. Soalnya, janin mengeluarkan sel, minum, dan kencing dalam air
ketuban. Nah, air ketuban ini diambil 20 ml dan dimasukkan ke dalam tabung,
lalu diputar-putar hingga muncul endapan yang merupakan sel-sel janin.
Selanjutnya, sel-sel ini dimasukkan ke dalam botol dan dicampur dengan
medianya, lalu ditempatkan di tempat bersuhu 37 derajat celcius. Makan waktu 2
minggu baru bisa memisah-misahkan kromosomnya.
Pemeriksaan cara ini dilakukan bila ada indikasi: wanita hamil di atas usia 35 tahun;
umur suami lebih dari 65 tahun; bila ada anak atau saudara kandung si janin yang
mengalami cacat/retardasi mental/sindrom down; ibu pernah mengalami keguguran
lebih dari 2 kali dan tak diketahui penyebabnya; terdapat kecurigaan pada janin ada
kelainan fisik, semisal dari hasil USG diketahui lehernya tebal, mukanya mongo-
loid, atau tangannya menggenggam; dan bila janin ada tanda-tanda pertumbuhan
terhambat.
54 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Sel Target
Di kutip dari Class of 2003, Ross University, School of Veterinary Medicine, St. Kitts, West Indies (Boutureira) and Department of Pathology (Latimer, Bain, Krimer), College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens, GA 30602-7388
Various Alterations in the Shape of Erythrocytes
A variety of morphologic changes have been observed in erythrocytes by examination of Romanowsky-stained blood smears and by examination of cells prepared for scanning electron microscopy. An abbreviated list of common changes in the shape of erythrocytes are listed in Table 1.
55 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Table 1. Changes in erythrocyte morphology associated with various medical disorders.
Common Name
Scientific Name
Morphology Disease or Disorder(s)
Burr cell Echinocyte Spiculated erythrocyte with short, equally-spaced projections
Uremia
Pyruvate kinase deficiency
Liver disease
Artifact due to improper drying
Spur cell Acanthocyte Blunted spicules of varying length, irregularly distributed over cell surface
Liver disease
Lipid disorders
Hemangiosarcoma
Disseminated intravascular coagulation
Elliptocyte Ovalocyte, pencil cell, cigar cell
Oval to elongated, ellipsoid erythrocyte with central area of pallor and hemoglobin at both ends of cell
Hereditary elliptocytosis (band 4.1 defect)
Normal in Camellidae
Sickle cell Drepanocyte Cell contain polymerized hemoglobin, crescent shaped with pointed ends
Hereditary sickle cell disorder
Deer erythrocytes
Fragmented cell
Schistocyte Fragmented erythrocyte, often crescent-shaped with pointed ends; must be smaller than intact erythrocytes
Dissemintaed intravascular coagulation
Intravascular hemolysis, Immune-mediated anemia
Severe burns
56 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Uremia
Turbulent blood flow
Common in young ruminants
Target cell Codocyte Erythrocyte with increased surface area to volume ratio; appear as target with bullseye
Liver disease
Iron lack or deficiency
Post-splenectomy
Decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity
Thalassemia (hemoglobinopathy)
Target Cell (Codocyte)
Target cells, also known as codocytes, have the appearance of a target with a bullseye (Figs. 1 & 2). Such cells are thin and have a disproportional increase in the surface membrane area to volume ratio. This increased ratio may result from an increase in membrane surface area or a decrease in hemoglobin content. Morphologically, target cells have a central, hemoglobinized area surrounded by an area of pallor. The periphery of the cell contains a band of hemoglobin.
57 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Figure 1. Target cells or codocytes (black arrows) appear as a target with a bullseye. Dog, blood smear, Wright stain.
Figure 2. Scanning electron micrograph of blood smear with two target cells or codocytes (white arrows). Modified from Bessis M: Blood Smears Reinterpreted, Springer-Verlag, Berlin, 1977, p. 71
In mammals, target cells may be an artifact of drying larger, discoid-shaped erythrocytes. However, the presence of excessive target cells within mammalian blood smears may indicate chronic disease including liver disease and obstructive jaundice, certain endocrinopathies, iron deficiency, post-splenectomy, thalassemia (hemoglobinopathy; not reported in domestic animals), and rare congenital deficiency of lecithin-cholesterol acyl transferase.
Liver Disease
Lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) activity may be decreased in obstructive liver disease. Decreased enzymatic activity increases the cholesterol to phospholipase ratio, producing an absolute increase in surface area of the red blood cell membranes. In contrast, only relative membrane excess is present in patients with iron-deficiency anemia and thalassemia because the quantity of intracellular hemoglobin is reduced.2
Research studies have shown that rats fed sunflower oil have a higher percentage of codocytes in the blood smear and these cells have a greater than normal surface area to volume ratio. The surface area to volume ratio also is elevated in iron deficiency
58 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
anemia, thalassemia, and lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency in which non-esterified cholesterols are elevated.3
Post-Splenectomy
A major function of the spleen is the clearance of opsonized, deformed, and damaged erythrocytes by splenic macrophages. If splenic macrophage function is abnormal or absent because of splenectomy, altered erythrocytes will not be removed from the circulation efficiently. Therefore, increased numbers of target cells may be observed.
Thalassemia
Thalassemia (hemoglobinopathy) is reported in human beings, but has not yet been described in domestic animals. These genetic disorders result in defects of the globin chains that are attached to the heme moiety. Thalassemia is reported mainly in descendants of the Mediterranean area, Asia, and Africa. Thalassemia is classified as an alpha or beta type. Alpha thalassemia is characterized by defects in alpha globin chains, while beta thalassemia (also known as Cooley’s anemia), is caused by defects in the beta globin chains.
Conclusion
The presence of target cells or codocytes is associated with an altered surface membrane area to volume ratio. Absolute increases in surface membrane are usually attributed to disorders of lipid metabolism (decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity, liver disease). Decreased cytoplasmic volume is associated with decreased production of hemoglobin (iron deficiency) or manufacture of defective hemoglobin (thalassemia). Finally, the appearance of target cells may occur when splenic function is absent (post-splenectom) or impaired.
DAFTAR PUSTAKA
Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. 2002. Jakarta : EGC.
59 Tutorial 6
Blok 5 Skenario C - Dilema 2009
Guyton, Arthur C. 2000. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9. Jakarta: EGC
Hoffbrand. A.V, dkk. 1996. Kapita Selekta Haematologi, Edisi 2. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A & Lorraine M Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Edisi 4. Jakarta: EGC
Sacharin M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik, edisi 2. Jakarta: EGC
Soeparman, Sarwono W. 1996. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Jakarta: FKUI
www.kalbe.co.id
www.id.wikipedia.org
www.thalassemia.org
World Health Organization
Cooley’s Anemia Foundation
60 Tutorial 6