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7. Endokrinologisch – Nuklearmedizinisches Symposium
Szintigraphie und Hormone
Nebennierentumore
N. Tiling
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Inhalt
Anatomie und Funktion- Regelkreislauf
Nebennierentumore- Inzidentalome- Inaktive Adenome- Cushing-Adenom- Conn-Adnom- Phäochromozytome
- Nebennierenkarzinom, Metastasen, Myelolipome
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Anatomie - Funktion
G lomerulosaF asciculataR reticularis
A ldosteronC ortisolE stradiol
http://symptomat.de/Datei:Nebenniere.jpghttps://viamedici.thieme.de/api/images/l/a/_/n/n/r/histo_009900_schema_nnr.pn
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Regelkreis
http://www.ags-initiative.ch/index.php?id=21
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Klassifikation Nebennierenraumforderungen
NN-Raumforderungen: häufigste RF
Def. Inzidentalom: zufällig bei wegen anderer Ursachedurchgeführter abdomineller Bildgebung(CT/MRT) detektierte NN-Raumforderungohne klinische Symptomatik
Häufigkeit: Prävalenz 50J: 3%; 80J: 10%
Inzidentalom gilt nicht als eigenständige Diagnose → Diagnostik zur weiteren Festlegung
Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Fassnacht M et al. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1–G34
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Nebennierenraumforderungen
80% d. Inzidentalome hormoninaktive benigne Tumore (meist Adenome)
20% • hormonaktive Adenome
Cushing-Adenome (12%)Conn-Adenome (2,5%)Phäochromozytome (7%)
• Nebennierenkarzinome (8%)• Metastasen (5%)• Myelolipome, Zysten, Hamartome
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Neue Leitlinie
Europäische Gesellschaft für Endokrinologie (ESE) undEuropäischen Nebennierentumor-Netzwerk ENSAT
Literaturrecherche >6500 Abstracts, 678 Vollpublikationen
Empfehlungen zur BildgebungHormondiagnostikOperationNachsorge
Bildgebung:• natives CT, Bewertung Hounsfield-Units (s. Vortrag Dr. Wedel)• wenn CT nicht eindeutig:
(i) Folgebildgebung, (ii) Verlaufsbildgebung, (iii) direkte Operation; individuelle Entscheidung im Tumorboard
• von Biopsie wird abgeraten
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ESE-ENSAT-Leitlinie
Hormondiagnostik:bei jedem NN-Inz. Ausschluß Hormonexzess
• 1mg Dexamethason-Hemmtest: Autonome Cortisol Sekretion (ACS)• Cortisol nach 1 mg Dexamethason ≤ 50 nmol/l (≤ 1,8 μg/dl) ausgeschlossen; • Cortisol 51 -138 nmol/l (1,9–5,0 μg/dl) möglich• > 138 nmol/l (> 5 μg/dl) ACS
(bei Patienten ohne manifestes Cushing-Syndrom)
klinisches Management abhängig von Cortisol-abhängigen Komorbiditäten:Screening /Behandlung auf/von:
Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hyperlipidämie, osteoporotischen Frakturen
OP-Indikation bei ACS selten; wenn, muss ACTH-Unabhängigkeit bestätigt werden
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ESE-ENSAT-Leitlinie
weitere Hormondiagnostik:
• Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ)• Plasma-/ Urin-Metanephrine
Bei V.a. NN-Ca auch Sexualhormone und SteroidvorläuferDHEA-S, Androstendion, 17-OHP, Testosteron, Estradiol
Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Fassnacht M et al. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1–G34The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; Funder et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889–1916
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ESE-ENSAT – klinisches Management
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ESE-ENSAT – OP-Entscheidung
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Primärer Hyperaldosteronismus (PA) – neue Leitlinie
Verdacht auf PA
• RR> 150/100 mmHg (3 Messungen, veschiedene Tage)
• RR> 140/ 90 mmHg trotz 3 Antihypertensiva• RR< 140/ 90 mmHG, 4 Antihypertensiva und Hypokaliämie
(spontan o. Diuretika-induziert), Schlaf-Apnoe, fam. Belastung, Hypertonus früh aufgetreten, fam. Cerebro-vaskuläreres Ereignis <40J
Messung Plasma Aldosteron/Renin Ratio (ARR)
Beachtung Begleitmedikation
The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; Funder et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889–1916
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- ACE-Hemmer- Diuretika- AT1- Antagonisten- Mineralorezeptor-Antag.
- Kalzium-Blocker - Alpha-Blocker- Vasodilatatoren
- ß-Blocker- zentrale Alpha-Agonisten
AldoRenin
Falsch positive Ergebnisse
AldoRenin
Falsch negativeErgebnisse
Pausieren 4 Wochen vor Testung - Pausieren 1 Woche vor Testung - Beibehalten, ggfs. Dosis steigern
AldoRenin
Wenig Einfluss aufDiagnostik
Consensus Deutsches Conn-Register
Eine Woche vor Bestimmung des ARQ:- Verapamil (z.B. Isoptin RR): max 2x240mg
- Doxazosin (4-8mg/d) oder Urapidil (max 2x90mg)- falls erforderlich: Dihydralazin (max 2x50mg)
Einfluss von Medikamenten auf den ARQ
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Primärer Hyperaldosteronismus (PA)
The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; Funder et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889–1916
AVS – adrenal venous samplingARR – Aldosteron/Renin RatioMR – mineralocorticoid receptor
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1. Screening
2. Diagnosesicherung
3. Differentialdiagnose
Alter < 40 Jahre
einseitiger Tumor
Adenom
( Diagnose: Conn-Adenom )
DD Hyperplasie, kleines Conn-Adenom )
Nebennierenvenen-Katheter: Lateralisierung ?
Alter > 40 Jahre
kein Tumor
Adenom bilaterale Hyperplasie
Alter > 40 Jahre
einseitiger Tumor
(DD Conn-Adenom, Hyperplasie + Inzidentalom)
Alter > 40 Jahre
bds. Tumor
DD: Adenom, knotige Hyperplasie
CT- oder MRT-Nebenniere
Aldosteron/Renin-Quotient
NaCl-Infusion orale NaCl-Belastung
Aldoster.-18-Glucuronid i. Urin(Captopril-Test)
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1. Screening
2. Diagnosesicherung
3. Differentialdiagnose
Nebennierenvenen-Katheter: Lateralisierung ?
Adenom bilaterale Hyperplasie
CT- oder MRT-Nebenniere
Aldosteron/Renin-Quotient
NaCl-Infusion orale NaCl-Belastung
Aldoster.-18-Glucuronid i. UrinCaptopril-Test
4. Therapie laparoskopische unilaterale ADX
Mineralokortikoid-Rezeptor Antagonist
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ESE-ENSAT-Leitlinie Nachsorge
• Benigne eingestufte Raumforderungen < 4 cm benötigen keine Folgebildgebung• unklare Raumforderung, nicht operiert, erhält Folgebildgebung nach 6–12 Monaten• Wachstum > 20 % (mind. 5 mm Durchmesser ↑) → Operationsempfehlung• endokrine Folgediagnostik nur notwendig, wenn (mögliches) ACS diagnostiziert oder
Verschlechterung potentiell Cortisol-abhängige KomorbiditätenSonderfälle:• bei bilateralen Inzidentalomen wird jede Läsion bildmorphologisch und hormonell einzeln beurteilt• bei extra-adrenalem Malignom (Anamnese) sollte – auch wenn die Nebennierenläsion
wahrscheinlich eine Metastase ist – ein Phäochromozytom mittels Metanephrin-Diagnostik ausgeschlossen werden
• Biopsie nur wenn (alle) (i) extraadrenales Malignom in der Anamnese, (ii) Hormonaktivität (insbesondere Phäochromozytom) ausgeschlossen, (iii) Läsion bildmorphologisch nicht als benigne einzustufen und (iiii) Biospieergebnis hat Einfluss auf Patientenmanagement
Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Fassnacht M et al. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1–G34