1

7.3 Contraceptives

No. ชอยา รปแบบ เงอนไข / เหตผล 1 Ethinylestradiol +

Levonorgestrel tab (30 + 150 mcg) บญช ก

เงอนไข (ไมระบ) 2 Ethinylestradiol +

Levonorgestrel tab (ยกเวน 30 + 150 mcg)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

3 Ethinylestradiol + Gestodene

tab (20 + 75 mcg) คดออกจากบญช เหตผล ยานมความเทาเทยมกนในแงของประสทธภาพและความปลอดภยกบ ethinylestradiol + desogestrel จงเลอกไวเพยงรายการเดยวทมความคมคามากกวาไวในบญช

4 Ethinylestradiol + Gestodene

tab (ยกเวน 20 + 75 mcg)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

5 Ethinylestradiol + Desogestrel

tab (20 + 150 mcg) บญช ข เงอนไข (ไมระบ)

6 Ethinylestradiol + Desogestrel

tab (ยกเวน 20 + 150 mcg)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

7 Etinyl Estradiol + Drospirenone

tab (30 mcg + 3 mg) ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

8 Etinyl Estradiol + Cyproterone acetate

tab (35 mcg + 2 mg) ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

9 Ethinylestradiol + norgestrel

tab (30/150 mcg, 50/500mcg)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

10 Ethinylestradiol + Norethisterone

tab (500 mcg – 35 mcg) ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

11 Ethinylestradiol + norgestimate

Tablet ethinylestradiol 35 mcg + norgestimate 250 mcg

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

12 Mestranol + Norethisterone

tab (1 mg – 50 mcg) ไมเลอก เหตผล ปจจบนไมมการใชยานแลว

2

13 Lynestrenol tab (0.5 mg) บญช ข เงอนไข (ไมระบ)

14 Levonorgestrel 30 mcg

tab (30 mcg, 28 tab) ไมเลอก เหตผล สามารถใช lynestrenol 0.5 mg แทนได และปจจบนไมมการน าเขายานแลว

15 Levonorgestrel tab (750 mcg) บญช ข เงอนไข ใชส าหรบคมก าเนดกรณฉกเฉนเทานน

16 Levonorgestrel implant 6 rods คดออกจากบญช เหตผล การบรหารยา 6 rods ท าไดยากกวาการใชยาแบบ 2 rods หรอ 1 rods

17 Levonorgestrel implant 2 rods (75 mg/rod)

บญช ก เงอนไข (ไมระบ) เหตผล ใชแทนยา Levonorgestrel ชนด 6 หลอด ซงยาทง 2 รายการสามารถคมก าเนดไดในชวงระยะเวลาทมความแตกตางกนและใหเปนทางเลอกส าหรบสตรผ ทตองการคมก าเนด

18 Etonogestrel implant (68 mg / rod)

19 Levonorgestrel intrauterine system (52 mg / piece)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

20 Medroxyprogesterone acetate

sterile susp บญช ก เงอนไข (ไมระบ)

21 Norethisterone oily sol (200 mg / ml) ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช 22 Medroxyprogestero

ne Acetate + Estradiol Cypionate

sterile susp (25 mg + 5 mg / 0.5 ml)

ไมเลอก เหตผล มยาทใชไดอยแลวในบญช

23 Ethinylestradiol + norelgestromin

Transdermal ethinylestradiol 600 mcg + norelgestromin 6 mg

ไมเลอก เหตผล ประสทธภาพเทากบยาทวไป แตราคาแพงกวา

3

1. ขอมลโดยสรป การใชยาฮอรโมนคมก าเนด เปนวธการทมประสทธภาพมากทสดวธหนงในการคมก าเนดแบบชวคราว(1) สตร

วยเจรญพนธสามารถเลอกวธการคมก าเนดดวยฮอรโมนโดยมวธการบรหารยาทหลากหลาย เชน ฮอรโมนรวมชนดกน ฮอรโมนโปรเจสโตรเจนเดยวชนดกน ฮอรโมนแบบฝง หวงน าสงยา ชนดฉด หรอแผนแปะ ซงตางกไดรบการพสจนแลววามประสทธภาพในการปองกนการตงครรภ(2) อยางไรกตาม การเลอกใชยาคมก าเนดแบบใดนน ยงจ าเปนตองพจารณาถงความยอมรบในการใชยาของสตรดวย(3)

1) ยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทาน ระดบฮอรโมนในแตละรปแบบ (phase) จากขอแนะน าขององคการอนามยโลก(4) บญชยาตางประเทศ(5,

6) drug monographs(7, 8) หรอหลกฐานเชงประจกษ(9-14) ไมพบหลกฐานใดแสดงใหเหนวายาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนด monophasic ดอยกวา biphasic หรอ triphasic ในแงประสทธผลการคมก าเนดหรอดานความปลอดภย จงพจารณาเลอกยาคมก าเนดแบบ monophasic เขาบญชยาหลกแหงชาต

ขนาดของ ethinylestradiol (EE) ไมเลอกรปแบบทม EE > 50 g เนองจากเพมความเสยงตอการเกด

venous thromboembolism โดยไมไดเพมประสทธผลการคมก าเนด(6, 8) ส าหรบขนาดยาทแตกตางกนระหวาง EE

20 g หรอ > 20 g ไมไดมความแตกตางในดานการคมก าเนด แตแตกตางกนในดานการรบกวนประจ าเดอน (15, 16) จงควรเลอกขนาด EE ใหเหมาะสมกบผใชยา(8) หรอกรณทไดรบยาเหนยวน าการสรางเอนไซมควรเลอกรปแบบทม EE

ขนาด 50 g เพอคงประสทธผลตอการคมก าเนด ชนดของโปรเจสโตเจน มรายงานวาเกด venous thromboembolism ใน gestodene หรอ desogestrel

มากกวา levonorgestrel และ norethisterone(4) อยางไรกตาม แมวาความเสยงสมพทธจะสงกวา แตความเสยงสมบรณแตกตางกนเพยงเลกนอย(4, 6, 7) กรณของ drospirenone ไมน าเขาบญชยาหลกแหงชาต เนองจากผลดทเพมขนจากยาไมคมคากบเงนทใช สวนกรณของ cyproterone นนหวงผลการรกษา hirsutism มากกวาการคมก าเนด และอยในบญชยาหลกแหงชาตเปนยาเดยวในหวขออน

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตไดพจารณาขอมลแลว เหนวา ยาคมก าเนดฮอรโมนรวมชนดกนมประสทธภาพเทยบเทากน โดยมความปลอดภยตางกนเลกนอย รวมทงเมอพจารณาขอมลดานราคาประกอบแลว จงมมตคงยา ethinylestradiol 30 µg + levonorgestrel 150 µg ไวในบญชตามเดม และกรณไมสามารถใชยาดงกลาวได กอาจพจารณาใช ethinylestradiol 20 µg + desogestrel 150 µg

2) ยาคมก าเนดฮอรโมนโปรเจสโตเจนเดยวชนดรบประทาน ในการพจารณายาคมก าเนดโปรเจสโตเจนเดยว ยงไมมแหลงขอมลใดบอกถงความแตกตางระหวาง

levonorgestrel กบ lynestrenol มเพยงองคการอนามยโลกทแนะน า levonorgestrel 30 µg(1, 17)

4

อยางไรกตาม ผ เชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาโรคตอมไรทอและสตศาสตรนรเวชวทยา ใหความเหนวา สามารถใช lynestrenol แทน levonorgestrel ได และปจจบน levonorgestrel ชนดยาเดยว 30 µg นนไมมจ าหนายในประเทศไทย

3) ยาคมก าเนดฉกเฉน ขอมลทมการกลาวถงยาคมก าเนดฉกเฉนชนดรบประทานจากแหลงตางๆ แนะน า levonorgestrel 750 µg

(ใหครงละ 750 µg สองครงหางกน 12 ชวโมง หรอใหครงเดยว 1,500 µg) ซงเปนวธหนงทมประสทธภาพในการปองกนการตงครรภหลงจากมเพศสมพนธโดยทไมไดปองกน วธการคมก าเนดอนลมเหลว หรอกรณถกขมขน(4, 6, 15, 16,

18)

4) ยาคมก าเนดชนดฝง จากแหลงขอมลขององคการอนามยโลก(19) และ NICE guidance(3) กลาวถงประสทธภาพและความ

ปลอดภยของ etonogestrel ทดกวา levonorgestrel แบบ 6 แทง รวมทง Lothian Joint Formulary(6) ยงแนะน ายาฝงทเปนตวเลอกแรกคอ etonogestrel ซงมระยะเวลาการคมก าเนด 3 ป

จากขอมลดานความปลอดภยเกยวกบยาฝงคมก าเนดชนด 6 หลอด ซงน าไปสการถอนออกจากทองตลาด(20,

21) บรษทผผลตจงไดพฒนา levonorgestrel ชนด 2 หลอดขนจ าหนายแทน โดยมประสทธภาพเทาเทยบกน มระยะเวลาการคมก าเนด 5 ป และเปนยาทองคการอนามยโลกแนะน า(19)

เมอพจารณาขอมลดานราคา พบวา หากเฉลยราคาตอปแลว etonogestrel 1 หลอด มราคาเฉลยตอปทคมก าเนดไดสงกวา levonorgestrel ชนด 2 หลอด แตคณะท างานผ เชยวชาญฯ ใหความเหนวา ไมอาจตดสนจากขอมลดงกลาวไดโดยตรง เนองจากการบรหารยา levonorgestrel ชนด 2 หลอด ยงตองใชเครองนงกอนสอดยาเขาใตผวหนง ในขณะท etonogestrel เปนผลตภณฑส าเรจรปซงบรหารยาไดทนท

คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ไดพจารณาขอมลดานประสทธภาพ การบรหารยา และคาใชจายแลว ใหความเหนวา นอกเหนอจากประเดนดงกลาว การพจารณาเลอกยาฝงคมก าเนดนนยงตองค านงถงแผนการคมก าเนดของสตรและครอบครว ซงอาจมระยะเวลาไมเทากน จงไดคดเลอกยาทงสองรายการไวในบญชเพอเปนทางเลอกใหสตรและครอบครวตามระยะเวลาการคมก าเนดทตองการ

5) ยาคมก าเนดชนดหวงน าสงยา ขอมลเกยวกบ levonorgestrel – intrauterine system (LNG-IUS) ยงมไมมากนกเมอเปรยบเทยบกบการใช

ฮอรโมนรปแบบอนเพอคมก าเนด แมวาจะมประสทธภาพสงในการปองกนการตงครรภ มความคมคาทางเศรษฐศาสตรหากใชอยางตอเนอง แตกตองค านงถงความเสยง และเหตการณไมพงประสงคทจะตามมา อกทงยงตองการความรความเขาใจของสตรทใชวธการน ตองมการตดตามการคงอยของอปกรณ และผบรหารยายงตองมทกษะในการใสและน าอปกรณออกจากรางกายดวย(3, 8)

5

นอกจากนน การคมก าเนดเพอวางแผนครอบครวยงตองพจารณาจากความเหมาะสมและความชอบของสตรวาจะเลอกใชวธใดดวย และสตรทวไปมตวเลอกการคมก าเนดอนๆ มากมาย และหากพจารณาดานระยะเวลาทตองการคมก าเนดชวคราวกมยาฝงคมก าเนดทใหเวลายาวนานเชนกน

คณะอนกรรมการฯ ไดพจารณาขอมลแลวไมเลอก LNG-IUS เนองจาก ในบญชยาหลกแหงชาตมยาอนทใชในการคมก าเนดซงมประสทธภาพและมระยะเวลาคมก าเนดเทยบเทากน

6) ยาคมก าเนดชนดฉด ยาฉดคมก าเนดม 3 ตวเลอก คอ depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), norethisterone

enantate (NET-EN), และ depot medroxyprogesterone acetate+ estradiol cypionate (DMPA + EC) สามารถพจารณาจากเหตผลโดยยอดงน

(1) ขอบงใช DMPA + EC และ DMPA อยางเดยว ใชคมก าเนดระยะยาว ในชวงสนๆ หรอเปนเวลานาน ในขณะท NET-EN ใชคมก าเนดระยะยาวในชวงสนๆ เชน กอนการท าหมนจะไดผล

(2) ประสทธผลในการคมก าเนด DMPA + EC เหมอนกบ DMPA อยางเดยว(19) และ DMPA อยางเดยวดกวาหรอเทากบ NET-EN(3)

(3) ระยะเวลาการคมก าเนดตอการฉด 1 ครง DMPA + EC 1 เดอน, NET-EN 2 เดอน, และ DMPA อยางเดยว 3 เดอน(18, 22)

(4) การใชยาตอเนอง DMPA + EC อาจเพมความทนตอยาและการใชยาตอเนองดกวา DMPA อยางเดยว(19) สวน DMPA อยางเดยว เปรยบเทยบกบ NET-EN ไดยาก เนองจากมเงอนไขการใชทแตกตางกน (ระยะเวลาทจะคมก าเนด)

(5) การกลบสภาวะเจรญพนธ DMPA ชากวา NET-EN(3) (6) ดานความปลอดภย ความเสยงตอการลดความหนาแนนเกลอแรกระดกถกกลาวถงใน DMPA(3, 4, 7, 8) (7) ดานราคามเฉพาะขอมลราคาของ medroxyprogesterone acetate จงไมสามารถเปรยบเทยบได(23) คณะอนกรรมการฯ ไดพจารณาขอมลแลวคง DMPA ไวในบญชตามเดม และไมเลอกอกสองรายการทเหลอ

เนองจากม DMPA ไวใชแลว

7) ยาคมก าเนดชนดแผนแปะ ขอมลดานประสทธภาพของยาคมก าเนดชนดแผนแปะ ไมตางจากยาคมก าเนดชนดฮอรโมนรวมแบบ

รบประทาน แมวาสตรใหความรวมมอในการใชแผนแปะทดกวา แตกมผลขางเคยงมากกวา และมผหยดใชยามากกวา(24) สวนขอมลการเบกจาย พบวา สกอตแลนดใหเบกจายยานได(25) แตออสเตรเลยไมมการเบกจายยาน และองคการอนามยโลกไมไดแนะน ายาน ส าหรบขอมลดานราคา 3 แผน เสนอเขาบญชยาหลกแหงชาต 408.55 บาทตอแผง

คณะอนกรรมการฯ พจารณาแลวไมเลอกยานไวในบญช เนองจาก ประสทธภาพของยาคมก าเนดชนดแผนแปะ ไมตางจากยาคมก าเนดฮอรโมนรวมชนดกน แตมคาใชจายสงกวา

6

2. แนวทางการจดท าขอมล ฝายเลขานการฯ แบงกลมของยาคมก าเนด เปน ประเภท เพอจดท าขอมลเปรยบเทยบเฉพาะกลม ไดแก

1) การพจารณายาคมก าเนดในภาพรวม 2) ยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทาน 3) ยาคมก าเนดชนดฮอรโมนโปรเจสโตเจนเดยวชนดรบประทาน 4) ยาคมก าเนดฉกเฉน 5) ยาคมก าเนดชนดฝง 6) ยาคมก าเนดชนดหวงน าสงยา 7) ยาคมก าเนดชนดฉด 8) ยาคมก าเนดชนดแผนแปะ

ส าหรบขอมลทใชประกอบการพจารณา ไดสบคนจากบญชยาในตางประเทศ บญชการเบกจาย drug monographs หลกฐานเชงประจกษ เชน องคการอนามยโลก, Micromedex, BNF, AHFS, Lothian joint formulary, Schedule of Pharamceutical Benefit (Australia), NICE guidance, CKS library, Cochran library เปนตน

3. รายละเอยดขอมลเชงวชาการ 3.1 การพจารณายาคมก าเนดในภาพรวม 3.1.1 ขอแนะน าจาก Micromedex 2012(2) และองคการอนามยโลก(17)

ตารางท 1 เปรยบเทยบขอแนะน ายาคมก าเนดระหวาง MicroMedex 2012(2) และองคการอนามยโลก(17) Contraceptives US FDA

approval Efficacy Recommendations Strength of

evidence WHO Model List

2011(17)

Ethinylestradiol + levonorgestrel Yes E Recommended A recommended Ethinylestradiol + gestodene Yes E Recommended A -

Ethinylestradiol + desogestrel Yes E Recommended A - Ethinylestradiol + drospirenone Yes E Recommended A - Ethinylestradiol + cyproterone acetate - - - - -

Ethinylestradiol + norgestrel Yes E Recommended A - Ethinylestradiol + norgestimate Yes E Recommended A - Ethinylestradiol + Norethisterone Yes E Recommended A recommended

Mestranol + Norethisterone - - - - - Levonorgestrel (30 mcg) - - - - recommended Lynestrenol - - - - -

Levonorgestrel (Emergency contraception) Yes E IIa B recommended Levonorgestrel implant Yes E IIa B recommended

7

Contraceptives US FDA approval

Efficacy Recommendations Strength of evidence

WHO Model List 2011(17)

Etonogestrel implant Yes F IIa B - Levonorgestrel intrauterine system Yes E IIa B -

Medroxyprogesterone acetate suspension Yes E IIa B recommended Norethisterone oily solution Yes E IIa B recommended Medroxyprogesterone acetate + estradiol cypionate Sterile suspension

Yes E Recommended A recommended

Ethinylestradiol + norelgestromin Yes E Recommended A - หมายเหต: MicroMedex recommendations class แบงเปน I, IIa, IIb, III, และ indeterminant ซง I = การใชยาเปนประโยชนและควรใหผ ปวยใช, IIa = ผ ปวยสวนมากไดรบประโยชนจากการใชยา, IIb = ผ ปวยอาจไดรบประโยชนจากการใชยา จงแนะน าใหพจารณาในบางกรณ, III = การใชยาไมมประโยชน ควรหลกเลยง, indeterminant = ไมสามารถสรปไดจากหลกฐานทม; MicroMedex strength of evidence แบงเปน category A, B, C, no evidence ซง A = มหลกฐานทเปน meta-analysis จาก randomized-controlled trial (RCT) ซงเปนไปในทางเดยวกน หรอ RCT ทด หรอทมผ เขารวมการทดลองจ านวนมาก, B = มหลกฐานทเปน meta-analysis จาก RCT ซงขดแยงกน ม RCT ทมผ เขารวมการทดลองนอย ออกแบบการทดลองไมด หรอไมใชการทดลองแบบ RCT, C = เปน expert’s opinion, case reports, หรอ case series

3.1.2 ราคายาทใชส าหรบคมก าเนด (มกราคม – มนาคม 2555)(23) ตารางท 2 ราคายาคมก าเนดทมจ าหนายในประเทศไทย

ชอผลตภณฑ คาฐานนยมราคา (บาท) หนวย Original Generic

Ethinylestradiol 20 g + gestodene 75 g 85.60 - 21 เมด/แผง

Ethinylestradiol 30 g + gestodene 75 g 74.90 - 28 เมด/แผง

Ethinylestradiol 20 g + desogestrel 150 g 171.20 171.20

- -

28 เมด/แผง 28 เมด/แผง

Ethinylestradiol 30 g + desogestrel 150 g 67.77 69.55

1,872.50

- - -

21 เมด/แผง 28 เมด/แผง 28 เมด/แผง x100

Ethinylestradiol 30 g + levonorgestrel 150 g 52.97 -

5.06 200.32

28 เมด/แผง 28 เมด/แผง x50

Ethinylestradiol 50 g + norgestrel 500 g - -

7.50 406.25

28 เมด/แผง 28 เมด/แผง x50

8

Ethinylestradiol 35 g + norgestimate 250 g - ราคาเสนอฯ**

122.61

- 21 เมด/แผง

Mestranol 50 g + Norethisterone 1 mg - 425 28 เมด/แผง x50

Ethinylestradiol 30 - 50 g + levonorgestrel 50 - 125

g

- 50.44* 28 เมด/แผง

Ethinylestradiol 30 g + drospirenone 3 mg 235.40 - 21 เมด/แผง

Ethinylestradiol 35 g + cyproterone acetate 2 mg - 130.00 21 เมด/แผง

Ethinylestradiol 35 g + norethisterone 1 mg N/A N/A -

Levonorgestrel 0.75 mg 35.31 16.83 2 เมด/แผง Lynestrenol 0.5 mg 81.73

- 56.05

1,250.00 28 เมด/แผง 28 เมด/แผง x50

Levonorgestrel implant - 2,233.92

- -

36 mg x 6 rods 75 mg x 2 rods

Etonogestrel - Implanon 68 mg - Etoplan 68 mg

1,926.00 1,926.00

- -

68 mg x 1 rods 68 mg x 1 rods

Levonorgestrel IUD 52 mg 5,457.00 - 52 mg/IUD Medroxyprogesterone acetate 50 mg/mL -

- 9.64

98.63 3 mL vial 3 mL vial x 10

Medroxyprogesterone acetate 25 mg + Estradiol cypionate 5 mg

N/A N/A -

Norethisterone oily solution 200 mg/1 mL amp N/A N/A - Ethinylestradiol 600 mcg + norelgestromin 6 mg transdermal

- ราคาเสนอฯ**

408.55

- 3 แผน/กลอง

* ราคาอางอง เมษายน – มถนายน 2554 ** ราคาเสนอเพอพจารณาเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ในการพจารณาป 2553 - 2555

9

3.2 การพจารณายาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทาน 3.2.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก(4)

Ethinylestradiol + levonorgestrel และ ethinylestradiol + norethisterone เปนตวแทนของยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม สวนยาคมก าเนดฮอรโมนรวมนอกจากนสามารถใชเปนทางเลอกอน

การใชยาคมก าเนดชนดรบประทานทม desogestrel หรอ gestodene เกยวของกบการเพมความเสยง venous thromboembolism เมอเทยบกบชนดทม levonorgestrel หรอ norethisterone 3.2.2 ขอมลจากบญชยาตางประเทศ

Lothian Joint Formulary 2008(6)

ยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม ยารบประทาน ตวเลอกแรกคอ ethinylestradiol 30 g + levonorgestrel

150 g ตวเลอกทสอง เชน ethinylestradiol 30 g + gestodene 75 g หรอ ethinylestradiol 30 g +

desogestrel 150 g ความเสยงตอการเกดโรคหวใจรวมหลอดเลอด (รวมทง venous thromboembolism) สงขนจากการใชยา

เมดซงมเอสโตรเจนสงกวา 50 g แตไมมหลกฐานวาท 20 g และ 30 g มความเสยงแตกตางกน สวนความเสยงสมพทธของการเกด venous thromboembolism ใน gestodene และ desogesrel แมวาสงกวาโปรเจสโตเจนรนทสอง แตความเสยงสมบรณนนตางกนเพยงเลกนอย

ขอมลส าหรบสตรทผสมโปรเจสโตเจนตวอน เชน

- Ethinylestradiol 35 g + cyproterone 2 mg ใชรกษาสวรนแรงซงไมตอบสนองตอยาปฏชวนะชนดรบประทาน หรอเปน hirsutism ระดบปานกลาง – รนแรง และผ ปวยกลมนอาจใชเปนยาคมก าเนดไดดวย ถงแมวาสตรผสมนเพมความเสยงตอการเกด venous thromboembolism แตกเปนตวอยางทดถงการพจารณาประโยชนและความเสยงตอการใชยาในกลมน

- Ethinylestradiol 30 g + drospirenone 3 mg ไมแนะน าใหใชในสกอตแลนดโดย SMC ซงใหเหตผลวา ยาสตรผสมนไมมหลกฐานแสดงผลทเหนอกวาในดาน สว อาการกอนมประจ าเดอน และความปลอดภย ความนยส าคญทางสถตซงลดน าหนกได 0.3 – 0.7 kg เทยบกบยาคมก าเนดฮอรโมนรวมชนดรบประทานแบบอนไดมาดวยการเพมคาใชจายอยางยง และยงไมมหลกฐานวาสตรซงหยดใชยาคมก าเนดแบบอนเนองจากน าหนกขนใช Yasmin® แลวจะดกวา โดยสรปคอแพงกวายาอนอยางยงโดยไดประโยชนเพมขนเพยงเลกนอย

- ยาสตรผสม mestranol 50 g + norethisterone 1 mg เหมาะกบสตรทใชยาทเหนยวน าการสรางเอนไซมเชน carbamazepine

- ยาสตรผสม ethinylestradiol 20 g + desogestrel 150 g มขนาดเอสโตรเจนต ากวา อาจเกยวของกบผลขางเคยงทดกวาในสตรทประสบกบอาการจากเอสโตรเจน เชน เตานมขยาย ปวดเตานม

10

ขอมลจาก PBS Australia Nov, 2008(5) โปรเจสโตเจนและเอสโตรเจนแบบสตรผสม ทม levonorgestrel + ethinylestradiol หรอ norethisterone +

ethinylestradiol หรอ norethisterone + mestranol เปนรายการทมในบญชยา 3.2.3 ขอมลจาก Drug Monographs

AHFS 2008(8) เนองจากยาคมก าเนดซงมเอสโตรเจนกบความเสยงของลมเลอดอดตน มความสมพนธกนในเชงบวกอยาง

นอยใน 2 การศกษา ดงนนยาคมก าเนดแบบรบประทานควรมปรมาณเอสโตรเจนนอยทสดทยงคงอตราคมก าเนดซง

รบไดและผใชยารบได ยาคมก าเนดชนดรบประทานทมเอสโตรเจนเกน 50 g ถกยกเลกในป 1988 ตงแตพจารณาวารปแบบนไมไดมประสทธผลสงกวารปแบบซงมเอสโตรเจนนอยกวา

BNF56(7)

ปรมาณเอสโตรเจนในยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานมตงแต 20 – 40 g โดยทวไปขนาดเอสโตรเจนควรเลอกปรมาณเอสโตรเจนและโปรเจนโตเจนต าสดทยงควบคมประจ าเดอนไดด และมผลขางเคยงต าในสตรแตละราย

Desogestrel, drospirenone และ gestodene (รปแบบผสมกบ ethinylestradiol) ควรพจารณาในสตรทมผลขางเคยงจากโปรเจนโตเจนอน (เชน สว ปวดศรษะ ซมเศรา น าหนกขน อาการเกยวกบเตานม และเลอดออกกะปรบกะปรอย) อยางไรกตาม สตรควรไดรบค าแนะน าเรอง desogestrel และ gestodene เกยวของกบการเพมความเสยงลมเลอดอดตนหลอดเลอด drospirenone ซงเปนอนพนธของ spironolactone มฤทธตาน androgen และตาน mineralocorticoid ควรระมดระวงการเพมความเขมขนโพแทสเซยมในพลาสมาซงเปนอนตรายได

ความเสยงสมบรณของลมเลอดอดตนหลอดเลอดด าในสตรทใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทาน ซงมโปรเจสโตเจนรนท 3 เปนสวนประกอบยงมความเสยงนอยและนอยกวาความเสยงในหญงตงครรภ ผ ใชยาควรไดรบแจงขอมลและยอมรบในความเสยงดงกลาว ผ ใชยาควรรวมมอกบผจายยาในการใหขอมลดานประวตสขภาพและขอหามใชยา

3.2.4 ขอมลจาก guidelines CKS library(15, 16) อางถง Cochrane review เปรยบเทยบยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม monophasic vs biphasic และ

monophasic vs triphasic ไมพบวา biphasic และ triphasic มประสทธภาพหรอความปลอดภยทเหนอกวา monophasic จงแนะน า monophasic เปนทางเลอกแรก

สวน Cochrane review เปรยบเทยบยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมทม ethinylestradiol 20 g และ

รปแบบทม > 20 g ไมพบความแตกตางในดานประสทธผล และกลมทใช ethinylestradiol 20 g มอตราการหยดยาเนองจากถกรบกวนประจ าเดอนมากกวา

11

การรวบรวมขอมลโดย CKS library ไมพบหลกฐานทดทแนะน าวา Yasmin® เหนอกวายาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานอนๆ (รวมทง Cyprindiol ซงม ethinylestradiol + cyproterone) ซงค านงในเรองสวหรออาการกอนมประจ าเดอน การรวบรวมขอมลมหนงการทดลองเลกๆ พบวา Yasmin และ Co-cyprindiol ไดรบอนมตเพยงการใชในสวรนแรงซงไมตอบสนองตอยาปฏชวนะ (หรอส าหรบ hirsutism ปานกลาง-รนแรง) ส าหรบสวรนแรง ยงไมทราบผลของ Yasmin เปรยบเทยบกบ Co-cyprindiol ทงน Co-cyprindiol ไมไดรบอนมตส าหรบคมก าเนดเพยงอยางเดยว แตยงสงวนไวส าหรบสตรบางรายทตองรกษาสวรนแรง ดอตอการรกษาดวยยาปฏชวนะ และผ ทเปน hirsutism ปานกลาง-รนแรง Co-cyprindiol เปนประโยชนในสตรเหลานทตองการยาคมก าเนดชนดรบประทาน

FFPRHC guidelines แนะน าการปฏบตทดวาไมมยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานทใชเปนแนวทางแรกไดโดยไมตองใหค าปรกษา และควรน าความชอบของสตรเขามารวมพจารณาการจายยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานดวย

3.2.5 ขอมลหลกฐานเชงประจกษ Cochrane Library ยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานเทยบกบยาหลอก มผลในการลดสวอกเสบและแผลทไมใชสว

อกเสบ พบความแตกตางของประสทธผลในการรกษาสวระหวางยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานเพยงเลกนอย สวนผลการเปรยบเทยบกบวธการรกษาสวแบบอนยงไมทราบเนองจากขอมลยงมจ ากด(12)

ไมพบรายงานความแตกตางของประสทธภาพระหวางยาคมก าเนดทม ethinylestradiol (EE) 20 g ไม

แตกตางกบรปแบบทม EE > 20 g ในดานประสทธผลการคมก าเนด แตพบการรบกวนประจ าเดอนและการหยดยา

ในกลม EE 20 g มากกวากลมทไดรบ EE > 20 g(14) จากการทบทวนการศกษา 30 ฉบบ รวมจ านวนผใชยา 13,923 ราย เปรยบเทยบทงหมด 16 คยา พบวาแมม

progestogen ตางกนแตกมประสทธภาพในการคมก าเนดเทยบเทากน โดยผ ทใช 2nd generation ของ progestogens (เชน levonorgestrel) มโอกาสหยดยานอยกวาการใช 1st generation (norethisterone) สวนดานการมาของเลอดประจ าเดอนพบวา 3rd generation (เชน gestodene) นาจะดกวา 2nd generation แตตองการหลกฐานสนบสนนเพมเตม(26)

การเปรยบเทยบสวนใหญของยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมทแตกตางกนไมพบการเพมน าหนกอยางชดเจน การหยดยาเนองจากน าหนกตวเพมขนไมแตกตางกนในระหวางกลมทศกษา หลกฐานทมไมเพยงพอจะหาผลของยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมตอการเพมน าหนก แตทเหนไดชดคอไมมผลตอน าหนก(13)

เปรยบเทยบยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทาน biphasic และ monophasic ผลสรปทถกจ ากดดวยการทดลองเดยว วธการทดลองทบกพรอง และขาดขอมลการตงครรภโดยบงเอญนนชวา การทดลองไมพบความแตกตางในดานรปแบบเลอดประจ าเดอนระหวางยาเมดคมก าเนด monophasic และ biphasic ดวยเหตผลทไมได

12

สนบสนนยาคมก าเนด biphasic อยางชดเจน และขอมลสวนใหญไดจากการศกษายาคมก าเนด monophasic ดงนนยาคมก าเนด monophasic จงเปนทชอบมากกวา(9)

เปรยบเทยบยาคมก าเนดชนดรบประทาน biphasic และ triphasic พบขอมล 2 การทดลอง ไดแก Larranaga 1978 เปรยบเทยบยาเมด biphasic และ triphasic ซงม levonorgestrel และ EE ไมพบความแตกตางทส าคญใดๆ และความถของการหยดยาเนองจากปญหาการใชยาไมแตกตางกน และ Percival-Smith 1990 เปรยบเทยบยาเมด biphasic ซงม nortethindrone กบ triphasic ซงม levonorgestrel และยาเมด triphasic ทม norethindrone พบวายาเมด biphasic ควบคมรอบเดอนไดแยกวา levonorgestrel triphasic โดย odds ratio (OR) ของเลอดออกชวงกลางรอบเดอนเปน 1.7 (95%CI 1.3 – 2.2) ส าหรบ biphasic เทยบกบ triphasic ส าหรบรอบทไมมประจ าเดอนม OR = 6.5 (95%CI 3.1 - 13) โดยเปรยบเทยบแลวการควบคมรอบเดอนดวยยาเมด biphasic เทยบเคยงกบ triphasic ทมโปรเจสตนเหมอนกน (norethindrone เหมอนกน)(10)

เปรยบเทยบยาคมก าเนดชนดรบประทาน triphasic และ monophasic จาก 21 การทดลอง พบวา 18 การทดลองแสดงประสทธผลการคมก าเนดไมแตกตางกน แตในดานรปแบบของการมประจ าเดอนพบหลายการทดลองทรายงานวากลมทไดรบ triphasic ดกวา monophasic แตไมสามารถท า meta-analysis ไดเนองจากมความแตกตางของวธการวดผล ขอมลการรายงาน และชนดของโปรเจสตนทแตกตางกน อยางไรกตาม การหยดยาเนองจากรบกวนประจ าเดอน เลอดออกกลางรอบเดอนหรอเหตการณไมพงประสงคไมแตกตางกน จากขอมลซงไมอาจเพยงพอทจะตดสนไดวาการใชยาคมก าเนดฮอรโมนรวม triphasic ดกวา monophasic จงแนะน าแบบ monophasic เปนตวเลอกแรก(11)

3.3 การพจารณายาคมก าเนดแบบฮอรโมนเดยวชนดรบประทาน 3.3.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก(4)

ยาคมก าเนดทมโปเจสโตเจนเดยว เชน levonorgestrel ชนดรบประทาน อาจเปนทางเลอกทเหมาะสมเมอมขอหามใชเอสโตรเจน แตโปรเจสโตเจนเพยงอยางเดยวปองกนการตกไขทงรอบเดอนไมไดและอตราความลมเหลวสงกวาสตรทมเอสโตรเจน โปรเจสโตเจนเพยงอยางเดยวมความเสยงตอ thromboembolism และโรคหวใจรวมหลอดเลอดนอยกวายาคมแบบฮอรโมนรวม และเหมาะสมในสตรทมความเสยงดงกลาว อยางเชน ผสบบหรซงมอาย

มากกวา 35 ป (องคการอนามยโลกแนะน าโปรเจสโตเจนเดยวส าหรบคมก าเนดเชน levonorgestrel 30 g) 3.3.2 ขอมลจากบญชยาตางประเทศ

Lothian Joint Formulary 2008(6)

ยาคมก าเนดแบบโปรเจสโตเจนเดยว ตวเลอกแรก norethisterone 350 g ตวเลอกทสองไดแก

levonorgestrel 30 g หรอ desogestrel 75 g

13

3.3.3 ขอมลจาก BNF56(7) ยาคมก าเนดแบบโปรเจสโตเจนเดยวอาจเปนทางเลอกอนทเหมาะสมในผ ทหามใชเอสโตรเจน (รวมทงผ ปวย

ทมลมเลอดอดตนหลอดเลอดด าหรอเคยมประวตลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า) แตกมอตราลมเหลวสงกวายาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม โปรเจสโตเจนเดยวเหมาะกบสตรสงวย ผ ทสบบหรจดและผ ปวยความดนโลหตสง โรคลนหวใจ เบาหวาน และไมเกรน ประจ าเดอนอาจผดปกตในชวงแรกทใชยาแตจะดขนเมอใชยาเปนเวลานาน 3.3.4 ขอมลจาก CKS library(15, 16)

Contraception methods สตรใหนมบตรชวงหลงคลอดไมถง 6 สปดาห วธการทไมไดหามใช ไดแก การใหนมบตร (หากใหนมบตรเตมทและไมมประจ าเดอน) ยาเมดโปรเจสโตรเจนเพยงอยางเดยว ยาฝงโปรเจสโตเจนเพยงอยางเดยว copper IUD และ levonorgestrel IUS (ใชภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด หรอหลงจากคลอดแลว 4 สปดาห) และถงยางอนามย 3.3.5 ขอมลจาก Martindale 2008(18)

โปรเจสโตเจนเดยวแบบรบประทานถกพจารณาวามอตราลมเหลวสงกวาแบบฮอรโมนรวม เพราะตองการรบประทานใหตรงเวลา อตราความลมเหลวในปแรก 0.9% แมวาจะใชยาอยาถกตอง แตในทางปฏบตอตราความลมเหลวเปน 10%

3.4 การพจารณายาคมก าเนดฉกเฉนชนดรบประทาน 3.4.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก(4)

ยาคมก าเนดฉกเฉนซงแนะน าโดยองคการอนามยโลกคอ levonorgestrel 750 g แผงละ 2 เมด หรอ levonorgestrel 1.5 mg แผงละ 1 เมด

ขอมลจาก WHO Technical Report Series 920(27) กลาวถงยาทจะลบออกจากรายการยาจ าเปน ซงหนงใน

นนคอ ethinylestradiol + levonorgestrel (50 g + 250 g แผงละ 4 เมด) โดยใหเหตผลวา ในการใชยาคมก าเนดฉกเฉนการใหยา levonorgestrel เพยงอยางเดยวมผลขางเคยงนอยกวา ประกอบกบม RCT ขนาดใหญแสดงใหเหนวา levonorgestrel แบบเดยวมประสทธภาพในการคมก าเนดฉกเฉนมากกวาแบบฮอรโมนรวม 3.4.2 ขอมลจากบญชยาตางประเทศ

Lothian Joint Formulary 2008(6) ยาคมก าเนดฉกเฉน ตวเลอกแรกคอ levonorgestrel 1500 g 3.4.3 ขอมลจาก guidelines

CKS library(15, 16) การคมก าเนดฉกเฉนดวยฮอรโมนเกยวของกบ levonorgestrel ซงมประสทธผลหากรบประทานภายใน 72 ชวโมงหลงการมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน การรบประทานยาโดยเรวทสดจะใหประสทธภาพสงสด ทงนอาจใชไดถง 120 ชวโมงหลงมเพศสมพนธ (การใชทไมไดรบรอง) แตประสทธลดลงตามระยะเวลา ฮอรโมนคมก าเนดฉกเฉนมประสทธผลนอยกวา IUD

Levonorgestrel แบบใหครงเดยว 1.5 mg เทยบกบแยกให 2 ครง ครงละ 750 g หางกน 12 ชวโมง

14

- สองการทดลองเปรยบเทยบการใหครงเดยวและแยกให levonorgestrel ปองกนการตงครรภ ระยะเวลาชาทสดหลงจากมเพศสมพนธโดยไมปองกนคอ 72 ชวโมงในการทดลองหนง และ 120 ชวโมงในอกการทดลองหนง

- ไมมความแตกตางทงทางสถตหรอทางคลนกของอตราการตงครรภระหวางแผนการใหยาทงสองแบบ อาการไมพงประสงค จ านวนสตรทไดรบยาครงเดยวปวดศรษะมากกวาอกกลมหนง ในขณะทอาการไมพงประสงคอยางอนไม

แตกตางกน 3.4.4 ขอมลจาก Martindale 2008(18)

การศกษาขนาดใหญแบบ multicentre ขององคการอนามยโลกพบวา levonorgestrel 750 g อยางเดยวภายใน 72 ชวโมงหลงมเพศสมพนธ มประสทธผลสงกวา Yuzpe regimen และทนตอยาไดดกวา ทงสองสตรมประสทธผลสงสดหากไดรบภายใน 24 ชวโมงหลงมเพศสมพนธ การศกษาตดตาม Yuzpe regimen ระหวางการใชท 72 – 120 ชวโมงหลงมเพศสมพนธแบบไมปองกนมแนวโนมลดลงในดานประสทธภาพ การให levonorgestrel 1.5

mg ครงเดยวมประสทธภาพเชนเดยวกบให 750 g สองครงหางกน 12 ชวโมง โดยมอตราการตงครรภ 1.5%

3.5 การพจารณายาฝงคมก าเนด 3.5.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก

ขอมลจาก WHO Technical Report Series 946(19) เปรยบเทยบประสทธผลและความปลอดภยของยาฝงคมก าเนด levonorgestrel และมรายงานมา 4 ผลตภณฑ ไดแก

(1) levonorgestrel ชนด 2 แทง 70 mg ซงคมก าเนดได 3 ป (Norplant-2®) (2) levonorgestrel ฝง 6 แคปซล คมก าเนดได 5 ป (Norplant®) (3 และ 4) รปแบบซงน าเสนอ (Jadelle® และ Sino-implant No. 2) ความแตกตางของแตละผลตภณฑนน ม 2 การทดลองเปรยบเทยบประสทธภาพของยาฝงแบบ 2 แทงกบ

แบบ 6 แทง พบวาอตราการตงครรภสะสมท 5 ปในสตรทใชแบบ 2 แทงเปน 0.7 – 1 /100 ในขณะทแบบ 6 แทงเปน 0 – 0.7 /100 หากเปรยบเทยบกบวธอนพบวา Norplant-2 Vs LNG-20 IUS มอตราการตงครรภ 0/3093 women-months และ 1/3098 women-months ตามล าดบ อตราการคงการใชยา การเลอนหลดและการเกด ovarian cysts ไมแตกตางกน แตการใช Norplant-2 เกยวของกบประจ าเดอนไมมาและประจ าเดอนมานอย ต ากวา LNG-20 IUS แตกมรายงานของเลอดออกกะปรบกะปรอยและเลอดออกยาวนานขน

จากหลกฐานซงสนบสนนประสทธผล ความปลอดภย และราคาของ Norplant-2 คณะกรรมแนะน าใหบรรจยาฝง levonorgestrel แบบ 2 แทงไวใน core Model List ในหวขอการคมก าเนดระยะยาวซงผนกลบได

15

3.5.2 ขอมลจากบญชยาตางประเทศ Lothian Joint Formulary 2008(6) ยาฝงคมก าเนด ตวเลอกแรก etonogestrel (Implanon®) ซงเปนโปรเจสโตเจนทออกฤทธนาน โดยการยบยงการตกไข ผลการคมก าเนดอยได 3 ปและยงไมมรายงานการตงครรภขณะใช Implanon® ยานม cost-effective สงกวายาคมก าเนดแบบรบประทานหรอถงยางอนามยแมวาภายในระยะเวลา 1 ปกตาม PBS Australia Nov, 2008(5) แนะน า etonogestrel 3.5.3 ขอมลจาก drug monographs

ขอมลจาก Clinical Pharmacology 2.28(22) สถาบนวจยประชาชนมค ารองไปยง FDA เพอถอน Norplant® ออกจากตลาดสหรฐอเมรกา เนองจากจ านวนอาการไมพงประสงคทรายงานสง แตผลตภณฑกยงคงมถงมถนายน 2002 ผลตภณฑรนใหม Jadelle® ม 2 แทงซงปลดปลอย levonorgestrel คมก าเนดไดเปนเวลา 3 ป Jadelle® ไดรบอนมตในป 1996 อยางไรกตามขณะนไมมในตลาดอเมรกาแลว 3.5.4 ขอมลจาก NICE guidance (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health

2005)(3) ประสทธผล Implanon Vs Norplant ม meta-analysis ของการทดลองทางคลนก (8 RCTs และ 12 cohort

studies, N = 2043, 74 000 cycles) ไมมรายงานการตงครรภหรอตงครรภนอกมดลกในเวลา 3 ป การประเมนเทคโนโลยโดย NICE (7 RCTs, N = 1628, 43 001 woman-months of follow-up) ไมพบรายงานการตงครรภในเวลา 4 ป ซงการรวบรวม RCTs ซงเปน multinational clinical trials นน าโดยบรษทยา การศกษาตดตามในประเทศจนเปรยบเทยบ ImplanonN=75 และ NorplantN=25 ไมมรายงานการตงครรภในเวลา 4 ป

อตราการหยดยาสะสมโดยรวมมรายงาน 18% ในชวง 2 – 3 ป เหตผลกในการหยดยาคอเลอดออกผดปกต (แตไมใช ไมมประจ าเดอน) และอาการไมพงประสงค อตราการหยดยาสะสมเนองจากไมมประจ าเดอนและเลอดออกผดปกตระหวางผ ใช Implanon และ Norplant ใน RCTs ของยโรป เปน 30.2% เทยบกบ 22.5% ในเวลา 2 ป ม 3 meta-analyses ของการทดลองทางคลนกรายงานเหตการณไมพงประสงคนอกเหนอจากเลอดออกผดปกต เปนสาเหตหลกของการหยดยา 6% ใน Implanon และ 7.6% ใน Norplant ในเวลา 2 ป

เหตการณไมพงประสงค การรวบรวมขอมลอยางเปนระบบเพอปรบขอมลการแนะน าของ WHO-MEC รายงานเหตการณไมพงประสงคทไมรายแรงในสตรสขภาพดทใช Implanon ทง Implanon และ Norplant ถกก าหนดไวใน category 1 ในสตรสขภาพดตงแตแรกเรมมระดจนกระทงหมดประจ าเดอน (18 ถง > 4 ป)

โดยสรป 1) เนองจากยงไมมขอมลการใช Implanon ในระยะยาว GDG พจารณาวามความเหมาะสมจากการตอยอดโดยใชขอมลของ Norplant 2) การใช Implanon ไมเกยวของกบเหตการณไมพงประสงคทรายแรง ปญหาเลอดออก โดยสรป 1) สตรหลายคนทใช Implanon มกประสบกบการเปลยนรปแบบของเลอดออก ประมาณ 20% ของผใชประสบกบการไมมประจ าเดอน ประมาณ 45% ประสบทงเลอดประจ าเดอนออกไมบอย ออกบอย หรอออกนานเกน และปวดประจ าเดอนนอยลงอยางมนยส าคญ 2) เมอระดบ levonorgestrel ลดลงตามเวลา

16

และการตกไขเกดมากขนในผใช Norplant รอบประจ าเดอนเรมมแนวโนมสปกต ตงแตผลของ Implanon ในการยบยงการตกไขคงอยถง 3 ปเมอใชยา แตรปแบบของเลอดประจ าเดอนมกไมเปลยนแปลงตามเวลา 3) มหลกฐานสนบสนนประโยชนของ mefenamic acid, ethinylestradiol (แบบเดยว หรอแบบฮอรโมนรวม) หรอ mifepristone ตอรปแบบเลอดประจ าเดอนของผใช Norplant ในทางชววทยาพอเปนเหตผลไดวาจะเปนเชนเดยวกนใน Implanon 4) ยงไมมหลกฐานสนบสนนการใชวตามน E หรอ aspirin และหลกฐานสนบสนนการใช NSAIDs ในเลอดออกผดปกตยงไมเพยงพอ 5) ยงไมมขอมลในระยะยาว การตงครรภนอกมดลก พบวา 1) ยงไมมการศกษาทเจาะจงศกษาการตงครรภนอกมดลกและการใช Implanon 2) การตงครรภนอกมดลกจากยาฝงอนซงไมไดยบยงการตกไขไดตลอดมอตราต า 3) ในทางทฤษฎ Implanon ยบยงการตกไขไดนาจะมอตราการตงครรภนอกมดลกต าเชนกน การกลบสภาวะเจรญพนธ 1) มหลกฐานวากลบสภาวะเจรญพนธไดรวดเรวหลงจากน ายาฝงออก 2) ยงไมมหลกฐานการเลอนการกลบสภาวะเจรญพนธ แตหลกฐานใน Norplant พบวาไมมการเลอนการกลบสภาวะเจรญพนธ GDG พจารณาแลววาเปนการเหมาะสมทจะใชขอมลมาตอยอดกน การวเคราะหทางเศรษฐศาสตร คาสมพทธ cost-effectiveness ระหวาง LARC (Long Acting Reversible Contraceptive: LARC) และยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานจะลดลงหากใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานไดอยางถกตอง แตกระนน IUD, IUS, และยาฝงกลบม cost-effectiveness สงกวาการใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานอยางถกตองหากมการใชในระยะยาว การใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานอยางถกตองม cost-effectiveness สงกวายาฉดคมก าเนดในระยะยาวถง 6 ป “…The relative cost effectiveness of LARC methods compared with COC is reduced when perfect use of COC is achieved. Nevertheless, IUD, IUS and the implant become more cost effective than perfect use of COC with increasing durations of use. Perfect use of COC is more cost effective than the injectable for periods of contraceptive use of up to 6 years…” 3.5.5 ขอมลจาก CKS library(15, 16)

สตรใหนมบตรชวงหลงคลอดไมถง 6 สปดาห วธการทไมไดหามใช ไดแก การใหนมบตร (หากใหนมบตรเตมทและไมมประจ าเดอน) ยาเมดโปรเจสโตรเจนเพยงอยางเดยว ยาฝงโปรเจสโตเจนเพยงอยางเดยว copper IUD และ levonorgestrel IUS (ใชภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด หรอหลงจากคลอดแลว 4 สปดาห) และถงยางอนามย 3.5.6 ขอมลจาก Cochrane Library

Power, et al., 2007(28) ท าการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Cochrane review) เพอศกษาประสทธภาพและความยอมรบในการใชยาฝงคมก าเนด โดยการศกษา 9 ฉบบ ม 8 ฉบบทเปรยบเทยบระหวาง etonogestrel (1 หลอด) กบ levonorgestrel (6 หลอด) รวม 1,578 ราย และอก 1 ฉบบเปรยบเทยบระหวาง levonorgestrel (2 หลอด) กบ levonorgestrel (6 หลอด) รวม 1,198 ราย โดยสรปแลวพบวาประสทธภาพในการปองกนการตงครรภของยาทงสามนนเทาเทยมกน แตการน าหลอดยาชนด 1 และ 2 หลอดออกจากรางกายนนท าไดรวดเรวกวาชนด 6 หลอด

17

ขอสงเกตของเอกสารนคอผ เขยนสรประยะเวลาของ etonogestrel (1 หลอด) วามประสทธภาพเทยบเทากบ levonorgestrel (6 หลอด) ทระยะเวลา 4 ป 3.5.7 ขอมลการถอน Norplant® ออกจากทองตลาด

ขอมลจาก Population Research Institute 1998(21) กลาวถงเหตผลการถอนยาวาม 3 เหตผลหลกท US FDA ควรถอน Norplant® ออกจากทองตลาด เนองจากสตรอเมรกนประสบกบปญหาสขภาพหลงจากเรมใช Norplant มความรนแรงมากกวาและไดรบผลขางเคยงมากกวาทผผลต Norplant® ไดแจงไวเมออนมตยา อาการไมพงประสงคเหลานไมไดพบเพยงแตในอเมรกาเทานน แตยงพบไดทวโลกซงขยายจากประเทศทมงคงและทพฒนาดานการแพทยเชนอเมรกาไปจนประเทศทยากจนสดขดอยางบงคลาเทศ ไฮตและบราซล อาการไมพงประสงคเหลาน ส าคญ และยงไมทราบจ านวนสตรอเมรกนทมความเสยงดานสขภาพ ดงทแสดงไววาขอมลความเปนพษของ Norplant® มกไมไดเกบขอมลในหหลายประเทศ สงนยงไมชดเจน และเพอเพมเตม ให FDA ไดรบขอมลเหลานกอนอนมต Norplant® ในป 1990

ขอมลจาก BBC News(20) เกยวกบการถอน Norplant® จากทองตลาดกลาววา บรษทยากลาวโทษสอ การแสดงออกทางกฎหมายของสตรทอางวาตองทกขทรมานจากผลขางเคยงหลงจากใชยาคมก าเนด แตกมขอโตแยงเกยวกบความไมปลอดภยของ Norplant® มถอยแถลงในประเดนดงกลาววา “ความมนใจในความปลอดภยและปรสทธผลของ Norplant® ยงคงไมเปลยนแปลง

Dr Sally Hope ซงเปนแพทยทวไปของ Oxford และเปนประธานของกลมสถานพยาบาลปฐมภมนรเวชวทยา กลาววาการหายไปของ Norplant จะลดตวเลอกของสตร แตกกลาวเพมเตมวา “มปญหามากมายในการใสและน ายาฝงออก ดงนนเมอเขาคอรสฝกจงไมเคยใชเลย มนตองการการผาตดเลกๆ เพอใส ซงออกจะนารงเกยจเหมอนผวไก และส าหรบสตรอายนอยกมตวเลอกอนมากมาย”

“…Dr Sally Hope, an Oxford GP and chairwoman of the Primary Care Gynaecology Group, said the loss of Norplant would reduce women's choice. But she added: "There were so many problems with putting it in and taking it out that even though I went on the training course I never used it. "It required minor surgery to put it in which was rather repulsive - like skinning a chicken - and for the younger women at whom it was primarily aimed there were lots of alternatives."…” 3.5.8 ขอมลเพมเตมจากกรมอนามย

ฝายเลขานการฯ ไดตดตอกบนกวเคราะหนโยบายและแผนช านาญการพเศษ ส านกอนามยการเจรญพนธ กรมอนามย ไดอนเคราะหขอมลเพมเตมวา etonogestrel อาจมประสทธภาพในการปองกนการตงครรภเปนเวลาถง 4 ป อยางไรกตาม เอกสารการศกษาทจดสงมาทงสองฉบบนนมขอสงเกตของการออกแบบวจย โดย Zheng, et al., 1999(29) ท าการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพความปลอดภยของ etonogestrel (1 หลอด) กบ levonorgestrel (6 หลอด) ทระยะเวลา 2 ป และในผ เขารวมการทดลองบางรายอาจขยายระยะเวลาไปถง 4 ป สวน Affandi, et al., 1999(30) ท าการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพความปลอดภยของ etonogestrel (1 หลอด) กบ levonorgestrel (6 หลอด) ทระยะเวลา 4 ป แตวตถประสงคนนตองการท าเปน “pilot efficacy study”

18

อยางไรกตาม ระยะเวลาของ etonogestrel ทขนทะเบยนไวทงในประเทศไทย สหภาพยโรป และสหรฐอเมรกา คอ 3 ป และฝายเลขานการฯ ไดสบคนฐานขอมล Pubmed เมอวนท 19 เมษายน 2555 ดวยค าส าคญ ("3-keto-desogestrel" [Supplementary Concept]) AND "Randomized Controlled Trial" [Publication Type] และคดเฉพาะขอมลทตพมพตงแตป 2003 ขนไป† พบทงหมด 30 ผลลพธ แตไมพบผลลพธทสนบสนนการใชยา etonogestrel เปนระยะเวลา 4 ป

3.6 การพจารณาระบบน าสงยาในมดลก (Intrauterine Systems: IUS) เพอคมก าเนด 3.6.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก(4, 19, 27)

ไมพบขอมลเกยวกบ IUS 3.6.2 ขอมลจาก Lothian Joint Formulary(6)

IUS ตวเลอกแรกคอ levonorgestrel 20 g/24 hr สอดไวในชองคลอดภายใน 7 วนนบตงแตประจ าเดอนเรมมา โดยมประสทธผลไดถง 5 ป 3.6.3 ขอมลจาก PBS Australia(5)

ไมพบขอมลเกยวกบ IUS 3.6.4 ขอมลจาก Clinical Pharmacology 2.28(22)

มรายงาน หมดสต หวใจเตนชา หรอเหตการณประสาทและหลอดเลอดเกดขนระหวางการใสหรอน า IUDs ออก เพราะโปรเจสตนใน IUD นปลดปลอยภายในมดลก และคาดวาผลขางเคยงของฮอรโมนเชงระบบเกดขนนอย อาการไมพงประสงคทรายแรงรวมทง IUD หลด ตงครรภนอกมดลก (อตรา 1/1000 ผ ใชตอป) โรคองเชงกรานอกเสบหรอการตดเชออยางอน sepsis (เชน toxic shock syndrome หรอ group A streptococcal sepsis) และความเสยงของ IUD ฝงตดหรอทะลปากมดลกหรอมดลก (มดลกฉก) เหตการณไมพงประสงครายแรงพบไมบอยในผ ปวยทถกเลอกและมการศกษา ผลขางเคยงรายแรงซงเกยวของกบฮอรโมนโปรเจสตนมการตดเชอ มโรคเปนเหตผลอนทพจารณาหยดใช IUD 3.6.5 ขอมลจาก AHFS 2008(8)

ระบบน าสง levonorgestrel ในมดลก (LNG-IUS) ใชเพอคมก าเนด ทางผผลตชแจงวาแนะน าใหใช LNG-IUS ในสตรทมลกอยางนอย 1 คน มความสมพนธกบคสมรสเพยงคนเดยว ไมมประวตโรคองเชงกรานอกเสบ (pelvic inflammatory disease) และไมมประวตตงครรภนอกมดลกหรอภาวะเสยงตอการตงครรภนอกมดลก IUS ใชไดครงละ 5 ป จากนนใหเอาออกและใสอนใหมหากตองการคมก าเนดตอไป อตราการตงครรภในสตรทใช LNG-IUS ทรายงานมถง 0.2/100 ราย ในปแรกทใช อตราการตงครรภสะสม 5 ปทมรายงาน 0.7/100 ราย

† NICE guidance CG030 เรอง Long-acting reversible contraception ตพมพในป 2005 และมขอมลทกลาวถง etonogestrel วาอาจมประสทธภาพถง 4 ป และโดยทวไป NICE มกระบวนการจดท า guidance โดยใชเวลาประมาณ 2 ป ฝายเลขานการฯ จงไดสบคนยอนไปถงป 2003

19

เนองจากเสยงตอการเลอนหลดของ IUS จงตองมการตรวจสอบซ าภายใน 3 เดอนนบตงแตวนทใส และขอค านงถงการตงครรภนอกมดลก สตรทใช IUS ควรจดจ าอาการและรายงานการตงครรภนอกมดลก 3.6.6 ขอมลจาก BNF56(7)

ไมไดกลาวถง IUS 3.6.7 ขอมลจาก Martindale 2008(18)

วธคมก าเนดทกชนดมประสทธภาพในการลดความเสยงการตงครรภนอกมดลก โดยลดอตราการตงครรภ อยางไรกตามหากการคมก าเนดลมเหลว สดสวนการตงครรภนอกมดลกในสตรทใชโปรเจสโตเจนเดยว (ไมวาจะเปนแบบรบประทานหรอ IUS หรอแบบฝง) สงกวาสตรทวไป แตการตงครรภนอกมดลกไมไดมสดสวนเพมขนในการคมก าเนดทเชอไดวายบยงการตกไขไดดกวา เชน ยาคมก าเนดชนดรบประทานแบบฮอรโมนรวม และ medroxyprogesterone acetate 3.6.8 ขอมลจาก NICE guidance (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005)(3)

การเปรยบเทยบ Levonorgestrel-Intrauterine System (LNG-IUS) กบหวงทองแดงอยางนอยท 5 ปพบวา LNG-IUS มประสทธภาพในการปองกนการตงครรภสงกวาหวงทองแดง อาการไมพงประสงคทส าคญคอ ปญหาเลอดออกซงท าใหไมมประจ าเดอนในผใช IUS ไดมากกวาผ ใช IUD โดยความเสยงส าคญทประเมนไดแก (1) ความหนาแนนกระดก ไมพบการศกษาทใชประเมนผลของ LNG-IUS ตอความหนาแนนกระดก (2) การตงครรภนอกมดลก มรายงาน 0 – 0.1% ในผ ทใช LNG-IUS และมอตรานอยกวา IUD แตไมมนยส าคญทางคลนก (3) องเชงกรานอกเสบ มความเสยงต า โดยการหยดใช IUS เนองจากองเชงกรานอกเสบเกดขนนอยกวา 1% ในปแรก และนอยกวา 1.5% ในระยะเวลา 5 ป (4) มดลกทะล จาก IUD และ LNG-IUS นอยกวา 0.1%

ผลการวเคราะหทางเศรษฐศาสตรในขอทเกยวขอคอ 1) การคมก าเนดระยะยาวซงผนกลบได (Long Acting Reversible Contraceptive: LARC) ม cost-effectiveness สงกวายาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานและถงยางอนามย 2) ยาฉดคมก าเนดม cost-effectiveness นอยกวา IUD, IUS และยาฝงคมก าเนด และใน IUD, IUS, และยาฝงคมก าเนด พบวา IUS ม cost-effectiveness ต าทสด 3) cost-effectiveness ของ LARC เทยบกบยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานเปลยนไดแมวาอตราความลมเหลวจะเปลยนไปเลกนอย และ cost-effectiveness ของ LARC เทยบกนเองยงขนอยกบการเปลยนแปลงของอตราความลมเหลว โดยเฉพาะอยางยงในระยะยาว 4) cost-effectiveness ของ IUD พอๆ กนไมวาจะใชเปนเวลา 5 ป หรอ 8 ป … 9) คาสมพทธ cost-effectiveness ระหวาง LARC และยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานจะลดลงหากใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานไดอยางถกตอง แตกระนน IUD, IUS, และยาฝงกลบม cost-effectiveness สงกวาการใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานอยางถกตองหากมการใชในระยะยาว

20

3.6.9 ขอมลจาก CKS library(15, 16) สตรใหนมบตรชวงหลงคลอดไมถง 6 สปดาห วธการทไมไดหามใช ไดแก การใหนมบตร (หากใหนมบตร

เตมทและไมมประจ าเดอน) ยาเมดโปรเจสโตรเจนเพยงอยางเดยว ยาฝงโปรเจสโตเจนเพยงอยางเดยว copper IUD และ levonorgestrel IUS (ใชภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด หรอหลงจากคลอดแลว 4 สปดาห) และถงยางอนามย

3.6.10 ขอมลจาก Pubmed จากการคนขอมลดวยค าคน (("Intrauterine Devices, Medicated"[Mesh] OR "Intrauterine

Devices"[Mesh])) AND "Thailand"[Mesh] ในฐานขอมล Pubmed และคดเลอกเฉพาะงานวจยเชงคณภาพ ในมมมองของสตรทใชหวงอนามยคมก าเนด ไมพบการศกษาในลกษณะดงกลาว

3.7 การพจารณายาฉดคมก าเนด 3.7.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก

ยาคมก าเนดแบบฉดทแนะน าคอ medroxyprogesterone acetate และ norethisterone enantate โดย norethisterone enantate มกใชเพอการคมก าเนดระยะสน สวน medroxyprogesterone acetate ใชทงในระยะสนและระยะยาว อยางไรกตามมรายงานการลดความหนาแนนเกลอแรกระดกในผใช medroxyprogesterone acetate เปนเวลานาน นอกจากนนหากใหยาหลงคลอดทนทยงเสยงกบเลอด (ประจ าเดอน) ออกมากหรอออกนานกวาปกต(4)

คณะกรรมการขององคการอนามยโลกไดเพมยาฉด medroxyprogesterone acetate 25 mg + estradiol cypionate 5 mg ในรายการยาจ าเปน (the Model List of Essential Medicines) เนองจากมประสทธผลการคมก าเนดทเหมอนกน แตความปลอดภยและความสะดวกอาจเพมการทนตอยาและคงการใชยามากขน(19)

“…Notwithstanding the previous inclusion of progestagen-only injectable contraceptives (POIC), and the similarity in contraceptive effectiveness between them and the combined injectable contraceptive (CIC), the differences in safety profile and convenience may serve to increase tolerance and continuation rates in women with different organic conditions and preferences. The Committee therefore decided to add medroxyprogesterone acetate plus estradiol cypionate 25 mg + 5 mg combination injectable contraceptive to the Model List of Essential Medicines as a new section, 18.3.5…” 3.7.2 ขอมลจาก Lothian Joint Formulary(6)

โปรเจสเตอโรนเดยวซงออกฤทธนาน ตวเลอกแรก medroxyprogesterone acetate 3.7.3 ขอมลจาก PBS Australia(5)

โปรเจสโตเจนเดยวทแนะน า ไดแก etonogestrel ฝงใตชนผวหนง (subcutaneous) levonorgestrel tablet หรอ medroxyprogesterone acetate แบบฉด หรอ norethisterone tablet 3.7.4 ขอมลจาก Clinical Pharmacology 2.28(22)

Medroxyprogesterone depot แตกตางดวยประสทธภาพทสงและไมมอนตรกรยากบยาอนซงลดประสทธภาพของการคมก าเนด Dep-Provera® ไดรบการอนมตในป 1992 สวน Lunelle® ซงเปน estradiol

21

cypionate + medroxyprogesterone ซงท าให “ประจ าเดอนไมมา” ในขณะใชยานอยกวา และกลบสภาวะเจรญพนธไดเรวกวา โดยไดรบการอนมตเดอนตลาคม 2000 ขอเสยคอตองการฉดยาเดอนละครง 3.7.5 ขอมลจาก AHFS 2008(8)

Medroxyprogesterone acetate ถกใชเปนยาฉดคมก าเนด อยางไรกตามการใชในระยะยาวเกยวของกบการสญเสยความหนาแนนมวลกระดก การสญเสยความหนาแนนมวลกระดกในสตรทกวยและผลกระทบตอมวลกระดกสงสดในวยรน ควรไดรบการพจารณาความเสยงและประโยชนจากการคมก าเนดวธน ควรใชวธคมก าเนดระยะยาวน (เชน นานกวา 2 ป) เฉพาะกรณการคมก าเนดวธอนไมเหมาะสมและประโยชนทคาดวาไดรบคมคาความเสยง 3.7.6 ขอมลจาก BNF56(7)

Medroxyprogesterone acetate อาจใชเปนทงการคมก าเนดระยะสนหรอระยะยาว สตรทไดรบยาควรไดรบค าปรกษากอนใชยา เนองจากมการรบกวนประจ าเดอน อาจเลอนการกลบสภาวะเจรญพนธหรอการกลบสรอบเดอนปกต มรายงานเลอด (ประจ าเดอน) ออกมากในสตรทไดรบยาทนทหลงคลอด และมรายงานความหนาแนนเกลอแรกระดกลดลง ผ เชยวชาญแนะน าวา ควรใชวธนในสตรวยรนกตอเมอไมมทางเลอกอน สตรทกรายทใชไปแลว 2 ป ตองไดรบการประเมนความเสยงตอประโยชนทไดรบ และสตรทเสยงตอกระดกพรนควรพจารณาการคมก าเนดแบบอน

ส าหรบ Norethisterone enantate เปนโปรเจสโตเจนทออกฤทธยาว 8 สปดาห ใชคมก าเนดระยะสนชวคราวกอน vasectomy จะไดผล 3.7.7 ขอมลจาก Martindale 2008(18)

Medroxyprogesterone acetate แบบฉดเพอการคมก าเนด เปนโปรเจสโตเจนเดยวฉดเขากลาม 150 mg ทก 12 หรอ 13 สปดาห สวนรปแบบผสมระหวาง medroxyprogesterone acetate 25 mg + estradiol cipionate 5 mg ใหฉดเขากลามทกเดอน ส าหรบรปแบบอนให medroxyprogesterone acetate 104 mg ใน 0.65 mL ทก 12 – 14 สปดาห

Norethisterone enantate เปนโปรเจสโตเจนซงเปนอนพนธของ nortestosterone ทมคณสมบตทางเอสโตรเจนและแอนโดรเจนอยางออน ส าหรบรปแบบทฉดเขากลามขนาด 200 mg ใหผลคมก าเนด 8 สปดาห สวนรปแบบฉดเขากลามทม norethisterone enantate 50 mg + estradiol valerate 5 mg นนใหสปดาหละครง 3.7.8 ขอมลจาก NICE guidance (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005)(3)

ประสทธผล Progestin-only injectable contraceptives ไดแก depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) และ norethisterone enantate (NET-EN) สรปไดวา DMPA มประสทธภาพในการปองกนการตงครรภไดสงกวา NET-EN อยางไรกตาม NICE guidance ไมไดแสดงนยส าคญทางสถต และไมไดอภปรายวาจ านวนทแตกตางดงกลาวมความแตกตางสมบรณมากนอยกวากนหรอไม

การหยดยาและเหตผลในการหยดยา การหยดยาเกดขนราว 50% ไมวาจากสาเหตใดๆ โดยสาเหตทหยดยาสวนใหญเกดจากเลอดออก 30 – 40% ผ ทใช DMPA เกดไดปญหาจากเลอดออก 20 – 40% ซงสามารถจดการไดดวย

22

ethinylestradiol และ mefenamic acid และการใหค าปรกษาเกยวกบปญหาเลอดออกดงกลาวชวยเพมอตราการใชยาตอได

การเปลยนแปลงน าหนก ในสตรทมน าหนกเกน การใช DMPA หรอยาคมก าเนดชนดรบประทานเกยวของกบน าหนกทเพมขน เมอเทยบกบผ ทมน าหนกปกต

การเปลยนแปลงอารมณและความตองการทางเพศ มรายงานการศกษาตดตามไปขางหนาในสหรฐอเมรกาพบวามแนวโนมอาการซมเศราเพมขนในผใช DMPAN=183 เทยบกบผ ทไมไดใชN=274 ท 3 ป (OR 1.44; 95%CI 1.00 – 2.07) แมวามนยส าคญยงขนในผ ทมอาการอยแลว (28% Vs 18%) สตรทหยด DMPA (62%) มอาการซมเศราดขนมากกวาผ ทไมไดใช (OR 1.60; 95%CI 1.03 – 2.48) อยางไรกตาม DMPA ถกจดเปน category 1 ในสตรทม selective depressive disorders

สว การศกษาเชงส ารวจแบบภาคตดขวางในสหรฐอเมรกา พบวาวยรนทใช DMPAN=35 และ NorplantN=31 ไมมรายงานอบตการณของสวทแตกตางกนในแงของการหยดยา (ผใชทหยดยา DMPA 9%, Norplant 10%)

ปวดศรษะและไมเกรน การศกษาแบบไปขางหนารายงานอาการปวดศรษะในผใชยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานและ DMPA ไมตางจากกอนใชยา รายงานการหยดยาเนองจากปวดศรษะในการศกษาเชงส ารวจแบบภาคตดขวางในผใช DMPA และ Norplant ไมแตกตางกน

โรคหวใจรวมหลอดเลอด DMPA แตกตางจากยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมชนดรบประทานทไมเกยวกบการเพมความเสยงของโรคเสนเลอดในสมอง ลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า หรอกลามเนอหวใจขาดเลอด การศกษาแบบ case control (CasesN=3697, 1% being POIC users; ControlsN=9997) ความเสยงของโรคหวใจรวมหลอดเลอดในผ ทใชโปรเจสโตเจนอยางเดยว หรอยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม เปรยบเทยบกบผ ทไมใชสเตยรอยดฮอรโมนในการคมก าเนด ผ ทก าลงใช POICs ไมกระทบตอความเสยงของโรคหวใจรวมหลอดเลอ หรอเสนเลอดในสมอง ลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า หรอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ความเสยงของโรคหวใจรวมหลอดเลอดม OR 1.02 (95%CI 0.68 – 1.54), โรคหลอดเลอดสมอง 0.89 (95%CI 0.53 – 1.49), ลมเลอดอดตนหลอดเลอดด า 2.19 (95%CI 0.66 – 7.26), และกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 0.66 (95%CI 0.07 – 6.00) WHO-MEC แนะน าใหจด DMPA และ NET-EN ใน category 3 ในสตรทมปจจยเสยงของ arterial CVD เปนโรคลมเลอดอดตนหลอดเลอดหวใจ หลอดเลอดหวใจตบ หรอประวตโรคหลอดเลอดสมอง ความเสยงอาจมากกวาประโยชนทไดรบ นอกจากนน DMPA ยงจดใน category 4 ในสตรทมความดนโลหตสงกวา 160/110 mmHg ความหนาแนนมวลกระดก การศกษาเชงส ารวจและแบบตดตามไปขางหนาหลายชนประเมนผลของ DMPA ตอความหนาแนนมวลกระดกรวมถงการรวบรวมขอมลอยางเปนระบบโดย WHO-MEC มเพยงไมกการศกษาทเจาะจงประเมนผลของ DMPA ตอความหนาแนนมวลกระดกในวยรน หรอในสตรวยหมดประจ าเดอน ไมมการศกษาใดประเมนความเสยงของกระดกหกในผ ทใชหรอเคยใช DMPA และยงไมมการศกษาซงประเมนความหนาแนนมวลกระดกหรอความเสยงของกระดกแตกในผใช NET-EN หลกฐานโดยสรปมความขดแยงกนวา DMPA อาจลดความหนาแนนมวลกระดกซงอาจผนกลบไดหรอตองหยดยา

23

หนวยสขภาพมค าสงและค าเตอนเมอพฤศจกายน 2004 ในการใช DMPA แนะน าวาควรใช DMPA เปนแนวทางแรกในวยรนกตอเมอพจารณาแลววาวธอนไมเหมาะสมหรอยอมรบไมได สตรทกวยควรไดรบการประเมนซ าทก 2 ป สตรทมปจจยเสยงตอกระดกพรนควรพจารณาวธอน FFPRHC ยงแจงแนวทางการใช DMPA ซงเกยวของกบความหนาแนนมวลกระดก

การกลบสภาวะเจรญพนธ POICs มเพยงโปรเจสตนเดยวเทานนทเลอนการกลบสภาวะเจรญพนธ การเลอนใน DMPA มากกวาใน NET-EN การศกษาซงมไดเปรยบเทยบ 7 รายพบวา การตกไขเกดขนระหวางเดอนท 3 – 6 หลงหยดยา 3.7.9 ขอมลจาก CKS library(15, 16)

สตรทใหนมบตรเตมทหรอเกอบเตมท และอยระหวาง 6 สปดาห – 6 เดอนหลงคลอด วธการทไมมขอหามไดแก การใหนมบตร (ถาท าใหไมมประจ าเดอนได) ยาเมดโปรเจสโตเจนอยางเดยว ยาฝงหรอยาฉดโปรเจสโตเจนอยางเดยว copper IUD, levonorgestrel IUS ถงยางอนามย และการท าหมน

หากตองการคมก าเนดในชวงไมกเดอนสามารถใช DMPA หรอ norethisterone enantate กได แตหลงจากนนหากตองการขยายระยะเวลาทคมก าเนดแนะน าใหใช DMPA

DMPA ไมไดเพมความเสยงตอมะเรงรงไข เยอบมดลก หรอปากมดลก แตมผลตอความหนาแนนเกลอแรกระดกจงตองมการประเมนความหนาแนนกระดกในผ ทใชยา ส าหรบผ ทใชนานเกน 2 ป ควรไดรบการประเมนประโยชนตอความเสยงของการใช DMPA ตอ

ยาฉด DMPA ใชไดทนทหลงคลอด (ภายใน 5 วนหลงคลอด) แตอาจท าใหเลอดประจ าเดอนออกมาก ในทางปฏบตจงแนะน าใหใชหลงจากคลอดไปแลว 3 เดอน ในขณะท norethisterone ใชไดทนท

3.8 การพจารณายาคมก าเนดชนดแผนแปะ 3.8.1 ขอมลจากองคการอนามยโลก(1, 17)

ไมพบขอมล 3.8.2 ขอมลจาก Australian Pharmaceutical Benefit Scheme 2010, Jun(31)

ไมพบขอมล 3.8.3 ขอมลจาก Lothian Joint Formulary 2010(25)

พบยาคมก าเนด ethinylestradiol + norelgestromin เปนแนวทางแรกในการใชยาคมก าเนดชนดแผนแปะ โดยแนะน าเฉพาะสตรทไมสามารถใหความรวมมอในการกนยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวมเทานน ส าหรบผลขางเคยง ความเสยง หรอประโยชนนนใกลเคยงกบการกนยาคมก าเนดแบบฮอรโมนรวม และยงไมมหลกฐานวายาชนดแผนแปะลดความเสยงของลมเลอดอดตนได 3.8.4 ขอมลจาก British National Formulary 61(32)

ไมพบขอมลทเกยวของโดยตรง

24

3.8.5 ขอมลจาก Cochrane Library Lopez, et al., 2010(24) ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ จากการทดลองยาคมก าเนดชนดแผนแปะ 5 การ

ทดลอง พบวา ประสทธภาพของยาคมก าเนดชนดแผนแปะไมไดตางไปกบฮอรโมนรวมแบบรบประทาน อยางไรกตาม แมวาผ ใชแผนแปะจะใหความรวมมอในการใชมากกวาแบบรบประทาน แตกมการหยดใชแผนแปะมากกวา โดยสาเหตสวนใหญเกดจากผลขางเคยง เชน รสกครนหนาอก ปวดประจ าเดอน คลนไส และอาเจยน

References:

1. World Health Organization. WHO model formulary 2008. Stuart MC, Kouimtzi M, Hill SR, editors. Geneva: WHO Press; 2008.

2. Micromedex® Healthcare Series, Thomson Reuters, Greenwood Village, Colorado (Vol. 153 expires 9/2012).

3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-acting reversible contraception. Glasgow: Bell & Bain; 2005.

4. Mehta DK, Ryan RSM, Hill SR. WHO model formulary 2006. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain;; 2006.

5. Australian Government Department of Health and Ageing. Schedule of pharmaceutical benefits. Commonwealth of Australia; Nov, 2008.

6. Rutledge P, Bateman N, Crookes D, Dolan M, et al, NHS Lothian, et al. Lothian Joint Formulary. Edinburgh: Stevenson House;; Mar 2008.

7. Martin J, Mehta D, Jordan B, Macfarlane C, Ryan R, Wagle S, et al. British national formulary 56 [online]. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain;; 2008 [updated 2008; cited 2008 Dec 11]; Available from: http://www.medicinescomplete.com.

8. McEvoy G, Snow E, Kester L, Litvak K, Miller J, Welsh O, et al. AHFS drug information [online]. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists;; 2008 [updated 2008; cited 2008 Dec 11]; Available from: http://www.medicinescomplete.com.

9. Van Vliet HHAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 3. Art. No.: CD002032. DOI: 10.1002/14651858.CD002032.pub2.

10. Van Vliet HHAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 3. Art. No.: CD003283. DOI: 10.1002/14651858.CD003283.pub2.

11. Van Vliet HHAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM, Van Vliet HHAAM. Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 3. Art. No.: CD003553. DOI: 10.1002/14651858.CD003553.pub2.

12. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 1. Art. No.: CD004425. DOI: 10.1002/14651858.CD004425.pub3.

13. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Issue 4. Art. No.: CD003987. DOI: 10.1002/14651858.CD003987.pub3.

14. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. 20 μg versus >20 μg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Issue 4. Art. No.: CD003989. DOI: 10.1002/14651858.CD003989.pub3.

25

15. National Library for Health. CKS NHS [online]. 2008 [updated 2008; cited 2008 Oct 7]; Available from: http://cks.library.nhs.uk.

16. National Library for Health. Contraception [online]. 2008 [updated 2008; cited 2008 Oct 7]; Available from: http://cks.library.nhs.uk/contraception/view_whole_topic.

17. World Health Organization. WHO model list of essential medicines: 17th list (March 2011). Geneva: WHO Press; 2011.

18. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. 35 ed. London: Pharmaceutical Press; 2007.

19. WHO Technical Report Series 946. The selection and use of essential medicines: Report of the WHO expert committee 2007 (including the 15 model list of essential medicines). Geneva: WHO Press;; 2007.

20. BBC Online Network. Health contraceptive implant withdrawn [online]. 1999 [updated 1999 Apr 30; cited 2008 Nov 11]; Available from: http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/331618.stm.

21. Population Research Institute. Norplant background & PRI petition [online]. 1998 [updated 1998; cited 2008 Dec 25]; Available from: http://www.pop.org/main.cfm?EID=373.

22. Clinical Pharmacology 2008 [CD-ROM]. Version 2.28. [cited 7 Nov 2008]; Gainsville (FL): Gold Standard Multimedia; 2001.; [cited.

23. ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข. ราคายาและเวชภณฑ [online]. นนทบร: ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข; 2012 [updated 2012; cited 2012 Oct 26]; Available from: http://dmsic.moph.go.th/price/price1_1.php?method=drug.

24. Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.;CD003552. DOI:10.1002/14651858.CD003552.pub3.

25. Formulary subcommittee of the Area Drug, Therapeutics Committee, Rutledge P, Bateman N, Crookes D, Dolan M, et al. Lothian Joint Formulary. Edinburgh: Stevenson House; Mar 2010.

26. Lawrie TA, Helmerhorst FM, Maitra NK, Kulier R, Bloemenkamp K, Gülmezoglu AM. Types of progestogens in combined oral contraception: effectiveness and side-effects. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011, Issue 5. Art. No.;CD004861. DOI:10.1002/14651858.CD004861.pub2.

27. WHO Technical Report Series 920. The selection and use of essential medicines: Report of the WHO expert committee 2003 (including the 13 model list of essential medicines). Singapore; 2004.

28. Power J, French R, Cowan FM. Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods for preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 3. Art. No.;CD001326. DOI:10.1002/14651858.CD001326.pub2.

29. Zheng S-R, Zheng H-M, Qian S-Z, Sang G-W, Kaper RF. A randomized multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single-rod (Implanon®) and a six-capsule (Norplant®) hormonal contraceptive implant. Contraception. 1999;60:1-8.

30. Affandi B, Korver T, Geurts TBP, Bennink HJTC. A pilot efficacy study with a single-rod contraceptive implant (Implanon®) in 200 Indonesian women treated for ≤ 4 years. Contraception. 1999;59:167-74.

31. Australian Government Department of Health and Ageing. Schedule of pharmaceutical benefits. Commonwealth of Australia; Jun, 2010.

32. Martin J, Claase LA, Jordan B, Macfarlane CR, Patterson AF, Ryan RSM, et al. British national formulary 61 [online]. London: BMJ Group and RPS Publishing; 2011 [updated 2011; cited 2011 Jun 22]; Available from: http://www.medicinescomplete.com.