1. Manualde Medicina FsicaM . Martnez MorilloJ .M. Pastor VegaF. Sendra PorteroHARCOURT~BRA CEMadrid - Barcelona - Boston - Buenos Aires - Caracas - FiladelfiaLondres -Mxico DF - Orlando- Santaf de Bogot o Sidney o Tokio o Toronto

2. F.' una puhhtaci6nIIARCOURT~BRACEo lflQH Ha1 ouJI Brace ce IspaJ., SAJ '''" Alvar,;< Mend.zaLal. 3 2"2800B Mdud tspanaQuedan ngurosam n proh:bld3S n la a 1 r 3 "!:": uta Ge os :..~u!.aresdel Copynght. bao ~s.anc "t'S~> P- Ter.ldad Complu:ense MadndAuto rosF. Sendra Portero'"" r 1"'r ce Racf oga v ll.ed ona Fs:or. ,;rsrdad deL'; gJ. Teijeiro Vdall..4t...dra"co de Ra.('.ogra y Medre a Fis.!'llUmversrad de La CoruaR. Valero AlcaideProfesora Titular E. U de FisroterapiaUnrms1dad Complutense MadridJ. R. Zaragoza RubiraCatedratlco de Radiolog:a y Med cma fisrcaJmms1dad e SevillaJefe del Depana:r.er.:o de Rad10logaHosprtal Chmco~rgendel Rodoo ~.a 5. ,lndice de captulosCapitulo 1 Captulo 9Medicina fsica 1 Electrologa mdica. Principios fsicos 115M Martl!e2 Morillo.) M. l'astor Vega M. Martinez Morillo,}. M. Pastor Vegay F Sendra Portero y A. Diez de los Ros DelgadoCaptulo 2 Capitulo 10Inflamacin y dolor. Conceptos bsicos Electrostimulacin 133dt inters en medicina fsica 2.3 C. Cayuelas Antn y}. M. Postor VegaL de la Pea Fern4ndez Captulo 11Corriente galvnica 150Capitulo 3 R. Meijide Faflde.). L. Rodrguez Villa mil FemndezCinesiterapia 32 y}. Teijeiro Vida!M T Delgado Macias y A. Garcfa MirandaCaptulo 12Capltulo4 Electrostimulacin neuromuscular 169Tncciones y manipulaciones 46 J M. Pastor Vega y C. Cayuelas AntnL. P. Rodrguez Rodrlguez,}. C. Miangolarra Pogey R. Valero Alcaide Capitulo 13Electroanalgesia transcutnea 185Captulo 5 ~ M. l'astor VegaMasoterapia 61 Captulo 14M. T. Delgado Modas Corrientes interferenciales 194Captulo 6 ). Martn MartlnTermoterapia 73 Captulo 15J M. Postor Vega Electrodiagnstico y electromiografia.Biofeedback 201Copftulo 7 E. Enrquez Herndndez, M. Sabatt Be!Termoterapia superficial 91 y C Otn Sdnchez}. M. Pastor Vegacaptulo 16Capitulo 8 Corrientes de alta frecuencia. Onda corta 210Crioterapia 105 ~ Borrajo Sdnchez, C. Rodrguez flrez,M. T. Delgado Macias l. Rubio Lpez y E. Redondo Snchez 6. X ndice de captulosCaptulo 17 Captulo25Microndas 224 Proteccin frente a radiaciones no ionizan tes 317J M. Pastor Vega y M. Martnez Morillo A. Dez de los Ros ~lgado, M P1ez Martnezy R Ruiz C1ucesCapitulo 18Fototerapia 232 Captulo 26F. Sendra Portero Hidroterapia 335R Meijide FaOde.}. L. Rodriguez-Villa mil FemndezCaptulo 19 y J Teijei1o Vida!Radiacin infrarroja 244F Sendra Portero y M. Martnez Monllo Captufo27Tcnicas hidroterpicas 358Capitulo 20 R. Meijide FaUde,J. L Rodriguez-Villamil FemndezU ser 254 y J Teijeiro Vida!M Martfnez Morillo y F. Sendra PorteroCapitulo 28Capitulo 21 Hidrologia mdica 377Radiacin ultravioleta 276 }. San Martn Bacaicoar Sendra PorteroCapitulo 29Captulo22 Helioterapia, talasoterapia y climatologiaMagnetoterapia 286 mdica 411}. R. Zaragoza Rubira J San Martn Bacaicoa. Captulo 23 Bibliografa general 423Ultrasonidos teraputicos 294C. Otn Snchez, E. Enriquez Hemdndez lndlce de materias 427y M Sabat 8elCaptulo24Accidente elctrico 308R. Ruiz Cruces y M. Prez Martfnez 7. Medicina fsicaM. Martnez Morillo, J. M. Pastor Vega y F. Sendra PorteroCONCEPTO DE MEDICINA FISICADesde una perspectiva puramente etimolgica, podradecirse que la medicina fsica comprende elempleo de todos los agentes fisicos disponibles en losdiferentes aspectos de la medicina -diagnstico, teraputico y preventivo-, incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patgenos. Esto conlleva que establecer un concepto de medicina fsicaresulte difcil, ya que, debido al amplio campo deaplicacin y a la diversidad de agentes fsicos implicados, puede prestarse a diferentes interpretaciones.Mientras unos autores consideran que la medicina fsica debe abarcar aspectos relativos tanto aldiagnstico como al trata miento o la prevencin,otros slo plantean su accin en el terreno teraputico. As, Holser la define como la ciencia o parte dela medicina que utiliza agentes y tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencinde enfermedades. En cambio, para Krussenconstituye una rama de la medicina que utilizaagentes fsicos, como la luz, el calor. el agua y la e lectricidad, as como agentes mecnicos, en el tratamiento de las enfermedades.Actualmente, no todos los agentes fsicos conocdos se emplean en medicina fisica.los agentes ionizantes (p. ej., rayos X, radiacin gamma ... } constituyen una importante exclusin, pues el protagonismoy el especial entorno de aplicacin que han adquirdo durante la segunda mitad de este siglo han originado especialidades diagnsticas y teraputicas especficas (radiodiagnstico. radioterapia y medicinanuclear}. En este sentido, como expresa Molina Ario,puede concretarse que la medicina fsica estudiaampliamente los recursos que aportan los agentesfisicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electromagnticos); si bien stos se utilizan fundamentalmente con finalidad teraputica. tambin puedenemplearse con intencin diagnstica, como ocurreen el caso de la electromiografa, electrocardiografia,electroenc~falografa. etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilizacin diagnstica de los agentes fisicosno ionizan tes ha ido hacindose, en no pocasocasiones, imprescindible en una especialidad mdica determinada y ha terminado por incluirse en sumismo cuerpo de doctrina. ste es el caso de la electrocardiografaen cardiologa y la electroencefalografa en neurologa.los agentes fsicos tambin deben considerarsecomo elementos con capacidad lesiva para el organismo.Son conocidos los accidentes que puede desencadenarla excesiva o inadecuada exposicin alcalor. al fro y a formas ms especficas de energa,como la radiacin ultravioleta, o los accidentes quepuede originar la corriente elctrica (electropatologa). lgualmeme, el masaje o la movilizacin en unlugar, momento o forma inadecuados pueden causarms dao que beneficio. los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los lmites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerseespecial precaucin para realizar las diferentesaplicaciones de forma adecuada.De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina fsica como un cuerpo doctrinal complejo.constituido por la agrupacin de conocimientos yexperiencias relativas a la naturaleza de los agentes fsicos 8. 2110 ionizantes, o Jos fenmenos deriwdos de su interaccinam el organismo y o los oplicociones diognsttcas, teroputicas y preuentiuos que deriuon de sus efectos biolgicos.ORIGEN Y EVOLUCIN HISTRICALa atencin suficiente a la historia de las cienciasconstituye uno de los postulados doctrinales en laformacin del estudiante y el ciemfico El conocmiento del pasado es la clave del presente y del fu turo. Consideramos de gran importancia, en virtud dela sistematizacin de un concepto, admitir que elconocimiento real y reflexivo de la medicina fsica nopuede alcanzarse apriorsticamente: por el contrario,es preciso revisar sus precedentes histricos.Los primeros testimoniosEl comienzo de la medicina fsica ha de buscarse, aligual que el de la historia del hombre, en la prehistora. Aunque no disponemos de ningn documentoescrito que atestig(ie esta idea, no resulta dificil imaginar al hombre primitivo reaccionando de forma casiinstintiva con actuaciones como el frotamiento enrgico de una zona dolorida o la aplicacin de formas decalor o fro que la naturaleza pona a su alcance.Los primeros testimonios escritos de la medicinafsica aparecen en China y datan de ms de dos milaos antes de la era cristiana. El Kong-fou (ao 2700a.c.). practicado por los bonzos del Tao Tse, es el escritoms antiguo conocido acerca del ejercicio teraputicoy el masaje. Est basado en una serie de posiciones y movimientos prescritos por los sacerdotespara aliviar diferentes dolencias, bajo una concepcin magicorreligiosa (fig.t.t). De igual forma, lateraputica vdica hind es fundamentalmentemgica; recurre, tambin, a la prctica de masajes yejercicios (en los orgenes de la doctrina del Yoga oAyurveda, ao 1800 a.C. se inclua un sistema gimnstico) y a los poderes saludables del aire, el agua yel sol.En el resto de civilizaciones antiguas, las actividades teraputicas mezclaban los aspectos religiososcon conocimientos empricos, y empleaban con profusin el agua, el sol, el aire y la tierra. consideradostodos ellos como fuerzas primignicas de ca rcterdivino.Manual de Medicina Flslca~ J.tk_#:.../J _f".Jil ~t..fk~ ,.J$' J~" _l:..~~~A.J. ~ ~~Figuro 1. 1. El K""9fooeselescu1o ms onliguoconocodo(ao 2700 o C 1 oceniOC o purifcodoro como poro lo preparoo6n odtiOC3Figuro 1 .3. Hrp6croles, creodO< de lo madrona hrpocr6hao, "'9""IO an en nueslrOs diosarticulares de la gota y las contracturas musculares.as como los baos marinos en el tratamiento deeccemas y de cualquier herida no infectada. La palabraejercicio aparece a menudo. si bien en su mayorparte referida al aspecto higinico. En el libro Acercade las articulaciones, se demuestra una profunda percepcinde las relaciones entre los movimientos y losmsculos. Se enumeran pautas frente a la debilidadmuscular y para la mejora de las desavenenciasmentales, se recomiendan los paseos rpidos y frecuentes, y se adviene sobre los efectos negauvos delos ejercidos extenuantes.En definitiva, la teraputica hipocrtica se bas enun saber humanista. destinado a conocer los secretosde la naturaleza del hombre, de las distintasenfermedades, de los distintos tratamientos y de lapropia naturaleza 10. 4El mundo romanoLa prctica gimnstica tard en incorporuse a la civilizacinromana, por considerarse como una de lascausas de la decadencia de Grecia, pero termin siendoaceptada por las masas y reconocindose el valorbeneficioso del ejercicio moderado. Entre los mtodosgimnsticos de la poca se incluyeron el hidromasaje,los estiramientos y los movimientos asistidos con pesosy poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzarala decadencia de la gimnasia, hasta que elemperadorTeodosio pusiera fin definitivamente a lasprcticas gimnsticas populares, suprimiendo los juegosOlmpicos en el ao 394 de nuestra era.En Jos primeros tiempos de la era romana se practicabaprincipalmente una medicina emprica, cuyateraputica era casi exclusivamente medicamentosa.Frente a sta. destacan Asclepades (siglo 1 a.c.) yTemisn. creadores de la escuela metdica, la cualrechaza el empleo de medicamentos y propone ladieta. el masaje, la hidroterapia y los ejercicios fsicos-junto con la marcha y la carrera-. aunque lejos dela idea de la capacidad sanadora natural.Con la incorporacin del pensamiento griego a lacivilizacin romana, se intent llevar el sentido comna la praxis mdica. rechazndose tanto los excesosde los empricos como los de los metdicos.Retomando las pautas hipocrticas, se vuelve a inuoduorla dieta, la hidroterapia y el ejercicio fsico,para establecer razonadamente las indicaciones y elmodo de accin de esta teraputicaEn los escritos de Galeno {129-201 d.C). mdico deorigen griego al servicio de Marco Aurelio, cuya obratrascendi hasta la Edad Media. se encuentran clasificacionesde los ejercicios y del masaje segn su vigor.duracin y frecuencia, asi como descripcionesdel empleo de aparatos diversos y de la pane delcuerpo que interviene al utilizarlos.El sentido utilitario de los romanos se puso prontode manifiesto en su devocin por la higiene, tantomdividual como pblica. Se difundi el empleo delagua como prctica social. higinica y curativa. Losromanos llegaron a superar a los griegos en sus prcticascrenoterpicas. Los baos comunitarios existiandesde los tiempos de Catn, hacia el200 a.C ..pero los grandes establecimientos termales, que anen la actualidad continan en vigencia en muchosManual do M ed icina Flstcapases, proceden de la poca imperial Las termas deCaracalla y de Diocleciano contaban con estanquesde paredes de mrmol capaces de albergar entre1.600 y 3.000 baistas respectivamente, durante lascinco horas que duraba la jornada diaria. Aunque sinalcanzar el esplendor de las termas de Roma, la dominacinromana en Espaa leg mltiples instalacionestermales. como las de Alenge y Montemayoren Extremadura, Ledesma en Castilla, Cal des de Malavellay Caldes de Montbui en Catalua. Alhama enAragn, Archena en Murcia y Alhama de Granada ySantiponce en Andalucia.Las termas solan estar constituidas por las siguientespartes: un prtico que daba paso al apoditerium,lugar donde los baistas se desnudaban y vestian;el unctuarium, donde los balneatores aplicabanpomadas y perfumes; el baptisterium,lugar para realizarabluciones higinicas; el frigidarium,local conuna o varias piscinas para tomar baos fros; el calidanumo zona destinada a los baos calientes; el sudatariumo bao de vapor; el tepidarium o bao templado,donde los baistas permanedan cierto tiempopara evitar los cambios bruscos de temperatura. y elplantanone o spheristeria, lugar donde se reunan losbaistas para recibir masajes por parte de expertosmasajistas (tradatores) y pasar el tiempo conversandoo realizando ejerciciosThmb1n tuvieron gran importancia los baos martimosLos romanos utilizaban el sol. el aire y elmar, y aprovechaban el clima para el tratamiemo demltiples procesos. La talasoterapia, por tanto. fueuna autntica realidad en aquel tiempo.A pesar de la divisin del Imperio Romano, la tradicinhipocraticogalnica se mantuvo en la medicinabizantina (siglos IV al vu). El mdico romano CelioAureliano (v d.C). ardiente defensor de la luz solarcomo agente curativo (helioterapia). enunci algunosconceptos muy parecidos a Jos modernos acerca deltratamiento fisico, incluyendo la hidrogimnasia.lasuspensionterapia y la poleoterapia. En la pocajustiniana destaca Alejandro de 1'alles. que continula doctrina de la fuerza sanadora de la naturaleza,concediendo especial importancia al rgimen de vidapara mamener la salud y prevenir las enfermedades.Emple las curas climticas y la hidroterapia, y seopuso al abuso de frmacos y a las curas drsticas. 11. Medicine lisiesLa Edad MediaDespus de la cada del Imperio Romano, el crisanismoreaccion ante los espectculos gimnscos_ abandonando la prcca de ejercicios fisicos. La medicinaestaba prcticamente en mano de los monjes(medicina monstica}. El cuidado del alma tena predileccinsobre el cuidado del cuerpo. En esta poca,tan slo persisti la terapia farmacolgica y la hidroterapia,mientras que el ejercicio fisico era praccadoexclusivamente por la nobleza y los primadoseclesihcos como diversin o para prepararse parala caza y la lucha [fig. 1.4}.Los rabes. en cambio, mantuvieron viva la medicinagriega y romana por medio de traduccionessirias y hebreas. Destacan las figuras de Avicena[980-1037), fiel seguidor de la medicina galnica, yAlbucasis (936-1013}, que escribi un tratado de30 tomos en los que se recoge el saber mdico delFiguro 1 .4. C6dice medieval en el que opo~ondo lo ptlo olc~teo al emperadorNapolen Bonoporle.Manual de Medicina Flsicapa en sus diferentes formas En este sentido, algunosmdicos. como Floyer. Vicente Prez y Von Hildebrandt,dedicaron esfuerzos a resaltar las postbilidadesteraputicas de las aplicaciones de agua. En Alemaniadestacaron Sigrnund Hahn {1664-1742) y suhijo)ohann S. Hahn {1696-1773), mdicos de Schweidnitz(Silesia). quienes, adems de ser Jos primeros enadministrar agua a los pacientes febriles en contrade la opinin de la poca, resaltaron la importanciade las aplicaciones de agua fra. tanto en bebida comoen aplicaciones externas. Hufeland (1762-1836),mdico neohipocrtico alemn, destac la importanciade los baos marinos y la helioterapia en el tratamientode enfermos tuberculosos. En Espaa,Pedro Gmez de Bedoya public en 1764 otra de lasobras fundamentales de la hidrologa mdica. Historiauniversal de las fuentes minerales de Espaa, en la quese enumeran las propiedades de 214 manantiales. En1778, por encargo de la Academia de Medicina dePars, Carrere realiz una magnfica recopilacin detodos los conocimientos que hasta el momento setenan de las aguas mineromedicinales.Es a finales de este siglo cuando vuelve a retomarseel inters por las propiedades teraputicas de laluz solar, gracias a los esfuerzos de hombres comoPoncet. Fa u re, Leretre, Leconte y Richard Rusell. Serealizaron diversos estudios cientficos sobre el tratamientopor el clima. tanto en general, como considerandosus diversos componentes. en especial elaire y los vientos. Del aire se estudiaron sus propiedadesfisicas y su relacin con la aparicin o persistenciade determinadas enfermedades, as como supapel en la evolucin de las heridas quirrgicas.Durante todo este siglo, muchos mdicos enviabana sus enfermos a Jos hoteles balnearios construidosen las cercanas de los manantiales, de formaque eran numerosos los baistas que acudian a tomarlas aguas. para aliviar diversas dolencias o porcostumbre social (fig. 1.9).Siglo XIXLa Medicina del siglo XIX vivi una serie de importantestransformaciones doctrinales. ticas y cientficas,que condujeron a un nuevo enfoque. desde unaperspectiva diferente, de la uulizacin de Jos agentesflsicos. 15. Medicina flsicaFigura 1.9. Conel publictoriode un bolneoriorngls, en elque se ~ustro o Higeo. dioso gnego de lo soludEntre los iniciadores de la gimnasia durante lapoca moderna cabe citar al capitn valencianoFrancisco Amors, cuya obra Tratado detducacin gimnilsncay moral goz de enorme xito en toda Europa.Una gran parte del rpido desarrollo del movimientogimn~stico acontecido durante el siglo x1x se atribuyea Per Henrik Ling (1776-1839). fundador del InstitutoGimnstico Central de Estocolmo. cuya tesisera la perfeccin fsica y moral del ciudadano medianteel ejercicio fsico. Su gran aportacin consistien introducir la sistemtica en el ejercicio: dosificacine instrucciones detalladas. Ling dividi lagimnasia en cuatro ramas: pedaggica, mdica, military esttica. Aunque no dej obra escrita, sus trabajosfueron dados a conocer por dos de sus discpulos,Liedbeck y Georgii. Este ltimo public en 1840su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en elque aparece el trmino kinesiterapia, entendiendo9como ta !la nocin general de ejercicios metdicosque eecuta el enfermo solo, por prescripcin mdica,el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta ypaciente juntos.El sistema de ejercicios propuesto por Ling necesitabala continua atencin personal del terapeuta.Gustav Zander lleg a la conclusin de que con palancas,poleas y pesas (mecanoterapia) poda ofrecera la vez asistencia y resistencia, eliminando alterapeuta,salvo para lograr que el paciente comenzarael tratamiento y para una supervisin pendica. WeirMitchell fue quien traslad los conocimientos europeossobre gimnasia teraputica a Estados Unidos,en un periodo en que se iniciaba el inters por la educacinflsica y la cinesiterapia en las universidades yescuelas de medicina americanas.A raz de los descubrimientos de Galvani y Volta,muchos autores comenzaron a publicar comunicacionessobre curaciones llevadas a cabo mediante elgalvanismo Tras el descubrimiento de la induccinelctrica por Micha el Faraday en 1831, este nuevotipo de electricidad se incorpor a las prcticas teraputicas.Poco despus, Duchen e de Boulogne (18061875) subray el hecho de que ciertos msculos paralizadosconservaban la excitabilidad inducida porla comente fardica, mientras que otros la perdan.Entre los primeros figuraban los afectados por parlisisdebidas a lesiones de nervios perifricos. A partirde entonces podian diferenciarse las parlisis deorigen central de las perifricas Sus investigacioneselectrofisiolgicas condujeron a la aplicacin prcticadel electrodiagnstico. A finales de siglo, D'Arsonvalcomenz a realizar aplicaciones con corrientes dealta frecuencia, determinando en ellas la importanciade la tensin y de la intensidad. Demostr lainexcitabilidad neuromuscular y la produccin decalor en profundidad con este tipo de corrientes.El recurso a las fuerzas macrocsmicas. el aire, elagua,la tierra y la luz solar, conoo muchos partidariosen la poca romntica, lo que prop1ci la sistematizacinde la hidroterapia y de las curas termales.Antn Sebastian Kneipp (1821-1897), prroco deBad Worishofen (Alemania), fue uno de los grandesimpulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones msempleadas por l y sus discpulos fueron los chorros,baiios fros y calientes (parciales o totales) a los que 16. 10aada plantas medicinales, baos de vapor, lavadosde agua fra y envolturas. Su mtodo de tratamientoo cura de Kneipp an mantiene en nuestros dascierto prestigio. Wilhelm Wintemitz (18351917).mdico viens, consolid la hidroterapia como ciencia mdica, sentando sus bases fisiolgicas y estableciendosus indicaciones. de forma que fue introducid a en los planes de enseanza de la Facultad deMedicina de su pas y, posteriormente, en el restode Europa.los ingleses Downen y Blunot demostraron que laradiacin solar era capaz de destruir ciertas bacteriasque originaban enfermedades infecciosas. lo queproporcion a la helioterapia un apoyo cientfico.Pero el empleo de la luz solar como agente teraputicoadquiri su mayor popularidad gracias a Rickli,quien dise un sanatorio en Austria con grandes salaspara practicar esta modalidad de tratamiento yobtuvo notables resultados, que impresionaron a losmdicos de la poca. los trabajos que, a principiosdel siguiente siglo, realizaron Bernhard y Rollier contribuyerona sustentar la helioterapia en cimientosde naturaleza cientfica, pese a que la utilizacin dela luz solar data de pocas muy remotas.la prctica del masaje resurgi gracias a los resultadosobtenidos en Amsterdam por Johan GeorgMetzger (1838-1909), quien public a finales del siglox1x los mtodos de Ling aplicados a la medicina. Sulibro y tcnicas, Tratado de las luxaciones del pie pormedio del masaje, tuvo en aquella poca un enormexito. Lucas Championiere (1843-1913) introdujo elmasaje y la necesidad de la movilizacin precoz en eltratamiento de las fracturas y sus secuelas. los seguidoresde Metzger. figuras destacadas de la medicinay la ciruga, adoptaron la clasificacin del masajeen cuatro variedades -friccin suave, friccin,amasamiento y golpeteos- y contribuyeron a sistematizarel masaje en el tratamiento fsico de lasincapacidades.Durante el transcurso de la segunda mitad del siglox1x,la mentalidad de los pensadores romnticosfue dando paso a otra diferente, cuyos objetivos principaleseran la ciencia y la tcnica. Los estudios cientificosfueron abarcando todos los aspectos del sabery se produjeron descubrimientos trascendentalespara la ciencia. La induccin electromagntica deManual de Medicina FrslcaFaraday fue llevada a trminos matemticos por J. C.Maxwell(1831-1879), quien enunci las ecuacionesque rigen los fenmenos electromagnticos y luminosos.la mecnica tradicional, edificada en los supuestosde Galileo y Newton,lleg a ponerse en dudapor las demostraciones de Hertz (1857 -1894) y HenriPoincar (1854-1912) sobre la propagacin de las ondaselectromagnticas. Se establecieron en esta pocalos principios de la termodinmica y fueron incorporndosea los tratamientos radiaciones electromagnticas,como la rad iacin ultravioleta y lainfrarroja. producidas de forma artificial.En el terreno de la medicina, frente al positivismocientifico, llevado hasta sus lmites por los mximosrepresentantes de la denominada nueva Escuela deViena, surgi un escepticismo teraputico, que supusoel renacer del hipocratismo mdico, abandonadopor las tendencias positivistas de la poca. Gracias ala aparicin de esta nueva tendencia vitalista, opuestaal materialismo del mtodo cientifico, se retom elinters por el termalismo, el ejercicio fsico, la helioterapia,la vida al aire libre y la diettica. Bajo estaconcepcin apareci el sistema de manipulacionesvertebrales (quiropraxia), ideado por Daniel Palmer,y la doctrina de la osteopatia de Andrew Taylor StillSiglo xxEl estallido de la Primera Guerra Mundial determinque se incrementara el empleo de los ejercicios flsicospara rehabilitacin en los hospitales militares delos pases contendientes. En Estados Unidos, W. G.Wright desarroll muchas tcnicas cinesiterpicas,especialmente el entrenamiento de los parapljicospara deambular sobre muletas valindose de las extremidadessuperiores, Jo que represent uno de losmayores xitos en la historia de la cinesiterapia. Aotro mdico estadounidense, C. l. lowman, se debela hidrocinesiterapia, como trmino y como mtodo,tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania,despus de la Primera Guerra Mundial. se produjocierto cambio de actitud hacia los ejercicios, destacndosecadavez ms la importancia de la relajacin.De esta forma, se insisti en que se incluyeran ejerciciosde relajacin en los programas teraputicos.Uno de los mayores impulsos para los ejerciciosteraputicos provino de otro mdico estadouniden- 17. Medicina flsicase, Thomas Delorme. quien ide un mtodo de dosificacinsistemtica del esfuerzo, al que denomin-ejercicios de resistencias progresivas. el cual obruyouna amplia y rpida aceptacin. Pero la medidam~s revolucionaria en la movilizacin teraputica,durante el siglo xx, tal vez sea la movilizacin precozde los pacientes despus de una intervencin quirrgicamayor, propuesta por Leithauser.A partir de los conceptos de inervacin e inhibicinreciprocas, desarrollados a finales del siglo mpor C. S. Sherrington, un neurofisi6logo experimental,diversos mdicos contribuyeron a introducir Josreflejos normales y patolgicos en la terapia con ejercicios(fig. 1.10). Pero el principal investigador en estalnea fue otro neurofisilogo, Herman Kabat. quienutiliz el reflejo de extensin, flexin y tnico (entreotros), y dio a su mtodo el nombre de facilitacinpropioceptiva.Figuro 1.10.lo$ invesrigociOe$ delgenlngiOn dieron fundomenro o lo$ bCl$0$ de lo$ml:xlos de focillocin po!Oglco' RBI'UESll SE~NIVel tisular y or!jMICOFigl.o"o 1 . 11 . Represenlocin esquem6hoo de lo tnlemccinde le ogenlesl$iCOS con el molefiol b;ol6gico.CLASIFICACIN DE LOS AGENTESFISICOS NO IONIZANTESLos agentes flsicos no ionizantes pueden clasificarse.atendiendo a su naturaleza, en varios grupos: agentes cinticos o mecnicos. agentes tnnicos. agenteselctricos y electromagnticos y agentes climticoso complejos. A continuacin se expondrn las principalescaractersticas de cada uno de ellos.Agentes cinticos o me:c6nlcosLos agentes cinticos implican la emisin y transmisinde fuerza o energa mecnica. que conlleva elmovimiento del organismo, los tejidos o las molculas sobre los que actan. De acuerdo con la fre cuenciade dicho movimiento, los agentes cinticospueden ordenarse desde el reposo o ausencia de m ovimiento (frecuencia aproximadamente cero). hastalos ultrasonidos, ondas mecnicas de frecuenciasuperior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz).pasando por movimientos y manipulaciones del organismo o segmentos de ste. La aplicacin mdica15de los agentes cinticos da lugar a una serie de modalidadesen medicina fsica; que detallamos a continuacin.CINESITERAPIA (KINESITERAPIA)En su ms amplia acepcin significa tratamientopor el movimiento (del griego kinesis: movimiento ytherapeia: curacin, remedio, tratamiento), aunquealgunos la han denominado como el tratamientodel movimientO>. debido a que con frecuencia tienecomo objetivo restablecer movimientos normales.Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobreJos diferentes segmentos corporales, asi como losmovimientos resultantes. producen efectos teraputicos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste enejecutar una serie de movimientos. ejercicios gradualesy sistemticos. con una finalidad preventivao curativa. Igualmente. la privacin intencionada demovimiento (acinesia, reposo, inmovilizacin) poseeefectos teraputicos.Incluida en la cinesiterapia se encuentra la meOJnoterapia,a la que Lagrange defini como el ane deaplicar a la teraputica y a la higiene cienas mquinas destinadas a provocar movimientos corporalesmetdicos, cuya fuerza, extensin y energa se hanregulado de antemano. La mecanoterapia puedeconsiderarse como una variedad instrumental decinesiterapia. que engloba un conjunto de tcnicasque requieren el empleo de aparatos mecnicosdiversos.MASO TERAPIAliatamiento mediante el masaje. Constituye una delas modalidades teraputicas ms antiguas. La palabramasaje no tiene un origen muy claro; puede derivar de cualquiera de los siguientes vocablos: mass(rabe: tocar con suavidad, frotar suavemente). massein(griego: amasar, frotar). macltfd! (hebreo: palpa.r.tantear) o masser (francs: amasar, sobar). Ello conlleva que se hayan dado muchas definiciones diferentes del masaje. Una de las ms aceptables, en trminoscientficos, considera el masaje como todatcnica manual o mecnica que moviliza de formametdica los tejidos con fines teraputicos. preventivos,higinicos. estticos o deportivos. En un prindpioel masaje se hallaba ms ligado a la higiene cor 22. 16peral; posterionneme se situ en un plano, similar alactual, esencialmente teraputico y preventivo. Losefectos que produce de fonna local y general lo hacenindicado en afecciones del aparato locomotor,cardiorrespiratorio y circulatorio, as como el sistemanervioso y de otras localizaciones.ULTRASONIDOS TERAPtUTKOSLos ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondasmecnicas de tipo longitudinal, que se propagan porlas parculas del medio como un movimiento ondulatorio,a una velocidad detenninada a partir de sufoco emisor. La diferencia entre ambos estriba en quelos primeros no son capaces de estimular el mecanismode la audicin. La capacidad de percepcin delsonido depende de que su in tensidad supere unumbral determinado y de que su frecuencia se encuentreentre ciertos lmites. El espectro sonoro para elser humano comprende una zona audible, que varasegn los individuos y la edad, aunque se admite queabarca desde los 16 hasta los 20.000 Hz.. Existen doszonas inaudibles: una por debajo de los 16Hz [lnfrasonidos)y otra por encima de los 16.000 o 20.000 Hz(ultrasonidos). Tambin pueden producirse ultrasonidosde muy elevadas frecuencias. superiores a los100 MHz. denominados hipersonidas-La utilizacin diagnstica de los ultrasonidos(ecografa) se estudia en el contexto del diagnsticopor la imagen, junto a otras exploraciones radiolgicas:la utilizacin teraputica es la que tiene intersen medicina flSica. Los ultrasonidos de emisincontinua, aplicados a intensidad media o baja, seemplean fundamentalmente por su efecto tnnicoen profundidad. A intensidades elevadas, en cambio,predomina la accin mecnica intensa, con gran capacidaddestructiva. Este efecto mecnico se haaprovechado para la fabricacin de limpiadores u].trasnicos para diferentes materiales, bisturesultrasnicos y equipos de litotripsia para la destruccin de clculos urinarios y biliares.Agentes trmicosLa temperatura es uno de los aspectos fsicos quecontribuye al equilibrio en la naturaleza. Los seresvivos, de hecho, slo subsisten de forma ptima bajodeterminadas condiciones trmicas. e incluso hanM anual de Medicina Flslcaevolucionado para adaptarse a ellas. Como se ha comentadoen la revisin histrica, tal vez el a pone decalor (calentamiento) o la sustraccin de ste (enfria.miento) sean los remedios fsicos que acompaan alhombre desde ms antiguo.TERMO TERAPIAEl calor produce una serie de respuestas fisiolgicasen el ser humano que pueden utilizarse con finalidadteraputica. Los agentes terrnoterpicos son mltipies: abarcan desde la aplicacin de diferentes agentesa temperatura elevada -materiales slidos calienteso termforos (bolsas calientes, ladrillos,envolturas. etc.), lquidos (agua), semilquidos (peloides,parafina) o gaseosos (aire seco, vapor de agua)hastala conversin en calor en el interior del organismo de otras formas de energa -radiaciones infrarrojas, corrientes elctricas de alta frecuencia oenerga mecnica (ultrasonidos)-. Segn la profundidadde accin,los agentes termoterpicos se clasificanen superficiales (cuerpos slidos, lquidos,semilquidos y radiacin infrarroja) o profundos (corrientesde alta frecuencia, ultrasonidos). Segn elmecanismo principal de cesin de energa trmica alorganismo, la termoterapia puede realizarse por conduccin,conveccin o conversin de otras formas deenerga en calor.CRIC TERAPIAEn crioterapia se utiliza un conjunto de procedirnientos teraputicos basados en las respuestas fisiolgicas de la aplicacin del frio sobre el organismo. Aspues. pretendesubstraerse energa trmica con fina lidadcurativa. En la actualidad. los agentes crioterpicos empleados realizan este enfriamiento mediante varios mecanismos: conduccin (compresas yenvolturas fras. bolsas de hielo, masaje de hielo.etc.), conveccin (baos y duchas frias) y evaporaon (empleando agentes refrigerantes, como clorurode etilo, nitrgeno lquido vaporizado, etc.).Agentes electroml!gnticosLos mtodos teraputicos y diagnsticos que en medicinafsica utilizan la electricidad como agentefsico se estudian en la electroterapia y el electrodiagnstico (tabla 1.1). 23. Medicina ffsicaELECTROTERAPIAPor definicin, la electroterapia estudia la corrienteelctrica como agente teraputico. Las corrientes.elctricas se han dividido clsicamente en continuas(corriente galvnica) y alternas. y stas a su vez encorrientes de baja (hasta 1.000 Hz), media (1.00010.000 Hz) y alta frecuencia (por encima de 10.000 Hz).Esta clasificacin segn el rango de frecuencia provocacierta confusin si se atiende a los efectos quese producen. Por ejemplo, las frecuencias de lascorrientesestimulantes neuromusculares empleadashabitualmente en medicina van de 1 a 4.000 Hz.Las corrientes elctricas se utilizan esencialmentepara obtener efectos electroqumicos por la produccinde movimiento neto de iones, modular el dolor yproducir contracciones musculares (efecto excitomotor).Sin embargo. aunque los impulsos elctricospueden ejercer accin teraputica directa, la energaelctrica puede transformarse en calor (electrotermoterapia),lo que constituye una modalidad de ter-Co1rientes estimulantes17moterapia esencialmente profunda, la diatermia (pormedio del calor J. las corrientes como la onda oorra ylas micrOfldas, que por su elevada frecuencia pierden lacapacidad exdtomotora. pero producen calor en profundidadal atravesar el organismo y ser absorbidaspor Jos tejidos, son consideradas diatermias.La onda corta y las microndas se transmiten enforma de ondas electromagnticas. En electroterapiase incluyen tambin otras modalidades de energa,que se transmiten en forma de ondas electromagnticas,obtenidas por medios artificiales, como losrayos infrarrojos.lser y campos magntioos fijos o variables.Incluso hay autores que incluyen los ultrasonidos,ya que se necesita energa elctrica para suproduccin.La corriente elctrica variable o una partcula cargadadotada de movimiento acelerado producen encada punto del espacio campos elctricos y magnticos,que varan con el tiempo y se transmiten enforma de movimiento ondulatorio: onda electromagn-(bajo y medio frecuencia] 3-108 7,5-103 km ElectrostimulocinOnda corto(diatermia) 22m Termoteropio profundoMicrondos(diatermia] 11 mm Termoteropio profundoInfrarrojo (IR] Termoteropio superficialIR distales 10.000-1 .500 nmIR proximales 1,50-780 nmLserlser de As-Go 90491 O nm (IR] Modulacin del dolorlser de He-Ne 632 nm (rojo] Accin trficoUltravioleta (UV]UV-A o prximo 400315 nm Accin fotoqumico,UV-Bomedio 3 15280 nm fotoelctrico, bactericidauv-e o corto 280- 185 nm 24. 18tiC4 Toda onda e!ecuomagntica supone una propagacinde energa a travs del espacio y, por tanto.una transmisin de energa desde un sistema que laproduce hasta el sistema que la recibe. sin contactoinmediato entre ambos.La radiacin es un proceso en el cual las diferentesformas de energa viajan a travs del espacio. Asi,laradiacin puede ser tanto un mecanismo de transferenciade calor, por el que se adquiere o cede energatrmica. como el proceso de emisin de energa enforma de ondas electromagnticas desde una fuenteproductOra. Las diferentes radtaciones electromagnticaspresentan varias caractersticas comunes:l. Se producen cuando se aplican fuerzas elctricaso qumicas suficientemente intensas a unmateriaL2. Se transmiten por el vaco a igual velocidad.3. Se propagan en lnea recta.4 Se pueden reflejar, refractar. transmitir o absorbersegn el medio con el que interaccionen.El origen de las radiaciones electromagnticas esdiverso. Algu110s cuerpos las emiten espontneamente,sin a pone externo de energa. por procesos dedesintegracin nuclear (istopos radiactivos). Otroscuerpos las emiten si se les suministra energa trmica,luminosa. etc. (infrarrojos. ultravioletas, lser).Otro mecanismo de produccin se basa en aceleracionesy frenado de electrones (rayos X, microndas).Por ltimo, otras radiaciones electromagnticas seproducen en osladores electrnicos por corrientesvariables que generan campos electromagnticos(onda cona).A diferencia de las vibraciones mecnicas, las radiacioneselectromagnticas pueden transmitirse enel vaco, al considerarse ste como un medio no disipativode energa. La velocidad de propagacin enel vaco de todas las radiaciones electromagnticas.conocida como velocidad de la luz en el vaco (e). esuna de las constantes fundamentales de la naturaleza,cuyo valor muy aproximado es 3- lO" m s'.A partir de la teora de Maxwell se desprende quelas diferentes radiaciones electromagnticas. incluyendolas luminosas, poseen una naturaleza comn.por lo que es lgico representarlas en forma de escalanica. Cada radiacin se caracteriza por su frecuenciao su longitud de onda. El conjunto de todasManual de Medicina Flslcalas ondas elecuomagnticas constituye un espectrocontinuo de gran amplitud: espectro elearomagntiro.FOTOTERAPIAConsiste en la utilizacin teraputica de la luz. Enmedicina queda limitada a la utilizacin teraputicade la radiacin infrarroja, ultravioleta y radiacin solar(helioterapia); la luz visible tiene menos importancia.El empleo teraputico de la luz lserQasenerapia) constituye un a panado especial de lafototerapia.ELECTRODIAGNSTICOConsiste en explorar y registrar las respuestas de lossistemas orgnicos a estmulos elctricos. o lascorrientesproducidas por stos de fo.rma espontnea.El trmino electrodiagnstico queda reservado a laexploracin de la funcin neuromuscular, pues otrastcnicas diagnsticas -como electrocardiografa,elecuoencefalografia. etc.- han pasado a formar partedel bagaje diagnstico especfico de diferentes especialidadesmdicas. En la actualidad, bajo el nombregenrico de electromiograj!a se incluyen una seriede tcnicas diagnsticas neurofisiolgicas que secomplementan entre s.Agentes climticos o complejosEn este grupo se incluyen tcnicas o mtodos complejos,porque frecuentemente intervienen variosagentes, de forma simultnea, en la produccin derespuestas fisiolgicas. Dentro de este grupo quedanincluidos la mayora de los agentes fsicos de tiponatural. como formas de termoterapia y crioterapia,el empleo de las radiaciones solares {helioterapia). elagua {hidroterapia, hidrologa mdica) y el clima ensu conjunto (climatoterapia).La palabra hidroterapia procede del griego (hidros:agua y thtrapeia: curacin). As pues, puede definirsecomo el empleo del agua con fines teraputicos. Sinembargo. sus efectos teraputicos no residen en elagua en si, sino en el resultado de aplicar sobre elcuerpo una serie de estmulos de tipo trmico (calor,fro), mecnico (mayor o menor presin) y qumico(sales minerales, preparados medicinales activos).Gracias a la accin trmica del agua,la hidroterapiapuede considerarse como una modalidad de termo- 25. Medicina flsicaterapia o crioterapia, segn se emplee el agua a diferentestemperaturas.En inmersin. la presin hidrosttica y la resistenca hidrodinmica permiten que el equilibrio, la mar.cha y la coordinacin de movimientos puedan serreeducados antes incluso de que se haya conseguidola recuperacin de la fuerza muscular. La realizacinde ejercicios dentro del agua constituye la hidrocinesiterapia o cinebalneoterapia, de enorme inters enrehabilitacin.Las acciones teraputicas del agua en hidroterapa derivan, por tanto, de sus aplicaciones externas.La hidrologa mdica, por contra, estudia la accin teraputica de las aguas mineromedicinales, aprovechando adems las condiciones climticas delentorno. Relacionada con la hidroterapia e hidrologia mdica se encuentra la talasoterapia o aprovechamiento del mar con fines teraputicos. LataJasoterapia ha resurgido despus de la SegundaGuerra Mundial, con la creacin de numerosas instalaciones modernas. en las que el agua del mar seutiliza en forma de baos calientes en baeras ypiscinas adaptadas para hidrocinesiterapia, duchassubmarinas, baos de burbujas. etc. Tambin seemplean baos de lodos marinos, algas y aguas estancadas de las salinas y los baos fros de mar. Enla cura talasoterpica interviene la accin teraputica de todo Jo que existe en tomo al mar (aire, sol,arena, etc.)La hidroiQ&ia mdica o balneoterapia son denominaciones que recibe la teraputica basada en la utilizacinde aguas mineromedicinales con fines preventivos o curativos. Se encuentra relacionada con lahidroterapia y la climatoterapia, ya que la accin teraputica se realiza en localidades determinadas, enlas que a la accin curativa de las aguas se aade lade los factores climticos ambientales. La cura balnearia incluye un conjunto de mtodos teraputicos.higinicos, hoteleros, hospitalarios y sociales. queintervienen en la utilizacin de las aguas mineromed.icinales en los manantiales de los cuales emergen(crenoterapia). Estas curas deben realizarse porprescripcin mdica y deben estar controladas por unmdico especialista (hidrlogo mdico): incluyentanto tratamientos externos (baos, duchas. etc.)como internos (bebidas. inhalaciones, etc.).19La dunatottrapia es la accin beneficiosa de los diferentes climas y ha sido utilizada desde antiguo porcivilizaciones diversas, para tratar afecciones respiratorias. reumatolgicas. etc. Los factores climticos.como la temperatura, la humedad y la presin, determinados por la altitud, la pluviosidad.los vientos, etc ..perfilan la indicacin de cada tipo de clima para losdiferentes procesos. El sol puede ser slo una parte delconjunto de elementos climatoterpicos, contribuyendo al efecto trmico del clima y a la luminosidaddel ambiente, o puede tener un protagonismo especial. en cuyo caso se conviene en elemento teraputico primordial para la helioterapia Adems, hay quetener en cuenta que la accin de estos agentes climticos sobre el organismo y el efecto que crean el climay e! rgimen de vida sobre la mente actan conjuntamente de forma indisoluble.CARACTERISTICAS BIOLGICASGENERALES DE LOS AGENTES FISICOSNO IONIZANTES.NORMAS GENERALES DE APLICACINTodos aquellos agentes fsicos o fisicoqumicos, capaces de producir una modificacin en los procesosfisiolgicos vitales. desde un nivel celular hasta el organismoen su conjunto, se consideran estmulos, y larespuesta del organismo frente a un estmulo se denomina reaccin. Los diferentes agentes fsicos, alinteraccionar con el material biolgico. ceden total oparcialmente su energa: slo constituye un estimuloeficaz aquella energa que se absorbe. Por ejemplo, elser humano est protegido de multitud de radiadones electromagnticas. como las ondas de radio, queal no absorberse significativamente no producenefectos biolgicos. Secundariamente a los procesosde absorcin se producen fenmenos fsicos, qumicos y biolgicos. caractersticos de cada agente fisico, que sern la base de su accin teraputica.En general. y como se ha expresado anteriormente, Jos agentes empleados en medicina fsica van aprovocar una reaccin. por lo que constituyen unaterapia de reaccin. reactivacin o estimulacinde Jos procesos fisiolgicos normales que realiza untejido u rgano concreto. Adems de provocar el desencadenamiento inmediato de una reaccin de ter- 26. 20minada, la mayora de las modalidades teraputicasconstituyen un apoyo general de los mecanismos fisiolgicosde adaptacin, reparacin y defensa.Otra de las peculiaridades que hay que tener encuenta es que un mismo agente fsico puede influirde diferentes modos en los procesos biolgicos. Porejemplo, las corrientes variables utilizadas a alta frecuenciaproducen un efecto trmico predominante,mientras que a baja frecuencia poseen una accinpredominantemente estimuladora o excitomotrz.por lo que producen efectos mecnicos. Adems, lacorriente elctrica dispone de un componente deactividad qumica, por la alteracin del medio inicoque tiene lugar al paso de corriente (corriente directao galvnica). Hechos similares se producen con lasaplicaciones de otros agentes fsicos, como hidroterapia,fototerapia, etc.Algunas modalidades se emplean para facilitar lapenetracin en el organismo de diversas sustanciasmedicamentosas. ste es el caso de la iontoforesis yde la fonoforesis, que utilizan la corriente galvnicay los ultrasonidos. respectivamente, para este fin.Thmbin se presenta una accin combinada, fsicomedicamentosa,en aquellos procedimientos hidroterpicosy balneoterpicos en los que se utilizanaguas con propiedades mineromedicinales o se aadensustancias medicinales al agua.Quiz la reaccin ms caracterstica de muchosde los mtodos empleados en medicina fsica sea laproduccin de vasodilatacin, con el consiguienteaumento del flujo sanguneo o hiperemia. De acuerdocon Klare y Scholz, pueden distinguirse diferentesformas de hiperemia:- Hiperemia por fro. considerada la forma ms purade hiperemia arterial.- Hiperemia por calor, en la que participa ms el sistemavenoso.- Hiperemia mecnica, provocada por masajes, fricciones,chorros de agua a presin. etc.- Hiperemia actnica, efecto sobre todo de la luzultravioleta.- Hiperemia por estmulo qumico, producida pormedicamentos.La hiperemia reactiva contribuye a mejorar lanutricin tisular, al aumentar el aporte de oxgeno yde sustancias nutritivas y defensivas. y a acelerarManual de Medicina Ffsicala descarga de productos de desecho derivados delmetabolismo.Aunque, evidentemente, existen diferencias acusadasenlos mecanismos de produccin de determinadosefectos biolgicos, otra de las caractersticasde los agentes fsicos es la existencia de mecanismoscomunes de accin biolgica ~ey de Holzer). que explicala presencia de patrones comunes de respuestasbiolgicas. fruto de la interaccin de dichos agentesfsicos.En raras ocasiones, las modalidades teraputicaspresentan una indicacin aislada y especifica, por loque se emplean de forma complementaria con otrasmedidas de tipo fsico, farmacolgico o quirrgico, enel seno de un programa teraputico. Aunque noconstituyen un tratamiento etiolgico. su eficaciapara combatir la sintomatologa de diversos procesoscontribuye a que se reduzcan considerablemente lasdosis de medicamentos e incluso a que stos seansustituidos, lo que resulta especialmente beneficiosoen procesos crnicos que afectan a individuos deedad avanzada. La inespecificidad de las medidaster~puticas en medicina fsica dificulta su seleccinpara las diferentes indicaciones, ya que muchas vecespuede alcanzarse un mismo efecto de modosmuy diferentes. Por otro lado, hay que considerarque, aun siendo su accin esencialmente inespecifica,los diversos procedimientos teraputicos no sonindiferentes ni inocuos y su empleo inadecuado puedeprovocar daos considerables.Muchas aplicaciones necesitan de un soporte tecnolgicoavanzado, y su empleo slo puede realizarsepor indicacin de especialistas en cada rama de lamedicina. La prescripcin y vigilancia facultativa esindispensable, pues la utilizacin abusiva e intempestivade agentes. incluso tan naturales como el sol, elcalor o el fro, puede tener consecuencias desastrosasen algunas enfermedades, y a un en personas sanas.En muchas ocasiones resulta difcil prever contoda seguridad cules van a ser los efectos obtenidoscon la aplicacin de algunos agentes fsicos. Por tanto,debe seguirse de cerca la evolucin del tratamiento,observando las reacciones de los pacientes, distintasen funcin de los procesos patolgicos (agudos ocrnicos), y ajustando el tratamiento a dichas reacciones.Para descartar en lo posible consecuencias 27. Medicna ffsicanocivas, es una buena medida comenzar la aplica cinde aquellos estmulos muy energticos con dosisbajas, para ir elevndolas poco a poco, al comprobarsu buena tolerancia.' Existen factores individuales que condicionan larespuesta a los estmulos aplicados. Estos factoresestn muy bien estudiados en hidroterapia As, losindividuos con el tipo constitucional A de Lambert(hbito astnico) suelen reaccionar de forma pocoostensible ante estimules fisicos externos, por lo queprecisan de estmulos ms fuertes que los individuosde tipo B (pcnicos), los cuales poseen una rpida capacidadde reaccin.Otro factor que hay que considerar es el momentodel da en que se realiza el tratamiento. Durante lasmaanas, despus del descanso nocturno y hasta elmediodia, existe un predominio vagotnico, mientrasque por la tarde se produce un predominio simpaticotnico.As, al medioda y por la tarde tiene lugarun aumento de la reactividad, mientras que duranteel sueo nocturno y en las horas que siguen por lamaana hasta el medioda se produce una disminucinde reactividad. Thmbin existen variaciones en lareaccionabilidad durante el transcurso del ao. Especialmentedurante la primavera, se presenta unamayor capacidad de reactividad del sistema nerviosoautnomo frente a los agentes fisicos externosEl prinCipio de Schultz-Amdt, aunque ofrece una basealgo imprecisa respecto a la correspondencia entre estmulo(dosis) y reaccin (respuesta), establece que nose producen reacciones o cambios en los tejidos si laenerpa absorbida es insuficiente para estimular lostejidos absorbentes. Por el contrario, un exceso deenerga absorbido durante un perodo de tiempo determinadopuede alterar la funcin tisular normal e,induso, puede llegar a provocar daos coDSlderablesDe este principio se desprende el hecho, incomprensiblea primera vista, de que un mismo agente produzcaacciones totalmente opuestas, segn se emplee adosis bajas o elevadas. Por tanto. clnicamente el objetivoprincipal deber ser la administracin de laenerga suficiente y necesaria para estimular la fun.cin normal de tejidos y rganos concretos.Otra norma biolgica de inters es el principio delwfaini:ial deWlder, el cual establece que cuanto msfuerte sea la excitacin de los nervios vegetativos o el21grado de actividad de un rgano vegetativo. menorser su excitabilidad frente a estmulos positivos ymayor frente a estmulos negativos-. Esta norma vienea decirqueel mecanismo de accin de los mtodosteraputicos fsicos se caracteriza frecuentementeporque, segn el estado inicial del enfermo o de lafuncin tisular estudiada (umbral de origen). un mismomtodopuedeactivaren unoscasosodeprimirenotros, por lo que tiende a normalizar las funcionesalteradas. La regla de Wilder tambin establece que, siel estado de excitacin o de funcin en el momentoanterior a la aplicacin de un estmulo alcanza unnivel elevado, la reaccin producida podria hacerseparadjica. por eXIstir sistemas antagnicos, de modoque se obtendr!a una reaccin contraria.Otro concepto de notable importancia es el de indiceteraputico. Por ejemplo, en las aplicaciones termoterpicasy fototerpicas, existe un margen dedosis en el que la reaccin producida es teraputicamenteefectiva (ndice teraputico o rango biolgico).Por debajo de este margen no se observan reacciones.mientras que si se supera el umbral superior las reaccionesprovocan inevitablemente la aparicin deefectos dainos o destructivos (fig. l. 12). Por ello, confrecuencia resulta mucho m~s importante elegir ladosis correcta que plantearse cul es el mejor procedimientoentre varios equiparables para cada casoen concreto.lnalcc o rango1eraputicoFigura 1 .12. ndice te~Sie un morgoo en lo intensidaddel estimulo aplicada y el efecto obtenido. POpueslo 'oiOscUor epcmi6n de lo exhenudodtefOf41(fig 3.7). Los movimientos autoayudados por poleaspueden ser simtricos, si el miembro sano se eleva almismo tiempo que el afectado, o asimtricos, cuandoel sano desciende elevando al afectado.Los planos deslizantes, superficies lisas en las quese emplean polvos de talco o patinetes para facilitarel movimiento y disminuir el roce del segmento quehay que tratar, se utilizan cuando la contraccinmuscular est muy disminuida.La inmersin en agua es otra tecnica empleada.debido a que el empuje o flotacin en el agua facilitalos movimientos de la zona que hay que tratar.CINESITERAPIA ACTIVA LIBRESe denomina tambin gravitacional. El paciente ejecutalos movimientos de los msculos afectados exclusivamente.sin requerir ninguna ayuda. Realizavoluntariamente la contraccin de sinergistas y larelajacin de antagonistas sin asistenoa ni resisten-Figuro 3.7. jaula de Rocher y occe>aroo poro upen>ionifinn>~lradiolgicamente con un incremento del foratmenintervertebral en posiciones oblicuas. )udovichma de elongaciones en conjunto de la columna cervicalde entre 3 y 14 mm, con cargas del u'"'"'""tode< poto hotpocf.s(Emol Nonius)miento del gel se produce por transferencia trmicadesde el agua del bao hacia la bolsa.Las bolsas. aunque producen una transferenciatrmica prolongada, no constituyen una fuente constantede calor, ya que la temperatura desciende tanpronto es retirada del agua. Existen bolsas que puedencalentarse tanto en agua caliente como en unManual de M edicina Fisicahorno de microndas. En el ltimo caso, el calor absorbidose transfiere por conduccin en forma de calorseco. Suele afirmarse que el calor seco. como elproducido por la radiacin infrarroja. eleva la temperaturasuperficial en mayor cuanta que el calor hmedo de una bolsa caliente, aunque en este ltimocaso se produzca una penetracin ligeramente superior.Sin embargo. no existen estudios definitivos quecertifiquen esta afirmacin. por lo que, la mayora delas veces, la eleccin de la forma de calor va a dependerde las preferencias del paciente y de la disponibilidad del mtodo de calentamiento.Las bolsas se extraen del bao con pinzas o tijerasy. para su utilizacin. se envuelven totalmente entoallas normales o de doble almohadilla. que reducen la transferencia trmica a la superficie cutneasobre la que se aplican (fig. 7 .3). El nmero de toallasinterpuestas depende del propio espesor de la toalla,de la temperatura de la bolsa y. especialmente. delgrado de tolerancia del paciente. Aunque existencobertores comercializados, es preciso interponertoallas adicionales para asegurar una correcta aplicacin.las bolsas. dentro de sus envolturas, debencubrir la totalidad de la zona que hay que tratar ydeben quedar bien fijas a ella.Figuro 7.3. Aplicocionesde bolsoscoliemes los bolsos seoplicon envuehos en !otros o 100llos. 101. Termoterapia superficialEl tratamiento suele durar entre 1) y 20 minutos,durante los cuales el paciente debe experimentaruna sensacin de calor franca , pero siempre tolerable.Aproximadamente S minutos despus de iniciada la aplicacin, es necesario retirar la envolturapara observar la piel del pactenteHay que tener cuidado en no eercer mucha presinsobre las bolsas, pues se reduce la accin aislante de las toallas o forros. Esta precaucin es especialmente necesaria cuando se efectan aplicaciones enel tronco, stas deben realizarse en decbito prono,para evitar la compresin de las bolsas y la salida deagua o sustancia gelatinosa de su interior. lo queaumentara la transferencia trmica y el nesgo deproduccin de quemadurasLas bolsas qumicas estn constituidas por un contenedor flexible. en cuyo interior se encuentra un lquido ms o menos transparente que acta comoactivador qumico Al presionarlas se produce unareaccin qumica exotrmica, que, en aproximadamente S minutos, genera calor seco (mximo deS4 'C). mientras el lquido va cristalizando. Existenbolsas de diferentes tamaos y se aplican igualmente dentro de un forro o envueltas en toallas, tenien do en cuenta los principios establecidos para la aplicacin de todos los tipos de bolsas. Despus de cadaaplicacin.las bolsas se mtroducen en agua hirviendo durante 15 a 20 mmutos. con lo que la reaccion!~tema se invierte y quedan listas para una nueva 'aplicacin.Existen bolsas de este tipo de un solo uso. quecontienen un compuesto qumico, normalmente sulfato de magnesio, y una bolsita de agua. Para produar la reaccin exotrrruca, se agita la bolsa de formaque los granos de sulfato magnsico se desplacenhaoa la pane en la que se encuentra la bolsa deagua, se doblan las esquinas superiores y se presionacon fuerza la parte inferior hasta notar que la bolsade agua se rompe. Posteriormente, se agita vigorosamente la bolsa y se aplica sobre la zona corporaldeseada.El rendimiento trmico de este tipo de bolsas noes significativo y, adems, hay que tener mucho cuidado con la posible rotura de las bolsas qumicas,dado que el lquido de que estn rellenas es irritante y puede ponerse en contacto con la piel o los ojos.95La bolsa de agua caliente puede utilizarse de modosemejante a las anteriores; es una modalidad interesante para empleo domstico. El agua contenida ensu interior, a una temperatura de 48 e aproximadamente,puede tolerarse algunos minutos sobre lapiel, aunque produce una menor transferencia trmica al paciente. Una bolsa con agua caliente a 65 "Cproduce una mayor transferencia trmica, pero esnecesario interponer toallas, ya que una aplicacindirecta, aunque sea de breve duracin. puede producir quemaduras.2. Almoh!ldillas elctricasLa almohadilla elctrica presenta la ventaja de mamener la temperatura durante el tiempo de aplicacin.El calor se produce mediante el calentamiento deuna resistencia en el interior de la almohadilla. Sueledisponer de un interruptor, restato con varios nivelesde calentamiento, y deben reunir todas las normasde segundad elctrica.Al mantenerse la temperatura constante. se corremayor riesgo de produccin de quemaduras, sobretodo si el paciente yace sobre la almohadilla o seduerme con ella. El peso del cuerpo produce una reduccin del nujo sanguneo de la piel en contactocon la almohadilla, que se acenta con la relajacinmuscular producida cuando el paciente queda dormido, lo que hace que la temperatura cutnea se eleve mucho. Si a esto se aade el efecto analgsico queproduce el calor, se corre el riesgo de produccin degraves quemaduras.Se han comercializado almohadillas especiales disea das de forma que se adapten a la zona corporalmediante velero y cmtas; la potenoa oscila entre los10 y los SO W, segn el tipo de almohadilla (fig. 7 4)INDICACIONESLos mtodos anteriores son tiles como agentes antiespasmdicos y analgsicos, ya que consiguen disminuir significativa, aunque temporalmente, el espasmomuscular defensivosecundano a una afeccinarticular o esqueltica subyacente o a una irritacinde la raz nerviosa. Por ello, su indicacin ms frecuente es el espasmo muscular y/o dolor en la regincervical y dorsolumbar. La relajacin muscular se asocia con una disminucin de la resistencia al estira. 102. 96f iguro 7.4 . Almohadillo elclrico nucocervical-darsal(Daga).miento pasivo. por lo que su empleo suele preceder ala realizacin de estiramientos musculotendinosos uotras formas de cinesiterapia y masoterapia.Existen estudios en los que se ha comprobado quelos medios conductivos aplicados sobre zonas hipersensibleso puntos gatillo, en el sndrome de fibromialgia,resultan beneficiosos para disminuir eldolor en los puntos ms sensibles. Para que el tratamiento sea efectivo, el paciente debe encontrarse enuna posicin cmoda y la musculatura espasmdicano debe situarse en una posicin de estiramientohasta que no se haya obtenido el efecto antlgico,pues de lo contrario un estiramiento doloroso perpetuarael espasmo. En estados tensionales, con aumentode la tonicidad muscular, se obtiene un efectorelajante y analgsico, junto con la aplicacin deun masaje sedante profundo.La aplicacin de bolsas calientes en el abdomenpuede reducir molestias abdominales de origen gastrointestinal,por la disminucin de la peristalsis ydel flujo sanguneo de la mucosa gstrica, que conllevauna disminucin de la acidez gstrica. Thmbinson beneficiosas en la dismenorrea primaria, por suaccin relajante de la musculatura lisa.3. Baos de parafinaLos baos de parafina comenzaron a aplicarse enFrancia a principios de siglo. tanto en balnearios co-Manual de Medicina Frsicamo en hospitales, para el tratamiento de las artritiscrnicas de manos y pies. La parafina es una mezclade alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita)y en los residuos de la destilacin del petrleo.La empleada en teraputica debe ser blanca.inodora, inspida y slida, y se suministra en formade placas. La parafina tiene un punto de fusin mediode aproximadamente 54,5 c. La adicin de unaparte de aceite mineral a seis o siete partes de parafinareduce su punto de fusin; de este modo semantiene lquida a temperaturas entre 42 y 52 c.La parafina fundida posee un elevado contenidocalrico; es una fuente duradera de calor, pues tardams tiempo en enfriarse de lo que lo hace el agua ala misma temperatura. Dado que su conductividad ycalor especfico son bajos, puede aplicarse directamentesobre la piel a temperaturas que no son tolerablescon el agua. Para afecciones articulares crnicasde manos y pies, suele preferirse el bao deparafina a los baos de agua caliente o al hidromasaje,ya que proporciona una accin antinflamatoriay analgsica ms duradera.El mecanismo fundamental de transferencia decalor es por conduccin, aunque en el estado decambio de fase de lquido a slido, durante la aplicacin,se produce emisin de radiacin infrarroja.La parafina se funde y mantiene en baos controladostermostticamente (fig. 7.5). Existen baos defiguro 7.5. Baos de parolina (Enraf Nonius). 103. Tefmote,opo supetficalpequeo tamao, que pueden ser transportados yutilizados para uso domstico. Los baos necesitanuna continua supervisin para evitar que se contaminen.Los termostatos y temporizadores puedenfallar o daarse, y necesitan revisarse y calibrarse deforma regular. El bao debe ser peridicamente limpiadoy esterilizado, siguiendo las recomendacionesdel fabricante. Las veces que se reutilice la parafinadeterminarn la frecuencia con la que el bao ha delimpiarse y esterilizarse, aunque se recomienda hacerloa intervalos no superiores a 6 mesesAntes del tratamienlO, el segmento corporal debelimpiarse con agua y jabn, y posteriormente conalcohol. para eliminar cualquier residuo de jabn yevitar la proliferacin bacteriana en el fondo delbao. La parafina se aplica fundamentalmente enmanos y pies, de tres formas: inmersiones repetidas,inmersin mantenida y pincelaciones.El mtodo de inmersin es el ms utilizado y conSlSteenla introduccin cuidadosa de la mano o el piedurante varios segundos en el bao; posteriormentese renra. para que se forme una delgada capa de parafina,ligeramente endurecida y adherente, sobre lapiel. La operacin se repite de 8 a 12 veces hasta quese forma una gruesa capa de parafina slida. A continuacin,la zona se envuelve en una bolsa de plsticoy se cubre con varias toallas para facilitar la retencindel calor (fig. 7.6).La zona corporal debe quedar despojada de cualquier upo de objeto metlico y debe procurarse queno se mueva la zona introducida en el bao paraevitar la aparicin de puntos ca lientes. Si se movilizala parte introducida en la parafina fundida, secorre el riesgo de interrumpir la barrera de parafinasemislida, con lo que el paciente sentir unasensacin de quemadura. La mano debe sumergrse con los dedos lo ms extendidos y separadosposibleEl paciente debe situarse en una posicin cmoda,con la zona elevada, hasta que finalice el tratamiento,para evitar la potencial aparicin de edema. Laaplicacin se mantiene de !S a 20 minutos.'lhmscurridoeste tiempo, se quitan las toallas y la bolsa de~stico, y con un depresor lingual se retira la capa deparafina slida y se arroja al bao. Tras la aplicacin,debe verificarse el estado de la piel.97Figuro 7.6. Aplrcocin de parolina o nrvel de mueco ymonoDespus de la aplicacin. la zona debe limpiarsecon agua y jabn La limpieza puede completarse conun suave masaje con una locin hidratante o ace1temmeral. para humedecer y suavizar la piel Despusde una aplicacin de parafina,la p1el queda ms tersa,suave, hmeda y nexible. por lo que resulta msfcil de masajear y movilizar.El mtodo de pincelacin se emplea con menor frecuencia,aunque permite aplicar la parafina a temperaturams elevada. Se utiliza sobre zonas comolos hombros y los codos. que no pueden ser tratadasmediante las tcnicas anteriores. Este mtodo sebasa en la aplicaan de unas 10 pincelaciones rpidassobre la zona. que posteriormente queda convenientementeenvuelta.El mtodo de inmersin mantenida o de reinmersines utilizado en contadas ocasiones. al ser poco toleradopor muchas personas. especialmente aqullascon predisposicin a la formacin de edemas o queno pueden adoptar una posicin estuca y cmoda 104. 98durante el tiempo que dura el tratamiento. En loscasos en que existan dudas sobre la tolerancia delpaciente, es preferible pincelar la zona con parafinahasta que se forme la capa slida protectora, y luegointroducirla en el bao.Se introduce la mano o el pie tres o cuatro vecesen el bao de parafina, hasta que se forma una finapelcula de parafina slida. Luego vuelve a sumergirseen el bao y se manliente la inmersin de 20 a30 minutos. Dado que la parafina solidificada sobrela piel posee una baja conductividad trmica. la conduccinde calor desde la parafina fundida se reduce,lo que explica que esta aplicacin pueda ser tolerada.Presenta el inconveniente de que. durante laaplicacin, la zona se encuentra dependiente, lo quepuede contribuir a la aparicin o aumento de edema.La tcnica de inmersin proporciona un calentamiento suave, mientras que con el mtodo de inmersinmantenida se obtiene un calentamiento intensosobre la piel, con un descenso importante de latemperatura en el tejido subcutneo. Sin embargo,teniendo en cuenta la escasez de tejidos blandos querecubren las articulaciones de la mano, la mueca, eltobillo y el pie, se produce una elevacin significativade temperatura en las pequeas articulaciones deestas regiones.INDICACIONESEl bao de parafina se utiliza principalmente frentea contracturas y rigideces articulares localizadas enmanos y pies. las contracturas se producen por unacortamiento de los tejidos articulares o periarliculares,por el engrosamiento de la sinovial debido auna afeccin reumtica o por la tensin de los ligamentosy las cpsulas articulares a causa de una enfermedad articular degenerativa. En estos casos,puede lograrse un calentamiento selectivo de lasarticulaciones contracturadas interfalngicas, metacarpo y metatarsofalngicas, elevando la tempe raturahasta aproximadamente 43 c. A este calentamientodebe seguirle, de forma inmediata.larealizacin de movilizaciones de las articulaciones oestiramientos moderados. manuales o instrumentales,prolongados durante el tiempo necesario paraque se produzca el enfriamiento de las articulaciones,y siempre en el lmite de tolerancia al dolor. DeManual de Medicina Ffsicaesta forma, puede conseguirse un aumento de S a 10grados en la movilidad de las articulaciones contracturadascon movilidad limitada.La rigidez articular matutina o tras reposo, cara c.teristica de la artritis reumatoide y de otras conectivopatas,puede ceder con la aplicacin de parafina.Sin embargo, la existencia de sinovitis aguda o subagudacontraindica el calentamiento directo de laarticulacin.4. ParafangosEl para fango es una mezcla de parafina, fango volcnicoy sales minerales, como cido carbnico, hierro,cal y azufre. A su accin trmica puede aadirse unaaccin compleja, debida a la mineralizacin de suscomponentes. Los parafangos se suministran en forma de bloques o placas que se calientan y agitan enrecipientes diseados para ello. La mezcla se realizaautomticamente, al conectarse el agitador cuando sealcanza la temperatura de fusin del parafango.losequipos suelen disponer de un control de temperaturay de un sistema de esterilizacin automtica (fig. 7~.Una vez listo, el para fango se envuelve sobre unalmina de plstico transparente y se aplica en formade emplasto o envoltura sobre el paciente, a unatemperatura aproximada de 47-52 OC. lo que permite envolver wa !mente una extremidad o articulacinperifrica con una difusin homognea del calorCONTRAINDICACIONES DE LOS MTODOSCONDUCTIVOSEl calentamiento superficial est contraindicado enzonas en las que existe un dficit de riego sanguneo,ya que se encuentra impedido el mecanismo conveif~sica l~llca de pulsosrecrangulares !WmlfiCOS senoidalcs SJrnttrlcos~~o o o o V V V VPUlsada. bda..ca -n(d.Ms 'C>'" ~_ Pu""""- brlsoca a~~miioes pulsado> monopolores y b.polo Frccuenc-a ~ frecuenc~Figura 1 0.6. Jolac:Jokcln. A, amplitud. B. duracin del pu~so. C. frecuoocia.mto de ciclos de coniente alterna, a una frecuenciaespecfica durante un intervalo de tiempo determinado (fig 10.7,A). Cada rfaga viene a representar unpulso polifsico El perodo de tiempo en el que sesuminisuan las series finitas de pulsos o de ciclos deconiente alterna constituye la duracin de la rfagaEl periodo de tiempo entre rfagas se denomina intervalo entre rfagas. Ambos periodos son, generalmente,del orden de unos pocos milisegundosUn tipo de corriente disponible en algunos electrostimuladores se basa en este tipo de modulacin:corriente rusa. La seal portadora es una conientealterna sinusoidal simtrica de 2.500 Hz. moduladaen rfagas, con un intervalo entre rfagas de 10 ms,a fln de permitir una frecuencia de SO rfagas porsegundo (fig. 10.7. B)En algunas aplicaciones, la coniente pulsada seproduce sin ninguna interrupcin durante todo elperodo de tratamiento. Dicho patrn de estimula-M anual de M ed icina Ffsicacin se describe frecuentemente con el trmino demodo connnuo- de estimulacin En otras mu~aplicaciones, es necesario suminisuar la comente deforma mterrumpida durante unos pocos segundoso mm u tos. o durante un periodo mayor de tiempo.al que siguen periodos similares de ausencia dtestimulacin, antes de que la estimulacin vuelva comenzar. Esto es, los trenes o las series de rfagas son intermitente o regularmente interrumpidas(fig. 10.8, A). Este tipo de modulacin viene caracterizada por dos intervalos de tiempo, denominadostiempo de paso o de estimulacin (tiempo ory tiempo de cese o de reposo (tiempo off):- El tiempo de paso (ol1) es el tiempo durante el cuJlos trenes de pulsos o de coniente alterna oseries de rfagas son emitidos o surnin;istr.ldos.etla aplicacin. Normalmente oscila enue 1 agundos.11.ltt y poloodo> (EnrolNonru>l. B, eshmulodor de la> mo>ma> catoete,sttcos qve el on0ftol, COC 1019'0~de memoroo programable IEnrol Nonr"'lC, eledro>limulador rnl6fferenel01 (Electro-! cc~----====-====:::::::;;e;i;!. l. o~ mureendrieeo groinNl Dn.r ceo31 (iEmueleoldroom< epdorret6otrrrln dl e co- 152. 146que oscilan enue 1 y 120 pulsos por segundo.Estos estimuladores vienen utilizndose paraelectroanalgesia. cicatrizacin de lceras y heridas.y reeducacin muscular7. Estimuladores SUbumbrales-o de microcorriente.Son los estimuladores de ms reciente aparidn.la forma de onda ms frecuente es la pulsada monopolar rectangular. que peridicamente inviene su polaridad. La duraan deestos pulsos vara e~tre 1,5 y 500 ms. y la frecuenciaoscila entre 0,1 y 1.000 pps. Las amplitudesmximas o picos oscilan entre 1 y600 11A. Este tipo de estimuladores viene utilizndose primordialmente para favorecer losprocesos de regeneracin y ocatrizadn de tejidos drmicos y subdrmicos. Tambin se haempleado en procesos musculosquelticos.audiolgicos y lgicos.En el mercado se encuentran estimuladores quenicamente permiten utilizar un solo tipo de corriente y otros ms completos, ms o menossofisticados, que incorporan diferentes tipos decorrientes y posibilidades de seleccionar diferentes parmetros de estimulacin.A la hora de seleccionar un electrostimulador. espreferible utilizar un equipo que permita, selectivamente,regular a voluntad tanto el tipo de corrientecomo sus caracteristicas. de forma que sea losuficientemente polivalente En este sentido. vienenganando preferencia los aparatos productores decorrientes pulsadas que disponen de los controlesnecesarios para seleccionar los parmetros especificaspara cada aplicacin (temporales y modulacin).2. ElectrodosLos electrodos de contacto pueden ser de diverso tamaoy estn en relacin con los sistemas que hayque estimular, en cuanto al volumen muscular. tamaode la zona o tcnica de aplicacin. Los electrodosde contacto pueden clasificarse en fijos y mviles(fig. 10.12).ELECTRODOS FIJOSLos electrodos deben ser buenos conductores, de formaque presenten muy poca resistencia al paso de lacorriente. Las placas metdlicas (estao, plomo. acero,Manual de Medicina Flstcoaluminio, cobre y plata). por ser buenos conductores.tradicionalmente se han empleado comoelectrod~en electrostimulacin teraputica. Sin embargo, debetenerse mucho cuidado con la toxicidad produddapor estos materiales. As. por ejemplo, los electr~de sulfato de cinc, aunque de elevada conductividad.resultan muy txicos. Para tontoforesis se utilimelectrodos constituidos por dos finas toallas de plpe!, una esponja de celulosa o gasas humedecidatsobre las que se colocan placas de aluminio o estaiocortadas a medida.Los electrodos de contacto ms empleados son !asde goma impregnada con partlculas de carbono. conoctdoscomnmente como electrodos flextbles 4!goma Estos electrodos son flexibles y reutilizab:es,ynecesitan de la aplicacin de un medio conductr10en la interfase electrodo-piel. para reducir la im~dancia cutnea e impedir irritaciones o quemadurdlen la piel Este medio suele ser un gel hidrofilico ca:ductor, o tambin pueden introducirse en alroohaHas (spomex, vis ponga o similar). que se humedecs;en agua templada antes de la aplicacin.Los electrodos se fijan a la piel con gomas, cintasadhesivas, cintas velero, esparadrapo quirrgico oplacas autoadhesivas. En algunos casos. pueden bastarsaquitosde arena (0,5 a 1 kg) para sujetar loselectrodos Los electrodos deben limpiarse con agua tibiadespus de cada aplicacin y deben secarse con Wlltoalla suave. Los electrodos no deben limpiarse ccnalcohol ni con ningn tipo de disolveme, ya que pii!den daarse. La flexibilidad de los electrodos se reduce con el tiempo, por lo que deben ser reemplazad~cada seis meses. aproximadamenteExisten electrodos autoadhestuos, de un solo usa,como los electrodos de goma de Karaya, electrolor. e leii'Opolar 155. Electrostlmv laclnCUEnttan convenientemente separados, la densidadde corriente ser adecuada para activar los tejidosms profundos.Otro de los factores que influye sobre la densidadde corriente es la maleabilidad de los electrodos, estoes, su capacidad para adaptarse totalmente a la piel.149Los electrodos de materiales rgidos pueden no contactar en algn punto de la piel cuando el msculo se contrae y cambia de forma. mientras que loselectrodos flexibles se adaptan mejor a estas modificaciones y mantienen uniforme la densidad decorriente. 156. Capl'ulo 1 1Corriente galvnicaR. Meijide Falcle, J. L Radriguez-Villomil Fernndez y J. Teijeiro VidolLa aplicacin de comente galvnica en el organismoproduce determinados cambios fisiolgicos. quepodemos aprovechar desde el punto de vista teraputico.Aunque su utilizacin es menos habitual quehace algunos anos. ofrece metodologas especficasde tratamiento de determinados procesos. de intersen medicina fsica En este captulo analizaremos lascaractersticas fJSicas y efectos fisicoquimicos de lacomente galvnica y su principal aplicacin en laactualidad: la iontoforesis.Las experiencias realizadas durante el siglo xvmcon electricidad obtenida por frotamiento ya comenzarona mostrar su accin biolgica. En 1791, Galvanipublic un opsculo titulado De uiribus electncltatis inmotu muscular15 (SObre la accin de la electricidad enel movimiento muscular). en el que sos tenia que losseres vivos eran productores de electricidad. Volta.analizando las experiencias de Galvani. intuy laposibilidad de producir electricidad por medios qumicos;en 1800. construy la primera pila elctricamediante la apilacin -de ah el origen del nombredediscos de cobre y cinc superpuestos. separandocada par con un fieltro empapado en agua acidulada.A la comente continua as obtenida, Volta le puso elnombre de comente galvnica, en honor a aquel investigador,pero acunando algo en lo que Galvani nocrey: la produccin qumica de la energa elctrica.De modo inmediato a los descubrimientos de Voltay Galvani comenzaron. ya durante el siglo XVIn,lasaplicaciones mdicas de la corriente galvnica. Duranteel siglo XIX, el descubrimiento del fenmeno dela induccin por Faraday introdujo en teraputica elprimer tipo de corrientes variables. bautizado, por sudescubridor. con el nombre de corrientes fardicas.Finalmente, el descubrimiento y la aplicacin teraputica, ya en el siglo xx, de las corrientes variables dealta frecuencia (diatermia, onda corta. radar. ondasdecimtricas). de caractersticas fsicas y biofisicasmuy distintas a las de baja frecuencia, han ampliadoenormemente este campo de la elecuoterapia.CORRIENTE GALVNICACaracter!sticas fsicasCorriente con tinua es aqulla cuya di reccin esconstante En ella, el nujo de cargas se realiza en elmismo sentido: del polo negativo al positivo para lascargas negativas. o del positivo al negativo si consideramosel flujo de cargas posiuvas En las aplicacionesmdicas, utilizamos un tipo de corriente que,adems de continua, es ininterrumpida y de intensidad constante. A esta corriente se la denomina galvnica.En cuanto a sus caractersticas fsicas, la corrientegalvmca es de baja tensin (60-80 V) y ba~intensidad. como mximo 200 mA Se le denominatambin constante. porque mantiene su intensida~fija durante el tiempo de aplicacin.En la aplicacin de la corriente galvnica se distingue la fase de cierre del circuito, en que la corrienteaumenta su intensidad de modo ms o menosbrusco, hasta alcanzar la preVIamente establecida. ifase. o estado. estacionaria. de intensidad constante.que constituye la autntica corriente galvnica, yla de apertura del drcuito, al final de la aplicacin,en la que la intensidad de la corriente desciende acero (fig. 11.1). 157. , _Corriente galvnica! :'._t l~ ECI1 "'., -1Figuro ll .2. Eemploqueden>estrolo$ leyesde lo electrli$is de Fcuodoy. Al poso uno corliente continvo o tovs de~cone$de nitotode plato. "'~o lo de cobe yclouodealuminio. lo canriclod de metales depositados es pmporconolo lo cantidad de elecllicidad que poso o tJovs de los~ne$ (prime).M a nual de Medicina F1sica:: Na + o,o o- 0 o-o +Figuro 11.5 . Prueba de polorrdad de la corrientega'Inica.ra, y se aplican los dos terminales del aparato. La solucin virar al rojo en el polo negativo, al producilsealli una reaccin de carcter bsico. Finalmente, eltest del yoduro potsico consiste en que, si se empapa un papel de ftltro con solucin de yoduro potsicoy se aproxima a los dos electrodos. se colorear deazul oscuro en el polo positivo, debido a que el yodo enl liberado reacciona con el almidn del papel.Ames de comenzar el tratamiento, es preciso asegurarse de que el aparato funciona correctamente.Ha de colocarse al paciente en una posicin cmoda.La zona que hay que tratar ha de estar al descubieJto.la piel debe lavarse con agua y jabn. para elim.inarla secrecin sebcea que acta como aislante a:aumentar la resistencia de la piel. Es preciso que lapiel no presente erosiones, ya que disminuyen la resistencia drmica al paso de la corriente y podrar.producir quemaduras con facilidad. En caso de quehubiese zonas erosionadas. han de cubrirse con unesparadrapo.El ECTRODOS- Se seleccionarn el tamao y la forma de los etectrodos (cuadrados, rectangulares, circulares), segnla zona que hay que tratar. El espesor oscilaentre 0.4 y 1 mm.- Los electrodos nunca se pondrn en contacto d:recto con la piel del paciente. Han de ir envueltosen gasa, algodn o spontex, y la envoltura debe sobresaliral menos 1 cm por cada lado del electrodnPor otra parte, la cara de la funda que est en COiltactocon la piel ha de ser doble.- las fundas han de mojarse y. posteriormente, escurrirseen agua templada no destilada, para ver, 163. Cor'nente galvncacer la resistencia cutnea al paso de la corriente, almismo tiempo que facilita m os la entrada de corrientede modo uniforme al organismo y protegemosla piel de posibles quemaduras por disociacininica. Se prepararn los baos o cubetas, si laaplicacin es indirecta.- La zona que hay que tratar ha de quedar entre amboselectrodos. Segn la situacin de los electrodos,podremos realizar gafuanizacin longnudinal otransversal (fig. 11.6). En la galvanizacin longitudinal,la corriente recorre la regin de distal a proximal,o viceversa {p. ej., galvanizacin longitudinalde la columna vertebral: un electrodo en laregin cervical y el otro en la regin lumbar, galvanizacinde un msculo ... ). En la galvanizacintransversal, la corriente atraviesa transversalmente la zona, es decir, de delante hacia atrs o de dentrohacia fuera (p. ej., galvanizacin transversal dela columna lumbar: Jos electrodos se colocan aambos lados de la columna lumbar; galvanizacinde una articulacinlos electrodos se sitan en lacara interna y externa de la articulacin )- ~dos electrodos pueden ser de igual o diferentetamao. Suele haber un electrodo pequeo excita-157dor (ctodo) y otro electrodo indiferente, ms grande. que disipa la corriente. Cuando deseemos obtenerlos efectos polares de la corriente galvnica,utilizaremos un electrodo activo de menor tamaoy otro de mayor tamao indiferente. que cierreel circuito. Si lo que deseamos es obtener los efectosinterpolares (galvanizacin). utilizaremos electrodosdel mismo tamao.- Los electrodos han de fijarse de tal modo que queden bien sujetos a la zona que hay que tratar y perfectamenteadaptados al contorno corporal. Deeste modo evitamos que se produzcan picos trrnicos. que podrian provocar quemaduras. Para fijarlos electrodos se utilizan cintas, que pueden ser degoma o de velero adhesivo.DOSIFlCACINLa dosificacin Vlene condicionada por: el tamao de los electrodos, fa intensidad de la corriente, el tiempo de aplicacin y la tolerancia individual del paciente.El tamao de los electrodos, a su vez, depende deltamao de la zona que hay que tratar. A mayor ta-Figuro 11 .6. Golvonizocl6n drecroA.longtudmol B. r01>$veCAA>CAC 180. 1741 ms)Figura 12.4. Curvo>lnlenSidackluradn pa1a el nilsculolnei'.IOda. pcucoofmenle deneMxla y con denenFigura 12.5. Relacio entre len$16n muscular clescrroli:MIJy frecuencia. fusin de controcclon&$ y letanlzacio. 181. Electrostimulacn neuromuscularaooessucesivas aisladas Conforme aumenta la fre~noa, va produondose una sumac1n temporalde las contracciones, con aumento de la tensinmuscular. A frecuencias de 25 a 80Hz, se llega a unafusin que se traduce en una contraccin muscularmantenida (tetanizacin). Como ocurre con la contraccinvoluntaria, conforme aumenta la frecuenciade estimulacin,la contraccin muscular se hacems intensa.Con estmulos elct:ricos de intensidad constantey frecuencias superiores a los 1000Hz, los sucesivosestmulos se producen dentro del periodo refractario.con lo que la repolarizacin se ve impedida Adems.la placa motora resulta fatigada y la transmisin delestimulo no se produce. Esta prdida de excitabilidad,producida por el mantenimiento de un estadorefractario continuo. se denomina mh1bicin Wedensky.En las corrientes de alta frecuencia (onda corta),lasfrecuencias empleadas son muy elevadas, del ordendr los megaherzios (MHz). por lo que pierden la capacidadde despolarizar los nervios motores y produciruna respuesta contrctil.4. Forma de la seal elctricaComo tejidos excitables, ta nto el nervio como elmlisculo tienen la propiedad de acomodacin al estmuloelctrico. La acomodacin puede definirsecomo el aumento automtico en el umbral de excilmII,por un aumento gradual del estmulo elct:ricoaplicado El fenmeno de acomodaon se presen-1.1 ms rpidamente en el nervio que en el msculo.El fenmeno de acomodacin ha de tenerse encuenta cuando se estimula el msculo inervado(axones motores), ya que el estmulo elctrico debeaplicarse rpidamente para evitar la acomodacin.En 1843, DuBois-Reymond observ que, para estimularelctricamente un nemo. debe producirse:ma variacin brusca en el flujo de comente. As, portjelllplo. si una corriente se aplica instantaneamentel nervio, dicho nervio puede estimularse con unumbral de 1 V. mientras que son necesarios 5 V paraestimularlo adecuadamente si la corriente se aplicade forma progresiva. En este caso. el nervio se acomodaal estmulo aumentando su umbral de excitacin,con lo que se necesita un voltaje superior paraalcanzar este umbral. Para evitar esta acomodacin.175el tiempo de ascenso de la seal elctrica debe sermenor de 60 ~ s.De acuerdo con lo anterior, para obtener la respuestacontrctil del msculo inervado, es necesariauna intensidad mucho ms elevada con pulsos progresivos(con pendiente) que con pulsos rectangulares.Con un pulso triangular, se necesita una intensidad de2 a S veces superior a la necesaria para producir lamisma contraccin que con un pulso rectangular.Cuando se aplica un estmulo progresivo (triangular.exponenaal), el comportamiento de la fibra musculares similar. ya que para esbmulos de gran duracinexiste una intensidad mnima que logra lacontraccin total, denominada umbralgalvanottaoo(fig. 12.6). Este umbral es alrededor de 4 veces superioral necesario para obtener la contraccin con unpulso rectangular (reobase). As. por ejemplo, si lareo base es de S mA, su umbral galvanottano es de20 mA La relacin entre el umbral galvanotetano yla reobase se denomina coejirier.te de acomodiiCII1, quenormalmente es de 6 a 4.En el msculo con cambios por denervacin, seobserva una disminucin del coeficiente de acomodacin(fig. 12.7). La disminucin del coeficiente hasta2 indica una grave degeneracin, y valores cercanos a1 indican la existencia de una denervacin completa.Cuando un msculo presenta zonas denervadascoexistiendo con zonas normales, ofrece una heterogeneidadque se manifiesta en una respuesta distin-20e10SFiguro 12 .6. MUsculo nO reclongulot uml:xof, que produce conlroccioICl rguol o la reobose. 3 pulso progresivo wbumbrol 4::.bo progre$rvo uml:xoliumbrol gol.or.ottonol Coefrcienlede acomodaco6n 20/ 5 = 4. 182. 1762010 eSfiguro 12.7. Msculo denervodo lo controco6n musculor>e produce con un pulso progresrvo do nenrdod prximoo lo reobose Coefocienle de ocomodocl6n 1 0/7 = 1 ,4ta de estas estructuras. Las fibras musculares denervadas pierden la propiedad de la acomodacin y secontraen con pulsos exponenciales de menor intensidad que la necesaria para contraer las fibras sanas.lo que permite obtener contracciones de las fibrasalteradas sin respuesta contrctil de las sanas. tstaes la razn de la introduccin de las corrientes expcrnenciales, dado -adems-que su efecto de sensacinde corriente resulta bien tolerado.DIFERENCIAS ENTRE CONTRACCINMUSCULAR VOLUNTARIAY poR ESTIMULACIN EL~CTRICAHa de tenerse en cuenta que resulta 1m posible reproducir una contraccin muscular fisiolgica por electrostimulacin. En una contraccin voluntaria, lasunidades motoras son reclutadas de las ms pequeas a las ms grandes, conforme las necesidades defuerza aumentan. Sin embargo, la estimulacin elctrica invierte este patrn de reclutamiento, que serealiza desde las fibras que suelen localizarse mssuperficiales, correspondientes a motoneuronasgrandes que inervan a las fibras musculares rpidas.Las contracciones voluntarias no producen cansancio muscular tan al comienzo del perodo de ejercicio, como lo hacen las contracciones elctricas inducidas. Las fibras de menor dimetro, localizadas amayor profundidad, que inervan fibras musculareslentas y resistentes. son estimuladas conforme laManual do Medrcina Ffsicaintensidad del estmulo aumenta lo sufioeme. Noobstante. es re parrn de inversin de reclutamier.:ono s1empre es estable, ya que, si los axones que itervan las fibras musculares lentas se encuentran muycerca de los electrodos, estas unidades pueden serreclutadas antes que las unidades ms rpidas y demenor resistencia.La aparicin precoz de fenmenos de fatiga muscular con electrostimulacin es, en parte, debida tantoa la inversin en el patrn normal de reclutamier.:ode las unidades motoras, como a su descarga sincrnicaCada vez que se aplica el estmulo elctrico, respondenlas mismas unidades motoras. La contraccinmuscular voluntaria vara de un movimiento als~guiente, debido a que unas unidades motoras se excitanmientras otras estn inactivas No obstante, estasincrona contrctil puede resultar favorable paraentrenar el msculo, mediante el empleo de comracdones smcronizadas que mejoren la fuerza muscularTambin ha de considerarse como otro factor aa!f.do la falta de un entrenamiento muscular previo.El reclutamiento muscular viene deterrnmado a.to por la intensidad como por la duracin del estmuk>(carga de fase o de pulso). Despus de superado elumbral de estimulacin motora, aumentos pequea;de la intensidad producen incrementos relativamentegrandes de la tensin muscular y el reclutamiemoeurudades aumenta rpidamente. Por ello, los aumentos en la intensidad han de efectuarse con cuidado,para evitar contracciones demasiado intensas e indeseables.que pueden resultar peligrosasLa tetanizacin de la fibra muscular producidpor estimulacin elctrica es funcin estricta de lafrecuencia; no depende de la intensidad aplicada. Sinembargo, la intensidad de la contraccin dependetanto de la intensidad y duracin del estmulo comode la frecuencia Por lo tanto, al igual que ocurrecoola contraccin voluntaria, conforme aumenta la frecuenciade activacin de las unidades motoras.lar.lbin lo hace la tensin desarrollada por el msculo.ESTIMULACIN ELtCTRICADEL MSCULO INERVADOAunque la estimulacin elctrica de msculos y nervios fue iniciada hace mucho tiempo (1780), no re 183. Elec trostimula ciOn nouromuscularcbi una atencin especial para as1stenoa del mov:mlento voluntario hasta que Bordier notific suempleo. La electrostimulacin del msculo normalha s1do propuesta como complemento de los programas de fortalecimiento muscular, como mtodo paraprevenir la atrofia en articulaciones inmovilizadas ycomo medio para facilitar la rehabilitacin de trastomosmusculosquelticos lgicos. que impiden unesfuerzo mximo durante la contraccin vol u maria.La electrogimnasia es una prctica que ha sidoy s1gue s1endo muy discutida como teraputica pasiva Es una electrostimulacin neuromuscular, a laque se atribuyen efectos de potenciacin de los gruposmusculares: est muy extendida en pr