Hematoma EpiduralPEDRO MENDOZA HURTADOX CICLO MEDICINA

Las meninges son las membranas de tejido conectivo que, a modo de plástico, cubren todo el sistema nervioso central.Las 3 meninges son la duramadre, aracnoides y piamadre mas los espacios epidural subdural y subaracnoideo.

RECUERDO ANATÓMICO

Definición“El hematoma epidural intracraneal es una hemorragia venosa o arterial que se sitúa entre el cráneo y la duramadre, complicación que puede ocurrir después de traumatismos craneoencefálicos (TCE) aparentemente banales. Su identificación y evacuación quirúrgica precoz es muy importante ya que puede dar lugar de forma brusca, tras un intervalo lúcido variable, a una compresión cerebral y herniación.”(1)

Etiología

A. Cabreraa, I. Ornaquea, L. López Obarriob, Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sintranstornos de la coagulación, 49: 272-275, 2009

Ocurre en aprox 1% de todos los TCE y el 22% de los casos con fractura de cráneo.Es 4 veces mas frecuente en el sexo masculino.Ocurre generalmente en adultos jóvenes.Es raro antes 2 anos y después de los 60

Epidemiología

El hematoma subdural agudo se asocia hasta en un 50% con traumatismo craneoencefálico severo y el epidural en 1%, con la característica de que se asocie en el epidural a fractura craneal de un 65% a 90%, lo cual explica el desgarro de la arteria meníngea media o sus ramas.

La localización mas frecuente es a nivel temporal 60%, con epicentro sobre pterion.

La localización frontal, parietal, occipital y fosa post se producen 5-10%.

El hematoma epidural agudo espontaneo no traumático es raro y es posible en enf infecciosa, malformaciones vasculares, cuagulopatias, tumores hemorrágicos, LES, hemodiálisis.

LOCALIZACIÓN

Se origina con mayor frecuencia en arteria meníngea media 85%.Tiene elevada asociación con fractura de hueso temporal.Sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación transtentoria, Coma o muerte.

ETIOPATOGENIA

La elevada tensión sanguínea del vaso sangrante separa la duramadre del cráneo lo que permite la formación del hematoma. La hemorragia despega la duramadre de la superficie interna del hueso y produce un hematoma que puede aumentar de tamaño y comprimir el cerebro subyacente.Suele ser de tipo unilateral.La lesión se produce rápidamente y al momento de llevarse a cabo el diagnostico es notable la lesión mínima en tejido cerebral.

FISIOPATOLOGÍA

Dr. J. Sales Llopis, HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANEAL, Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante. 1(1) ;1-1, 2006; http://www.neurocirugia.com/diagnostico/hematepid/Hematoma%20epidural.htm

Pérdida breve de la conciencia postraumática. Seguido por un “intervalo lúcido” de varias horas. Después, obnubilación. Hemiparesia contralateral. Midriasis ipsilateral. Cefalea intensa. Convulsiones. Hemihipoestesia. Ptosis palpebral

CLÍNICA

Rigidez de descerebración. Hipertensión endocraneana. Hiperreflexia. Signo de babinski. Presion elevada de LCR. Bradicardia.

CLÍNICA

CLASIFICACIÓN• Cuando la hipertensión endocraneana es

en las primeras 48 horas post trauma.(lo más frecuente) Agudo

• :Cuando los signos aparecen entre el segundo día y una semana postrauma.subagudo

• Los signos son visibles después de una semana; en ocasiones puede haber afectación del tercer y sexto par craneal dando parálisis completa del ojo afectado

crónico

Según la aparición de la HTE

TACEl aspecto “clásico” de la TAC ocurre en 84% de los casos: una forma biconvexa (lenticular), hiperdensa adyacente al cráneo.En el 11% el lado contiguo al cráneo es convexo y a lo largo del cerebro es recto, y en el 5% tiene una forma de luna creciente (parecido a un hematoma subdural). El HED, usualmente, tiene una densidad uniforme, bordes marcadamente definidos en múltiples cortes, alta atenuación (sangre sin diluir), es contiguo a la tabla interna del cráneo, usualmente confinada a un segmento pequeño de la bóveda craneal. El efecto de masa es frecuente. Ocasionalmente, un HED puede serisodenso en comparación con el cerebro y puede no aparecer en la TC a menos que se aplique contraste IV.

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO, TC Y RM DE CRÁNEO Y RX. DE CRÁNEO EN EPIDURAL

LAMINARES TRATAMIENTO MÉDICO

REPOSO Y SINTOMATICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DRENAJE POR TREPANOS, CRANEOTOMÍA Y/O

CRANIECTOMÍACOMPLICACIONES

RECIDIVA DE HEMATOMA (RESANGRADO ?), NO

EXPANSIÓN POR MEMBRANAS (SUBDURAL)

EN EPIDURAL ( NO ES HABITUAL)

EN CASO DE CONTUSIÓN SEVERA SE PROLONGA LA

ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA

SEGUNDA CIRUGÍA CON O SIN RETIRO DE MEMBRANAS.

ALTA

EN CASO DE CONTUSIÓN SEVERA SE PROLONGA LA

ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA

Hospital general de México guías diagnósticas de neurología ; Neurocirugía hematoma subdural y epidural de origen traumático, 1(1); 7: 7, 2000

Manejo de la vía aérea, manteniendo una SaO2 > 95%, siempre y cuando el paciente no necesite una intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Canalizar la vía venosa periférica: administrar una perfusión de suero fisiológico de 1500mL/24h. Esta contraindicado el uso de sueros glucosados porque empeora la función neuronal. Corregir la hipotensión arterial y mantener la PAS por encima de 90mmHg. Control de las heridas en el cuero cabelludo, ya que estas son muy sangrantes. Tratar HTE: se puede usar manitol.

TRATAMIENTOMANEJO MÉDICO

Indicación quirúrgica en hematomas asintomáticos de mas de 1 cm de anchura, pacientes con focalidad neurológica o signos de HTE. Todos los hematomas epidurales de fosa posterior. El drenado es realizado en el quirófano a menos que el paciente se hernie en la salade emergencias.

TRATAMIENTOMANEJO QUIRÚRGICO

OBJETIVOS 1. Remoción del coágulo: disminuye la presión intracraneal (PIC) y elimina elefecto focal de la masa.

2. Hemostasia: coagula el tejido blando hemorrágico (venas y arterias durales).Aplica cera de hueso a los vasos intradiploicos sangrante (ej. arteria meníngeamedia).

3. Prevenir la reacumulación: colocar suturas durales.

Craneotomía con evacuación de hemorragia y control del vaso sangrante y anclaje dural.

EVACUACIÓN DE HEMATOMA EPIDURAL A TRAVÉS DE CRANIOTOMÍA

Incisión recta y craneotomía pequeña

Incisión y craniotomía amplia 

Mortalidad entre 20 50%. Con un dx y tto precoz reduce al 10%. La falta de lucidez empeora pronostico. Fracturas extendidas. Desgarro de los senos venosos durales. HE bilateral. Coma. Signo de Babinski bilateral. Espasticidad. Signos de descerebración.

PRONOSTICO