8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

1/12

LAMPIRAN 1

Naskah Penjelasan

Saya, Celline Pangesti, Mahasiswi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Jakarta II Jurusan Gii !engan NIM P"# $1# $1# %# 1%# %1& akan melakukan

'enelitian Karya (ulis Ilmiah#

Penelitian yang !ilakukan tentang)

Se*agai salah satu syarat untuk menyelesaikan 'en!i!ikan +i'loma III Kesehatan !i

Jurusan Gii# +ata yang !ikum'ulkan !ari res'on!en a!alah)

1 I!entitas sam'el

7 0u*ungan Antara Pengetahuan +an Ke*iasaan Makan Sayur +an 8uah Pa!a I*u

+engan Ke*iasaan Makan Sayur +an 8uah Pa!a 8alita +i Posyan!u Menur 9nit %1

R: %1$ Kelurahan Pisangan (imur Keamatan Puloga!ung Jakarta (imur;

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

2/12

1 I!entitas sam'el

Saya yang *ertan!a tangan !i *awah ini )

Nama )

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

3/12

Jenis Kelamin ) 1# Laki/laki "# Perem'uan

(anggal Lahir ) / /

9mur 8alita ) 8ulan

Nama Ayah )

Nama I*u )

 Alamat )

  R( R:

No#(el' )

Pen!i!ikan (erakhir I*u )

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

4/12

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

5/12

a# Protein

*# itamin# Kar*ohi!rat

4# Sayuran yang 'aling *anyak mengan!ung at *esi a!alah###

a# 8ayam, !aun katuk

*# :ortel, terong# Kangkung, tomat

1%# Sayur !an *uah meru'akan sum*er at###

a# Energi

*# Protein

# Pengatur 

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

6/12

*# Jagung !an wortel

# 8ayam !an tomat

1-# Sayuran yang 'aling *anyak mengan!ung Ditamin E a!alah###

a# Sayuran *erwarna 'utih

*# Sayuran *erwarna hi2au

# Sayuran *erwarna merah

LAMPIRAN -

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

7/12

• Jika ti!ak, alasannya a'a

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

8/12

LAMPIRAN 5

Kuesioner Ketersediaan Sayuran dan Buah

1# A'akah sayur/sayuran selalu terse!ia !i rumah setia' hari

a# Fa

*# (i!ak

"# A'akah *uah/*uahan selalu terse!ia !i rumah setia' hari

F

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

9/12

LAMPIRAN 3

Formulir Food "##ount Ibu

Ko!e Res'on!en )

Nama Res'on!en )

8ahan Makanan

rekuensi

Porsi

Gram

'er 

hariSehari

1H

Sehari

"H

Sehari

$H

Semingg

u $H

(i!ak

Pernah

Sayuran )

• 8ayam

8 i

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

10/12

8uah )

•  Al'ukat•  A'el

•  Anggur 

• 8elim*ing

• +uku

• +urian

• Jam*u air 

• Jam*u *i2i

• Jeruk

• Mangga

• Nangka

• Pa'aya

• Pisang

•

Ram*utan• Salak

• Sawo

• Semangka

• Melon

• Nanas

•

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

11/12

8/15/2019 8. LAMPIRAN.doc

12/12