NOŢIUNI DE ONCOLOGIE GENERALĂCuprinsDefinireClasificarea şi nomenclatura tumorilorEpidemiologia afecţiunilor neoplazice Etiologia afecţiunilor neoplaziceTabloul morfoclinic general al tumorilor

Dinamica dezvoltării tumoraleDinamica morfoclinică a proceselor tumorale

Metastazarea Simptomatologia comună tumorilor

Simptomatologia localăSimptomatologia generală

Stadializarea tumorilorDiagnosticul oncopatiilorPrognosticul oncopatiilorTerapeutica oncologică şi imunoterapiaTerapeutica oncologicăConsideraţii generale Chirurgia oncologică

Principii generale în chirurgia oncologică Criochirurgia Terapia prin hipertermie Chimioterapia

Principalele tipuri de citostatice şi mecanismul general de acţiunePrincipiile generale ale chimioterapiei Chimioterapia ca mijloc adjuvant profilactic şi curativClinica chimioterapiei

RadioterapiaFototerapiaImunoterapia

Imunoterapia activăImunoterapia pasivă Imunoterapia adoptivăImunoterapia restaurativă

Oncologia este ştiinţa şi specialitatea medicală în care se studiază etiopatogenia, epidemiologia, morfo- şi histopatologia, clinica şi terapeutica bolilor neoplazice.Neoplasmele, tumorile sau cancerele sunt neoformaţii tisulare care iau naştere printr-o proliferare celulară ce se sustrage mecanismelor homeostazice ale multiplicării normale, conferindu-le treptat o independenţă biologică faţă de substratul în care se dezvoltă. Spre deosebire de proliferările inflamatorii, regenrative sau cicatriceale, care au caracter reactiv şi se integrează în mecanismele homeostazice implicate în morfogeneza, apărarea şi adaptarea ţesuturilor, proliferarea tumorală este primitivă, anarhică, nelimitată şi nocivă.

Clasificarea şi nomenclatura tumorilor

La clasificarea tumorilor se are în vedere, în principal, comportamentul biopatologic şi originea histologică a acestora.După comportamentul biopatologic, tumorile se împart în benigne şi maligne. Tumorile benigne sau de “bună natură” se caracterizează printr-o creştere lentă, net delimitată de ţesuturile în care se dezvoltă şi recidivează excepţional de rar. Din punct de vedere structural sunt formate din celule bine diferenţiate şi cu un coeficient mitotic scăzut.

1

Tumorile maligne, denumite şi “cancere” se caracterizează prin creştere rapidă şi infiltrativă, cu invazie loco-regională şi la distanţă prin metastazare (tabelul 1).

Tabelul 1.Principalele caracteristici ale tumorilor

(după Robbins, 1974)

Caracteristicile Benigne Maligne- creştere -lentă, progresivă, se

pot stabiliza, pot regresa;

- variabilă, în general rapidă

Comportament local:

- extensie - dislocantă, fără distrucţii

- invazie, distructivă

- delimitare - circumscrisă, incapsulată

- infiltrativă, fără incapsulare

- recidive - excepţionale - obişnuite- diseminare - inexistentă - metastazare

Comportament general:

- efect asupra organismului

- fără efect, cu excepţia complicaţiilor (compresiuni, ocluzii etc.)

- toxic, spoliere, frecvent evoluţie letală

Structura histologică:

- bine diferenţiată; celule mature foarte asemănătoare structurii ţesuturilor de origine

- puţin diferenţiate, celulele în diferite stadii evolutive

- reproduc parţial şi anormal structura ţesutului de origine

Multiplicarea (mitoza)- coeficient mitotic scăzut

- coeficient mitotic crescut, anarhic;

- celule fiice cu aspect normal

celule anormale, atipice

După comportamentul histologic, respectiv după histogeneză, tumorile se clasifică în următoarele categorii:1. Tumorile mezenchimale sunt caracterizate printr-o structură celulară asemănătoare cu cea a

celulelor adulte mezenchimale, putându-li-se uşor identifica originea. Denumirea lor se dă prin adăugarea sufixului – “om” în cazul celor benigne, şi a cuvântului “sarcom” în cazul celor maligne, la numele ţesutului din care s-au format (tabelul 2).

2. Tumorile epiteliale, după tipul şi provenienţa epiteliului, se clasifică astfel: - adenoame – tumori benigne ale epiteliilor secretante glandulare; - polipi şi papiloame – tumori benigne cu structura variată, dezvoltate pe suprafeţe tapetate

de epitelii cubo-cilindrice, pavimentoase şi tranziţionale. - carcinoame (adenocarcinoame, carcinoame pavimentoase, tranziţionale, carcinoame

nediferenţiate formele maligne. În unele situaţii la denumirea de carcinom se asociază şi cea a ţesutului sau organului implicat (carcinom tiroidian, cariocarcinom). (tabelul 1.2.). Denumirea este dependentă de particularităţile morfostructurale şi funcţionale ale celulelor, astfel: după dimensiune – carcinoame cu celule mici şi cu celule gigante; după formă – cu celule în bob de ovăz; după proprietăţile funcţionale – carcinoame secretante, după histo-arhitectura parenchimului – carcinoame trabeculare, foliculare, acinoase, medulare; după gradul de diferenţiere – carcinoame diferenţiate şi nediferenţiate; după gradul de invazie –

2

carcinoame intraepiteliale şi microinvazive; după structura stromei – carcinoame sciroase, limfoepitelioame etc.

3. Tumorile de origine neuroblastică grupează tumorile nevrogliei (glioame), ependimului (ependimoane), plexurile coroide şi meningiene (meningioame), ganglionilor (simpatoame şi ganglioneuroame), chemoreceptorilor vasculari (chemodectioame), tecilor nervilor periferici (neurilemoane, neurofibroame) şi ale ţesutului melanic (nevi, melanoame maligne). Tot în această categorie sunt incluse tumorile celulare ce secretă amine cu efecte vasoactive şi hormonale, respectiv ale sistemului “APUD” (Amine Precursors Uptdake and Decarboxylation)(Pearse, 1966). Aceste tumori sunt responsabile de numeroase tulburări clinice datorate producerii de hormoni ectopici.

4. Tumorile embrionare (disembrioplaziile) au denumirea de blastoame (nefroblastom). Termenul de blastom este atribuit şi tumorilor cu celule nediferenţiate, mai ales ale sistemului nervos. Dintre disembrioplazii, teratocarcinoamele şi teratoamele ocupă un loc important.

5. Tumorile mixte se caracterizează prin prezenţa mai multor tipuri de celule în acelaşi focar tumoral. După predominanţa celulelor pot fi grupate în: tumori mixte epiteliale (adeno-acantocarcinoamele), mezenchimale (mio-fibroame, fibro-lipoame, osteocondroame etc.) şi tumori mixte epiteliale şi mezenchimale (adeno-sarcoame, carcino-sarcoame).

Tabelul 2.Clasificarea tumorilor după histogeneză

(după “WHO International Classification of Tumors of Domestic animals”)

I. TUMORI ALE ŢESUTURILOR EPITELIALEA. Tumori epiteliale cu histogeneză care poate fi recunoscută

Benigne: Maligne:a. ale epiteliului de acoperire

- papilomul- fibropapilomul- bazaliomul

a - carcinomul epiteliului pavimentos- carcinomul epiteliului cilindric- carcinomul celulelor de trecere (căilor urinare)

b. ale epiteliului glandular

- adenomul- cistadenomul

b - adenocarcinomul

B. Tumori epiteliale maligne la care nu se poate recunoaşte histogeneza

- carcinomul medular solid (carcinoma solidum medullare)- carcinomul solid simplu (carcinoma solidum simplex)- carcinomul scirros (carcinoma scirrhosum)

C. Tumori epiteliale tipice pentru anumite organe

- carcinomul hepatic (întâlnit la câine, incriminat în etiologia ascitei)- feocromocitomul medulosuprarenalei (la câine)- seminomul (tumora testiculară)- tumora celulelor Sertoli- tumora celulelor Leydig (la câine)- tumori ovariene (la căţea şi iapă)- tricoepiteliomul (la câine şi cal)- adamantiomul (tumora dentinei la cal)

II. TUMORI ALE ŢESUTULUI PIGMENTARBenigne: - melanomul

3

Maligne: - melanosarcomul

III. TUMORI DE ORIGINE MEZENCHIMALĂA. Tumori ale ţesutului conjunctiv

Benigne: Maligne:- fibromul dur - sarcomul- fibromul moale - fibrosarcomul- mixomul - hemangiopericitomul (tumoră

vasculară formată din pericite)- lipomul - miosarcomul

- liposarcomul

B. Tumori ale ţesutului cartilaginos şi osos

Benigne: Maligne:- condromul- osteomul- osteocondromul- odontomul

- condrosarcomul- osteosarcomul- osteocondrosarcomul

C. Tumori ale ţesutului muscular

Benigne: Maligne:rabdomiomul (musculatura striată) rabdomiosarcomulleiomiomul (musculatura netedă) leiomiosarcomul

D. Tumori ale ţesutului vascular

Benigne: Maligne:- hemangiomul - hemangioendoteliomul malign

(angiosarcomul)- limfangiomul - limfangiosarcomul

E. Tumori ale ţesutului hematopoetic

Benigne: Maligne:- limfomul (limfocitomul) - limfosarcomul- histiocitomul - reticulosarcomul- sarcomul Stiker - plastocitomul(tumora veneriană a câinelui) - leucoza - limfoidă

- mieloidă- eritroidă

F. Tumori ale ţesutului nervosa. de origine mezoectodermică b. de origine mezodermică- meduloblastomul - meningomul- gliomul - fibroblastomul perineural- gangliocitomul

III. TUMORI MIXTE, formate din mai multe tipuri de celule):- tumori mixte epiteliale: adenoacantocarcinomul

4

- tumori mixte mezenchimale: miofibromul, fibrolipomul- tumori mixte epiteliale şi mezenchimale: adeno-sarcomul

IV. TUMORI EMBRIONARE (blastoamele): - neuroblastomul- retinoblastomul

Epidemiologia afecţiunilor neoplazice

Boala neoplazică se întâlneşte la toate speciile de animale domestice şi sălbatice şi are caracter de universalitate, interesând deopotrivă regnul animal şi vegetal. Studiul statistic al frecvenţei cancerelor la animale prezintă importanţă ştiinţifică în primul rând prin furnizarea de date pentru oncologia comparată şi în al doilea rând dă posibilitatea evaluării implicaţiilor zooeconomice şi sociale ale acestor boli şi stau la baza elaborării unor strategii de prevenire şi combatere.

Deşi, în toate monografiile de oncologia veterinară sunt numeroase date statistice, valoarea lor rămâne relativă, datorită heterogenităţii culegerii acestor date. Acest motiv a determinat organizarea unui sistem unitar de înregistrare a cazuisticii care funcţionează cu promptitudine în mai multe ţări, inclusiv în România. Din aceste date rezultă că există diferenţe semnificative de la o specie la alta în raport de rasă, vârstă, culoare şi condiţii de viaţă. Dintre speciile de animale, după om, frecvenţa cea mai ridicată a afecţiunilor neoplazice se întâlneşte la câine, cal, pisică, apoi la bovine, oi, porcine. Există asemănări în ceea ce priveşte frecvenţa tumorilor mamare între primate şi carnasiere şi între relaţia acestei frecvenţe cu vârsta, echivalentă în “ani biologici”.

Fiecare specie are un anumit profil tumoral sau neoplazic, astfel: - la bovine predomină tumorile epiteliale şi hemolimfatice, cu localizări oculare, cutanate,

organe genitale şi sistem hemolimfatic; - la cal – tumorile epiteliale şi ale ţesutului conjunctiv cu localizări cutanate, oculare şi

genitale; - la pisică –ale sistemului hemolimfatic şi epiteliale; - la câine există o variaţie mult mai mare atât sub aspect histogenic cât şi sub aspectul

localizării. Comparativ cu celelalte specii tumorile pielii şi cele de origine epitelială ocupă primul loc.Rasa poate constitui o predispoziţie în îmbolnăvire mai ales la unele specii. Astfel, la câine

s-au identificat 14 rase, între care Boxer şi Boston terrier sunt cele mai susceptibile la tumorile mezenchimale ale pielii şi mucoasei; la bovine, rasa Hereford este predispusă la cancerul ocular. În general la rasele de câini (Dog, Bernard ş.a.) de talie mare este mai frecvent osteosarcomul.

Frecvenţa tumorilor spontane creşte odată cu vârsta, creştere ce este în corelaţie cu malignitatea. Aceasta se pune pe seama duratei de expunere la factorii cancerigeni endogeni şi exogeni, pe dozajul critic maxim de agenţi cancerigeni, care este atins numai la o vârstă mai înaintată şi pe faptul că îmbătrânirea implică schimbări în organism care favorizează îmbolnăvirea.

Din punct de vedere al tipului tumoral, la animalele tinere sunt mai frecvente hemolimfoamele cu etiologie virotică şi tumorile embrionare.

Predispoziţia de sex este evidentă, atunci când se ia în considerare frecvenţa la acelaşi organ sau de acelaşi tip tumoral. Spre exemplu, tumorile perianale sunt de 5-10 ori mai frecvente la câini faţă de căţele, fiind în legătură cu androgeneza corticosuprarenală; lipomul canin la căţele, lucemia felină la motani etc.

Culoarea (pigmentaţia) determină o susceptibilitate certă în câteva cazuri de tumori, ca spre exemplu pisicile albe sunt mai susceptibile la carcinomul spinocelular; bovinele cu faţa albă şi cu lipsa pigmentului conjunctivo-scleral la epiteliomul spinocelular ocular, iar caii vineţi la melanom şi melanosarcom.

5

Într-o serie de studii s-a asociat frecvenţa cancerului cu factorii de mediu, rezultatele fiind extrapolabile la om. În acest sens se descrie mezoteliomul canin şi azbestoza, cancerul vezicii urinare la câinele din mediu industrial, carcinomul tonsilelor la câinii din mediul urban.

Etiologia afecţiunilor neoplazice

Rămâne şi în prezent incomplet elucidată, deşi s-au făcut importante progrese în genetica moleculară, care permit identificarea fenomenelor aberante ale structurilor de la acest nivel. Nu pot fi însă îndeajuns explicate mecanismele prin care se produc. Se conturează tot mai mult concepţia polifactorială, în care un factor oncogen recunoscut acţionează într-o dependenţă mai mult sau mai puţin directă de alţi factori favorizanţi sau determinanţi, fapt ce explică în parte dificultăţile de reproductibilitate şi de transmisibilitate de la un individ la altul şi de la o specie la alta, excepţie făcând tunorile cu etiologie virală.

Factorii implicaţi în oncogeneză pot fi grupaţi în factori extrinseci şi intrinseci.Din categoria celor extrinseci fac parte: agenţii fizici (radiaţiile ultravioltele şi ionizante), agenţii chimici(substanţe oncogene industriale care poluează mediu, substanţe oncogene consumabile odată cu alimentele poluate sau prin consumul direct al unor furaje sau medicamente) şi agenţii biotici (virusuri, bacterii, paraziţi, miceţi). Din categoria celor intrinseci fac parte toţi factorii ce constituie terenul biologic de susceptibilitate: disfuncţiile hormonale, particularităţile de culoare, comportamentul alimentar, predispoziţiile ereditare ş.a.

În ceea ce priveşte mecanismele posibile de acţiune, rămân în actualitate teoriile clasice: embrionară, iritaţională, infecţioasă şi a mutaţiei genetice.

Teoria embrionară se bazează pe faptul că în organism rămân celule embrionare care, neinclusi în procesul de morfogeneză normală se pot multiplica anarhic formând tumori disembrioplazice. Etiologia embrionară este recunoscută, într-o serie de tumori, ca spre exemplu: mioblastomul, melanomul, dermoidul ş.a.

Teoria iritaţională include toţi factorii care dezvoltă un proces iritativ, consecutiv căruia se hiperactivează proliferarea celulară. Aici sunt incluşi toţi factorii extrinseci (fizici, chimici şi biotici). Traumatismele repetate creează terenul precancerigen pentru tumorile cutanate, osoase (ex. Osteosarcomul membrelor anterioare la câinii de talie mare, la cei cu fracturi).Prezenţa agenţilor chimici cancerigeni în mediu este un fapt dovedit şi rolul lor în etiopatogeneza mai multor tipuri de cancer este unanim recunoscută. După modul de acţiune, agenţii chimici se clasifică în:

a. cancerigeni – direcţi – când interacţionează cu ADN sau cu alte componente celulare, inducând leziunea biochimică primară, premutaţională, iniţierea şi transformarea neoplazică (azoperitele, etilenaminele, nitrozoureele);

b. cancerigeni – indirecţi – care induc o activitate enzimatică din care rezultă metaboliţi care interacţionează cu ADN şi consecutiv modifică structura acestuia (hidrocarburile policiclice aromate, aflatoxinele, coloranţi azoici, N-nitrozaminele) etc.

Hidrocarburile policiclice aromate provin din procesele tehnologice ale industriei petroliere, din gazele de combustie (vulcani, focuri naturale, fumul de ţigară) şi din diferite procese de biosinteză vegetală şi bacteriană.

N-Nitrozaminele din compuşii azotaţi (nitriţi) sunt folosite ca îngrăşăminte chimice sau ca aditivi alimentari.

Micotoxinele generate în special de Aspergillus flavus, paraziticum sau fusarium provind in furajele şi/sau alimentele mucegăite. Mediul cu poluanţi chimici este în corelaţie directă cu frecvenţa îmbolnăvirilor de cancer. Astfel, experimental la câine s-a reuşit inducerea cancerului vezicii urinare în contactul cu amine aromate, fapt ce explică frecvenţa a acestei forme la muncitorii din industria coloranţilor. În ultimii ani s-a constatat o corelaţie între utilizarea insecticidelor şi a antiparazitarelor externe (organofosforice, piretrine, piretroide) şi cancerul vezical şi cutanat la câine. Mecanismul oncogenezei chimice este complex şi presupune o etapă de iniţiere şi alta de promovare.

6

Iritaţiile traumatice, precum şi cele infecţioase, parazitare şi micotice cronice acţionează oncogen prin întreţinerea unui focar inflamator hiperplazic, în care prin succesiunile celulare repetate apar maldiferenţieri cu aberaţii cromozomiale reproductibile la generaţiile următoare.

Radiaţiile ultraviolete precum şi radiaţiile , şi , şi neutronii cu viteza mare au efecte cancerigene, cert recunoscute în numeroase tumori, mai ales epiteliale, atât la animale cât şi la om. Spre exemplu, s-a demonstrat experimental la câine reproducerea sarcomului prin injectarea i.v. de Stronţiu sau Pluton radioactiv, sau prin inhalare de Ce (Madewell, 1987).

Teoria infecţioasă este demonstrată într-o serie de tumori virale. Astfel, virusurile ARN sunt incriminate în etiopatogenia leucozei (vacă, pisică, găină, hamster, şoarece, şobolan), a sarcomatozei (pisică, şoarece, primate, găină) şi a adenocarcinomatozei mamare (şoarece, primate), iar virusurile ADN – în boala lui Marek, leucemia primatelor, papilomatoza taurinelor, cabalinelor şi câinilor. Lista proceselor neoplazice cu etiologie virală demonstrată depăşeşte în prezent cifra de 28 (Madewell şi Thielen, 1987). Cu toate acestea sunt încă numeroase tumori spontane în care implicaţia unui factor infecţios nu poate fi demonstrată.

Oncogeneza virală este explicată prin teoria virogenului oncogen a lui Huebner şi Torado (1969) şi prin teoria protovirală a lui Temin (1971). Prima se bazează pe presupunerea că toate celulele conţin în genomul lor informaţia pentru cancer; materialul genetic al virusurilor – virogenul – se găseşte în toate celulele normale şi se transmite ereditar. Exprimarea genomului viral se află sub controlul genelor reglatoare şi în mod normal acesta este reprimat. În anumite condiţii cancerigene, genomul viral este activat şi, concomitent, se produce o depresie imunologică. A doua teorie explică mecanismul prin intervenţia unui virus exogen.

Teoria ereditară porneşte de la susceptibilitatea genetică a unor specii, rase sau linii la anumite neoplasme.

Teoria mutaţiei genetice implică apariţia anomaliilor cromozomiale prezente în celulele tumorale. Practic aproape toţi factorii oncogeni produc în final mutaţii genice şi/sau genomice.Se cunoaşte că procesul neoplazic este rezultatul modificărilor de la nivelul ADN celular. Care sunt aceste modificări, cum influenţează ele expresia genică şi cum se reflectă în activitatea celulară, sunt aspecte încă neelucidate, enunţându-se trei teorii:

1. Teoria genetică – sau teoria mutaţiei somatice prin care se susţine modificarea genomului;2. Teoria epigenetică – sunt afectate sistemele de control ale creşterii şi diferenţierii celulare;3. Teoria oncogenelor, prin care se susţine preexistenţa în genomul oricărei celule a unor gene

(proto-oncogene-anti-oncogene) care sub acţiunea factorilor oncogeni sunt activate sau inhibate.

Problema fundamentală a carcinogenezei constă în elucidarea procesului de transformare malignă a celulei normale şi a mecanismelor care stau la baza acestei transformări. Din cercetările întreprinse reiese că procesul de carcinogeneză este rezultatul unui şir de evenimente celulare şi moleculare provocate de anumiţi agenţi fizici, chimici şi/sau biologici, evenimente separate prin multiple perioade de selecţie. Astfel, cancerogeneza este un proces cu etiologie multifactorială şi o evoluţie multistadială.

Operaţional se desfăşoară în trei etape:- de iniţiere – în care se produce lezarea ADN, modificarea permanentă şi transmisibilă –

rezultând proto-oncogene şi apoi oncogene şi antioncogene;- de promoţie – în care are loc transformarea celulelor proneoplazice în celule neoplazice,

care prezintă imperfecţiuni în controlul proliferării şi diferenţierii, având ca rezultat producţia autocrină de factori de creştere şi o sensibilitate redusă sau absenţa la factorii de inhibiţie a creşterii ;

- de progresie – care cuprinde procesul complex de dezvoltare a focarului neoplazic malign.

7

Tabloul morfoclinic general al tumorilor

Dinamica dezvoltării tumorale

În organismele vii, după capactatea celulelor de a sintetiza ADN şi de a diviza, ţesuturile se împart în trei categorii: statice (nervos, muscular striat), compuse din celule care sunt atât de complet difereţiate, încât nu se mai pot divide; aceste celule trăiesc atât timp cât supravieţuieşte organismul; temporar regenerative (hepatic, renal, endocrin) compuse din celule care nu-şi pierd niciodată capacitatea lor pentru mitoză; aceste organe ţin pasul cu creşterea somatică şi cu capacitatea să regenereze când au loc distrucţii accidentale; - permanent regenerative (sangvin, epidermal, epitelial intestinal, germinativ ovarian şi testicular) compuse din celulare care sunt într-o continuă proliferare şi care se află permanent în stare de ciclu şi au o viaţă scurtă. Ultimele două categorii sunt evident mai susceptibile bolilor neoplazice. Într-un mod similar populaţiile celulare dintr-o masă tumorală pot fi grupate în cele trei categorii celulare care cantitativ şi calitativ pot trece dintr-o categorie în alte. Definitoriu pentru tumori este faptul că multiplicarea nu este controlată şi persistă până la moartea gazdei.

În principiu, celulele tumorale se divid în progresie geometrică (creşterea exponenţială sau logaritmică). Această progresie este liniară în stadiul incipient deoarece, o dată cu creşterea masei tumorale creşte şi timpul necesar pentru dublarea ei, progresia urmând o curbă.

Dinamica morfoclinică a proceselor tumorale

De la debutul procesului neoplazic celular până la apariţia tumorii şi apoi a bolii neoplazice există un drum relativ lung. O mare parte din focarele neoplazice sunt estompate de organism încă din stadiile de debut. Mecanismul acestei estompări este complex şi încă puţin cunoscut. Pentru apatiţia unei tumori sau a unui foar neoplazic vizibil este necesar să se ajungă la o populaţie mare de celule patologice (109). În locurile accesibile unui examen clinic direct (piele, mucoasă bucală, conjunctivală, vulvară etc.) aceste focare pot fi observate în stadii iniţiale, în timp ce în organele interne numai atunci când ating mărimi care atrag după ele tulburări funcţionale.

Ritmul de creştere de la stadiul unicelular (100) până la stadiul de tumoră detectabilă prin examene clinice sau prin vizualizare ecografică, tomografică sau prin RMN este extrem de variabil şi de neuniform, chiar şi în cazul tumorilor de acelaşi tip histologic. În unele cazuri focarul tumoral poate să parcurgă perioade de inactivitate „dormant”, sau de aparentă stagnare a proliferării celulare, în timp ce în alte cazuri pot exista perioade de creştere explozivă numite pusee evolutive. Aprecierea ritmului de proliferare se face după „timpul de dublare” a masei celulare tumorale. Acest timp de dublare, realizat prin diviziunea mitotică a generaţiilor succesive de celule, este inconstant şi supus influenţei unor factori specifici de inhibare a mitozei celulelor neoplazice, denumiţi generic „halone”. În afara halonelor, în controlul creşterii tumorale intervin nucleotidele ciclice, poliaminele şi prostaglandinele.

Durata timpului de dublare a masei celulare tumorale este apreciată la om între 50 şi 200 zile pentru proliferările maligne lente şi între 10 şi 50 zile pentru cele rapide. Aceşti timpi prezintă importanţă pentru diagnosticul precoce şi mai ales pentru instituirea terapiei. La animale sunt relativ bine stabiliţi timpii de dublare pentru tumorile expertimentale, dar nu şi pentru cele spontane apărute îndeosebi la animalele de fermă. Astfel, timpul de dublare în sarcomul venerian la câine este de patru zile în primul stadiu după transplantare şi de peste 20 zile în al doilea stadiu, în cancerul ocular la bovine este, de asemenea, variabil între 6 şi 165 zile, iar în osteosarcomul indus la câine prin iradiere variază între 4,7-60,3 zile.

Timpul de dublare a fost cel mai bine urmărit în metastazele pulmonare, deoarece volumul lor poate fi măsurat prin vizualizare radiografică, menţinându-şi în general forma în timpul creşterii, iar procesul de necroză este mai puţin prezent. Măsurătorile efectuate arată că la câine, ca şi la om, creşterea este exponenţială, iar timpul de dublare variază între 8 şi 150 zile.

În prezent este unanim acceptat faptul că una din diferenţele esenţiale dintre celulele normale şi cele maligne o constituie capacitatea de proliferare mult mai mare a celor din urmă, deşi ciclul lor de multiplicare este egal. Criteriile de apreciere a capacităţii proliferative a unui ţesut se

8

bazează pe următorii parametri: - durata ciclului de diviziune (Tc); - procentul de celule în ciclu (CP) sau coeficientul de proliferare şi – rata pierderilor celulare prin migrare spre alte ţesuturi sau prin moarte. Dacă P reprezintă numărul de celule în ciclu, Q1 numărul de celule în stadiul temporar neproliferative (G0), Q2 numărul de celule pe cale de degenerescenţă şi Q3 numărul de celule moarte sau migrate, atunci coeficientul de proliferare (CP) se poate defini prin raportul: CP =

. De la aceste date se poate calcula timpul de dublare (TD) a tumorilor. Într-o

populaţie celulară cu diviziune la intervale regulate de timp numărul de celule se măreşte prin creştere de tip exponenţial (logaritmic). Acest tip de proliferare se respectă în general în fazele timpurii ale proliferării tumorale. Pe măsură ce aceasta evoluează, apar dezechilibre între raportul de celule, astfel creşterea numerică devine de tip geopertizian.

Pe baza dinamicii populaţiei celulare totale şi diferenţiate, avându-se în vedere cele două tipuri de creştere numerice, se pot stabili două perioade relativ distincte în evoluţia unui focar neoplazic: - perioada preclinică, care corespunde creşterii exponenţiale şi - perioada clinică, când tumora este perceptibilă şi macroscopic când are loc creşterea

motilităţii celulelor tumorale şi distrugerea ţesuturilor gazdei prin elaborarea de enzime litice, peptide toxice etc.Dinamica şi caracterul proliferării diferă semnificativ şi în raport cu tipul tumorii. Astfel, în

cazul tumorilor benigne, creşterea este lentă, cu perioade de stagnare şi uneori de regresie; focarul proliferativ este net delimitat, dezvoltându-se prin dislocare tisulară, fără distrucţie; nu diseminează în organism şi nu influenţează funcţiile acestuia decât prin acţiuni indirecte (compresiuni, ocluzii etc.). În cazul tumorilor maligne creşterea este în general rapidă, cu caracter invaziv- distructiv şi infiltrant în ţesutul în care se dezvoltă şi în cele adiacente; metastazează şi recidivează; are efect toxic specific şi nespecific, cu evoluţie letală.

În evoluţia dezvoltării tumorale transferul de celule şi proliferarea acestora la distanţă de locul de origine constituie evenimentul cel mai dramatic, de trecere de la categoria patologică de „focar tumoral” sau „focar neoplazic local” la categoria de „boală neoplazică” sau „canceroasă”. Acest eveniment este, de asemenea, precedat şi condiţionat de procesul de vascularizare a focarului neoplazic. Se ştie că orice proliferare celulară este dependentă de aportul continuu şi suficient de oxigen. Capacitatea limitată spaţial, de difuzare a oxigenului de la capilarul sangvin în masa celulară, de aproximativ 150 microni, face ca celulele tumorale situate la o distanţă mai mare să sufere procese degenerative, respectiv de necroză.

Dependenţa proliferării tumorale de procesul de vascularizare împarte evoluţia tumorilor solide în două etape distincte: avasculară şi vasculară. Momentul de trecere la etapa de vascularizare este apreciat ca decisiv pentru convertirea masei de celule tumorale aberante, dar în stare „dormant” într-o masă malignă cu creştere invaziv-infiltrativă. Cercetările experimentale şi observaţiile clinice arată că tumora determină gazda să-i furnizeze vase sangvine, proces ce este declanşat prin eliberarea de către celulele tumorale a unui factor de angiogeneză tumorală (FAT). Sub influenţa acestui factor procesul de neocapilarogeneză se accelerează, se formează muguri capilari care converg spre focarul tumoral din toate direcţiile, tumora devine „roşie”, şi celulele tumorale se infiltrează între cele endoteliale, creându-se astfel condiţia diseminării în spaţiul sangvin şi limfatic. Rezultă de aici că o dată cu vascularizarea creşte rata proliferării, iar tumora comprimă, invadează şi distruge ţesuturile învecinate. Acest rol crucial al vascularizării a determinat îndreptarea atenţiei spre găsirea unor mijloace sau căi de inhibare a neovascularizării focarului tumoral.

Creşterea invaziv-infiltrativă, caracteristică pentru tumorile maligne, se consideră că are la bază următoarele procese esenţiale:

- neovascularizarea; - proliferarea rapidă şi continuă şi, consecutiv, creşterea presiunii intratisulare locale; - scăderea adezivităţii care le secretă, sunt capabile să degradeze matricea extracelulară,

creând astefl posibilitatea invaziei infiltrative. Creşterea invazivă este, de asemenea, condiţionată de distrugerea membranelor bazale de

către celulele tumorale maligne, a căror activitate colagenolitică este exacerbată.

9

Din mediul de cultură al celulelor tumorale cu potenţial ridicat de metastazare s-a reuşit să se izoleze şi purifice o protează neutră cu activitate litică pentru colagenul de tip IV, acesta fiind considerat elementul predominant în compoziţia membranei bazale propriu-zise (lamina densa). De asemenea, s-a dovedit experimental că celulele canceroase au capacitate sporită de a produce şi elibera activatori ai plasminogenului în plasmină, răspunzătoare de activitate fibrinolitică.

Ţesuturile normale din vecinătatea tumorii maligne nu rămân indiferente, deşi tumora proliferează autonom. Acestea reacţionează, punând în libertate factori biochimici asemănători cu cei din inflamaţie. Comportamentul diferă de la un ţesut la altul. Spre exemplu, invazia cartilajelor articulare în osteosarcom la om şi câine este împiedicată de un factor antiinvaziv.

Metastazarea

Este un proces complex în care celulele dintr-un focar tumoral diseminează regional sau la distanţă unde se multiplică, dând noi focare tumorale independente, denumite metastaze. Acest proces se desfăşoară în mai multe etape, începând cu desprinderea de celule din tumora primară, penetrarea lor activă sau pasivă prin structurile adiacente (membrane bazale, matrice intercelulare), invadarea vaselor limfatice sau sangvine, a unor cavităţi naturale sau spaţii intertisulare, continuând cu diseminarea lor la distanţă în alte ţesuturi sau organe, unde se fixează şi se multiplică, păstrând, în general, biologia caracteristică tumorii primare.

Metastazarea, fiind o caracteristică a malignităţii, presupune existenţa unor subpopulaţii de celule tumorale cu potenţial de invazie crescut , capabile să utilizeze mijloacele homeostazice ale gazdei în scopul propriei lor supravieţuiri şi creşteri.

Procesul de metastazare se poate realiza pe mai multe căi: limfogenă, hematogenă, cavitară, canaliculară, prin spaţii interstiţiale, prin implantare sau prin inoculare spontană (exemplu prin actul montei în cazul tumorilor veneriene la câine, sau prin intermediul insectelor hematofage, în cazul carcinomului ocular la bovine) sau accidental în timpul unor explorări sau al intervenţiilor chirurgicale).

Metastazarea pe cale limfogenă. Este aproape tipică pentru tumorile maligne epiteliale (carcinoamelor), deşi nu este exclusă

posibilitatea metastazării şi a altor tipuri de tumori, şi mai ales a sarcoamelor, avându-se în vedere existenţa unor comunicaţii vasculare limfo-venoase.

Diseminarea celulelor tumorale pe cale limfatică se realizează fie sub formă de mase celulare care invadează vasele limfatice din imediata apropiere a focarului tumoral, fie sub formă de eliminări celulare libere, care sunt vehiculate de limfă spre limfonodulul regional. Deoarece capilarele limfatice se găsesc numai la periferia focarului tumoral, este necesar ca celulele periferice adiacente vaselor limfatice să exercite mişcări active în spaţiul perilimfatic şi să pătrundă prin spaţiile interendoteliale deschise sau prin spaţiile produse ca urmare a acţiunii distructive a acestora. De regulă, invadarea limfonodurilor de către celulele neoplazice se realizează prin vasele aferente, ce drenează limfa din teritoriul în care se află focarul tumoral. Celulele tumorale ajunse în limfonoduli pot fi reţinute şi distruse de celulele imunologic competente, sau pot rămâne viabile dar în stare „dormant”, ori pot traversa limfonodulul şi intrând în circulaţia limfatică şi să ajungă în canalul toracic, cu sau fără oprire în alţi limfonoduli, sau pot să se multiplice şi să dea metastaze. Metastazele sunt situate iniţial în corticala limfonodulului, de unde prin proliferare se extind şi înlocuiesc treptat întreg ţesutul intracapsular şi penetrează capsula, dând periadenita neoplazică.

Persistă controverse cu privire la reacţia şi rolul limfonodulilor în expansiunea neoplazică. Majoritatea cercetărilor susţin că limfonodulii regionali sunt sediul unei bogate activităţi imunologice cu rol important în dezvoltarea reacţiilor antitumorale, cel puţin în fazele incipiente. Un studiu făcut în acest sens la căţea, în cazul tumorilor mamare, demonstrează rolul de barieră al limfonodulilor ingvinali. Acest fapt constituie sursa de controverse atunci când se pune problema actului chirurgical care, după opinia celor mai mulţi chirurgi oncologi, trebuie să vizeze şi extirparea limfonodulilor regionali.

Chiricuţă şi col., 1984, sintetizând datele actuale cu privire la metastazarea pe cale limfatică, subliniază următoarele aspecte:

10

a. limfonodulii acţionează ca o barieră provizorie, mai mult imunologică decât mecanică faţă de fluxul de celule canceroase din circulaţia limfatică;

b. capacitatea limfonodulilor de a limita exterminarea procesului canceros este incompletă;c. dacă limfonodulii sunt capabili la început să reacţioneze împotriva celulelor tumorale,

această capacitate este mai curând sau mai târziu depăşită şi limfonodulii afectaţi devin esi înşişi staţii de difuziune a celulelor tumorale.

În mod obişnuit metastaze primare apar în primul limfonodul regional şi ulterior de aici celulele tumorale pot să disemineze în vasele aferente şi să dea metastaze secundare în staţiile limfatice următoare sau să ajungă în canalul toracic care se drenează în vena cavă.

Există însă şi alte posibilităţi date de prezenţa unor vase intercomunicante limfatice şi a anastomozelor dintre vasele limfatice şi vene.

În alte situaţii fluxul limfatic poate fi modificat prin însăşi prezenţa focarului tumoral sau a altor procese inflamatorii. Ca şi la om, nici la animale nu se poate stabili o schemă exactă a căilor de drenare limfatică. Pentru oncologii veterinari este necesară cunoaşterea particularităţilor anatomice ale fiecărei specii, date fiind diferenţele, atât în ceea ce priveşte topografia cât mai ales numărul şi mărimea limfonodulilor regionali.

Depistarea metastazelor şi a reacţiilor limfonodulilor regionali prezintă importanţă pentru oncologia clinică, deoarece stă la baza clasificării stadiale şi a evaluării prognosticului, precum şi pentru oncologia terapeutică – deoarece de prezenţa sau absenţa limfopatiei neoplazice depinde atitudinea terapeutică, extensiunea intervenţiei chirurgicale sau a radioterapiei.

Metastazarea hematogenăCalea hematogenă de metastazare, fie că este primară, fie secundară, respectiv continuarea

celei limfogene, duce la generalizarea bolii tumorale, fiind specifică sarcoamelor. Ca şi cea limfogenă, se produce ca urmare a pătrunderii celulelor tumorale în spaţiul vascular şi vehicularea lor de către sânge în diferite organe la distanţă, unde se opresc, extravazează capilarele şi invadează parenchimul organului gazdă. Prin proliferare autonomă dau un nou focar tumoral.

Pătrunderea celulelor tumorale în sistemul circulator este rezultatul creşterii invaziv-infiltrative a tumorilor maligne şi a vascularizări lor. Sunt mai vulnerabile vene mici decât arterele, aceasta datorită structurii mai puţin rezistente a pereţilor şi presiunii sangvine scăzute.

Citemia apare foarte timpuriu, mai ales în sângele regional, însă o mare parte din celulele tumorale dispar din circuitul sangvin, fiind distruse în scurt timp. Cele ce rămân sunt capabile să formeze prin agregare, fie între ele (agregate homotipice), fie cu elementele figurate (agregate heterotipice) trombusuri din care se desprind mici emboli care sunt vehiculaţi la distanţă, oprindu-se în capilarele sangvine ale aşa-ziselor „organe-filtru”, plămân şi ficat. În capilare, datorită activităţii tromboplastice şi a formării unei reţele de fibrină, celulele tumorale se înglobează într-un microcoagul fibrino-trombocitar care aderă la endoteliul capilar, de unde, alături de leucocite, străbat endoteliul lezat. Se consideră că alipirea celulelor tumorale la endoteliul capilar constituie un moment esenţial în dezvoltarea metastazelor şi aceasta depinde de mai mulţi factori, între care: dimensiunea emboliilor, viabilitatea celulelor tumorale, proprietăţile de membrană, deformabilitatea şi mobilitatea celulară, interacţiunea cu celulele normale ale gazdei, factorii de coagulare, prostaglandine etc.

Extravazarea capilarelor de către celulele tumorale, aşa cum susţin studiile histologice şi de microscopie electronică, se realizează prin:- migrare activă prin spaţiile lacunare dintre celulele endoteliale, asemănătoare diapedezei

leucocitare;- comprimarea şi ruperea endoteliului vascular în locurile lezate sau unde datorită aderenţei

embolusului de celule tumorale se produc leziuni;- proliferarea celulară a embolusului la locul de oprire şi consecutiv se ajunge la distrugerea

pereţilor vasculari.În ceea ce priveşte distribuţia metastazelor în diferite organe s-au emis două teorii. Prima,

„însămânţarea în sol fertil”, scoate în evidenţă afinităţile dintre celulele tumorale şi anumite

11

organe (exemplu dintre celulele carcinomului prostatic şi coloane vertebrală) şi a doua, „hemodinamică”, are la bază corelaţia dintre sediul focarului tumoral primar şi fluxul sangvin.Şi la animale, pe baza legilor hemodinamicii, a sediului focarului tumoral primar şi a organelor filtru se pot întâlni cele patru tipuri generale de metastazare stabilite de Walther în 1948.

1. tipul venelor cave, cuprinde toate organele din care se drenează sângele în aceste vene, de unde embolii tumorali ajung în inima dreaptă şi apoi în filtrul capilar pulmonar unde vor da metastaze, sau vor trece prin structurile veno-arteriale şi vor ajunge în marea circulaţie, putând da metastaze în toate organele sau ţesuturile corpului;

2. tipul pulmonar, când tumora primară se află în pulmoni sau în pleură, iar diseminarea se face centrifug pe cale arterială şi se produc metastaze hepatice prin artera hepatică, metastaze în diferite teritorii la distanţă prin invadarea venelor pulmonare, de unde embolii ajung în inima stângă şi apoi în circulaţia mare. Uneori când celulele tumorale invadează venele bronşice, acestea ajung în inima dreaptă, apoi din nou în pulmon, realizându-se astfel o metastază pulmonară provenită dintr-o tumoră primară pulmonară;

3. tipul hepatic, când tumora primară este situată în ficat, de unde prin venele hepatice celulele sau embolii tumorali pot ajunge în vena cavă şi de aici în inima dreaptă şi apoi în pulmon;

4. tipul venelor porte, când embolii tumorali provin din organele din aria de colectare a venei porte şi vor da metastaze primare hepatice, şi de aici metastaze secundare pulmonare, apoi metastaze la distanţă în alte părţi ale organismului.

În afara acestor tipuri se mai pot produce metastaze prin plexul venos vertebral, îndeosebi în cazul carcinoamelor de prostată, dar şi a glandelor perianale la câini, avându-se în vedere anastomozele existente în plexul venos al bazinului. De asemenea, şi la animale ca şi la om, pot apare metastaze cu topografie neobişnuită, favorizate de existenţa anastomozelor dintre venele cave prin venele epigastrice, pudentă şi iliacele externe şi dintre vena portă şi cavă.

Alte căi de metastazareMetastazarea în cavităţile seroase se produce în cazul când tumorile primare se dezvoltă la suprafaţa organelor din spaţiile seroase (pleură, peritoneu, pericard) şi diseminează celule sau fragmente tumorale în aceste spaţii, de unde prin intermediul colecţiei lichidiene sunt vehiculate, mai ales în părţile declive, unde se fixează şi dau reacţii de tip inflamator (pleurite, peritonite) care vor favoriza dezvoltarea stromei tumorale.Metastazarea canaliculară şi de-a lungul spaţiilor intertisulare se produce prin diseminarea celulelor în canalele naturale (trahee, tub digestiv, uretere, uretră, oviduct, canalul rahidian etc.) sau în spaţii conjunctive intermusculare, periesofagiene, subcutanate etc.Metastazarea implantaţională şi transplantaţională se poate produce printr-un contact mai îndelungat al suprafeţei (cutanată sau mucoase) sănătoase cu cea tumorală sau prin actul chirurgical, când celulele tumorale ajung accidental în alte ţesuturi. La câine se apreciază că tumorile veneriene pot fi transmise prin fragmente sau celule tumorale în timpul montei. De asemenea, se afirmă că în carcinomul ocular la bovine muştele pot juca un rol în transportul celulelor tumorale viabile de la vacile bolnave la cele sănătoase şi de a le inocula în sacii conjunctivali, unde la fel ca în cazul seroaselor, se pot fixa şi multiplica.

SIMPTOMATOLOGIA COMUNĂ TUMORILOR

Simptomatologia locală

Tumorile solide au un polimorfism extrem de variat, în funcţie de tipul tumoral (benign sau malign), de localizare, de funcţia şi ierarhia biologică a ţesutului sau organului afectat, de stadiul evolutiv şi uneori de particularităţile etiopatogenice. Datorită acestui fapt, în cele ce urmează se vor prezenta numai unele aspecte de ordin comun, iar cele de ordin particular vor fi prezentate în capitolele rezervate oncologiei pe ţesuturi şi organe (vezi capitolele de oncologie specială).

Creşterea tumorală apare de cele mai multe ori spontan, fără a se putea identifica o cauză anume sau simptome de debut, fapt pentru care boala nu este sesizată de proprietar sau îngrijitor

12

decât într-un stadiu clinic evoluat, când, fie că proliferarea este morfoclinic evidentă, fie că aceasta determină tulburări funcţionale ce impun examinarea animalului.

Spre deosebire de alte tipuri de proliferări (inflamatorii, cicatriceale), proliferarea tumorală are caracter de persistenţă şi de creştere evolutivă de tip benign sau malign.

Tumorile benigneÎn general, au un comportament morfoclinic caracterizat prin creştere lentă şi bine

delimitată de o barieră tisulară care, în cazul tumorilor ţesuturilor de acoperire, este reprezentată de membrana bazală, iar în cazul tumorilor dezvoltate în parenchimul sau în profunzimea ţesutuilor, de o capsulă conjunctivă, prin intermediul căreia tumora dislocă, comprimă sau deplasează ţesuturile învecinate, dar niciodată nu le distruge şi nu le invadează. Aspectul lor variază considerabil, de asemenea, în raport cu locul de formare. Astfel, cele ce se dezvoltă în parenchime au aspectul de noduli sperifici, ovoizi, şi pot fi uni sau polilobate, iar cele ce se dezvoltă pe piele sau mucoase au aspectul papiloamelor, vegetaţiilor, polipilor etc. O parte din tumorile benigne păstrează culoarea, textura şi consistenţa ţesutului de origine. Procesul tumoral nu afectează limfonodulii regionali, cu excepţia situaţiilor în care apar complicaţii inflamatorii specifice. Exereza lor se realizează, în general, uşor şi atunci când tumora este extirpată în totalitate, cu înveliş cu tot, nu recidivează.Tumorile benigne, indiferent de volumul lor, nu afectează direct starea generală (nu au acţiune de spoliere sau toxică), dar pot stingheri prin comprimare, dislocare, ocluzie etc. organe esenţiale (creier, măduvă, vase mari, canale secretorii sau excretorii etc.), iar atunci când afectează glande endocrine sau sistemul endocrin difuz, pot produce cantităţi patologice de hormoni, cu repercusiuni specifice asupra stării generale. Spre exemplu, ataxie şi colaps hipoglicemic în adenomul celulelor insulinice-pancreatice, osteodistrofii generalizate în adenomul paratiroidei, sindromul Cushing în adenomul corticosuprarenalei etc.

Tumorile maligne Se caracterizează printr-o proliferare variabilă ca ritm de creştere, de regulă mult mai rapid

în stadiul evolutiv clinic, puţin sau deloc delimitată, cu tendinţa de invadare şi infiltrare în ţesuturile adiacente, asupra cărora au evidentă acţiune distructivă. Sub aspect morfoclinic au contur neregulat şi greu precizabil, deoarece invadarea se realizează în toate direcţiile, anarhic, fără a ţine cont de existenţa unor delimitări anatomice, afectând aproape în egală măsură toate formaţiunile, indiferent de structura lor histologică. Polimorfismul este şi mai variat decât în cazul tumorilor benigne, putându-se totuşi diferenţia câteva trăsături generale. Astfel, carcinoamele organelor cavitare tubulare (tub digestiv, căi genito-urinare etc.) au forme vegetante, cu bază largă de implantare şi cu tendinţa evidentă de invadare a peretelui, şi ulcerante, rezultate în urma procesului de necroză şi de eliminare a unei părţi din masa tumorală. În raport cu gradul de afectare pot fi superficiale, când interesează numai mucoasa şi profunde, infiltrative, când pătrund în grosimea peretelui, modificându-i volumul şi consistenţa. Sunt cu aspect organoid formate din epiteliu neoplazic şi ţesut conjunctiv puternic vascularizat. În concordanţă cu stroma colagenică acestea se împart în carcinoame schiroase, cu stromă foarte bogată, simple, cu stromă moderată şi medulare (cu puţină stromă). Sarcoamele îmbracă forme diferite, în general, au consistenţă şi aspect comparabil cu cel al cărnii de peşte nefiert, aspect ce suferă uneori modificări date de necroză sau de procesele distrofice.

Simptomatologia generală

Tumorile maligne, spre deosebire de cele benigne, pe lângă simptomele locale induc tulburări sistemice, a căror gravitate creşte progresiv o dată cu evoluţia, ducând inevitabil la moarte în toate formele generalizate. Şi în prezent, din punct de vedere clinic, se mai utilizează sistematizarea evoluţiei în cele trei faze: locală (infraclinică şi clinică), de extensie loco-regională şi de generalizare, care presupune apariţia de tumori multiple, în cazul celor benigne, şi metastazarea, în cazul tumorilor maligne, dând starea de boală neoplazică sau canceroasă, cu

13

denumiri diferite în raport cu tipul tumoral, ca de exemplu papilomatoză, carcinomatoză, limfomatoză etc.

În efectele sistemice multiple ale tumorilor maligne în cancerologie la om şi, mai recent, şi la animale sunt încadrate sindroamele paraneoplazice, care au fost sistematizate în: manifestări endocrine, neurologice, hematologice, imunologice, renale, gastrointestinale, cutanate. Aceste manifestări se consideră că au ca substrat patogenic producerea de polipeptide cu activitate biologică asemănătoare sau identică cu a unor hormoni şi de prostaglandine, imunoglobuline, enzime sau proteine fetale. La acestea se adaugă şi alte mecanisme patogenice ca: modificări ale imunităţii (autoagresiune, producerea de complexe imune, imunodepresive); producerea de receptori ectopici sau blocarea receptorilor obişnuiţi prin ocuparea competitivă a acestor receptori de către like-hormoni biologic inactivi, produşi de tumoră; invazia şi vascularizaţia anormală cu posibilitatea trecerii în circulaţia sangvină a unor enzime (de exemplu fosfataza alcalină placentară) sau a altor substanţe care determină fenomene toxice sau alte stări fiziopatologice mai mult sau mai puţin specifice bolii canceroase.

Manifestările endocrinologice paraneoplazice sunt datorate posibilităţii ca anumite tumori să producă substanţe asemănătoare cu hormonii naturali, biologic inactivi sau activi, care într-o situaţie pot prezenta importanţă pentru diagnostic, iar în cealaltă pentru tratament, fiind vorba de un exces dehormoni cu consecinţele sindromului clinic specific.

Posibilitatea de hormonogeneză a tumorilor neendocrine este bine cunoscută, iar în ultimii ani s-au făcut studii şi la animale, bazate pe dozări radio-imunologice cu scopul de a realiza un screening al tumorilor hormonogeneratoare.

Manifestările hematologice sunt cel mai frecvent întâlnite, îndeosebi în tumorile maligne care afectează sistemul hematopoetic. Aceste manifestări sunt reprezentate prin eritrocitoză (în tumori renale, hepatice şi ale glandei suprarenale, hemangioblastoame etc), anemie (însoţesc stările terminale ale evoluţiei bolii canceroase), granulocitoză (în tumorile gastrice, pancreatice, melanoame etc.), granulocitopenie (mai rară, apare ca o complicaţie a tratamentului chimio-radiologic, cât şi în tumorile evolutive care prin metastaze distrug măduva osoasă; eozinofilia şi bazofilia (în limfosarcoame, melanoame); trombocitoza (însoţesc frecvent carcinoamele, leucemiile şi limfoamele); trombocitopenia (adenocarcinoame mamare şi testiculare, limfoblastoame, sarcoame imunoblastice, complicaţie a chimio- şi radioterapiei) şi coagularea diseminată intravasculară – CID (însoţeşte stările canceroase grave, care afectează, fie direct, echilibrul dintre coagulare şi fibrinoliză prin eliberarea unor mari cantităţi de substanţe tromboplastice, fie indirect, prin dezechilibrele homeostazice generale caracteristice stărilor de şoc; tumorile care dau frecvent CID sunt cele pulmonare, pancreatice, vasculare şi cele ale organelor hematopoetice).

Manifestările metabolice, mai constant întâlnite, sunt reprezentate de acidoza lactică (în leucemia acută limfatică sau mieloidă, în stările canceroase asociate cu CID), hiperlipemia (în hepatom), hiperamilazenia (în tumorile pulmonare primare sau metastatice), amiloidoza (în mielomul multiplu, limfoame şi carcinoame) şi disproteinemia (în toate cancerele evoluate – vezi biochimia cancerului).

Manifestările renale paraneoplazice sunt determinate de leziunile glomerulare şi de obstrucţia dată de procesul tumoral. Clinic se manifestă prin proteinurie şi sindrom nefrotic.

Manifestările gastrointestinale sunt reprezentate de enteropatiile cu pierdere proteică, malabsorbţia (în tumorile hepato-biliare şi gastrice), de anorexie (în majoritatea tumorilor în fază generalizată) şi de o serie de alte tulburări determinate de modificările de tranzit în cazul localizărilor tumorale din sfera tubului digestiv.

Sindroamele paraneoplazice cutanate pot fi identificate deseori şi la animale, ca spre exemplu, alopecia, în tumori ale glandelor endocrine (hipofiză, suprarenală, tiroidă, glande sexuale), acanthosis nigricans (într-o serie de tumori maligne).

Caşexia canceroasă. Este starea evolutivă finală a bolii canceroase, la care se ajunge în mod excepţional, deoarece animalele de abator se vor sacrifica atunci când se stabileşte diagnosticul de incurabilitate, iar la animalele de companie (câine, pisică şi uneori cal) se recurge, din considerente umanitare, la eutanasie.

Caşexia se manifestă clinic prin slăbirea progresivă, uneori fără a fi însoţită de anorexie; treptat animalul devine adinamic, cu musculatura puternic emaciat, cu evidenţierea proeminenţelor

14

osoase. Este mai des întâlnită la câini şi pisici şi îndeosebi atunci când localizările tumorale sunt la tubul digestiv şi ficat. În aceste cazuri la spolierea energo-proteică şi mai ales toxică neoplazică se adaugă lipsa de aport nutritiv sau hidric, fiind împiedicată ingerarea sau digerarea furajelor.Mecanismul caşexiei, mai puţin studiat la animalele de fermă, deşi s-au întreprins numeroase studii experimentale, este complex şi încă neelucidat.

La om s-au emis mai multe teorii, după cum urmează: - teoria lui Gold (1968-1974) bazată pe particularitatea metabolică pe care o au tumorile

maligne de a dezvolta o hiperactivitate glicolitică, şi consecutiv, creşterea consumului de energie;

- teoria lui Theologides (1979) constă în ellaborarea de produşi de metabolism care inactivează sau activează alosteric diferite enzime, producnd astfel dezechilibre metabolice;

- teoria lui Stein se bazează pe competiţia dintre gazdă şi procesul tumoral pentru substanţele esenţiale (aminoacizi);

- teoria lui Williams (1980) evidenţiază faptul că impactul metabolic principal care duce la caşexie îl reprezintă oxidarea necontrolată a aminoacizilor esenţiali (leucina, valina şi izoleucina) în ţesutul muscular şi consecutiv, creşterea cantităţilor de alanină eliberată în sânge, ajungându-se la o reducere treptată a masei musculare şi la o balanţă negativă de azot.Sub aspect clinic, caşexia semnifică un prognostic defavorabil şi faptul că între organism şi

tumora malignă sunt stabilite relaţii de interdependenţă, ireversibile, concretizate prin proliferarea tumorii şi spolierea gazdei. Oncologia veterinară, având mai la îndemână posibilitatea experimentării şi observaţiei pe animale, a căror biologie fiind mai condensată ca timp, trebuie să-şi aducă o contribuţie mai mare la elucidarea acestei nefaste interdependenţe.

Stadializarea tumorilor

Pentru clinicianul chirurg veterinar, precum şi pentru toţi medicii veterinari practicieni, problema evaluării stadiului evolutiv al bolii tumorale, după criterii cât mai obiective, este de primă importanţă la precizarea prognosticului şi la adoptarea unei conduite terapeutice. Folosirea unor criterii unitare facilitează în acelaşi timp acumularea de informaţii, observaţii şi date de interes ştiinţific şi practic, care pot servi la evaluarea rezultatelor unor procedee terapeutice, la cunoaşterea aspectelor epizootologice şi de patogeneză şi, nu în ultimă instanţă, la dezvoltarea oncologiei comparate. Pornindu-se de la aceste consideraţii, în cadrul OMS, încă din 1974, s-a făcut primul pas în programul cercetărilor de oncologie comparată şi s-a elaborat sistemul internaţional de clasificare histologică a tumorilor la animalele domestice, iar în 1975 s-a constituit grupul de coordonare a cercetărilor privind comportamentul biologic şi terapeutic al tumorilor la animelele domestice ca model pentru cancerul uman. În 1978 s-au publicat, în acelaşi cadru, stadializarea clinică a tumorilor la câine şi pisică după sistemul TNM, adoptat de Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC), după care se pot stadializa peste 26 de localizări tumorale.

Sistemul TNM are marele avantaj că poate fi aplicat la toate tumorile maligne care sunt explorabile prin metode clinice (inspecţie, palpaţie, măsurare), operatorii, radiologice şi endoscopice, suplimentare şi de alte metode care furnizează date asupra prezenţei şi dimensiunilor tumorii primare şi a raporturilor acesteia cu ţesuturile adiacente, notate cu iniţiala „T”, asupra implicării nodulilor limfatici regionali „N” şi asupra prezenţei metastazelor „M”.

Regulile generale de aplicare a sistemului, valabile pentru toate localizările, sunt următoarele:1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate histopatologic. Cazurile care nu au această

confirmare vor fi înregistrate şi raportate separat.

2. Se descriu două clasificări pentru fiecare localizare, şi anume:a) Clasificarea clinică preterapeutică, desemnată prin simbolurile TNM. Ea este bazată pe

constatările făcute anterior deciziei terapeutice definitive, aceste constatări fiind rezultatul examinărilor clinice, radiologice, endoscopice ş.a. În anumite cazuri se pot folosi şi

15

informaţiile suplimentare obţinute cu ajutorul explorării chirurgicale prealabile deciziei terapeutice definitive.

b) Clasificarea postoperatorie şi histopatologică, desemnată prin simbolul pTNM, este bazată pe datele obţinute anterior deciziei asupra tratamentului definitiv, îmbogăţite sau modificate prin constatările adiţionale, făcute cu ocazia intervenţiei chirurgicale definitive sau rezultate din examinarea piese extirpate în scop terapeutic. Atunci când actul chirurgical definitiv a fost precedat de alte tratamente, se adaugă prefixul „y” înaintea simbolului pTNM respectiv.

3. Categoriile TNM o dată stabilite trebuie să rămână neschimbate.

4. Evaluarea clinică a unui animal se poate face prin numeroase investigaţii. Pentru clasificare este necesar să se distingă investigaţiile obligatorii de cele care aduc doar o aprofundare a cunoaşterii extinderii bolii. Pentru aceasta, în toate localizările se vor enumera examenele minimale necesare pentru aprecierea tumorii primare, a stării nodulilor limfatici regionali, juxtaregionali şi a metastazelor la distanţă, în măsura în care ele se aplică clasificării TNM preterapeutice (clinice).

5. Numai după determinarea categoriilor de T, N şi M, cu gradele lor de extindere, acestea pot fi grupate în stadii clinice.

6. Este adevrat că sistemul TNM a fost elaborat ca o clasificare dublă – clinică preterapeutică şi postoperatorie şi histopatologică – ultima dintre acestea putând identifica gradele de extindere anatomică care diferă de cele observate clinic, totuşi clasificarea preterapeutică este de maximă importanţă pentru necesităţile de descriere şi evaluare.

7. Dacă există vreo îndoială asupra categorie de T, N sau M în care trebuie încadrat un anume caz, se va alege întotdeauna categoria inferioară (adică cea mai puţin avansată). Acest lucru se va reflecta, de asemenea, şi în gruparea pe stadii.

Pentru clasificarea clinică preterapeutică (TNM) se folosesc următoarele definiţii generale:T = Tumora primarăTis: carcinom preinvaziv (carcinom „in situ”)To: fără semne de tumoră primarăT1, T2, T3, T4: grade crescânde de mărime şi/sau de extindere locală a tumorii primare.Tx: nu s-au realizat examinările minime necesare pentru caracterizarea tumorii primare.N – Nodulii limfatici regionaliSe folosesc următoarele definiţii generale:N0: fără semne de invadare a nodulilor limfatici regionaliN1, N2, N3: trepte crescânde de invadare a nodulilor limfatici regionali.N4: semne eventuale de invadare a nodulilor limfatici juxtaregionali.Nx: nu s-au realizat examinările minime necesare pentru caracterizarea nodulilor limfatici regionaliM – Metastaze la distanţăSe folosesc următoarele definiţii generale:M0: fără semne de metastazare la distanţăM1: prezenţa de metastaze la distanţăCategoria M poate fi subdivizată după notaţia următoare:Pulmonare: PUL Medulare osoase: MAEOsoase: OSS Pleurale: PLEHepatice: HEP Cutanate: SKICerebrale: BRA Oculare: EYEGanglionare: LYM Altele: OTH

16

Mx: nu s-au realizat examinările minime necesare pentru stabilirea prezenţei metastazelor la distanţăPentru clasificarea postoperatorie şi histopatologică se folosesc următoarele definiţii generale:pT – Tumora primarăpTis: carcinom preinvaziv (carcinom „in situ”)pT0: fără semne de tumoră la examenul histopatologic al pieseipT1, pT2, pT3, pT4: grade crescânde de extindere a tumorii primare constatate cu ocazia intervenţiei chirurgicale şi a examenului histopatologic al piesei operatoriipTx: nu se poate aprecia extinderea invadării prin constatările intraoperatorii şi examenul histopatologic al piesei.În anumite localizări se pot obţine date complementare privind tumora primară, astfel:G – Gradul de diferenţiere histopatologicG1: grad înalt de diferenţiereG2: grad mediu de diferenţiereG3: grad slab de diferenţiere sau nediferenţiatGx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluatL – Invadarea limfaticelorL0: fără semne de invazie a limfaticelorL1: invadarea limfaticelor superficialeL2: invadarea limfaticelor profundeLx: invadarea limfaticelor nu poate fi evaluatăV – Invadarea venoasăV0: venele nu conţin ţesut tumoralV1: prezenţa de tumori în venele aferenteV2: prezenţa de tumori în venele distaleVx: invadarea venoasă nu poate fi evaluatăpN – Nodulii limfatici regionaliSe folosesc următoarele definiţii generale:pN0: fără semne de invadare a nodulilor limfatici regionalipN1, pN2, pN3: grade progresive de extindere a invadării nodulilor limfatici regionalipN4: semne de invadare a nodulilor limfatici juxtaregionali (atunci când este cazul)pNx: extinderea invadrii nodulilor nu poate fi apreciatăpM – Metastaze la distanţăSe folosesc următoarele definiţii generale:pM0: fără semne de metastaze la distanţăpM1: semne de metastaze la distanţăCategoria pM1 poate fi subdivizată în M1 şi pMx: (nu se poate stabili existenţa metastazelor la distanţă.

Simboluri suplimentare:În cazurile în care intervenţia chirurgicală de exereză este efectuată după un tratament

prealabil făcut prin alte metode, categoriile pTNM pot fi marcate cu simbolul „y” aşezat ca prefix (ex.: ypT2 pN1 pM0). Aceste cazuri trebuie raportate separat.„r” – Recidivele tumorale pot fi descrise în sistemul INM, dar trebuie identificate prin simbolul „r” aşezat înaintea categorie TNM sau pTNM corespunzătoare.

Se recomandă folosirea, cu caracter facultativ, a unui sistem elastic de indicare a modului cum au fost obţinute datele pe care se bazează încadrarea într-o anumită categorie TNM. Denumit „simbol al gradului de certitudine”; sau simbol „C”, el reflectă natura informaţiilor existente la un moment dat, rezultate din metodele de diagnostic folosite.Definiţiile diferitelor categorii ale simbolului „C” sunt următoarele:C1: date obţinute numai prin examenul clinicC2: date obţinute prin metode speciale de diagnosticC3: date obţinute numai prin explorarea chirurgicalăC4: date privind extinderea bolii, obţinute prin intervenţia chirurgicală de exereză cu examenul complet al piesei operatorii extirpate cu scop terapeutic

17

C5: date obţinute cu prilejul necropsiei.Gradele de certitudine pot fi aplicate fiecăreia din categoriile TNM. Un caz poate fi descris

ca T3, C2, N2, C1, M0, C2. Clasificarea clinică TNM preterapeutică este, de aceea, echivalentă cu C1, C2 şi C3, cu grade variabile de certitudine, în timp ce clasificarea pTNM postoperatorie şi histopatologică este echivalentă cu C4. Meritul clasificării după simbolul „C” constă în faptul că un caz dat poate fi reconsiderat din nou după un timp, pe măsură ce apar fapte noi. Întreaga evoluţie în timp a unei tumori maligne poate fi astfel exprimată în mod cronologic, permiţând computerizarea datelor.

Gruparea pe stadii

Clasificarea în sistemul TNM atinge un grad suficient de precizie în descrierea şi înregistrarea extinderii anatomice aparente a bolii. O tumoră cu patru categorii de T, patru categorii de N şi două de M ar putea avea 32 categorii TNM. În scopul prezentării schematice şi al analizei este necesar să se limiteze aceste categorii la un număr convenabil de grupări pe stadii, deobicei patru.

Gruparea astfel adoptată este de natură să asigure pe cât posibil omogenitatea fiecărui grup n ceea ce priveşte supravieţuirea, iar ratele de supravieţuire în cadrul acestor grupări să aibă valori distincte pentru fiecare localizare a cancerului.Având în vedere multitudinea posibilităţii de încadrare a cazurilor (peste 32) s-a considerat util s se redea în partea de oncologie specială notaţiile şi stadializarea pentru principalele tipuri de localizări tumorale.

Stadializarea TNM, deşi perfectibilă pentru a putea fi aplicată în oncologia veterinară, la toate speciile, permite cea mai obiectivă evaluare, mai ales în ceea ce priveşte stabilirea indicaţiei terapeutice, a amploarei exerezei chirurgicale. Importanţa pentru prognostic este relevată de corelaţia ce se constată între durata supravieţuirii şi stadiul stabilit, fiind semnificativ mai mare la indivizii încadraţi în stadiul I, faţă de ceidin stadiile III şi IV. Spre exemplu, din 36 de căţele cu carcinom mamare complex, stadiul I, supravieţuiesc după 1 an 80%, iar din 15 încadrate în stadiul III supravieţuiesc 20% (vezi prognosticul). Unde există posibilitatea, sistemul TNM se completează cu grading-ul histopatologic prin care se stabileşte gradul de malignitate a focarului tumoral (vezi diagnostic citologic).

Stadializarea bolii canceroase după starea prezentă a animaleului este, de asemenea, de reală importanţă pentru clinician, deoarece are în vedere terenul patologic general şi mai ales poziţia ierarhică în biologia sistemică a organelor sau ţesuturilor afectate defocarul tumoral. Este cunoscut faptul că starea prezentă a animalului canceros poate fi influenţată de:- tumora primară ca atare, prin produsele toxice rezultate din procesul de necroză sau din

complicaţiile septice; - existenţa metastazelor cu localizări în organe vitale (ex. Rinichi, creier, pulmon), de sindroamele paraneoplazice (gastro-intestinale, endocrine, neuronale, hematologice sau metabolice); şi de boli preexistente sau intercurente (nefroză, piometrită etc.).

Statusul prezent se stabileşte prin examen clinic general şi prin teste paraclinice. Pe baza investigaţiilor şi a datelor obţinute se poate stabili cu aproximaţie o scară de performanţă biologică şi la animale ca şi la om, după cum urmează:

stadiul O: stare prezentă bună (normală), animalul este capabil să se deplaseze, să alerge fără semne evidente de oboseală; stare de întreţinere bună;

stadiul I: stare prezentă bună, normală, apare oboseală şi dispnee la eforturi intense, uşoară slăbire;

stadiul II: stare prezentă uşor modificată, animalul preferă repausul, pierde din vioiciune, se oboseşte la exerciţiu moderat, slăbire moderată;

stadiul III: stare prezentă modificată, cu facies suferind, adinamic, somnolent, oboseşte la eforturi obişnuite, dispnee spontană (în repaus), preferă decubitul;

stadiul IV: animalul este incapabil să se deplaseze;

18

stadiul V: stare muribundă.

Această stadializare este, desigur, uşor de realizat, expeditivă şi ajută, de asemenea, la decizia terapeutică şi atenţionează medicul asupra riscurilor, accidentelor şi complicaţiilor procedeului terapeutic care urmează a fi aplicat (gradul de toleranţă, dozare etc.). La cazurile aflate în stadiul IV şi V, de regulă, se recurge la eutanasie sau la tăiere de necesitate în cazul animalelor de fermă (fig. 1).

TUMORI MAMARE CANINE Numărul cazului .............Data ...........................

STADIALIZARE CLINICĂ TNM Numele proprietarului ...........................................

...............................................................................Vârstă ............. Sex ............ Rasă .........................

Numărul de tumori primare ................. Greutate ....................... (kg)Localizarea tumorilor primare la glandele mamare

Lanţul drept1 2 3 4 5

Diametrul singular cel mai mare (cm) = ........ cm

Lanţul stâng1 2 3 4 5

Tumori primareTo Fără semne de tumoră primarăT1 Tumoră cu diametrul maxim mai mic de 1 cma) nefixată b) fixată de piele c) fixată de muşchiT2 Tumoră cu diametrul maxim de 1-2 cma) nefixată b) fixată de piele c) fixată de muşchiT3 Tumoră cu diametrul maxim mai mare de 3 cma) nefixată b) fixată de piele c) fixată de muşchiT4 Tumoră de orice mărime, carcinom inflamator

N Nodulii limfatici regionali (NLR)

NRL evaluat Metoda de evaluare a NLR

Inghinal Axilar Clinică Histologică

N0 Fără semne deinvadare a NLR

N1 NLR implicat unilaterala) nefixatb) fixat

N2 NLR implicat bilateral

19

a) nefixatb) fixat

M MetastazaM0 Nu sunt dovezi de Clinică Radiografică HIstologicămetastază la distanţă

M1 Metastază la distanţă

Specificaţi locul (locurile) ............................................................................................................Grupare pe stadii

T N MI. T1a, b sau c N0(-) sau N1a(-) sau N2a(-) M0II. T0 N1(+) M0

T1a, b sau c N1(+)

T2a, b sau c N0(+) sau N1a(+)

III. Oricare T3 Oricare N M0Oricare T Oricare Nb

IV. Oricare T Oricare N M1Stadiul clinic final

T N MEvaluare T N M ............................................. Stadiul ................Comentarii:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fig. 1. Formular TNM

Diagnosticul oncopatiilor

Diagnosticul oncopatiilor şi la animale ridică aceleaşi probleme complexe ca şi la om, deoarece caracteristica lor generală indiferent de malignitate, este apariţia insidioasă, fără manifestări clinice evidente, care să motiveze investigaţia de diagnostic. La aceasta se adaugă şi faptul că la o mare parte din procesele tumorale momentul exprimării clinice, respectiv a atingerii unei mase de celule tumorale de 109, este deja tardiv pentru a influenţa evoluţia lor. Aceasta presupune că diagnosticul precoce ar trebui să preceadă acest moment, respectiv boala să fie depistată în faza infraclinică, fapt ce a determinat şi determină o continuă perfecţiune şi mai ales lărgire a metodelor de investigaţie, care în prezent pot fi sistematizate în: clinice directe şi endoscopice, histologice, citologice, endocrinologice, imunologice, - radiologice, ultrasonografice, rezonanţei magnetice şi metodele medicinei nucleare.În cele ce urmează se prezintă toate aceste metode, mai mult sau mai puţin detaliat, după cum s-a apreciat accesibilitatea lor în practica medicinei veterinare, dar nepierzând din vedere perspectiva aproapiată a alinierii medicinei veterinare la nivelul celei umane, fapt realizat în numeroase ţări şi motivat, în primul rând, de interesul ştiinţific pentru oncologia comparată.

20

Diagnosticul clinicEste raltiv uşor de preciyat în procesele tumorale externe, accesibile investigaţiilor uzuale

(inspecţie, palpaţie), avându-se în dere simptomele principale ca: apariţia spontană, creşterea variabilă dar constantă, fără a fi în legătură cu un proces inflamator (acesta nu este exclus pe parcursul evoluţiei, când tumora suferă complicaţii necro-septice), absenţa durerii şi prezenţa formaţiunii tumorale propriu-zise care, în raport de malignitate, prezintă interrelaţii cu ţesuturile adiacente şi cu nodulii limfatici regionali (vezi simptomatologia).Pentru diagnosticul tumorilor cu localizare pe căile respiratorii, ale tubului digestiv superior (faringe, esofag, stomac), pe căile genito-urinare sunt de mare utilitate endoscoapele flexibile, care permit vizualizarea leziunilor şi prin procedee şi instrumente adecvate se pot recolta concomitent biopsii.

Anamneza corect luată dezvăluie preţioase informaţii cu privire la vechimea şi evoluţia tumorii şi mai ales cu privire la factorii sau condiţiile cancerigene. Deşi nici unul din factorii de risc cancerigen nu a fost pe deplin demonstrat, trebuie să ne gândim la posibilitatea unui risc crescut la leucemie în cazul pisicilor, deşi majoritatea pisicilor viremice nu vor face boala niciodată; la predispoziţia câinilor de rasă Boxer, precum şi a bovinelor şi la caii vineţi pentru melanom sau melanosarcom. Atenţionarea proprietarului asupra acestor predispoziţii creşte şansa diagnosticării tipurii a bolii.

Prin examenul clinic se vor diferenţia faţă de alte procese proliferative (inflamatorii sau cicatriceale) şi se vor avea în vedere afecţiunile precancerigene, care, de asemenea, trebuie diferenţiate prin examen histo-citologic. Cele mai frecvente şi recunoscute stări precancerigene includ cheratoza actinică şi papiloamele pentru carcinomul pielii, displaziile epiteliale şi hiperplaziile în neoplasmul mamar la căţea, hiperplazia endometrială pentru adenocarcinom la iepure, cicatricele hipertrofe pentru fibrom, displaziile hematopoetice în leucemia mielogenă acută la câine şi pisică. În acest sens Societatea Veterinară de Cancerologie din SUA a formulat o listă cu leziuni care avertizează apariţia cancerului la animalele mici, după cum urmează:

1 - orice proliferare anormală care continuă să se dezvolte şi care afectează în special nodulii limfatici;

2 - inflamaţii şi răni persistente; 3 - sângerări sau supuraţii repetate din gură, nas, uretră, vagin, rect; 4 - miros neplăcut al aerului expirat; 5 - tulburări de masticaţie şi deglutiţie; 6 - dificultăţi respiratorii, de urinare sau de defecare; 7 ezitarea mişcării şi oboseala; 8 – reducerea apetitului şi a greutăţii corporale; 9 – şchiopături persistente sau rigiditate în mişcări; 10 – tumefacţii (noduli) în zona mamară; 11 – creşterea in volum testiculelor.La această listă se pot adăuga şi tulburările de comportament, de creştere sau de

metabolism, alopecia, care însoţesc tumorile endocrine.Pentru diagnosticul clinic se vor avea în vedere şi manifestările generale, respectiv

sindroamele paraneoplazice, şi în orice suspiciune se vor face investigaţii adecvate (hematologice, endocrinologice, metabolice etc.).

În concluzie, valoarea diagnosticului clinic se limitează de cele mai multe ori la suspiciunea bolii neoplazice şi serveşte ghidării celorlalte investigaţii. Medicul veterinar clinician sau practician, pentru precizarea diagnosticului de certitudine, va trebui să colaboreze în continuare cu histopatologul, radiologul şi, acolo unde există laboratoare de medicină nucleară, cu specialiştii din acest domeniu.

Diagnosticul prin metode de vizualizare

Radioscopia şi radiografia în diagnosticul oncologic este larg răspândită şi în medicina veterinară, cu deosebită utilitate mai ales la animalele mici şi mijlocii. Furnizează detalii preţioase în oncopatiile scheletului şi toracelui, având o gamă largă de sporire a detaliilor şi în cazul

21

celorlalte organe, atunci când se recurge la substanţele de contrast. Se obţin informaţii cu privire la mărimea formaţiunii tumorale, arhitectură, contur, densitate, poziţie şi funcţie. Există în prezent numeroase procedee exploratorii radiologice particularizate la diferite ţesuturi sau organe, ca spre exemplu, expunerea în dublu contrast a tractusului digestiv superior pentru diagnosticul neoplasmelor timpurii.

Tomografia computerizată este o perfecţionare a investigaţiei radiologice, relativ nouă pentru medicina veterinară, şi constă în computerizarea şi reconstituirea datelor rezultate din diferenţele de densitate ale fracţiunilor tisulare traversate de curente extrem de fine de radiaţii X. Din punct de vedere tehnic se realizează prin expunerea regiunii corporale la un fascicul îngust de raze X, care se roteşte încet, în sincronie cu detectori sensibili. Datele sunt prelucrate de computer şi imaginile redate pe un tub catodic sunt fotografiate; fiecare fotografie reprezintă o secţiune prin regiunea corporală examinată. Investigaţia poate fi amplificată calitativ prin folosirea substanţelor de contrast, ca de exemplu, injectarea intravasculară de compuşi iodaţi.

Rezonanţa magnetică permite vizualizarea ţesuturilor moi, îndeosebi ale ancefalului şi măduvei, iar în ultimul timp, prin perfecţionarea tehnicii, şi a sistemului vascular şi musculo-scheletic. Metoda este nedistructivă pentru ţesuturile vii, putând fi aplicată fără riscuri biologice. Se obţin concomitent informaţii structurale şi funcţionale asupra organului sau ţesutului examinat, fiind superioară din aceste puncte de vedere tomografiei cu raze “X”. Sub aspect tehnic se recurge la rezonanţa magnetică protonenucleară pentru formaţiunile anatomice moi şi la câmpuri magnetice şi unde de radiofrecvenţă, pentru reprezentarea structurilor interne.

Ultrasonografia sau ecografia se bazează pe reflexia de către corp a impulsurilor sonore, care sunt preluate din nou de miţător şi care, prin prelucrarea specială, reproduce imaginea organului reflectorizant pe un ecran. Diagnosticul se precizează prin compararea imaginii cu ţesutul sănătos. Se pretează pentru diagnosticul tumorilor de splină, ficat, rinichi, uter, pancreas şi prostată. Tumorile solide apar pe sonogramă ca mase ecogenice (care reproduc ecoul) diferite de ale ţesuturilor năsătoase. Nu se poate preciza tipul tumoral (malign sau benign), însă facilitează executarea biopsiilor cu ace ultrafine. Este superioară metodelor de vizualizare radiologice deoarece nu are efecte distructive, putând fi aplicată repetat, şi dă unele detalii de apreciere a structurii organului sau ţesutului examinat; permite o diferenţiere a tumorilor de formaţiunile chistice, de hematoame şi abcese. Aparatura este relativ ieftină, accesibilă unităţilor de asistenţă sanitară veterinară, unde se poate folosi şi în diagnosticul gestaţiei şi în diagnosticul parazitologic (chiştilor hidatici) Prezintă dezavantajul că nu se poate utiliza pentru diagnosticul afecţiunilor pulmonare, precum nici în medii gazoase (ex. urechea internă).

Diagnosticul prin metodele medicinei nucleare. Medicina nucleară include toate procedeele de utilizare a radionuclizilor (radioizotopilor) “in vivo” şi “in vitro” pentru diagnostic şi terapie. În diagnosticul cancerului aceasta include în primul rând scintigrafia, apoi determinările imunologice, hormonale şi medicamentoase (RIA). Aceste tehnici larg utilizate în medicina umană au căpătat interes tot mai mare şi în cea veterinară.

Scintigrafia este tehnica de evidenţiere a unui produs farmaceutic radioactiv în zona corporală supusă examinării şi vizualizarea acesteia cu ajutorul unui detector de radiaţii. Componentele şi principiul chematic de funcţionare a unei instalaţii pentru scintigrafie sunt redate în figura 7. Imaginea care se obţine este un “scan” sau o imagine a distribuţiei produsului radiofarmaceutic în ţesutul sau organul examinat, pentru care are o afinitate sporită. Aparatele dotate cu computere cu prelucrare digitală oferă posibilităţi multiple şi rapide de secvenţializare a imaginilor, ceea ce permite şi vizualizarea proceselor dinamice (ex. Fluxul sangvin, secreţia glandulară etc.). Faţă de imaginile ecografice, care arată secţiuni anatomice din organe şi ţesuturi, imaginile radionucleare (scintigrafice) arată întreg organul şi uneori zone limitrofe. Identificarea focarelor tumorale sau a altor leziuni se realizează prin diferenţele de distribuţie a radionuclidului în masa ţesutului sau organului examinat. Există două posibilităţi, şi anume: să se acumuleze mai mult în leziuni “zone calde”, cum este cazul tumorilor cerebrale sau osoase, sau să se acumuleze mai puţin faţă de ţesutul învecinat (“zone reci”), fapt observat în tumorile pulmonare, hepatice, splenice, renale sau pancreatice.

La alegerea radionuclizilor se are în vedere afinitatea pentru organul sau ţesutul examinat şi timpul de înjumătăţire T1/2. Cei mai convenabili sunt cei cu T1/2 scurt. Produsul Technetium – 99

22

este cel mai utilizat, având un T1/2 de 6 ore, şi afinitate de marcare a mai multor organe şi ţesuturi. Emite o singură radiaţie gamma şi prin absenţa radiaţiei beta, iradierea pacientului este foarte scăzută. Se mai utilizează în medicina veterinară şi radionuclizii 131I, 123I, 67Ga şi 111In.Imaginea scintigrafică oferă informaţii în primul rând funcţionale şi apoi anatomice. Nu oferă detaliile structurale pe cale le oferă radiografiiel, de aceea cele două metode de diagnostic sunt complementare. Sunt situaţii când scintigrafia este preferabilă şi din punctul de vedere al inofensivităţii.

În practica oncologică se foloseşte curent pentru diagnosticul tumorilor tiroidiene, cerebrale, pulmonare, hepatice, suprarenale, renale, limfatice şi osoase.Evaluarea scintigrafică a tiroidei oferă informaţii asupra mărimii glandei sau a tumorii, a localizăeii şi funcţiei acesteia. Se realizează prin injectarea i.v. a radionuclidului Iod131 (T1/2 = 8,06 zile) sau Iod123 (T1/2 = 13 ore) care se leagă activ de T1 şi T4. De asemenea, se foloseşte şi Tc pertechnetatul, un analog al iodului, care este fixat de celulele foliculare ale tiroidei, dar nu este legat de T4 sau T3

şi prezintă avantajul că este mai ieftin.Pentru scintigrafia creierului se folosesc radionuclizi Tc – glucoheptonatul, Tc – DTPA şi Tc

– ascorbatul de fier. Vizualizarea se produce în 2-4 până la 24 ore postinjecţional. Izotopii nu se acumulează în masa cerebrală, fiind opriţi de bariera hemato-encefalică. În stările patologice şi mai ales în tumori, se perturbă bariera şi, consecutiv, la locul lor se vor produce acumulări mai mari (zone sau puncte calde), care pot fi uşor identificate şi localizate. Deoarece nu sunt specifice imaginile, ele putând fi identice cu cele date de inflamaţii, hematoame, datele se vor corela şi cu examenul clinic.

Scintigrafia osului este deosebit de valoroasă şi în medicina veterinară deoarece detectează tumorile asimptomatice înainte de a apărea demineralizarea, când sunt detectabile rediologic. Ca radionuclid se foloseşte 99Tc (Tenectin-99) şi izotopi de Galliu (67Ga).

Asupra scintigrafiei pulmonare în scopul diagnosticării tumorilor nu sunt date concludente.Tumorile hepatice pot fi detectate scintigrafic, dar, la fel ca la plămâni, sunt necesare

cercetări suplimentare, şi se pare că metoda nu este superioară ecografiei.Vasele şi nodulii limfatici pot fi exploraţi scintigrafic, folosind injectarea de coloizi în

spaţiul interstiţial. Astfel s-au putut identifica tulburări şi metastaze în limfonodulii regionali la căţele cu tumori mamare cu fidelitatea de 87%.

Suprarenalele sunt explorabile cu 131I-19-iodocolesterol. Experienţele pe câini au demonstrat valoarea metodei în diagnosticul tumorilor.

Metode de laborator utilizate pentru demonstrarea imunităţii anticanceroase

Tehnici de evidenţiere a reactivităţii imunităţii antitumoraleDeşi majoritatea cercetătorilor consideră reactivitatea imună de tip umoral mult mai puţin

importantă în boala canceroasă decât imunitatea celulelă, în special în formele avansate ale ei, totuşi în scopul evidenţierii acestei reactivităţi imune, se folosesc o serie e tehnici. Ele au scopul de a urmări în primul rând anticorpii serici antitumorali, titrul lor în diferite etape de evoluţie ale neoplaziei, reacţiile dintre antigene şi anticorpi, efectul lor atitumoral “in vitro”, şi “in vivo”.Dintre tehnicile utilizate în acest scop cităm următoarele:

Tehnica precipitării. Permite punerea în evidenţă a reacţiei dintre antigenele tumorale şi anticorpii respectivi prin formarea unei opalescenţe în lichidul sau în gelul în care are loc reacţia. În plus, prin marcarea anticorpilor cu substanţe fluorescente, izotopi radioactivi sau feritină, s-a dat posibilitatea urmăririi reacţiei nu numai “in vitro” ci şi 2in vivo” prin util,izarea tehnicilor de imunofluorescenţă autohistoradiografie sau microscopie electronică.Metoda precipitării cu polietilenglicol, precum şi cea a radioimunoprecipitării cu I125, sunt folosite cu bune rezultate pentru evaluarea complexelor imune circulante din serul organismelor canceroase.

23

Tehnica aglutinării şi hemaglutinării este la rândul ei folosită în vederea evidenţierii reacţiei dintre antigen – anticorp în diferite localizări tumorale în cursul evoluţiei bolii canceroase. Tehnica se bazează pe interpretarea fenomenului de aglutinare sau agregare a celulelor canceroase de către serurile specifice antitumorale.

Tehnica reacţiei de fixarea complementului poate evidenţia prin fenomenul de citoliză reacţia specifică dintre anticorpii antitumorali şi antigenele specifice tumorii respective.

Tehnicile de electroforeză şi imunoelectroforeză pot evidenţia unele modificări ale imunoglobulinelor serice la organismele canceroase.Tehnica imunoelectroforezei este o metodă calitativă, rezultată din asocierea electroforezei cu difuzia în gel de agar, utilizând antiser total antiproteină sau antiseruri monospecifice. S-a constatat că tehnica poate fi un valoros test prognostic în cancer, deoarece s-a observat că metastazarea este precedată cu câteva luni anterioare de o scădere semnificativă a IgG serice. În anumite tumori (melanice) s-a observat chiar dispariţia anticorpilor umorali antitumorali, anterior apariţiei metastazelor.

Contraimunoflurescenţa este o metodă rapidă (30’-90’) de identificare a unor proteine cu migrare anodică, viteza de difuzie fiind accelerată cu ajutorul unui câmp electric. Metoda poate fi utilizată cu succes în depistarea unor proteine patologice care apar în cancer (alfafetoproteina, antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B etc.).

Tehnica imunodifuziei reprezintă o altă metodă utilizată în depistarea reactivităţii imune de tip umoral. Este utilizată frecvent în depistarea anticorpilor antivirali în leucoza bovină sau a unor anticorpi antitumorali faţă de antigene concentrate în diverse tumori animale sau umane (tumori mamare), decelarea lor având o utilă valoare prognostică. De asemenea, prin metoda imunodifuziei radiale simple (Mancini), s-a putut face analiza imunochimică cantitativă a componentelor imunoglobulinice din complexele imune circulante depistate în serurile animalelor purtătoare de tumori. Rezultatele obţinute au demonstrat că determinările complexelor imune circulante şi a componentelor lor imunoglobulinice prin tehnica imunodifuziei reprezintă un test ajutător util de investigaţie a imunităţii umorale la organismele canceroase.Prin această tehnică pot fi dozate o serie de proteine patologice ce apar frecvent în cancer (alfafetoproteina, proteina c reactivă etc.).

Tehnica imunoenzimatică cu peroxidază (ELISA). Este o altă valoroasă metodă de verificare a reactivităţii imune de tip umoral. Tehnica, de o sensibilitate şi acurateţe crescută faţă de alte tehnici utilizate până în prezent în serologie, a dat foarte bune rezultate în privinţa caracterizării unor anticorpi antitumorali (a determinării clasei de Ig din care fac parte), a specificităţii lor pentru un anumit antigen sau determinant antigenic.Este frecvent folosită în tehnologia preparării de hibridoame secretante de anticorpi monoclonali, faţă de diverse antigene tumorale animale şi umane.

În ultimii ani tehnica imunoenzimatică a devenit foarte des utilizată în cercetările de biologie moleculară, în testările imunohistochimice. Există două variante ale metodei: directă şi indirectă, folosindu-se în primul caz conjugatul enzimă-anticorp pentru decelarea antigenelor, iar în al doilea caz conjugatul enzimă-anticorp, care pune în evidenţă reacţiile antigen-anticorp. Cele mai utilizate enzime în reacţie sunt: peroxidaza şi fosfataza.

Tehnica evidenţierii limfocitelor B prin testul direct de fluorescenţă. După cum este bine cunoscut, limfocitele B (bursodependente) sunt responsabile ale imunităţii de tip umoral. Depistarea lor cantitativă precum şi modul lor de reactivitate în cursul evoluţiei bolii canceroase, reprezintă noi metode preţioase de caracterizare a reactivităţii imunităţii umorale antitumorale.Tehnica se bazează pe faptul că limfocitele B sunt purtătoare de imunoglobuline de membrană, care pot fi evidenţiate prin tehnici de imunofluorescenţă. Ea foloseşte două căi principale de colorare a antigenelor sau a anticorpilor intraceluleri: colorarea directă şi indirectă. Colorarea directă este utilizată numei pentru detectarea antigenelor, în timp ce colorarea indirectă evidenţiază atât antigenele cât şi anticorpii specifici.

Tehnica rozetelor (EAC) de apreciere a reactivităţii limfocitelor B (bursodependente). Această tehnică se bazează pe proprietatea limfocitelor B normale, de aforma rozete cu globulele roşii (sensibilizate), în prezenţa complementului, fapt care reflectă o bună reactivitate a limfocitelor din punct de vedere imun.

24

Rezultatele experimentale şi clinice obţinute prin aplicarea acestui test demonstrează faptul că în cursul evoluţiei bolii canceroase nu se produc modificări semnificative în privinţa numărului şi a funcţionalităţii limfocitelor B, fapt care atestă rolul secundar jucat de aceste celule în cancer.

Tehnici de evidenţiere a reactivităţii imunităţii celulare antitumorale. Numeroase lucrări de specialitate apărute în ultimii ani au evidenţiat importanţa deosebită pe care imunitatea de tip celular o are în apariţia, evoluţia şi terapia bolii canceroase.În consecinţă, studiul imunităţii celulare la organismele canceroase a devenit obiectul unor aprofundate cercetări, căutându-se noi tehnici de evidenţiere a acestei reactivităţi. Cunoaşterea cât mai exactă a stării imune de tip celular devine în present un lucru absolut necesra în scopul urmăririi cât mai precise a evoluţiei bolii, a instituirii celor mai eficiente metode terapeutice, a prevenirii unor complicaţii datorate deficienţelor imunologice, a întrevederii unui prognostic cât mai precis.În cele ce urmează vor fi descrise o serie de tehnici utilizate în cercetarea şi clinica oncologică în scopul demonstrării şi urmăririi imunităţii de tip celular la organismele canceroase.

Tehnica aprecierii indicelui opsono-fagocitar. Această tehnică poate aduce preţioase informaţii asupra capacităţii de fagocitoză a leucocitelor din sângele periferic al purtătorilor de tumori în diferite faze ale evoluţiei bolii canceroase.s-a constatat, în general, o scădere progresivă a capacităţii fagocitante a granulocitelor şi macrofagelor purtătorilor de tumori faţă de suspensiile de bacili, spori de cărbune, după o incubare prealabilă “in vitro”. S-a constatat că această scădere a puterii fagocitante este în directă corelare cu dezvoltarea tumorală.

Testul de inhibare a aderenţei leucocitare se bazează pe proprietatea leucocitelor sangvine aflate “in vitro”, într-o suspensie, de a adera la un suport de sticlă. Aderenţa scade semnificativ, în prezenţa unui extract tumoral specific, faţă de care leucocitele fuseseră sensibilizate în prealabil (ex. Faţă de antigenele propriei tumori). Testul s-a dovedit specific în diagnosticul reactivităţii imunităţii de tip celular a organismelor purtătoare de tumori în diferite stadii ale evoluţiei neoplaziilor.Fenomenul de inhibare a aderenţei leucocitelor este datorat activităţii limfokinelor (substanţe secretate de către limfocite în urma contactului prealabil cu un antigen dat) asupra leucocitelor, având un efect toxic asupra lor.

Testul de inhibare a migrării leucocitare se bazează la rândul său pe proprietatea leucocitelor aflate într-o suspensie, de a migra atunci când sunt puse în mici tuburi de sticlă în mediul exterior (mediul de cultură). Adăugarea unor extracte antigenice tumorale în mediul de cultură, în care sunt introduse tuburile cu suspensiile leucocitare, produce o inhibare a migrării. Mecanismul de inhibare a migrării leucocitare este asemănător celui observat şi în testul de inhibare a aderenţei leucocitare, în sensul că este produs de aceleaşi limfokine, cu singura diferenţă că el acţionează în acest caz asupra proprietăţii de migrare a leucocitelor şi nu a celui de aderare.

Testul de inhibare a coloniilor are drept scop evidenţierea reactivităţii imune a limfocitelor organismelor canceroase de a distruge celulele tumorale proprii. Acţiunea lor nocivă este pusă în evidenţă prin inhibarea sau scăderea capacităţii celulelor tumorale de a se înmulţi şi a forma colonii în mediile de culturi în care sunt cultivate.

Testul de citotoxicitate are rolul de a verifica calitativ intensitatea leziunilor celulelor neoplazice după contactul lor “in vitro” cu limfocitele proprii ale purtătorilor de tumori. S-a putut constata că limfocitele unor animale rezistente faţă de o serie de grefe tumorale au capacitatea de a leza celulele acestor tumori şi in vitro”. Testul poate, deci, demonstra reactivitatea limfocitelor organismelor canceroase faţă de propria tumoră.

Testele de micotoxicitate sau cele rapide în care celulele tumorale sunt marcate cu Cr51 au avantajul unei sensibilităţi crescute şi unei rapidităţi în execuţie mai mari decât testul obişnuit.

Testul de transfer al limfocitelor poate demonstra gradul de diminuare a capacităţii funcţionale a limfocitelor unor purtători de tumori sau scăderea antigenităţii tumorale. El se execută inoculând suspensii de limfocite prelevate de la donatori canceroşi la receptori normali. S-a observat că reacţiile produse (eritem, induraţie), asemănătoare celor de histocompatibilitate, sunt mult mai reduse în cazul inoculării limfocitelor prelevate de la organisme canceroase decât de la cele normale.

25

Indexul de transformare blastică a limfocitelor este un util test de verificare a capacităţii funcţionale a limfocitelor, prin aprecierea gradului de transformare blastică a acestora “in vitro”, după stimularea lor cu fitohemaglutinină.S-a constatat scăderea acestui index la organismele canceroase aflate în special în fazele mai avensate ale bolii.

Tehnica rozetelor, de apreciere a reactivităţii limfocitelor T (timodependente). Dat fiind rolul important pe care acest tip de limfocite îl au în imunitatea celulară, s-a căutat punerea la punct a unei tehnici care să poată evidenţia modul în care aceste celule imunocompetente reacţionează în diferite momente ale evoluţiei tumorale.Tehnica se bazează pe proprietatea limfocitelor T de a forma spontan rozete cu eritrocitele de oaie, în anumite condiţiuni de temperatură şi pH.Rezultatele obţinute prin utilizarea acestei tehnici au demonstrat scăderea semnificativă a procentului de limfocite T formatoare de rozete, la organismele purtătoare de tumori, în special în formele avansate ale bolii. S-a constatat, de asemenea, că diminuarea procentului de rozete precede chiar cu câteva luni apariţia clinică a metastazelor.Testul rozetei oferă preţioase informaţii asupra gradului de evoluţie a bolii, a prognosticului precum şi a monitorizării tratamentului anticanceros.

Testul de respingere a homotransplantelor de ţesut normal sau tumoral este util în aprecierea capacităţii de reacţie imună de tip celular a organismelor purtătoare de tumori. S-a constatat că aceste organisme au o slabă capacitate de reacţie şi respingere a homotransplantelor.

Tehnica reacţiei de hipersensibilitate întârziată. Deoarece reacţia de hipersensibilitate întârziată este strâns legată de unele mecanisme ale imunităţii de tip celular, ea a fost utilizată frecvent ca un test util de investigaţie a organismelor canceroase.Rezultatele obţinute prin aplicarea acestei tehnici au demonstrat diminuarea semnificativă a reacţiei de hipersensibilitate întârziată la animalele şi pacienţii cu forme avansate de cancer.Ca substanţe imunoreactive au fost folosite. Tuberculina, BCG, diverşi antigeni microbieni, substanţe chimice (dinitrofluorbenzen). S-a observat o strânsă corelaţie între evoluţia bună a bolii şi creşterea intensităţii reacţiei.

Anticorpii monoclonali; fenomenul hibridării celulareÎn mod normal, un organism cu afecţiuni neoplazice nu poate produce prin celulele sale

imunocompetente decât o cantitate foarte mică de anticorpi specifici antitumorali, insuficienţi de a putea fi uneori detectaţi prin metode curente de imunodiagnostic sau de a fi capabili să inhibe creşterea neoplaziei în cursul evoluţiei sale.

Obţinerea artificială “in vitro”, a unor cantităţi mai mari de anticorpi antitumorali specifici, nu a fost posibilă decât în urma realizării pe cale experimentală a fenomenului hibridării, a fuziunii a două celule diferite ca tip şi funcţie, într-o singură celulă (hibridom), care va moşteni o serie de proprietăţi specifice ale ambelor celule. Spre exemplu, o celulă imunocompetentă (limfocit) cu proprietăţi anticorpoformatoare, în cazul fuzionării cu o celulă tumorală cu proprietatea de a se difuza perpetuu, va da naştere unui hibridom, care va întruni proprietăţile ambelor celule: funcţie secretorie de anticorpi şi capacitatea de înmulţire nelimitată.

Cele mai vechi hibridări celulare pe plan mondial au fost obţinute în Franţa încă din anul 1960 de către colectivul profesorului Georges Barski de la Institutul de cercetări asupra cancerului de la Villejuif. Acest colectiv a putut fuziona două linii de celule canceroase diferite, ai căror cromozomi se amestecau pentru a forma în final nuclei hibrizi şi celulele himerice. Au urmat apoi alte serii de cercetări ale unor echipe de cercetători din Franţa, Anglia, Japonia, care au pus la punct diverse procedee de fuzionare celulară. S-au putut obţine astfel, hibridoame provenite din celule de şoareci şi şobolani, din celule de şoarece şi celule umane, din celule normale şi patologice, din celule embrionare şi diferenţiate etc.

Cu toate aceste interesante rezultate obţinute timp de mai mulţi ani, ele s-au mărginit a fi considerate exclusiv ca experienţe de cercetare fundamentală, fără a li se întrevedea vreo aplicaţie practică.

De-abia în anul 1975, datorită cercetărilor susţinute ale lui Koler şi Milstein, această problemă a căpătat largi perspective de aplicativitate practică în imunologie. Aceşti autori au

26

deschis larg perspectiva obţinerii unor anticorpi monospecifici (monoclonali), ca urmare a utilizării fenomenului de hibridare. Pentru obţinerea hibridoamelor, autorii au incubat într-un mediu de cultură, celule limfoide (sensibilizate în prealabil faţă de un antigen tumoral), deci în stare de a secreta anticorpi specific antitumorali, împreună cu celule tumorale (mielom). În scopul facilitării fuzionării celor două celule, în mediul de cultură a fost adăugată o substanţă chimică (polietilen-glicol) sau un virus (virusul Sendai), ale căror proprietăţi de a altera membranele celulare fără a lezionma şi conţinutul celular sunt bine cunoscute.

În plus, în mediul de cultură a mai fost adăugat un agent toxic (azaguanina), care are proprietatea de a distruge celulele tumorale nefuzionate fără a le leziona pe cele fuzionate. La rândul lor, celulele limfoide nefuzionate, vor muri datorită capacităţii lor limitate de diviziune. Vor rămâne deci în cele din urmă în mediul de cultură numai celulele hibride, care vor supravieţui în continuare datorită proprietăţii de diviziune nelimitate moştenite de la celula tumorală.

Aceste hibridoame celulare pot apoi prolifera şi secreta în cantităţi nelimitate, anticorpi de o mare puritate. De la celula imunocompetentă normală hibridomul a moştenit în cazul de faţă programul de a secreta anticorpi iar de la celula canceroasă proprietatea de a se înmulţi necontenit, deci de a secreta continuu anticorpi monospecifici (monoclonali).

În momentul de faţă, fenomenul hibridării celulare este în mod curent folosit atât în cercetările cu caracter fundamental cât şi în cele cu caracter aplicativ. El a permis obţinerea pentru prima dată a anticorpilor monoclonali în cantităţi suficiente pentru abordarea unor cercetări privind structura moleculară a acestor anticorpi, asupra codului genetic care determină sinteza lor, asupra controlului secreţiei lor, asupra naturii exacte a reacţiei antigen-anticorp, asupra detecţiei şi determinării antigenelor.

S-au putut obţine în momentul de faţă, baterii de anticorpi monoclonali, pentru multiple utilizări în scop diagnostic: determinarea unor antigene canceroase, bacteriene sau virale, determinarea mai complexă a grupelor sanguine, modul de reactivitate imunologică a organismelor grefate cu diferite ţesuturi şi organe normale sau tumorale etc.

Este bine cunoscută dificultatea întâmpinată în privinţa diferenţierii celulelor tumorale de cele mezoteliale reactive precum şi dificultatea clasificării lor sau a determinării organului de origine în special la organismele canceroase care au dezvoltat efuziuni în cavităţile pleurale, pericardice sau peritoneale, ca o manifestare a complicaţiilor metastatice, infecţiilor sau a unor dezechilibre metabolice.

Anticorpii monoclonali prin specificitatea lor deosebită au permis identificarea şi caracterizarea antigenelor asociate tumorilor, utilizarea lor în cercetare şi în clinică putând completa cu deosebit succes metodele clasice de diagnostic.

Evidenţierea antigenelor tumorale de pe suprafaţa celulelor canceroase reprezintă una dintre metodele cele mai actuale de utilizare a anticorpilor monoclonali.În momentul de faţă există diferite tipuri de anticorpi monoclonali, preparaţi împotriva unor tumori experimentale animale precum şi a unor tumori umane. Ei au capacitatea de a se lega specific de antigenele de pe suprafaţa celulelor tumorale, fără a avea vreun efect nociv asuprpa celulelor normale.

În plus, în scop terapeutic, s-au creat adevărate uzine de produs anticorpi monoclonali, sau de conservare a hibridoamelor suşe, în bănci cu azot lichid, asemănătoare celor pentru conservarea materialului seminal prin congelare.

Prognosticul oncopatiilor

Este în general greu de stabilit, deoarece, aşa cum s-a arătat în capitolele precedente, există o multitudine de factori şi de interrelaţii între organismul animal gazdă şi procesul tumoral, la care se adaugă variabilitatea tipurilor tumorale şi a localizării lor.

27

La stabilirea prognosticului se are în vedere: tipul tumoral, localizarea, stadiul evolutiv, malignitatea celulară, starea generală a pacientului, tratamentul, condiţiile de îngrijire intra şi postterapeutice şi rata de supravieţuire după descoperirea bolii neoplazice.În principiu, tumorile benigne au prognostic favorabil, iar cele maligne defavorabil, în ambele cazuri prognosticul depinde de localizarea lor (supericială sau profundă, circumscrisă sau invaziv-infiltrativă), de accesibilitatea terapeutică şi de potenţialul lor de metastazare. În acest sens Misdorp (1987) a grupat tumorilr după cum urmează:a. Tumori situate superficial, accesibile pentru tratamentul chirurgical, în care intră tumorile

pielii, ţesutului subcutanat, glandei mamare, tiroidei şi testiculelor, care la rândul lor pot fi:- tumori invazive local fără potenţial de metastazare cu prognostic favorabil, în cele benigne,

şi rezervat în cele maligne (în raport de gradul malignităţii); - tumori local invazive cu potenţial metastatic limitat, cu prognostic rezervat în raport de

posibilitatea îndepărtării prin chirurgie radicală, inclusiv a limfonodulilor regionali; - tumori local invazive cu potenţial ridicat de metastazare cu prognostic în general

defavorabil, durata de supravieţuire este dependentă de stadiul evolutiv al tumorii primare şi de posibilitatea aplicării unei terapii complexe (chirurgie+radio- şi/sau chimioterapie).

b. Tumori situate profund (abdomen, torace, creier)- prognostic rezervat, în cazul celor bine circumscrise şi cu metastazare limitată, fiind în

general operabile, mai ales dacă sunt diagnosticate în stadii timpurii- prognostic defavorabil în cazul celor invaziv-infiltrative cu potenţial ridicat de metastazare

(ex. carcinoza pleurală sau peritoneală), care sunt de regulă incurabile, recomandându-se eutanasia.

c. Tumori generalizate, când sunt implicate mai multe organe, cu prognostic defavorabil – grav.

Într-o serie de studii de prognostic efectuate în carcinoamele mamare la feline se consideră că au semnificaţie următorii factori: vârsta, volumul şi diametrul tumorii primare, afectarea limfonodulilor, rata de multiplicare, necroza şi extinderea rezecţiei chirurgicale.

La căţea, tot în carcinomul mamar, s-a dovedit că prognosticul este în strânsă dependenţă de gradul de malignitate, care a fost mai mare în cazurile cu carcinom simplu decât în cele cu carcinom complex. Caracterul infiltrativ şi afectarea limfonodulilor semnifică în toate cazurile un prognostic mai grav.

Gradul de diferenţiere celulară semnifică o supravieţuire mai lungă când acesta este mai mare şi invers, fapt dovedit mai ales în mastocitomul pielii la câine. Indexul mitotic este de asemenea un important parametru de prognostic, astfel, tot la câine în fibrosarcomul pielii rata de supravieţuire este semnificativ mai scurtă decât în hemangiopericitom. În ambele tumori indexul mitotic 9 indică un timp de supravieţuire în medie de 48 săptămâni, faţă de 118 la cazurile la care a fost 9, fără a se ţine seama de aspectul morfoclinic al tumorii, fapt ce se corelează şi cu rata de recidivă de 62 şi respectiv 25%.

În melanoamele maligne prognosticul este mai grav în cele cu localizare orală decât în cele cutanate.

În osteosarcom, localizările la membrele posterioare, diametrul şi extensia tumorii în ţesuturile adiacente sunt cu prognostic mai grav datorită potenţialului ridicat de metastazare pulmonară. Comparativ, osteosarcomul fibroblastic are prognostic mai puţin grav.

Prezenţa metastazelor şi a recidivelor, apariţia clinică a sindroamelor paraneoplazice semnifică în toate cazurile un prognostic grav. Evoluţia bolii este accelerată la animalele în vârstă la care sunt prezente şi alte boli intercurente.

În concluzie, datorită heterogenităţii cazurilor, medicul veterinar când stabileşte prognosticul va trebui să reţină cele mai importante elemente de prognoză şi general valabile, cum ar fi: creşterea invaziv-infiltrativă, care întotdeauna semnifică o malignitate cu potenţial de metastazare şi de recidivare crescut, gradul de afectare limfonodulară regională şi stadiul evolutiv al tumorii (prognosic grav în stadiile III şi IV).

Prognosticul poate fi exprimat şi prin rata de supravieţuire, care înseamnă procentul de animale cu o anumită boală neoplazică care a supravieţuit un anumit număr de ani după descoperirea bolii sau de la aplicarea tratamentului. Acest timp la animale este în general de maxim

28

1-2 ani în tumorile maligne, putând fi influenţat de factori obiectivi legaţi de tipul tumoral, posibilităţile de tratament, dar mai ales de factori subiectivi, care includ eutanasia sau scarificarea.

Terapeutica oncologică şi imunoterapia

Terapeutica oncologică

Consideraţii generale

Terapeutica oncologică veterinară prezintă interes atât pentru medicina veterinară, având ca obiectiv prevenirea şi tratamentul oncopatiilor la animale, cât şi pentru medicina umană pentru care furnizează date clinice, dar mai ales experimentale cu privire la eficienţa unor noi procedee terapeutice extrapolabile la om. Se poate afirma că oncologia comparată este mai mult decât oricând în atenţia tuturor domeniilor de cercetare oncologică, şi cu siguranţă că cel terapeutic ocupă un prim loc.

În ultimii ani, deşi au persistat şi mai persistă încă multe opinii contradictorii, oncologii umani şi veterinari au făcut progrese, elaborând noi concepte cu privire la profilaxia şi terapia oncopatiilor, care se bazează în principal pe următoarele considerente de ordin general:- oncopatiile nu sunt simple tulburări ale multiplicării locale a celulelor, ci expresia unei tulburări

a homeostaziei sistemice, fapt ce explică eşuarea terapiei locale şi unilaterale în majoritatea formelor maligne;

- focarul neoplazic, deşi constituie o categorie biologică independentă, sub aspectul proliferării aberante, el este într-o strânsă interdependenţă cu întregul organism, ale cărui mecanisme ce guvernează proliferarea celulară (ereditatea, imunitatea şi metabolismul), sunt perturbate;

- caracteristica generală a oncopatiilor, indiferent de malignitatea lor, este apariţia insidioasă, precedată de o lungă perioadă infraclinică, greu sau imposibil de diagnosticat;

- pentru majoritatea tumorilor maligne solide momentul exprimării clinice sau a detectabilităţii prin mijloacele actuale de diagnostic, care corespunde cu atingerea unei mase celulare tumorale importante, este deja tardiv pentru a influenţa evoluţia lor;

- focarul neoplazic odată constituit are un remarcabil potenţial de malignizare, ce se autoîntreţine, şi se auutoagravează, în raport de o constelaţie de factori intri- şi extrinseci, ceea ce dă un caracter individual (aproape de unicat) al aceleiaşi oncopatii la indivizi sau specii diferite.

Pornind de la aceste considerente rezultă că tratamentul actual al oncopatiilor trebuiee să fie complex şi individualizat, recurgându-se la o gamă variată de mijloace şi tehnici judicios alese, combinate şi etapizate în raport de particularităţile concrete ale fiecărui animal bolnav, respectiv de tipul tumoral, stadiul evolutiv şi de comportamentul la acţiunea terapeutică.

Pentru reuşita terapeutică este necesar să ne formăm o optică oncologică bazată pe următoarele fapte:- succesul este condiţionat de un diagnostic cât mai precoce, deziderat posibil pentru localizările

externe, cel mai frecvent întâlnite la animale;- simptomele de debut sunt de mică intensitate şi uneori mascate, ceea ce presupune descoperirea

lor, pornind de la suspiciune şi, cu insistenţă şi competenţă, ajungând la confirmare; un diagnostic infirmat nu exclude supravegherea în continuare a animalului sau a animalelor, atunci când este vorba de oncopatiile enzootice;

- punerea diagnosticului prespune pentru fiecare tip şi localizare neoplazică o anumită metodologie, o ierarhizare a mijloacelor de investigaţie şi a competenţelor, care trebuie bine cunoscute şi riguros respectate;

- selectarea individuală a cazurilor şi alegerea tacticii şi strategiei care să corespundă dezideratelor urmărite şi particularităţilor comportamentale ale fiecărui tip de tumoră la o anumită terapie sau profilaxie.

Indiferent de tactică şi strategia aplicată, scopul urmărit se concretizează în două obiective:1. Prevenirea îmbolnăvirii, a transformării terenului precancerigen în teren cancerigen, a

contaminării în oncopatiile virotice enzootice şi a acţiunii factorilor cancerigeni identificabili. Acest obiectiv se realizează prin: chirurgie profilactică, imunoterapie specifică şi nespecifică şi

29

prin adoptarea unei tehnologii de creştere şi de exploatare corespunzătoare, cu înlăturarea factorilor oncogeni (chimici, toxici, mecanici, nutriţionali), aplicarea măsurilor generale şi speciale de profilaxie în oncopatiile enzootice şi excluderea prin selecţie a animalelor, familiilor sau liniilor susceptibile la îmbolnăvirile neoplazice.

2. Combaterea oncopatiei se realizează prin tratament local care constă în extirparea şi/sau distrugerea focarului tumoral pe cale operatorie, folosind instrumente clasice (bisturiu, foarfece) sau moderne (bisturiu eletric, laser) sau prin criochirurgie, hipertermie, iradiere, cauterizare chimică etc., şi tratament sistemic cu citostatice sau citotoxice şi prin imunoterapie specifică sau nespecifică.

Cele două modalităţi terapeutice se aplică diferenţiat în raport de natura tumorii.

Chirurgia oncologică

Şi la animale exereza chirurgicală rămâne şi în prezent terapeutica cea mai eficace şi cel mai mult verificată pentru multe oncopatii tumorale benigne şi maligne. Chirurgia ocupă locul prioritar în istoria tratării bolii canceroase, rolul şi locul pe care-l ocupă în prezent, în complexul terapeutic, evident s-a schimbat radical, atribuindu-se scopuri şi obiective tot mai precise, după care se poate clasifica în: chirurgie oncologică preventivă, curativă, de diagnostic, paleativă şi citoreductivă.

Chirurgia preventivăAre două categorii de indicaţii:1. Extirparea leziunilor (ulcere, calozităţi, cicatrice cheloide etc.) care intră în categoria stărilor

precancerigene, a tumorilor benigne şi a celor premaligne “in situ”, prevenind astfel malignizarea lor. Spre exemplu extirparea papiloamelor peniene la taur, a tumorilor perianale la câine etc.;

2. Extirparea unui ţesut sau organe care, prin funcţia lor perturbată, pot favoriza apariţia unei tumori, ca de exemplu ovario-histerectomia pentru prevenirea cancerului mamar la căţea sau sunt susceptibile la cancerizare, spre exemplu castrarea masculilor criptorhizi, pentru a preveni cancerizarea testiculară.

Chirurgia curativă Are ca obiectiv extirparea totală a tumorii. Se aplică la cazurile cu tumori accesibile

chirurgical şi fără metastaze. După timpul în care este aplicată, poate fi primară şi secundară (după iradiere sau chimioterapie). Se mai vorbeşte de o chirurgie a recidivelor (când se aplică la cazurile cu recidive) şi a complicaţiilor după iradiere. Este cea mai complexă şi se individualizează ca tehnică la fiecare caz.Chirurgia paleativă

Se rezumă la prevenirea, ameliorarea sau înlăturarea simptomelor ce apar consecutiv prezenţei tumorii şi la prelungirea fără suferinţă a vieţii animalului, ca spre exemplu amputarea membrului în cazul unui osteosarcom dureros la câine, nevrectomia în cancerul copitei pentru a înlătura focarul tumoral, necrozat, cu miros urât sau complicat în timpul verii cu infestaţii larvare, care insalubrizează animalul şi mediul înconjurător. Acest scop s-a urmărit la pisică şi cîţea ce prezintă tumori mamare, sângerânde sau supurante, la care proprietarul nu a acceptat eutanasia. Se mai practică în tumorile care produc obstrucţii pe căile respiratorii, digestive sau urinare, recurgându-se la nevoie la traheotomie, fistule evacuatoare sau la ectomii şi anastomoze, care permit o supravieţuire a animalului până la valorificarea prin tăiere sau până la acceptarea deciziei de eutanasie.

Chirurgia exploratoare şi diagnostică Este de importanţă deosebită pentru precizarea diagnosticului şi uneori a stadiului evolutiv. Se execută preoperator sau preterapeutic, când constă în efectuarea biopsiilor tumorale şi a unor căi de acces pentru explorare (ex. laparatomia pentru endoscopie peritoneală). Aceasta din urmă se practică de regulă înaintea sau concomitent cu terapia chirurgicală majoră, când explorarea, diagnosticul şi înlăturarea tumorii se realizează simultan.

30

Biopsia după modul şi timpul de efectuare poate fi: incizională, puncţională (puncţie biopsică) şi excizională. În primele două cazuri se recoltează fragmente de tumoră fără a o îndepărta, iar în al treilea caz se recoltează porţiuni de tumoră, fie intraoperator, fie după ce tumora s-a extirpat. Indiferent de momentul sau tehnica de recoltare biopsia trebuie să includă porţiuni active ale tumorii. În toate cazurile se vor respecta cu stricteţe regulile generale ale chirurgiei oncologice. Nu trebuie uitat riscul contaminării sau al diseminării celulelor tumorale în timpul biopsiei şi după aceea, datorită inflamaţiei posttraumatice. Biopsia preoperatorie este total contraindicată în cazul tumorilor cu potenţial crescut de diseminare (melanosarcom la cal, adenocarcinom la căţea şi pisică), recomandându-se, dacă este posibilă, biopsia extemporanee la gheaţă, urmată apoi, dacă este cazul, de extirparea radicală. Atunci când se practică biopsii incizionale, se va căuta ca la locul inciziei să fie amplasat pe locul de elecţie al inciziei operatorii. În vederea efectuării lor se vor rememora tehnicile de lucru şi datele anatomo-topografice pentru fiecare organ. Biopsiile efectuate sub control endoscopic sunt de preferat. Materialul biopsic recoltat, atunci când nu este examinat imediat, se va fixa în soluţie tamponată de formol 10%, respectându-se raportul de 1 la 10.

Chirurgia citoreductivăAre ca scop reducerea masei tumorale pentru a uşura aplicarea şi a mări eficienţa altor

mijloace terapeutice. Cu privire la oportunitatea intervenţiei chirurgicale, deşi mai persistă controverse, s-au cristalizat următoarele opinii: - eficienţa terapeutică a multor chimioterapice este invers proporţională cu masa tumorală, respectiv cu cât populaţia de celule tumorale este mai redusă cu atât creşte eficienţa chimiocitostatică; - după extirparea parţială timpul de dublare a masei celulare scade semnificativ, ceea ce înseamnă că în structura populaţiei celulare predomină cele aflate în faza proliferativă (de ciclu), care sunt mult mai sensibile la medicaţia citotoxică; în formele evoluate de cancer starea imuno-depresivă este în directă corelaţie cu masa cantitaivă tumorală şi în consecinţă prin extirpare se reduce producţia de “anticorpi blocanţi” şi creşte eficienţa mecanismelor imune endogene şi a terapiei imunostimulente.

Principii generale în chirurgia oncologicăSe vor avea în vedere considerentele de ordin general privind profilaxia şi terapia

oncologică şi cele de ordin particular, legate de tipul tumoral, localizare şi extindere şi în mod special la animale se vor mai avea în vedere considerentele economice şi umanitare, precum şi condiţiile de îngrijire postoperatorie şi de întreţinere în continuare, atunci când operaţia presupune un oarecare grad de mutilare. Pornind de la acestea apreciem că şi în chirugia oncologică veterinară sunt actuale următoarele principii:

a. Nu se vor practica operaţii radicale, mutilante, fără elemente de certitudine că există un proces neoplazic incurabil prin alte mijloace. Examenul histopatologic este principalul element de diagnostic.

b. Indiferent de scopul operator urmărit, trebuie să se respecte principiul ablastiei şi antiblastiei, principiu rezultat din analogia cu chirurgia focarelor septice, în care extirparea trebuie să se facă “cu vas închis” în aşa fel încât să se evite diseminarea intravasculară a germenilor respectiv a celulelor tumorale în cazul neoplaziilor. Realizarea acestui deziderat impune respectarea următoarelor reguli:

- se vor reduce la minim manevrele traumatizante (compresiune, tracţiune, secţionare, dilacerare, strivire etc.) exercitate asupra tumorii în timpul examenului explorator şi mai ales intraoperator, cunoscut fiind faptul că citemia tumorală posttraumatică creşte semnificativ în venele aferente;

- înainte de a trece la extirparea focarului tumoral se va proceda la izolarea lui vasculară, mai ales în sectorul venos, prin ligaturi sau cauterizări, nerespectarea acestui principiu duce la creşterea şanselor de recidivă şi metastazare, actul operator în sine poate fi factorul determinant; - folosirea bisturiului electric sau a exciziilor prin cauterizare termică este recomandată în tumorile cu potenţial ridicat de metastazare (cancerul vulvovaginal, adenocarcinomul perianal, mamar, cancerul ocular, melanosarcomul etc.);

31

- spălarea cu soluţii antiseptice a plăgii operatorii, cunoscut fiind faptul că prezenţa şi remanenţa în plagă a celulelor tumorale favorizează recidiva. Pentru spălare se recomandă hipocloritul de sodiu 0,5% (soluţia Dakin), percloritul de mercur şi monoxicloroza; - folosirea terapiei combinate în cazurile la care riscul diseminării chirurgicale este mare, recurgându-se la iradiere şi/sau citostatice, administrate preoperator;

c. Se vor opera numai acele tumori la care practica oncologică a dovedit că beneficiază de un tratament chirurgical eficient; nu se vor opera tumorile aflate în stadiu avansat, la animale în vârstă şi, cazurile la care anestezia şi operaţia este riscantă sau nu se dispune de dotările şi competenţele necesare;

d. Nu se vor opera tumorile în plin puseu evolutiv, deoarece riscul diseminării este mult mărit de vascularizarea intensă a focarului tumoral;

e. Se va respecta principiul exerezei adecvate, diferenţiate sau individualizate, deoarece se cunoaşte faptul că extinderea exerezei influenţează diferit rezultatul, fiind necesară includrea limfonodulilor regionali în cancerele ce se diseminează pe cale limfatică şi cu malignizare loco-regională şi discutabilă sau contestată în cancerele cu diseminare hematogenă (exemplificări în capitolele de oncologie specială);

f. Actul chirurgical nu trebuie privit ca un act terapeutic izolat, ci în contextul terapeutic general al bolii canceroase.

În concluzie, medicul veterinar chirurg şi oncolog în acelaşi timp, trebuie să elaboreze strategia terapeutică, pornind de la selectarea cazurilor potrivit particularităţilor legate de specie, vârstă, starea prezentă, de boală tumorală (tip, localizare, cancer epizootologic), de condiţiile concrete de tratament şi mai ales de interesul economic şi sentimental-umanitar al proprietarului.

În toate situaţiile trebuie evaluate riscurile şi complicaţiile anestezice (când se foloseşte anestezia locală sau generală), operatorii şi postoperatorii. La evaluarea acestor riscuri se vor avea în vedere manifestările paraneoplazice, cunoscute fiind situaţiile în care o dată cu extirparea tumorii se pot produce tulburări grave hemodinamice, ca spre exemplu după extirparea tumorilor celulelor sebacee la câine, se produc amine vasoactive, histamină şi heparină, ce pot induce hipotensiune, diateză hemoragică şi ulcere gastrointestinale.

Criochirurgia

Criochirurgia este metoda de exereză lentă a ţesuturilor prin utilizarea controlată a substanţelor care produc congelarea severă, dar limitată a acestora.

În prezent sunt bine cunoscute efectele biologice ale congelării şi fac obiectul de studiu al criobiologiei, care s-a dezvoltat în ultimele decenii, ca urmare a descoperirii tehnologiilor de congelare rapidă şi la temperaturi joase. Efectul terapeutic are la bază distrugerea focarului tumoral prin congelare rapidă şi controlată la temperaturi de –50 –60°C timp de câteva minute, cu decongelare lentă şi recongelare.

Tehnica de realizare, relativ simplă, constă în aplicarea pe suprafaţa tumorală sau introducerea în masa acesteia a unui criogen puternic: azot lichid, freon, oxid de azot sau dioxid de carbon. În primul caz se poate recurge la aspersare, la tamponament sau la şpreierea lichidului criogen, iar în al doilea caz se utilizează criosonde. Când criogenul lichid se aplică pe suprafaţa tumorală se va avea grijă ca acesta să nu se reverse în zonele de ţesut normal. Dacă masa tumorală este mare se va manevra criosonda astfel ca să prindă toată masa tumorală.

Pentru reuşita tratamentului este necesar ca sfera de congelare să cuprindă întreaga masă tumorală, în care trebuie să se realizeze temperatura de –50-60°C. Se va avea în vedere că în jurul sondei se vor forma mai multe zone termice, care sunt influenţate de tipul de ţesut şi mai ales de vascularizaţia acestuia. Pentru controlul acestor zone se recurge la indicatori de temperatură tisulară, folosindu-se în acest scop termocupluri sub formă de ace, care se implantează în masa tumorală şi la periferia acesteia. De asemenea, un indicator îl constituie cunoaşterea gradientului termic de aproximativ 10°C/mm, ceea ce înseamnă că într-o zonă de congelare cu temperatura de –50 -60°C şi ţesuturile necongelate va fi o distanţă de 5-6 mm.

32

Indicaţiile criochirurgiei vizează în primul rând neoplasmele oculare, ale cavităţii bucale, cutanate, recto-anale şi vulvare. Cele mai optimiste rezultate s-au publicat în cancerul ocular la bovine, unde vindecările s-au ridicat la 85-97%.

În tumorile benigne cutanate se obţine rezultate bune la temperatura de cngelare de –22°C, în timp ce pentru tumorile maligne rezultatele par a fi condiţionate de o scădere a temperaturii la –50°C. În prezent se speră într-un echipament care să permită efectuarea concimitentă a endoscopiei (fibroscopiei), crio- sau hipotermiei, utilizabil mai ales în tumorile interne.

Avantajele criochirurgiei sunt: - relativ uşor şi rapid de aplicat deoarece ea permite o vizualizare imediată a efectului; - nu

este hemoragică, fiindcă textura conjuntivă vasculară nu este distrusă; - se poate efectua sub anestezie locală; - nu are efecte sistemice imediate şi nici tardive grave; - nu are efect cumulativ, se poate aplica şi după alte procedee care nu au dat rezultate; în

tumorile osoase este mai puţin riscantă decât celelalte metode, osul îşi păstrează arhitectura, chiar dacă compartimentele celulare sunt distruse.

La aceste avantaje se adaugă şi posibila imunostimulare, dovedită experimental la iepure şi observată clinic la pacienţii umani cu cancer prostatic metastazat şi cu carcinom al cavităţii bucale precum şi cai cu sarcoid cutanat.

Dezavantaje, riscuri şi complicaţii: - cicatrizarea de foarte lungă durată, ţesuturile congelate se elimină lent, prezintă miros

respingător; - este deocamdată costisitoare; - la animalele de rasă expoziţionabile lasă leziuni inestetice şi depigmentează părul; - când nu este aplicată controlat duce la răniri grave cu afectarea ţesuturilor profunde (oase,

articulaţii, nervi) şi consecutiv, şchiopături, fracturi, paralizii; - utilizarea azotului lichid în cavităţi sau pe oase poate duce la embolie, plăgile de congelare

necesită tratament de durată, fiind susceptibile la hemoragii (în primele zile), la complicaţii septice şi la cicatrizări anormale.

Terapia prin hipertermie

Terapia prin hipertermie în cancer a făcut obiectul a numeroase cercetări şi studii. Actualizarea şi interesul crscut este motivat de o serie de rezultate optimiste şi mai ales de efectele de complementaritate cu radio- şi chimioterapia.

În raţionamentul terapeutic prin hipertermie se porneşte de la acţiunea citodistructivă a temperaturilor din domeniul de 41-43°C asupra tumorilor faţă de ţesuturile normale. Rata de distrugere sau de supravieţuire este în relaţie cu timpul de expunere, ceea ce a permis estimarea rezultatelor sub forma unor curbe doză – efect, asemănătoare cu cele folosite la aprecierea dozelor radiaţiilor ionizante. Astfel, rata de citodistrugere creşte ca o funcţie a temperaturii, fiind maximă la 43°C, după care încetineşte, observându-se un fenomen de termotoleranţă. Grafic fenomenul se înscrie într-o diagramă denumită Arrhenius. Schimbarea diagramei între 42 şi 43°C este cunoscută ca “punct de rupere”, iar relaţia lui Arrhenius se foloseşte pentru optimizarea combinaţiilor de timp şi temperatură, mergându-se până la stabilirea unui echivalent în minute la o temperatură standard. Această relaţie este utilizată în clinică pentru a transforma datele de timp-temperatură în minute echivalente la 43°C. Acest echivalent de dozare permite evaluarea efectelor din mai multe puncte de măsură pe baza relaţiei următoare: Eq43 = E(t)R(43-T) (Eq43 – echivalente minute la 43°c, t – interval de selectare în timpul încălzirii; T – interval de selectare; R = 0,25 când T 43 şi R = 0,5 când T 43°C). Această încercare de a găsi o unitate de doză termică a adus un real progres, însă nu a depăşit cadrul teoretic şi experimental.

Termotoleranţa şi termosensibilitatea variază în limite relativ restrânse şi depind de o serie de factori legaţi în primul rând de particularităţile biologice şi structurale ale ţesuturilor, şi în al doilea rând de modul cum se aplică hipertermia şi gradul de afectare a masei tisulare sau tumorale.

Termosensibilitatea tumorală este atribuită tulburărilor microcirculaţiei, hipoxiei şi acidozei. Microcirculaţia tumorilor este atât structural cât şi fiziologic anormală, caracterizându-se

33

în principal prin vascularizare venoasă, hipotensivă, cu flux lent şi intermitent. Structural predomină sinusoide venoase cu ectazii, fără endoteliu complet, ceea ce explică fragilitatea şi hemoragiile spontane. Tulburările de flux sanguin dau starea de hipoxie şi consecutiv de acidoză, care este amplificată şi de ineficienţa epurării metaboliţilor. Aceşti factori de termosensibilizare tumorală au fost demonstraţi experimental astfel:

- temperaturile ridicate sunt preferenţial citodistructive pentru celulele dintr-un mediu de acidoză;

- temperaturile de 42-43°C vor afecta preferenţial vasele tumorii şi consecutiv accentuarea hipoxiei, acidozei şi necrozei ischemice;

- tumorile se încălzesc mai repede şi temperatura ridicată se menţine mai constant faţă de ţesuturile adiacente datorită faptului că fluxul sangvin este redus şi contribuie insuficient la schimbul termic.

Cunoaşterea aspectelor fiziopatologice ale focarului tumoral şi relaţia lor cu termosensibilitatea au dus la căutarea unor posibilităţi de potenţare a efectului citodistructiv al hipertermiei. În acest sens s-au folosit următoarele procedee: - administrarea de glucoză care accentuează scăderea pH-ului intratumoral, potenţând atât efectul

hipertermiei cât şi al unor citostatice (ciclofosfamidei); - anestezice, în special lidocaina, care s-a folosit ca anestezic local, mai ales în tratarea prin

hipertermie a cancerului ocular la câteva sute de bovine, obţinându-se remisiuni în aproximativ 90% din cazuri;

- substanţe vasoactive; - creşterea depleţiei poliaminelor de glutation.

De asemenea, se mai foloseşte inducerea ischemiei temporare şi hipotermia alternantă cu hipertermia.

Un loc aparte îl ocupă asocierea cu radioterapia. Raţionamentul asocierii celor două mijloace are la bază sinergismul de acţiune care se bazează pe următoarele aspecte: - ambele mijloace au acţiune preferenţială asupra celulelor tumorale; radioterapia creează condiţii

de hipoxie şi consecutiv creşte citosensibilitatea la hipertermie; - hipertermia aplicată după radioterapie raduce efectele secundare ale acesteia şi înlătură

neajunsul radiorezistenţei celulelor hipoxice; - hipertermia este preferenţial citodistructivă pentru celulele aflate în faza “S” a ciclului mitotic,

care sunt de regulă mai radiorezistente; - hipertermia distruge tumora în zonele mai puţin perfuzate, în timp ce radiaţiile distrug zonele

marginale bine vascularizate, cu celule oxigenate.Efectul terapeutic se estimează printr-un factor de potenţare TER (Thermal enhancement

ratio), care este raportul dintre doza necesară pentru obţinerea unui anumit efect în cazul unei iradieri şi doza necesară pentru a obţine acelaşi efect în cazul unei iradieri asociate cu hipertermia

TER = .

Pentru a evalua gradul de reducere a efectelor nedorite ale iradierii asupra ţesuturilor sănătoase se calculează factorul de eficienţă terapeutică TGR (therapeutic gain factor), care reprezintă raportul dintre factorul TER în ţesuturile tumorale şi TER în ţesuturile normale, fapt ilustrat printr-un exemplu în fig. 10.

În ultima vreme s-au comunicat rezultate favorabile obţinute prin asocierile cu chimioterapice, justificate, de asemenea, printr-un sinergism de acţiune. Hipertermia creşte semnificativ citosenibilitatea faţă de majoritatea chimioterapicelor, ceea ce dă posibilitatea reducerii dozelor, a duratei tratamentului şi a efectelor secundare ale acestora. În prezent sunt elaborate protocoale precise de tratament, respectiv de asociere cu majoritatea citostaticelor, stabilindu-se parametri optimi de dozare i de secvenţializare.Mecanismul terapiei prin hipotermie are la bază modificările histopatologice şi biochimice induse de aceasta.

Mijloace şi modalităţi de aplicare a hipertermieiDupă modul şi locul de acţiune hipertermia poate fi aplicată local (extern, intratisular şi

endocavitar) şi general (încălzirea întregului corp). La animale, de interes pentru clinică sunt

34

procedeele locale realizate prin expunerea formaţiunilor tumorale la ultrasunete şi la undele electromagnetice (ultrasunete şi la microunde). Hipertermia regională sau sistemică prezintă doar interes experimental ştiinţific şi se realizează fie prin tehnica imersiei totale a corpului într-un lichid, fie prin perfuzia cu lichide încălzite.

În practica medicinei veterinare până în prezent s-au folosit cu succes, fără a fi prea costisitoare şi fără riscuri deosebite, hipertermia indusă cu unde ultrascurte şi cu ultrasunete. Aparatura utilizată poate fi simplă, utilizabilă pentru tumorile externe şi extrem de sofisticată pentru cele interne, unde de regulă se asociază cu mijloace de vizualizare (tomografie în rezonanţă magnetică sau cu ultrasunete).

Chimioterapia

În oncologia veterinară clinică chimioterapia este limitată la ultimele 3-4 decenii, interesând aproape în exclusivitate câinele şi pisica. Motivul acestei limitări este în primul rând de ordin economic, deoarece majoritatea chimioterapicelor sunt scumpe, şi în al doilea rând este generat de atitudinea proprietarilor faţă de animalul bolnav de cancer, concretizată prin dorinţa de a se recurge la eutanasie sau la sacrificare, atunci când nu se poate trata chirurgical şi vindeca într-un timp scurt.

O relativă actualizare a chimioterapiei, mai ales în unele ţări, este datorată descoperirii unor noi produse mai eficiente şi mai puţin toxice, şi de creşterea cazurilor diagnosticate cu oncopatii pretabile la tratamentul chimioterapic, ca spre exemplu: leucozele, adenoamele perianale, hiperplaziile prostatei etc. Desigur că la această actualizare a contribuit, poate în cea mai mare măsură, şi educaţia proprietarilor, lărgirea orizontului lor de cunoaştere a problemei. Trebuie recunoscut faptul că, deşi există multă literatură veterinară cu privire la utilizarea în clinică a chimioterapiei, nu există studii temeinice cu privire la evaluarea rezultatelor pe trialuri de cazuri şi, de asemenea, nu există metodologii proprii, cele existente în majoritate au fost extrapolate de la om.

Principalele tipuri de citostatice şi mecanismul general de acţiuneCitostaticele fac parte din categoria medicamentelor care, administrate la animale sau la om,

împiedică proliferarea celulelor tumorale. Se recunoaşte că nu există nici un produs cu activitate selectivă numai asupra celulelor tumorale, efectul citostatic fiind datorat doar particularităţilor biologice ale acestor celule faţă de cele normale.

Mecanismul de acţiune al tuturor citostaticelor este la nivel celular şi molecular, unde fie că intervin în metabolismul celular şi produc blocarea diviziunii, fie că intervin direct în oprirea sintezei de proteine şi de acizi nucleici, şi ca urmare se împiedică proliferarea neoplazică şi/sau se distrug celule tumorale.

Rezultă o primă clasificare a citostaticelor în două mari grupe: cu mecanism de acţiune molecular şi cu mecanism de acţiune celular.

1. Citostaticele cu mecanism de acţiune molecular la rândul lor se împart în:

a. – citostatice care interferează cu biosinteza de ADN, ARN şi de proteine, reprezentate în principal de antimetaboliţi, analogi ai metaboliţilor celulari normali sau ai coenzimelor care intervin în sinteza de ADN şi ARN. Din această clasă fac parte: antimetaboliţi antagonişti ai folaţilor (aminopterina şi metohexatul); antimetaboliţi analogi ai purinelor (6-mercaptopurina, 6-tioguanina); antimetaboliţi analogi ai piridinelor (5-fluorouracilul, citozin-arabinoza, 5-azacitidina etc.).

În această grupă intră şi alţi compuşi cu acţuiuni asemănătoare ca: hidroxiureea, streptozocinul, nitrozoureele, precarbazina şi L-asparaginaza.

b. citostatice care interferează cu replicarea, transcrierea şi translaţia, fără a afecta sinteza de nucleotide, reprezentate în principal de agenţi alchilanţi şi de o parte din antibioticele

35

antitumorale (azoperita, ciclofosfamida, clorambucilul, busulfanul, melphalanul, triazena, BCNU, CCNU, Metil-CCNU, streptozocin etc.).c. agenţi care interferează cu fusul mitotic, reprezentaţi prin alcaloizi din plante şi derivaţii

lor ca: colchicina, vinblastina, vincristina, vindesina şi prin derivaţi semisintetici depedofilotoxină.

2. Citostatice cu mecanism de acţiune celular se subdivid în: a. ciclodependente, care acţionează distructiv asupra celulelor pe toată durata ciclului celular,

fără să acţioneze asupra celulelor aflate în faza derepaus (G0); sunt reprezentat de nitrozoureele (BCNU, CCNU, uretil-CCNU), daunorubicina, doxorubicina, decarbazina (DTIC), mitomicina C, actinomicina D şi agenţii alchilanţi;

b. fazodependente, acţionează numai asupra celulelor dintr-o anumită fază a ciclului celular (G1, S, G2 sau M) şi sunt reprezentate de metotrexat, 6-mercaptopurină, 6-tioguanină, citozin-arabinoză, hidroxiuree, procarbazină, vincristina, vinblastina, vindesina etc.Un al treilea criteriu de clasificare are în vedere slectivitatea acţiunii, care din păcate nu este

numai atributul citostaticelor hormonale naturale sau sintetice (glucocorticoizii, estrogenii, compuşii sintetici progestativi, androgenii şi antihormonii). Există în prezent mai multe observaţii experimentale asupra creşterii gradului de selectivitate a acţiunii citostaticelor, precum şi a radionuclizilor prin legarea lor de anticorpii monoclonal specifici anumitor tumori.

Baza biologică a sensibilităţii sporite la acţiunea chimioterapicelor a celulelor tumorale este dată de faptul că acestea, spre deosebire de celelalte ţesuturi au în permanenţă o mare populaţie celulară aflată în ciclu. Dintre cele patru faze ale ciclului faza M este relativ constată având în medie o durată de 30-90 minute la celulele mamiferelor G1, în care se produce sinteza de ARN şi proteine, variază de la câteva ore la câteva zile în raport cu tipul de celulă. Celulele care rămân în G1 o perioadă mai lungă sunt notate cu G0 sau în repaus. Faza S este, de asemenea, relativ constantă, având durata la mamifere de 6-8 ore, iar intervalul 2 (G2) durează aproximativ 2 ore.

Având în vedere dinamica proliferării celulare în organism se disting trei categorii de ţesuturi: cu celule statice, cu celule temporar proliferative şi cu celule permanent proliferative. Ţesuturile statice au celule complet diferenţiate şi nu se mai divid, supravieţuind toată viaţa individului. Ţesuturile cu proliferare permanentă nu-şi pierd capacitatea de mitoză, fiind capabile de refacere completă în caz de leziuni distructive. Ţesuturile regenerative diferă de celelalte două categorii prin faptul că în structura populaţiilor celulare sunt în permanenţă subpopulaţii de celule stem şi clonogenice. Celulele acestor ţesuturi au viaţă scurtă şi sunt deosebit de sensibile la majoritatea agenţilor chimioterapici.

Similar şi într-o masă tumorală se întâlnesc trei categorii de populaţii celulare. Raportul dintre ele este foarte diferit în funcţie degeoperian. Se deduce că tumorile care cresc rapid sunt compuse în mare parte din celule aflate în faza G1 în care se sintetizează cantităţile cele mai mari de ADN, fapt ce explică sensibilitatea lor crescută la citostatice, cunoscut fiind faptul că majoritatea lor acţionează ca inhibitori ai sintezei de ADN. Celulele aflate în repaus (G0) de regulă sunt insensibile la acţiunea chimioterapicelor.

Subpopulaţiile celulare tumorale sunt într-un permanent schimb dintr-un compartiment în altul şi invers. S-au făcut aceste rememorări pentru a se sublinia importanţa pe care o are diagnosticul timpuriu şi instituirea tratamentului într-o fază evolutivă în care sensibilitatea celulară este maximă. Masa tumorală prezentă la începutul tratamentului chimioterapic este cel mai important determinant al răspunsului la tratament, fapt ce explică ineficienţa tratamentului chimioterapic în majoritatea tumorilor primare evoluate, cu excepţia leucemiilor (leucozele) şi limfoamele.

Principiile generale ale chimioterapiei Chimioterapia a fost extrem de mult dezbătută datorită problemelor de risc pe care le ridică

aplicarea ei. În oncologie la om s-au statuat relativ bine mai multe principii şi concepte pornind de la cele elaborate de Skipper în 1964, preluate şi adoptate şi de literatura oncologică veterinară (Theilen şi Carter, 1987). La noi în ţară aceste principii sunt actualizate şi magistral prezentate în tratatul de cancerologie vol. II (Chiricuţă şi Bucur-Pelau, 1988). La elaborarea lor s-au avut în

36

vedere particularităţile biologice ale procesului tumoral sub acţiunea medicaţiei citostatice şi proprietăţile de acţiune ale citostaticelor singure sau în asociaţie, vorbindu-se de principii biologice, farmacologice şi polichimioterapice.

Principiile biologice Au la bază următoarele aspecte: - efectul citotoxic este o funcţie logaritimică, ceea ce înseamnă că o doză de citostatic distruge o

masă constantă de celule tumorale, indiferent de numărul lor prezent la începutul tratamentului (principiul cineticii de ordinul întâi sau distrugerii logaritmice);

- o singură celulă malignă poate da naştere prin multiplicare unui număr letal de celule tumorale;- există o relaţie invers proporţională între numărul de celule tumorale şi posibilităţile de

vindecare a unei tumori maligne prin chimioterapie;- în creşterea tumorală după o multiplicare exponenţială, o dată cu creşterea masei tumorale şi

apariţia unor factori frenatori, urmează o creştere geoperziană în care heterogenitatea celulară şi volumul tumoral vor influenţa răspunsul la tratamentul chimioterapic.

Principiile farmacologice Pornesc de la faptul că toate citostaticele au două proprietăţi comune:

- afectează sinteza de ADN, prin care împiedică multiplicarea celulară;- nu influenţează, decât excepţional, celulele aflate în faza de repaus a ciclului celular (G0).

Efectul terapeutic şi toxic depinde de concentraţie (C) şi de timpul de expunere (T) a ţesuturilor tumorale şi a ţesuturilor normale, dar cu diviziune celulară. Cei doi parametri pot fi manevraţi astfel ca produsul lor (CxT) să fie în favoarea efectului terapeutic. Acest deziderat se realizează prin optimizarea modului de administrare, cunoaşterea relaţiei doză-efect terapeutic-toxicitate, stabilirea momentului optim şi a ritmului de administrare, având în vedere că tratamentul cu cât este mai precoce început, cu atât va fi mai eficient, deoarece populaţia de celule tumorale este mai mică, şi în cadrul ei predomină subpopulaţia aflată în ciclu proliferativ, sensibilă la chimioterapice, şi înainte de a se forma linii celulare rezistente.

Principiul dozei maxime şi susţinute Se bazează pr faptul că numai aşa se poate fi eliminată orice şansă de evoluţie a tumorii.

Reducerea dozelor pentru a diminuta efectele secundare – toxice nu estepermisă. Administrarea continuă a dozelor mici are efect imunodepresiv mai periculos decât în cazul administrării intermitente de doze mari.

Principiile polichimioterapieiAu în vedere efectele sumante ale asocierii mai multo chimioterapice. Criteriile de selectare

şi de combinare a citostaticelor sunt următoarele: - fiecare citostatic selectat pentru a fi introdus în combinaţie trebuie să aibă singur efect

citostatic bine dovedit; - în combinaţie să fie incluse citostatice cu acţiuni diferite, atât la nivel molecular cât şi la

nivel celular, astfel ca spectrul terapeutic al combinaţiei să fie cât mai mare; - selectarea citostaticelor trebuie să fie de aşa natură, încât efectul toxic global al acestora să

fie mai mare decât efectul unei doze maxime a unui singur citostatic; - eficienţa unei noi combinaţii trebuie raportată la rezultatele obţinute cu fiecare

chimioterapic administrat singur sau cu alte formule terapeutice.În general, la animale s-au preluat protocoale de asociere extrapolate de la om, de aceea ele

necesită a fi supuse observaţiei în continuare. Pentru protocoalele netestate se va avea rezervă şi vor fi utilizate după ce s-au aplicat procedeele terapeutice a căror eficienţă a fost recunoscută. În tabelul 3 se prezintă principalele protocoale terapeutice utilizate la câine şi pisică după Theilen şi Madewel (1987).

Tabelul 3Protocoale chimioterapice recomandate de diferiţi autori la câine şi pisică

(după Theilen şi Madewell, 1987 cu completări)

37

Protocolul de inducere primară a remisiei

Tratament de întreţinere

Protocol alternativ de inducere a remisiei

1 2 3Limfom canin COAP, +COAP + (Autori: Hardy, W.D., OLD, L.J. 1970, Theilen şi col.,

1977, Weller şi col. 1980, Cotter, 1983, Jeglum, 1983)C. Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 484 timp de 8 săptămâni

C. Clorombucil, 2 mg/M2 P.O. q 48 h fiecare a doua săptămână +

C. Imidosol carbaxamidă, 200 mg/M2 I.V. q 24 h timp de 5 zile la fiecare 3 săptămâni

O. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2

I.V. q 7 zile timp de 8 săptămâni

O. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2

I.V. q 7 zile la fiecare a doua săptămână

A. Doxorubicina (Adriamycin) 30 mg/M2 I.V. la fiecare trei

A. Citozinarabinozid, 100 mg/M2 s.c. sau i.v. q 24 h în primele 4 zile ale săptămânii1. Utilizat perfuzie cu picurare înceată

P. Prednison, mg/M2

P.O. q 48 la fiecare a doua săptămână

săptămâni sau

L. L-asparaginază 20.000 U/M2 s.c. sau i.p. q 7 zile în plus la COAP

P. Prednison, 40 mg/M2

P.O. q 24 h în săptămâna I, apoi 20 mg/M2 P.O. q 48 h în săptămânile de la 2-8

SauB. Ciclofosfamidă 300

mg/M2 P.O. în fiecare a treia săptămână

C. Vincristina (Oncovin) 0,75 mg/M2 apoi în fiecare a treia săptămână singură sau cu citoxan

P. Prednison 1 mg/kg P.O/71 timp de 22 zile apoi E.O.D. continuaţi atâta timp cât câinele rămâne în remisie completă la fiecare 3 săptămâni timp de 1 an, apoi la fiecare 4 săptămâni pentru următoarele 6 luni

sauC Clorombucil, 2 mg/M2 P.O. q 48 h*P. Prednison, 20 mg/M2

P.O. q 48 h

sauC. Ciclofosfamidă, 100-150 mg/M2

i.v. la fiecare 3 săptămâniA. Doxorubicina (Adriamycin) 30 mg/M2 I.V. la fiecare 3 săptămâniO. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zileP. Prednison, 20 mg/M2 P.O. q 48 hL. L-asparaginază

sau20.000 U/M2 s.c. sau i.p. q 7 zile

Limfonodul felin COAP+ COP (Cotter, 1983, Jeglum, 1983)C. Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 48 h timp de 6 săptămâniD. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2

i.v. q 7 zile timp de 6 săptămâni

La fel ca şi pentru limfomul canin

La fel ca şi pentru limfomul canin

38

A. Citozinarabinozid 100 mg/M2 s.c. sua i.v. q 24 h pentru primele 2 zile ale săptămânii 1P. Prednison, 40 mg/M2

P.O. q 24 h în săptămâna 1, apoi 20 mg/M2 P.O. q 48 h în săptămânile 2-6C. Ciclofosfamidă, 300 mg/M2 P.O. zilele 1, 22O. Oncovin, 0,75 mg/M2 i.v. q 7 zile timp de 4 săptămâniP. Prednison, 2 mg/kg P.O. q 24 h timp de 1 an

C. Ciclofosfamida, la fel ca la inducereO. Oncovin, 0,75 mg/M2 i.v. q 3 săptămâni

P. Prednison, la fel ca la inducere. La sfârşitul 1 an, opriţi terapia

Carcinomul mamar canin (Brewey şi Theilen, 1985)C.Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 48 hF. 5FU, 150 mg/M2

i.v. q 7 zileMedicamentele se administrează în săptămânile 1-5 fără a se administra în săptămâna 6. Se administrează 4 cicluri a 6 săptămâni. Vincristina se poate adăuga ca o altă alternativă în combinaţie cu protocolul CAF

La fel ca la inducere C. Ciclofosfamidă, 100-150 mg/M2

i.v. la fiecare 3 săptămâniA. Doxorubicin (Adriamycin), 30 mg/M2 la fiecare 3 săptămâniF. 5FU, 150 mg/M2 q 7 zile

Carcinomul mamar felin (Brewey şi Theilen, 1985)Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 48 hVincristină, 0,5 mg/M2

i.v. q 7 zile

La fel ca la inducere *Vincristina, 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zileDoxorubicin, 20 mg/M2 i.v. la fiecare 3 săptămâni

Carcinomul tiroidian (Jeglum şi Whereat, 1983)Doxorubicin, 30 mg/M2

i.v. la fiecare 3 săptămâni timp de 6 cicluri sau mai mult

Se poate reduce frecvenţa

Se poate utilize VAC – vezi protocolul general de la sarcom

Hiperplazia sau carcinomul corticosuprarenal canin (Schechter şi col., 1973, Brewey şi Theilen, 1985)O. p'DDD, 50 mg/kg P.O. zilnic până la efect, apoi 50 mg/kg P.O. săptămânal, ajustat pentru fiecare pacient

La fel ca şi inducerea Nici unul sugerat

Leucemia mielogenă acută canină, PAT (Brewey şi Theilen, 1985)

39

P. Prednison, 40 mg/M2

P.O. q 24 h x 7 zile, apoi 20 mg/M2 P.O. q 48 h până la efectA. Citozinarabinozid, 100 mg/M2 perfuzie continuă i.v. 24 ore timp de 2-4 zileT. 6-Tioguanină, 40 mg/M2 P.O. q 24 h zilnic timp de 4 la 5 zile

P. Prednison, 20 mg/M2

P.O. q 48 h

A. Citozinarabinozid, 100 mg/M2 s.c. q 3 zile

T. 6-Tioguanină, 40 mg/M2 q 3 zile

sauCitozinarabinozid, 100 mg/M2 s.c. q 3 zileDoxorubicin, 30 mg/M2

i.v. la fiecare 3 săptămâni

A. Citozinarabinozid, 100 mg/M2

perfuzie continuă i.v. 24 ore timp de 2-4 zile

A. Doxorubicin, (Adriamycin) 10-20 mg/M2 i.v. q 24 h timp de 3 zile

Leucemia mielogenă cronică (Leifer şicol., 1983)Hidroxiuree, 1 g/M2

P.O. divizat până se ajunge la efectul dorit, apoi după necesitate conform numărătorii sangvine complete

La fel ca şi inducerea Nu se sugerează nici unul

Policitemia rubra vera (Brewey şi Theilen, 1985)Hidroxiuree, 1 g/M2

P.O. divizat, q 24 h timp de 7 zile la 10 zile, apoi 500 mg/M2

P.O. q 24 h utilizat în conjunctură cu flebotomia

La fel ca şi inducerea Clorambucil, 20 mg/M2 P.O. q 24 h utilizat în conjunctură cu flebotomia

Mielomul multiplu (MacEwen şi Hurwitz, 1977, Owen, 1983, Brewey şi Theilen, 1985)M. Metfalan, 1,5 mg/M2 P.O. q 48 h timp de 7-10 zile, apoi deloc timp de 3 săptămâniP. Prednison, 40 mg/M2

P.O. zilnic timp de 7 zile, apoi 20 mg/M2

EOD

La fel ca şi inducerea Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. zilnic timp de 7 zile apoi 20 mg/M2

Tumoarea celulelor sebacee (Brodey şi col., 1953, Brewey şi Theilen, 1985)Prednison, 40 mg/M2

P.O. q 24 h apoi 20 mg/M2 P.O. q 48 hCimetidină, 50 mg/kg P.O. divizat qidSauDepo-Medrol, 10-40 mg intralezional, q 7 zile sau după nevoieCimetidină, 50 mg/kg P.O. divizat qid

La fel ca şi inducereaCiclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 48 hVinblastina, 2 mg/M2 o dată pe săptămânăPrednison, 40 mg/M timp de 7 zile apoi 20 mg/M2 EOD

Carcinomatoza canină (Brewey şi Theilen, 1985)Ciclofosfamidă, 50 Poate reduce frecvenţa Nu se sugerează nici unul

40

mg/M2 P.O. q 48 h timp de 8 cicluri sau mai mult 5 FU, 150 mg/M2

intracavitar q 7 zile timp de 1-2 săptămâni, apoi 150 mg/M2 i.v. q 7 zileCarcinomul vezicii urinare la câine (Brewey şi Theilen, 1985)Perfuzie intravezicală de Doxorubicina 30 mg/M2 la fiecare 3 săptămânisauTiotepa 9 mg/M2

săptămânal până la efectul dorit

La fel ca şi inducerea Nu se sugerează nici unul

Sarcomul VAC (Brown, 1983, Heltand, 1984)V. Vincristina, 0,5 mg/M2 i.v. o dată pe săptămânăA. Doxorubicina (Adriamycin), 30 mg/M2 i.v. la fiecare 3 săptămâniC. Ciclofosfamidă, 100-150 mg/M2 i.v. la fiecare 3 săptămâni

La fel ca şi inducerea Nu se sugerează nici unul

Carcinoame (Brown, 1983, Brewey şi Theilen, 1985)S-au utilizat diferite protocoaleTumora venerică transmisibilă (Vlăduţiu şi col., 1961, Calvert, 1983)Vincristina, 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zile timp de 6-10 săptămâniSulfat de magneziu 100 mg/kg sol. 25% i.m. zilnic timp de 3 zile cu pauză de 4 zile, se repetă 3-5 serii

Ciclofosfamidă, 50 mg/M2 P.O. q 48 h timp de 6-10 săptămâniMetotrexat, 2,5 mg/M2 P.O. în zilele 1 şi 5 a fiecărei săptămâniAdministrat în combinaţie cu ciclofosfamidă

* în timpul tratamentului de întreţinere se reduce dozele, dar tratamentul continuă până la remisia completă.+ Când apare recidiva, se utilizează protocolul COAP pentru inducerea remisiei. Dacă eşuează, se utilizează protocoale alternative de inducere a remisiei.‡COP şi CP pot fi programate o săptămână da, o săptămână nu, începând cu a 16-a săptămână de remisie clinică completă şi se continuă timp de 16 săptămâni. Dacă se menţine remisia completă, programul poate fi redus la o săptămână da, 2 săptămâni pauză, timp de 32 de săptămâni şi la capătul acestui interval de timp se opreşte întreaga terapie.

Chimioterapia ca mijloc adjuvant profilactic şi curativ

Este în prezent aplicabilă la animale, avându-se în vedere faptul că majoritatea cazurilor care sunt aduse la tratament prezintă tumori primare evoluate cu metastaze, şi în consecinţă terapia chirurgicală este insuficientă sau inaplicabilă. Pe de altă parte se ştie că în multe tumori la câine riscul metastazării creşte după operaţie, ca de exemplu în sarcomul osteogenic, adenocarcinomul mamar etc. Pornind dela rezultatele obţinute pe pacienţi umani se recomandă şi la cei animali

41

asocierea chimioterapiei cu chirurgia sau cu radioterapia. Baza logică a terapiei adjuvante se sprijină pe următoarele premise: - incidenţa metastazelor este în relaţie directă cu masa tumorii primare; - şansa vindecării prin terapie chirurgicală scade o dată cu creşterea masei tumorale sau cu cât masa tumorală este mai mare în momentul intervenţiei; tumorile primare evidente clinic sunt în general incurabile prin terapie medicamentoasă; chimioterapia adjuvantă, simplă sau complexă, creşte şansele curabilităţii de durată în multe tumori.

Având în vedere aceste concepte, deja s-au raportat rezultate optimiste în tratamentul osteosarcomului canin.

Clinica chimioterapiei. Şi la animale în faţa unui caz de cancer se impune o conduită de lucru deosebită, care obligă

să se parcurgă sistematic o serie de etape, după cum urmează: stabilirea diagnosticului de oncopatie şi a caracterului de malignitate, stadializarea bolii, stabilirea, dacă este posibil, a ritmului decreştere, evoluarea stării prezente, a funcţiei organelor vitale şi în fine stabilirea obiectivelor terapeutice şi alegerea sau precizarea protocolului terapeutic, trebuie să se ţină cont de caracteristicile tumorilor.

În cazul chimioterapiei, important este să se stabilească posologia şi ritmul de dozare şi să se urmărească efectele secundare, dar mai ales răspunsul la efectul terapeutic.

Dozarea pentru majoritatea chimioterapicelor este recomandat a se face în raport cu suprafaţa corporală. Pentru calcularea suprafeţei corporale Theilen şi Madewel (1978) recomandă utilizarea următoarei formule:

M2 = Km x W 2/3

104

Factorul K este o constantă diferită în funcţie de specie astfel: la câine este de 10,1; pisică 10,0; bou 9,4; cal 10,5; maimuţă 11,8; şoarece 7,9; şobolan 9,5; W – greutatea în grame.În tabelul 4 se prezintă corespondentele dintre greutate şi suprafaţă corporală în m2 la câine.

În ceea ce priveşte ritmul de dozare se recomandă ca în perioada de inducere a remisiei, care durează între 6-16 săptămâni, în funcţie de protocolul terapeutic stabilit, şi de tipul de malignizare, se folosesc doze maxime, iar în perioada de menţinere a stării de remisie, care durează între 6-9 luni, se folosesc doze reduse. Dacă timp de un an nu apar recidive tratamentul se întrerupe, continuându-se însă supravegherea animalului.

În perioada tratamentului se vor supraveghea şi contracara efectele secundare specifice fiecărui produs ( tabelul 5). Trebuie reţinut că cele mai vulnerabile la efectul toxic al citostaticelor sunt: limfocitele şi celulele stem ale măsuvei osoase, celulele mucoase ale tractusului gastrointestinal, celulele hepatice şi renale, celulele epiteliilor bazale şi ale sistemului nervos central.

Tabelul 4Greutatea (kg) şi suprafaţa corporală (m2) la câine

Kg m2 Kg m2 Kg m2

0,5 0,06 18,0 0,69 36,0 1,091,0 0,10 19,0 0,71 37,0 1,112,0 0,15 20,0 9,74 38,0 1,133,0 0,20 21,0 0,76 39,0 1,154,0 0,25 22,0 0,78 40,0 1,175,0 0,29 23,0 0,81 41,0 1,196,0 0,33 24,0 0,83 42,0 1,217,0 0,36 25,0 0,85 43,0 1,238,0 0,40 26,0 0,88 44,0 1,259,0 0,43 27,0 0,90 45,0 1,2610,0 0,46 28,0 0,92 46,0 1,2811,0 0,49 29,0 0,94 47,0 1,3012,0 0,52 30,0 0,96 48,0 1,32

42

13,0 0,55 31,0 0,99 49,0 1,3414,0 0,58 32,0 1,01 50,0 1,3615,0 0,60 33,0 1,0316,0 0,63 34,0 1,0517,0 0,66 35,0 1,07

Tabelul 5

Produşi chimioterapici utilizaţi în medicina veterinară(după Carter, S.K., 1987)

Agentul Ciclodependenţa

Toxicitate comună

Indicaţii Dozaj

0 1 2 3 4Agenţi alchilici

Nespecific

Ciclofosfamida (Cytoxan) (activat de ficat, excretat primar de rinichi)

Leucopenie, maximă la 1-2 săptămâni, revenire în 7-14 zile, cistită hemoragică

Neoplasme hemolimfatice, sarcoame, carcinoame mamare şi pulmonare, alte carcinoame, mieloame multiple

50 mg/K2 P.O. q 48 h 100-200 mg/M2 i.v. o dată la trei săptămâni

Clorambucil (Leukeran)

Nespecific Leucopenie – apare inconstant după câteva săptămâni de terapie, refacere în 10-14 zile

Neoplasme limforeticulare, macroglobulinemie, policitemia vera

2 mg/M2 P.O. q 48 h

Busulfan (Myleran)

Nespecific Leucopenie, poate fi severă

Leucemie granulocitară cronică

3-4 mg/M2 zilnic, timp de câteva săptămâni, repetat la nevoie

Melfalan (Alkeran)

Nespecific Leucopenie inconstantă

Mieloame multiple, utilizare limitată în neoplasmele limforeticulare, sarcoame osteogene, tumori mamare şi pulmonare

1,5 mg/M2 P.O. 3 zile alternante per săptămână, sau 1,5 mg/M2 P.O. timp de 7-10 zile apoi repetat la 2-3 aăptămâni

43

Tiotepa Nespecific Leucopenie Carcinoame mamare, pulmonare, ale tractusului gastrointestinal, capului, gâtului, prostatei, rinichilor, ficatului, tractusului biliar şi pancreasului. Instilaţie intraveziculară pentru carcinoamele celulare tranziţionale ale vezicii

9 mg/M2 i.v. sau intracavitar într-o doză sau în 2-4 doze divizate în zile succesive; se va adopta ritmul la gradul de toxicitate

Mecloretamina hidroclorit

Nespecific Lecuopenie Neoplasme limforeticulare cu efuziuni pleurale şi peritoneale

5 mg/M2 P.O. sau intracavitar ca o singură doză sau în 2-4 doze divizate în zile succesive, se repetă la nevoie

AntimetaboliţiAnalogi purinici6-Mercaptopurina (6 MP; Purinethol)

Fază S Inconstant leucopenie şi în general după administrare îndelungată

Leucemie limfocitară acută, leucemie granulocitară, boli mediate imunologic

50 mg/M2 P.O. zilnic până la efectul dorit apoi 50 mg/M2 P.O. q 48 h sau după nevoie

6-Tioguanina (6-TG)

Fază S Leucopenie, trombocitopenia poate fi severă la pisici

Leucemie granulocitară acută, leucemie limfocitară acută

Câini – 40 mg/M2 P.O. zilnic timp de 4-5 zile, apoi 40 mg/M2

P.O. de două ori pe săptămână. Pisici – 25 mg/M2 P.O. zilnic, timp de 1-5 zile apoi repetaţi la fiecare 30 zile după nevoie

Analogi pirimidiinici 5-Fluorouracil (5-FU)

Fază S Câini – ataxie cerebralăPicici – neurotoxiicitate severă

Carcinoame ale glandei mamare, tractusului gastrointestinal, ficatului, pulmonului şi carcinomatoză

150 mg/M2 i.v. sau intracavitar săptămânal

Citozinarabin Fază S Leucopenie, Neoplasme 100 mg/M2 i.v. sau 44

ozid (Cytosan)

când este asociată cu infuzii prelungite, maximă la 5-7 zile cu revenire după 7-14 zile

limforeticulare, boală mieloproliferativă, limfom SNC

s.c. zilnic timp de 2-4 zile repetat la nevoie; 20 mg/M2 intratecal timp de 1-5 zile

Antagonişti ai acidului folic Metotrexatul (MTX)

Specific de fază S

Leucopenie, vomă; necroză renală tubulară la doze mari

Neoplasme limforeticulare, deranjamente mieloproliferative, tumori venerice şi a celulelor Sertoli, osteosarcom

„Doza mare” 5-10 mg/M2 P.O., i.v., i.m. intratecal urmată la 2-4 ore de Leucovorin 3 mg/M2 ca medicament de solvare; ajustaţi doza şi frecvena în conformitate cu toxicitateaFără Leucovorin 2,5 mg/M2 zilnic; ajustaţi frecvenţa în conformitate cu toxicitatea

Alcaloizi VincoVincristina(Oncovin)

Primar specifică de fază M

Constipaţie în ziua injectării şi mai puţin comun neuropatii periferice

Neoplasme limforeticulare, carcinoame şi sarcoame

0,5-0,75 mg/M2 i.v. săptămânal sau bisăptămânal

Vinvlastina (Velban)

Primar specifică de fază M

Leucopenie maximă la 5-10 zile, revenire 7-14 zile

Neoplasme limforeticulare, câteva carcinoame

2 mg/M2 i.v. săptămânal sau bisăptămânal

Antibiotice antitumorale Bleomicina (Blenoxane)

Cea mai activă în fazele G2 şi M

Inconstant fibrozăă pulmonară, nu induce supresie medulară

Carcinomul celulelor solzoase, alte carcinoame, limfom

10 mg/M2 (1 mg = 1 unit) i.v. sau s.c. zilnic timp de 3-4 zile apoi 10 mg/M2 o dată pe săptămână până la o doză maximă totală de 200 mg/M2

Doxombicin (Adriamycin)

Nespecific Leucopenie maximă la 10-14 zile, revenire după 21 zile post inj., trombocitopenie, vomă, prurit, miopatie cardiovascul

Sarcoame ale ţesuturilor moi şi osoase, neoplasme limforeticulare

30 mg/M2 i.v. sau intracavitar o dată la fiecare 21 zile, sau 10 mg/M2 i.v. o dată pe săptămână până la o doză maximă de 240 mg/M2, pretratament cu antihistaminice

45

ară şi urticarie

Actinomicin D (Cosmegen)

Nespecific Leucopenie Neoplasme limforeticulare sau câteva sarcoame şi carcinoame

1,5 mg/M2 i.v. o dată pe săptămână

Agenţi hormonali Prednisonul şi Prednisolonul

Nespecific Pancreatită, diaree, stare cushingoidă la administrare cronică

Neoplasme limforeticulare, tumori ale celulelor sebacee, tratarea complicaţiilor secundare ale neoplaziei, tumori cerebrale

10-40 mg/M2 P.O. zilnic timp de o săptămână apoi se reduce la 10-20 mg/M2 zilnic sau în fiecare a doua zi

Dexametazo-nul

Nespecific Tumori cerebrale, tumori ale celulelor sebacee

5-20 mg intralezional sau 20 la 40 mg/M2 i.v. sau P.O. q 7-14 zile sau cât este nevoie

Dietilstilbes-trolul

Feminizare, ocazional aplazia măduvei osoase

Adenoame ale glandei perianale, hiperplazie prostatică, neoplazie prostatică

1,1 mg/kg i.m. (dozaj maxim – 25 mg)

Nandrolon fenipropionat (Durabolin)

Stimulează apetitul la câini şi pisici într-o varietate de neoplasme

12,5 mg pentru pisici şi 12.5-25 mg pentru câini i.m. q 7 zile sau după nevoie

Alţi agenţiO.p`DDD

Vomă Hiperplazia corticală suprarenală şi neoplasme corticosuprarenale

50 mg/kg P.O. zilnic până la efect apoi 50 mg/kg P.O. o dată pe săptămână

L.asparagi-nază

Specific de fază G2

Pancreatită, reacţii alergice, şoc anafilactic

Neoplazii limforeticulare

10000-30000 U/M s.s., i.m., i.p., i.v. săptămânal sau după necesitate. Pretratament cu antihistaminice

Imidazol carboxamida

Nespecific Anorexie, vomă, diaree, citopenie

Neoplazii limforeticulare, activitate minimă în melanoamele

200-250 mg/M2 i.v. în zilele 1-5 q 3 săptămâni

46

şi osteosarcoamele maligne

Hidroxiureea (excretate primar de rinichi)

Specific de fază S

Policitemia vera, leucemie granulocitoză cronică

1 mg/M2 P.O. BIO divizat până se atinge efectul dorit apoi se scade doza

Cis-Platinum (Cisplatin; Cis-Diaminodichlor-platinum; Platinol)

Nespecific Greaţă, vomă, nefrită, depresia măduvei osoase

Osteosarcom, carcinoame, carcinom celular tranziţional, sarcom

50-70 mg/M2 i.v. perfuzie timp de 6 h, în 10 g Manitol M2 şi se continuă cu perfuzia de NaCl 0,9%. Se întreţine perfuzia 1 1/2X. După diureza salină se reia perfuzia i.v. de 0,5 g 20% Manitol/kg adm. timp de 30 min. După terapie se administtrsză 1,5 l perfuzie de NaCl 0,9% timp de 6 h

Semnele toxice comune sunt cele hematologice manifestate prin: trombocitopenie, neutropenie, reticulopenie, anemie şi limfopenie.

Toxicitatea digestivă se manifestă prin: anorexie, greaţă, vomă, diaree, stomatită şi ulceraţii ale mucoasei intestinale. La aceste simptome comune majorităţii citostaticelor apare încetinirea creşterii părului, alopecia, mai ales la câinii cu părul creţ.

Radioterapia

Radioterapia, ramură bine definită a oncologiei terapeutice, se bazează pe utilizarea radiaţiilor ionizante, care absorbite de ţesuturi interacţionează activitatea celulară, provocând fenomene citodistructive, care în mod contorlat pot fi folosite în scop terapeutic.

Este larg utilizată în medicina umană, unde peste 50% din bolnavii de cancer beneficiază de metodele acesteia. În medicina veterinară utilizarea ei este încă relativ limitată, deşi sub aspect istoric au acelaşi trecut. Iniţiatorul radioterapiei este considerat Eberlein, care între anii 1906-1912 a publicat primele lucrări asupra utilizării ei la animale. Au urmat lucrările lui Little (1927) care a utilizat radioterapia în sarcomul ţesuturilor moi şi a adenocarcinomului la câine şi cal. Cu toate acestea, bazele ştiinţifice şi practice ale radioterapiei în oncologie s-au pus în ultimii 30 de ani. În acest sens, pentru medicina veterinară o contribuţie de seamă o aduc cercetările lui Pommer (1958) cu privire la cunoaşterea efectelor biologice ale iradierii şi se stabilesc adevărate protocoale de radioterapie a tumorilor la animale. Actualizarea radioterapiei în medicina veterinară este determinată, pe de o parte, de producerea unor izotopi radioactivi mai manevrabili, atât sub aspectul secutirăţii, cât şi sub aspectul economic şi, pe de altă parte, de succesul obţinut în tratamentul unor neoplazii, ca spre exemplu, în cancerul ocular la bovine, în sarcoidul cutanat la cal şi în tumorile maligne nazale la câine. În general, în ultimii ani tot mai multă atenţie este acordată radiobiologiei, care are tot mai multe aplicaţii şi în medicina veterinară.

Noţiuni de radiobiologie

47

Iradierea unui mediu biologic, indiferent de natura radiaţiilor, se manifestă prin mecanisme de ionizare şi de excitare moleculară ce interesează structurile critice ale sistemului biologic respectiv ale ADN-ului şi ale membranei celulare, având consecinţe directe asupra performanţelor de proliferare şi de viabilitate. Leziunile pot fi directe, ca urmare a interacţiunii radiaţiei cu moleculele biologic importante, sau indirecte, prin produşii de radioliză a apei, ducând în ambele cazuri la modificările de grade diferite (letale, subletale sau reparabile) ale structurii ADN-ului.

Leziunile celulare rezultate după iradiere se manifestă prin fenomenul de inhibiţie şi de întârziere a mitozelor, de modificare cromozomială şi de diferenţiere şi moarte celulară. Efectul letal este dat în primul rând, de pierderea capacităţii reproductive, ceea ce înseamnă sterilizare sau moarte reproductivă şi, în al doilea rând, de distrucţia sau necroza celulară propriu-zisă. Moartea celulară se produce de regulă în timpul mitozei şi, excepţional, la doze mari de iradiere, în timpul interfazei, fiind afectate doare limfocitele şi timocitele, a căror radiosensibilitate este foarte crescută. Mecanismul intim al morţii celulare prin iradiere nu este încă pe deplin elucidat. Se ştie că se produce ruperea lanţurilor de ADN, şi consecutiv nu poate avea loc o repartizare egală a cromatinei nucleare la celulele fiice fapt ce explică apariţia aberaţiilor cromozomiale (cromozomi dicentricii sau acentrici, micronuclei etc.). De aici rezultă că moartea celulară are loc în mitoză, necesitând un oarecare interval de la iradiere (moarte întârziată). Particularităţile cinetice ale diviziunii celulare, diferite de la un ţesut la altul, explică diferenţele de radiosensibilitate ale ţesuturilor.

Efectul citodistructiv al iradierii demonstrat „in vitro”, îmbracă forma unei curbe exponenţiale, ceea ce înseamnă că o anumită doză de radiaţii distruge o proporţie constantă de celule şi nu acelaşi număr, existând totdeauna posibilitatea ca o celulă să supravieţuiască.Caracterul aleator (întâmplător) al acţiunii radiaţiilor face ca într-o populaţie de celule iradiate să existe celule cu leziuni letale, subletale şi fără leziuni (indemne). Proporţia de celule fără leziuni sau cu leziuni subletale, care supravieţuiesc, este egală cu e-1 sau 37% („e” este baza logaritmilor naturali, egală cu 2,71828, de unde e-1 = ½,71828=0,366=0,37=37%).

S-au stabilit curbe de supravieţuire după iradiere pentru diferite celule atât „in vitro” cât şi „in vitro”. Pnetru majoritatea celulelor maniferelor curbele de supravieţuire prezintă, la doze mici, o încurbare iniţială denumită „umăr”, urmată la doze mari, de o porţiune exponenţială. Curba de supravieţuire este caracterizată de doi parametri: lărgimea umărului curbei şi panta exponenţială. În zona umărului supravieţuirea celulelor iradiate este apropiată de 100%, ceea ce arată că celulele au o caăacitate de a acumula o anumită cantitate de leziuni subletale. După ce toate celulele au acumulat această cantitate, scăderea supravieţuirii devine exponenţială. D0 este egală cu doza de iradiere pentru a reduce supravieţuirea la 37% pe panta lineară a curbei şi constituie o unitate de măsură a radiosensibilităţii celulare. Cu cât panta este mai înclinată şi D0 mai mic, cu atât radiosensibilitatea este mai mare.

Curbele de supravieţuire sunt rezultatul asocierii celor două mecanisme de distrugere celulară, respectiv prin leziuni letale unice, ireparabile, şi prin acumularea unui număr suficient de leziuni subletale. Ele reflectă situaţiile dinamice existente între producerea leziunilor şi repararea lor, care au loc concomitent. Relaţia dintre distrugere şi reparare a fost demonstrată experimental şi interpretată matematic şi a condus la concluzii de interes practic privind dozarea şi modul de administrare a radiaţiilor.

Răspunsul la iradiere este complex şi dependent de mai mulţi factori ca: radiosensibilitatea, capacitatea de vindecare-reparare a leziunilor radioinduse, oxigenarea celulară, structura populaţiei celulare în raport de fazeşe ciclului celular etc.

Radiosensibilitatea, definită ca susceptibilitatea celulară la acţiunea letală a radiaţiilor, poate fi: intrinsecă, inerentă sau esenţială, când este determinată de constituţia celulară, respectiv de conţinutul în ADN al celulei, fiind practic identică pentru toate celulele mamifere, indiferent dacă sunt normale sau tumorale, şi variază cu fazele ciclului celular, fiind cele mai sensibile celulele mitotice (spre sfârşitul fazei G1) şi aparentă sau condiţionată, respectiv determinată de anumiţi factori sau condiţii de iradiere ca: oxigenarea celulară (concentraţia de oxigen), tipul radiaţiei, factori radiosensibilizatori sau radioprotectori, fracţionarea şi etalarea iradierii etc.Oxigenarea celulară influenţează semnificativ radiosensibilitatea, astfel o scădere a concentraţiei de O2 sub 0,1% duce la o creştere de aproximativ trei ori a radiorezistenţei. Dipoxia tumorală

48

constituie factorul esenţial de scădere a eficienţei radioterapiei. La evaluarea radioterapiei se foloseşte raportul dintre doza necesară pentru acelaşi efec citodistructiv în absenţa oxigenului şi doza necesară în condiţiile oxigenării normale. Valorile acestui raport exprimate sub noţiunea OER (oxigen enhancement ratio) variază între 2,5 şi 3,0, ceea ce înseamnă că în hipoxie doza necesară pentru obţinerea unui efect identic trebuie crescută de 2,5-3,0 ori faţă de condiţiile normale de oxigenare.

Cunoscându-se acest fapt se încearcă a se asocia radioterapia cu factori care intensifică oxigenarea (administrare de metronidazol) sau cu factori citodistructivi preferenţiali pentru celulele hipoxice (hipertermia, chimioterapia).

Tipul radiaţiei: distribuţia spaţială a ionizării de-a lungul traiectoriei unei radiaţii este caracterizată de transferul liniar de energie (TLE), care reprezintă energia transferată mediului pe unitatea de lungime a traiectoriei, exprimată în KeV/µm; eficacitatea citodistructivă creşte o dată cu TLE, respectiv o dată cu creşterea gradului de ionizare, creşte şi gradul de lezionare a structurilor biologice iradiate. Din acest punct de vedere există radiaţii cu TLE ridicat, care produc leziuni letale şi radiaţii cu TLE scăăzut. Aceste diferenţe de eficacitate sunt exprimate prin noţiunea de eficacitate biologică relativă (EBR), care reprezintă raportul dintre doza de radiaţii gamma a cobaltului sau a fotonilor de mare energie (6-40 MeV) şi doza de radiaţii considerată necesară pentru obţinerea unui efect biologic identic. Acesta variază între 1 şi 4, în funcţie de tipul radiaţiei şi este în corelaţie cu valorile TLE şi OER. Trebuie precizat faptul că eficacitatea biologică nu este identică cu cea terapeutică, aceasta din urmă fiind influenţată şi de alţi factori fizici şi biologici.Factorii radiosensibilizatori sunt reprezentaţi de substanţe chimice care, intrând în combinaţie cu produşii de radioliză, pot acţiona în sensul creşterii sensibilităţii sau scăderii ei. După cum acţionează pot fi: - radiosensibilizatori ai celulelor hipoxice (metronidazolul şi misoniozolul); agenţi care scad cantitatea celulară de grupări tiol, în special a glutationului (dietilmaleat –DEM, buthion SR – sulfoximin- BSO); inhibitori ai proceselor de reparare a leziunilor subletale (3-deoxiadenozin, Ara-A); analogi pirimidinici halogenaţi, care se încorporează în structura ADN-ului şi îl fac mai vulnerabil (bromdeoxiuriuridin-BudR, ioddeoxiuridin, IudR).

Factorii radiopprotectori sunt reprezentaţi de compuşi sulfhidrilici de tipul cisteinei şi cisteaminei, care protejează selectiv celulele normale nu şi pe cele tumorale şi hipoxice.Radiosensibilitatea şi răspunsul la iradiere sunt influenţate de tehnica iradierii. Cunoaşterea acestor factori stă în prezent la baza radioterapiei tumorale şi mai ales la asocierea acesteia cu celelalte mijloace terapeutice.

Rspunsul ţesuturilor normale la iradiereEste foarte diferit, deoarece acestea cuprind clase de celule cu caracteristici cinetice proprii.

Cunoscut fiind faptul că efectul iradierii este manifestat aproape în exclusivitate în timpul mitozei, rezultă că ţesuturile din categoria celor cu activitate mitotică permanentă răspund primele şi invers, ţesuturile stabile, definitive cu activitatea mitotică redusă sau absentă.Răspunsul apare la un interval de timp de la iradiere în raport de rezerva funcţională a ţesutului sau organului şi de complicaţiile care survin pe fondul leziunilor provocate de iradierea ppropriu-zisă. Ţesuturile cu turnover rapid răspund foarte prompt, dar efectele iniţiale sunt tranzitorii datorită ratei mari de înlosuire, astfel că funcţia ţesutului nu va fi decât temporar compromisă. La ţesuturile cu turnover lent sau absent, maortea mitotică este relativ rară şi se va manifesta funcţional la mult timp după iradiere, dacă acestea nu au fost compromise prin lezarea reţelei vasculare şi stromei de susţinere.

Leziunile după iradiere se dezvoltă progresiv, astfel că răspunsul maxim poate fi apreciat pe baza gradului de hipoplazie, observat până la două luni, timp după care modificările devin cronice şi supraadăugate la cele indirecte conjunctiv-vasculare. Leziunile tardive sunt date de insuficienţa funcţională cu caracter progresiv a reţelei vascular-conjunctive, care nu mai este capabilă să facă faţă unei noi solicitări şi astfel orice nouă agresiune (infecţie, traumatism) poate declanşa o radionecroză tardivă.

Concomitent cu producerea leziunilor se declanşează mecanismele de apărare tisulară locală care, tind să limiteze şi s contracareze acţiunea distructivă. Aceste mecanisme de apărare şi de restituţie sunt cunoscute în literatura radiologică sub denumirea celor 4 R. Resincronizare,

49

repopulare, reparare şi reoxigenare şi se înscriu, în mare parte, în dinamica generală a procesului de vindecare sau de cicactrizare care, în raport de capacitatea reparativă a ţesuturilor, poate fi de durată mai scurtă sau mai lungă. Sub aspect histopatologic procesul se desfăşoară în patru faze, caracterizate după Rubin şi Casarett (1968) astfel: I – leziuni acute celulare şi iniţierea mecanismelor de refacere celulară şi reparare tisulară; II – procesele de reparare devin evidente, dar se schiţează leziuni cronice; III – numărul celulelor parenchimatoase rămâne constant, dar progresează ţesutul cicatriceal (fibroza arterio-capilară şi interstiţială); IV – fibroza progresează şi poate determina insuficienţa funcţională sau poate crea susceptibilitatea faţă de alte agresiuni sau la fenomenele de uzură biologică.

Răspunsul tumorilor la iradiere Este aproape idetnic cu cel al ţesuturilor normale, difernţierile, în principal, se datorează

particularităţilor vasculare şi stărilor de hipoxie celulară care, aşa cum s-a arătat anterior, dau o rezistenţă sporită celulelor tumorale la iradiere. Distribuţia oxigenării face ca efectele iradierii asupra populaţiei celulare din masa tumorală să fie diferite, la aceasta se adaugă şi prezenţa unor subpopulaţii celulare aflate în interfază sau în G0, care ulterior pot să treacă în altă categoriesau fază.

După iradiere şi în tumori se pot observa aceleaşi fenomene de răspuns local ce se înscriu în cei 4 R, dar numai atunci când radioterapia este ineficientă.În concluzie se poate afirma că pentru radioterapie sunt necesare investigaţii care să aducă informaţii cât mai apropiate de realitatea biologică cu privire la statusul oxigenării masei tumorale şi la dinamica subpopulaţiilor celulare normale şi tumorale, care să permită stabilirea momentului şi a tipului de iradiere, a dozelor şi a modului de fracţionare şi de etalare a lor, precum şi pentru stabilirea medicaţiei sau terapiei adjuvante.

Mijloace şi tehnici practice de iradiereRadiaţiile ionizante pot figrupate în două mari categorii: electromagnetice şi corpusculare.

Radiaţiile electromagnetice în raport cu modul de producere sunt: A. – fotoni sau raze X, care sunt produse extranuclear şi în mod artificial cu ajutorul unor generatoare clasice de tip Röntgen sau moderne de tipul acceleratorilor liniari, betatroane sau ciclotroane;B. – raze gamma, de origine intranucleară, produse de elemente radioactive naturale (Radium, Radon, Poloniu) sau artificiale (izotopii radioactivi Cobalt60, Cesiu137, Iod131, Fosfor32 etc.).C. radiaţiile corpusculare cuprind particulele subatomice ca electroni, protoni, neutroni, pimezoni, particule alfa sau nuclee atomice (Heliu, Argon).

Tehnicile de radioterapie după cum este situată sursa de iradiere, se clasifică în: teleradioterapie, când iradierea se face de la distanţă, şi brachiterapie, când iradierea se realizează prin contact.

Teleradioterapia se realizează cu fascicule de energie măsurată în kiloelectrovolţi (keV) sau megaelectrovolţi (MeV), care penetrează în ţesuturi. În raport cu nivelul de energie se pot distinge mai multe forme: radioterapia superficială, când energia este între 60-160 keV şi puterea de penetrabilitate se limitează la câţiva centimetri, recomandată pentru tratarea leziunilor superficiale cutanate sau din cavităţi accesibile (bucală, vaginală); radioterapia de ortovoltaj, aplicată tradiţional la animale, foloseşte fascicule de energie între 100-300 keV, generate de aparate de tip Röntgen. Puterea de penetrabilitate este, de asemenea, mică (aproximativ 5 cm) şi prezintă dezavantajul că absorbţia nu este uniformă, cea osoasă depăşind de patru ori pe cea a ţesuturilor moi. Este indicată pentru tumori cutanate şi ale ţesuturilor subcutanate; radioterapia de megavoltaj, realizată cu radiaţii de mare energie de la 0,6 până 45 MeV. Pentru obţinerea acestor radiaţii se folosesc elemente radioactive între care: Cobalt60 cu T1/2 de 5,25 ani şi cu putere radioactivă de 1,25 MeV; şi Cesiu137 (T1/2 = 300 ani, 0,66 MeV). Ambele se caracterizează printr-o absorbţie uniformă a energiei de către ţesuturi, cu protecţia pielii. Este preferat cobaltul deoarece are o rată de dozaj controlabilă şi o distribuţie mai bună. Se recomandă pentru terapia tumorilor osoase, a ţesuturilor moi care invadează oasele şi în tumorile profunde.

50

În prezent există acceleratoare liniare electronice pentru producerea radiaţiilor între 4 şi 35 MeV şi betatroane cu putere până la 42 MeV. Avantajul radioterapiei de megavoltaj este dat de faptul că absorbţia maximă de energie poate fi localizată la orice adâncime a tumorii, protejându-se ţesuturile normale din jur. Indiferent cum se obţine sau ce nivel de energie se foloseşte, fasciculul de radiaţii trebuie delimitat sau colimat pentru a da o anumită formă şi dimensiune, potrivit geometriei şi volumului tumoral. Fasciculul suferă un proces de difuziune sau de împrăştiere a radiaţiei, din această cauză limitele iradierii sunt difuze; în centru valorile sunt maxime şi scad la periferie, formând o zonă de „penumbră”. Prin colimatarea adecvată se poate asigura o iradiere corectă a focarului tumoral.

Teleradioterapia se aplică în doze fragmentate pentru a fi cât mai bine tolerate de piele şi pentru a acţiona progresiv, pe măsură ce o nouă rată de celule tumorale se reoxigenează. Experienţa a dus la următoarea schemă: pentru majoritatea tumorilor maligne se foloseşte iradierea cu 4 Gy (Gy = 100 rad) în 10-12 şedinţe, plasate luni, miercuri şi vineri, fără a se depăşi doza totală de 40-48 Gy.

Iradierea întregului corp, variantă a teleradioterapiei, s-a încercat în tratamentul limfoamelor la câine şi pisică, folosindu-se doze de 10-12 Gy într-o singură şedinţă, sau 7-9 Gy repetat la două zile. Pentru supravieţuire este necesar transplantul de măduvă osoasă. Deşi se obţin remisiuni, procedeul este laborios şi rezultatele nu sunt net superioare chimioterapiei.

Iradierea intraoperatorie, aplicată la om, este evident mai practică, având în vedere posibilitatea controlării locului de iradiere, dar nu poate fi fracţionat.

Brachiterapia constă în aplicarea sursei de radiaţie pe suprafaţa sau în procesul tumoral extern sau intern. Se folosesc radioizotopi încapsulaţi sub forme diferite. Cei mai uzuali şi în medicina veterinară sunt: - Iridium192 (T1/2 =74,3 zile), emite radiaţii gamma de energie mare, poate fi încapsulat în ace sau bile de oţel inoxidabil; se implantează în tumoră şi după o iradiere de aproximativ de aproximativ 50-70 Gy (5-7 zile) se înlătură; Iodul 125 (T1/2 = 60 zile), emite raze de energie mică şi se implantează pentru un timp îndelungat; Cesiu137 şi Cobaltul60, prezintă dezavantajul că sunt încapsulaţi în ace lungi, greu manevrabile la mărimea unor tumori; Stronţiu90, emite radiaţii beta de 2,27 MeV, limitate la o absorbţie în ţesuturi de 4 mm, fapt pentru care a fost utilizat în tumori oculare; Iodul131 (T1/2 = 8 zile) este cel mai frecvent utilizat în radioterapia tumorilor tiroidine, putând fi administrat sistemic; Fosforul32poate fi utilizat pe cale sistemică şi sub formă desuspensie coloidală în terapia neoplaziilor cavităţii pleurale şi peritoneale.În viitor se pun mari speranţe în posibilitatea administrării pe cale sistemică a radioizotopilor, care vor putea fi ttot mai dirijabili spre focarele tumorale. Aceste speranţe sunt legate de descoperirea anticorpilor monoclonali şi a liposomilor specifici tumorilor. Aceştia legaţi de radioizotopii alfa vor fi captaţi selectiv de tumori, pe care le vor distruge mult mai eficient decât electronii şi razele X sau gamma.

Asocierea terapiei cu alte mijloace terapeutice este larg utilizată la om. În medicina veterinară încă nu sunt descrise protocoale specifice. Date mai concrete s-au raportat asupra asocierii cu hipertermia.

Rezultatele aplicării radioterapiei în principalele tumori la animale sunt redate în tabelul 6.

Tabelul 6Tehnicile de utilizare şi rezultatele terapiei la animale

Tumora Tehnica şi doza radiaţiei

Rezultate Referinţa bibliografică

Epulisul acantomatos; adamantinomul

CanineTeleterapie cu ortovoltaj doze 36 Gy

La 1 an 85% control al tumorilor

Langham şi col., 1977Thrall, 1984

Tumori ale sistemului nervos central

Co60 – doză totală de 30-40 Gy

Supravieţuire în medie de 5 luni;

Turrel şi col., 1984

51

(meningiomul astrocitomul, gliomul, oligodendrogliomul;Tumora plexului coroid;Tumora pituitară)

40% supravieţuiesc peste 1 an

Chemodectomul (tumora aortei)

Înainte de iradiere trebuie executată pericardiectomie pentru a preveni pericardita de iradiaţie

Turrel, 1987

Fibrosarcomul Terapie cu ortovoltaj de raze X cu raze gamma

Hipertermie asociată cu radiaţii

Slabe, supravieţuiesc între 2-6 luni sub 50% din câini supravieţuiesc 6 luni70% supravieţuiesc peste 1 an

Gillette, 1976, Hilmas şi Gillette, 1976; Gillette, 1979; Thrall, 1981; Brewer şui Turrel, 1982; Creasey şi Thrall, 1982

Hemangiopericitomul Teleterapie cu ortovoltaj

Brachiterapie interstiţialăHipertermie în asociere cu iradiere de ortovoltaj cu doze mici

Control tumoral 50% pe timp de 1 anRezultate similareRegresii tumorale observate în 91% din cazuri cu un control de 54%

Richardson şi col., 1984

Limfomul Radioterapie în asociere cu medicaţie citostatică doze = 5-20 Gy

La 12 ore se observă o regresie masivă a tumorii

Weiden şi col., 1978

Melanomul malign Doză = 6 Gy, fracţionare

Regresie completă la 88% din cazuri controlul tumorii 75%Nu împiedică metastazare

McClelland, 1967

Tumora celulelor adipoase

Radioterapie simplă

Radioterapie postoperator

Rata de control tumoral la 1 an 51-100%Timp de supravieţuire 22,7-23,3 luni, eşecuri 17% din cazuri

Allan şi Gillette, 1979; Banks şi Morris, 1975; Gillette, 1979; Slusher şi col., 1967

Tumorile nazale Ortovoltaj raze X Timp mediu de supravieţuire 25 luni, rata supravieţuire la 1 an 57%

Beck şi Withrow, 1985; Bradley şi Harvey, 1973; Norris, 1979; Thrall şi Harvey, 1985

Adenomul şi adenocarcinomul glandelor perianale

Doze reduse de radiaţii; radioterapie postorhidectomie

Control tumoral 56% pe 1 an

Gillette, 1976

52

Radioterapie postoperatorie

Control tumoral 60% la 1 an

Carcinomul prostatei Radioterapie intraoperatorieDoza: 20-30 Gy

Timp mediu de supravieţuire 6 luni; regresia tumorii se observă după 2 săptămâni

Turrel, 1987

Carcinomul dermic scuamo-celular

Radioterapie cu raze X sau electroni Iridium192

Control tumoral 2 luni în localizarea nazalăControl tumoral 23-33 luni

Turrel, 1987; Thrall şi Adams, 1982

Carcinomul scuamo-celular oral

Doze de peste 40 GyTeleterapie fracţionată în localizare tonsilară

Control tumoral la un an 46% din cazuri

Gillette, 1976, 1979; Mac Millan şi Withrow, 1982

Adenomul şi adenocarcinomul tiroidei

Iod radioactiv; în tumorile maligne tratamentul cu Iod radioactiv nu este indicatIradiere cu fascicul extern postoperator

Slabe

Satisfăcătoare

Mitchell şi col., 1979

Tumora venerică transmisibilă

Doze de 10-30 GyÎn alte localizări sunt necesare doze mai mari

Control tumoral de 100%

Turrel, 1987; Thrall, 1982

Limfomul FelineTratament adjuvant pentru cel operator; doze 5-20 GyÎn limfomul histiocitic localizat doza = 40 Gy

Relativ satisfăcătoare

Walker, 1982

Tumorile intranazale Doze mici

Radioterapie postoperatorie

Control tumoral la 1 an – 75% din cazuriBune

Lord şi col., 1982

Tumorile celulelor adipoase

Teleterapie superficială. Granulomul eozinofilic se iradiază tot superficial

Turrel, 1987

Carcinomul scuamo-celular dermic

Stronţiu90 – ace implantate;Teleterapie superficială cu fascicul ortovoltaic de raze X sau cu accelerator liniar de electroni. Doze mari fracţionate

Rate de control la 1 an – 70%

Turrel, 1986

Carcinomul oral scuamo-celular

Doze mari;

Rezultate mai bune se

Rata de control tumoral la 1 an 10-20%Neconcludentă

Turrel, 1987

53

obţin în asociere cu hipertermia

Adenomul şi adenocarcinomul tiroidei

Iodul radioactiv administrat într-o singură injecţie;În două injecţii

85% din cazuri se remit

100% din cazuri devin eutiroide

Turrel şi col., 1984

Tumorile osoase (osteom, fibrom osificant, osteosarcom, chondrosarcom, adaumantinomul, odontomul

EcvineIradiere cu fascicul extern pentru tumori greu de rezecatIradiere postoperatorie

Controlul tumorii la 1 an

Dixon, 1967

Sarcoidul BrachiterapieDoze = peste 40 Gy cu Radon222 Cobalt60

Aur198, Iridium192

Rate de control tumoral 83-96%

Frauenfelder şi col., 1982; Turrel şi col., 1985; Wyn-Jones, 1983

Carcinomul scuamo-celular

În tumorile superficiale – Stronţiu90, cu doze = 100-250 Gy;În localizările vulvare, prepuţiale, peniene – iradiere interstiţială asociată frecvent cu metode chirurgicale

Penetrabilitate redusă; control tumoral pentru tumorile oculare este de 80%;Control tumoral la 1 an la peste 60% din cazuri

Frauenfelder şi col., 1982; Dixon, 1962; Gavin şi Gillette, 1978; Owen şi Barnatt, 1984

Carcinomul scuamo-celular

BovineRadiere interstiţială cu Aur198

Iridium192 – în carcinoamele regiunii periorbitare;Radioterapie cu Iridium192 după enucleere de glob ocularTumorile superficiale ale ochiului şi pleoapelor – Stronţiu90

- doze 100-250 Gy

90% remisiuni

Control tumoral la 1 an 50%

Eficienţă ridicată

Banks şi England, 1973; Turrel, 1987

Alte tumori Cobalt60 – postoperator în tratamentul odontomului

Bune Turrel, 1987

Carcinomul scuamo-celular

OvineIradieri iterstiţiale bune

Turrel, 1987

Fototerapia

54

Este o formă particulară de diagnostic şi de terapie a tumorilor bazată pe utilizarea derivatului de hematoporfirină (HpD) care administrat i.v. are proprietatea de a se acumula preferenţial în ţesutul tumoral, unde poate fi detectat prin expunere la lumină.Derivatul de hematoporfirină, preparat după un procedeu original, se prezintă în soluţie izotonică salină 0,5% sub denumirea comercială de „PHOTOFRIN II” livrabilă de firma Photomedica Inc. Rariton, N.Y.

Mecanismul de acţiune este încă neelucidat, se ştie doar că HpD la o iluminare cu o lumină de 405-630 nm devine fluorescent şi permite astfel detectarea tumorii şi în mod special a carcinomului „in situ”. La această interacţiune importantă pentru diagnostic se adaugă şi efectul terapeutic rezultat din reacţia fotochimică ce are loc în urma expunerii tumorii la lumina de 632 nm.

În scop de diagnostic se pot utiliza surse de lumină obişnuite de 405 nm. În cazul tumorilor superficiale (externe) se foloseşte iluminarea într-o cameră întunecată, iar pentru cele profunde se recurge la cit- sau endoscopie convenţională, cu laser sau fibroscoape cu cuarţ.În scop terapeutic pentru leziuni superficiale s-au utilizat lămpi cu xenon (2,5-5kW) prevăzute cu filtre pentru selectarea lungimilor de undă necesare. Uzual se poate folosi o lampă cu un fascicul de intensitate mare (100 mW/cm2) în spectru de 620-650 nm. Pentru leziuni profunde se utilizează fascicule de laser distribuite special prin filtre optice de sticlă.

Deşi în literatură se aduc unele precizări cu privire la tehicile de lucru şi la aplicarea lor în clinică, metoda este încă în stadiul experimental. La animale Hetzel în 1987 citează primele rezultate obţinute de Thoma în clinică oncologică la câine şi pisică. Metoda constă în injectarea i.v. a 5 mg/kg de HpD, după care animalul se ţine în condiţii lipsite de lumină solară timp de 2-4 săptămâni. Începând cu ziua a 3-a de la administrare se execută tratamentul propriu-zis, care constă în pregătirea adecvată a animalului pentru a putea fi expus la iluminare (anestezie, câmp operator şi operaţie pentru accesul la tumoră, în cazul celor din adâncime). Iluminarea se face cu filtre optice, sterilizate în prealabil în alcool, care sunt introduse în focarul tumoral prin lumenul acelor obişnuite pentru injecţii, de dimensiuni adecvate. Se controlează poziţionarea filtrei şi se evită acoperirea capătului de iluminare cu sânge. După expunerea la o doză adecvată de lumină, animalul se menţine sub supraveghere. Remisia tumorii are loc prin inflamaţie şi necroză, de aceea este necesară uneori protejarea cu antibiotice. Se afirmă că remisia tumorii este mai sigură dacă se repetă iluminarea şi după 10 zile. La nevoie tratamentul se poate repeta după trei săptămâni. Din cazurile tratate (în total 75) la 90% s-au observat remisii, din care la 17 au fost complete şi fără reactivă după un an de control.

Imunoterapia

Este definită ca o modalitate terapeutică realizată prin stimularea activităţii mecanismelor imune ale organismului gazdă în vederea sistării, respingerii sau regresiei pe cale imunologică a procesului neoplazic.

Actualizarea imunoterapiei cancerului este determinată de noile progrese realizate în imunologia oncologică şi de rezultatele optimiste obţinute în tratamentul mai multor tumori la animale şi la om. La acestea se adaugă şi faptul că cele trei modalităţi clasice de tratament (chirurgia, radioterapia, chimioterapia) au ajuns la o limită de la care, cel puţin acum, nu se mai întrevăd progrese.

Utilizarea imunoterapiei este susţinută şi de următoarele argumente: - tratamentele clasice chirurgicale sau iradiante nu au reuşit să atingă rata scontată de

vindecări, decât în fazele incipiente ale cancerului, recunoscut fiind faptul că prin exereză sau iradiere nu se poate realiza o „sterilizare a cancerului”, aceasta deoarece peste 50% dn formele clinice manifestate sunt cu metastaze;

- chimioterapia este toxică şi, de asemenea, cu eficienţă limitată; în majoritatea neoplaziilor se instituie alterarea imunocompetenţei, care creşte proporţional cu creşterea masei tumorale, iar modalităţile terapeutice lcasice, mai ales radio şi chimioterapia, sunt imunodepresive.

55

Cercetările experimentale asupra citokinelor, anticorpilor monoclonali şi a altor imunomodulatori ai răspunsului biologic au condus la rezultate încurajatoare, aplicate deja în clinică. De asemenea, rezultatele obţinute cu o serie de imunostimulatori chimici sintetizaţi, precum şi cu interferonul, factorul de necroză al tumorii şi cu anticorpii factorului de creştere tumorală determină intensificarea cercetărilor în acest domeniu. Recent s-a introdus în practică imunoabsorbţia de complexe imune circulante de la pacienţi cu tumori progresive, care s-a dovedit eficientă în refacerea echilibrului imunologic.

Ontogeneza imunităţii şi interacţiunile imunologiei între procesul tumoral şi organismul gazdă sunt complexe, implicând o serie de mecanisme celulare specifice. În prezent sunt dovezi clare că tumorile se comportă ca elemente străine de organismul gazdă, elaborând antigeni cu o specificitate particulară, capabili de a declanşa reacţii imunologice. Aceşti antigeni tumorali au putut fi identificaţi şi se încearcă utilizarea lor pentru diagnostic şi terapie.

Din studiul complex al interacţiunilor dintre procesul tumoral şi organismul gazdă se desprinde concluzia că prin eliminarea unora dintre aceste interacţiuni, organismul poate reveni, chiar dacă numai temporar, asupra controlului imun. Una dintre principalele eliminări se consideră a fi reducerea masei tumorale, respectiv citoreducţia, fapt de altfel subliniat în capitolul de chirurgie oncologică. S-a observat că imunoterapia are succes dacă masa celulară tumorală este redusă la 106

la alte animale şi om. Aceste observaţii aduc argumente pentru terapia asociată sau complexă a cancerului, susţinută în prezent de numeroşi cercetători.

Entuziasmul iniţial acordat imunoterapiei treptat a diminuat, în primul rând datorită rezultatelor inconstante obţinute pe cazuri clinice atât la om cât şi la animale şi, în al doilea rând, datorită înţelegerii mai profunde a fenomenelor imunooncologice, care a impus o clarificare şi o definire a modalităţilor şi mijloacelor utilizate în raport de particularităţile proceselor tumorale, înlăturându-se tratamentele empirice. Astfel, în ultimele două decenii s-au adus importante clarificări cu privire la mecanismul imunoterapiei active nepecifice şi s-au introdus şi definit termeni noi. S-au identificat un număr mare de „agenţi imunostimulatori nespecifici” care, datorită efectelor bivalente de stimulare sau supresie în raport de doză, de condiţiile de administrare şi a ariei lor de acţiune, au fost denumiţi „imunomodulatori” sau „modulatori ai răspunsurilor imune”. În ultimii ani s.a introdus şi termenul de „modificatori ai răspunsului biologic”, termen cu sens mult mai larg care „cuprinde totalitatea agenţilor terapeutici care modifică raporturile dintre tumoră şi organismul gazdă, în special prin modificarea răspunsului biologic al gazdei faţă de celulele tumorale în scopul obţinerii unui rezultat terapeutic benefic. În această categorie intră agenţii terapeutici care după Chirigos şi Talmadg, 1985, Herberman, 1985 şi Mitchell, 1986, citaţi de Crişan, 1988) au următoarele acţiuni:

a) creşterea răspunsului antitumoral al organismului gazdă prin augmentarea şi/sau refacerea mecanismelor efectoare de apărare;

b) scăderea acelor reacţii ale organismului care suprimă activitatea antitumorală (reacţii supresoare);

c) creşterea directă a activităţii antitumorale prin administrarea unor efectori antitumorali sau a unor substanţe care ordonă intrarea în funcţiune a mecanismelor efectoare (mediatori);

d) creşterea sensibilităţii celulelor tumorale la mecabismele endogene de distingere sau de control al proliferării (de ex. Prin creşterea permeabilităţii membranelor celulare tumorale);

e) creşterea capacităţii organismului de a suporta mai uşor efectele detrimetale toxice ale tratamentelor ocnvenţionale, mai ales ale chimioterapiei şi iradierii;

f) scăderea sau prevenirea transformării celulelor (malignizarea celulelor) şi/sau creşterea reversiei, adică a diferenţierii, a maturării celulelor canceroase, pentru a deveni benigne.

Folosirea unor antigene puternice care să crească răspunsul imun al organismului faţă de alte antigene neînrudite a dus la introducerea termenului de „imunoadjuvanţi” sau „adjuvanţi ai imunităţii” şi a termenului de „imunopotenţializator” atribuit acelor agenţi care potenţează efectele imunologice ale altor agenţi imunostimulatori sau imunogeni.

56

În prezent imunoterapia în cancer, după modalităţile de aplicare poate fi clasificată astfel: activă, pasivă, adoptivă şi restaurativă.

Imunoterapia activă

Cuprinde procedeele terapeutice prin care se activează sau se stimulează sistemul imun al animalului bolnav. Pentru a se obţine rezultate sunt necesare condiţii imunologice specifice: - tumora trebuie să fie antigenică şi consecutiv să declanşeze reacţii imunogene minime;- organismul gazdă să fie imunocompetent, capabil să răspundă la încercările de stimulare sau de reactivare a mecanismelor de apărare imunologică.

Imunocompetenţa este dependentă de masa tumorală existentă în momentul începerii tratamentului (cu cât aceasta este mai redusă, cu atât reacţiile imune antitumorale sunt mai eficiente) şi de prezenţa factorilor imunodepresori generaţi de tumoră.

1. Imunoterapia activă nespecifică Se bazează pe stimularea imunocompetenţei şi consecutiv a rezistenţei organismului de către o serie de bacterii, virusuri, fungi sau extracte ale acestora şi pe anumiţi agenţi naturali sau sintetici care nu au nici o legătură cu tumora sau cu antigenele tumorale. Metoda a preocupat un număr mare de cercetători pe parcursul a peste 100 de ani de experimentări şi încercări clinice şi are marele merit,cert recunoscut, de a menţine în actualitate şi de a adânci cercetările de imunooncologie. Observaţiile clinice cu privire la imunoterapia în papilomatoze la animale au constituit încă din secolul trecut un mobil al cercetării în acest sens. Folosirea infecţiilor acute interucrente, dar mai ales a abcesului de fixaţie şi a inflamaţiei acute provocate „empiric” cu spânz sunt cunoscute în practica medicinei veterinare populare tradiţionale şi în terapia unor procese neoplazice.

Au fost numeroase observaţiile cu privire la evoluţia favorabilă a unor tumori maligne la animale sau oameni care au făcut diferite infecţii interucrente. Sunt celebre lucrările de pionierat efectuate în acest sens de Coley (1893-1911) care a provocat infecţii erizipeloide în jurul tumorilor mari şi a folosit cu rezultate bune filtratele de Streptococcus pyogenes şi Serratia marcescens, cunoscute sub denumirea de x”toxinele Coley”. Au fost studiate ulterior efectele diferitelor produse bacteriene sau a bacteriilor vii. Astfel, lipopolizaharidul extras din S. arcescens injectat la şobolani în doză subletală, a 6-a zi după grefarea limfosarcomului Murphy-Sturm, a produs regresia completă a tumorii la un număr semnificativ de animale, iar poliribozomii izolaţi de la acelaşi germen s-au dovedit eficienţi în diferite alte tumori la şoareci.

Infecţia cu Salmonella enteritidis 11 Rx poate induce rezistenţa la şoareci faţă de tumora ascitică Erlich, ascitele Kreps, sarcomul S-180 şi plasmocitomul P6-6.Sporii nepatogeni de Clostridium butyricum, denumit în 1970 Clostridium oncolyticum M55 injectaţi i.v. germinează numai în condiţiile de anaerobioză ale masei tumorale pe care o distruge prin acţiunea litică a unei kinaze secretată de formele vegetative. Nu distrug însă periferia vascularizată a tumorii, fapt pentru care metoda poate deveni eficientă dacă se asociază cu radioterapia sau poate fi potenţată de hipertermie.

Cu privire la utilizarea unor vaccinuri bacteriene sunt demne de citat cercetările Helenei Nauts (1976-1982), care obţine rezultate favorabile în 430 cazuri. Aceeaşi autoare într-un studiu retrospectiv pe 896 cazuri tratate cu toxinele Coley, comercializate sub denumirea de „Mixed Bacterial Vaccines”, apreciază eficienţa metodei prin creşterea numărului bolnavilor care au supravieţuit şi subliniază că cele mai bune rezultate s-au obţinut în sarcoamele ţesuturilor moi şi în limfoamele maligne, inclusiv în reticulosarcoamele oaselor şi ale ţesuturilor moi. Efectele terapeutice au fost dependente de stadiul şi mărimea tumorii, starea bolnavului, potenţa vaccinului, doza, frecvenţa şi durata tratamentului şi de contactul dintre celulele tumorale şi vaccin.

Multitudinea de agenţi imunostimulatori nespecifici folosiţi în clinica oncologică pot fi încadraţi în următoarele grupe: agenţi biologici (microbieni sau extracte microbiene), substanţe naturale şi substanţe sintetice.

A. Agenţi biologici utilizaţi în clinica oncologică veterinară

57

Bacillus Calmette Guerin (BCG) constituie capul de serie al agenţilor imunostimulatori, fiind cel mai mult studiat. Mecanismul de acţiune, deşi încă incomplet elucidat, are la bază: stimularea ciotoxicităţii tumorale de către celulele efectoare (macrofage, celule natural ucigaşe, limfocite T citotoxice); a sistemului reticulo-histiocitar şi anticorpogenezei, creşterea producţiei mediatorilor răspunsului imun (limfokine şi citokine, interleukine, factorul de necroză tumorală etc.) şi restaurarea imunodepresiei indusă de masa tumorală şi de citostatice. Dozele mari, dimpotrivă, au efect imunosupresor. Rezultatul cercetărilor experimentale şi clinice relevă o eficienţă sporită atunci când BCG s-a administrat intralezional, îndeosebi în fazele incipiente ale dezvoltării focarului tumoral. Regresia tumorală este aproape constantă la animelele de experienţă, în timp ce la animalele de fermă cu tumori spontane rezultatele sunt inconstante. Rezultate de interes clinic (practic) s-au obţinut în terapia cancerului ocular la bovine, în sarcoidoza calului, în osteosarcom la câine şi în cancerul mamar la câine şi pisică.

După injecţia intralezională se produce în câteva zile liza tumorală, acompaniată de reacţie inflamatorie regională limfonodulară şi de reacţie febrilă generală. Până în prezent nu sunt comunicate rezultate pe trialuri de cazuri care să permită elaborarea unor protocoale terapeutice. Singura lucrare în care se prezintă eficienţa imunoterapiei cu BCG viu şi cu citoschelet membranal de BCG, comparativ cu tratamentul criochirurgical, este cea a lui Klein şi col., 1986 în sarcoidul ecvin.

Pentru diminuarea efectelor toxice s-au folosit în acelaşi scop şi reziduurilede extracţie cu metanol ale peretelui celular bacterian, remarcându-se efecte terapeutice asemănătoare în tratamentul cancerului ocular bovin şi în sarcoidul ocular ecvin.

Corynebacterium parvum este utilizat sub formă de bacterii inactivate, având efect imunostimulant prin creşterea activităţii macrofagelor şi a leucocitelor şi prin stimularea sistemului reticuloendotelial. Macrofagele activate exercită acţiune citotoxică şi citostatică, producând uciderea celulelor tumorale, exocitoza enzimatică lizozomală şi determină în acelaşi timp creşterea anticorpilor faţă de antigenii tumori. Induce imunitate încrucişată, şi consecutiv stimulează imunitatea specifică antitumorală. Deşi a fost mult cercetată imunoterapia cu C. Parvum, la om şi la animalele de experienţă, utilizarea în clinica oncologică veterinară se limitează la câteva cazuri. Recent, într-un studiu comparativ pe 89 de câini cu melanom oral se susţine efectul benefic al asocierii terapiei chirurgicale cu imunoterapia cu C. Parvum.

La noi în ţară nu s-a comunicat utilizarea în terapia tumorilor spontane la animale, deşi există importante studii epxerimentale şi observaţii clinice pe pacienţi umani, iar din 1979 Institutul Cantacuzino pune la dispoziţia practicii medicale un preparat imunostimulent de Corynebacterium parvum standardizat.

S-au mai încercat şi alte modalităţi de imunoterapie nespecifică folosind preparate sau extracte microbiene ca: toxinele lui Coley, lipozaharidele şi polizaharidele, endotoxine de Escherichia coli etc., fără a li se acorda o atenţie deosebită în oncologia clinică veterinară.

B. Imunomodulatori chimici sintetici şi naturaliÎn această categori au fost incluşi numeroşi produşi sau substanţe dintre care până în prezent

un interes practic prezintă levamisolul, dinitroclorbenzenul şi acizii nucleici sintetici.Levamisolul (izomer al tetramisolului) (DECARIS), folosit ca antihelmintic, s-a constatat că

are efecte imunostimulatoare, potenţând efectul unor vaccinuri şi rezistenţa faţă de diferite infecţii. Efectul are caracter restaurativ al funcţiilor imunologice deprimate, mai ales ale imunităţii mediate celular. Reface funcţia macrofagelor şi a limfocitelor T şi intensifică producţia de limfokine şi de interferon, cu activarea chemotaxiei şi fagocitozei polimorfonuclearelor şi a macrofagelor. Nu afectează direct celulele tumorale, fapt ce impune asocierea lui cu terapia citoreductivă, în special după tratamentul chirurgical, chimioterapic sau prin iradiere.În clinică (la animale) a fost utilizat cu succes în tratamentul granuloamelor eozinofilice la pisică în asociere cu corticostimul.

Dinitroclorbenzenul are acţiune hipersensibilizantă de tip întârziat mediată celular care duce la distrugerea celulelor tumorale ale pielii şi ţesutului subcutant. A fost utilizat cu succes în

58

tratamentul carcinomului celulelor scuamoase la câini care sunt sensibilizaţi prin aplicaţii locale, la interval de 10-14 zile, de soluţii 1% sau unguente 1‰.

Din lista substanţelor naturale, aflate în fază experimentală, pentru oncologia veterinară clinică prezintă interes: Azimexonă, Tufsin, polinucleotidele sintetice şi Timozina. Mai sunt numeroşi compuşi ce sunt intens studiaţi şi la animale, fără a se ajunge la rezultate concludente care să permită recomandarea lor pentru practica largă.

2. Imunoterapia activă speificăCuprinde metodele de terapie în care se folosesc celule tumorale autologe sau alogene,

extracte antigene sau celule tumorale tratate special pentru creşterea antigenităţii lor (tabelul 10).

Mijloace şi metode de imunoterapie activă specifică în cancerul clinic şi experimental

1. Celule tumorale1. 1. Celule tumorale viabile nemodificate

a. autologe (crioprezervate sau culturi „in vitro”)b. alogene (acrioprezervate, culturi „in vitro” sau linii stabilizate)

1.2. Celule tumorale, inactivate (incapabile să se înmulţească) prin:a) iradiere )X, UV, gamma)b) citostatice; - mitomicin C

- bromodezoxiuridină- coloranţi nucleici + lumină- ribonuclează

c) încălzired) congelare, decongelaree) pH-nefiziologicf) omogenizare şi dezagregare

1.3. Celule tumorale, modificate, pentru creşterea imunogenităţiiI. – fixarea antigenelor de membrană sau demascarea antigenelorII.- cuplare chimică cu alte antigene mai imunogeneIII.-infectarea cu virusuri care modifică antigenitatea celulelor

Metode:A. fizice

- omogenizare şi izolare de organite celulare- solubilizarea antigenelor de membrană prin:

- extracţie de detergenţi- digestie parţială

B. chimice:- proteaze: tripsină, chimiotripsină, colagenază, papaină, bromelaină, ficină, pancreatină- reactivi ai grupărilor sulfhidril: iodacetat, iodacetamidă, N-etil-maleimidă, p-hidroximercuribenzoat- reactivi pentru grupările amino: formaldehidă, anhidrida acetică, acid nitros, fluorodinitrobenzen, 1,5-difluoro-2,4-dinitrobenzen, diketene, glutaraldehidă- reactivi pentru glucide: neuraminidază, hialuronidază, beta glucozidază, beta glucuronidază, concavalina A, fitohemaglutinină (PHA), periodat de sodiuC. biologice:- oncoliză virală (cu virusuri oncolizante, ex. Virusul bolii Newcastle, virusul

variolei etc.)- hibridizare celulară

D. Alte metode:

59

leucocite umane normale dinitrofenilate, proteine străine, azot-muştar, azot-muştar N-oxid, polipropilenimină, acid p-aminobenzoic diazotat, metacrilat, derivaţi de metacrilat, tratamentecu nerohaminidază, adăugare de lecitine de plante

2. Extracte celularea) extracte din celule integreb) preparate de membrană celularăc) antigene tumorale izolate şi purificate

Dintre numeroasele procedee, în oncologia veterinară s-au utilizat mai frecvent vaccinurile cu celule tumorale autogene inactivate cu formaldehidă, neuraminidază sau prin congelare şi decongelare repetată. Rezultate de interes practic, deşi inconstante, s-au obţinut în tratamentul papilomatozei, folosindu-se vaccinul autogen preparat astfel: ţesutul tumoral se triturează şi se congelează şi decongelează de 2-3 ori, apoi se omogenizează în soluţie de NaCl 0,85% în raport de 1/10, se filtrează şi se păstrează la 4°C până la utilizare. Pentru păstrare se mai adaug 0,5% fenol sau formaldehidă. Vaccinul astfel preparat se administrează, în doză de 0,5-1 ml la câine şi 1-5 ml la bovine sau cabaline, intradermic de 3 ori la interval de o săptămână.

În focarele de papilomatoză se poate face profilaxia prin vaccinarea viţeilor la 2-3 luni cu 5-10 ml filtrat administrat s.c. sau i.m. de 3 ori la interval de 10 zile.

După un procedeu asemănător s-a preparat şi autovaccinul pentru tratamentul carcinomului celulelor scuamoase a cornului la zeb şi pentru carcinomul ocular la bovine. Regresia completă are loc în decurs de 1-2 săptămâni până la 1-2 luni, şi este semnificativă în cancerul ocular bovin, unde regresia spontană este extrem de rară. Mai recent se recomandă folosirea de extract tumoral liofilizat şi stocat la -169°C. Doza recomandată este echivalentul unui gram de tumoră. De asemenea, extractul poate fi făcut în soluţie salină fenolată, la temperatura camerei, centrifugat la 45000 turaţii şi stocat în azot lichid. Tumorile cu Ø=4-5 cm regresează cmpet numai atunci când extractul a fost stocat la -169°C. Rezultate asemănătoare au fost obţinute în tratementul sarcoidozei ecvine şi a papilomatozei orale la câine.

Imunoterapia cu celule tumorale tratate cu neuraminidază, enzimă capabilă să altereze reziduurile acidului sialic din membrana celulară şi consecutiv expunerea antigenilor, a fost utilizată cu succes în tumorile mamare la căţea, reducând apariţia recidivelor după exereza chirurgicală.

Eficienţa imunoterapiei active specifice creşte semnificativ în condiţiile în care se asociază cu chirurgia citoreductivă, care probabil provoacă o eliberare spontană de complexe antigen-anticorp. De asemenea, s-a remarcat că în tratamentul carcinomului ocular bovin este semnificativ mai eficientă în asociere cu radioterapia, hipertermia sau criochirurgia.

În prezent cercetările de imunoterapie specifică sunt îndreptate în direcţia identificării cu ajutorul anticorpilor monoclonali a antigenelor prezente pe suprafaţa celulelor tumorale. S-au identificat trei clase de antigene:- antigene tumorale specifice, existente numai pe celulele tumorale ale individului, absente de pe celulele normale sau tumorale de acelaşi tip de la alt individ; - antigene tumorale comune, prezente la toţi indivzii cu acelaşi tip de tumori, dar absente de pe suprafaţa celulelor normale;- antigene membranale comune celulelor tumorale şi normale ca: antigene de grup sanguin, de histocompatibilitate, de specie, de ţesut etc.

Primele două clase de antigene tumorale sunt considerate specifice şi ar putea fi folosite ca mijloace de terapie specifică dacă nu ar prezenta o mare heterogenitate, atât în ceea ce priveşte cele două clase, cât şi în ceea ce prveşte tumora primară şi metastazele acesteia. Se studiază posibilităţile de depăşire a dificultăţilor date de heterogenitatea antigenică prin utilizarea unor amestecuri de antigene identificate cu ajutorul anticorpilor monoclonali. În oncologia clinică veterinară se bucură de o atenţie sporită imunochimioterapia, obţinându-se rezultate în tratamentul limfomului canin. S-a folosit vaccin autolog cu celule stimulate în prealabil cu adjuvantul Freund.

De asemenea, se comunică succese prin administrarea intranodulară limfatică de culturi de celule autohtone de limfom şi de BCG.

60

În asocierea cu chimioterapicele se vor avea în vedere particularităţile de acţiune ale fiecărui tip de substanţă: de ex. Adriamicina nu pare să slăbească funcţia celulelor „killer” şi a macrofagelor, în timp ce ciclofosfamida are efect depresor evident.

Imunoterapia pasivăCuprinde modalităţile de transfer de la un animal la care există sau sunt induse prin mijloace

specifice, componentele imunităţii faţă de antigenele tumorale. Transferul imun se poate realiza fie prin ser sau anticorpi izolaţi din ser (seroterapie), fie prin celule imune efectoare (imunoterapie adoptivă). Seroterapia, deşi a constituit promotorul ideii de imunoterapie, ea nu a intrat în practica curentă datorită, în primul rând, faptului că în multe cazuri s-a constatat o exacerbare a proliferării tumorale, la animalul tratat şi, în al doilea rând, datorită dificultăţilor de obţinere a serurilor cu anticorpi specifici antigenelor tumorale. În oncologia umană seroterapia a fost practic abandonată după publicarea cercetărilor lui Hellstrőm privind efectul anticorpilor antitumorali de blocare a distrugerii celulelor maligne de către celulele citotoxice „in vitro” şi de facilitare a creşterii tumorilor „in vivo”. În acelaşi timp cercetările experimentale privind posibilitatea folosirii anticorpilor antitumorali în ghidarea selectivă a unor citostatice sau izotopi radioactivi au deschis noi perspective. Seroterapia a fost în principal limitată de lipsa unor anticorpi specifici cu afinitate ridicată şi în cantităţi suficient de mari care să reacţioneze exclusiv cu celulele tumorale. Descoperirea şi producerea anticorpilor monoclonali înlătură aceste limite.

Tehnica obţinerii anticorpilor monoclonali, deşi creată încă din 1975-1976 este laborioasă şi costisitoare. Introducerea lor în terapie rămâne o problemă de perspectivă, nedepăşind tatonările experimentale, iar trialurile de fază I sunt făcute atât la om cât şi la animale pe un număr redus de cazuri. Datele preliminare atestă superioritatea lor terapeutică.

Se pun mari speranţe în utilizarea anticorpilor monoclonali pentru diagnosticul precoce atât al tumorii primare cât şi mai al metastazelor (vezi diagnosticul). Efectele terapeuticeale anticorpilor monoclonali sunt de tipul citotoxicităţii – dependente de anticorpi şi de tip inhibitor direct. În prezent există anticorpi monoclonali faţă de melanoamele maligne, leucemii şi limfoame, cancere digestive, pulmonare, mamare, ovariene, faţă de glioame şi neuroblastoame.

Rezultate deosebit de optimiste s-au comunicat în tratementul leucemiilor şi mai ales al limfoamelor cu limfocite B, cu anticorpi antiidiotip, dezavantajul tratamentului este dat de necesitatea producerii anticorpilor antiidiotip separat pentru fiecare individ bolnav, ceea ce limitează aplicarea pe scară largă.

În general se consider că anticorpii antitumorali singuri au o slabă eficienţă în terapia cancerului, fapt pentru care în prezent se încearcă legarea lor de alte substanţe citotoxice. Terapia cu anticorpi monoclonali „in vitro” în transplantele medulare ocoleşte o parte din obstacolele terapiei „in vivo”, oferind una dn perspectivele reuşitei în terapia radicală a leucemiilor şi limfoamelor.

Imunoconjugatele cu anticorpi monoclonali constituie preocuparea febrilă a mai multor centre de cercetare, întrezărindu-se tot mai clar posibilităţile de folosire a anticorpilor monoclonali pe post de ghid capabili să dirijeze selectiv agenţii citostatici exclusiv spre celulele tumorale. În acest sens cercetările vizează următoarele obiective principale: caracterizarea antigenelor tumorale (topografie, densitate, pe membranele celulare, heterogenitate antigenică, structură chimică etc.); producerea cu randament sporit de anticorpi monoclonali şi selectarea de noi tipuri cu afinităţi sporite şi pretabili pentru realizarea de imunoconjugate; identificarea de noi citostatice (chimioterapice, izotopi sau toxine) care să se preteze mai bine imunoconjugatelor de anticorpi monoclonali; găsirea modelelor optime de cuplare, fără alterarea capacităţilor funcţionale ale moleculei de anticorp şi ale celei efectoare citotoxică; experimentarea eficienţei imunoconjugatelor în distingerea selectivă a celulelor maligne pe diferite specii de animale şi în culturi de celule; studierea pe cazuri clinice a eficienţei anticorpilor monoclonali marcaţi cu izotopi în depistarea focarelor tumorale.

Primele încercări de utilizare a imunoconjugatelor s-au făcut „in vitro” în tratarea măduvei înainte de transplantare. Imunotoxinele şi imunoconjugatele s-au dovedit eficiente şi pentru tratarea măduvei autologe în prevenirea recidivelor în leucemii şi limfoame. Până în prezent s-a reuşit

61

obţinerea de conjugate cu planitoxină şi ricină şi se tinde spre obţinerea unor amestecuri de anticorpi monoclonali cu eficienţă sporită.

Imunoterapia adoptivăEste o variantă a imunoterapiei pasive în care se recurge la transferarea de celule imune

(limfocite, monocite) sau de produşi celulari, molecule informaţionale sau mesageri (factori de transfer, interferoni, ARN imun, interleukina-2, factorul de necrozare tumorală etc.) care transmit informaţia imună sau mesajul de activare celulelor efectoare ale organismului.

Această modalitate terapeutică, deşi încă departe de a fi utilizată în clinica oncologică veterinară, prezintă importanţă deosebită pentru oncologia experimentală.

Imunoterapia adoptivă cu celule este susţinută de rezultatele experimentale prin care s-a demonstrat că infecţia cu celule limfatice de la un animal imunizat faţă de o tumoră, la un alt animal la care s-a grefat aceeaşi tumoră, animaul grefat nu mai face cancer. Pentru reuşită sunt neceare o serie de condiţii şi anume: celulele trebuie să provină de la animale hiperimunizate faţă de tumora care trebuie tratată şi să aibă aceleaşi antigene de histocompatibilitate ca şi celulele animaului primitor cu tumoră; sunt necesare cantităţi mari de celule imune, fapt pentru care în tumorile mari este ineficientă sau necesită în prealabil terapie citoreductivă.În practica veterinară se practică cu relativ succes un mod de imunoterapie adoptivă prin transfuzia de sânge heparinizat la pisicile cu leucemie şi prin transplantele medulare hematoformatoare la câine.

Imunoterapia adoptivă cu produse celulare sau cu fracţiuni subcelulare (mediatori şi efectori) ocupă în prezent locul predominant în cercetările de oncologie experimentală. Se porneşte de la cercetările recente care arată că şi în cazul sistemului imun există unele substanţe produse mai ales de limfocite (limfokine) şi de monocite şi macrofage (monokine) cu efecte mediatoare şi/sau efectoare. În cursul reacţiei imune limfocitele şi macrofagele transmit mesajul imun, altor celule sensibilizante prin aceste substanţe, denumite în sens mai larg citokine. Deficienţele în producerea şi/sau receptarea lor vor afecta profund răspunsul imun, de aici ideea administrării lor din surse exogene pentru restaurarea funcţiei imune alterate, evitându-se multiplele dezavantaje ale transferului de celule.

Până în prezent s-a experimentat mai multe substanţe mai puţin purificate ca interferonul ARN-imun, iar în ultimii 10-15 ani s-au făcut progrese în direcţia identificării şi izolării de noi mediatori ai informaţiilor interleucocitare – interleukine – şi a producerii lor prin inginerie genetică.

Interferonii sunt glicoproteine care după modul de producere sunt de tip 1, induse viral şi de tip 2, eliberate de celulele T. Interferonul imun oate fi indus prin: paraziţi intracelulari (virusuri, ricketsii, chlamidii, micoplasme, bacterii); acizi nucleici naturali sau sintetici (ARN dublu catenar); poliribonucleotide sintetice (poli I; G-acid apoliinosinic-policitidinic, poli U:A=acid poliuridinic-poliadenilic, complexe cu poli L-lizină, substanţe chimice diferite ca: polimeri organici (acid poliacrilic, polimetacrilic, polisulfaţi, fopifosfaţi) substanţe cu greutate moleculară mică (isoprinosin, tiloron, cicloheximindă, kanamiciă, albastru de toluidină etc.).

Interferonul este produs de limfocitele T în urma contactului cu antigene faţă de care au fost snesibilizate şi prin tratarea limfocitelor T cu mitogeni, forbolesteri, ser gammaglobulina-antilimfocitară, anticorpi monoclonali antilimfocite T, aloantigene de tip HLA-A, HLA-B, HLA-DR, mitogene de origine bacteriană (enterotoxina A şi B de stafilococ, mitogen din mycoplasma arthritidis, ageţi oxidanţi (galactoxidaza) şi ionoforii de calciu.Interferonii influenţează procesele subcelulare, încetinesc proliferarea şi afectează diviziunea celulară. Modulează răspunsurile imune prin creşterea numărului de celule formatoare de anticorpi şi a activităţii ADCC a acelulelor Killer şi a celulelor Killer naturale, fapt ce stă la baza utilizării lui în terapia cancerului.

Pe lângă efectele antiproliferative (citostatice) au pi o activitate distructivă, selectivă citolitică asupra celulelor tumorale. Creşte în acelaşi timp exprimarea antigenelor de pe suprafaţa celulelor ceea ce întăreşte efectul imunomodulator şi capacitatea funcţională a celulelor efectoare a citotoxicităţii.

Pe baza diferenţelor fizico-chimice, antigenice şi biologice se diferenţiază mai multe clase de interferoni (,,). În prezent rin utilizarea tehnicilor de recombinare a ADN-ului sunt cunoscute

62

secvenţele de nucleotide ale interferonilor şi iar prin analizele de restricţie de endonuclează a ADN-ului clonat s-au identificat mai multe subclase de interferoni . Prin tehnologia ADN-ului recombinat obţinut prin introducerea de gene specifice pentru fiecare clasă în E.coli s-au obţinut cantităţi mari omogene şi pure. Graţie acestor produse s-a putut experimenta în fazele I şi II terapia cancerului cu interferon, iar în prezent sunt în plină desfăşureare cercetările clinice (faza III) pentru identificarea tipurilor tumorale care răspund la acest tip de terapie. Au fost determinate efectele secundare ale interferonilor puri, constatându-se că acestea în raport de doză pot induce anorexie, oboseală, febră, pierderea greutăţii corporale, leucopenie.

Sub aspect terapeutic interferonii induc regresii parţiale sau complete ale tumorilor la pacienţii umani şi animali cu diferite tipuri de tumori (carcinoame, limfoame, melanoame) şi au efecte sinergice cu alte modalităţi antitumorale, ceea ce permite să se întrevadă perspectiva unei terapii asociate.

Citokinele reprezintă o nouă clasă de agenţi terapeutici în cancer, disponibili datorită progreselor remarcabile ale biologiei moleculare şi ale ingineriei genetice. Celulele mamiferelor produc mai multe citokine, fiind expresia răspunsului la diferiţi stimuli. Până în prezent s-a identificat peste 100 de substanţe citokine, majoritatea fără limită de histocompatibilitate şi nespecifice antigenic.Pentru terapia oncologică, dintre citokine în prezent au importanţă următoarele: interleukina-2 (IL-2), factorul de necroză tumorală (TNF) şi factorul de creştere antitumorală (TGF).Interleukina-2 (IL-2) este produsă de limfociteleT helper şi induce proliferarea limfocitelor T după activarea lor prin antigen. În prezent, s-a reuşit obţinerea limfochinei recombinate (rIL-2) şi s-a demonstrat că in vitro” induce proliferarea limfocitelor T antitumorale. Recent s-a constatat că limfocitele T stimulate „in vitro” cu antigen tumoral şi proliferate cu IL-2 sunt eficiente în tratamentul unor leucemii şi limfoame şi în corectarea dezechilibrului imun produs de SIDA.La om se comunică rezultate pozitive în limfoamele cutanate şi ale vezicii urinare după administrare intratumorală, în cancerele maxilare şi în unele forme de leucemii după administrare i.v. Tot recent s-a recurs la obţinerea de limfocite”in vitro” cu concentraţii foarte mari de IL-2 (LAK=Lymfokine Activated Killer), capabile să lizeze celulele tumorale autologe. Acestea, adminitsrate împreună cu IL-2 recombinat, au fost semnificativ efciente pe două trialuri de bolnavi.În clinica oncologică la animale nu s-a comunicat încă utilizarea preparatelor pe bază de IL_2.Factorul de necroză tumorală (TNF) a fost identificat în serul de iepure, şoarece sau şobolan trataţi cu endotoxine şi sensibilizaţi în prealabil cu BCG.Până în prezent s-au identificat două tipuri de TNF: produs de macrofage – denumit şi casectină – datorită scăderii în greutate şi pprodus de limfocite (limfotoxina). Se poate obţine TNF recombinat care are efecte necrolitice în sarcoamele induse cu meticolantren la şoareci. TNF-ul a putut fi purificat şi testat sub aspectul citotoxicităţii tumorale „in vitro” şi „in vivo”, nefiind toxic pentru celulele normale.

Antiorpi specifici faţă de factorul de creştere tumorală (TGF). TGF a fost descoperit în diferite tumori şi este produs dediferite celule transformate retroviral. A fost purificat şi conţine 50 de aminoacizi şi 3 legături disulfit. Stimulează diviziunea celulelor, fiind legat de receptorii factorului de creştere epidermică (FGF) şi activează un receptor asociat cu tirosinkinaza. Acest factor de creştere devine antigen de suprafaţă în cazul celulelor tumorale şi declanşează elaborarea de antiorpi specifici faţă de TGF, inhibând creşterea tumorală. Obţinerea de anticorpi TGF pare a fi o altă şansă în terapia antitumorală.

Imunoterapia restaurativăAre ca scop restaurarea funcţiilor imunogene prin îndepărtarea factorilor supresori solubili,

inhibarea celulelor supresoare (monocite, macrofage, limfocite T supresoare) şi prin utilizarea unor agenţi imunorestauratori naturali (hormonii şi factorii timici), sintetici (Levamosiol, isoprinosin) sau prin alte substanţe cu acţiuni similare hormonilor timici. Din multiplele cercetări rezultă că imunoterapia restaurativă cu hormonii timici, singuri au asociaţi cu IL-2 sau cu alte limfokine, poate fi considerată o altă speranţă a tratamentului cancerului în viitor.

63

64