9.4 Intravenous nutrition (เพมขอความภายใตชอกลม ดงน)

การใหอาหารทางหลอดเลอดด ามความเสยงตอการตดเชอ

No. ชอยา รปแบบ เงอนไข / เหตผล 1 Amino acid solution ชนด high

essential amino acid มสดสวนของ essential amino acid > 60% ของ total amino acid

sterile sol บญช ค เงอนไข (ไมระบ)

2 Dextrose solution with minerals with electrolytes โดยใหม dextrose ไมนอยกวา 20% และม minerals อยางนอย 2 ชนด

sterile sol บญช ค เงอนไข (ไมระบ)

3 Multiple trace minerals solution อยางนอยตองประกอบดวย Zn, Cu และ I

sterile sol, sterile sol (hosp)

บญช ค เงอนไข (ไมระบ)

4 Amino acid solution ชนด high branched chain amino acid มสดสวนของ branch chain amino acid 35-45% ของ total amino acid

sterile sol บญช ค เงอนไข (ไมระบ) มการปรบแกจากเดมค าวา “high branch …” ไปเปน “high branched …”

5 Amino acid solution with/without minerals

sterile sol บญช ค เงอนไข (ไมระบ) มการปรบแกจากเดมค าวา “high branch …” ไปเปน “high branched …”

6 Amino acid solution for newborns infants มกรดอะมโนจ าเปนทง 9 ชนด คอ isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan, valine, histidine และอยางนอยตองม arginine, cysteine และtyrosine โดย

sterile sol บญช ค เงอนไข (ไมระบ) มการปรบแกจากเดมค าวา “… for newborns” ไปเปน “… for infants” และเพม taurine ในสตร เหตผล taurine เปนกรดอะมโนจ าเปนส าหรบทารกแรกเกดและทารกทเกดกอนก าหนด (newborn and preterm infants) เนองจากทารกแรกเกด

ดองไมม sugar alcohol นนไมสามารถสงเคราะหกรดอะมโนชนดนได

7 Fat emulsion ประกอบดวย long chain triglycerides และ phospholipids ซงมหรอไมม medium chain triglycerides (MCT)

Sterile emulsion (เฉพาะ10%, 20%)

บญช ค เงอนไข (ไมระบ) แกไขรปแบบยาใหเหลอเฉพาะ 20% เหตผล ชนด 10% มสดสวนของ phospholipid ตอ triglyceride (PL:TG) ทสงกวาชนด 10% (0.12 vs 0.06)

8 Complete water-soluble and fat soluble vitamins preparation ทไดจากการผสม ต ารบทม Fat soluble vitamins 4 ชนด คอ A, D, E, K กบ ต ารบทม water soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr/sol/emulsion)

บญช ค เงอนไข ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition) และตองการทง water-soluble และ fat-soluble vitamins เงอนไขทปรากฏ ไดถกแกไขจากเงอนไขเดม “ใชกบผ ปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล”

9 Multivitamin injection ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr)

บญช ค เงอนไข ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition) และไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด เหตผล ราคายาใกลเคยงกบสตรทม vitamin K เพอใหมทางเลอกในการใชยามากขน

10 Complete water-soluble vitamins preparation ทประกอบดวย water soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr)

บญช ค เงอนไข ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition)และตองการเฉพาะ water-soluble vitamins หรอมขอหามใชส าหรบ fat-soluble vitamins เลอกไวในบญช เหตผล มผ ปวยบางรายจ าเปนตองไดรบเฉพาะ water-soluble vitamins เทานน

11 Complete fat-soluble vitamins preparation ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 4 ชนด คอ A, D, E

preparation for intravenous

บญช ค เงอนไข ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition)และตองการเฉพาะ fat-soluble

และ K use (sterile sol/emulsion)

vitamins หรอมขอหามใชส าหรบ water-soluble vitamins เลอกไวในบญช เหตผล มผ ปวยบางรายจ าเปนตองไดรบเฉพาะ fat-soluble vitamins เทานน

12 Three-in-one parenteral nutrition ประกอบดวยglucose amino acid และ fat emulsion

sterile sol

บญช ง เงอนไข ผ ปวยผใหญและเดกอายตงแต 11 ปขนไป ทมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง ถง รนแรง และ ไมสามารถรบอาหารทาง enteral ไดเพยงพอ (นอยกวา 60% ของพลงงานทตองการ) ค ำเตอนและขอควรระวง

1) ผลตภณฑ three-in-one parenteral nutrition ไมม multivitamin และ trace element และอาจม electrolytes เชน โซเดยม โปแตสเซยม แคลเซยม สงกะส ไมเพยงพอ ดงนนควรเตมสารอาหารเหลานใหเพยงพอ ตามค าแนะน าการใชของแตละผลตภณฑอยางเครงครด และเฝาระวงตดตามอยางใกลชด

2) การใหทาง peripheral ไมแนะน าใหใชเกน 14 วน 3) การใหอาหารทางหลอดเลอดด ามความเสยงตอการตดเชอ

เลอกไวในบญช เหตผล ปจจบนผลตภณฑ three-in-one parenteral nutrition ทซอส าเรจรปมราคาถกลง ใกลเคยงกบราคาทเตรยมผสมในโรงพยาบาล มความสะดวกในการเตรยมและใหกบผ ปวย ลดภาระงานลดเวลาในการเตรยมผสมของเภสชกร ท าใหผ ปวยสามารถเขาถงยาไดมากขน 13 Amino acids with/ without

vitamins sterile sol ไมเลอก เหตผล ขอมลการศกษาในประเทศไทยยงไมเพยงพอ

14 L- alanyl - L- glutamine sterile sol ไมเลอก เหตผล จากเงอนไขทเสนอคอ เสรม glutamine ในผ ปวยทมภาวะ hypercatabolic และ hypermetaboloic (เชน ผ ปวยวกฤต ไอ.ซ.ย ผ ปวย HSCT) พบวา หลกฐานสนบสนนดานประสทธผล ความปลอดภย และความคมคาการรกษายงไมเพยงพอ และยาดงกลาวมการใชนอย

Original table No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา รายการยาทคงเดม 1 Amino acid solution ชนด

high essential amino acid มสดสวนของ essential amino acid > 60% ของ total amino acid

sterile sol ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ : คงไวในบญช ค คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

2 Dextrose solution with minerals with electrolytes โดยใหม dextrose ไมนอยกวา 20% และม minerals อยางนอย 2 ชนด

sterile sol ค ค ค ค บ/ช 51: ค หมายเหต ยานมความเขมขนของน าตาลสงจงหามใหทาง peripheral vein ตองใหทาง central vein เทานน คทง. คดเลอกยาฯ: คงไวในบญช ค และคงหมายเหตตามเดม คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

3 Multiple trace minerals solution อยางนอยตองประกอบดวย Zn,Cu และ I

sterile sol, sterile sol (hosp)

ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ : คงไวในบญช ค

คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

รายการยาทมการเปลยนแปลง

4 Amino acid solution ชนด high branch chain amino acid มสดสวนของ branch chain amino acid 35-45% ของ total amino acid

sterile sol ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ : 1. คงไวในบญช ค 2. แกไขค าวา “ high branch chain amino acid” เปน “ high branched chain amino acid” คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

5 Amino acid with/without minerals

sterile sol ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ :

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา 1. คงไวในบญช ค 2. แกไขค าวา “Amino acids with/ without minerals” เปน “Amino acid solution with/ without minerals” คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

6 Amino acid solution for newborns มกรดอะมโนจ าเปนทง 9 ชนด คอ isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan, valine, histidine และอยางนอยตองม arginine, cysteine และtyrosine โดยดองไมม sugar alcohol

sterile sol ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ : 1. คงไวในบญช ค 2.แกไขค าวา “Amino acid solution for newborns” เปน “Amino acid solution for infants” 3. เพม taurine ในสตร

ขอมลเพมเตม : taurine เปนกรดอะมโนจ าเปนส าหรบทารกแรกเกดและทารกทเกดกอนก าหนด (newborn and preterm infants) เนองจากทารกแรกเกดนนไมสามารถสงเคราะหกรดอะมโนชนดนได (Uptodate 18.3) ซง taurine มบทบาททส าคญ [Chesney RW. Et al 1998] ดงน

1. ชวยดดซมไขมนทงในเดกคลอดครบก าหนดและในเดกคลอดกอนก าหนด 2. ชวยใหมการเจรญเตบโตเตมทของ auditory-evoked response ในเดกคลอกกอนก าหนด 3. ชวยในการหลงกรดน าด 4. ชวยในการท างานของเรตนาและตบ 5. เปน osmolyte ทส าคญในสมองและ renal medulla

ปจจบนมทะเบยนทผลตและจ าหนายทงหมด 2 ทะเบยน ปรมาณการผลต/น าเขา ป 52 คอ 23,700 และ 62,460 ขวด ราคาเฉลยนทรพ.สธจดซอป 53 คอ285.69 บาท/100mL และ 244.70บาท/100mL คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา 7 Fat emulsion

ประกอบดวย long chain triglycerides และ phospholipids ซงมหรอไมม medium chain triglycerides (MCT)

Sterile emulsion (เฉพาะ10%, 20%)

ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ : 1.คงไวในบญช ค 2.แกไขขนาดยาจาก “(เฉพาะ 10%, 20%)” เปน “(เฉพาะ 20%)”

ขอมลเพมเตม : ชนด 10% มสดสวนของ Phospholipid ตอ Triglyceride (PL:TG) ในปรมาณทสงกวา ( โดย PL:TG = 0.12 ใน ชนด 10% และ = 0.06 ในชนด 20%) ท าใหเกดการสะสมของ cholesterol และ phospholipid ใน low- density lipoprotein มากกวา ผ ปวยทไดรบ Fat emulsion ชนด 10% จะมการเพมขนของ cholesterol และ phospholipid ในกระแสเลอดทสงกวาผ ปวยทไดรบ Fat emulsion ชนด 20% [European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology And Nutrition (ESPGHAN) 2005,D. Haumont. Et al 1989] Fat-emulsion 10% : มบรษทจ าหนาย 2 ราย ปรมาณการผลตและน าเขาประมาณ 6,200 – 16,900 bott ราคาเฉลยชวง 0.7-0.8 บาท/ml Fat-emulsion 20% : มบรษทจ าหนาย 3 ราย ปรมาณการผลตและน าเขาประมาณ 900 – 23,800 bott ราคาเฉลยชวง 1-3.5 บาท/ml คทง.ประสานผลฯ : เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ 8 Complete water-soluble

and fat soluble vitamins preparation ทไดจากการผสม ต ารบทม Fat soluble vitamins 4 ชนด คอ A, D, E, K กบ ต ารบทม water soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr/sol/emulsion)

ค ค ค ค บ/ช 51: ค คทง. คดเลอกยาฯ: 1. คงไวในบญช ค 2.แกไขเงอนไข จาก “ใชกบผ ปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล” เปน “ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition)”

ขอมลเพมเตม: ทประชมใหความเหนวา มผ ปวยบางรายมความจ าเปนตองไดรบอาหารทางหลอดเลอดทบานซงปจจบนสามารถสอนใหผ ปวยหรอผดแลใหอาหารทาง

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา หลอดเลอดทบานได ปจจบนมบรษทจ าหนาย 2 บรษท ขอมลปรมาณการผลตและราคา แสดงในตารางขางลาง คทง.ประสานผลฯ: 1. คงไวในบญช ค 2. แกไขเงอนไขจาก “ใชกบผ ปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล” เปน “ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition) และตองการทง water-soluble และ fat-soluble vitamins” อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ รายการยาทเสนอเพม 9 Multivitamin injection ท

ประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr)

ค x ค x บ/ช 51: - คทง. คดเลอกยาฯ : เสนอเพมรายการยา Multivitamin injection ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E (ไมมวตามน K) และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C ไวในบญช ค โดยมเงอนไข คอ ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition) และไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด

ขอมลเพมเตม :ทประชมใหความเหนวาสตร Multivitamin injection ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E (ไมมวตามน K) และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C เหมาะส าหรบผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด และจ าเปนตองไดรบอาหารทางหลอดเลอด ซงแมในประเทศไทยมจ านวนผ ปวยดงกลาวคอนขางนอย แตกจ าเปนส าหรบการรกษา โดยมจ าหนาย 1 บรษท(Cernevit®) ปรมาณการผลตและสงออก 18,300 bott ราคาเฉลย 145.50 บาท/bott คทง.ประสานผลฯ: ไมเลอก เนองจากผ ปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด เชน warfarin เปนตน ปกตจะไดรบวตามน K จากผกผลไมใบเขยวซงรบประทานทกวน ซงหากพบวามคา INR เพมสงขน กสามารถปรบขนาดยา warfarin ได ดงนนหากผ ปวยกลมดงกลาวจ าเปนตองไดรบเสรมวตามนรวมทมสวนประกอบของวตามน K กสามารถใหไดโดยอยภายใตการดแลของแพทยอยางใกลชด อนกรรมการฯ: คดเลอกไวในบญช เนองจากราคายาใกลเคยงกบสตรทม vitamin K เพอใหมทางเลอกในการใชยามากขนและใหจดอยในบญช ค โดยมเงอนไขการสงใชตามทคณะท างานผ เชยวชาญฯ เสนอ

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา 10 Complete water-soluble

vitamins preparation ทประกอบดวย water soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

preparation for intravenous use (sterile pwdr)

ค ค ค x บ/ช 51: - คทง. คดเลอกยาฯ : เพมรายการยาไวในบญช ค โดยมเงอนไข คอ ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition) และ มขอหามใชส าหรบ fat-soluble vitamins

ขอมลเพมเตม : ทประชมใหความเหนวาผ ปวยบางรายจ าเปนตองไดรบเฉพาะ water-soluble vitamins เทานน โดยมบรษทจ าหนาย 1 บรษท(Intralipid N ®) ปรมาณการผลตและสงออก 17,000 bott ราคาเฉลย 97.62 บาท/bott คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบใหเพมรายการยาไวในบญช ค โดยก าหนดเงอนไข เปน “ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition)และตองการเฉพาะ water-soluble vitamins หรอมขอหามใชส าหรบ fat-soluble vitamins” อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ 11 Complete fat-soluble

vitamins preparation ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 4 ชนด คอ A, D, E และ K

preparation for intravenous use (sterile sol/emulsion)

ค ค ค x บ/ช 51: - คทง. คดเลอกยาฯ : บญช ค โดยมเงอนไข คอ ส าหรบผปวยทมปญหาขาด fat-soluble vitamins และไมสามารถยอยหรอดดซมไขมนได

ขอมลเพมเตม : มจ าหนาย 2 ยหอ 1บรษท(Intralipid N infant®, Intralipid N adult®) ปรมาณการผลตและสงออก 4,000- 26,500 bott ราคาเฉลย 100 บาท/bott คทง.ประสานผลฯ : เหนชอบใหเพมรายการยาไวในบญช ค โดยก าหนดเงอนไข เปน “ส าหรบผ ปวยทไดรบอาหารทางหลอดเลอด (parenteral nutrition)และตองการเฉพาะ fat-soluble vitamins หรอมขอหามใชส าหรบ water-soluble vitamins” อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ 12

Three-in-one parenteral nutrition ประกอบดวยglucose amino acid และ fat emulsion

sterile sol ง ง ง x บ/ช 51: -

คทง. คดเลอกยาฯ : เพมไวในบญช ง โดยมเงอนไข และค าเตอนและขอควรระวง ดงน เงอนไข

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา ผ ปวยผใหญและเดกอายตงแต 11 ปขนไป ทมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง ถง รนแรง และ ไมสามารถรบอาหารทาง enteral ไดเพยงพอ (นอยกวา 60% ของพลงงานทตองการ) ค าเตอนและขอควรระวง 1) ผลตภณฑ three-in-one parenteral nutrition ไมม multivitamin และ trace element และอาจม electrolytes เชน โซเดยม โปแตสเซยม แคลเซยม สงกะส ไมเพยงพอ ดงนนควรเตมสารอาหารเหลานใหเพยงพอ ตามค าแนะน าการใชของแตละผลตภณฑอยางเครงครด และเฝาระวงตดตามอยางใกลชด 2) การใหทาง peripheral ไมแนะน าใหใชเกน 14 วน 3) การใหอาหารทางหลอดเลอดด ามความเสยงตอการตดเชอ ขอมลเพมเตม: ปจจบนผลตภณฑ three-in-one parenteral nutrition ทซอส าเรจรปมราคาถกลง ใกลเคยงกบราคาทเตรยมผสมในโรงพยาบาล มความสะดวกในการเตรยมและใหกบผ ปวย ลดภาระงานลดเวลาในการเตรยมผสมของเภสชกร ท าใหผ ปวยสามารถเขาถงยาไดมากขน เปนประโยชนส าหรบผปวยทจ าเปนตองไดรบอาหารทางหลอดเลอด แตฝายเภสชกรรมไมสามารถเตรยมใหได ใชกบผ ปวยผใหญและเดกอายตงแต 11 ปขนไป ทมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง ถง รนแรง และ ไมสามารถรบอาหารทาง enteral ไดเพยงพอ (นอยกวา 60% ของพลงงานทตองการ) คทง.ประสานผลฯ: เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ รายการยาทไมคดเลอก

13 Amino acids with/ without vitamins

sterile sol X X x x บ/ช 51: - คทง. คดเลอกยาฯ : ไมเลอกเขาบญชยาหลก ฯ ขอมลเพมเตม : 1. คทง.คดเลอกยา เสนอเพมในกรอบรายการยา 2. มจ าหนายเพยงรายเดยว และขอมลการศกษาในประเทศไทยยงไมเพยงพอ คทง.ประสานผลฯ : เหนชอบตามทเสนอ

อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ 14 L- alanyl - L- glutamine

sterile sol x x x x บ/ช 51: -

คทง. คดเลอกยาฯ: ไมเลอกเขาบญชยาหลก ฯ ขอมลเพมเตม: 1. บรษทยาเสนอเพมในกรอบรายการยา เขา

No. ชอยา รปแบบ 3rd 2nd 1st 51 สรปเหตผลการเลอกยา บญชยาหลกแหงชาต ในขอบงใช เปนสารละลายปราศจากเชอทใชส าหรบใหทางหลอดเลอดด า เพอเสรมกรดอะมโนในผ ปวยทตองการ glutamine เพม โดยเปนสวนหนงของสารอาหารทหยดเขาหลอดโลหตอน เชน ผ ปวยในรายทอยในภาวะของ hypercatabolic และ hypermetabolic เชน ผ ปวยวกฤต ไอ.ซ.ย, ผ ปวย HSCT เปนตน

2. จากหลกฐานสนบสนนดานประสทธผล ความปลอดภย และความคมคาการรกษายงไมเพยงพอ (evidence grade B และ C) และยาดงกลาวมการใชนอย คทง.ประสานผลฯ : เหนชอบตามทเสนอ อนกรรมการฯ: เหนชอบตาม คทง.ประสานผลฯ

สวนท 1 ขอมลโดยสรป ยาในกลม intravenous nutrition มการเปลยนแปลงแบงเปน 3 กลมไดแก รายการเดมทมการเปลยนแปลง

รายการทถกคดเลอกเขาบญช และรายการทไมถกคดเลอกเขาบญช รายการเดมทมการเปลยนแปลง ไดแก (1) amino acid solution for infants โดยก าหนดใหเพม taurine ใน

สตร เนองจากเปนกรดอะมโนจ าเปนททารกไมสามารถสรางเองได(1) และมบทบาทส าคญตอการท างานและการเจรญเตบโตของรางกาย(2) และ (2) ปรบรปแบบของ fat emulsion โดยคดความแรง 10% ออกจากบญชใหเหลอเฉพาะความแรง 20% เนองจากชนด 10% มสดสวนของ phospholipid ตอ triglyceride (PL:TG) สงกวาชนด 20% (0.12 vs 0.06) จงเกดการสะสมของ cholesterol และ phospholipid ใน low- density lipoprotein และในกระแสเลอด สงกวาผ ปวยทไดรบชนด 20%(3, 4) คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกพจารณาแลว เหนชอบใหปรบเปลยนตามทเสนอ

รายการทถกคดเลอกเขาบญช ไดแก (1) complete water-soluble vitamins และ complete fat-soluble vitamins เนองจากมผ ปวยบางรายทจ าเปนตองไดรบเฉพาะวตามนทละลายน า หรอเฉพาะวตามนทละลายในไขมนเทานน (2) multivitamin injection (ไมมวตามนเค) multivitamin injection (ไมมวตามนเค) ไดรบการเสนอใหเขาบญชฯ โดยมวตถประสงคใชกบผ ปวยทไดรบยา warfarin เพอลดปญหาอนตรกรยาระหวางยา แมวาคณะท างานประสานผลการพจารณายาในบญชยาหลกแหงชาต ใหความเหนวา โดยปกต ผ ปวยไดรบวตามนเคจากอาหารอยแลว (เชน ผกใบเขยว) และหากระดบ INR ของผ ปวยสงขนกสามารถปรบขนาดยา warfarin ได และหากจ าเปนตองไดรบอาหารซงวตามนเคเปนสวนประกอบกสามารถใหได ทงน ภายใตการดแลของแพทยอยางใกลชด ดวยเหตดงกลาว คณะท างานประสานผลฯ จงไมเสนอไวในบญชฯ อยางไรกตาม คณะอนกรรมการฯ ใหความเหนวา ราคายาใกลเคยงกบสตรทมวตามนเค จงคดเลอกไวในบญชฯ เพอใหมทางเลอกในการใชยามากขน และ (3) three-in-one parenteral nutrition ในปจจบนมราคาใกลเคยงกบการเตรยมผสมเองในโรงพยาบาล จงชวยลดภาระของบคลากรทตองเตรยมยาดงกลาวได (ตารางท 2) คณะอนกรรมการฯ พจารณาแลวเหนชอบใหคดเลอกไวในบญชตามทเสนอ

รายการยาทไมเลอก ไดแก (1) amino acids with/without vitamins และ (2) L-alanyl-L-glutamine นน คณะท างานผ เชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาโภชนาการ ใหความเหนวา ขอมลการศกษา หลกฐานสนบสนนในดานประสทธภาพ ความปลอดภย และความคมคายงไมเพยงพอ จงไมเลอกไวในบญช ซงคณะอนกรรมการฯ เหนชอบตามทเสนอ คอ ไมคดเลอก

สวนท 2 แนวทางการจดท าขอมล ยากลม intravenous nutrition เปนอาหารทใหทางหลอดเลอดด า ซงพจารณาโดยคณะท างานผ เชยวชาญ

แหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาโภชนาการ เนองจากยากลมนมหลายรายการ การสรปขอมลหลกฐานเชงประจกษจงจดท ารายละเอยดเฉพาะรายการทมการเปลยนแปลงทส าคญ ดงน

1) รายการเดมทมการเปลยนแปลง ไดแก amino acid solution for infants (เพม taurine ในสตร) และ ปรบรปแบบของ fat emulsion โดยคดความแรง 10% ออกจากบญชใหเหลอเฉพาะความแรง 20%

2) รายการทถกคดเลอกเขาบญช ไดแก complete water-soluble vitamins, complete fat-soluble vitamins, multivitamin injection (ไมมวตามนเค) และ three-in-one parenteral nutrition

3) รายการยาทไมเลอก ไดแก amino acids with/without vitamins และ L-alanyl-L-glutamine

สวนท 3 รายละเอยดขอมลเชงวชาการ

3.1 รำยกำรเดมทมกำรเปลยนแปลง ไดแก amino acid solution for infants (เพม taurine ในสตร) และ ปรบรปแบบของ fat emulsion โดยคดความแรง 10% ออกจากบญชใหเหลอเฉพาะความแรง 20%

3.1.1 Amino acid solution for infants Taurine เปนกรดอะมโนจ าเปนส าหรบทารกแรกเกดและทารกทเกดกอนก าหนด (newborn and preterm

infants) เนองจากทารกแรกเกดนนไมสามารถสงเคราะหกรดอะมโนชนดนได(1) ซง taurine มบทบาททส าคญ ดงน (2) 1. ชวยดดซมไขมนทงในเดกคลอดครบก าหนดและในเดกคลอดกอนก าหนด 2. ชวยใหมการเจรญเตบโตเตมทของ auditory-evoked response ในเดกคลอดกอนก าหนด 3. ชวยในการหลงกรดน าด 4. ชวยในการท างานของเรตนาและตบ 5. เปน osmolyte ทส าคญในสมองและ renal medulla

ปจจบนมทะเบยนทผลตและจ าหนายทงหมด 2 ทะเบยน ปรมาณการผลต/น าเขา ป 52 คอ 23,700 และ 62,460 ขวด ราคาเฉลยนทรพ.สธจดซอป 53 คอ285.69 บาท/100mL และ 244.70บาท/100mL

3.1.2 Fat emulsion Fat emulsion ชนด 10% มสดสวนของ Phospholipid ตอ Triglyceride (PL:TG) ในปรมาณทสงกวา ( โดย

PL:TG = 0.12 ใน ชนด 10% และ = 0.06 ในชนด 20%) ท าใหเกดการสะสมของ cholesterol และ phospholipid ใน low- density lipoprotein มากกวาชนด 20% และผ ปวยทไดรบ Fat emulsion ชนด 10% จะมการเพมขนของ cholesterol และ phospholipid ในกระแสเลอดทสงกวาผ ปวยทไดรบ Fat emulsion ชนด 20%(3, 4)

Fat-emulsion 10%: มบรษทจ าหนาย 2 ราย ปรมาณการผลตและน าเขาประมาณ 6,200 – 16,900 bott ราคาเฉลยชวง 0.7-0.8 บาท/ml Fat-emulsion 20%: มบรษทจ าหนาย 3 ราย ปรมาณการผลตและน าเขาประมาณ 900 – 23,800 bott ราคาเฉลยชวง 1-3.5 บาท/ml

3.2 รำยกำรทถกคดเลอกเขำบญช ไดแก complete water-soluble vitamins, complete fat-soluble vitamins และ three-in-one parenteral nutrition 3.2.1 Complete water-soluble vitamins และ Complete fat-soluble vitamins

1) ขอมลทะเบยนยา multivitamin 13 ชนด รปแบบ sterile solution ตำรำงท 1 ขอมลทะเบยนยา multivitamin 13 ชนดรปแบบ sterile solution

บรษททจ าหนาย FRESENIUS OTSUKA หมายเหต

type of vitamins water soluble vitamin

fat-soluble vitamin water-soluble and fat soluble vitamins

trade name SOLUVIT N VITALIPID N INFANT

VITALIPID N ADULT

OTSUKA MV INJECTION**

**OTSUKA MV INJECTION จะประกอบดวย water-soluble and fat soluble vitamins ไมขายแยก

ปรมาณผลตและน าเขายาป 2552

17,000 bott

26,500 bott

4,000 bott

290,000 set

ราคาทรพ.สธ.จดซอป 53 (บาท)

97.62 baht/bott

100 baht/bott

100.58 baht /bott

172.55 baht /set

vitamin 12 ชนด infant

197.62 172.55 baht/set

vitamin 12 ชนด adult

198.2 172.55 baht/set

2) ขอมลทะเบยนยา multivitamin 12 ชนด รปแบบ sterile sol ตำรำงท 2 ขอมลทะเบยนยา multivitamin 12 ชนดรปแบบ sterile solution

รายการยา ปรมาณผลตและน าเขายา

ป 2552

ราคาทรพ.สธ.จดซอป 53

(บาท)

บรษทจ าหนาย

Multivitamin injection ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C

18,300 bott 145.50/bott 1 ราย

3.2.2 Multivitamin injection คณะท างานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาโภชนาการ: ทประชมใหความเหนวาสตร Multivitamin injection ทประกอบดวย Fat soluble vitamins 3 ชนด คอ A, D, E (ไมมวตามน K) และwater soluble vitamins 9 ชนด คอ B1, B2, B6 , B12, niacinamide, folic acid , pantothenic acid , biotin และ Vitamin C เหมาะส าหรบผ ปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอด และจ าเปนตองไดรบอาหารทางหลอดเลอด ซงแมในประเทศไทยมจ านวนผ ปวยดงกลาวคอนขางนอย แตกจ าเปนส าหรบการรกษา โดยมจ าหนาย 1 บรษท (Cernevit®) ปรมาณการผลตและสงออก 18,300 bott ราคาเฉลย 145.50 บาท/bott คทง.ประสานผลฯ: ไมเลอก เนองจากผ ปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด เชน warfarin เปนตน ปกตจะไดรบวตามน K จากผกผลไมใบเขยวซงรบประทานทกวน ซงหากพบวามคา INR เพมสงขน กสามารถปรบขนาดยา warfarin ได ดงนนหากผ ปวยกลมดงกลาวจ าเปนตองไดรบเสรมวตามนรวมทมสวนประกอบของวตามน K กสามารถใหไดโดยอยภายใตการดแลของแพทยอยางใกลชด คณะอนกรรมการฯ: คดเลอกไวในบญช เนองจากราคายาใกลเคยงกบสตรทม vitamin K เพอใหมทางเลอกในการใชยามากขนและใหจดอยในบญช ค โดยมเงอนไขการสงใชตามทคณะท างานผ เชยวชาญฯ เสนอ

3.2.3 Three-in-one parenteral nutrition ปจจบนผลตภณฑ three-in-one parenteral nutrition ทซอส าเรจรปมราคาถกลง ใกลเคยงกบราคาทเตรยม

ผสมในโรงพยาบาล มความสะดวกในการเตรยมและใหกบผ ปวย ลดภาระงานลดเวลาในการเตรยมผสมของเภสชกร ท าใหผ ปวยสามารถเขาถงยาไดมากขน เปนประโยชนส าหรบผ ปวยทจ าเปนตองไดรบอาหารทางหลอดเลอด แตฝายเภสชกรรมไมสามารถเตรยมใหได ใชกบผ ปวยผใหญและเดกอายตงแต 11 ปขนไป ทมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง ถง รนแรง และ ไมสามารถรบอาหารทาง enteral ไดเพยงพอ (นอยกวา 60% ของพลงงานทตองการ) ตำรำงท 2 เปรยบเทยบคาใชจายในการเตรยมสารละลาย PN และ สตรส าเรจ

Kabiven® Hospital mixing (รพ.สงขลานครนทร) composition Lipid 40 gm

Amino acid 34 gm Glucose 100 gm Na+ 32 mM/L

K+ 24 mM/L Ca2+ 2 mM/L

Mg2+4 mM/L Cl- 46 mM/L PO2- 10 mM/L Acetate 39 mM/L

Lipid 20% 250cc 50 gm Amino acid10% 500 cc 50 gm Glucose 100 gm K2HPO4 20 cc MgSO4 50% 2 cc Ca-gluconate10% 10 cc Na acetate 10 cc

Total energy 900 Kcal 1000 Kcal

Labor cost + Equipment for admixing

ประมาณการคาใชจายในการเตรยม PN 1 ขวด

Equipment for mixing (syringe, needle, filter, iv set, gauze, glove, garment, antiseptic solution etc) 1200 บาท/ วน/30 ขวด

= 40 บาท/ขวด

คาเสอมราคาต เตรยมยา Laminar Flow Hood 300,000 บาท/5 ป/365 วน/30 ขวด = 5.5 บาท/ขวด

คาไฟฟา+ คาน า = 10 บาท/ขวด

คาแรง (เภสชกร 1 คน ผช.เภสชกร 2 คน) 40,000 บาท/30 วน /35 ขวด = 44 บาท/ขวด

คาหอง Clean room 950,000 บาท/10 ป/ 365 วน /30 ขวด = 8.7 บาท/ ขวด

Equipment for administration Infusion pump* 1 เครอง = 180 บาทตอวน

Infusion pump 2 เครอง = 360 บาทตอวน

Cost of ingredient (บาท) 941.60บาท/900 Kcal

Lipid 20% 250cc = 380 บาท

Amino acid10% 500 cc = 160 บาท

Glucose 100 gm = 90 บาท

K2HPO4 20 cc = 70 บาท

MgSO4 50% 2 cc = 10 บาท

Ca-gluco 10% 10 cc = 10 บาท

Na-acetate 10 cc = 50 บาท รวม 770 บาท

Total cost (บาท) 180+941.6 = 1121.6 บาท

108.2+360+770 = 1238.2 บาท

Cost/ Kcal (บาท) 1.25 1.24 หมายเหต : * ราคาทกรมบญชกลางก าหนดใหสามารถเบกได

ราคาผลตภณฑในประเทศไทย (รวมคา Infusion pump) ตำรำงท 3 ราคาผลตภณฑในประเทศไทย (รวมคา Infusion pump) ล าดบ ยหอ Kcal ราคา(บาท)/Kcal ราคาบาท)/Kcal ทบรษทเสนอ 1 NUTRIFLEX LIPID PERI 955 kcal 1.08*

1435 kcal 1.02* 2 NUTRIFLEX LIPID 1265 kcal N/A 3 NUTRIFLEX LIPID V.R. 1480 kcal N/A

4 KABIVEN PERIPHERAL (PI) 1000 kcal 1.23 1.12 1400 kcal 1.27 1.07

5 KABIVEN 900 kcal N/A 1.25

1900 kcal 1.02 1.02 6 OLICLINOMEL N4-550 E 910 kcal 1.94

1215 kcal 1.71

7 OLICLINOMEL N7 - 1000E 1800 kcal 1.15 2400 kcal 1.00

หมายเหต: * ขอมลจากรพ.สงขลานครทร

ตำรำงท 4 ขอมลปรมาณการผลตและน าเขาและราคายา Trade Name ความแรง หนวย ราคาทรพ.สธ.จดซอป 53

(บาท) ราคาทบรษทยา

เสนอ ปรมาณผลตและ น าเขา

ยาป 52 NUTRIFLEX LIPID PERI 955 kcal bag (1250 ml) 0.89 N/A 1,715

1435 kcal bag (1875 ml) N/A N/A 2,705

NUTRIFLEX LIPID 1265 kcal bag (1250 ml) N/A N/A 10 NUTRIFLEX LIPID V.R. 1480 kcal bag (1250 ml) N/A N/A 1,570 KABIVEN PERIPHERAL (PI) 1000 kcal bag (1440 ml) 1,050.34 941.60 26,528

1400 kcal bag (1920 ml) 1,592.89 1320.38 29,712 KABIVEN 900 kcal bag (1026 ml) N/A 941.60 1,800

1900 kcal bag (2053 ml) 1,763.18 1765.50 8,800

OLICLINOMEL N4-550 E 910 kcal bag (1500 ml) 1,589.71 N/A 5,508 1215 kcal bag (2000 ml) 1,900.01 N/A 7,976

OLICLINOMEL N7 - 1000E 1800 kcal bag (1500 ml) 1,891.23 N/A 2,952

2400 kcal bag (2000 ml) 2,211.33 N/A 7,124

3.1 รำยกำรยำทไมเลอก ไดแก multivitamin injection, amino acids with/without vitamins และ L-alanyl-L-glutamine

3.1.1 Amino acids with/without vitamins คณะท างานผเชยวชาญแหงชาตดานการคดเลอกยา สาขาโภชนาการ:

1) เสนอเพมในกรอบรายการยา 2) มจ าหนายเพยงรายเดยว และขอมลการศกษาในประเทศไทยยงไมเพยงพอ

3.1.2 L-alanyl-L-glutamine 1) บรษทยาเสนอเพมในกรอบรายการยา เขาบญชยาหลกแหงชาต ในขอบงใช เปนสารละลายปราศจากเชอทใช

ส าหรบใหทางหลอดเลอดด า เพอเสรมกรดอะมโนในผ ปวยทตองการ glutamine เพม โดยเปนสวนหนงของสารอาหารทหยดเขาหลอดโลหตอน เชน ผ ปวยในรายทอยในภาวะของ hypercatabolic และ hypermetabolic เชน ผ ปวยวกฤต ไอ.ซ.ย, ผ ปวย HSCT เปนตน

2) จากหลกฐานสนบสนนดานประสทธผล ความปลอดภย และความคมคาการรกษายงไมเพยงพอ (evidence grade B และ C) และยาดงกลาวมการใชนอย

References: 1. Schanler RJ. Parenteral nutrition in premature infants

[online]. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2012 [updated 2012 Dec 5; cited 2013 Mar 1]; Available from: http://www.uptodate.com.

2. Chesney RW, Helms RA, Christensen M, Budreau AM, Han X, Sturman JA. The role of taurine in infant nutrition. Adv Exp Med Biol. 1998;442:463-76.

3. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology,

Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(Suppl 2):S1–S87.

4. Haumont D, Deckelbaum RJ, Richelle M, Dahlan W, Coussaert E, Bihain BE, et al. Plasma lipid and plasma lipoprotein concentrations in low birth weight infants given parenteral nutrition with twenty or ten percent lipid emulsion. J Pediatr. 1989;115(5 Pt 1):787-93.