① 概論「心臓の役割と疾患」講師　医師　塗木 裕也

（あいホームケアクリニック 在宅診療支援診療所）■心臓ってどんな臓器？

心臓は、生まれてから休むことなく働きつづける。同じリズムを維持し、全身に血液を送り、酸素や栄養を循環させる。

大きさは、握りこぶし程度で、すべて筋肉でできいる。普通は、胸の中央よりやや左側にあるが、ごくまれに右側にある人もいる。人間の心臓は２心房２心室。高等生物になるほど構造は複雑になる。

心拍数の正常値の範囲は１分間に60～100回。１回泊出量とは、１回に送り出す血液量で、毎分50ml。心拍出量とは、送り出す血液量で毎分３～５㍑。冠循環量は、心臓の周りを巡る血管に流れる血液量で、毎分250ml。血液量は、体重の約８％で、血液の３分の１を失うと生命に危機が訪れる。

■心臓の構造と機能を理解しよう。

心臓には４つの部屋があって、それぞれの部屋の間には「弁膜」がある。血液を一定方向に流し、逆流させないためだ。

① 概論「心臓の役割と疾患」　笑福会在宅医療研修 第１回勉強会「心臓・循環器」　2011.7.15

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心臓から出た血液は、手足の先まで流れていき、体の全部位に酸素や栄養分を届け、二酸化炭素を満載した血液が心臓に戻ってくる。そして、肺で酸素と二酸化炭素の交換が行われ、酸素に富んだ血液が心臓に戻ってくる。この営みを、心臓は一日に約10万回動きながら生まれてから死ぬまで繰り返している。

心臓は全身に血液を送るだけではなく、心臓も酸素と栄養をもらわなくては生きていけない。心臓に冠のように覆い被さっているので、冠動脈と命名された、冠動脈は、そのための血管だ。心臓は３本の大きな血管がある。右冠動脈は心臓の下壁に栄養を送る、左冠動脈は二手に分かれ、回旋枝（かいせんし）は後壁・側壁に、左前下行枝（ひだりぜんかこうし）は前壁に栄養を送る。こうした血管のトラブルが狭心症や心筋梗塞を起こす。

心臓は筋肉でできているが、その筋肉は電気で制御されている。１回動くことに電気が流れる。その電気は右房の上大静脈近くある洞結節（どうけっせつ）で発生する。つまり発電所で、送電線をとおり、心房と心室の間にある中継所（房室結節）に集まってくる。そこから、心室全体に電気が供給され、しぼんだり膨らんだりを繰り返す。

■構造と機能を４点押さえておこう。

ポンプの働きをするのが「心筋」。心筋に酸素と栄養を送るのが「冠動脈」。心臓内の血液を逆流しないようにするのが「弁膜」。一定のリズムで動かし続けるペースメーカーとして指令を送るのが「刺激伝導系」。心臓の構造と機能は４つだが、それが、故障すると……？

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■心臓の疾患を概観しよう。

血圧系の疾患として「高血圧」「低血圧」がある。冠動脈の疾患は、「狭心症」「心筋梗塞」。虚血性心疾患と呼ばれている。刺激伝導系の疾患は、「頻脈」「徐脈」（ともに不整脈の一種で心拍数が多いのを頻脈、少ないのを徐脈という）。弁膜の疾患は、弁膜が狭くなる「狭窄症」と、閉じ方が不完全になる「閉鎖不全症」。そして「心不全」などが、主な心臓疾患だ。

■患者が最も多いのが「高血圧」。

日本の人口の３人に１人（4,000万人）が高血圧だ。30～40代の８～９割が治療をしておらず、また、治療をして服薬をしていて、食生活や運動などの管理が不十分な人が、高血圧患者全体の半数いる。

では、なぜ高血圧になるのだろう？遺伝的体質に、左の図のような環境要因が加わって発症すると考えられている。

血圧は常に変動している。起床前に下がり、起床後に情報、食事、入浴、排便、喫煙、ストレスなどが血圧に影響する。

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血圧を正しく測定しよう。腕に巻くタイプがお勧め。座って１～２分安静にして図ろう。注意点は、腕に巻くカフを心臓と同じ高さにすること。心臓より下にすれば血圧は高くなり、上にすれば、血圧は低くなる。測定のタイミングは、起床から１時間以内。排尿前は血圧が高くなっているので排尿後、それと、薬を飲む前、食事前。夜は寝る前。複数回測って違う時は、より安静状態にある最後の測定が正しい場合が多い。

これは、高血圧治療の世界的目標値の最新版。診察室で測る血圧と過程測定では若干違うが、高齢者は、140/90mmHg未満が診察室血圧の目標値だ。ただし、糖尿病・慢性腎臓病・心筋梗塞患者の目標値は、より厳しく、130/80mmHg未満である。逆に脳に病気がある人は、血圧を下げすぎると脳への血流が減ってしまうので、一般高齢者と同じく140/90mmHg未満が目標値だ。

■「狭心症」は冠動脈の疾患。

「狭心症」の代表的な症状は胸痛。数十秒から数分で改善する。主に運動したり、興奮したりして出現し（労作性狭心症）、安静にしていれば改善する。ニトロが著しい効果を発する。寝ている時などに起きるのが安静時狭心症だが、労作性狭心症にくらべ状態は悪く、心筋梗塞に移行する前段とも考えられ注意が必要。この他、冠状動脈の痙攣（けいれん）で血管が細くなり胸痛が起きる冠攣縮性（かんれんしゅくせい）狭心症がある。原因はわかっていないが、薬だけで押さえ込める。

冠動脈の黒くなった部分が狭心症を発生させる血管で、血液の通り道が狭くなって、血流が悪くなって起こる。

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狭心症の治療は、内服薬と血管カテーテル治療だ。カテーテルには、バルーン（風船）やステント（金属の筒）がある。

カテーテルという管につけた小さい風船（バルーン）を血管に入れて細くなった部分を膨らませるのがバルーンによる冠動脈形成術。網目状になった金属の筒（ステント）をカテーテルで入れて血管を広げ、そのまま置いておくのがステント留置術だ。

■「心筋梗塞」はニトロが効かない。

心筋梗塞は重篤な病気だ。狭心症との違いは胸痛の持続性。狭心症は数十秒から数分で改善するが、心筋梗塞は改善しない。ニトロも効かない。30分以上、焼けつくような、思い石がのしかかったような痛みが続き、冷や汗がにじみ出る。狭心症の人で、ニトロが効かず、痛みが続くときは、心筋梗塞を考え、ただちに救急車を呼ぼう。

心筋梗塞は、血管が完全に閉じて、血液の流れがなくなり、その先の心筋が酸素と栄養をもらえなくなり、壊死してしまうのである。

治療は、狭心症と同じくバルーンやステントを使う。左の造影写真を見ると、完全に詰まっていた血管に血流が戻った様子がわかる。

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■「不整脈」は刺激伝導系の病気。

不整脈は脈は増えるタイプの頻脈型不整脈と、脈が減るタイプの徐脈型に大別できる。自律神経の興奮すると不整脈が起きやすくなり、ストレス、タバコ、飲酒、睡眠不足などは不整脈を誘発する要因となる。脈が増えれば、走っているような状態となって、動悸や息切れが起こる。また、めまい、立ちくらみ、失神なども主な症状だ。

不整脈には、さまざまなタイプの不整脈がある。頻脈型不整脈は、期外収縮（きがいしゅうしゅく）、発作性逼迫（ほっさせいひっぱく）、心房細動（しんぼうさいどう）、心房粗動（しんぼうそどう）、心室細動（しんしつさいどう）、心室粗動（しんしつそどう）、洞性頻脈（どうせいひんみゃく）。徐脈型不整脈は、房室ブロック（ぼうしつぶろっく）、洞不全症候群（どうふぜんしょうこうぐん）、脚ブロック（きゃくぶろっく）、洞性徐脈（どうせいじょみゃく）、洞房ブロック（どうぼうぶろっく）だ。

禁酒、禁煙、睡眠不足の改善を行うととともに、頻脈型不整脈は、内服薬、電気ショック、カテーテル、植え込み型除細動器（左の写真ICD）がある。ICDは体の中に埋め込む除細動器で、不整脈を感知すると自動的に小さい電流を心臓に流し、不整脈を止めるというスグレモノ。外から電気ショックをかけなくてもいいのだが、重くて大きいのが難点。脂肪の少ない高齢者の場合は、浮き出てきてきたり、何年か後に外に飛び足してきた人もいた。徐脈型不整脈は、ペースメーカー埋め込み。

【ペースメーカーミニ知識】500円玉位の大きさで50gと軽量で、鎖骨の下に埋め込むのが普通。１分間に何回脈を打ちなさいと予めインプットしておく。たとえば、60回／分に設定しておくと、それを下回った時に、ペースメーカーが働く、60回／分の信号を送る。だから、設定された回数を下回ることはない。逆に、運動をすれば、自発的に脈拍が上がるが、その場合はペースメーカーは休む。もし、ペースメーカーを埋め込んでいて脈拍が遅いという人がいたら、ペースメーカーがエラーを起こしていると考える。通常、電池の寿命は10年といわれているが、ペースメーカーがどれだけ働いたかなどで電池の持ちが違う。なお、携帯電話を近くで使うなと言われるが、埋め込まれている側で携帯を持たなければ問題はない。距離は30cm離れていれば大丈夫。

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■「弁膜症」は開いたり閉じたり。

弁膜症には、狭窄症と閉鎖不全症がある。

狭窄症は弁の開き方が悪くなり、血液が少量しか流れなくなる。

閉鎖不全症は弁の閉じ方が悪くなり、血液が逆流する。

無症状なことが多く、進行すれば、動悸、息切れ、疲れなどを自覚する。治療のたどり着く先は手術だが、高齢者の場合は、体力などを考えて薬で症状の緩和を図るだけのこともある。手術は、弁を修復する弁形成術と、弁を取り替える弁置換術がある。置換術に使う弁には、生体弁と機械弁がある。生体弁は、牛や豚の細胞でできていて、寿命は約10年。10年たったら再手術が必要。高齢者は基本的に機械弁。半永久的に使用可能だが、カチャカチャと機械的な音が聞こえ、血液の凝固を防ぐワーファリンを飲み続けなければならない。

■「心不全」は病態と理解しよう。

心不全は、何かの疾患が引き起こす「病態」と理解する。心筋梗塞などの心臓病だけではなく、高血圧、腎臓病、糖尿病などの疾患がベースにあり、心臓が満足に血液を送り出せない状態をいう。息切れ、足のむくみ、疲れやすい、意識がもうろうとするなどが主な症状。心不全となると不整脈を起こしやすくなり、心不全患者の死因の半数は、不整脈による突然死である。

動くと息苦しい、疲れやすいなどが代表的。たとえば、普段は何気なくトイレに行っていたのに、トイレに行く途中で休まなければならない、トイレから帰ってきたら息づかいが荒いなどで気づく。その他、足が浮腫む、急激に体重が増えた（１週間２～３kg）は心不全を疑う。咳やピンク色の痰が出たりするのは急性期の症状だが、「寝ると苦しい、起きてると楽」は典型的な訴えだ。服薬の他に、心不全の状態では、安静にして心臓を動かさない、浮腫みを防止するために水・塩を制限する、体重を心不全以前の水準に戻すなどを行おう。

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