a fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei...

A fogágybetegségek

gyógyszeres kezelésének

lehetőségei, regeneratív anyagok

szerepe a terápiában

Molnár Bálint

2016

A parodontális kezelés céljai I

• A fogazat fájdalomments, funkcionális és

esztétikai rehabilitációja

• Reziduális tasakoktól mentes állapot

elérése

• Ennek fő eszköze: a károsodott

rögzítőapparátus rekonstrukciója

A parodontális kezelés céljai II

A regeneratív terápia célja:

1. A vertikális csontdefektusok, furkációléziók

megszűntetése, tapadásnyereség és csontos

telődés elérése

2. Emellett minimálisra kell csökkenteni a

kialakuló recessziók mértékét, különös

tekintettel a frontterületen

Parodontális sebgyógyulás

• Biológiai probléma

– A parodontium területe nem zárt

rendszer (bakteriális fertőzés

veszélye!)

– A gyógyulás rosszul vaszkularizált

területen zajlik (gyökérfelszín nagy

kiterjedése miatt)

Gyógyszeres és regeneratív

kezelési lehetőségek

• Szisztémás antibiotikumok

• Lokális antibiotikumok

• Lokális antibakteriális szerek

• Sebészileg alkalmazható regeneratív

anyagok

6

• szelektív és hatékony antibakteriális hatásuk van

• Inkább baktericidek, mint bakteriosztatikusak

• nincs velük szemben rezisztencia

• enzimek, plazmaproteinek, testnedvek nem inaktiválják

• Elegendő ideig vannak jelen a plazmában és szövetekben

• Minimálisak a mellékhatásaik

Ideális szisztémás antibiotikumok

7

Antibiotikumok klasszifikációja

Kémiai szerkezet alapján• Sulfonamid - Sulfadiazine, PAS

• Quinolon - Cyprofloxacin , Nalidixic sav

• Tetracyclin – Doxycyklin, Tetracyklin

• Aminoglycosid – Gentamycin, Streptomycin

• Makrolid – Erythromycin, Roxithromycin, Clindamycin

• Laktam – Penicillin, Cephalosporin

• Nitroimidazol - Metronidazol, Tinidazol

• Imidazol Derivátum- Ketokonazol

• Polypeptide – Bacitracin, Polymyxin -B

• Nikotinsav Derivátum - Isoniazid, Pyrazinamid

8

Antibiotikumok a parodontális

terápiában

• Tetrazyklin

• Metronidazol

• Amoxicillin

• Clindamycin

9

Amoxicillin

• Félszintetikus előállítás

• Széles spektrum –Gram negatívok ellen is

– Klavulánsavval: penicillináz ellenáló -

Augmentin

• Bakteriális sejtfalszintézis gátlása

• Latenciaidő: 1-2 óra, hatástartam: 8 óra

10

Amoxicillin indikációk,

kontrindikációk

• Profilaxis

• Amoxicillin + Metronidazol

– Full Mouth Disinfection

• Amoxicillin + Klavulánsav

– Perioperatív műtéti kezelés

• Kontraindikációk: Allergia

• Adagolás: 3 x 500 mg – 2x875mg naponta

per os

• Erhältlich als Amoxicillin, oder Augmentin

11

Amoxicillin mellékhatások

• Hasmenés

• Gyomorfájás

• Urticaria

• Rezisztencia kialakulása

12

Metronidazol

• Anaerobok, Gram pozitívok, Gram negatívok és paraziták ellen is hatásos

• Bakteriális DNS szintézis gátlás

• Latenciaidő: 8 óra, hatásidőtartam: 24-28 óra

• Adagolás: 2-3 x 250-500mg/ nap

I

13

• Gingivitis

• ANUG

• Krónikus, agresszív Parodontitis

Kontraindikációk: Alkoholizmus, antikoagulánsterápia, központi idegrendszeri betegségek, májcirrózis

Metronidazol indikációk,

kontraindikációk

14

Clindamycin

• Anaerobok ellen is hatásos

• Bakteriális sejtfalszintézis gátlás

• Bakteriosztatikus, de nagy dózisban baktericid

• Bejut a csontba, ott magas koncentrációt ér el

• Adagolás: 3-4 x 300mg / nap

15

• Penicillin allergia

• Osteomyelitis

• ANUG

Kontraindikációk: allergia, májbetegség,

veseelégtelenség, colitis ulcerosa

Clindamycin indikációk,

kontraindikációk

16

Tetracyclin

• Széles spektrum, Gram negatívok ellen is

hat, antikollagenáz, szövetvédő hatás

• Bakteriális proteinszintézis gátlása,

bakteriosztatikus

• Sulcusban a plazmakoncentráció 2-10-

szeresét éri el

• Hatásos az Actinobacillus actinomy-

cetemcomitans ellen

17

• Lokalizált agresszív parodontitis

– Hatásos az A. Actinomycetemcomitans ellen

• Generalizált qagresszív fogágybetegség

• Terápia rezisztens, refrakter esetek

Kontraindikáció: terhesség, szoptatás, vesebetegség,

májbetegségek

Tetracyclin indikációk,

kontraindikációk

18

• Maradó fogak elszínezése terhesség során, vagy 6 éves kor alatt alkalmazva

• Teratogén hatás

• Fotoszenzitivitás

• Gasztrointesztinális tünetek

Tetracyclin mellékhatások







anyagok

20

Lokális antibiotikus terápia

• Szisztémás antibiotikumok és szájöblítők hatása limitált

• Elvárások a lokális szerekkel szemben:

– Kontrollált felszabadulás

– Optimális, lokálisan elnyújtott hatás

– Kevesebb mellékhatás

21

Lokális antibiotikum

készítmények

• ACTISITE fonalak (Tetracyclin)

• ARESTIN Gél (Minocyclin)

• ATRIDIOX Gél (Clyndamycin )

• PERIO CHIP (Chlorhexidine)

• Elyzol Gél (Metronidazol )







anyagok

23

Antibakeriális szájöblítő szerek

• Clorhexidine tartalmúak (Corsodyl,

Curasept, Paroex, stb.)

• Listerine

• Az összes többi szájöblítőről nem

bizonyítottt tudományosan a

hatásossága!







anyagok

Regeneratív sebészi terápia

• Regeneráció: Egy elpusztult, vagy károsodott szövet újraképződése. Parodontális szövetek esetében cementképződés tapadó rostrendszerrel és újonnan képződő csontszövettel.

• Reparáció: Olyan gyógyulás, mely nem képes teljes mértékben helyre állítani az eredeti szövetek struktúráját és funkcióját. Parodontális szövetek esetében hosszú hámtapadás kialakulása. (Caton és Zander 1976)

Parodontális sebészi kezelések

• Open Flap Debridement

• Rezektív tasaksebészet

• Rezektív csont- és tasaksebészet

• Guided Tissue Regeneration (GTR)

• EMD regeneratív kezelés

Parodontológiában használatos regeneratív

célzatú anyagok

• Graftok

• GTR (irányított szövetregeneráció)

• Biológiailag aktív anyagok:

– Vérlemezkében gazdag plazma (PRP)

– Zománc Mátrix Proteinek (EMD-Emdogain)

– Növekedési faktorok (PDGF, TGFß, BMP-2, FGF)

• KOMBINÁCIÓK

Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL, Stavropoulos A. Biomaterials

for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects. A systematic review.

Periodontol 2000 2015: 68: 182–216.

Graft típusokI. Autograft (partikulált: csontkaparó, Safescraper, Piezo

UH)

II. Allograft (trabekuláris csont és -velő; FDBA, DFDBA)

III. Xenograft (marha, sertés, alga, korall; HA-pentakálcium-

foszfát)

IV. Alloplasztikus (HA, ßTCP, HTR, bioüveg)

Graft anyagok - ajánlások

• Kevés evidencia, hogy bizonyos graft anyagok

(autograft, DFDBA, BDX) elősegíthetik a

regenerációt

• Nincs klinikailag releváns potenciálja

• Önállóan NEM, de kombinációban javasolt!!

Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A. A systematic review of

graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin

Periodontol. 2002;29 Suppl 3:117-35; discussion 160-2. Review.

Irányított szövetregenerációs

membránok lehetséges szerepe

• A hámburjánzás kizárása/lassítása +

• A graft felszívódásának

megakadályozás/csökkentése ?

• A graft részecskék elvándorlásának

megállítása/csökkentése +?

GBR és GTR összehasonlítása

GBR

A műtéti terület (félig nyitott rendszer) A műtéti terület a lebeny által

teljesen fedett (zárt rendszer)

A steril feltételek nem adottak Steril feltételek biztosítása

a gyógyulás alatt

Nehéz membrán felhelyezés Nem felszívódó membrán az alakját és

a regenerálandó teret megtartó forma

Bonyolult membránadaptálás Könnyű membránadaptálás

Nehéz helyfenntarthatóság Könnyű helyfenntarthatóság

Előre nehezen kiszámítható eredmény Előre kiszámítható eredmény

Irányított szövetregenerációs

membránok jellemzői

• Biokompatibilitás

• Cellokkluzivitás

• Szöveti integráció

• Helyfenntartó szerep

• Kezelhetőség

Nem felszívódó membránok I

• ePTFE /Gore-Tex/, nPTFE (Cytoplast)

• Titánnal erősített ePTFE/nPTFE

• Előnyök:

– Biokompatibilitás, cellokkluzivitás, szövet

integráció, térfenntartás

• Hátrányok

– Nehéz kezelhetőség, második műtét kell,

gyakori szövődmények

GoreTex membrán típusok

Felszívódó vs. Nem-felszívódó membránok

Anyagok ésmódszerek: Klinikai vizsgálat 3 éves utánkövetéssel

3 csoport, összesen 60 páciens: Gore Resolut, titánnal erősített Gore-Texés Gore-Tex

Eredmények: Nem volt szignifikáns különbség a PPD, GR és CALváltozásokban 1, ill. 3 évet követően

Konklúzió: nem voltak előnyösebbek a nem felszívódó membránok

Windisch P, Sculean A, Gera I.: GTR with three different types of membranes in the

treatment of intrabony periodontal defects: three year result in sixty consecutive cases

J. Long Term Effects of Med . Impl. 1999; 9: 235-246

GTR

Felszívódó membránok

A felszívódó membránok előnyei:

Nincs szükség második műtétre

A felületi szerkezet miatt nem csupán kötőszöveti integráció, hanem

Optimális érintkezés jön létre a hámszövettel

A Resolut membrán felszíne A Guidor membrán felszíne

Felszívódó membránok típusai

• Periosteum

• Polylactide

– /Guidor, Atrisorb/

• Polylactide – glycolide

– /Resolut, Osseoquest/

• Kollagén

– /Sertés: BioGide, Marha: Biomend/

Polimer Felszívódó membránok

• Előnyök– Nem kell második műtét

– Változtatható felszívódási időtartam

• Hátrányok– Gyulladás a felszívódás során

– Változóan gyakori szövődmények

– Kevés vagy semmilyen térfenntartó szerep

Kollagén Felszívódó membránok

• Előnyök– Nem kell második műtét

– Jó kezelhetőség

– Kevés szövődmény

– Nincs szöveti gyulladás a degradáció során

• Hátrányok– Kevés térfenntartó szerep

– Mérsékelt barrier hatás

Felszívódó membránok jövője

• Új fejlesztések

• In situ szilárduló PEG (polietilén-glikol)

• További klinikai dokumentáció szükséges

• Lehetőségek és korlátok?

Széles intraosszer defektus kezelése –

esetbemutatás

Biogide + Bio-Oss és autológ csont

Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration . Clin Oral Investig 2004; 8: 70-74.

Kiindulási helyzet

• Egyszerűsített PPT

• 34, 35 fogaknál vertikális csonttasak → saját

csont + Bio-OSS + Bio-Gide

• 5/0 sutura 13-as 3/8-os tűvel

Cortellini P, Prato GP,Tonetti M. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the

management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodont Rest. Dent. 1999; 19:589-599

Sculean A, Windisch P, Chiantella GC. Human histologic evaluation of an intrabony defect treated with

enamel matrix derivative, xenograft, and GTR. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Aug;24(4):326-33.

Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects

following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin

Oral Investig. 2004 Jun;8(2):70-4. Epub 2004 Feb 6.

Műtéttechnika

1 éves kiértékelés

Az Emdogain indikációs területei

I-II. osztályú furkációléziók kezelése (Donos, 2003)

Intraosszer defektusok kezelése (Sculean 2000)

Recessziós defektusok kezelése

(Hammarström,1997, Sculean 2000)

Emdogain az irodalomban

• Több, mint 60 klinikai vizsgálat igazolja a

Straumann® Emdogain hatékonyságát

• 60-70% átlagos defektustelődés figyelhető

meg 1 évvel Emdogain kezelést követően

Emdogain

• Több, mint 60 klinikai vizsgálat igazolja a

Straumann® Emdogain hatékonyságát

• 60-70% átlagos defektustelődés figyelhető

meg 1 évvel Emdogain kezelést követően

• A tiszta amelogenin hidrofób

• Vivőanyag hozzáadása: PGA (Propylene

Glycol Alginate)

Az Emdogain hatásai

EMD-EMP befolyásolja többek között:

A nukleinsavból fehérjeképződés lépéseit

(ALP, TGF-ß, IL-6, PDGF-AB, OPN)

Mineralizációt in vitro, ill.

ektópiás csontképzést

Sebgyógyulást (sejtproliferáció,

sejtmigráció, MMP, TIMP)

Mikroorganizmusokat (antibakteriális

hatás)

Kawase et al. 2001, Iwata et al. 2002, Myhre & Lyngstadaas 2006, Yuan 2003

Hatásmechanizmus I

Hatásmechanizmus II

Humán szövettani vizsgálat

Anyagok és módszerek:

• 8 beteg Resolut, 6 beteg EMD kezelést kapott; cirkuláris vagy 1, ill. 2falú defektusok

Eredmények:

• Kedvezőbb volt a sebgyógyulás Emdogain alkalmazásával

• 12 esetben radiológiai telődés

• Szövettanilag celluláris cement képződés mindkét csoportban

• A GTR csoportban több volt az új csontképződés, egyébként nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között

Az Emdogain és a GTR összehasonlítása

Windisch P, Sculean A, Klein F., Toth V., Eickholz P, Reich E, Gera I : Comparison of clinical, radiographic

and histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or with enamel

matrix proteins in human periodontal defects. J. Periodontol 2002;73: 409-417

A zománcmátrix fehérjék a GTR

technikákhoz hasonló

sikerességgel alkalmazhatóak

Az újonnan képződött cement és

rostrendszer minősége és

mennyisége hasonló, ám az új

csont képződés alacsonyabb a

GTR technikákhoz képest

A korai sebgyógyulás általában

igen kedvező, kevés a

szövődményes eset

Az Emdogain nem sebészi alkalmazása

Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Gera I. Histologic evaluation of human intrabony defects following non-

surgical periodontal therapy with and without application of an enamel matrix Protein derivativ J. Periodontol

2003;74: 153-160

Sebészi feltárás nélkül

alkalmazva, zárt kürett

után a tasakba

fecskendezve az

Emdogain nem

rendelkezik regeneratív

hatással!


esetbemutatás

Emdogain + Bio-Oss

Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein

derivative combined with a bovine-derived xenograft. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella GC,

Gera I, Donos N. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Feb;23(1):47-55.

Kiindulási helyzet

Kiindulási helyzet

43 42 41 31 32 33 PD 4 2 3 3 2 5 5 3 4 4 2 7 5 3 4 2 4 4 PD

GR 2 0 0 0 0 2 1 0 1 2 0 3 3 1 1 0 1 1 GR

CAL 6 2 3 3 2 7 6 3 5 6 2 10 8 4 5 2 5 5 CAL

LINGUAL

43 42 41 31 32 33 PD 4 2 3 3 2 5 5 2 3 2 4 8 7 2 6 7 2 5 PD

GR 0 0 0 0 1 2 2 0 0 0 0 2 2 1 2 1 0 0 GR

CAL 4 2 3 3 3 7 7 2 3 2 4 10 9 3 8 8 2 5 CAL

BUCCAL

A defektusok képe a granulációs szövet

eltávolítását követően

A lebeny feszülésmentesítése és EDTA

gyökérfelszín-kondícionálás

Az Emdogain, valamint xenograft bevitele a

defektusokba

Sebgyógyulás

Sebzárás 7 nappal később


43 42 41 31 32 33 PD 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 2 PD

GR 1 0 0 0 1 0 0 1 2 2 1 2 2 1 0 1 0 0 GR

CAL 3 1 1 2 2 1 2 2 1 3 1 3 3 2 2 2 1 2 CAL

∆CAL 3 1 2 1 0 6 4 1 4 3 1 7 5 2 3 0 4 3 ∆CAL

LINGUAL

43 42 41 31 32 33 PD 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 0 2 1 1 2 PD

GR 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 2 2 2 2 0 1 0 GR

CAL 2 1 1 1 2 3 3 2 1 1 1 4 3 2 4 1 2 3 CAL

∆CAL 2 1 2 2 1 4 4 0 2 1 3 6 5 1 4 7 0 3 ∆CAL

BUCCAL

Klinikai eredmények

PPD: 8mm GR: 3mm PPD: 2mm GR: 2mm

Preoperatív Posztoperatív

Preoperatív long cone felvételek

Posztoperatív long cone felvételek

Radiológiai eredmények


esetbemutatás

Emdogain + autológ csont

Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in

treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.

43 42 41 31 32 33 PD 3 2 2 2 1 2 3 2 2 6 4 3 2 1 2 2 1 2 PD

GR 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 1 1 0 0 0 0 0 GR

CAL 3 2 2 2 1 2 3 2 2 9 5 4 3 1 2 2 1 2 CAL

LINGUAL

43 42 41 31 32 33 PD 3 1 2 1 1 2 1 2 2 6 2 2 2 1 1 1 1 2 PD

GR 0 1 0 0 0 1 1 1 2 3 1 3 1 0 0 0 1 0 GR

CAL 3 1 2 1 1 3 2 3 4 9 3 5 3 1 1 1 2 2 CAL

BUCCAL

Kiindulási helyzet

Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of

intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care. 2003 Apr;10(2):41-3.

Lebenyképzés és kötőszöveti szabadlebeny

átültatése

EDTA gyökérfelszín-kondícionálás, majd

Emdogain alkalmazása

Autológ csontforgácsok behelyezése, majd

sebzárás


PPD=6, GR=3 PPD=3, GR=3Preop 5 év

Preop Postop

Köszönöm a figyelmet!

a fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei...

Documents