2014.10.09.

1

A gyógyszerészi gondozás

lehetőségei a GIT

megbetegedéseiben

Dr. Ágh Tamás

Gyógyszerészi Gondozás 2014-2015-es tanév I. félév

A gyógyszerészi gondozás feltételei

• Legyen népbetegség szintű gyakoriság

• Ne haladjon meg kompetencia határokat

• Eredményessége mérhető legyen

• Ne legyenek párhuzamosságok

2014.10.09.

2

Gyógyszerészi gondozás - adherencia

• Mindennapi életben elért terápia hatékonysága

– klinikai vizsgálatokban tapasztalt hatásosság

Leggyakoribb GIT kórképek

• GERD, gyomor- és nyombélfekély

• Máj - és epebetegségek

• Gyulladásos bélbetegségek

2014.10.09.

3

GERD, gyomor- és nyombélfekélyÉletmód ajánlások

• A nagy étkezések kerülése• Evés után 2 óráig ne feküdjön le• Édességek, fűszeres-, zsíros ételek, szénsavas

italok kerülése• Korai vacsora• Magas párna• Dohányzás, alkohol kerülése• Laza ruházat viselése, öv kerülése• Hajolgatás kerülése• Magas BMI esetén testsúlycsökkentés, fogyókúra

GERD, gyomor- és nyombélfekélyAntacidák

• Bázikus sók (nártrium-bikarbonát, Ca-karbonát, Mg-és Al-hidroxid)– Pro:

• jó akut panaszcsökkentés• olcsó

– Contra: • Időleges hatékonyság (1-2 óra)• Rebound effektus• Mellékhatás (Na-bikarb.: elektrolit terhelés, met. alkalózis, Ca-sók:

tej-alkáli syndr., Mg-Al-sók: közepes és súlyos veseelégtelenségben ne!, Mg-só hashajtó, Al-só obstipáns)

• PPI effektusát csökkenti

– Étkezés után 1 órával kell bevenni

2014.10.09.

4

GERD, gyomor- és nyombélfekélySzekréciógátlók

• H2-R blokkolók (ranitdin, famotidin)• Jól tolerálják, kevés mellékhatás (hasmenés, bőrkiütés,

izomfájdalom, hypergastrinaemia)

• Vény nélkül is kapható

• Gyomor-, nyombélfekély 4-8 hét alatt gyógyul (75%)

• NSAID mellé gyomorvédelem

• Panasz: ranitidin 2x150mg, famotidin 2x20mg (v. E:1x)

• Fenntartókezelés: napi dózis fele este

GERD, gyomor- és nyombélfekélySzekréciógátlók

• PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol)

• Jól tolerálhatóak (hányinger, hányás, bőrkiütés, fejfájás, pneumonia)

• Vényköteles

• Nyombélfekély: 4 hét, gyomorfekély: 6-8 hét

• NSAID mellé gyomorvédelem

• Napi dózis: lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol20 mg, esomeprazol 20-40 mg

• Step-down kezelés: emelt dózis PPI, alap dózis PPI, fél dózis PPI, alap dózis H2-blokkoló

• Clopidogrel: omeprazol NE! Pantoprazol javasolható

• Biszfoszfonátok hatása csökken!

2014.10.09.

5

Peptikus fekély és GERDBevonószerek

• Sucralfat• Obstipatio (Al-tartalma miatt), cave veseelégtelenség (Al)

• Aktiválódásához savas pH kell, nem adható párhuzamosan antaciddal, H2-R blokkolóval, PPI-val

• Bizmut-vegyületek• Bactericid hatás: H. pylori

• Fogat elszínezhetik, veseelégtelenségben: encephalopathiaveszélye

• Nyálkahártya bevonókat étkezés előtt 30-60 perccel kell bevenni

Terhesség – gyomorégés, reflux

• Életmódváltás

• Antacidák

• H2 receptor gáltók

• PPI

– elsősorban omeprazol, akár még az első trimeszterben is

2014.10.09.

6

Epebetegségek

• Étkezéshez kapcsolódó kellemetlenségtől az akut hasig terjedő panasz spektrum

• Aki egyszer epebeteg volt, az mindig epebeteg marad

• Diétás megfontolások a tüneteknek megfelelően alakíthatók (mindenki más ételt tolerál)

Epebetegségek

• Cholagogumok, choleretikumok– Aromás és illó anyagok (Cholagol, Rowachol)(VN)

– Simaizomgörcsoldó kombináció(Neo-bilagit: papaverin+homatropin+dehidrocholsav)(VN)

– Gyógyteák, Fono VII: Species cholagoga, choleretica (VN)

• Epekőoldásra– Ursodesoxicholsav (Ursofalk): antacidával együtt

nem szedhető

2014.10.09.

7

Epebetegségek

• Simaizom görcsoldók:

• Pinaverin (Dicetel)

• Drotaverin (No-spa)(VN)

• Papaverin

• Hyosciamin-butirát (Buscopan)(VN)

Májelégtelenség

• Májvédelem– Gyógyszerelés• Hepatotoxikus szerek kerülése

– Dózisfüggő: paracetamol, vas, szalicilát, tetracyclin

– Nem dózisfüggő: antituberkulotikumok, phenylbutazon, antiepileptikumok

• Májban metabolizálódó szerek dóziskorrekciója

– Antioxidánsok, gyökfogók(Silegon, Legalon)

2014.10.09.

8

IBD: colitis ulcerosa, Crohn

• Tünetek:– Hasmenés > 4 hét

– > 2 székletürítés/nap

– Folyékony/pépes széklet

– Véres széklet

– Hasi fájdalom

– Fogyás

IBD: colitis ulcerosa, Crohn

• Crohn betegség:– Tünetek: hasi fájdalom, anorexia, hányás

– Lokalizáció: a bélrendszer bármely szakaszán

– Diagnózis: szövettan (minden bélfalréteg érintett)

• Colitis ulcerosa:– Tünetek: hasmenés, véres széklet

– Lokalizáció: colon, rectum

– Diagnózis: szövettan (mucosa-submucosa)

2014.10.09.

9

IBD: Crohn betegség

• Kezelés célja: remisszió indukálása, remisszió fenntartása• Gyógyszerek:

– Akut szakban: prednisolon (+PPI, +K)– Rosszul felszabaduló,jó lokális hatású szteroidok (budesonid) – 5-aminoszalicilsav-készítmények

• Vékonybél érintettség – Eudragit bevonatú Salofalk, Xalazin (pH függő)• Vastagbél érintettség – salazopyrin (mesalazin)• Több bélszakasz érintettsége – cellulóz bevonatú Pentasa (egyenletes

felszabadulsá)

– Szteroid dependens immunmodulánsok: citotoxikus szerek (azathioprin)

– TNF-α-ellenes szerek (infliximab)

IBD: colitis ulcerosa

• Kezelés célja: remisszió indukálása, remisszió fenntartása

• Gyógyszerek:

– Súlyos esetben: szteroid + 5-aminoszalicilsav

– Szteroid dependens esetek – immunszupresszívszerek: azathioprin, cyclosporin A

+ Folsav, prebiotikumok, vas-vitamin pótlás

2014.10.09.

10

Leggyakoribb emésztőrendszeri tünetek

• Gyomorégés, savhiány

• Étvágytalanság

• Hányingre-hányás

• Hasmenés

• Székrekedés

• Hasi diszkomfort

Étvágytalanság

• Az étvágytalanság TÜNET– Tisztázandó hogy a beteg mit ért rajta: (nyelési

zavar-korai teltségérzés-ételundor-jó étvágy melletti fogyás-depresszió-stb.)

– Húsundor – daganat?

• Ajánlható: fűszeresebb étkezés,multi-vitamin,Fono VII-ből Gutta stomachica vagy carminativa,Tinct.amara

2014.10.09.

11

Digestivumok,achlorhydria

• Savpótlás– Acidum hydrochloricum dil. 10%• 20-40 csepp 2dl vízben + szívószálat tanácsolunk

• Sav+pepszin pótlása– Sol. pepsini• (1-2 hetes eltarthatóság)

– Betacid (betain-HCl + pepszin) • por formában kapható(VN)

Digestivumok,emésztőenizm-pótlás

• Pancreas, duodenum por -lipáz, amiláz,proteáz-(Dipankrin, Mezym, Kreon,Pankreoflat, stb)

– Nehéz ételek fogyasztását követően

– Krónikus pancreatitisben

– Epehólyag eltávolítás után

2014.10.09.

12

Hányinger-hányás

• Tünet! (hátterében leginkább akut infectio, de mérgezés, akut hasi katasztrófa, terhesség, gyógyszermellékhatás, stb. is állhat)

• Állapotfüggő a gyógyszeres kezelés módja (per os adás inkább preventíven, vagy fenntartó adagolásra)

Hányinger-hányás

• Phenothiazinok (H1-R blokkoló)

– Promethazin (Pipolphen)

– Thiethylperazin (Torecan) » extrapiramidális mellékhatás

– Dimenhydrinát (Daedalon)» Kinetosis (tenger v. utazási betegség) ellen jó, de sajnos

szedatív

2014.10.09.

13

Hányinger-hányás

• D2-antagonisták– Metoclopramid (Cerucal)– Domperidon (Motilium)

• B6 vitamin

• HT5-antagonisták– Ondansetron (Zofran, Antivom, Emetron)• Kemoterépia és PONV (post operativ nausea-vomitus)

esetén

Hasmenés

• Tünet!• Akut esetek nagy része diétahiba, banális infekció• Krónikus esetek: pl. laktóz intolerancia, coeliakia• Gyógyszerek is okozhatják (pl. metformin)• Csecsemők, kisgyermekek, idősek, idült betegek

esetében önmagában is komoly következményű lehet!

• Legfontosabb a folyadék- (és elektrolit)pótlás! (a ”minek igyak, úgyis azonnal kijön belőlem, úgy átfolyik rajtam” hamis koncepciója nagyon elterjedt!)

2014.10.09.

14

Hasmenés

• Rehidrálás:

– Rehidrációs oldat

• 20 g glukóz

• 3,5 g NaCl

• 2,9 g Na-citrát

• 1,5 g KCl

• 1000 ml víz

– Normolyt por (V)

Hasmenés

• Adsorbensek

– Aktív szén(4-5tabl./alk.)

– Diosmectit-agyagásvány (Smecta)

• Adstringensek

– Acid. tannic. (Bolus adstringens)

– Bismuthum subgallicum, subsalicylicum (Bolusadstringens)

2014.10.09.

15

Hasmenés

• Obstipánsok

– Opioidok

• Diphenoxylate (Reasec)

• Loperamid (Imodium, lopedium, Enterobene)

Székrekedés

• A székelési szokások egyéni variációkat mutatnak

• Ezen felül befolyásolja– Életmód, étrend, életkor

– Betegségek, gyógyszerek

• A krónikus székrekedés időskorban a gyengülő hasprés és az inaktivitás miatt gyakori

• Vastagbéldaganat (székrekedés – hasmenés –székrekedés)

2014.10.09.

16

Székrekedés

• Székletrendezés !!!

– Napi 2l folyadék (víz) fogyasztás

– Napi rostbevitel 30-40g élelmi rostnak megfelelő mennyiségben, azaz napi 3x1 marék zöldség, gyümölcs vagy zabkorpa

– Rendszeres testmozgás

– Székelési ingert ne halogassa

– Napi rendszeresség kialakítása

Székrekedés

• Osmotikus elven hatók

– Mg- és Na-foszfát ill. szulfát

• Gyógyvizek(Hunyadi, Ferenc József, Mira)

• Sók (Fono VII. Natrium sulfuricum, Károly-só)

– Laktulóz (Duphalac, Levolac)

– Sorbitol, mannitol– Mindegyik esetében ügyelni kell a folyadék-elektrolit

egyensúlyra!

2014.10.09.

17

Székrekedés

• Széklet lágyítók (skybalák esetén)

– Paraffinum aromaticum

– Docusat+solbitol

Székrekedés

• Bélfal izgatók– Antrakinon-glikozidok(senna tartalmú: Species

laxans, depurans, Bolus laxans, Tisasen stb.)

– Nátrium-pikoszulfát (Guttalax)

– Phenolphtalein

– Bisacodyl (Stadalax)

– Ricinus olaj (inkább csak egyszeri alkalmazásra, mert purgatív)

– Glicerines végbélkúp (székelési ingert okoz)

2014.10.09.

18

IBS, dyspepsia, faltulencia

• Tüneti terápia, pszichés követés, gondozás

• Étkezési szokások

• Simeticon (Espumisan)

• Simeticon+alverin (Meteospasmyl)

Esetismertetés

Gyomorégés

2014.10.09.

19

Esetismertetés

???

Esetismertetés

• Epegörcs

2014.10.09.

20

Esetismertetés

• Hasmenés

Esetismertetés

• Székrekedés

2014.10.09.

21

Köszönöm a figyelmet!

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium Irányelvei (http://www.iranyelvek.hu/)

• Gyires K. Az emésztőrendszer gyógyszertana. In: Gyires K., Fürst Zs. (szerk.) A farmakológia alapjai. Medicina, Budapest, 2011: 605-641