a kcİĞer kanserİnde yenİ evreleme neler getİrdİ ?
DESCRIPTION
A KCİĞER KANSERİNDE YENİ EVRELEME NELER GETİRDİ ?. Dr.Ayten Kayı Cangır Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı. TNM sistemine göre evreleme; tedavinin planlanmasında, tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde, prognozun öngörülmesinde, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AKCİĞER KANSERİNDE YENİ EVRELEME
NELER GETİRDİ ?
Dr.Ayten Kayı Cangır Ankara Üniversitesi Tıp
FakültesiGöğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
TNM sistemine göre evreleme;
tedavinin planlanmasında, tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde,prognozun öngörülmesinde,çalışmaların karşılaştırılmasında, tedavi merkezleri arasında ortak/evrensel bir
dil sağlar
Bu dil, tanımlamaları net olan sözcüklerden (T,N, M) veanlaşılması kolay cümlelerden (evre grupları) oluşmalı
Dünyanın her yerinden veri içermesi açısından tek olma özelliğine sahip
IASLC evreleme için veri tabanını oluştururken
• Çok sayıda (Nicelik)
• Çok farklı bölgelerden (Uluslararası veri)
• Belli bir zaman dilimine ait (Nitelik)
• Olgu seçim özellikleri tanımlı (Nitelik)
• Kanser araştırmalarında deneyimlibir biyoistatistik merkezi (Nitelik)
• Multidisipliner veri (Nitelik)
The IASLC Lung Cancer Database
Summary of Cases Contributed to Project
Total cases submittedTotal cases submitted 100,869 100,869
• Excluded from analysesExcluded from analyses 19,19,374374
• Outside of 1990-2000 time frameOutside of 1990-2000 time frame 5,45,46767
• Incomplete survival dataIncomplete survival data 1,1,192192
• Unknown histology Unknown histology 2,42,41919
• Incomplete stage informationIncomplete stage information 8,0758,075
• Recurrent cases and other exclusionsRecurrent cases and other exclusions 1,1,093093
• Carcinoids, sarcomas and other histologiesCarcinoids, sarcomas and other histologies 1,11,12828
Included in analysesIncluded in analyses 81,81,495495•Small Cell Lung Cancer (and mixed Small Cell Lung Cancer (and mixed SCLC/NSCLC)SCLC/NSCLC) 13,13,032032
•Non-Small Cell Lung CancerNon-Small Cell Lung Cancer 668,4638,463
Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1
The IASLC Lung Cancer Database
Treatment Modalities81,495 Cases
SurgerySurgery
4141%%
ChemotherapyChemotherapy
2233%%
RTRT
11%11%
Surgery Surgery + Chemo+ Chemo
4%4%
Surgery Surgery + RT+ RT55%%
Chemo Chemo + RT+ RT12%12%
Surgery + Surgery + Chemo Chemo
+ RT 3%+ RT 3%
No treatment No treatment details details
or best or best supportive care: supportive care:
10%10%
Staging Manual in Thoracic Oncology, Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.4Table 1.4
T çalışma grubunda N0M0 olan ve neoadjuvan tedavi almayan 18 198 KHDAK’li olgu ile çalışma yapıldı
Önerilen yeni T tanımlamasına göre 180 M1 olgu T4’e olabileceği öngörülerek çalışmaya alındı
E-pT1
Best split at 2.0 cm
E-pT2
5 7,3
Tümör boyutlarına göre sağkalım analizinde 2, 3, 5 ve 7.cm’ler eşik değerdi ve
1. tm≤2cm
2. 2cm<tm≤3cm
3. 3<tm≤5cm
4. 5cm<tm≤7cm
5. tm>7cm olmak üzere 5 gruba ayrıldı
Tümör BoyutuT1 ve T2 Analizi-1
Tümör boyutuna göre oluşturulan gruplar arasındaki sağkalım analizinde R ve N gruplarının hepsinde farklılıkları varken
Tm>7cm ile pT3 arasında R0 pN0 dışında anlamlı farklılık yok,R0 pN0 grubundaki farklılık ise diğer gruplar kadar güçlü değil
T1-T2 Analizi-2
T- Değişiklik-1
Tümör boyutu sağkalım sonuçlarına göre
tm≤3cm ise T1 3cm<tm≤7cm ise
T2tm>7cm ise T3
tm≤2cm T1a
2cm<tm≤3cm T1b
3<tm≤5cm T2a
5cm<tm≤7cm T2b
tm>7cm T3
T3-T4 analizi 5353 hastanın verisinde yapıldı;
pT3 ile aynı lobda nodül (ALN) pT4 arasında tüm gruplarda fark yok birleştirilebilir
ALN pT4 ile diğer pT arasında herRpN0 ve herRherpN grubunda anlamlı sağkalım farkı var bu nedenle T4’lerden ayrılabilir
Diğer pT4 ile plevral yayılımlı pT4 ve aynı taraftaki nodüllü pM1 arasında fark yok Yani sağkalımları benzer yani bu üç T4 tek grup gibi düşünülebilir
Dikkat ! Burada yer alan plevral yayılım nedenli T4; pT4 yani intraoperatif saptanan ve örneklenen plevral sıvıda pozitiflikler yani klinik değil
T3 ve T4 Analizi-2
Klinikte plevral yayılım saptanan T4’ler ile aynı lobdaki nodüller de çıkarıldıktan sonra kalan cT4’ler ile sağkalım analizi yapıldığında hem cN0 hem de her cN farklılık var
T3 ve T4 Analizi-3
T- Değişiklik-2
• Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3 olsun
• Aynı tarafta farklı lobdaki tümör nodülleri T4 olsun
• Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a olsun
T- Değişiklik-Özet1. tm≤3cm ise T1
tm≤2cm T1a2cm<tm≤3cm T1b
2. 3cm<tm≤7cm ise T2
3cm<tm≤5cm T2a5cm<tm≤7cm T2b
3. tm>7cm ise T3
4. Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3
5. Aynı tarafta farklı lobda ki tümör nodülleri T4
6. Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a
N-Analizi
100 869 Toplam 81 015 Verileri
istatistik analize uygun
67 725 Klinik ve
patoloji T, N ve M verisine
sahip 38 265 M0 olup cN
verisi olan 28 371 Cerrahi
yöntemlerle pN bilgisi olan
Sağkalım analizi2876 pN1 ya da N2
R0Neoadjuvan tdv yokpN durumunun
doğruluğu kontrol edilen hastada gerçekleştirilmiş
1721 %60 Japonya 701 %24 Avrupa* 380 %13,2
K.Amerika* 74 %2,6
Avustralya, Tayvan
*Avrupa 58 701 (%58)Kuzey Amerika’dan 21 130 (%21) olgu
Naruke ve Mountain-Dresler American Thoracic Society haritaları rasındaki farklılıklar:1. 10 ile 7 nolu LN tanımı farkı:
Naruke, subkarinal boşluğun altı 7 (yani N2) iken ana bronşun alt kenarı 10 (yani N1) LN
MD-ATS’de her ikiside 7 yani N2 LN2. MD-ATS,sağ pulmoner arter ile innominate arterin çıkışına kadar R4 iken Naruke’de bu alanın yarısı 2R, yarısı 4R her ikiside N23.MD-ATS’de bazen tanımlamalar çok karışık
Mountain-Dresler LN haritasinda 4nolu istasyon tanımın özeti
4 Alt Paratrakeal Nodlar : Sağda trakea orta hattının sağında arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu kenarı hizasında başlayıp sağ ana bronştan geçen çizgi arasında ve mediastinal plevranın altındaki lenf nodlarıdır.
Solda trakea orta hattının solunda arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu üst kenarından başlayıp sol ana bronştan geçen çizgi arasında ve ligamentum arteriosumun medialinde mediastinal plevra altındaki lenf nodlarıdır
Alt paratrakeal lenf nodlarını 4s (süperior) ve 4i (inferior) olarak ikiye ayrılmasını öneren araştırmacılar vardır. Azigos venin sefalik sınırından başlayıp trakeadan geçen yatay çizginin üstündekiler 4s, altında kalanlar ise 4i olması önerilmektedir.
LN’larının zonlar olarak tanımlanması;
• nodal hastalığının evrelenmesini,
• yeniden evrelemeyi (Restaging),
• tedavinin planlanmasını (N1 ve N2 durumu) ve
• prognozun öngörülmesini
çok daha güvenli ve anlaşılır olmasını sağlayabilir
pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-4
N1a;tek zon N1, N1b;multi zon, N2a;tek zon, N2b;multi zon metastazı
N1 ve N2’de tek zonda metaztaz multi zon metastazlarından daha iyi sağkalımlı
Multizon N1 ile tek zon N2 arasında fark yok
pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-Sonuç
• Akciğer kanserinde LN metastazı ve sağ kalım ilişkisi konusunda pek çok çalışma olmasına karşın
• Öneri yapılacak düzeyde anlamlı farklılıklar saptanmamış
• Sayının yeterli olmaması nedeniyle bu çalışmada gerçekleştirilememekle birlikte gelecek düzenlemede T’nin etkisini ortadan kaldırmak için T’lerin aynı olduğu N grupları yapılabilir (T1N1a, T1N1b, T1N2a, T1N2b gibi)
• Son düzenleme için N hakkında öneri yok
• Yalnızca haritalar birleştirildi ve zon tanımlaması getirildi
• Özellikle N2 hastalık konusunda beklentiler karşılanamadı!!!
M’de Değişiklikler
TNM sistemindeki M; M1a ve M1b olarak ikiye ayrılsın
1. Plevral ya da perikardial malign sıvı ya da nodülM1a
2. Karşı akciğerdeki nodüllerM1a
3. Akciğer ya da plevra dışındaki uzak metastazlarM1b
TNM-ÖZET1- Tümör boyutunda:
tm≤3cm ise T1 (tm≤2cm ise T1a ve 2cm<tm≤3cm iseT1b)
3cm<tm≤7cm T2 (3cm<tm≤5cm ise T2a ve 5cm<tm≤7cm ise T2b)
tm>7cm T3
2-Ek tümör nodülleri yeniden sınıflandırıldı
Aynı lobdaki nodul T3
Farklı “ “ T4Karşı akc “ M1a
3-Plevral ya da perikardial malign nodül / sıvı T4 M1a
4-Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar M1b
TNM tanımlamalarında toplam 8 değişiklik oldu
Yeni T Tanımlayıcıları
Tx,T0, Tis Aynı
T1
T1aT1b
Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral pl ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm
T2
T2aT2b
Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm
T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, parietal perikardt birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın anma karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü
T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*,özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü
*Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14*frenik ve rekürren sinirler de eklenmiş!
Yeni M Tanımlayıcıları
Mx Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi
M0 Uzak metastaz yok
M1
M1a
M1b
Uzak metastaz var
Karşı lobda ayrı tümör nodülü/nodülleri ya daPlevral nodüller ya da malign plevral (ya da perikardial) sıvı
Uzak metastaz (Akciğer ya da plevra dışı)
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1N0M0
Evre IB T2N0M0
Evre IIA T1N1M0
Evre IIB T2N1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
1997 2009
Klinik Evre Patolojik Evre
Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
• Tüm akciğer kanserlerinin %15 ve bağımsız bir prognostik etken
• KHAK:– Hızlı büyüme– Erken LN metastazı– Erken uzak organ metastazı– KT ve RT duyarlı olması
başlıca özellikleri
• 1970’ler ve 1990’larda yeni KT’lerle sağkalımda yol alındı
Evreleme:• 1950’lilerde VALSG* tarafından
– Sınırlı hastalık (SH) ve– Yaygın hastalık (YH)
• 1989’da IASLC ortak görüş açıkladı ama evrelemede değişiklik
önermedi• 2002’de UICC** • 2006’da AJCC# sınırlı hastalıkta TNM
uygun olabilir görüşünü açıkladı ama
• 50 yıllık önyargı ve • Az sayıda operabl olgu olması
nedeniyle bu yaklaşım yaygınlaşmadı
*Veterans’ Administration Lung Study Group, ** Union Internationale Contre le Cancer
# American Jion Committee on Cancer
Stahel R Lung Cancer 1989;5:119-26,UICC:TNM classification of malignan tumor 6th ed.2002,AJCC staging atlas 2006 pp:167-76, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59, Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77
The IASLC Lung Cancer DatabaseSummary of Cases Contributed to Project
Total cases submittedTotal cases submitted 100,869 100,869
• Excluded from analysesExcluded from analyses 19,19,374374
• Outside of 1990-2000 time frameOutside of 1990-2000 time frame 5,45,46767
• Incomplete survival dataIncomplete survival data 1,1,192192
• Unknown histology Unknown histology 2,42,41919
• Incomplete stage informationIncomplete stage information 8,0758,075
• Recurrent cases and other exclusionsRecurrent cases and other exclusions 1,1,093093
• Carcinoids, sarcomas and other histologiesCarcinoids, sarcomas and other histologies 1,11,12828
Included in analysesIncluded in analyses 81,81,495495•Small Cell Lung Cancer (and mixed Small Cell Lung Cancer (and mixed SCLC/NSCLC)SCLC/NSCLC) 13,13,032032
•Non-Small Cell Lung CancerNon-Small Cell Lung Cancer 668,4638,463
Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
IASLC veri tabanı (1990-2000)-100.869 olgu 13.290 KHAK 670 mikst hc tipi çalışma dışı 4.532 yalnızca SH ve YH evreli 8088 TNM uygun veri
TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı
görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık var
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
TNM, KHAK’de önerilir çünkü;-çok az sayıda olsa da cerrahi şansı
olan olguların seçilmesi yanı sıra
-RT’de tekniklerde çok önemli gelişmeler oldu
-yüksek doz RT olası ve-daha iyi hedefleme yapılabiliyor yani
-RT, KHAK’de proflaktik olmaktan çıktı tedavi amaçlı bir yöntem oldu
Bunun için-invazyon alanları ve-metastatik MLN bilinmeli
EVRELENMELİ
Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59
TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri“cerrahi seri”
IASLC veri tabanı (1990-2000)-100.869 olgu -13.290 KHAK 349, R0 rezeksiyon 262’si yeni TNM uygun
veri 218’inde c ve pTNM var
Bu BT, MRI ve sisplatin temelli KT’lerin kullanıldığı en büyük cerrahi uygulanmış veri tabanı
Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59
Opere edilen KHAK olguların TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık varN2 hastalık sağkalımda her zaman olduğundan daha da belirleyici
pT1 ve pT2’de N0 ve N1’de sağkalım iyi, pT3 ve pT4’de yalnızca N0’da iyiyani mediastinoskopi cerrahi planlanan her olguda koşul
KHAK’de TNM sistemi cerrahi yapılacak olguların seçiminde ve prognoz öngörülmesinde kullanılabilir
Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Cerrahi;
• Erken evre,• Medikal kontrendikasyon yoksa,• Adjuvan KT mutlak koşuluyla*• Agresif invaziv mediastinal evreleme sonrası
erken evrelerde cerrahi yapılabilir
*Çünkü cerrahi yapılanlarda adjuvan KT yoksa 1 yıldan fazla yaşayan yok #
# Vallieres E. JTO2009;4:1049, Mountain CF Semin Oncol 1978:5:272
IASLC’nin evrelemesi güçlü
1. Bu son düzeltme için çalışmaların başlangıçı 1996 yani bu evreleme 12-13 yıllık çalışmanın sonucu
2. Hasta sayısı çoook – veri tabanı geniş3. Analizi yapan araştırmacı sayısı da çook4. Hasta seçim kriterleri güvenli ve net5. Belli bir zaman dilimi var6. Kanser araştırmalarında deneyimli biyoistatistik
uzmanları çalışmanın her aşamasında var7. Hem klinik ve hem de patolojik evrelere göre analiz
yapıldı yani her ikisinde geçerli8. Küçük hücreli akciğer kanserinde ve karsinoid
tümörlerde de TNM evreleme sisteminin uygunluğunu gösterdi
AMA
-Ama sorunsuz değil çünkü
-T değişiklikleri nedeniyle evre grupları arasında hasta migrasyonları oldu
Yeni evreleme ve hasta değişimi-1Okkült Ca Tx N0 M0
Evre 0 Tis N0 M0
Evre IA T1aT1b
N0N0
M0 M0
Evre IB T2a N0 M0
Evre IIA T1aT1bT2b *T2a*
N1N1N0 *N1*
M0 M0M0 *M0*
Evre IIB T2b
T3
N1
N0
M0
M0
Evre IIIA T1-3T3T4*
N2N1N0-1*
M0M0M0*
EvreIIIB T4T1-4
N2N3
M0M0
Evre IV HerT*HerT
HerN *HerN
M1a *M1b
Yukarıya kayma, aşağı kayma, T nedenli T nedenli migrasyonmigrasyon
Patolojik Evre
Yeni evreleme ve hasta değişimi-2
Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83
Üste %8,8 + Alt %8 = Toplam:%16,8
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1N0M0
Evre IB T2N0M0
Evre IIA T1N1M0
Evre IIB T2N1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
1997 2009
1997 evrelemesinde göre tedavi planı kolaydı*;Evre I cerrahiEvre II ve rezektabl Evre IIIA cerrahi+adjuvan KTDiğer evre IIIA ve evre IIIB kombine KT+RTEvre IV KT
*Silvestri GA. JTO 2007;2(8):682-3
Yeni evrelemede;-T’ye daha çok boyut kriteri eklenerek,-N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturulduAma eskiye göre evre gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı
Yeni evreleme ve akılda kalıcılık-2
Evreleme değişikliğinin tedavi seçimi üzerene etkisi gösteren anket çalışması;
Yeni evreleme sunulduktan sonra verilen yanıtlar olguların tedavi seçiminde
• %46 değişikliğe neden olurken
• %77 (75/97) klinisyen en az bir kez kararını değiştirdi
*Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83
Boffa DJ, Goldstraw P ve ark., 4 akciğer kanseri sempozyomunda 6. ve 7. TNM sitemi anlatıldıktan sonra 3 olguluk anketlerini 97 klinisyenden doldurmalarını istemişler
IASLC’nin evrelemesinde sorunlar
-Evreleme gruplarındaki değişiklikler ve
-T/M tanımlarındaki yenilikler sonucunda oluşan hasta migrasyonutedavi algoritmalarında soruna neden olabilecek;
*LN (-) eskiden boyut nedeniyle T2 olan büyük tm Evre IB iken şimdi 5cm≤T2b <7cm Evre IIA ve
T3 >7cm Evre IIB oldu -Adjuvan KT R0 rezeksiyonda da önerilmeli mi ?
*Satellit tm nodülündeki yeni tanımlamalar ile Evre IV ve IIIB’den Evre IIIA ve IIB’ye hasta migrasyonu
Bu hastalar cerrahi rezeksiyon kapsamına alındı ve adjuvan tedavileri ?
Sonuç:Yeni evrelemede; -T’ye daha çok boyut olmak üzere yeni kriterler
eklenerek,
-N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek,
evrelemede daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturuldu
ama eskiye göre evreleme gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı
-KHAK ve karsinoid tümörler TNM evreleme sistemine dahil edildi
Cerrah gözüyle,
Akciğer kanserinde son evreleme ile cerrahi, adjuvan tedavilerin rüzgarını da arkasına alarak;
- KHDAK’de uygulama alanını genişletti, -KHAK’ni de kapsama alanına aldı
Olgu-1
• 57y, E• Öksürük• Sigara:40 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N
Toraks BT:Sol üst lobda hiler bölgeye uzanan 55x45x33mm boyutlarında lineer atelektaziye neden olan kitle lezyonu, sol alt lobda 5mm çaplı buzlu cam dansitesinde nodül. Hiler 12mm’lik LN
VideoFOB:Patolojik bulgu yok
TTİİAB:Malign (KHDAK)
PET-BT:BT’de sol akciğer üst lob
anteriordan hiler bölgeye uzanım gösteren kitlede yoğun tutulum erken SUVmax:16,8
geç SUVmax:20,3Aortikopulmoner LN: erken SUVmax:2,7 geç SUVmax:3,5
Kranial BT:N
Sol üst lobektomi+MLN diseksiyonu+
Sol alt loba wedge rezeksiyon
Patoloji:-Yassı hc karsinom, iyi differansiye-Tm uzun çapı 45mm-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon
sınırı-Tm içermeyen visseral plevra-Tm dışı akciğer parankiminde
bronşiektazi bulguları-Reaktif hiler ve interlober LN-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar)-Sol alt lobdaki nodül benign
Olgunun “T” evrelemesi hangisidir?
A. T1a
B. T1b
C. T2a
D. T2b
E. Hiçbiri
Yanıt:C
Yeni T Tanımlayıcıları
Tx,T0, Tis Aynı
T1
T1aT1b
Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm
T2
T2aT2b
Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm
T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, parietal perikardt birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın anma karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü
T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*,özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü
*Olguda tümörü uzun çapı 45mm olduğundan T2a’dir
T2aN0M0 olan olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?
A. Evre IA
B. Evre IB
C. Evre IIA
D. Evre IIB
E. Evre IIIA
Yanıt: B
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1N0M0
Evre IB T2N0M0
Evre IIA T1N1M0
Evre IIB T2N1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
1997 2009
Olgu-2
• 60y, E• Hemoptizi, nefes
darlığı• 3 aydır yakınması var• Sigara:120 paket/yıl• 3 yıl önce LAD’ye stent• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N
PA
Toraks BT:Sol hiler bölgede 4cm çapında üst lob
bronşunu tıkayan kitleKitle, üst lob arterine, interlober artere
ve alt lob bronşuna invazedirSol hiler, alt paratrakeal ve
aortikopulmoner bölgede kısa çapları 1cm geçmeyen (en büyüğü 8mm) bir dizi LN vardır
Sol alt lob apikal segmentte 5mm çapında subplevral nodül (İntrapulmoner LN?)
VideoFOB:Sol üst lob bronşundan ana bronşa taşan endobronşial kitle görüldü
Tanı:Yassı Hc Ca
PET-BT:Sol suprahiler alandaki kitlede
patolojik aktivite tutulumu (SUV max:18,8). Sol hiler (SUVmax:3,2), sağ alt paratrakeal ve aortikopulmoner LN’larındaki (SUVmax:2,4) tutulumlar reaktif olarak değerlendirilmiştir.
Kranial BT:N
Sol pnömonektomi+MLN diseksiyonu
Patoloji:
-Yassı hc karsinom, az differansiye-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içeren visseral plevra-Reaktif hiler,interlober ve lober LN-Reaktif MLN (5,6,7,8, 9 nolu istasyonlar)- Sol alt lob apikal segmentte subplevral
nodül ise intrapulmoner LN
Olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?
A. Evre IA
B. Evre IB
C. Evre IIA
D. Evre IIB
E. Hiçbiri
Yanıt:Hiçbiri
Yeni T Tanımlayıcıları
Tx,T0, Tis Aynı
T1
T1aT1b
Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm
T2
T2aT2b
Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm
T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, parietal perikardt birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın anma karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü
T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*,özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü
*Olgu visseral plevra invasyonu olduğundan T2 ama boyut olmaz ise T2a mı T2b mi olduğu ?
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1N0M0
Evre IB T2N0M0
Evre IIA T1N1M0
Evre IIB T2N1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
1997 2009
Yeni evrelemede T2N0M0 diye evreleme grubu yok!
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
2009Patoloji:-Yassı Hc karsinom, az differansiye
-Tm uzun çapı 57mm’dir
-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı
-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı
-Tm içeren visseral plevra
-Reaktif hiler,interlober ve lober LN
-Reaktif MLN (5,6,7,9 nolu istasyonlar
-Sol alt lob apikal segmentte subplevral nodül ise intrapulmoner LN
Tm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm için T2b’dir yani olgu
Evre IIA (T2bN0M0)
Olgu-3
• 54y, E• Öksürük, sağ kolda
ağrı• Sigara:50 paket/yıl• FM:N• Lab. Tetkikleri:N• SFT:N• Kan gazları:N
Toraks BT:Sağ üst lob posterior
segmentte 5x5cm kitle lezyonu, patolojik hiler ve MLN saptanmadı
TTİİAB:Malign (KHDAK)
PET-BT:BT’de sağ akciğer üst lobda hiler
bölgeye uzanan düzensiz sınırlı kitlede yer yer hipometabolik alanlar içeren patolojik tutulum (SUVmax 21,99)
Subkarinal alanda SUVmax:3,5Sağ paravertebral (L3) alandaki
yumuşak dokuda tululum (SUVmax 18,1), BT görünüm ektopik böbrek ile uyumludur
Kranial BT:N
Sağ üst lobektomi+MLN diseksiyonu
Patoloji:-Pleomorfik karsinoma (Yassı hc
karsinoma ve iğsi hücreli komponent)-Tm uzun çapı 105mm-Lenfovasküler invazyon izlenmiştir-Tm içermeyen bronş rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen vasküler rezeksiyon sınırı-Tm içermeyen visseral plevra--Reaktif hiler, interlober, lober LN-Reaktif MLN (2,4,8,9 nolu istasyonlar)-Granülomatöz lenfadenit bulguları
gösteren 7 nolu LN
Olgunun “T” evrelemesi hangisidir?
A. T1b
B. T2a
C. T2b
D. T3
E. Hiçbiri
Yanıt:D
Yeni T Tanımlayıcıları
Tx,T0, Tis Aynı
T1
T1aT1b
Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok)Tm büyük çapı≤2cmTm büyük çapı>2cm fakat ≤3cm
T2
T2aT2b
Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumuVisseral plevra invazyonuHiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömonitisTm büyük çapı>3cm fakat ≤5cmTm büyük çapı>5cm fakat ≤7cm
T3 Tm>7cm ya da göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*,mediastinal plevra, parietal perikardt birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın anma karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömonitis ile birlikte olan tümör ya daAynı lobda ayrı tümör nodülü
T4 Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*,özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı taraf akciğerde farlı lobda ayrı tümör nodülü
*Olguda tümörü uzun çapı 105mm olduğundan T3’dir
T3N0M0 olan olgunun patolojik evrelemesi hangisidir?
A. Evre IB
B. Evre IIA
C. Evre IIB
D. Evre IIIA
E. Hiçbiri
Yanıt:C
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1N0M0
Evre IB T2N0M0
Evre IIA T1N1M0
Evre IIB T2N1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
Evre IIIB T4N0,1M0T4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
Evre TNM
Evre 0 Karsinoma in situ
Evre IA T1a,bN0M0
Evre IB T2aN0M0
Evre IIA T1a,bN1M0T2bN0M0T2aN1M0
Evre IIB T2bN1M0T3N0M0
Evre IIIA T1,2N2M0 T3N1,2M0
T4N0,1
Evre IIIBT4N2M0
her TN3M0
Evre IV Herhangi T Herhangi N M1a,b
1997 2009
Özet:2009 Evreleme sistemine göre
Olgu 1: Yassı Hc Ca, tm uzun çapı 45mm, visseral plevra (-), T2aN0M0 yani Evre IB
Olgu 2: Yassı Hc Ca, tm uzun çapı 57mm, visseral plevra (+), T2bN0M0 yani Evre IIA
Olgu 3:Pleomorfik karsinoma, tm uzun çapı 105mm, visseral plevra (-), T3N0M0 yani Evre IIB
1997 Evreleme sistemine göre
Her üç olguTm büyük çapı>3cm için
T2N0M0 olacaktı yani Evre IB
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE MEDİASTİNAL ve HİLER LENF BEZİ
DEĞERLENDİRİLMESİNDE
PET-BT’NİN YERİ ve ÖNEMİ
Dr. Oya YILDIZANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN: Doç. Dr. Ayten KAYI CANGIR
ANKARA 2010
Çalışmaya alınan 143 olgunun 125’i (%87,4) erkek 18’i (%12,6) kadın idi.
Hasta populasyonuna göre LN için yeniden saptanan eşik değer 4,8 idi ve buna göre değerler sırasıyla; %39,6, %91,1, %72,4, %71,9 ve %72 idi.