a koronária keringés kórélettanausers.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./02...az instabil...
TRANSCRIPT
A koronária keringés kórélettanaAz akut koronária szindróma
Prof. Dr. Szabó Gyulatanszékvezető egyetemi tanár
2
3
Bal koronária
Jobb koronária
4
85%
8% 7%
5
A szív normális O2 ellátását meghatározzaA vér O2 szállító kapacitásaKoronária véráramlás
Diasztolés időNyomás grádiens
Bal kamrai végdiasztolés nyomásAorta diasztolés nyomás
A szív O2 igényét befolyásoljaSzívfrekvenciaKontraktilitásFalfeszülés – Laplace törvény
Szisztolés nyomásKamrai térfogatFalvastagság
O2 igényO2 ellátás
Koronária keringés - élettan
6
● A koronária keringés sajátosságai○ Fázisos koronária keringés: 80% diasztole és 20% szisztole alatt○ jelentős anyagcsere igény
■Állandóan működik, folyamatos O2 ellátást biztosít○ Közel maximális az O2 extrakció
■A szív nyugalmi O2 extrakciója nagyon magas (75%), ischemiabanaz O2 extrakció 90%
● Egyedüli kompenzálási lehetőség: a koronária véráramlásfokozódása → fokozza az O2 szállítást○ Az atherosclerosis kialakulásával ez az egyetlen kompenzációs
lehetőség vész el
7
○ A koronária keringés a nyugalmi érték (0.8 ml/g/min) 5-6-szorosára nőhet■Testedzéskor általában csak 2-3-szoros emelkedés mutatható ki
● A koronária keringést befolyásoló tényezők○ Autoreguláció
■A perfúziós nyomás hirtelen változásakor a koronária áramlásarányosan változik a nyomással majd az áramlás fokozatosanvisszatér a normálisra (autoreguláció)□Kialakulási mechanizmus: ?
○ Anyagcsere tényezők■Adenozin – dilatáció■Hypoxia miatt kialakuló koronária okklúzió és reperfúzió esetén –
oxigén szabadgyökök képződése
8
○ Fizikai tényezők■A véráramlás a szisztole alatt epicardiális erekben jobb, a
transmurális koronária artériák ellátása pedig diasztole alatt jobb□ Amikor a diasztolés falfeszülés nő (aorta regurgitáció / sztenózis)
endomyocardiális hypoxia fejlődik ki○ Idegi tényezők
■Alfa adrenerg stimuláció – vazokonstrikció■ß adrenerg stimuláció – vazodilatáció
● Megnövekedett O2 igénnyel járó állapotok■Szívizom hypertrófia (aorta sztenózis)■Fokozott perctérfogat (hypertenzió, munka, hyperthyreosis)
9
● Csökkent O2 ellátást eredményez○ 1. Csökkent koronária véráramlás
■Atherosclerosis az epicardiális koronáriákban■Arteriás trombus, spazmus, koronária embólus■Koronária szájadék sztenózisa (aortitis luetica)■Kongenitális abnormálitások (ld. ea.: bal anterior leszálló koronária
az arteria pulmonálisból ered - korai MI)○ 2. Csökkent myocardiális O2 ellátás
■Anemia■Hypotenzió■Karboxihemoglobin
10
● Megnövekedett O2 igény / csökkent O2 ellátás következményei○ Biokémiai károsodás
■Az O2 hiány miatt□Csökken a zsírsav oxidáció□Glükóz → tejsav ↑ → acidózis□ATP & kreatin foszfát csökken, EC K+ szint ↑, Na+ felvétel nő
○ Elektromos (repolarizációs) zavarok■ST szakasz depresszió■ Ischemia-indukálta malignus kamrai ES, kamrafibrilláció
11
○ Mechanikai károsodás■Csökkent endomyocardiális vérellátás■Bal kamrai elégtelenség■Csökkent kamrafal mozgás■Papilláris izom hypoxia → mitrális regurgitáció
○ Klinikai tünet■Mellkasi fájdalom (angina pectoris – tompa, nyomó, markoló
substernális fájdalom) □ angere – fullad; pectus – mell
■A koronária vazokonstrikció mértéke nem haladja meg a 30%-ot
12
Levine jel
● A fájdalom retrosternális vagy epigasztriális, ritkán bal mellkasféli nyomó, égető, szoritó, markoló
● Kisugárzik: bal vállöv, bal kar ulnáris oldala kisujjig, jugulum, állkapocs
13
Angina pectoris
● I. Stabil (klasszikus, terheléses) angina pectoris○ Fizikai vagy emocionális (stress, félelem, frusztráció) terhelésre,
vagy táplálkozás után jelentkező 3-5 percig tartó mellkasi fájdalom (Levine jel)■A rohamok hasonlítanak egymásra: crescendo → decrescendo
jellegűek■Általában I-III. angina oszályba sorolható
□ I – Nincs angina átlagos fizikai terhelésre□ II – A normális tevékenységet csak mérsékelten gátolja az angina□ III – A fizikai aktivitást kifejezetten gátolja az angina kialakulása□ IV – Bármilyen fizikai tevékenységre angina alakul ki
14
○ A stabil angina kialakulási mechanizmusa■Stabil atherosclerotikus plakk miatt terhelésre megnövekszik a
myocardium O2 igénye □ A koronária szűkület ilyenkor a koronária ágakban elérheti a kb.70-
80%-ot■A koronária véráramlása csökken (igazi ischemia) és/vagy nő a
koronária tónusa (ritka)○ A stabil angina formái
■Terheléses angina■Nocturnalis angina
□ Lefekvés után: Atherosclerosis talaján alakul ki a fokozott O2 igénymiatt
□ Felkelés előtt: Kora reggel (5-6 óra) jelentkezik koronária spazmusmiatt
15
■Postprandiális angina (splanchnikus terület O2 igénye étkezés után nő)
■Átsétálós angina (walk-through, first-effort, warm-up, second-wind angina)□ Ischemiás prekondicionálás – az angina súlyossága csökken az
ismételt epizódok során○ Angina ekvivalens
■Nincs mellkasi fájdalom vagy diszkomfort érzés, de stress és terhelés hatására légszomj, kimerültség és GI tünetek jelentkeznek
16
● II. Instabil angina pectoris (kimenetele bizonytalan)○ Az instabil angina a nem-ST elevációs akut koronária szindróma
része○ Az instabil angina 4 formában jelentkezhet
■Nyugalmi angina (legalább 20 percig tartó)■Új keletű (2 hónapnál rövidebb), súlyos angina (legalább III.
osztálybeli)■A korábbi anginás rohamok gyakrabban, intenzívebben vagy
alacsonyabb terhelésre jelentkeznek■MI utáni angina
○ Az instabil angina pathogenezise■A myocardium oxigén ellátása csökken
□ 1.Nem okklúziv plakk, mikroembolizáció vagy okklúzív plakk (kollaterálisok funkcionálnak) miatt♦ A plakk sérülés hátterét – ld előző ea
17
□ 2.Dinamikus obstrukció fokális koronária spazmus miatt (ritkább)♦ Prinzmetal angina (ld külön)♦ Diffúz mikrovaszkuláris diszfunkció♦ Kokain-indukált instabil angina
□ 3.Koronária szűkület trombus vagy spazmus nélkül♦ Előrehaladt atherosclerosis♦ Restenosis primér perkután koronária intervenció (PCI) miatt
□ 4.Koronária disszekció – nőkben (peripartum)■A myocardium oxigén igénye növekszik – másodlagos instabil
angina □ Fokozódik az igény: tachycardia, hyperthyreosis□ Csökken a koronária átáramlás: hypotenzió□ Csökken az oxigén szállítás: anémia
○ Pathomechanizmusa és lefolyása: akut koronária szindróma
18
● Prinzmetal vagy vazospasztikus angina○ Ritka, epizódikusan ismétlődő nyugalmi angina (reggeli órákban)○ Fokális vazospazmus miatt alakul ki, de a mellkasi fájdalom
kialakulása előtt nincs oxigén igény fokozódás■Fix atherosclerotikus obstrukció + átmeneti koronária spazmus■Diszfunkcionális endothél miatt az átlagos vazokonstrictor
stimulusokra fokozott a válasz○ EKG
■A nyugalmi EKG az esetek 50%-ban normális; ST eleváció láthatóaz alsó elvezetésekben
19
● III. Koronária X szindróma / cardiovaszkuláris X szindróma / mikrovaszkuláris angina○ Ritka kórkép, nőkben gyakoribb, nyugalomban fordul elő
emócionális stressz hatására. Terheléskor angina alakul ki,amely koronária angiográfiával nem igazolható
○ Oka, pathomechanizmusa: ?■Abnormális túlérzékenység vagy vazodilatáció a koronária
mikroerekben■A szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer egyensúlyának
megbomlása■Oxidativ stresszre adott fokozott válasz■Fokozott érzékenység a fájdalomra
20
21
Angina pectoris – összefoglalás
O2 igény nő
● Klasszikus (terheléses) angina● Nocturnalis angina (lefekvés után)
O2 ellátás csökken
● Vazospasticus angina● “Átsétálós” angina● Kapcsolt angina● Nocturnalis angina (reggel) ● Instabil angina
Egyéb
● Koronária X szindróma
O2 igény nő, ellátás csökken
● Kevert angina● Postprandialis angina● Instabil angina
22
● Dermedt (hibernált) myocardium: krónikus ischemia (angina) miatt az alulperfundált myocardiumban alakul ki○ A vérellátás fedezi az izomsejtek alapvető energiaigényét, de
nem elegendő a normál kontrakció biztosításához■Hypokontraktilitás van, nekrózis nincs, de ultrastrukturális
átalakulás igen: csökken a kontraktilis fehérjék mennyisége, fötálisgének és fehérjék aktiválódnak.
■Remodeláció alakul ki: az intersticium állománya nő, mitokondriumok mérete csökken stb.
○ Hetekig hónapokig is fennállhat (a kábulattal szemben ez egykrónikus állapot) – általában nem rendeződik spontán
23
○ EKG eltérések – ischemiára jellemző ST-T abnormálitások○ Ischemiás elváltozások laboratóriumi diagnózisa
■ Ischemia-modifikált albumin meghatározás□A se albumin N-terminális része (N-Asp-Ala-His-Lys)
megváltozik, ha hypoxiás szövettel érintkezik
24
Akut koronária szindróma
● Akut koronária szindróma: minden olyan klinikai állapot, ami akut myocardiális ischemiával jár○ Nem-ST elevációs akut koronária szindróma
■ Instabil angina / Nem-ST elevációs myocardiális infarktus(NSTEMI)
○ ST elevációs myocardiális infarktus (STEMI)○ Ischemiás hirtelen halál
„any constellation of clinical terms that are compatible with acute myocardial ischemia”Braunwald E. et al. JAAC 2002; 36: 970-1062.
25
26
27
Mellkasi fájdalom
Akut koronária szindróma gyanú
Permanens STeleváció
STEMI
Reperfúzió
ST/T eltérések ~ Normális EKG
Troponin pozitív
Troponin 2x negatív
Magas rizikó Alacsony rizikó
Invazív Nem invazív
NSTEMI Instabil angina
Panasz
Gyanú
EKG
Rizikó becslés
Terápia
Labor
Diagnózis
28
Instabilangina
NonQ-MI QhullámMI
Nincs ST eleváció
NSTEMI
Ischemiás tünetek
Akut koronária szindróma
Instabilangina
Myocardiális infarktus
ST eleváció
Thrombocyta gazdag
Fibrin gazdag
29
● Az akut koronária szindróma pathomechanizmusa○ 1. Atherosclerotikus plakk sérülése
■Enyhe és közepesen súlyos sztenózist okozó, ruptúrára hajlamosplakk
■A repedés a normális artéria fal és a plakk kötöszövetes határán következik be
■A plakk sérülés kimenetele□ Thrombosis → akut koronária szindróma□ Gyógyulás → myofibrózis□ Csendes okklúzió (fibrotikus, stabil plakk) – az okklúzió
környezetében jól kifejlett kollaterálisokkal
30
○ 2. Thrombosis kialakulása ■A plakk sérülésekor a kollagén szabaddá válik és a vérlemezkék
aktiválódnak → stabil trombus alakul ki (fehér trombus), amely folyamatot szisztémás thrombogen rizikó faktorok jelenléte elősegíti□ A laza rög a véráramlással elsodródhat → ischemiás hirtelen halál
■Véralvadási rendszer aktiválódik□ 1. Felületes plakk sérüléskor: Thrombocitában gazdag fali
trombus képződik és az elzáródás átmeneti → nem-ST elevációs akut koronária szindróma (NSTEMI)
□ 2. Kiterjedt plakk sérüléskor a kollagén és a szöveti faktor expozíciónagyfokú → fibrinben gazdag permanens okklúzió jön létre → ST elevációs myocardiális infarktus (STEMI)
□ 3. A plakkban (ismételt) thrombosis alakul ki
31
NSTEMI STEMI
32
33
34
○ 3. Vazokonstrikció■ 1. Az ér és/vagy a plakk sérülése miatt kialakuló
□ Vérlemezke-függő vazokonstrikció: szerotonin és TxA2□ Trombin-függő vazokonstrikció: endotélium sérülés miatt
■ 2. Endotél diszfunkció miatt kialakuló vazokonstrikció
35
Funkcionális károsodás - Koronária endotél károsodás
Denudált endotélium – paradox koronária konstrikció – pl ACh direkt hatásaa simaizomsejtekreA korábban megismert atherosclerotikus rizikó tényezők hatása az endotéliumkárosodásra
36
● Nem-ST elevációs myocardiális infarktus (NSTEMI) pathomechanizmusa○ NSTEMI esetén az atherosclerotikus sérülés kifejezettebb, mint
instabil anginában, de fejlett a kollaterális keringés és az áramlásjelentős csökkenésekor a kollaterálisok megnyílnak■Normális hydrosztatikus nyomás esetén nincs keringés a
kollaterálisokban □ A kollaterálisoknak először meg kell erősödni
■Kiváltó stimulus: nyomásesés a kollaterálisokban□ Kialakulási helyek□ 1. az epicardiális hálózat: a fő epicardiális koronária ágak és a
nagyobb extramurális erek közötti kapcsolat□ 2. a szeptális hálózat: az anterior és posterior leszálló artériák közötti
kapcsolat, amely az intraventricularis szeptumon keresztül alakul ki
37
□ 3. a subendocardiális hálózat: a perforáló ágak a saját és a szomszédos ereket kötik össze a subendocardiumban
○ A vér és O2 ellátás zavara 20 perctől 1 óráig tart , de az érelzáródást követő egy órán belül bizonyos fokú myocardiálisperfúzió helyreáll, ezért a myocardiális nekrózis enyhe fokú
○ A perfúzió helyreáll■Az alvadék spontán lízise miatt■A vazospazmus oldódása miatt■A megfelelő kollaterális keringés miatt
○ Az EKG elváltozás nem specifikus: normális, ST depresszió és T hullám eltérés lehet
38
● ST elevációs myocardiális infarktus (STEMI): a koronária keringés akut zavara miatt másodlagosan kialakuló szívizom elhalás ○ Az oxigén igény jelentősen és hosszú időre meghaladja az
oxigén ellátást: legalább 6 órát elérő ischemiás elzáródástransmurális MI-t eredményezhet
○ A kórélettanában nagyon hasonlít az előzőekhez, de súlyosabbfokú a thrombosis (fibrinben gazdag), az ulceratio és az okklúzió
○ Tartós (20 min) mellkasi fájdalom és legalább két összetartozóelvezetésben 0,1 mV ST szakasz eleváció (STEMI) esetén reperfúzióra kell koncentrálni (fibrinolyzis és PCI)
39
○ Kábult myocardium■A bal kamra kontraktilitási zavara a véráramlás normálizálása
(ischemia-reperfúzió) után is fennáll□ Nemcsak a MI területén figyelhető meg a csökkent izomkontrakció□ A myocyta károsodás nem mutatható ki
♦ Az ultrastrukturális léziók javítására fordítódik az energia és nem a kontraktilitásra
■Az ischemia-reperfúziót követően 7-10 napig is fennállhat –általában spontán rendeződik
■A szívizom energiaellátása előbb rendeződik, mint a kábulat■Kialakulási mechanizmus: oxigén szabad gyökök jelenléte
40
41
Myocardiális infarktus diagnózisát segíti
● 1. Anamnesis● 2. EKG● 3. Enzimek és fehérjék
○ Enzimek: CK, CK-MB – ld. jegyzet
○ Fehérje markerek■ Troponin I (inhibitory) – cTnI:
Aktinhoz kötődik és gátolja azaktin-miozin interakciót
■ Troponin T – cTnT: Tropomiozinhoz kötődik
■ A troponinok diagnosztikus értéke jobb, mint a CK és CK-MB.
■ A teszt ismétlendő; a panaszok után 4-6 és 6-12 óra múlva
■ Troponin C – Kálcium kötés(nem használatos)
● 4. Képalkotó eljárások○ Doppler echocardiographia
■ Abnormális falmozgás (90%)■ Myocardiális kábulat és
hibernáció○ Pozitron emissziós tomográfia
■ Tc-sestamibi – főkéntperfúziós kép
■ Thallium – másodikkéntválasztható
○ Kontraszt-fokozott mágneses rezonancia■ Q hullámmal járó MI
meghatározása
42
43
Bal kamra
Bal kamra
Perfúziós hiány
44
Az akut koronária szindróma kórélettana és laboratóriumi jelei
45
A myocardiális infarktus szövődményei
● 1. A myocardiális infarktus korai szövődménye○ Halál ○ Szívelégtelenség – a myocardium 30%-a elpusztul○ Cardiogén shock – a betegek 10%-ban alakul ki, mortalitása 75%
■A myocardium ~40%-a elpusztul■Vérnyomás ↓< 80 Hgmm■Szívindex ↓< 1.8 l/min/m2
■Pulmonális kapilláris nyomás ↑ > 18 Hgmm■Oliguria (20 ml/hr)
46
Bal kamra elégtelenség
A keringő vértérfogat és nyomás csökkenése
↑ Szimpatikus aktivitás↑ RAA aktivitás↑ ADH szint
VazokonstrikcióSó-és vízretenció
Mikrocirkulációs obstrukció
↓Koronáriaperfúzió
↓Koronáriaperfúzió
Nagyobb koronária ág elzáródása
Myocardiális ischemia
↓Kontraktilisizomtömeg
↓Kontraktilisizomtömeg
↓Bal kamra funkció
↓Bal kamra funkció
↓Artériás nyomás
↓Artériás nyomás
Exitus lethalis
47
48
49
○ Vezetési zavarok■RCA
□ Jobb kamrai és poszteroinferior MI□ SA-blokk 55%□ AV-blokk 85% + sinus bradycardia
■ LAD□ Anteroszeptális MI□ Jobb/bal Tawara szár blokk
○ Arrhythmiák■Bradycardia■Kamrai extraszisztolek
50Bezold-Jarisch reflex
51
● 2. A myocardiális infarktus későbbi szövődménye○ Mitrális regurgitáció
■Papilláris izmok sérülése – a bal kamrai térfogat visszafelé (a tüdőfelé) áramlik → tüdőödéma
○ Myocardium ruptúra○ Bal kamrai aneurysma○ Angina○ Arrhythmiák○ Ismételt infarktus
● 3. A myocardiális infarktus késői komplikációja○ Dressler szindróma
■A szívizom antigén elleni autoimmun reakció■Mellkasi fájdalom, láz, pleuro-pericarditis, pleurális folyadékgyülem
52
Kamrai szeptum ruptura
Szabad kamrafal ruptura
Mitrális regurgitáció(Papilláris izmok diszfunkciója )
Gyakoriság: 1-6%Ideje: 3-5 nappal a MI után
53
STEMI - QMIÚjkeletű, kóros Q hullám megjelenése,
amelyet megelőzött hyperakut T hullám/STszakasz eleváció és T hullám inverzió
Nem infarktusos eredetű transmurálisischemia
Prinzmetal anginaÁtmeneti ST szakasz eleváció vagy paradox
T hullám normálizáció
Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis
NSTEMIST szakasz depresszió, T hullám inverzió,
nincs Q hullám
Nem infarktusos eredetűsubendocardiális ischemia
Átmeneti ST szakasz depresszió
54
Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis – synopsis
● Koronária endotél diszfunkció● Koronária események fokozott előfordulása de. 6-12 óra között
○ Gyakoribb a stabil angina és a tünetmentes ST-T változások○ Fokozódik: vérnyomás, szívfrekvencia, vér viszkozitás,
vérlemezke aggregáció, plazma kortizol és adrenalin szint○ Csökken: szöveti plazminogén aktivitás
● A fokozott oxigén igény csökkent oxigén ellátással párosul● Ischemia-rokon állapotok
○ Kábult myocardium○ Dermedt (hibernált) myocardium
55
● Thrombosis● Fibrinolízis
○ Fibrinolytikus kezelés – streptokináz, urokináz és rekombinánsszöveti plazminogén aktivátor (t-PA)■A MI infarktus után 3-6 órával végzett fibrinolytikus kezelés korai
reperfúziót (50-70%) és a mortalitás jelentős csökkenését eredményezi, de beavatkozás 24 óráig elvégezhető
■Spontán reperfúzió csak az esetek 30% -ában fordul elő■A fibrinolytikus kezelés veszélye: vérzés
● Reperfúzió és reperfúziós károsodás○ A koronária véráramlás helyreállása után alakul ki
56
○ A reverzibilisen károsodott myocyták irreverzibilisen károsodnak■ Leukocyták, vérlemezkék és sérült endotélium
□ Vazodilatátor anyagok csökkennek (NO, PGI2, adenosin), a O2-,
H2O2, PAF nő (Következmény: endotélium diszfunkció fokozódása)■Megnövekedett adhéziós molekula expresszió (GMP-140, ICAM-1)→ neutrofil aktiválás → gyulladásos válasz
■Esetleg nagyobb lehet a károsodás reperfúzió esetén, mint totálisokklúziókor
57
58
59
Primér perkután koronária intervenció
60
61
Ischemiás hirtelen halál
● A halál a szívpanaszok megjelenése után 6 órán belülkövetkezik be, de előzetesen se angina, se MI nincs a betegek1/3-ban
● Kialakulási mechanizmus○ A komplex ulcerált plakktól distalisan vérlemezke aggregáció →
embolizáció → multiplex, kicsi myocardiális nekrózis →elektromos instabilitás → fatális arrythmia (kamrafibrilláció)
● Hirtelen halálra hajlamosít○ 1. Korábbi hirtelen halál○ 2. MI után újabb nagykiterjedésű MI
■Kapcsolt kamrai extrasytolek■Rövid kamrai tachycardia■R a T-n ütések előfordulása (4 x gyakoribb a hirtelen halál esetén)
○ 3. Q-T idő megnyúlása (torsades de pointes)
62
Csendes ischemia
● Koronária sclerosissal diagnosztizált betegekben, tüneteknélkül jelentkező ischemia
● A csendes ischemia során csökken a bal kamra funkciója, a perfúzió és a koronáriák oxigén szaturációja○ Tünetmentes ST szakasz depresszió – nitroglycerinre szűnik
● Vizsgálati módszerek○ Terheléses vizsgálatok○ Ventrikulográfia (kontraszt és izotóp anyaggal)
63
64
A szívrohamot korán kell kezelni...50 évvel a bekövetekezte előtt