ANATOMI

HUD/SLEMHINNANS UPPBYGGNADOCH FÖRSVAR

Vulvakurs SFOG Noors slott maj 2018

Malin Cullberg Jansson, spec. läkare, Hudkliniken och enheten för sexuell hälsa, SÖS

malin.cullberg@gmail.com

VULVA- ANATOMI

Begränsningar: mons pubis/genitofemoralfårorna/anus

1

Vulva-anatomi

Utgörs av:

•Mons pubis

•Klitoris

•Vestibulum

•Slidkransen

•Labia majora

•Labia minora

•Uretramynningen

2

ANATOMILabia majora

• Hudveck som utgår från Mons pubis. Fettvävnad tillväxer i tonåren.

• Medialsidan saknar hår i pilosebaceösa enheterna. Här finns även relativt nyupptäckta bröstkörtelliknande körtlar, anogenitalasvettkörtlar.

• Fordyces spots kan ses på medialsidan, mindre tätt än på labia minora. Ses ffa om området sträcks. Ytliga dermala talgstrukturer. Kan bli inflammerade.

3

ANATOMILabia minora

• Hudveck med tunt hornlager. Dermala komponenten ffa elastikafibreroch blodkärl och är rikt innerverat. Erektil vävnad motsvarande penilcorpus spongiosum (dess embryologiska motsvarighet).

• Bildar anteriort förhud och frenulum på klitoris.

• Ofta assymetri och stoleksskillnader och stor interindividuell variation. Kan vara pigmenterade i kanterna. 60% har synliga inre labier utanför de yttre.

• Fordyces spots.

Coll. Moyal-Barracco

ANATOMIKlitoris

Tunt förhornat flerskiktat skivepitel.

Största delen inte synlig.

Erektil svällkroppsvävnad, corpus cavernosum.

•Glans. Täcks av förhud som formas av labia minora. Fäster i främre vestibulum via frenulum.

•Skaftet. Från förhuden till symfysen där det är fäst med lig suspensoriumclitoridis.

•Crura/”benen” på klitoris. Fäster långt ner på bäckenbenet, ca 7 cm långa. Täcks av m ischiocavernosus.

•Klitorisbulber. Mellan crura och vaginalöppningen.

Täcks av m bulbocavernosus (-spongiosus).

5

Klitoris

ANATOMIVestibulum

Begränsningar: •ant: klitoris frenulum•post: fourchette /frenulum av labia minora (bakre komissuren…)•lat: Harts linje (som löper längs insidan på labia minora) -gränsen mellan keratiniserat (förhornat) resp icke keratiniserat epitel•med: hymen/slidkransen, separerar vestibulum från vagina

•Mynning till uretra•Mynning till bartholinis körtlar, parauretrala körtlar•”Introitus” –ett ej väldefinierat begrepp.

7

Vestibulum forts.

• Bild : vestibulära papiller 44% av premenopausala kvinnor

• 8% postmenopausala. Bilaterala, ofta symmetriska, mjuka. Inget med kondylom att göra, HPV negativa.

8

ANATOMISlidkransen/ Hymen

•Tunt bindvävsmembran som omger gränsen mellan vagina och vulva som en ring. Kan bli vit och ödematös före mens

9

ANATOMIBäckenbottenmuskulatur

10

ANATOMIInnervation

Klitoris samt vestibulum: N Pudendus

Mons pubis samt blygdläppar: N Perineus

11

N PudendusS2-4 Motorik och sensorik(med bidrag från N genitofemorale, N ileoinginalis)

VULVAHuden

Huden, många olika funktioner!

• skyddande barriär

• reglera kroppstemperaturen

• samla sensorisk information utifrån

• en aktiv roll i immunförsvaret

12

VULVAHuden EpidermisDermis

Subcutis-fettvävnad

EPIDERMIS

Förhornat/keratiniserat flerskiktat skivepitel. Keratinocyter. 4 lager:

•Stratum corneum•Stratum granulosum•Stratum spinosum•Stratum basale

+3 andra celltyper; melanocyter, Langerhansceller samt Merkelceller.

13

HUDENDermis

• Kollagen, elastika- och retikulära fibrer, bildas av fibroblaster. Retikulära fibrer stödjande nätverk. Elastikafibrer möjliggör töjninng. Kollagen finns i minst 25 sorter.

• ”Pilosebaceösa enheten” (Hårsäck, hår, talgkörtel, erector pilimuskel. Ibl ass m apocrina körtlar)

• Immunologiska celler

14

HUDENFörsvarKroppens ”first line defense” mot både mikroorganismer, fysikalisk och kemisk påfrestning.

• Hudbarriären =hornlagret.

• Immunförsvaret

Frisk hud - mer än dubbelt så många lymfocyter som i blodet.

15

Nat Rev Immunol. 2009 October ; 9(10): 679–691.

HUDENFörsvarHUDBARRIÄREN

Stratum corneum

-corneocyter (utmognade keratinocyter)

-lipider

-corneodesmosomer

HUDBARRIÄRENStratum corneum

-corneocyter

• Utmognade keratinocyter som tappat organeller och kärnor. Består av packat keratin. Hos människor består hornlagret av 20 lager av corneocyter.

• Bildas i det sista utmognadssteget som sker i granulärcellslagret där granulärcellerna stöter ut sina lamellära granule i extracellulärutrymmet.

17

HUDBARRIÄRENStratum corneum

-Lipider

18

• lamellära granule från stratum granulosum som stöts ut i extracellulärrummet innehåller lipider , bla kolesterol, fettsyror, ceramider.

• Bildar vattenavvisande lipidmatrix omsluter corneocyterna och motverkar vattenförlust i hudbarriären och minskar permeabilitet för vatten.

Ichiro Iwai(2012) 132, 2215-2225. doi:10.1038/jid.2012.43

Figure 1

HUDENFörsvar. Hudbarriärens extracellulära lipidmatrix i lager.

HUDBARRIÄREN (Stratum corneum)

-corneodesmosomer

• Håller ihop hudbarriären• Proteaser- bryter ner cd, proteashämmare bromsar

nedbrytningen av cd. Balans viktig!• Ökad mängd proteaser tunnar ut hudbarriären. • Balansen styrs av bla pH-värdet i hornlagret• pH-värdet påverkas i sin tur av NMF…

20

Journal of InvestigativeDermatology (2009) 129,1892–1908

HUDBARRIÄRENStratum corneum

-corneodesmosomer, forts…

NMF (natural moisturizing factor) • inne i corneocyterna• drar till sig vatten –påverkar hydreringsgraden i

corneocyterna. • bildas vid nedbytning av filaggrin i corneocyten• Innehåller syror (urea, mjölksyra mfl) som

bibehåller lågt pH (5,5 i normal hud) på ytan i hornlagret och därmed balansen mellan proteaseroch proteashämmare.

• Proteaser som mest aktiva v pH mellan 7,5 och 8.

21

HUDENFörsvar

IMMUNOLOGISKT:

Medfödda (innate) •Snabbt. Känner igen patogener på deras PAMP (pathogen associatedmolecular patterns) via PRRS (pattern recognition receptors) som exvisToll-like reseptors (TLRs) och C-type lecitinreceptors.Förvärvade immunförsvaret (adaptive)•Långsamt. Klonal expansion av celler med specificitet för främmande epitoper.Dendritiska celler, bla Langerhansceller samt makrofager.

22

Nat Rev Immunol. 2009 October ; 9(10): 679–691.

VULVA, VAGINASlemhinnan• Börjar innanför harts linje

• Flerskiktat skivepitel utan hornlager

• Vestibulumslemhinna 20-25 lager celler, vaginalepitelet 20-30 lager.

• Unikt anpassad för två huvudfunktionerna; att skapa förutsättningar för reproduktion och samtidigt skydda mot patogener.

23

SLEMHINNAN, försvar…

• IMMUNOLOGISKT FÖRSVAR

• VAGINALA BAKTERIEFLORAN ( ffa laktobaciller)

• GENITALSEKRET

24

SLEMHINNAN, Försvar-Immunologiskt försvar

-Medfödda (innate) resp. förvärvade (adaptive).

Såsom huden, men skillnad i mognadsgrad för olika celltyper.

25

SLEMHINNAN, Försvar-Laktobacillmiljö

• De flesta kvinnor i reproduktiv ålder har dominans av någon av 4 lactobaciller: L iners, L crispatus, L gasseri, L Jenseri

• Producerar laktat samt andra organiska syror som i sig har antimikrob effekt, samt ger pH < 4,5

• Gynnas av glykogen-rik miljö såsom vaginalepitel under östrogen-stimulering

SLEMHINNAN, Försvar -Vaginalsekret

•Epitelceller (uterus, tubor) producerar mucin:hydrofilt ytskikt (glycocalyx) och tjockt hydrofobt mucus.

•Sekretion från cervikala körtlar, plasmatransudat från vaginalvägg

-Fysikaliskt skydd.

-Innehåller dessutom positivt laddade polypeptider med antimikrobiell aktivitet. Styrs av hormonella nivåer, inflammation samt genetik.

-Innehåller sekretoriskt IgA som har stor betydelse för neutralisation av virus och bakterier.

27

28

29

Östrogen

• Vaginala epitelceller: Mogna glykogeninnehållande epitelceller – gynnar laktobaciller

• Vaginalvägg: Ökad vägg/slemhinnetjocklek, elasticitet, blodcirkulation, transudat

• Cervixsekretion ökar

Progesteron

• Hämmar tillväxt av slemhinna

• Ökar cellavstötning

Hormonell påverkan i vagina

v

Livstrappan i vaginalepitelet

Östrogentillskott

Bild: Eva Rylander

Mogen Ytepitelcell Parabasalcell Intermediärcell

Vaginala epitelceller

Hormonell påverkan i vestibulum

32

A) Proliferationsfas: (östrogen)B) Lutealfas: (gestagen) större avstånd mellan papillerC) P-piller: större avstånd + lägre papiller (gestagendominans?)

Johannesson et al. BJOD 2007

33

AIDS Res Ther. 2017; 14: 39.Role of sex hormones and the vaginal microbiome in susceptibility and mucosal immunity to HIV-1 in the female genital tract

From: Hormonal Contraception and HIV-1 Acquisition: Biological MechanismsEndocr Rev. 2018;39(1):36-78. doi:10.1210/er.2017-00103Endocr Rev | Copyright © 2018 Endocrine SocietyThis article has been published under the terms of the Creative Commons AttributeLicense (CC BY; https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

-Livscykel och hormoner/östrogen spelar roll… för genital anatomi, hud och slemhinna!

35

TACK!

36