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A PROPÓSITO DE UN CASO
Juanma Goiri R1 MEDICINA INTERNA
Hospital de Cruces Barakaldo
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Antecedentes personales Varón de 67 años
NAMC
Ex-fumador. No bebedor
HTA. No DM. No DLP.
Hernia de hiato
Psoriasis sin tto diagnosticada hace más de 15 a
IQ menores
Tto habitual: Kalpres
Omeprazol
Contacto con amianto
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Enfermedad actual Fiebre 40ºC, tiritona y sudoración profusa de 2 días.
No focalidad
En urgencias eritrodermia generalizada
Hace un mes cuadro respiratorio tratado con antibiótico con resolución completa.
Su hija es profesora en colegio. No otros antecedentes.
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EXPLORACIÓN FÍSICA TA 160/100 Tº37ºC Sat O2 86% (O2 95%)
CyC: No adenopatías ni plétora. No rigidez.
Tórax:
AC: Rítmico, a 100 lpm, sin soplos
AP: Crepitantes hasta campos medios >en dcho. Hipoventilación basal.
Abdomen: hepatomegalia lisa de 2 traveses. Resto sin hallazgos.
EEII: no edemas
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EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel Exantema en tronco, espalda, brazos (respeta antebrazos y manos),
EEII (respeta pies).
Maculopapular :
Coalescente
Centrífugo
No pruriginoso
Posteriormente afectación palmoplantar y de mucosas.
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Pruebas complementarias: Analítica
BQ: Glucosa: 146
Riñon: normal
Hígado: normal
Na 134 K 3,8 Cl 101
PCR: 15,9
Amilasa: normal
HRF:
Hb: 11,7 VCM 96
Plaq: 153
Serie blanca: Leucos: 12,7
Neutros: 11.2
Linfos: 0,5
•Coagulación:
•Fibrinógeno 563 •Resto Normal
•Orina y sedimento:•Normal
•Hemocultivos:
•Negativos
•Urocultivos:•Negativos
•Antígeno de neumococo y legionella:
•Negativo
•Proteinograma•Normal
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Pruebas complementarias: Analítica
Serologías: VHB: negativa
VHC: negativa
VIH: negativa
Leptospira:negativa
Enterovirus IgM: negativa
Rubeola IgM: negativa
Sarampion: negativa
VHS 6: negativa
Chlamydia: negativa
Parvovirus IgM: negativo
Mycoplasma: negativa
CMV IgM: negativa
VEB IgM: negativa
Borrelia: negativa
Salmonella: negativa
Brucella: negativa
Treponema:negativa
Rikettsia: negativa
Coxiella: negativa
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Pruebas complementarias: Analítica
Autoinmunidad:
ANAS: positivos 1:50
ANCA: positivo 1:20
MPO-ANCA : negativo
PR3-ANCA: negativo
Anti DNA: negativo
ENAS: negativo
Complemento: normal
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Pruebas complementarias: Rx Tórax:
Condensación en lóbulo medio.
Ensanchamiento mediastínico
Placas pleurales basales
TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm
Condensación hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia
ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de
primer grado
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Pruebas complementarias: Rx Tórax:
Condensación en lóbulo medio.
Ensanchamiento mediastínico
Placas pleurales basales
TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm
Condensación hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia
ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de
primer grado
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Dermatología: Exantema maculopapuloso centrípeto y no pruriginoso
No descamativo
Aspecto inespecífico:
1. Vírico
2. Toxicodermia
3. Psoriasis
Biopsia de piel (espalda):
Infiltrado inespecífico
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Tratamiento Sueroterapia
Antihipertensivos
Antitérmicos
O2
Antibiótico:
Tazocel
Levofloxacino
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Evolución:cronograma
URGENCIAS
7/6ALTA
24/6
Mejoría sintomática y
analítica
Pruebas negativas
TAC control
Dependencia del O2
FIEBRE
EXANTEMA
PCR 11
Leucos: 9.8
Planta•AG
•Serología
•TAC
UCI•ECO
Deterioro
analítico
Fiebre
Afectación palmo plantar
PCR 26
GPT 126
Na 127
Leucos 12,7
Coagulopatía
TAC
Normalización de
analítica
Resolución del exantema
Planta•Serología
•Autoinmunidad
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Diagnóstico Neumonía en lóbulo medio e inferior derecho
Sepsis de origen respiratorio
Hepatopatía crónica con hiperesplenismo
HTA
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Aproximación a un caso de
FIEBRE Y EXANTEMA
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Objetivos Tema amplio
No pretende ser una revisión sistemática de todas las enfermedades
Diferente enfoque en paciente inmunodeprimido
Tres objetivos:
Aproximación al método diagnóstico
Repaso a las categorías más relevantes
Repaso a las enfermedades más relevantes
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Aproximación al diagnóstico Valorar estabilidad: signos vitales
Es necesario el aislamiento del paciente?
Se trata de una emergencia? meningitis, shock tóxico, fascitis
necrotizante…
Enfermedad exótica?
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Aproximación al diagnóstico: APPARA ELLO ES NECESARIO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA
Ingestión de fármacos/drogas 30 días antes
Viajes
Exposiciones profesionales
Exposición solar
Vacunas
ETS
Estado inmunológico
Valvulopatías
Enfermedades previas
Contacto con otros enfermos
Habitat habitual
Contacto con animales, picaduras
Época del año
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Aproximación al diagnóstico: EA Descripción de las lesiones
Inicio, dirección, velocidad y su evolución
Características: pruriginoso, dolorosos…
Pródromos
Relación con la fiebre
Clínica acompañante
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Aproximación al diagnóstico: EF Constantes vitales
Estado general.
Signos de toxicidad.
Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.
Adenopatías y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.
Tipo de lesiones presentes
Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.
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Aproximación al diagnóstico: Pruebas complementarias
En todos los casos: Bioquímica básica
HRF y estudio de coagulación
Sistemático de orina
Rx tórax
Hemocultivo
Según sospecha clínica: Monotest
Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV,Rikettsias, Borrelias, Sifilis…)
Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR…)
Biopsia de piel
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Clasificación Según tipo de exantema VS etiología del exantema
MACULO/PAPULOSO: central o perif.
EXFOLIATIVAS
VESICULO AMPOLLOSAS
URTICARIANAS
NODULARES
PURPÚRICAS
ULCERADAS
ESCARAS
INFECCIOSO
FARMACOLÓGICO/ALÉRGICO
HEMATOLÓGICO
SISTÉMICO
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Erupciones maculopapulosas
Son las más frecuentes
Origen:
Farmacológico
Infeccioso: vírico, bacteriano
Inmune
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Erupciones maculopapulosas: origen farmacológico
Las más frecuentes
AP: medicación nueva o cambio en la que tomaba
Aparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo general 2-3 semanas después.
Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos…
Muy variables:
Tronco, simétricas, pueden confluir
Eritematosa y urticariana
Mucosas, palmas y plantas
Buen estado general, afebril
Eosinofília
Grupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)
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Erupciones maculopapulosas: Dermatosis reactivas
Etiopatogenia no aclarada, patrón de reacción.
Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos
Tres grupos:
Eritema multiforme: lesión en diana
Sd Stevens-Johnson: lesión con tendencia a la ampolla
Necrolisis epidérmica tóxica: rash confluente. Ampollas
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Erupciones maculopapulosas: origen vírico
Exantemáticas de la infancia (sarampión, rubeola, roseola, eritema infeccioso…)
VIH
VHB
Mononucleosis infecciosa
Otros exantemas víricos (ECHO, Coxsackie…)
Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo oriental..
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Exantema maculopapular: Sarampión Paramixovirus
Desde la linea de nacimiento
del pelo hacia tronco
Respeta palmas y plantas
Confluente
Descamación furfurácea
Manchas de Koplik (primeros dos días previos)
Tos, conjuntivitis, coriza, MEG
Tto sintomático
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Exantema maculopapular: Rubeola Togavirus
Desde la línea retroauricular hacia tronco
Desaparece según avanza
Puede ser pruriginoso en adultos
Confluente
Puntos de Forschheimer
Adenopatías retroauriculares , artritis postexantema y trombopenia
Cuidado en embarazadas
Tto sintomático
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Exantema maculopapular: Eritema infeccioso Parvovirus B19
Niños 3-12 a
Imagen en bofetada tras remitir la fiebre
Erupción reticular, en ocasiones pruriginosa, que aparece y desaparece
Raro sd guante-calcetin
Poliartropatía en adultos
Cuidado embarazadas (hidropesía)y hemoglobinopatías
Tto sintomático
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Exantema maculopapular: Exantema súbito VHH 6 (VHH7)
Niños <3a
Erupción difusa en tronco, que no afecta a la cara, tras la fiebre
Rara vez confluyen
Resolución en dos días
Tto sintomático
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Exantema maculopapular: VIH Retrovirus
Infección primaria
Erupción difusa inespecífica
En ocasiones pruriginosa
En ocasiones úlceras en boca y genitales
Faringitis, cefalea, adenopatía, artralgia
Serologías negativas: periodo ventana?
Tto :
Sintomático
Antirretrovirales?
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Exantema maculopapular: VEB Adultos jóvenes
Erupción difusa
Exantema el 10-15% (90% si ampicilina)
En ocasiones pruriginosa
Edema periorbitario
Hepatoesplenomegalia, faringitis, linfadenopatías,linfomonocitosis atípica.
Ac heterófilos
Tto: Sintomático
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Exantema maculopapular: Otros virus CMV: idéntico a VEB. Faringitis y adenopatías
larvadas. Ac heterófilos negativos.
ECHO, Coxsakie, adenovirus, VHH8, gripe , rinovirus, parainfluenza…
VHB: exantema urticariforme, artralgias, artritis…
Dengue: Aedes, exantema maculoso, afectación palmoplantar
Prácticamente cualquier virus puede dar un exantema.
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Exantema maculopapular: bacterias Sifilis
Rickettsias y erliquiosis
Borrelia
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Sodoku y mordedura de rata
Arcanobacteria
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Exantema maculopapular: Sífilis Treponema pallidum
Secundaria
Chancro coincidente en el 10%
Muy variable:
Erupción maculosa o papulosa y exfoliativa, palmas y plantas
Pitiriasis rosada
Condilomas planos
Placas mucosas
Tto antibiótico: penicilina
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Exantema maculopapular: Rickettsiosis Proteobacteria alfa
Fiebre manchadas y tifus
En nuestro medio: R. conorii
Vector garrapata
Mancha negra y exantema
Fiebre, malestar, cefalea…
Tropismo vascular: edemas, fallo renal, hemorragias
Tto: doxiciclina
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Exantema maculopapular: Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi(espiroqueta)
Garrapata ixodes
Papula eritematosa que se expande anularmente con palidez central (eritema crónico migratorio)
Afectación neurológica, ocular y cardiaca
Artritis y acrodermatitis crónica
Tto: tetraciclinas.
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Exantema maculopapular: Leptospirosis Leptospira interrogans (espiroqueta)
No vector. Contacto directo o con orina
Fase leptospirémica: cefalea, mialgias, fiebre y hemorragias. Enf Weil: hepatopatía con ictericia y IR.
Fase inmune: anemia hemolítica, leucocitosis..
Pronóstico: malo si ictericia
Tto: penicilina.
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Exantema maculopapular: Fiebre tifoidea Salmonella typhi
Alimentos
Maculas y pápulas eritematosas transitorias que palidecen al tacto. Tórax y abdomen
Dolor abdominal, diarrea, cefalea, fiebre (bradicardia relativa)…
Tto: quinolonas o cefalosporinas 3G
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Exantema maculopapular: mordedura de rata Dos enfermedades: sodoku y fiebre de Haverhill
Sodoku:
Spirillum minus
Escara-erupción pardusca
Adenopatía regional
Fiebre de Haverhill:
Streptobacilo moniliformis
Erupción maculopapulosa generalizada. Palmas y plantas
Mialgias y artritis
Tto: penicilina
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Exantema maculopapular: otras bacterias Arcanobacteria: faringitis no estreptocócica.
Erliquiosis: infecciones relacionadas con las rickettsias
Mycoplasma: exantema variable
Streptococo grupo A: fiebre reumática (eritema marginado), fiebre escarlata (exfoliativo)
Otras…
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Exantema maculopapular: Mecanismo inmune Lupus eritematoso: exposición solar, lupus discoide,
eritema malar, ….muy variable
Enfermedad de Still: erupción fugaz asalmonada coincidiendo con fiebre
Otras…
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Exantema: emergencias médicas Meningococcemia:
Petequias, cefalea, signos meníngeos…
Endocarditis bacteriana:
Soplo cardiaco, lesiones de Janeway, nódulos de Osler…
Sd de shock tóxico
Fascitis necrotizante
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FIEBRE Y EXANTEMA: conclusiones
Como siempre…una buena historia, con algunos items especialmente importantes
Cuidado con las emergencias médicas
No toda fiebre y exantema es de origen infeccioso
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FIEBRE Y EXANTEMA
FIN