A szemlencse,

a cataracta és műtétei

A szemlencse anatómiája

elhelyezkedés:

• iris mögött

• corpus ciliare veszi közre

• lencsefüggesztő rostok függesztik

felépítés:

• lencsetok

• cortex

• epinucleus

• nucleus

• fénysugarak fókuszálása a retinára

• accomodatio

• a szem refrakció dinamikus változása közelre

tekintés során

• a musculus ciliaris aktív funkciója

• Helmholtz teória: accomodatio alatt a zonulák

elernyednek

• a lencse átmérője csökken, a lencse vastagodik

• az elülső görbület nő

A szemlencse funkciója

• eredet: • felszíni ectoderma, mely lencse placoddá (ez a lencse precursora)

vastagodik a 25. napon, ezután kialakul a lencse vesicula • a lencsetok elzárja a lencse proteinjeit az immunrendszertől

Adler R, Canto-Soler MV: Molecular mechanisms of optic vesicle development: complexities, ambiguities and controversies. Dev Biol. 2007;305:1-13.

A lencse fejlődéstana

A lencse betegségei 1. helyzet (ectopia lentis)

• primer (ocularis)

• congenitalis • traumás • exfoliatio

• szisztémás: • Marfan sy. • Weill-Marchesani sy. • Ehlers-Danlos sy. • homocystinuria

2. méret

• microlentis

3. alak • spherophakia • coloboma

4. transparencia

http://www.retinaatlas.com/optic-disc-abnormalities/coloboma-optic-nerve/lens-coloboma/lens-coloboma/

• lencse alkotóanyagok: víz és fehérje

• cataracta: a lencse átlátszósága csökken

• biokémiai változások

• fehérje degradáció

• görögül=vízesés

A cataracta

Rizikófaktorok

• életkor:

• 65-75 éves kor között a népesség kb. fele érintett

• 75 éves kor felett: 70%-ban életminőséget ront a cataracta

• diabetes mellitus

• elhízás, dohányzás, alkoholizmus

• corticosteroidok

• sérülések:

• perforáló sérülés után azonnal

• tompa sérülés után sokszor hónapokkal/évekkel később alakul ki

• glaucoma

• ismétlődő iridocyclitis

• hosszútávú UV expositio (??)

• syndromák részjelensége: Fabry sy., Alport sy., Turner sy., Cri-du-chat sy.

• congenitalis fertőzések: rubeola, herpes

A cataracta formái I.

stationer

• örökletes tényezők

• magzati ártalom

- rubeola (az összes congenitalis cataracta 50%)

- toxoplasma

- cytomegalovírus

- parotitis epidemica (mumpsz)

- morbilli

- intrauterin steroid/sugárártalom

progrediens=szerzett

• presenilis, senilis

• cataracta diabetica, traumatica, pharmacologica

Oldaliság: • egyoldali • kétoldali

Érettség: • immatur: nem teljesen érett • matur: érett • hypermatur: túlérett • Morgagni-típus: elfolyósodó kéreg

A cataracta formái II.

Elhelyezkedés: • posterior subcapsularis – diabetes, steroidhasználat,

szem gyulladásos betegségei és traumák esetén, fiatalabb életkorban

• anterior subcapsularis: tompa trauma • corticalis és nuclearis: magasabb életkor, UV

expositio

hátsó kérgi centralis cataracta

uveitis után (posterior synechiával)

Morgagni cataracta

congenitalis cataracta

eyeworld.org

congenitalis rubeola-cataracta

www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2007/06/congenital-rubella-cataract.html

leucocoria egyik oka: congenitalis cataracta

Kérgi vesszős homályok

subluxatio lentis: • felfelé: Marfan sy. (+spherophakia) • lefelé:

• Weill-Marchesani sy. (spherophakia-brachymorphia sy. vagy congenitalis mesodermalis dystrophia)

• homocystinuria

lenticonus anterior és posterior: congenitalis, de legtöbbször egyoldali Alport syndromában az anterior a gyakori (+nephritis és hallásvesztés)

http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2007/07/posterior-lenticonus.html

http://www.oup.com/

Diagnózis

• visus

• réslámpás vizsgálat:

• lencse helyzete

• lencse transzparenciája

• (fundusvizsgálat)

Tünetek

• látásromlás

• homályos látás

• tompa/fakó színek

• színek elhalványulása, elsárgulása

• rossz éjszakai látás

• látásprobléma napfény és éles fény esetén

• káprázás

• éles fényekkel illetve visszatükröződésekkel szembeni „érzékenység”

• kettőslátás egy szemmel nézés esetén

• fokozódó rövidlátás (myopiás shift)

• gyakori, hogy a beteg szemüvegért jelentkezik

• gyakran kell a szemüvegen változtatni

cataracta komplikációi esetén:

• secunder glaucoma:

• elzáródó csarnokzug (duzzadó lencse miatt,

cataracta tumescens)

• phacolyticus glaucoma, lencse indukálta uveitis

túlérett cataracta esetén

• a túlérett lencse subluxatiója/dislocatiója

Másodlagos jelenségek

A cataracta megoldása műtéti

1. ha a látásromlás zavarja a normális, megszokott életvitelt

2. ha a látásromlás lencse eredetű

3. ha a páciens szeretne jobban látni és beleegyezik a műtétbe

4. vagy ha másodlagos problémák mutatkoznak (uveitis, glaucoma)

Indikáció:

• i.e. ~2050, majd 1800: Hammurapi törvénykönyve:

utalás a hályogszúrásra

• i.e. 600: Indiában: reclinatio lentis

• 1745 óta a hályogos lencse eltávolítása került előtérbe

• első ECCE: Daviel, 1745

A műtét története I.

A műtét története II.

• 1917: Barraquer – phacoeresis

• 1949. nov. 29: Sir Harold Ridley: első, sikeres műlencse beültetés

• 1965: Charles Kelman: első phacoemulsificatio

• általános érzéstelenítés=altatás:

• gyerekkorban

• nem kooperáló betegnél

• lokális:

• retrobulbaris

• peribulbaris

• topicalis (felszíni)

Műtéti érzéstelenítés

Műtéti típusok

• „nagy seben keresztül”

• ICCE: intracapsularis cataracta extractio

• ECCE: extracapsularis cataracta extractio

• „kis seben keresztül”

• phacoemulsificatio

Műtéti típusok

• ICCE

• limbalis seb • cryoszonda, vagy hurok • a seb varrása

Műtéti típusok

• ECCE

• limbalis seb • capsulorhexis • manuális magkihajtás (expresszió) • rigid implantatum beültetése • a seb varrása

www.oculist.net

Phacoemulsificatio

• =mai, modern szürkehályogműtét

• kis seb a corneán (<3,0 mm)

• zárt rendszer, számos előnnyel

• magdarabolás a tokban vagy a csarnokban

• vákuum és ultrahang energia használata

• összehajtható műlencse implantációja

• gyors sebgyógyulás és rehabilitáció

• „egynapos sebészet” lehetősége

Phacoemulsificatio

Phacoemulsificatio: video

Műlencsék I.

elülső csarnok lencse (ACL)

• ha nincs elég toktámaszték: • hátsó tok sérülés esetén • súlyos subluxatio esetén

• hátrányok:

• irissérülést okozhat • endothelkárosítás lehetősége • secunder glaucoma alakulhat ki

hátsó csarnok lencse (PCL)

• monofocalis

• multifocalis

• accomodativ

Műlencsék II.

optika:

• sphericus

• asphericus

• kék fény szűrő

A műlencse tervezése

A műlencse-dioptria műtét előtti meghatározása = „biometria”.

1. keratometria

2. tengelyhossz-mérés

• ultrahang

• optikai módszerek

3. biometriai képletek

• altatásban

• nincs fixatio: tengelyhossz mérés pontatlan lehet

• keratometria is nehéz:

• kézi műszer vagy becslés életkor alapján

Biometria gyermekkorban

Congenitalis sutura-cataracta

• intraoperativ:

• iris sérülése, irisvérzés

• a hátsó tok rupturája (műlencse helye kérdésessé válik)

• üvegtesti veszteség (ablatio retinae valószínűsége többszörösére emelkedik)

• lencsedarabok elsüllyedése (megoldás: vitrectomia)

• chorioidea-vérzés (expulzív vérzés, apoplexia chorioideae)

• postoperativ:

• sebelégtelenség (fertőzésforrás)

• szemnyomás emelkedés (legtöbbször átmeneti)

• endophthalmitis

• macula oedema

• ablatio retinae

• szemhéjcsüngés (retrobulbaris érzéstelenítés után)

Műtéti szövődmények

Endophthalmitis

• súlyos üvegtesti, bakteriális gyulladás • prevalencia: <5/10000 • látást veszélyeztet • 3-5 nappal a műtét után • fájdalom, vörösség, látásromlás • terápia: antiobiotikum, műtét

Másodlagos szürkehályog

• sokszor évekkel a szürkehályogműtét után

• prevalencia: akár 10%

• tünet: látásromlás

• ok: a lencseepithel sejtek burjánzása

• következmény: a hátsó lencsetok vastagodása

• megoldás: YAG laser capsulotomia

Műtéti eredmények

• az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás

• magas sikerességi mutató (>98 %)

• kevés szövődménnyel

• visusértéket befolyásol: a retina állapota

Összefoglalva

• a cataracta a szemlencse elszürkülése

• a kezelés műtéti

• az indikáció mindig egyénre szabott

• a műtét során az elszürkült lencsét eltávolítjuk és egy műlencsét implantálunk a helyébe

• a műtét utáni látásélesség kiváló, amennyiben a retina, a látóideg és az agyi látókéreg egészséges