A szemlencse anatómiája
elhelyezkedés:
• iris mögött
• corpus ciliare veszi közre
• lencsefüggesztő rostok függesztik
felépítés:
• lencsetok
• cortex
• epinucleus
• nucleus
• fénysugarak fókuszálása a retinára
• accomodatio
• a szem refrakció dinamikus változása közelre
tekintés során
• a musculus ciliaris aktív funkciója
• Helmholtz teória: accomodatio alatt a zonulák
elernyednek
• a lencse átmérője csökken, a lencse vastagodik
• az elülső görbület nő
A szemlencse funkciója
• eredet: • felszíni ectoderma, mely lencse placoddá (ez a lencse precursora)
vastagodik a 25. napon, ezután kialakul a lencse vesicula • a lencsetok elzárja a lencse proteinjeit az immunrendszertől
Adler R, Canto-Soler MV: Molecular mechanisms of optic vesicle development: complexities, ambiguities and controversies. Dev Biol. 2007;305:1-13.
A lencse fejlődéstana
A lencse betegségei 1. helyzet (ectopia lentis)
• primer (ocularis)
• congenitalis • traumás • exfoliatio
• szisztémás: • Marfan sy. • Weill-Marchesani sy. • Ehlers-Danlos sy. • homocystinuria
2. méret
• microlentis
3. alak • spherophakia • coloboma
4. transparencia
http://www.retinaatlas.com/optic-disc-abnormalities/coloboma-optic-nerve/lens-coloboma/lens-coloboma/
• lencse alkotóanyagok: víz és fehérje
• cataracta: a lencse átlátszósága csökken
• biokémiai változások
• fehérje degradáció
• görögül=vízesés
A cataracta
Rizikófaktorok
• életkor:
• 65-75 éves kor között a népesség kb. fele érintett
• 75 éves kor felett: 70%-ban életminőséget ront a cataracta
• diabetes mellitus
• elhízás, dohányzás, alkoholizmus
• corticosteroidok
• sérülések:
• perforáló sérülés után azonnal
• tompa sérülés után sokszor hónapokkal/évekkel később alakul ki
• glaucoma
• ismétlődő iridocyclitis
• hosszútávú UV expositio (??)
• syndromák részjelensége: Fabry sy., Alport sy., Turner sy., Cri-du-chat sy.
• congenitalis fertőzések: rubeola, herpes
A cataracta formái I.
stationer
• örökletes tényezők
• magzati ártalom
- rubeola (az összes congenitalis cataracta 50%)
- toxoplasma
- cytomegalovírus
- parotitis epidemica (mumpsz)
- morbilli
- intrauterin steroid/sugárártalom
progrediens=szerzett
• presenilis, senilis
• cataracta diabetica, traumatica, pharmacologica
Oldaliság: • egyoldali • kétoldali
Érettség: • immatur: nem teljesen érett • matur: érett • hypermatur: túlérett • Morgagni-típus: elfolyósodó kéreg
A cataracta formái II.
Elhelyezkedés: • posterior subcapsularis – diabetes, steroidhasználat,
szem gyulladásos betegségei és traumák esetén, fiatalabb életkorban
• anterior subcapsularis: tompa trauma • corticalis és nuclearis: magasabb életkor, UV
expositio
congenitalis rubeola-cataracta
www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2007/06/congenital-rubella-cataract.html
subluxatio lentis: • felfelé: Marfan sy. (+spherophakia) • lefelé:
• Weill-Marchesani sy. (spherophakia-brachymorphia sy. vagy congenitalis mesodermalis dystrophia)
• homocystinuria
lenticonus anterior és posterior: congenitalis, de legtöbbször egyoldali Alport syndromában az anterior a gyakori (+nephritis és hallásvesztés)
http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2007/07/posterior-lenticonus.html
http://www.oup.com/
Diagnózis
• visus
• réslámpás vizsgálat:
• lencse helyzete
• lencse transzparenciája
• (fundusvizsgálat)
Tünetek
• látásromlás
• homályos látás
• tompa/fakó színek
• színek elhalványulása, elsárgulása
• rossz éjszakai látás
• látásprobléma napfény és éles fény esetén
• káprázás
• éles fényekkel illetve visszatükröződésekkel szembeni „érzékenység”
• kettőslátás egy szemmel nézés esetén
• fokozódó rövidlátás (myopiás shift)
• gyakori, hogy a beteg szemüvegért jelentkezik
• gyakran kell a szemüvegen változtatni
cataracta komplikációi esetén:
• secunder glaucoma:
• elzáródó csarnokzug (duzzadó lencse miatt,
cataracta tumescens)
• phacolyticus glaucoma, lencse indukálta uveitis
túlérett cataracta esetén
• a túlérett lencse subluxatiója/dislocatiója
Másodlagos jelenségek
A cataracta megoldása műtéti
1. ha a látásromlás zavarja a normális, megszokott életvitelt
2. ha a látásromlás lencse eredetű
3. ha a páciens szeretne jobban látni és beleegyezik a műtétbe
4. vagy ha másodlagos problémák mutatkoznak (uveitis, glaucoma)
Indikáció:
• i.e. ~2050, majd 1800: Hammurapi törvénykönyve:
utalás a hályogszúrásra
• i.e. 600: Indiában: reclinatio lentis
• 1745 óta a hályogos lencse eltávolítása került előtérbe
• első ECCE: Daviel, 1745
A műtét története I.
A műtét története II.
• 1917: Barraquer – phacoeresis
• 1949. nov. 29: Sir Harold Ridley: első, sikeres műlencse beültetés
• 1965: Charles Kelman: első phacoemulsificatio
• általános érzéstelenítés=altatás:
• gyerekkorban
• nem kooperáló betegnél
• lokális:
• retrobulbaris
• peribulbaris
• topicalis (felszíni)
Műtéti érzéstelenítés
Műtéti típusok
• „nagy seben keresztül”
• ICCE: intracapsularis cataracta extractio
• ECCE: extracapsularis cataracta extractio
• „kis seben keresztül”
• phacoemulsificatio
Műtéti típusok
• ECCE
• limbalis seb • capsulorhexis • manuális magkihajtás (expresszió) • rigid implantatum beültetése • a seb varrása
www.oculist.net
Phacoemulsificatio
• =mai, modern szürkehályogműtét
• kis seb a corneán (<3,0 mm)
• zárt rendszer, számos előnnyel
• magdarabolás a tokban vagy a csarnokban
• vákuum és ultrahang energia használata
• összehajtható műlencse implantációja
• gyors sebgyógyulás és rehabilitáció
• „egynapos sebészet” lehetősége
Műlencsék I.
elülső csarnok lencse (ACL)
• ha nincs elég toktámaszték: • hátsó tok sérülés esetén • súlyos subluxatio esetén
• hátrányok:
• irissérülést okozhat • endothelkárosítás lehetősége • secunder glaucoma alakulhat ki
hátsó csarnok lencse (PCL)
• monofocalis
• multifocalis
• accomodativ
Műlencsék II.
optika:
• sphericus
• asphericus
• kék fény szűrő
A műlencse tervezése
A műlencse-dioptria műtét előtti meghatározása = „biometria”.
1. keratometria
2. tengelyhossz-mérés
• ultrahang
• optikai módszerek
3. biometriai képletek
• altatásban
• nincs fixatio: tengelyhossz mérés pontatlan lehet
• keratometria is nehéz:
• kézi műszer vagy becslés életkor alapján
Biometria gyermekkorban
Congenitalis sutura-cataracta
• intraoperativ:
• iris sérülése, irisvérzés
• a hátsó tok rupturája (műlencse helye kérdésessé válik)
• üvegtesti veszteség (ablatio retinae valószínűsége többszörösére emelkedik)
• lencsedarabok elsüllyedése (megoldás: vitrectomia)
• chorioidea-vérzés (expulzív vérzés, apoplexia chorioideae)
• postoperativ:
• sebelégtelenség (fertőzésforrás)
• szemnyomás emelkedés (legtöbbször átmeneti)
• endophthalmitis
• macula oedema
• ablatio retinae
• szemhéjcsüngés (retrobulbaris érzéstelenítés után)
Műtéti szövődmények
Endophthalmitis
• súlyos üvegtesti, bakteriális gyulladás • prevalencia: <5/10000 • látást veszélyeztet • 3-5 nappal a műtét után • fájdalom, vörösség, látásromlás • terápia: antiobiotikum, műtét
Másodlagos szürkehályog
• sokszor évekkel a szürkehályogműtét után
• prevalencia: akár 10%
• tünet: látásromlás
• ok: a lencseepithel sejtek burjánzása
• következmény: a hátsó lencsetok vastagodása
• megoldás: YAG laser capsulotomia
Műtéti eredmények
• az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás
• magas sikerességi mutató (>98 %)
• kevés szövődménnyel
• visusértéket befolyásol: a retina állapota
Összefoglalva
• a cataracta a szemlencse elszürkülése
• a kezelés műtéti
• az indikáció mindig egyénre szabott
• a műtét során az elszürkült lencsét eltávolítjuk és egy műlencsét implantálunk a helyébe
• a műtét utáni látásélesség kiváló, amennyiben a retina, a látóideg és az agyi látókéreg egészséges