10

บทท 2

เอกสาร และงานวจยทเกยวของ

การวจยครงน ผวจยไดศกษาเอกสาร และงานวจยทเกยวของในขอบเขตดงน1. แนวคดเกยวกบอาการปวดหลงสวนลาง2. ผลกระทบของอาการปวดหลงสวนลางตอผปวย3. การประเมนสภาพผปวยปวดหลงสวนลาง4. การจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางทบาน5. การวจยเชงปฏบตการกบการพฒนารปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลง

สวนลางขณะอยทบาน

แนวคดเกยวกบอาการปวดหลงสวนลางความหมายของอาการปวดหลงสวนลางอาการปวดหลงสวนลาง (Low Back Pain: LBP) เปนอาการปวดทจ ากดเฉพาะทหลงและ

บนเอวสวนลาง และรวมถงการปวดหลงรวมกบอาการปวดขา ซงอาจปวดเปนพก ๆ หรอตลอดเวลา (ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย, 2544) เกดขนเมอมพยาธสภาพทโครงสรางทงหมดของกระดกสนหลงสวนบนเอวและบรเวณกระดกกระเบนเหนบ (lumbosacral) ทมปลายประสาทอย โดยโครงสรางเหลาน ไดแก กระดก ขอฟาเซต หมอนรองกระดกสนหลง เอน เสนประสาทพงผด เนอเยอออน และกลามเนอ เปนตน (กนยา, 2543; Boissonnault & Di Fabio, 1996)

กายวภาคของกระดกสนหลงกระดกสนหลง (vertebral หรอ spinal column) ประกอบดวยกระดกเรยงตอกนเปนปลอง

เรยกวา ปลองกระดกสนหลง (vertebra) ซงม 33 ชน ประกอบดวยกระดกสนหลงสวนคอ (cervical) 7 ชน กระดกสนหลงสวนอก (thoracic) 12 ชน กระดกสนหลงสวนเอว (lumbar) 5 ชน กระดกสนหลงสวนสะโพก (sacrum) 5 ชน ตอมารวมกนเปน 1 ชน กระดกสนหลงสวนกนกบ (coccyx) 4 ชน ตอมารวมกนเปน 1 ชน แตกระดกกนกบชนท 1 บางครงแยกจากชนทเหลอได เมอโตขนกระดกสนหลงสวนสะโพกและกนกบ (sacrum และ coccyx) ตางกเชอมกนเปนชนเดยว ดงนนใหเหลอกระดกสนหลง ทเคลอนไหวได (active) อยเพยง 26 ชน การเรยงตวของกระดกสนหลงจะท าใหเกดแนวคอมตามปกตของสวนทรวงอกและแนวแอนตามปกตของสวนเอว ลกษณะของกระดกวางเรยงซอนกนและโคงนนไปดานหนา เรยกวาลอรโดตค (lordotic curve) รปรางและลกษณะของกระดกสนหลงแตละ

11

ชวงจะมลกษณะเฉพาะ โดยกระดกสนหลงสวนเอวจะมขนาดใหญ และแขงแรงกวาสวนทรวงอกและสวนคอ เพราะเปนสวนทรบน าหนกมากทสด (อ านวย, 2542) ซงเปนสวนทท าใหเกดปญหาปวดหลงไดมากทสด

หมอนรองกระดก (Intervertebral disc) เปนไฟโบรคารตเลท (fibrocartilage) ทอยระหวางล าตว (body) ของกระดกสนหลงทกปลอง ยกเวนกระดกสนหลงสวนคอ ท 1, 2 ซงแบงเปน 3 สวนคอ

1. สวนทอยตรงกลาง เรยกวา นวเคลยสพลโพซส (neucleus pulposus) มลกษณะเหนยว ๆ ขน ๆ คลายวน เปนมวโคโปรตน เจล (mucoprotein gel) สขาว และโปรงแสงเลกนอย (ชอราตร,2539) ประกอบดวยมวโคโพลแซคคาไรด (mucopolysaccharide) มน าเปนสวนประกอบรอยละ 70-90 มากนอยขนอยกบอายคอ เมออายยงนอย นวเคลยส พลโพซส จะมความยดหยนด และมน าอยมาก แตเมออายมากขนสวนทเปนน าจะลดลงเรอย ๆ อายยางเขา 80 ป สวนทเปนน าลดลงเหลอรอยละ 74 (อ านวย, 2543) ท าใหความยดหยนนอยลง และหมอนรองกระดกกจะแคบกวาเดม ซงเปนสาเหตทท าใหคนสงอายเตยลง

2. สวนทอยรอบนวเคลยสพลโพซส เรยกวา เสนใยแอนนลส (annulus fibrosus) ประกอบดวยเสนใยทเหนยวมาก เรยงตวเฉยงไปมาดวยมม 30 องศาเปนชน ๆ เหมอนกบการสานตระกรา มการยดหยนไดมาก (อนนต, 2544) ท าใหมความแขงแรงมาก รบแรงกดและแรงบดไดเปนอยางด ความแขงแรงโดยรอบไมเทากน ดานหนามความแขงแรงมากกวาดานหลง เพราะมเสนใยทบางกวา และการเรยงตวของเสนใยตางกน การแตกหรอการโปงของหมอนรองกระดก จงมกจะยนไปดานขางเลกนอยเสมอ เพราะดานหลงตรงกลางมเอนยาวดานหลง (posterior longitudinal) ประกบอยจงแขงแรงกวาดานขาง

3. แผนกระดกออน (cartilage plate) เปนแผนกระดกออนแบบไฮยาลน (hyaline) ซงจะเกาะอยระหวางสวนบนและสวนลางของเสนใยแอนนลส กนระหวางบอดยกระดกสนหลงและนวเคลยสพลโพซส

นวเคลยสพลโพซส มหนาทเปนจดหลกส าหรบการเคลอนไหว เมอมแรงกดมาก ๆ โดยจะกระจายแรงนไปรอบ ๆ เทา ๆ กนตลอด เสนใยแอนนลสและคารตเลจ เพลท ท าหนาทเปนชอค แอบซอบเบอร (shock absorber) (ชอราตร, 2539) ในทากมหรอแอนหลง เนอทระหวางบอดยของกระดกสนหลงเปนรปทรงลม คอมดานหนงแคบแตอกดานหนงกวาง หมอนรองกระดกสนหลงจงอาจโปงออกทางดานใดดานหนงกได นวเคลยสพลโพซสถบบใหเลอนไปดานทกวางกวา เสนใยแอนนลสจะตง สวนดานทแคบเสนใยแอนนลสจะหยอน รวมทงพงผดทยดอยดานหนาและดานหลง

12

ของบอดยกระดกสนหลง ซงจะตงและหยอนไปตามเสนใยแอนนลสดวย ทาแอนหลงเปนทาทท าใหกระดกสนหลงสวนเอวโคงนนมาทางดานหนามาก เสนใยแอนนลสโปงยนออกทางดานหลงมากขน คอโปงยนเขาไปในชองสนหลง ซงอาจไปกดเบยดหรอระคายไขสนหลงหรอรากประสาทไขสนหลง เอนยดกระดก นอกจากเสนใยแอนนลสจะชวยยดกระดกสนหลงแตละอนใหอยดวยกนแลว กระดกสนหลงจะมความแขงแรงสามารถยดกระดกใหอยดวยกนอยางมนคง แตขณะเดยวกนกระดกทเคลอนไหวไดในขอบเขตจ ากดเพอปองกนอนตรายตอไขสนหลง และรากประสาททผานมา

อาการปวดหลงแบงออกเปน 2 ระยะตามระยะเวลาทมอาการปวดคอ อาการปวดหลงเฉยบพลน และเรอรง ดงน

1. อาการปวดหลงสวนลางเฉยบพลน มกพบมอาการปวดหลงนอยกวา 7 สปดาห จะมความสมพนธโดยตรงตอตวกระตนสวนปลาย ตวรบความรสกปวด และการบาดเจบของเนอเยอ มกเกดรวมกบกจกรรมบางอยางทท าใหเกดความเครยดของเนอเยอบรเวณหลงสวนลางเสมอ ไมปรากฏอาการในทนทแตจะเกดอาการในภายหลง จากการหดเกรงของกลามเนอ (Ruda, 1992) ขณะปวดมอาการรนแรง มกทราบสาเหตทท าใหปวด ความรนแรงของความปวดอาจมเพยงเลกนอยถงรนแรง และมลกษณะอาการและอาการแสดงชดเจน ความปวดเฉยบพลนเปนเสมอนสญญาณเตอนภย เพราะสามารถกระตนระบบประสาทซมพาเธตค มผลใหเกดการตอบสนองทางชววทยา (Ignatavicius,Workman, & Mishler, 1999) ความปวดจะบรรเทาลงหลงการรกษา มกจะรกษาใหหายขาดได

2. อาการปวดหลงสวนลางเรอรง เปนอาการปวดหลงสวนลางทมอาการนานกวา 2 เดอน(The International Association for the Study of Pain: IASP, 1999) หรอมอาการปวดซ ามากกวา 1 ครง (ครนท, 2543) อาการปวดจะเกดขนทละนอยอยางตอเนอง มสาเหตจากกระดกสนหลงเสอม ขาดการออกก าลงกาย อวนมากเกนไป โครงสรางและทาทางผดปกต การเกดโรคภายในระบบของรางกาย (systemic disease) และปญหาทางอารมณสามารถน าไปสความปวดเรอรง (Schreiber, Stein, & Floman, 1996) ลกษณะอาการไมชดเจน เชน ไมทราบเวลาทปวดแนนอน ไมมอาการทางระบบประสาทอตโนมต แตมปจจยทางจต สงคม และสงแวดลอมเขามาเกยวของดวย การรกษาทวไปลดปวดไดชวคราว แตไมสามารถรกษาใหหายขาดได การเกดอาการปวดบางครงเกดขนทนททนใดได และพฒนาเปนความปวดททกขทรมานในระยะยาว ความปวดเรอรงมกมความสมพนธกบความรสกสนหวงและขาดทพงในการรกษา

สาเหตของอาการปวดหลงสวนลางอาการปวดหลงเปนปญหาทพบไดบอย เนองจากเปนบรเวณทรบน าหนกสวนใหญของ

รางกาย เปนบรเวณของกระดกสนหลงทมความยดหยนมาก เปนทรวมของรากประสาทจงงายตอ

13

การบาดเจบหรอการเกดโรคและการมโครงสรางผดปกตแตก าเนด (อ านวย, 2542; Ruda, 1992)โดยสาเหตของอาการปวดหลงอาจแบงเปนสาเหตภายนอกรางกาย สาเหตภายในรางกายและปจจยสวนบคคล ดงน

1. สาเหตภายนอกรางกาย1.1 การใชทาทางและอรยาบถไมถกตอง (poor posture) ซงเปนสาเหตทพบไดบอยทสด

(Ruda, 1992) การหมนหรอบดของล าตว หลง และเอว เปนทาทางทไมปกต (awkward posture)การอยในทาทกม เงย หรอหมนตวมากเกน รวมทงทานงท างานเชน การนงหลงคอม เอยงตว นงคกเขา นงยอง ๆ หรอบดเบยว ท าใหกลามเนอหลงอยในภาวะไมสมดล ซงพบไดกบคนทกวย งานทตองกม เงยบอย ๆ ท าใหโครงสรางของกระดกสนหลงตองรบน าหนกมากขน รวมทงการเอยวตวกท าใหปวดหลงได เนองจากกลามเนอหรอเอนทยดบรเวณกระดกสนหลงตองท างานมากเกนไป และมการฉกขาดของกลามเนอบางสวน (Saunders, 1992) อาการปวดหลงจะเรมทละเลก ๆ นอย ๆเปน ๆ หาย ๆ ซงเปนภยนตรายทเกดขนอยางเรอรง ผปวยสวนใหญมอาการปวดหลงสวนลางเนองจากความตง (strains) ในกลามเนอและเอนของหลง (LeMone & Burke, 2000) โดยมสาเหตจากการใชทาทางและอรยาบถไมถกตอง และการใชงานมากเกนไป

1.2 ภยนตรายทเกดกบกระดกสนหลง (spinal trauma) จากอบตเหตทเกดกบหลง เชน การตกจากทสง หกลมกนกระแทก รถชน หรอของหลนทบ เปนตน แรงกระแทกอาจเกดอนตรายตอกลามเนอ เอน หมอนรองกระดก หรอกระดกสนหลงได การทกระดกสนหลงสวนนนขาดความมนคงอาจมเนอเยอเคลอนจากทปกตเดมมากดทบเสนประสาท หรอประสาทไขสนหลง ท าใหเกดอาการปวดหรออาการออนแรงของกลามเนอขา ในผสงอายมกจะพบบอย โดยเฉพาะการลนหกลม

1.3 อาการปวดราวจากอวยวะภายในทอยใกลเคยง (viscerogenic pain หรอ refered pain) จากโรคระบบทางเดนปสสาวะ อวยวะในองเชงกราน กระเพาะอาหาร ล าไส (Ruda, 1992)ตลอดจนความผดปกตของระบบไหลเวยน เชน การโปงพองของหลอดเลอดแดงใหญในชองทอง เปนตน

1.4 ความเครยดทางจตใจ (psychological distress) เชน ความกลว ความวตกกงวล ความซมเศรา ท าใหเกดอาการเกรงของกลามเนอ (Dubuisson & Eason, 1994) โดยเฉพาะบรเวณหลงและเอว ผปวยจะมความปวดมากกวาพยาธสภาพของโรค จากการเปลยนแปลงการด าเนนชวตทส าคญ ประกอบดวยการปฏเสธปญหา (deconditioning) การตดยา ความซมเศรา เปลยนแปลงการนอนหลบ และมภาวะจ ากดความสามารถ (Sankoorikal & Vasudevan, 1996)

2. สาเหตภายในรางกาย เกดจากการมพยาธสภาพของรางกาย (วเชยร, 2541) ไดแก

14

2.1 การตดเชอ (infection) เชน กระดกอกเสบ (osteomyelitis) ทบรเวณกระดกสนหลง หรอวณโรคทกระดกสนหลง (TB spine)

2.2 การอกเสบทปราศจากเชอ (inflammation) เชน การอกเสบในพวกรมาตอยด หรออาการอกเสบจากความเสอมของกระดกในพวกออสตโออารไทรตส (osteoarthritis) เปนตน

2.3 ภาวะกระดกจาง (osteoporosis) เกดจากการทมแคลเซยมในกระดกนอยลง ท าใหเนอกระดกไมแขงแรงมกพบในบคคลทมอายมากและขาดการออกก าลงกาย หญงในวยหมดประจ าเดอน เปนตน ซงภาวะกระดกจางนมกจะท าใหเกดอาการปวดหลงเรอรงได

2.4 เนองอก (tumor) อาจเกดจากตวกระดกสนหลงเอง หรอแพรกระจายมาจากอวยวะอน ๆ เชน มะเรงเตานม มะเรงตอมลกหมาก เปนตน

2.5 หมอนรองกระดกเคลอน (herniated disc) อาการปวดหลงทผปวยตองมาพบแพทยนน สวนใหญมสาเหตจากตวหมอนรองกระดกสนหลงเองทมการเสอม หรอช ารดจากการใชงานในชวตประจ าวน (อ านวย, 2542) เกดจากการคอย ๆ ฉกขาดภายในของแอนนลสไฟโบรซส จนถงรอบนอก ท าใหนวเคลยสพลโพซส หลดรอดออกมานอกแอนนลสไฟโบรซส เมอมการรบน าหนกในทาทางทท าใหความดนในหมอนรองกระดกสนหลงสง เชน อรยาบทกมยกของหนก หรอ ไอ จาม เปนตน ตวนวเคลยสพลโพซส มกหลดออกมาบรเวณขาง ๆ เอนกระดกโพสทเรยลองจตดนอล (posterior longitudinal) ซงจะกดทบรากประสาทพอด ท าใหเกดอาการชาและกลามเนอออนแรง อาการปวดเกดจากการทเอนกระดกโพสทเรยลองจตดนอลถกดนใหตงตว

2.6 ขอสนหลงเสอม (degenerative disc) เนองจากในวยสงอายมการเสอมของหมอนรองกระดกสนหลง ท าใหผวกระดกออนบางลง เยอหมขอหลวม และความสงของหมอนรองกระดกยบลง อนเปนเหตใหขอตอของกระดกสนหลงหลวม และมการเคลอนไหวในทศทางทผดปกต ลกษณะเชนนท าใหเอนตาง ๆ ถกยดตวมากกวาปกต

2.7 โพรงกระดกสนหลงแคบ (spinal stenosis) เมอเกดการเสอมของขอกระดกสนหลงจนเกดการหลวมตวของขอตอของกระดกสนหลงแลว รางกายพยายามจะซอมแซมใหเกดความมนคงของขอกระดกขน จงเกดการขยายตวใหญขนของกระดกและเอนตาง ๆ ท าใหโพรงกระดกสนหลงแคบลง เปนเหตใหหลอดเลอดรอบ ๆ ควอดา อไควนา (cuada equina) และรากประสาทถกบบรดจนท าใหรากประสาทขาดเลอดมาหลอเลยง โดยเฉพาะอรยาบถทมการแอนของเอว (lordosis) มากกวาปกต

3. ปจจยสวนบคคล3.1 ปจจยเสยงดานรางกาย (physical risk factor) ในบคคลทมรปรางสง มโอกาส

ปวดหลงไดมากกวาคนทวไป (ชอราตร, 2539) เนองจากขณะทรงตวในอรยาบถตาง ๆ โดยเฉพาะ

15

การกมตว การนง การยน กลามเนอหลงตองออกแรงมากกวาคนทวไป เพราะแขนของแรงตานทาน คอ ระยะทางจากกระดกสนหลงสวนเอวทเปนจดหมนไปยงล าตว และแขนของบคคลนนจะยาวมาก ท าใหคาแรงตานทานสงมาก แรงพยายามทจะกระท าท าใหกลามเนอหลงตองออกแรงมากขนตามไปดวย บคคลทมรปรางอวน คนอวนจะมกลามเนอหนาทองทออนแอ หนาทองทยนท าใหจดศนยถวงเลอนมาทางดานหนา กลามเนอหลงตองออกแรงตานเพอใหเกดสมดล กลามเนอหลงจงตองท างานหนกอยตลอดเวลาเกดอาการปวดเมอยไดงาย น าหนกทมากท าใหกลามเนอและกระดกหลงตองรบน าหนกตวมากขน หรอในหญงตงครรภมโอกาสปวดหลงไดมากกวาบคคลทวไป เนองจากมน าหนกมาก กลามเนอบรเวณหลงตองออกแรงตานน าหนกของหนาทองทยนออกไปเปนเวลานาน

3.2 อาย อาการปวดหลงสวนลางพบในทกวย พบมากในวยผใหญอายระหวาง 25-50 ป(ชอราตร, 2539; อ านวย, 2542) และพบวาอายมากขน ความออนแอของหลงจะมากขนดวย

3.3 แนวกระดกสนหลงไมอยในแนวทถกตอง อาจเกดจากความผดปกตแตก าเนด(congenital disorders) หรอระหวางการเจรญเตบโต หรอจากการเสอมของกระดกสนหลง เชนกระดกสนหลงแอน หลงคด (scoliosis) หรอหลงโกง (kyphosis) ท าใหแรงกดบนหมอนรองกระดกไมสม าเสมอ เอนและกลามเนอตองรบน าหนกอยตลอดเวลา ท าใหมการเสอมและท าลายเนอเยอตาง ๆ จงเกดอาการปวดหลง

3.4 กลามเนอหลงออนแอ เกดจากกลามเนอหลงถกใชงานมาก หรอกระดกสนหลงแอนมาก (hyperextend) สาเหตมกมาจากการทรงตวของรางกายไมด การออนแอของกลามเนอและเอนรอบ ๆ กระดกสนหลง ท าใหเกดการยด (strain) ของกลามเนอและเอนยดกระดก มการเคลอนทไปมาไดมากเกนปกต จะท าใหความสามารถในการทนตอแรงจากภายนอกและแรงทซ า ๆ กนของกระดกสนหลงลดลง กลามเนอทออนแอไมสามารถควบคมการท างานของหลงไดอยางปกต จะมผลรบกวนเนอเยอ จะท าใหเกดอาการปวดหลงได (อ านวย, 2543)

3.5 ลกษณะในการท างาน ลกษณะงานทมความเครยด กจกรรมของงานทถกจ ากดเชน การยนและเดนนานกวา 2 ชวโมง ยกหรอเคลอนยายของทมน าหนกมากกวา 25 ปอนด (Macfarlane et al., 1997) และลกษณะงานทท าจะซ ากน คอ การเคลอนยาย ยก พยงผปวย จะท าใหเกดอาการปวดหลงมาก (สวรรณ และนวลอนงค, 2539) เนองจากมการฉกขาด เลอดออก หรอการระคายเคองกลามเนอหรอเอนตาง ๆ (Saunders, 1992) สวนการนง การยกของ การเอยวบดตว เปนปจจยทท าใหอาการปวดหลงรนแรงขน (Boissonnault & Di Fabio, 1996) และอาชพทท าใหเกดอาการปวดหลง ไดแก ชาวนา ชาวสวน ชาวไร กรรมกรแบกหาม พนกงานขบรถ เปนตน (ชอราตร, 2539) ซงอาชพขบรถ เปนอาชพทมแรงสนสะเทอน (vibration) กระท าตอหมอนรอง

16

กระดกสนหลงตลอดเวลา ท าใหเพมแรงดนภายในหมอนรองกระดกสนหลง (intradisal pressures)หมอนรองกระดกสนหลงขาดอาหาร และเกดภาวะการฉกขาดหรอการโปงยนของหมอนรองกระดกสนหลงไดบอยกวาคนทวไป (Battie & Bigos, 1991) ซงลกษณะของงานดงกลาวเปนปจจยเสยงทท าอนตรายตอหลง (วรรธนะ, 2541; สรพงษ, 2544)

3.6 การเลนกฬาบางชนดทมอนตรายตอกลามเนอและกระดกหลง ไดแก กอลฟ เทนนส ยมนาสตก ฟตบอล (Dubuisson & Eason, 1994) เนองจากกฬาดงกลาวตองใชกลามเนอและกระดกสนหลงสวนบนเอวในการหมน หรอบดตวทเรวและแรง

3.7 การสบบหร เปนสาเหตของการเกดอาการปวดหลงเรอรง ผทสบบหรมากมแนวโนมทจะปวดหลงมากกวาคนไมสบ ทงนอาจเปนผลจากการไอเรอรงจากการสบบหร ซงจะรบกวนสภาพปกตของกระดกสนหลง เนองจากการไอแตละครงจะมการเพมความดนภายในชองทอง ท าใหเกดแรงกดภายในหมอนรองกระดกสนหลงมาก อาจกระทบกระเทอนและกระตนใหอาการปวดหลงเพมความรนแรงขน (Dubuisson & Eason, 1994; LeMone & Burke, 2000; Waddell, 1998) หรออาจเปนผลของสารนโคตนกอพยาธสภาพตอหมอนรองกระดกสนหลงโดยตรง (เจรญ, 2542) ท าใหออกซเจนในเลอดลดลง จงขดขวางกระบวนการซอมแซมของหมอนรองกระดกสนหลง ท าใหเกดการเสอมกอนเวลาอนควร และปวดหลงได

โดยสรปอาการปวดหลงสวนลางมสาเหตมาจากหลายอยาง ซงอาจมาจากองคประกอบของกระดกสนหลงเอง หรอมาจากอวยวะอน หรอมาจากสภาวะดานจตใจ แตผปวยสวนใหญมอาการปวดหลงสวนลางจากการใชทาทางและอรยาบททไมถกตอง และทตองมารบการรกษาตวทโรงพยาบาล สวนใหญมสาเหตจากหมอนรองกระดกสนหลง

กลไกการเกดอาการปวดหลงสวนลางเนองจากกระดกสนหลงชวงบนเอวตงแตระดบบนเอวทอนท 1 เปนชวงทตองแบกรบภาระ

หนกทสดในการท างานของรางกาย และมการเคลอนไหวไดมากกวาชวงอน เวลากมหลงลงท าใหมการงอ (flexion) ของโครงกระดกสนหลง การเคลอนไหวนตองอาศยความยดหยนของหมอนรองกระดกสนหลงเปนสวนใหญ ในอรยาบทตาง ๆ กนจะมแรงผานหรอแรงกระท าตอกระดกสนหลงไมเทากน ดงนนอรยาบทใดกตามทท าใหแนวดงของน าหนกตวหางจากกระดกสนหลงออกไป กจะท าใหกระดกสนหลงรบน าหนกเพมขนตามไปดวย เมอกระดกสนหลงตองรบน าหนกเพมขนเปนเวลานาน ๆ กจะท าใหเกดความเสอมของโครงสรางกระดกสนหลงชวงบนเอว มการเคลอนไหวมากเกนไปและขาดความมนคง ท าใหเกดอาการปวดหลงได เมอมอายประมาณ 25 ปขนไป จะเรมมการเสอมของหมอนรองกระดกสนหลง และจะมการเปลยนแปลงไปทางเสอมมากขนตามอาย จะเกดการแตก

17

ระแหงในเนอของเสนใยแอนนลส ท าใหความสามารถในการเกบนวเคลยสพลโพซสไวภายในลดลงดงนนถามแรงจากภายนอกมากระท าใหเกดการทะลกของนวเคลยสพลโพซสออกไปทางรอยฉกขาดในเนอเสนใยแอนนลสนนมากขน และเกดการโปงนนออกไปตรงต าแหนงทมการฉกขาด ทเรยกวาหมอนรองกระดกสนหลงเคลอน (disc herniation หรอ prolapse disc) ถาหมอนรองกระดกสนหลงโปงยนออกไปกดทบเนอเยอทอยขางเคยงทมเสนประสาทไปเลยง เชน เอนยาวทางดานหลง หรอเยอหมดรา (dura) เปนตน กจะเกดอาการปวดหลง และถายนไปตรงต าแหนงของรากประสาท กจะเกดการกดรากประสาท ท าใหมอาการปวดราว หรออาการชาและกลามเนอออนแรงได (อ านวย, 2543)

อาการปวดหลงสวนลางอาจเกดจากขบวนการทางพยาธสภาพ ทไปกระตนการรบความรสกปวดในเสนประสาทสวนปลาย (nociceptive nerve ending) ในโครงสรางทไวตอการกระตนความปวด(pain sensitive structure) ของกระดกสนหลง ซงมเพยง 2 กลไกทไมเกยวของกบการทรากประสาทถกกดเบยด (compression) คอ

1. การระคายเคองจากสารเคม (chemical irritation) ปรากฏในโรคทมขบวนการอกเสบหรอการอกเสบตามมาภายหลงจากมการบาดเจบของเนอเยอ สารเคมทไปกระตนทปลายประสาทหลงออกมาจากเซลลทอกเสบหรอจากเซลลเนอเยอทไดรบอนตราย ท าใหเกดการเกรง (spasm) การฉกขาด (rupture) การขาดเลอด (ischemia) และการอกเสบ (Matassarin-Jacobs, 1997)

2. การเปลยนแปลงเชงกล (reactive mechanisms) (Zimmermann, 1990) ทกระท าตอกลามเนอ เอน พงผด เยอหมกระดกและขอ เชน แรงกด แรงดงยด เปนตน การเปลยนแปลงเชงกล มผลกระทบไปยดเนอเยอเกยวพน โดยไมมผลตอตวสอทางเคม (chemical mediators) โดยแนวของเสนใยเกยวพน (collagen fiber) ในเสนเอน (ligament) ขอตอ (joint capsule) หรอ เยอหมกระดก (periosteum) วางตวอยภายใตแรงตง (tension) ท าใหสามารถเกดการผดรปได (deform) และระยะหางแตละเสนใยเกยวพนอยชดกนมากขน ปลายประสาทหรอใยประสาทอาจถกกระตนโดยการเบยดกนระหวางเสนใยเกยวพนทเบยดใกลกนเขามา

เมอมสงกระตนปลายประสาทรบความรสกปวดบรเวณกระดกสนหลง ทอยในแคปซลของขอและเอนยด ขอตอ (articular fat pads) ต าแหนงรอบหลอดโลหตหรอน าเหลอง กระดก เยอหมกระดก กลามเนอ และเสนเอน สงกระตนอาจเปนพลงงานกลหรอการท าลายเนอเยอ เนอเยอนจะปลอยสารเคมเชน แบรดไคนน (bradykinin) พรอสตาแกลนดน (prostaglandin) ซโรโตนน(serotonin) ฮสตามน (histamine) และกรด (Ignatavicius, Workman, & Mishler, 1999) ท าใหระคายเคองเนอเยอบรเวณหลง มความไวตอความปวดมากขน จะท าใหเกดปฏกรยาสะทอนกลบ ท าใหกลามเนอลายและหลอดเลอดบรเวณหลงมการหดตว ท าใหปรมาณการไหลเวยนของเลอด

18

ลดลง เกดภาวะขาดออกซเจน (hypoxia) เมอกลามเนอไดรบออกซเจนนอยลง แตมการเผาผลาญเพมขน กลามเนอจงมการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน เกดกรดแลคตค (lactic acid) จะไปกระตนปลายประสาทรบความรสกปวดของกลามเนอ ท าใหเกดความปวดของกลามเนอ (muscle pain)ฉะนนการหดตวของกลามเนอและหลอดเลอดเปนแหลงกระตนใหม ท าใหเกดความปวดรนแรงขน ความปวดทรนแรงขนนจะไปเพมปฏกรยาสะทอนกลบทไขสนหลงมากขน เปนวงจรตอเนองกนไป (vicious cycle)การวนจฉยอาการปวดหลงทเนองมาจากหมอนรองกระดกสนหลง สามารถแบงออกเปนดงนคอ (อ านวย, 2542; รงทพย, 2545)

1. ประวตและการตรวจรางกายอาการส าคญทมาพบแพทยคอ เรองความปวด สวนใหญผปวยมกใหประวตการปวดหลง

เฉพาะทครงคราวบอย ๆ และอาจมอาการปวดราวลงไปตามรากประสาทของระดบทเปนดวย (อ านวย, 2542) ผปวยมกมประวตวาไปกมยกของหนกรวมกบมการหมนตว หลงจากนนเกดอาการปวดหลงขนมาทนท นอกจากนผปวยบางรายอาจใหประวตวาท างานทตองกม ๆ เงย ๆ มากกวาปกตในวนกอนวนทจะเกดอาการปวดหลง เชน งานท าสวน งานพรวนดน เปนตน หรอ ผปวยอาจใหประวตวาไปเดนทางไกลขามจงหวด หลงจากนนกเรมมอาการปวดหลงและ/หรอปวดขา ผปวยทมอาการปวดหลงจากทไปเดนทางไกลนน มกเปนผปวยทมอาการปวดหลงเปนประจ าอยแลว ซงเปนตวบงชวาผปวยมภาวะหมอนรองกระดกสนหลงเสอมมากอน เมอไปนงรถทางไกลซงเปนการไปเพมแรงดนตอตวหมอนรองกระดกสนหลง ท าใหเกดภาวะหมอนรองกระดกสนหลงเคลอนออกมาได (รงทพย, 2545) ในระยะทเนอหมอนรองกระดกสนหลงยงไมแตกออกมาภายนอก ผปวยจะมอาการปวดหลงเฉพาะทเปนอาการส าคญ มกเรมปวดทบรเวณกลางหลง และ/หรออาจราวไปยงดานหนาหรอดานหลงของขา (anterior thigh or posterior thigh) แตไมลงไปถงนอง เมอเนอหมอนรองกระดกสนหลงแตกออกมาภายนอกแลว (extruded disc หรอ sequestrated disc) จะท าใหแรงกดดนภายในเนอหมอนรองกระดกสนหลง (intradiscal pressure) ลดลงทนท ระยะนอาการปวดหลงเฉพาะทจะลดนอยลงหรอหายไป แตจะมอาการปวดราวลงไปตามแนวของเสนประสาทไซเอตกมาแทนท แสดงวาชนสวนของเนอหมอนรองกระดกสนหลงทแตก หรอทะลกออกมาไปกดรากประสาทโดยตรง ถากดมาก ๆ เขากจะท าใหกลามเนอและความรสกทเลยงโดยรากประสาทเสนนนเสยไป อาการปวดจะเพมมากขน (aggravating factor) เมอผปวยอยในทาทไปเพมแรงดนตอตวหมอนรองกระดกสนหลง เชน การกม การยน การยกของ การไอ การจาม และการเบงถายอจจาระ เปนตน อาการปวดจะลดลงโดยการนอนพก โดยเฉพาะทางอเขาและสะโพก (Shakespeare, 1997)

19

การตรวจรางกายจะพบการเปลยนแปลงสดแทแตผปวยมาพบแพทยในระยะใดของโรค แตในชวงหมอนรองกระดกเคลอนเฉยบพลน (acute disc herniation) มกพบการจ ากดการเคลอนไหวของกระดกสนหลงระดบเอวในทกทศทาง ผปวยมอาการหลงแขง ในรายทไมมการกดทบของรากประสาททายนมกสงเกตพบวามหลงโกงผดรป (kyphosis) ในสวนของกระดกสนหลงชวงบนเอว (lumbar spine) สวนในผปวยทมการกดทบของรากประสาทรวมดวย มกเดนล าตวจะโนมไปขางหนาเลกนอย พรอมกบเอยงไปขางใดขางหนง สดแทแตต าแหนงของหมอนรองกระดกสนหลงทโปงยนออกมากดรากประสาท นอกจากนเวลาเดนผปวยมกเดนแบบ แอนทแอลจค เกท (antalgic gait) คอไมสามารถลงน าหนกบนขาขางทมปญหาไดเหมอนขาขางปกต (unevenly weight bearing) สวนผปวยในระยะเรอรงมกพบการจ ากดการเคลอนไหวของกระดกสนหลงระดบเอวเฉพาะในทากมตว และในทาแอนตวเทานน

2. การตรวจการกดรากประสาทรากประสาททไดรบผลกระทบจากการโปงยนหรอแตกของหมอนรองกระดกสนหลงนนจะม

พยาธสภาพแตกตางกนออกไป อาจจะมการอกเสบและบวมมาก ท าใหผปวยมอาการปวดอยางรนแรง โดยทกลามเนอ ความรสกและรเฟลกซทเลยงโดยรากประสาทนนไมเสยไปเลยกได การอกเสบและการบวมของรากประสาทในรายทมการโปงยนของหมอนรองกระดกสนหลงในระยะแรก ๆ นนเปน ปฏกรยาเกดขนเฉพาะท ผปวยจะมอาการของไซเอตกา (sciatica) เหมอนกบรากประสาทถกกดจากหมอนรองกระดกทโปงยนออกมา ซงความจรงไมไดถกกด เมอการอกเสบหายไปกจะหายปวดและกลบเหมอนปกต หรอเมอพนระยะอกเสบแลวแตรากประสาทถกชนสวนของหมอนรองกระดกสนหลงยนหรอแตกออกมาไปกดมากขน กจะท าใหเสนประสาทนนเสยมากขน อาการปวดราวกจะลดนอยลงไปมาก โดยรากประสาทนนมอาการแสดงของการถกกดชดเจนขน เชน กลามเนอทเลยงโดยเสนประสาทนนออนแรง หรอมอาการชา

รากประสาททไดรบความกระทบกระเทอนจาการแตก หรอโปงยนของหมอนรองกระดกสนหลงทพบบอย ๆ คอ รากประสาทกระดกบนเอวท 5 (ตรงระดบหมอนรองกระดกสนหลง L4-5) และรากประสาทกระดกกระเบนเหนบท 1 (ตรงระดบหมอนรองกระดกสนหลง L5-S1)

3. การทดสอบโดยการยกขาสงเหยยดตรง (Straight Leg Raising Test: SLRT) การทดสอบทใชเปนประจ าคอ SLRT หลกการเพอจะท าใหเกดการตงตวของรากประสาทเพมขน ดงนนถามการตงตวของรากประสาทอยแลวซงอาจเกดจากการถกกดโดยสวนของหมอนรองกระดกสนหลงทโปงยนหรอแตกออกมา หรอจากการบวมของรากประสาทเอง เมอท าใหรากประสาทเสนนนตงมากขน กจะท าใหเกดการปวดราวลงไปตามเสนทางของรากประสาทนน การตรวจกระท าโดยใหผปวยนอน

20

หงายราบ ผตรวจใชมอหนงชอนสนเทาผปวยขน อกมอหนงวางบนเขาเพอบงคบใหขอเขาเหยยดตรงตลอดเวลา แลวคอย ๆ ยกสนเทาผปวยใหสงขนพนเตยงชา ๆ โดยไมใหผปวยยกสะโพกตามขนมา ถาการตรวจนใหผลบวก ผปวยจะมอาการปวดราวไปตามเสนทางของเสนประสาทไซเอตก คอ ทางดานหลงของตนขาเรอยลงไปถงนองหรอสนเทา พรอมกบพยายามตอตานไมใหยกขาสงขนอกตอไป โดยการยกสะโพกตามขนไปในขณะทผตรวจพยายามยกขาใหสงขน

4. การตรวจวนจฉยทางรงส ไดแก 4.1 การถายภาพรงสกระดกสนหลงสวนบนเอวและกระเบนเหนบ ภาพรงสกระดก

สนหลงเปนเครองชวยในการวนจฉยโรค ใหขอมลไดจ ากด ตรวจพบความสงของหมอนรองกระดกลดลง (decrease disk height) ทส าคญทสดคอ ชวยแยกโรคอนทมอาการคลายคลงกน เชน กระดกสนหลงเลอนไถล ขอสนหลงอกเสบยดตด โรคตดเชอ และมะเรงแพรกระจายมา เปนตน การทพบชองหมอนรองกระดกสนหลงแคบลงแลวคดวาเปนหมอนรองกระดกสนหลงเคลอนนนไมเปนความจรง การทชองหมอนรองกระดกสนหลงแคบแสดงวาเนอหมอนรองกระดกสนหลงยบตว อนเปนผลจากการเสอมของเนอหมอนรองกระดกสนหลง (degenerative change) ในรายทเกดการแตกหรอฉกขาดของเสนใยแอนนลส ในขณะทหมอนรองกระดกสนหลงยงคงรปรางเดมอยหรอไมทรดลง ชองหมอนรองกระดกสนหลงจะไมแคบลง ลกษณะอยางหนงทพบไดคอ กระดกงอกทเกดขนทขอบของตวปลองกระดกสนหลง และในรายทเปนมานานแลวหรอมาถงระยะหลง ๆ ของการเสอมตวของหมอนรองกระดกสนหลงจะพบวามการเลอนของปลองกระดกสนหลงออกจากกนทเรยกวา ดเยนเนอเรตฟ สปอนดโลลสทสส (degenerative spondylolisthesis) ถาเลอนไปขางหนาเรยกวา ซโดสปอนดโลลสทสส (pseudospondylolisthesis) หรออาจเลอนไปขางหลงเรยกวา ซโดรโทรสปอนดโลลสทสส (pseudoretrospondylolisthesis) ทงนขนอยกบแรงสวนใหญทกระท าตอกระดกสนหลงวาไปในทศทางใด

4.2 การถายภาพรงสไขสนหลง (Lumbar myelogram) มประโยชนชวยบอกระดบและขนาดของหมอนรองกระดกสนหลงทโปงยนหรอแตกออกมา แตตองเจาะหลงผปวยและฉดสารทบรงสเขาในชองน าไขสนหลงผปวย ซงอาจเกดขอแทรกซอนและเกดอาการปวดได 4.3 การเอกซเรยคอมพวเตอรหลงการฉดสไขสนหลง (Computerized TomographyMyelogram) คอการตรวจเอกซเรยภาพตดขวางของไขสนหลงตามหลงการเจาะหลงและฉดสารทบรงสเขาชองน าไขสนหลง สามารถบอกพยาธสภาพของกระดก ขอตอ (facet joint) หมอนรองกระดกและเสนประสาททถกกดจากโรคของหมอนรองกระดกได

4.4 การตรวจดวยก าธรคลนสนามแมเหลก (Magnetic Resonance Image: MRI) เปนวธ

21

การตรวจทใหประโยชนและใหขอมลบอกพยาธสภาพของกระดก หมอนรองกระดก และการกดทบเสนประสาทไดดทสดและถอเปนการตรวจทมาตรฐานทสด (gold standard modality)วธการรกษาอาการปวดหลงสวนลาง

การรกษามเปาหมายคอ บรรเทาความปวด คงหนาทไวใหปกต เพมความสามารถในการท ากจกรรม และปองกนความเสอมของโครงสรางทอาจเกดขนอกในอนาคต (นลนทพย, 2539; รงทวา, 2543; วเชยร, 2541; Turk, 2000) ประกอบดวย 2 วธใหญ ๆ คอ วธอนรกษและวธผาตด ส าหรบการพจารณาเลอกการรกษาดวยวธใดนน แพทยจะพจารณาจากสาเหตของการเกดอาการปวดหลง ตลอดจนความรนแรงของโรคทเปน หากผปวยไมเคยไดรบการรกษาอยางถกตองมากอน ควรเรมการรกษาดวยวธอนรกษ (conservative treatment) (อ านวย, 2542) มดงน

1. การนอนพก (rest) เปนวธทปลอดภยและไดผลดส าหรบผปวยปวดหลงโดยเฉพาะในระยะเฉยบพลน ระหวางทรอใหขบวนการอกเสบบรรเทาลง โดยการนอนพกระยะสน ๆ ประมาณ 2-3 วนทนอนควรแขงพอสมควร เชน ฟกทนอนทอดแนน นอนในทาทผปวยรสกวาสบายทสด ไมกอใหเกดความปวดมากขน เชน ถานอนหงายใหเอาหมอน 1-2 ใบ รองใตเขาทง 2 ขาง ใหเขาและสะโพกงอประมาณ 20-30 องศา หรอนอนโดยเอาปลายเทาวางบนเกาอ ซงท าใหเขาและสะโพกงอประมาณ 90 องศา ถานอนตะแคง ใหตะแคงดานไมปวด งอสะโพกและเขาทง 2 ขาง ใชหมอนกนระหวางเขา 2 ขาง หรอใชหมอนขาง หรอนอนแบบขาลางเหยยดตรง และขาบนงอสะโพกและเขาเลกนอย (วภาวรรณ, 2541) เมออาการดขน เรมกระตนใหผปวยเดนระยะใกล ๆ และคอย ๆ เพมกจกรรมทท าเพมการเคลอนไหวในขนาดทไมท าใหปวดมากขน เปนการสงเสรมความแขงแรงของกระดกและกลามเนอและเพมระดบของเอนดอรฟน (LeMone & Burke, 2000) การนอนพกนานเกนสองสปดาห มผลเสยตอรางกายมากกวาผลด โดยท าใหโครงสรางตาง ๆ โดยเฉพาะกระดกและกลามเนอออนแอลง มการสญเสยแคลเซยมออกมากบปสสาวะ กระดกโปรงบาง ขอตอเอนกลามเนอยดจากการไมไดใชงานตามปกต เปนตน (อ านวย, 2542) และยงน าไปสภาวะซมเศรา (depression) ขาดงานและมความยงยากในการเรมการฟนฟสมรรถภาพ

2. การบรหารยา เปนสวนหนงของการรกษา เพอชวยควบคมอาการ ยาทใชม 3 ประเภท คอ ยาแกปวด (analgesics) ยาตานการอกเสบ (antiinflammatory drugs) และยาคลายกลามเนอ(muscle relaxants)

ยาแกปวดมความส าคญมากในระยะเฉยบพลนเพอควบคมอาการปวดใหได แตถาผปวยตอบสนองไมด จะใชยาตานการอกเสบทไมผสมสารสเตยรอยด (Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs: NSAIDs) โดยออกฤทธขดขวางการสรางพลอสตาแกรนดน ท าใหลดไข และลดการอกเสบ

22

ซงเชอวาการอกเสบมสวนท าใหเกดอาการปวด (นลนทพย, 2539; LeMone & Burke, 2000) ส าหรบยาคลายกลามเนอมกใชในกรณมการเกรงของกลามเนอมาก ทงนยาทใชเปนเพยงสวนหนงของการรกษา ไมใชทดแทนการรกษาทงหมด จะตองมการควบคมไมใหเกดแรงเครยดและปองกนการบาดเจบตอกระดกสนหลงอก นอกจากนแลวผปวยทมอาการปวดเรอรง มกจะมความวตกกงวลและซมเศรา อาจตองพจารณาการใชยากลอมประสาทอยางออน (minor transquilizer) และยาตานเศรา (antidepressant) รวมดวย เชอวามฤทธตอระดบซโรโตนนในสมอง ซงเปนตวสอประสาท ทมบทบาทส าคญในการยบยงความปวด (กงแกว, 2539)

ปญหาทอาจเกดขนตามจากการรกษาดวยการใหยาตานการอกเสบทไมผสมสารสเตยรอยด คอ การยอยอาหารไมสมบรณ (dyspepsia) ปวดทอง เปนแผลในกระเพาะอาหารและล าไส รายทเปนรนแรงมเลอดออกในทางเดนอาหาร และกระเพาะทะลได การตดยาในกลมยากลอมประสาทโดยเฉพาะผปวยทมอาการปวดหลงเรอรงมกมอาการหดหใจจากการออกจากงาน สงคม และการรวมกจกรรมภายในครอบครว และมโอกาสใชยาเอง น าไปสการใชยามากเกนไปและตดยา(Schreiber, Stein & Flomam, 1996) มหลาย ๆ วธ ทถกน ามาใชเพอลดอาการขางเคยงของยาตอระบบทางเดนอาหาร ไดแก การท ายาในรปของ prodrug เชน sulindac และ nabumetone คอเมอรบประทานยา และถกดดซมเขาสรางกายเมอมการเปลยนรปของยาทออกฤทธในการรกษา เชนการท ายาอยในรปยาเมดทไปแตกตวในล าไส (enteric coated tablet) ซงการให NSAIDs รวมกบยาทมฤทธลดการเกดแผลในกระเพาะอาหาร จากวธเหลาน ผลทไดยงไมสามารถปองกนไดสมบรณ ปจจบนมการคนพบยาตานการอกเสบทมผลขางเคยงตอกระเพาะอาหาร ไต และเกลดเลอดนอยมาก คอยากลมยบยงเอนไซมไซโคลออกซจเนส-2 (COX-2 inhibitors) เนองจาก COX-2 เปนเอนไซมทถกกระตนใหมขนในสภาวะทมการอกเสบ การยบยง COX-2 ชวยลดการอกเสบ ระงบปวด และลดไข ยาในกลมน ไดแก มโลซแคม (meloxicam) ซลโคซบ (celecoxib) เปนตน (สวรรณ, 2543)

นอกจากนยงมการบรหารยาตานเศรา โดยเฉพาะยากลมไตรไซคลก (tricyclic) เชน อมทรบไทรน (amitryptyline) นอรทรบไทรน (nortriptylline) เปนตน ซงเปนยาทน ามาใชบรรเทาปวดในผปวยทมสาเหตความปวดจากระบบประสาท (neuropathic pain) โดยออกฤทธยบยงการหลงสารซโรโตนน (serotonin) และนอรอพเนฟฟน (norepinephrine) (Sindrup & Jensen, 2001)

3. การใชวธทางกายภาพบ าบด (physical therapy) มประโยชนมากโดยเฉพาะในรปของการใหความรอนลก (deep heat) คลนความถสง (ultrasound) การนวด (massage) และการดงหลง(lumbar traction) ซงชวยใหผปวยรสกสบาย หายปวดไดเรว ถงแมวาผลทไดจะคงอยไมนานและไมมผลในระยะยาว ตวอยางวธทางกายภาพ (นลนทพย, 2539) เชน

23

3.1 การดด (manipulation, mobilization) การดดกระดกสนหลงท าในกรณทแนวกระดกสนหลงผดไปจากปกต (malalignment) ซงเชอวาเปนสาเหตของอาการปวด การดดชวยใหผปวยหายปวดไดในทนท แตไมมผลในระยะยาว บางคนเชอวาการดดสามารถท าใหหมอนรองกระดกสนหลงทเคลอนนนกลบเขาทได การดดกระดกสนหลงตองกระท าโดยผทมความช านาญเทานน ไมควรท าในผปวยทมอาการจากการกดทบรากประสาทอยางเฉยบพลน (acute radiculopathy) เพราะอาจท าใหเพมความเสยหายตอระบบประสาทได

3.2 การดง (traction) ชวยใหกลามเนอและเอนสวนหลงยดและผอนคลาย (วรรธนะ,2541) ลดอาการปวด เชอวาการดงเอวอาจจะชวยแยกตวกระดกสนหลงออกจากกน ชวยลดแรงกดดนตอหมอนรองกระดกสนหลง และอาจชวยใหหมอนรองกระดกสนหลงทเคลอนออกมากลบเขาไปในต าแหนงปกต วธการดงอาจจะดงอยกบท (static) หรอดงผอนเปนระยะสลบกน (intermittent) น าหนกทใชดงเปนสดสวนผกผนกบระยะเวลาคอ ถาน าหนกมากระยะเวลาดงกสน ถาน าหนกนอยระยะเวลาดงกนาน โดยทพยายามใชน าหนกนอยทสดทดงแลวไดผล แรงดงทมากเกนไปอาจท าใหอาการปวดมากขน น าหนกทใชประมาณ 50-100 ปอนด ใชเวลา 30-60 นาท การดงแบบคงทบนเตยงนอนดวยน าหนกนอย ๆ ประมาณ 25-30 ปอนด จะไมมผลตอกระดกสนหลง แตดงเพอใหผปวยไดนอนพกอยบนเตยงซงจ าเปนในบางครง

3.3 การนวด (massage) เปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญ ใหหลงสารเคมทมฤทธคลายมอรฟนภายในรางกายไปควบคมความปวด นอกจากนการนวดชวยใหกลามเนอคลายตว ลดอาการบวมและอกเสบ เพมการไหลเวยนโลหต ชวยขจดสารของเสยของเมตาบอลซม ทเกดจากการท างานของกลามเนอ

3.4 การรกษาดวยความเยน มวธใชหลายอยาง เชน การถดวยน าแขง (ice massage)การประคบดวยถงใสน าแขง (ice packs) ถงเยน (cold packs) และการพนยาเคมบางอยางทใหความรสกเยน (vapocoolant spray) ถาใชถงเยน ควรใชผาขนหนชน ๆ หอกอนจะวางบรเวณทปวด ใชเวลาประมาณ 15-20 นาท เสรจแลวมกจะใชเครองมออนตอ

3.5 การรกษาดวยความรอน ความรอนทใชในการรกษามหลายรปแบบ ทงความรอนตน และความรอนลก มกจะไมใชความรอนมากกวาหนงชนดในการรกษาแตละครง ความรอนตน เชน ถงผารอน (moisthot pack) วางบรเวณทปวดประมาณ 20-30 นาท ชวยผอนคลายและใหความรสกสบายทว ๆ ไป ขณะทความรอนลก จะชวยเพมความยดหยน (viscoelastic properties) ของเนอเยอ เชน เครองอลตราซาวนด มผลตอเนอเยอทระดบลก ชวยเพมเมตาบอลซมของเนอเยอ เพมการไหลเวยนโลหต และลดอาการปวด ชวยลดอาการเกรงของกลามเนอ ลดความตงของ

24

เนอเยอเกยวพน (connective tissue) จงสามารถยดสวนทตงหรอหดสนไดงายขนโดยการบรหารการดด หรอการดง

3.6 แสงเลเซอร (laser therapy) สามารถเพมการหลงเอนดอรฟน ลดความปวด ตานการอกเสบและการบวม ชวยเพมการไหลเวยนโลหต

3.7 การกระตนปลายประสาทดวยไฟฟาผานผวหนง (transcutaneous electrical nervestimulation: TENS) เพอลดอาการปวด ผานทฤษฎควบคมประต (gate control theory) หรอ การหลงเอนดอรฟน

3.8 การฉดยาเฉพาะทตรงต าแหนงทเจบหรอปวด ยาทฉดคอ สเตยรอยดผสมกบยาไซโลเคนมกจะไดผลในกรณทมจดทไวตอการกระตนของกลามเนอ หรอเยอพงผดเพยงจดเดยว (trigger points)เชอวายาฉดสามารถลดการอกเสบเฉพาะทได โดยเฉพาะการฉดตรงต าแหนงทเจบ ใชเพอเสรมใหการออกก าลงกายเพอเพมพสยการเคลอนไหว ก าลงและสมดลของกลามเนอกลบคนสปกต มากกวาเจตนาทจะลดปวดเปนประการหลก (Rosen & Hoffberg ,1998)

3.9 การฉดยาสเตยรอยดเขาชองไขสนหลง (lumbar epidural steroid injection) โดยการใสสารสเตยรอยดลงไปในชองอพดรอล มเปาหมายหลกในการบรรเทาปวด โดยลดการอกเสบ การบวมของรากประสาท มผลใหผปวยทมอาการปวดหลงเรอรงมอาการดขน สามารถฟนฟสมรรถภาพไดเรว (Markey & Graham, 1997)

3.10 การฝงเขม (acupuncture) เปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญ ซงท าใหประตปด ท าใหพลงประสาทน าความปวดไมสามารถถกสงผานไขสนหลงไปสสมองได และยงกระตนใหรางกายหลงสารเอนดอรฟนทชวยบรรเทาความปวด และชวยคลายกลามเนอทหดเกรง ท าใหเลอดไหลเวยนสะดวก อวยวะตาง ๆ ทตองอาศยหรอหลอเลยงจะกลบท างานเปนปกตหรอสมดล (ลดาวลย, 2541)

4. การบรหารรางกาย การบรหารส าหรบผปวยปวดหลง มวตถประสงคเพอ (นลนทพย, 2539) 4.1 เพมความแขงแรง (strength) และความทนทาน (endurance) ของกลามเนอหนาทอง

และกลามเนอสนหลง ซงเชอวาการทกลามเนอหนาทองแขงแรงขน จะชวยเพมแรงดนภายในชองทองชวยรบน าหนกตวไปบางสวน จงลดแรงกดตอหมอนรองกระดกสนหลงได และการทกลามเนอสนหลงแขงแรงคงทน ชวยใหสามารถอยในอรยาบถตาง ๆ และท างานไดนานขนโดยไมปวดหลง

4.2 เพมความยดหยน (flexibility) เพอใหสามารถเคลอนไหวรางกายและเปลยนอรยาบถไดคลองแคลว ถามการจ ากดการเคลอนไหวของรางกายจากการหดสนของกลามเนอ เสนเอน เยอขงหรอการยดตดของขอ จะท าใหมอาการปวดเมอเคลอนไหวเกนขอบเขตของการหดสนหรอยดตด สวนทมกจะมการหดสนคอ กลามเนอหลงสวนเอว กลามเนอแฮมสตรงก (hamstring) แกสทอคนเมยส

25

(gastrocnemius) อลลโอโซแนส (iliopsonas) การยดกลามเนอเหลานออกจะชวยลดอาการปวดและปองกนการปวดหลง 4.3 ลดความแอนของหลง (lumbar lordosis) การทหลงแอนมากท าใหเกดความเครยด ทขอแฟสเซทมากขน และแรงเฉอน (shearing force) ระหวางกระดกสนหลงสวนบนเอวท 5 กบกระดกกระเบนเหนบท 1 มากขน ผปวยทหลงแอนมากจงควรบรหารกลามเนอหนาทองและกลเตยลแมคซมส (gluteus maximus) ใหแขงแรง เพอลดความแอนทหลงโดยการท าเพลวค ทลทง เอกเซอรไซส(pelvic tilting exercise)

4.4 การผอนคลายกลามเนอ (relaxation) เนองจากความปวดท าใหกลามเนอหดเกรงและการหดเกรงของกลามเนอนาน ๆ กท าใหปวดมากขน จงตองหดผอนคลายกลามเนอ หลงจากทลดอาการปวดโดยวธตาง ๆ มาแลว อาจใชเครองมอไบโอฟดแบค (biofeedback) ชวยใหไดผลดขน

4.5 การคงสมรรถภาพของรางกายทว ๆ ไป (conditionting exercise) เพอเพมสมรรถภาพของหวใจและหลอดเลอดดวยการออกก าลงกายแบบแอโรบก เชน การเดนเรว ๆ การวงเหยาะ ๆการปนจกรยาน การวงในน า ชวยใหมก าลงกลามเนอและความยดหยนของรางกายดขน

5. กายอปกรณ มขอบงชเมอมการเคลอนไหวท าใหเจบมาก ชวยพยงหลง ลดการท างานของกลามเนอและลดการเคลอนไหว กายอปกรณพยงหลงทใชบอยคอ ลมโบเซครลซะพอรท(lumbosacral support) ซงไมสามารถจ ากดการเคลอนไหวไดจรง เพยงแตเปนสงเตอนใจผปวยไมใหกม ๆ เงย ๆ มาก ประโยชนอกอยางคอ เพมความดนในชองทอง ชวยลดความดนในหมอนรองกระดกสนหลง จงชวยลดอาการปวดไดในผปวยบางคน แตควรจะใชเพยงระยะเวลาสน ๆ เมออาการปวดหลงลดลงแลว ควรจะลดชวโมงทใสลงเรอย ๆ จนหยดใสภายใน 4-6 สปดาห และตองบรหารกลามเนอหนาทองและกลามเนอหลงใหแขงแรงดวย (Rodts, 1998) ในทางปฏบตนยมใชในกรณปวดหลงอยางเฉยบพลนจากหมอนรองกระดกสนหลงเคลอน หรอใชเปนครงคราวทคดวาผปวยจะเสยงตอการปวดหลง เชน นงรถนาน ๆ หรอกลบไปท างานทตองยกของหนก (กงแกว, 2539)

6. การสอนแนะน าการดแลสขภาพหลง (back school) เนองจากสาเหตสวนหนงของความปวดเกยวเนองกบการใชหลงหรออรยาบททไมเหมาะสม การสอนผปวยใหเขาใจถงโครงสรางสาเหตและพยาธของหลง ตลอดจนการปรบอรยาบทเพอหลกเลยงความปวด หรอปองกนความปวดทอาจเกดขนใหม เพอใหผปวยเขาใจและตระหนกถงความส าคญของการใชหลงใหถกวธ ทงขณะท ากจวตรประจ าวนและขณะท างาน เนนทวธการยกของ โดยถอของใหชดตวมากทสด และหลกเลยงการกมมาก และนานเกนไป

ส าหรบการรกษาดวยวธผาตดนน เมอรกษาดวยวธอนรกษแลวไมดขน หรอเลวลง จงพจารณา

26

ตอไปวาสามารถรกษาโดยวธผาตดไดหรอไม มขอบงชส าหรบการผาตดชดเจนมากนอยเพยงใด ขอบงชส าหรบการผาตดประกอบดวย (Rosen & Hoffberg, 1998)

1. มความบกพรองเกยวกบประสาทเพมขน ประกอบดวย ความผดปกตของการท าหนาทของล าไสและกระเพาะปสสาวะ

2. ไมสามารถควบคมความปวดไดแมวาจะมโปรแกรมทครอบคลมเหมาะสม และมการจดการกบความปวดแบบอนรกษอยางเตมทในเวลา 2-3 เดอนเปนอยางนอย

การผาตดจะเปนการตดกระดกลามนา (laminectomy) เพอเอาหมอนรองกระดกสนหลงทเคลอนไปกดทบเสนประสาทออก (disectomy) สวนกรณโครงสรางของกระดกท าใหเกดการตบแคบของชองไขสนหลง (spinal stenosis) กจะท าการผาตดเพอเอาสงทกดออก (decompression) สวนกรณทเกดความไมมนคงของกระดกสนหลง (spinal instability) กจะท าการผาตดเชอมกระดกสนหลง(spinal fusion) เพอบรรเทาอาการปวดหลง (Rodts, 1998)

ผลกระทบของอาการปวดหลงสวนลางตอผปวยการทไมสามารถบรรเทาหรอควบคมความปวดได จะสงผลกระทบตอผปวยทงดานรางกาย

จตสงคมและดานเศรษฐกจ ดงน1. ผลกระทบดานรางกาย ความปวดมความสมพนธกบการท าหนาทของรางกายอยางใกลชด

(Ferrell, 1995) โดยอาการปวดหลงท าใหกลามเนอมการหดเกรงตวเพมขน เลอดไปเลยงบรเวณนนลดลง เกดการเผาผลาญของเสยเพมขน สงผลใหเกดการอกเสบของกลามเนอโดยรอบ เอนและกลามเนอบรเวณหลงถกจ ากดการเคลอนไหว ผปวยไมสามารถเคลอนไหวรางกายเพอปฏบตกจกรรมทตองใชหลงสวนบนเอวไดอยางเตมท ความสามารถในการท ากจกรรมลดลง เนองจากการท ากจกรรมยงกระตนใหปวดมากขน ท าใหมการเคลอนไหวชาลงกวาเดม และใชเวลาสวนใหญนอนพกอยบนเตยงกลามเนอขาดความตงตวและขาดความแขงแรงเพมขน (Adams,1996) และกอใหเกดความปวดเพมขนเมอความปวดรนแรงขนหรอไมไดรบการบ าบด จะสงผลใหมอาการทางรางกายเพมมากขน ไดแก ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนเปลยนแปลง มความเหนอยลา เบออาหาร ทองผก คลนไสและอาเจยน ความปวดยงรบกวนแบบแผนการนอนหลบ ท าใหไมสามารถพกผอนไดเตมทผปวยมอาการออนเพลยและทนตอความปวดไดลดลง ดงการศกษาของแมคกอร และคณะ (McGorry,Webster, Snook, & Hsiang, 2000) ไดศกษาความสมพนธระหวางความรนแรงของความปวด ภาวะการจ ากดความสามารถ ธรรมชาตของความปวดเรอรงและการกลบซ าของอาการปวดหลงสวนลาง เปนการศกษาโดยการสงเกตถงสาเหตของความปวดเรอรงและการกลบเปนซ าของอาการ

27

ปวดหลงสวนลาง และความสมพนธของทงสองอยางน ไปยงภาวะการจ ากดความสามารถในการใชยาบนพนฐานของการบนทกประจ าวน พบวาความรนแรงของความปวดมผลตอภาวะจ ากดความสามารถ และอาการปวดหลงสวนลางกมผลตอความสามารถทงการท างาน และการมชวตของบคคลดวย ความปวดทเพมขนเปนครงคราวยงสงผลตอภาวะจ ากดความสามารถ

2. ผลกระทบดานจตสงคม อาการปวดหลงท าใหผปวยไมสามารถเคลอนไหวรางกายไดอยางเตมท ถกจ ากดกจกรรม น าไปสการลดความสามารถในการท างาน และความตงตวของรางกายผปวยจะมกจกรรมทางสงคมลดลง การมปฏสมพนธกบผอนนอยลง เมอความปวดไมไดรบการบรรเทา ผปวยจะแยกตวและไมยอมออกจากบาน (Ferrell, 1995) ความปวดท าใหสญเสยความสามารถในการด ารงบทบาทดานเพศสมพนธ การมเพศสมพนธท าใหผปวยมความปวดเพมขน การท าหนาทลดลงและความตองการทางเพศสมพนธลดลง รสกโกรธ หงดหงด วตกกงวล มอารมณซมเศรา(depression mood) (Matassarin-Jacobs, 1997) ดงการศกษาของแอมเบลอ และคณะ (Ambler,de C Williams, Hill, Gunary, & Cratchley, 2001) เกยวกบอปสรรคในการมเพศสมพนธของผปวยทมความปวดเรอรง พบวาอปสรรคในการมเพศสมพนธของผปวยกลมนสมพนธกบอารมณหรอภาวะจ ากดความสามารถ โดยรอยละ 73 ของผปวยทศกษามปญหาในเรองการปลกหรอการกระตนทางเพศ ทาทใช ความปวดทเพมมากกวาปกต ขาดความมนใจ ความวตกกงวลในการท ากจกรรมทางเพศและปญหาในเรองความสมพนธ

การทผปวยมความปวดเปนเวลาระยะนาน รวมกบปจจยระยะเวลาทปวดรนแรง ความถของความปวด บคลกภาพ ความรนแรงของความปวด จะรบกวนกระบวนการทางความคด ท าใหไมมสมาธ บางรายอาจมพฤตกรรมกาวราว เกดความวตกกงวลเพมขน หรออาจมภาวะซมเศรารวมดวย (Bonica, 1990) ดงการศกษาของอารนสไทและคณะ (Arnstein, Caudill, Mandle, Norris, & Beasley, 1999) ซงศกษาการรบรสมรรถนะแหงตนเปนตวบงชความสมพนธระหวางระดบความปวดภาวะจ ากดความสามารถ และภาวะซมเศราในผปวยทมความปวดเรอรงผลการศกษาพบวา การขาดความเชอมนวาตนเองจะสามารถจดการกบความปวดได รวมกบภาวะทความปวดยงมอย คอตวท านายทมนยส าคญวา ผปวยทมความปวดเรอรงจะมภาวะจ ากดความสามารถและภาวะซมเศราเสมอ สอดคลองกบการศกษาของวลสนและคณะ (Wilson, Eriksson, D,Eon, Mikail, & Emery, 2002) เรองภาวะซมเศราและการนอนไมหลบในผปวยทมอาการปวดเรอรง โดยใชเครองมอวดความทกขทรมานทางดานอารมณ การควบคมชวต การรบกวนและระดบความรนแรงของความปวด พบวาระดบความปวดทเพมขนมความสมพนธกบความบกพรอง (impairment) อาการนอนไมหลบทปรากฏในผปวยทมภาวะซมเศรา เกดรวมกบทงความปวดทเพมขน และความทกขทรมาน

28

นอกจากนยงมการศกษาของลนและวอรด (Lin & Ward, 1996) เกยวกบการรบรสมรรถนะแหงตนและการคาดหวงผลลพธในการเผชญกบอาการปวดหลงสวนลางเรอรง พบวาอาการปวดเรอรงในผปวยปวดหลงสวนลางมความสมพนธทางลบกบความรสกมคณคาในตนเอง และความสามารถในการปฏบตกจกรรมในการด ารงชวตประจ าวนของผปวย และจากการศกษาการท านายการกลบมาท างานของผปวยปวดหลงสวนลางทมอาการปวย 3-4 เดอน พบวา ลกษณะทางจตสงคมของภาวะสขภาพรวมกบดานเศรษฐกจและจตสงคม มผลกระทบสงกวาเมอเปรยบเทยบกบความพรอมของรางกายตอการท างาน และความตองการทจะกลบไปท างาน (van der Giezen, Bouter, & Nijhuis, 2000)

3. ผลกระทบตอดานเศรษฐกจ ภาวะจ ากดความสามารถของรางกายเปนสาเหตของการหยดงาน ท าใหผปวยตองสญเสยรายได ดงการศกษาของพรานสคายและคณะ (Pransky, Benjamin,Hill-Fotouhi, Fletcher, Himmelstein, & Katz, 2002) เกยวกบผลลพธของการท างานทสมพนธกบการประกอบอาชพของอาการปวดหลงสวนลาง พบวาเกอบรอยละ 60 ของกลมตวอยางทมอาการปวดหลงมการขาดงาน 1 สปดาหหรอมากกวา หลงการบาดเจบ 1 ป ครงหนงของกลมตวอยางกลบมาท างานเดมและเปนลกจาง และรอยละ 20 ไมเปนลกจาง ครงหนงของผทไมเปนลกจางมาจากการบาดเจบ กลมตวอยางทตอบรบสวนใหญรายงานวาท างานไดเหมอนเดม ไมไดลดความสามารถในการท างาน อยางไรกตามรอยละ 68 มอาการปวดเพมขนจากการท างาน รอยละ 47 กงวลเกยวกบอาการทแยลงถามการท างานตอไป และรอยละ 42 ของกลมตวอยางทตอบรบมอาการบาดเจบซ า ซงผทกลบเขามาท างานใหความส าคญในการเปลยนแปลงใหเกดความปลอดภยในการท างานเดม หลงจากทไดรบการบาดเจบบรเวณหลงสวนลาง นอกจากนอาการปวดเรอรงยงท าใหผปวยไมสามารถประกอบอาชพ และตองสญเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลเปนจ านวนมาก คณภาพชวตของผปวยลดลง เปนภาระของครอบครวและสงคม (Bigos, 1996) เนองจากเมอเกดภาวะการเจบปวยเรอรงขนในครอบครว ท าใหสมาชกในครอบครวทกคนตองเปลยนบทบาท มเวลาเปนอสระนอยลง ท าใหฐานะทางเศรษฐกจแยลง และยงสงผลกระทบตอเศรษฐกจโดยรวมของประเทศ ดงการศกษาของแมนเนยดาคส และเกรย (Maniadakis & Gray, 2000) ทศกษาเกยวกบภาระทางเศรษฐกจของผปวยปวดหลงในประเทศองกฤษพบวา คาใชจายในการดแลสขภาพของอาการปวดหลงในป ค.ศ. 1998 ประมาณ 1,632 ลานบาท ซงประมาณรอยละ 35 เปนการใชจายโดยตรงของผปวยและครอบครว ในจ านวนนรอยละ 37 เปนการใชจายเกยวกบการท ากายภาพ รอยละ 31 เปนคาใชจายในโรงพยาบาล รอยละ 14 สมพนธกบการดแลแบบปฐมภม รอยละ 7 เกยวกบการใชยา รอยละ 6 เปน

29

การดแลในชมชน และรอยละ 5 เพอเอกซเรยซงใชในการวนจฉยเกยวกบการรกษา ซงปญหาปวดหลงท าใหเกดการสญเสยทางเศรษฐกจทงในประเทศองกฤษและประเทศอน ๆ

โดยสรปอาการปวดหลงสวนลางมผลกระทบทงทางตรงและ/หรอทางออมตอการปฏบตกจวตรประจ าวนและความสามารถในการท างานของตนเอง และยงสงผลถงรายจายทใชในการรกษา การฟนฟสภาพ นอกจากนยงมสงทสญเสยแอบแฝง เชน การลาหยดงาน เวลาทสญเสยไปกบการรกษาและการฟนฟสภาพ การลดลงของประสทธภาพและประสทธผลของการท างาน ซงมผลตอครอบครวและเศรษฐกจโดยรวมของประเทศ

การประเมนสภาพผปวยปวดหลงสวนลางการประเมนสภาพของผปวยปวดหลงสวนลาง เพอใชเปนแนวทางในการจดการกบความปวด

ไดอยางเหมาะสมประกอบดวย1. ระดบความปวด ความปวดเปนอาการส าคญของผปวยปวดหลง และระดบความรนแรง

ของความปวดสามารถเปนเครองมอวดความรนแรงของโรค นอกจากนยงแสดงถงระดบความทนทานตอความปวด (pain tolerance) ของผปวย การบรรยายถงความปวดของผปวยยงสามารถใชประเมนถงสภาพจตใจของผปวย ซงไดรบผลกระทบจากความปวด โดยใหผปวยบอกหรอแสดงระดบความรนแรงของความปวด ตามเครองมอวดความรนแรงของความปวด ซงมหลายแบบทนยมน ามาใช โดยเลอกใชใหเหมาะสมกบผปวย (Davis & Horrigan, 1994; Giuffre, 2000) ไดแก 1.1 มาตรวดความปวดดวยวาจา (verbal descriptor scale: VDS) ใหผปวยรายงานความปวดตามระดบความรสกปวด เชน ไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก ปวดมากทสด(5 ระดบ) วธนใชกบผปวยทไมสามารถประเมนความปวดออกมาเปนตวเลขได

ปวดเลกนอย ปวดมาก

ไมปวด ปวดปานกลาง ปวดมากทสด1.2 มาตรวดความปวดดวยสายตา (visual analog scale: VAS) มาตรวดชนดนเปน

มาตรวดทมความยาวเปนเสนตรงประมาณ 1-10 หรอ 1-100 สเกล แตไมก าหนดตวเลขลงไปบนมาตรวด จะใหผปวยประเมนระดบความปวดของตน แลวระบต าแหนงทบอกถงระดบความปวดของตนบนมาตรวดทเปนเสนตรง ทไมไดแสดงตวเลขใหเหน จากนนผวดกน าไปปรบใหเปนตวเลข โดยการเทยบกบมาตรวดทแสดงตวเลข

30

1.3 มาตรวดความปวดแบบตวเลข (numeric rating scale: NRS) แบงระดบความรนแรงโดยใชมาตรวดทก าหนดตวเลขตงแต 0-10 หรอ 0-100 โดย 0 หมายถง ไมมความปวดเลย และ 10 หรอ 100 หมายถง ปวดมากทสด แสดงใหผปวยเลอกตวเลขทคดวาเปนคาทก าหนดความรสกปวดทตนเองก าลงเผชญอยไดถกตองทสด วธนจะมตวเลขก ากบ ซงจะชวยใหผปวยเขาใจ และประเมนความรสกปวดไดงาย

ไมปวด ปวด ปวด ปานกลาง มากทสด

2. บรเวณทปวด (location) คอบรเวณสวนตาง ๆ ของรางกาย การบงบอกบรเวณทปวดควรระบใหชดเจนเทาทจะท าไดและควรรวมบรเวณใกลเคยงดวย ต าแหนงทปวดราว จะท าใหทราบถงต าแหนงและพยาธสภาพของความปวดทเกดขน การบรรยายลกษณะความปวดของผปวยจะแตกตางไปตามสาเหตของพยาธสภาพ เชน อาการปวดของเสนประสาท จะรสกเสยวแปลบ ๆ และชาราวไปตามสวนตาง ๆ ของรางกาย ซงถกเลยงโดยเสนประสาททเกดพยาธสภาพนน ๆ รวมกบอาการออนแรงของกลามเนอ วธทดทสดคอ การใหผปวยชบรเวณทปวดดวยตนเอง

3. ผลกระทบของความปวด จะใหขอมลทส าคญคอ ความรนแรงของโรคและบอกใหทราบถงปญหาทตองการการชวยเหลอนอกจากการรกษาทางยา โดยมการการประเมนถงผลกระทบของความปวดตอการด ารงชวต การท างาน การนอนหลบ การเคลอนไหว การรบประทานอาหารสมพนธภาพระหวางบคคลและอารมณ

4. ปจจยสงเสรมทท าใหความปวดรนแรงขนหรอทเลาลง เชน ผปวยปวดหลงสวนลางจะมความปวดรนแรงขนจากการยน การนง การเดนเปนเวลานาน ๆ ความปวดจะทเลาเมอไดนอนพกผปวยทมหมอนรองกระดกเคลอน จะมอาการปวดหลงเมอมการเคลอนไหวและทเลาเมอไดพก

ในการประเมนความปวดมกนยมใชเครองมอทมความไว เขาใจงาย ใชเวลาในการท านอยและสามารถประเมนองคประกอบของความปวดไดครอบคลม ซงในการศกษาครงนผวจยไดน าเครองมอประเมนความปวดมาตรฐาน โดยมผพฒนาเครองมอขนเรยกวา Brief Pain Inventory (BPI) ของ Pain Research Group, University of Wisconsin Medical School, Madison เปน

ไมปวดเลย ปวดมากทสด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

31

เครองมอประเมนความปวดทสน เขาใจงาย วดองคประกอบของความปวดทง 6 ปจจย ไดแก ปจจยทางสรรวทยา ปจจยทางการรบความรสก ปจจยทางอารมณ ปจจยทางการรคด ปจจยทางพฤตกรรมและปจจยทางสงคมวฒนธรรม ประกอบดวยค าถาม 23 ขอ แบงเปน 2 สวน คอ 1) ขอมลสวนบคคล และ 2) ขอมลเกยวกบความปวด ไดแก ต าแหนงของความปวด โดยมรปรางกายใหผปวยระบายต าแหนงของความปวด ระดบความรนแรงของความปวด ใน 1 สปดาหทผานมาทงความปวดทมากทสดความปวดทนอยทสด ความปวดโดยเฉลย และความปวดขณะประเมน โดยใหผปวยใหคะแนนความปวดจาก 0 ถง 10 คะแนน รวมกบการใชค าบรรยายความปวด คะแนน 0 หมายถง ไมปวด และ คะแนน 10 หมายถง ปวดมากทสด สงสงเสรมหรอบรรเทาความปวด การรกษาหรอยาแกปวดทผปวยไดรบเปอรเซนตของระดบการไดรบการบรรเทาความปวด ระยะเวลาการออกฤทธของยาแกปวด รบกวนอารมณ การมสมพนธภาพกบผอน และความสามารถในการท าหนาทของผปวย ไดแก การเดน การนอนหลบ การท างาน และความสนกสนานรนรมย ซงแตละขอยอยใหผปวยประเมนโดยใหคะแนนจาก 0-10 โดยท 0 คอไมมผลกระทบเลย และ 10 คอมผลกระทบมากทสด

5. การตรวจก าลงของกลามเนอ (motor strength) จะท าใหสามารถทราบต าแหนงหรอความผดปกตของกระดกสนหลงได โดยดวากลามเนอทมการออนแรงนนถกเลยงดวยเสนประสาทเสนใด (myotome) รากประสาททไดรบความกระทบกระเทอนจากการแตกหรอโปงยนของหมอนรองกระดกสนหลงทพบบอย ๆ คอ รากประสาทกระดกสนหลงสวนบนเอวท 5 (ตรงระดบหมอนรองกระดกสนหลง L4-5) และรากประสาทกระดกกระเบนเหนบท 1 (ตรงระดบหมอนรองกระดกสนหลง L5-S1) นาน ๆ จะพบทรากประสาทกระดกสนหลงสวนบนเอวท 4 (ตรงระดบหมอนรองกระดกสนหลง L3-4)

การตรวจการกดรากประสาททง 3 เสนนอาศยสงเหลาน1) รากประสาทกระดกสนหลงสวนบนเอวท 4 ถกกด กลามเนอควอดดรเซปฟโมรส

(quadriceps femoris) และกลามเนอหบสะโพก (hip adductors) ออนแรงลง อาการชาทางดานหลงและดานขาง (posterolateral) ของตนขา ดานหนาของเขา และขางหนาและตรงกลาง (antero-medial)ของขาสวนลาง (autonomous zone คอ บรเวณตาตมดานใน)

2) รากประสาทกระดกสนหลงสวนบนเอวท 5 ถกกด กลามเนอเอกเทนเซอร ฮลลวส ลองกส (extensor hallucis longus) ออนแรงลง มอาการชาทางดานหนาและดานขาง (antero–lateral) ของขาสวนลางและตรงต าแหนงดานในของเทาเรอยลงไปจนถงนวหวแมเทา (autonomous zone คอ web space ระหวางนวหวแมเทาและนวช)

3) รากประสาทกระดกกระเบนเหนบท 1 ถกกด กลามเนอเพอโรเนยส ลองกส (peroneus

32

longus) และเบรวส (brevis) ออนแรง กลามเนอแกสทอคนเมยส (gastrocnemius) และโซเลยส (soleus) ออนแรง ท าใหก าลงในการกดปลายเทาออนก าลง มอาการชาทตาตมดานนอกลงไปถงดานนอกของเทาและสนเทา รวมทงนวนางและนวกอยของเทา (autonomous zone คอ ดาน dorsum ของนวกอย)

6. การตรวจประสาทรบความรสกบนผวหนง (sensation) ผปวยทมอาการชาควรไดรบการตรวจประสาทรบความรสกทผวหนงอยางละเอยด โดยใชปลายส าลส าหรบทดสอบการรบรประสาทสมผส (light touch) และปลายเขมหมดส าหรบทดสอบการรบความรสกของความปวด (pain sensation) ทงนเพอหาขอบเขตของผวหนงทมความผดปกตของประสาทรบความรสก ซงจะท าใหทราบต าแหนงของความผดปกตทกระดกสนหลงได ผวหนงทางดานขางของหลงเทาเปน dermatome ของเสนประสาทกระดกกระเบนเหนบเสนแรก (S1 root) และบรเวณหลงเทาจนถงนวโปงเทาเปน dermatome ของเสนประสาทกระดกสนหลงบรเวณบนเอวท 5 (L5 root)

7. การตรวจ Straight Leg Raising Test (SLRT) เปนการทดสอบวาอาการปวดหลงราวลงขานน เกดเนองจากมการกดหรอดงรงของเสนประสาทไซเอตก การทดสอบท าโดยใหผปวยนอนหงายยกขาขน 90 องศา ในคนปกตจะสามารถกระท าไดโดยงาย แตในผปวยซงมการกดทบหรอดงรงของเสนประสาทกระดกสนหลงบรเวณบนเอวท 4 และ 5 จะเกดอาการปวดแบบไซเอตก (sciatic pain) คอมอาการปวดทหลงอยางมากแลวราวลงไปทขาขางเดยวกนหรอทง 2 ขาง อาจท าการทดสอบเพมเตมหรอยนยนผลการตรวจตอนแรกได โดยลดระดบของขาลงจากต าแหนงเดมทเรมท าใหมอาการปวดประมาณ 1-2 นว จนผปวยหายปวด จากนนดนปลายนวเทาใหขอเทากระดกขน (dorsiflexion of foot) จะพบวาผปวยจะเกดอาการปวดแบบเดมขนมาอก ทงนเพราะการกระดกขอเทาขนจะไปดงรงเสนประสาทไซเอตกในสวนพอสเทยเรย ทเบยล บราน (posterior tibial branch) วธหลงนไมใหผลบวกถาอาการปวดขาเกดจาดการตงของกลามเนอหรอเอนของขาทางดานหลง

การจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางทบาน จากการศกษาทบทวนวรรณกรรม การจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางขณะอยทบาน มวตถประสงคทส าคญ 3 ประการคอ 1) บรรเทาความปวด 2) เพมความแขงแรงของกลามเนอ และ 3) ปองกนอาการปวดซ า โดยมรายละเอยดดงน

1. การบรรเทาปวดโดยการใชยาและไมใชยา 1.1 การใชยา ยาทใชไดแก ยาแกปวด เชน อะซตามโนเฟน (acetaminophen) ซงม

ราคาไมแพง ใชบรรเทาอาการปวดระดบปานกลาง ขนาดของยาทเหมาะสมและปลอดภยส าหรบผใหญรบประทานครงละ 500-1,000 มลลกรม ไมเกน 4 กรมตอวน อาการขางเคยง เชน ออนเพลย

33

คลนไสอาเจยน หออ ตาพรามว ท าใหเกดพษตอตบได ถารบประทานยามากกวา 10 กรมในครงเดยวผปวยควรหลกเลยงการดมแอลกอฮอลขณะใชยา และยาตานการอกเสบทไมผสมสารสเตยรอยด เชน แอสไพรน (aspirin) ไดโคลฟเนค (diclofenac) ไอบโปรเฟน (ibuprofen) แนโพลเซน โซเดยม (naproxen sodium) และคโตโพรเฟน (ketoprofen) ยานมผลเสยตอกระเพาะอาหารและล าไส และมเลอดออกงายโดยยบยงการจบตวกนของเกลดเลอด เพมความเสยงของการมเลอดออกงาย (Matassarin-Jacobs, 1997) นอกจากนยงมอาการขางเคยงอยางอน เชน มเสยงออในห ปวดศรษะ เซองซม มองเหนพรามว และทองเสย ผปวยทใชยานจะเกดแผลในกระเพาะได จงตองใชยาดวยความระมดระวง โดยการรบประทานหลงอาหารทนท (Davis & Horrigan, 1994; Mooney, 1994) และควรสงเกตสของอจจาระวามสด าหรอไม ยากลมอนทอาจมประโยชนไดแก ยาคลายกลามเนอ เชน เบนโซไดอะซปน (benzodiazepine) เเอนตฮสตามน (antihistamines) และยากลอมประสาท เชน อะมทรบไทลน (amitriptyline) ไอมพลาไมค (imipramine) และทราโซโดน (trazodone) ซงจะชวยใหผปวยพกไดดขน อาจท าใหการงวงซมรวมดวย จงตองมความระมดระวงในคนทตองท างานกบเครองจกร หรอคนขบรถ ตองระวงการเกดอบตเหตตาง ๆ (von Feldt & Ehrlich, 1998)

จากการศกษาของปราณ (2538) ศกษาความสมพนธระหวางการใหความหมายตอความปวด และพฤตกรรมการเผชญความปวดของผปวยทมอาการปวดหลง โดยศกษากบผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวามอาการปวดหลงทไมไดเกดจากการกดของเสนประสาท และหมอนรองกระดกเคลอนจากแผนกโรคหนวยผปวยนอก หนวยเวชศาสตรฟนฟและหนวยกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช 121 คน ผลการวจยพบวา พฤตกรรมเผชญความปวดของผปวยทมอาการปวดหลงทใชมากทสดเมอมอาการปวดมากคอ การรบประทานยาแกปวด และจากการศกษาพฤตกรรมการรกษาของชมชนเมอมอาการปวดขอและกลามเนอ เพอส ารวจเกยวกบพฤตกรรมในการใชยาชดของคนทมอาการปวดขอและกลามเนอ พบวามากกวารอยละ 50 ของผทเคยมอาการปวดเคยรบประทานยาชด นนคอประชากรไทยประมาณ 15 ลานคน เคยซอยาชดรบประทานเพอบรรเทาอาการปวดขอและกลามเนอ โดยรอยละ 90 ยอมรบวารบประทานเปนครงคราวเวลาปวด ทรบประทานทกวนมรอยละ 10 ของคนทมอาการปวดขอและกลามเนอหรอเทากบประชากร 1.5 ลานคนทซอยาชดรบประทานเปนประจ า ซงยาชดเปนยาตงแต 2 ชนดทรวมกนอยในซองเดยวกน เพอจ าหนายใหลกคาตามอาการโดยไมไดมการระบชอยาหรอขนาดยาขางซอง (สรพงศ, 2543)

จากการศกษาโรคปวดขอ ปวดกลามเนอและการใชยาชดของประชาชน อ าเภอน าพองจงหวดขอนแกนของวชย (2542) ไดยาทไมซ าแบบกน 51 ชด พบวาในจ านวนนรอยละ 10 มสเตยรอยดเปนสวนประกอบอยางเดยว รอยละ 16 มเฉพาะยาตานการอกเสบทไมผสมสารสเตยรอยดเปน

34

สวนประกอบ และรอยละ 71 มยาทง 2 กลมเปนสวนประกอบ ประชากรกลมตวอยางรอยละ 74 เคยมปญหาเรองปวดกลามเนอและขอ ผทมอาการปวดภายใน 7 วน พบถงรอยละ 43 สาเหตของอาการปวดสวนใหญเกดจากการท างาน ภาวะทพบมากทสดคอปวดหลงสวนลางพบรอยละ 54 โดยมสาเหตจากกลามเนอหลงยอกและขอตอกระดกสนหลงเสอมมากทสด จากการสมภาษณผทเคยมอาการปวดทงหมด 508 ราย พบวารอยละ 58 เคยกนยาชด สวนใหญกนเปนครงคราวเมอเกดอาการ รอยละ 12.5 กนยาชดเปนประจ า ในจ านวนน 1 ใน 4 ยอมรบวากนยาชดทกวน เมอมอาการปวดรอยละ 65 เลอกทจะรกษาตวเอง โดยรอยละ 33 ซอยาชดกนเอง ปจจยทมอทธพลตอการเลอกรกษาของกลมตวอยางมากทสดไดแก ประสบการณในอดตและค าแนะน าจากญาตและเพอน สอดคลองกบการศกษาการพฒนากลวธการผสมผสานบรการการแพทยไทยเขากบบรการการแพทยแผนปจจบนของ อสม.: กรณศกษา จงหวดขอนแกน พบวารปแบบการจดการกบความเจบปวยของชมชน ชาวบานมกพงตนเองกอน โดยการใชยาแผนปจจบนทซอมาจากรานขายยาของช าในหมบาน และมสวนหนงยงคงใชสมนไพรในการดแลรกษาสขภาพเบองตนในโรค/อาการทไมรนแรง ประกอบดวย ระบบกระดกและกลามเนอ ไดแก อาการปวดหลง (บศรา, วรรณภา และวรรณชนก, 2545) นอกจากนการดแลตนเองขณะอยทบานเมอมอาการปวดเมอย ยงมการใชยาจากสมนไพรส าหรบทาถนวด เชน บาลมไพล (ยาหมองไพล) ยาทาถ (น ามนไพล) ซงออกฤทธเปนยาแกปวด แกอกเสบ แกปวดเมอยเสนเอน และตวยาทชวยเสรมใหยาถนวดมความรอนในการทาคอ น ามนระก า น ามนเขยว น ามนสน ทงเจอรพรก เปนตน (สถาบนการแพทยแผนไทย ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2545ข)

1.2 การบรรเทาปวดทไมใชยา มหลายวธดงน1.2.1. การนอนพก ผปวยปวดหลงมกใชวธการนอนพกเมอมความปวด เปนวธการ

ทดทสดขณะทมอาการปวดรนแรง หรอมอาการปวดหลงเฉยบพลน ควรนอนพกไมเกน 1-3 วน กรณทมอาการปวดหลงรวมกบมอาการปวดราวหรอปวดเสยวลงขา ใหนอนพกประมาณ 7-10 วน (วภาวรรณ, 2541) ควรนอนพกในทานอนงอเขาและสะโพก (hip and knee flex) (Rodts, 1998; Sankoorikal & Vasudevan, 1996) ทานอนหงายควรจะมหมอนรองใตเขา เพอใหความแอนของหลงลดลง ทานอนตะแคงควรจะกายหมอนขาง หมอนหนนสงพอเหมาะพยงคอไวพอด หลกเลยงการนอนคว า เพราะจะท าใหหลงแอนมากเกนปกตกอใหเกดความเครยดบรเวณหลงสวนลางได (Ruda, 1992) การนอนพกมากไป กจะท าใหเกดการออนแรงของกลามเนอ กระดกพรน ขอตอ เอน กลามเนอยดจากการไมไดใชงานตามปกต และทนอนควรจะแนน ยบตวนอยทสด ไมควรใชฟกฟองน า หรอเตยงสปรง เพราะจะท าใหหลงจมอยในแองตามรอยยบ ท าใหกระดกสนหลงแอน และเกด

35

ปวดหลงได (วรพล, อารมณ และสมาล, 2545) สอดคลองกบการศกษาความสมพนธระหวางการใหความหมายตอความปวดและพฤตกรรมการเผชญความปวดของผปวยทมอาการปวดหลงของปราณ (2538) โดยศกษากบผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวามอาการปวดหลงทไมไดเกดจากการกดของเสนประสาท และหมอนรองกระดกเคลอน จากแผนกโรคกระดก หนวยผปวยนอก หนวยเวชศาสตรฟนฟและหนวยกายภาพบ าบด โรงพยาบาลศรราช จ านวน 121 คน ผลการวจยพบวา พฤตกรรมเผชญความปวดของผปวยทมอาการปวดหลงทใชบอยทสด คอ การนอนพก

1.2.2 การประคบความเยน ภายหลงการบาดเจบจะมอาการอกเสบของเนอเยอตาง ๆ ระบบไหลเวยนจะเพมขนในบรเวณทมการอกเสบเปนอยางมาก การใชความเยนในระยะ 24-48 ชวโมงแรกเพอลดอาการอกเสบ ลดอาการปวด ลดอาการเกรงตวของกลามเนอ โดยการใชกระเปาน าแขง ถงเยลลแชแขงและน าแขงประคบตรงต าแหนงการอกเสบหรอบรเวณทปวดไมเกน 20 นาทตอครง วนละ 2-3 ครงหรอเมอมอาการปวด จะชวยท าใหหลอดโลหตมการหดตวเฉพาะทจงชวยลดบรมาณโลหตและการคงของสารน าบรเวณเนอเยอบรเวณนน ท าใหลดการบวมและการอกเสบลง นอกจากนความเยนยงชวยเพมระดบขดกนความปวด (pain threshold) โดยไปลดความไวของการรบรความรสกและการน าสงพลงประสาทของใยประสาทลง ลดความปวด ลดจดเลอดออก และลดอาการบวม ซงเปนผลจากการอกเสบ (Giuffre, 2000; Sankoorikal & Vasudevan, 1996; Wright & Sluka, 2001) การใชความเยนในการบรรเทาอาการปวดหลงสามารถน ามาใชไดทงในระยะเฉยบพลนและระยะเรอรง

1.2.3 การใชความรอน จะใชในระยะหลงเฉยบพลนประมาณ 2-3 วน หามใชในภาวะทมการอกเสบและ/หรอภยนตรายเฉยบพลน ภาวะบวม โดยใชแผนประคบหรอกระเปาน ารอน แลวใชผาขนหนหอ วางบนบรเวณทปวดหรอตรงทกลามเนอมการเกรงตวมาก ๆ ควรประคบนาน 20-30 นาท วนละ 2-3 ครงหรอเมอมอาการปวด ท าใหหลอดโลหตขยายตว มการไหลเวยนโลหตและถายเทของเสยดขน นอกจากนยงชวยคลายความตงตวของกลามเนอ มผลใหผปวยสบายขนและลดความปวดลง (Giuffre, 2000; Sankoorikal & Vasudevan, 1996) โดยความรอนจะไปกระตนตวรบอณหภมบรเวณผวหนง ใหเกดการน าสญญาณประสาททางใยประสาทขนาดใหญ ทสามารถยบยงสญญาณประสาทเกยวกบความปวดทน าโดยใยประสาทขนาดเลก สงผลใหมสญญาณประสาทผานเขาสสมองบรเวณรบรความปวดนอยลง นอกจากนบางสวนของสญญาณประสาทจะไปเชอมตอสญญาณประสาทบรเวณเรตคลารฟอรเมชนและผานเขาสไฮโปธาลามสและไปสนสดบรเวณลมบคในสมองสวนหนา กระตนใหมการหลงสารเอนดอรฟน ทมฤทธในการลดปวดและเพมระดบขดกนความปวดอกดวย ดงการศกษาของพยอม (2543) ผลของการประคบรอนดวยสมนไพรตออาการปวดขอ

36

ขอฝด และความล าบากในการท ากจกรรมในผปวยโรคขอเขาเสอม กลมตวอยางเปนผปวยโรคขอเขาเสอมจ านวน 30 ราย ทมารบบรการทหองตรวจกระดกและขอ โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม เลอกแบบเจาะจงและสมเปนกลมทดลองและกลมควบคมจ านวนเทากน โดยกลมทดลองไดรบการประคบรอนดวยสมนไพรและกลมควบคมไดรบการประคบรอนดวยกระเปาน ารอน ผวจยตดตามเยยมทบานของตวอยางทง 2 กลม รวม 8 ครง ผลการศกษาพบวา กลมตวอยางทงสองกลมมคะแนนอาการปวดขอ ขอฝดและความล าบากในการท ากจกรรมนอยกวากอนไดรบการประคบ และยงพบวากลมตวอยางทไดรบการประคบรอนดวยสมนไพรมคะแนนอาการปวดขอ ขอฝด และความล าบากในการท ากจกรรมลดลงมากกวากลมตวอยางทไดรบการประคบรอนเพยงอยางเดยว (p < .05)

การประคบดวยสมนไพร เปนการน าเอาสมนไพรทงสดหรอแหงหลาย ๆ ชนด โขลกพอแหลกและคลกรวมกน หอดวยผา ท าเปนลกประคบ นงดวยไอน า และน าไปประคบบรเวณทตองการ สมนไพรทเอามาท าลกประคบเชน ไพล มน ามนหอมละเหยและสารทสามารถลดอาการบวม อาการอกเสบของผวหนง กลามเนอและขอไดด สวนขมนชน มสารสเหลองและน ามนหอมระเหยออกฤทธรกษาอาการปวดเมอยไดดเหมอนไพล นอกจากนนยงมสวนชวยฆาเชอโรคทผวหนงและชวยบรรเทาอาการปวดขอ ผวหรอใบมะกรดชวยใหกลนของลกประคบดขน และผวหนงมความชมชน ตะไครบาน มกลนหอมชวยบรรเทาอาการปวดเมอยไดด ใบมะขามหรอใบสมปอยเปนสมนไพรทมรสเปรยว ชวยรกษาอาการฟกช าเขยว เกลอแกง ชวยดดความรอน และชวยพาตวยาผานซมผวหนงไดอยางสะดวก การบรและพมเสน ท าใหผวหนงมอาการรอนแดง ท าใหเลอดไหลเวยนดขน แกอาการอกเสบ คน ส าหรบพมเสน มกลนหอม ท าใหสดชน คนทใชลกประคบคลายเครยดได (กรงเทพธรกจ, 2544) ซงการประคบสมนไพรชวยบรรเทาอาการปวดเมอย ลดอาการบวม อกเสบของกลามเนอ ขอตอการเกรงของกลามเนอ ชวยใหกลามเนอ พงผด ยดตวออก เพมการไหลเวยนโลหตและลดความปวด(เพญนภา และภทราพร, 2543; สถาบนการแพทยแผนไทย ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2545ก)

1.2.4 การนวด มประโยชนมากในรายทมอาการปวดหลงจากการเกรงตวของกลามเนอ ถามอาการปวดหลงจากการบาดเจบไมควรนวด การนวดเปนการกระท าโดยการใชมอกดและเคลอนไหวไปบนผวหนงอยางเปนจงหวะของการสมผสตอเนอเยอของรางกาย โดยใชมอทงสองขางลบเบา ๆ รวมกบการใชฝามอคลง บบยก มวน สบหรอสนตามกลามเนอสวนตาง ๆ ของรางกาย บรเวณทใชนวดบอย ๆ คอ หลง ไหล มอและเทา เปนวธทท าไดงาย การนวดจะไปกระตนเสนใยประสาทขนาดใหญ เปนการเพมการท างานของเซลลเอสจ มผลใหมการยบยงกระแสประสาททจะมากระตนเซลลท ท าใหปดประตความปวด ท าใหไมมการน ากระแสความปวดขนสสมอง สมองจงลดการรบรตอความปวด สวนในระบบควบคมสวนกลาง การนวดเป นสงเร าทางอารมณ

37

(motivative-affective component) ซงเปนผลของการท างานของไฮโปทาลามสและระบบลมปก ท าใหผ ปวยสงบและผอนคลาย ท าหนาทควบคมความปวดโดยสงกระแสประสาทยอนกลบไปยงกลไกควบคมความปวดในระดบไขสนหลง (สมพร และวนเพญ, 2544) ขณะเดยวกนเชอวาการนวดท าใหมการหลงเอนดอรฟน ทมคณสมบตคลายมอรฟน แตไมเปนอนตรายตอรางกาย มผลท าใหความปวดลดลงและรสกผอนคลาย แลวยงมผลผอนคลายกลามเนอ (Giuffre, 2000) และกระตนการไหลเวยนของโลหต บรเวณทนวดและบรเวณใกลเคยง ชวยขจดสารของเสยของเมตาบอลซม ทเกดจากการท างานของกลามเนอ (สมพร และวนเพญ, 2544; Braverman & Schulman, 1999) เนองจากการนวดมไดหลายวธมาจากหลายประเทศ แตทนยมใชในประเทศไทยคอ การนวดสมผสแบบสวเดนและการนวดกดจดแบบแผนไทย (มานพ, 2542) ดงการศกษาของนฤมล วชย และอภวนท (2544) ผลของการนวดไทยตอความอดทนตอการลาของกลามเนอหลงในผปวยโรคปวดหลงสวนลางเรอรง ซงบงชโดยระยะเวลาทใชในการหดตวแบบความยาวคงท โดยศกษาในผปวยโรคปวดหลงสวนลางเรอรงทงชายและหญง จ านวน 14 ราย ผปวยไดรบการนวดไทยจ านวน 2 ครงหางกน 1 สปดาห ครงละ 2 ชวโมง พบวา ผปวยทไดรบการนวดไทย กลามเนอหลงมระยะทใชในการหดตวแบบความยาวคงทเพมขนมากกวาชวงทนอนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 แสดงวา การนวดไทยมผลตอการท างานของกลามเนอหลงในผปวยปวดหลงสวนลางเรอรง โดยเพมความอดทนตอการลาของกลามเนอหลง

จากการศกษาพฤตกรรมการรกษาของชมชนเมอมอาการปวดขอและกลามเนอของสรพงศ (2543) ผลการส ารวจพบวา รอยละ 70 แสวงหาการรกษาเพอบรรเทาความปวดโดยวธตาง ๆ เชน ซอยารบประทานเอง รกษาโดยแพทยแผนปจจบน หรอรกษาโดยแพทยพนบาน สอดคลองกบการศกษาการพฒนากลวธการผสมผสานบรการการแพทยไทยเขากบบรการการแพทยแผนปจจบนของ อสม. : กรณศกษา จงหวดขอนแกน (บศรา, วรรณภา และวรรณชนก, 2545) พบวาบรการการแพทยแผนไทยทยงคงมบทบาทในปจจบน ไดแก การใชสมนไพร การนวด การประคบการอบสมนไพร และหมอพนบานทยงคงไดรบความนยมสงในชมชนไดแก หมอนวด สอดคลองกบการศกษาโรคปวดขอ ปวดกลามเนอ และการใชยาชดของประชาชน อ าเภอน าพอง จงหวดขอนแกนของวชย (2542) พบวาวธการรกษาอน ๆ นอกจากการใชยาชดทเปนทนยมมากทสด ไดแก การนวดและการประคบรอน รองลงมาไดแกการไปรบการรกษาในสถานพยาบาลปจจบน และยงสอดคลองกบการศกษาความชกในการใชการรกษาแบบทางเลอกของผปวยปวดหลงเรอรงในโรงพยาบาลศรราช(วส, ประดษฐ และอรฉตร, 2540 อางตาม ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย, 2546) โดยศกษาในกลมผปวยทมอาการปวดหลงเรอรงทมารบการรกษาแบบผปวยนอกของภาควชา

38

เวชศาสตรฟนฟ และศลยศาสตรออรโธปดกส โรงพยาบาลศรราชจ านวน 102 ราย พบวารอยละ 62.75 มพฤตกรรมการใชการรกษาทางเลอกอยางนอยหนงกรรมวธ กรรมวธทไดรบความนยมสอนดบแรกคอ สมนไพร นวดแผนโบราณ ไสยศาสตรและฝงเขม ตามล าดบ และมการใชอปกรณชวยนวดตวเองแบบพนบาน เปนภมปญญาไทย ทคดคนเครองมอชวยในการกด นวดคลง โดยพฒนามาจากการใชวสดทมอยในทองถน ดวยกลวธแบบงาย ๆ เพอบรรเทาอาการปวดเมอยหรอตดขดในบางต าแหนงของรางกาย ทไมสามารถกระท าดวยมอตนเองได หรออาจนวดและกดไดแตไมมน าหนกเพยงพอทจะชวยบรรเทาอาการ ซงผใชอปกรณสามารถปรบแรง หรอน าหนกในการใชใหเหมาะสมกบทตนเองจะสามารถทนได ท าใหใชอปกรณไดอยางปลอดภย การใชอปกรณชวยนวดตนเองนเปนสวนหนงในการดแลสขภาพเบองตนดวยตนเอง เชน เมอมอาการปวดหลงจะใชนมสาวหรอนมไม ซงมลกษณะคลายเตานมค ท าดวยไมเนอแขง ขดแตงใหเรยบ นมไมมฐานกวางประมาณ 10 เซนตเมตร ยาวประมาณ 20 เซนตเมตร ยอดเตานมหางกน 7.5-11 เซนตเมตร โดยผทจะนวดอยในทานง แลววางอปกรณสอดเขาไปใตหลงแนวสะเอว แลวนอนหงายทบไว 5-15 วนาท ท าซ า 3 ครง แลวคอยขยบเปลยนจด โดยเลอนอปกรณตามต าแหนงทตองการ (สถาบนการแพทยแผนไทย ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2545)

1.2.5 การใชเครองชวยพยงหลง มขอบงชเมอมการเคลอนไหวท าใหปวดมาก เครองชวยพยงหลงสามารถจ ากดการเคลอนไหวของกระดกสนหลง โดยจ ากดการกม การแอน และการเอยงล าตวไปดานขาง ชวยลดแรงกระท าตอหมอนรองกระดกสนหลง จงสามารถใชในผปวยทมหมอนรองกระดกเคลอน และใชในผปวยทมอาการปวดหลง รวมทงชวยลดการแอนของกระดกสนหลงสวนเอวได (ประมกข, 2543) แตการใชเปนเวลานาน ๆ โดยละเลยการบรหารกลามเนอหลง จะท าใหกลามเนอรอบ ๆ กระดกสนหลงออนแรง ผปวยจงตองบรหารกลามเนอรอบ ๆ กระดกสนหลงใหแขงแรง เพอสรางเปนเครองชวยพยงหลงของผปวย ดงการศกษาของสมท และคณะ (Smith, Rasmussen, Lechner, Gossman, Quintana, & Grubbs, 1996) ประสทธผลของเขมขดพยงหลงและความแขงแรงของกลามเนอหนาทองตอความสามารถในการยกของผหญงทมสขภาพสมบรณ ผลการศกษาพบวา น าหนกสงสดทถกยกผนแปรตามความแขงแรงของกลามเนอหนาทอง เขมขดพยงหลงไมไดมประสทธผลส าหรบผทมกลามเนอหนาทองออนแอมากกวาผทมกลามเนอหนาทองทแขงแรง และจากการศกษาของแวน พอพเพล และคณะ (van Poppel, Koes, Van der Ploeg, & Smid, 1998) ทศกษาเกยวกบการใชเสอพยงหลง และการใหความรส าหรบการปองกนอาการปวดหลงสวนลางในทางอตสาหกรรม พบวาการใชเสอพยงหลงหรอการใหความรไมไดลดอบตการณของอาการปวดหลงสวนลาง หรอระงบอาการปวด และการใชเครองเสอพยงหลงไมไดเปนการปองกนอาการปวดหลง

39

1.2.6 พลงจกรวาล คอศาสตรแหงการบ าบดเปนศาสตรทยงใหญเกยวกบพลงงานทเราเรยกวาพลงคอสมค เราใชพลงจกรวาลนปองกนโรคและรกษาสขภาพไดอยางมประสทธภาพ เนองจากพลงนเปนพลงทเกดขนตามธรรมชาต และเปนพนฐานของชวตมนษย ทกคนมสทธทจะเรยนรได โดยผเรยนตองมความเมตตากรณาตอเพอนมนษย ใหความชวยเหลอแกผประสบเคราะหกรรมทผานเขามาในชวต วธการเรยนรพลงจกรวาลทกคนสามารถเรยนรไดแตไมสามารถเปดจกรไดดวยตนเอง เพราะผเรยนจะตองไดรบการเปดจกรจากผอยในระดบสงกวาเสยกอน จงจะสามารถเรยนพลงจกรวาลได การจะรกษาโรคชนดใดนนตองท าการรกษาใหถกจกร จกรเปนเสมอนตวถายพลงงานภายในรางกายมนษย (ธารธรรมแกว, 2541) มลกษณะเปนวงเลก ๆ เรองแสง การหมนของจกรนนคอสามารถน าพลงจกรวาลเขาสรางกายมนษย (http://www.thai.to/csjoy/csjoy/ue.htm) วธการบ าบดดวยพลงจกรวาล จะตองใชพลงจต พลงปราณ พลงเมตตา มาเปนพนฐานในการดงพลงคอสมคซงมอยในหวงจกรวาลมาบ าบดอวยวะของผปวยทมความผดปกต โดยผานจดรวมของชองทางเดนของพลงในรางกายทเรยกวาจกร ทงนการบ าบดรกษาจะไดผลดตองเปนการรกษาแบบองครวม ซงประกอบดวยกายเนอ กายทพย จตใจ และจตวญญาณ ดงการศกษาของกฤษณ (2544) การใชพลงจกรวาลในการบ าบดอาการปวดจากหมอนรองกระดกสนหลงทบเสนประสาท ส าหรบกรณศกษานในดานกายเนอไดรบการดแลอยางดทงในเรองอาหาร น า อากาศ การออกก าลงกาย การนอนหลบพกผอน และการแชน าอนทงตววนละ 1-2 ครง ในดานกายทพย ผบ าบดไดมการขบพลงแฝงในตวผปวยออก และใชพลงจกรวาลรวมกบการใชสตาง ๆ ในการรกษาวนละ 1 ครง ในดานจตใจผบ าบดใหผปวยมจตใจสงบ เบกบาน ผอนคลายโดยธรรมโอสถ พยายามใหผปวยคลายความยดตดในสงขาร และไมมจตปรงแตงกบความปวดอนเปนเหตแหงความกลวและความเครยด ในดานจตวญญาณ ผบ าบดไดใหผปวยหมนสรางบญกศลใหแกเจากรรมนายเวร รวมทงใหช าระลางจตใหสะอาด บรสทธ การรกษาดงกลาวไดชวยใหผปวยหายจากอาการปวด และสามารถด ารงชวตอยกบโรคดงกลาวไดอยางสมดล การรกษาดวยพลงจกรวาลเปนวธการอนศกดสทธเพอชวยรกษารางกายและใจ และการรกษาผปวยจะไดผลยงขนหากผปวยมสมาธและมารบการรกษาอยางตอเนอง ทส าคญคอผปวยจะตองมความเชอในการรกษาดวยพลงจกรวาล ส าหรบการรกษาโรคนนจะมการสมผสโดยใชมอทงสองของผใหการรกษาวางบนบรเวณตวหรอจกระของผปวยในบรเวณทตางกนขนอยกบวา ผปวยเปนโรคอะไรและขนอยกบวาผใหการรกษาจบในระดบใด เพราะหากระดบสงขนไปจะเปนการนงสมาธเพอรกษา แตการรกษาทง 2 แบบนตองใชเวลาภายใน 5 นาทตอ 1 วนเทานน นอกจากนผใหการรกษาตองมเมตตากรณาตอเพอนมนษยอยางตงใจและเตมใจ ไมมสทธเรยกรองคาใชจายในการรกษา เวนแตผปวยพงจะตอบแทนเอง

40

1.2.7 การท าสมาธ (meditation) คอความทจตตงมนอยทการนกถงสงใดสงเดยวได (ชนโอสถ, 2542) เปนการฝกจต สามารถท าใหเกดภาวะใหมของรางกาย คลายกบการพกลก และในระหวางทท าการพกลก รางกายกสามารถคลายความตงเครยด ท าใหความวตกกงวลลดลง ลดการเราทางอารมณ (ธรรมนญ, 2537) ลดการใชออกซเจน ลดระดบแลคเตทในเลอด เพมความทนทานของผวหนง ลดอตราการเตนของหวใจและความดนโลหต ลดความตงตวของกลามเนอ เพมคลนอลฟา (Seaward, 1999) ซงสมาธสามารถใชรกษาโรคได การฝกสมาธมผลโดยตรงตอไฮโปทาลามส โดยท าใหสวนหลงของไฮโปทาลามสทเกยวของกบระบบประสาทซมพาเธตคปลอยกระแสไฟฟานอยลง (downward discharge) ดงนนการกระตนทมตออะดรนอลเมดลลา (adrenal medulla) กนอยลง เปนเหตใหอพเนฟฟรนถกหลงนอยลง การสนดาปภายในเซลลกต าลง ท าใหความเขมขนของแลคเตทในกระแสเลอดลดลง เปนเหตใหความวตกกงวลลดลงดวย ซงเปนการลดการเราทางอารมณ เพมระดบความอดทนตอความปวด อนจะสงผลใหมการรบรความปวดลดลง เปนการตดวงจรของความเครยดและความวตกกงวล คนทจะท าสมาธไดจะตองมสตทสมบรณ การมจตก าหนดแนวแนอยในอารมณอนเดยวจงหมายถงการมสมาธ ในการบ าบดดวยการท าสมาธจงเปนการดแลจตใจใหสงบเปนปกตตอเนองกนโดยสม าเสมอ เมอสขภาพใจเปนปกตมสมาธหลอเลยง ขณะทใจสงบเปนสมาธ รางกายสามารถพกไดมากกวาขณะหลบ (มานพ, 2542) จากการศกษาการใชสมาธในผปวยทมความปวดเรอรงของคารเบด-ซน (Kabat-Zinn cited by Mathew, 2002)พบวา รอยละ 72 ของผปวยทมอาการปวดเรอรงมความปวดลดลงถงรอยละ 33 หลงจากฝกสมาธเปนเวลา 8 สปดาห ขณะทรอยละ 61 ของผปวยทปวดมระดบความปวดลดลงรอยละ 50 ซงสมาธอาจจะไมไดขจดความปวดแตสมาธชวยใหมการจดการทมประสทธภาพยงขน

1.2.8 โยคะ (yoga) เปนการผสมผสานดานรางกาย จตใจและจตวญญาณ ในการสงเสรมสขภาพและความผาสขในชวต ผปฏบตมความเชอวาการฝกโยคะสามารถคงไวซงภาวะจตทดและความสมบรณของรางกาย ท าใหรางกายสมสวน กลามเนอมความสมดลและมความยดหยนด ชวยลดอาการปวดเกรงของกลามเนอ อกทงยงมการผสานการหายใจ การผอนคลาย และการท าสมาธระหวางการฝกดวย (ธรรมนญ, 2537) โยคะประกอบดวยการหายใจ การเคลอนไหวและทาทางทเฉพาะ มการเฝาสงเกตการหายใจอยางใกลชด เปนการฝกจตผสมผสานไปกบการเคลอนไหวของรางกาย มเปาหมายในการฝกจตใจเปนส าคญ จะเกดผานการสรางจตใจทสงบ ความตนตวและสมาธ ผลทางจตวญญาณคอ การเตรยมพรอมส าหรบการท าสมาธและสรางความแขงแกรงจากภายใน และมผลพลอยไดเปนพละก าลงทางรางกาย (มานพ, 2542) เชอวาเทคนคโยคะเสมอนการผอนคลายและสงเสรมการไหลเวยนพลงงานในรางกายเรยกวาปราณ

41

(prana) โดยมการเปลยนแปลงดานสรรวทยาเหมอนกบการท าสมาธ เชน อตราการเตนของหวใจและการหายใจลดลง ระบบหวใจและหายใจท างานดขน ความดนโลหตลดลง ลดปรมาณการใชออกซเจน เพมการท างานของคลนอลฟา (Seaward, 1999) การฝกโยคะเปนการลดความตงตวของกลามเนอ เพมความยดหยนและความแขงแรงของรางกาย ลดความวตกกงวลในผทมความเจบปวยเรอรง เปนการรกษาทางรวมในการลดปวด (Andrews,1999) แลนดอป (Randoph, 1999)เปนนกจตวทยาไดพฒนาโปรแกรมทประกอบกนทงโยคะและการท าสมาธ โดยเรมโปรแกรมการจดการกบความปวดและความเครยดมาเกอบ 7 ปทผานมา ใชการท าสมาธ การฝกโยคะ รวมกบการรกษาทางการแพทยและการรกษาทางจตใจในผปวยทมอาการปวดเรอรง 67 ราย พบวามากกวารอยละ 80 ของผปวย รายงานวาไดผลมากตอความเครยดและการจดการกบความปวด ผปวยทมการท าสมาธในการจดการความปวดดวยตนเอง รอยละ 78 รายงานวามอารมณดขน รอยละ 80 สามารถทจะจดการกบความเครยดไดดขน และรอยละ 86 มความตระหนกในเรองความคดและความรสก ซงความปวดมความซบซอน เปนปฏกรยาระหวางการรบความรสก ความคด และความรสกหรออารมณ ดงนนในการรกษาความปวดตองใชทงการรกษาทางการแพทยและวธทางจตใจ

1.2.9 การท าใหร างกายผอนคลาย ซงความปวดกอใหเกดความเครยดความเครยดเปนสภาวะทซบซอนของรางกายและจตใจ อนเกดจากสภาวะแวดลอมหรอสถานการณทบบบงคบใหรางกายและจตใจเปลยนแปลงไป ทจะน าไปสความเจบปวย และความเครยดจะยงคงอยเรอยไปจนกวาสถานการณนนถกก าจดใหหมดไป ความเครยดท าใหไมสบายใจ วตกกงวล อารมณเสย ไมมสมาธ บางคนเมอเกดอารมณเครยด กแสดงออกทางกายดวย เชน ปวดหว นอนไมหลบ กนไมได ออนเพลย เปนตน ดงนนในการด าเนนชวตจงตองมการปรบวถการด าเนนชวตตนเอง เพอใหมสขภาพดทงรางกาย จตใจ และอยในสงคมไดอยางมความสข การจดการกบความเครยดเชน การเบยงเบนความสนใจ (distraction) เปนการเบยงเบนความสนใจของผปวย จากความปวดไปสสงอน (Giuffre, 2000) เปนวธหนงทสามารถบรรเทาความปวดไดผลด ในผปวยทมความปวดเลกนอย (mild) มากกวาปวดรนแรง (severe) (Matassarin-Jacobs, 1997) การเบยงเบนความสนใจไปสสงเราทท าใหเกดความพงพอใจ จะมผลใหเกดการหลงเอนดอรฟน ชวยลดการรบรตอความปวด เพมความอดทนตอความปวดและเพมระดบการเรมรบรความปวด (Titler & Rakel, 2001) โดยมกลไกดงนเมอการกระตนตวรบความปวดสสมองสวนซรบรลคอรเทกซ (cerebral cortex) เกดการรบรและตอบสนองตอความปวดเกดขน ถาสญญาณประสาทจากการเบยงเบนความสนใจมความเขมมากกวาสญญาณประสาทความปวด ซรบรลคอรเทกซจะเลอกรบรและตอบสนองตอการเบยงเบนความสนใจและสงสญญาณมายงเรตคลารฟอรเมชน ท าใหมการสงสญญาณประสาทจากการเบยงเบนความสนใจ

42

เขาส ระบบควบคมสวนกลางมากขน สงผลใหมการลดการสงสญญาณประสาทความปวดสระบบควบคมสวนกลาง จากนนเรตคลารฟอรเมชน และระบบควบคมสวนกลางสงสญญาณประสาทมาทระบบควบคมประตทไขสนหลง กระตนการท างานของเอสจเซลล ใหมการปดประตกนสญญาณความรสกปวด และเชอวาการเบยงเบนความสนใจเปนการกระตนไฮโปทาลามสไปกระตนตอมใตสมองใหหลงสารคลายมอรฟนมาควบคมความปวดภายในรางกายเพมขนดวย การปฏบตกจกรรมทชวยเบยงเบนความสนใจ เชน การรองเพลง การดโทรทศน การอานหนงสอ การท าสมาธ การสะกดจตดวยตนเอง การฟงวทย การเลนเกมส การนบเลข การพดคยกบญาต การบรหารการหายใจ หรอการเขากลมสงคม เปนตน

ดงการศกษาของโรจน (2536) ผลการใชเทคนคผอนคลายกลามเนอตอระดบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางทไมมอาการกดของรากประสาทและไมเคยผาตดบรเวณหลง โดยมอาการปวดหลงสวนลางมานานอยางนอย 3 เดอน หรอมอาการปวดหลงซ า ทมารบการตรวจรกษาทหองตรวจออรโธปดคส แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลนครพงค จ านวน 30 คน แบงเปน 2 กลม มลกษณะคลายคลงกนเปนค ๆ กลมทดลองเปนกลมทใชเทคนคการผอนคลายกลามเนอ ผลการวจยพบวา กลมทดลองมระดบคะแนนความปวดหลงสวนลางนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.001

2. การเพมความแขงแรงของกลามเนอ2.1 การออกก าลงกาย เปนการสงเสรมความแขงแรงของกระดก กลามเนอ ท าใหหมอนรอง

กระดกสนหลงและกระดกออนไดรบอาหารมาเลยงมากขน โดยการบรหารกลามเนอรอบ ๆ กระดกสนหลงและกลามเนอหนาทองใหแขงแรง เพราะกลามเนอดงกลาวจะชวยพยงและประคองกระดกสนหลง ตลอดจนชวยแบงเบาน าหนกทผานลงมาไดมากขน และชวยประคบประคองกระดกสนหลงและหมอนรองกระดกสนหลงใหมนคงยงขน มความทนทานตอการใชงาน และความออนตวจะชวยลดโอกาสทจะเกดการบาดเจบตอหลง นอกจากนการออกก าลงกายยงชวยเพมระดบเอนดอรฟนในรางกาย สามารถลดอาการปวด การออกก าลงกายทน ามาใชในผปวยปวดหลงไดแก

2.1.1 การบรหารในทางอตว (flexion exercise) ทไดรบการกลาวถงมากทสดคอ วลเลยมเอคเซอะไซ (William,s exercise) ทาทใชออกก าลงกายจะท าใหชองทางออกของเสนประสาทเปดกวางขน ซงมผลใหการกดเบยดเสนประสาททมอยลดลง ยดกลามเนองอขอสะโพกและกลามเนอหลง เพมความแขงแรงของกลามเนอหนาทอง และท าใหขอตอระหวางกระดกสนหลงสวนลางและกระดกกระเบนเหนบ (lumbosacral articulations) เคลอนไหวไดอยางอสระ (รงทพย, 2539)

2.1.2 การบรหารในทาเหยยดตว (extension exercise) แบงเปน 2 กลมคอ กลมท 1

43

การเกรงกลามเนอหลงในทากมตวหรอเหยยดตวระดบสมดล (neutral) เพอชวยเพมความแขงแรงและทนทานของกลามเนอ ซงเชอวาจะท าใหผปวยมทาทางทดและสามารถท างานทตองกมบอย ๆ ได กลมท 2 คอกลมการบรหารดวยทาหลงแอนกวาปกต (hyperextension) ซงแมคเคนซ (McKenzie)เปนผเผยแพรวธการนอยางกวางขวาง โดยเชอวาจะชวยใหกลามเนอหลงแขงแรง การเคลอนไหวของกระดกสนหลงดขน และการท าซ า ๆ กนจะชวยดนหมอนรองกระดกซงโปงออกมาทางดานหลงใหกลบเขาท (กงแกว, 2539)

2.1.3 การออกก าลงกายแบบแอโรบค (aerobic exercise) เปนการออกก าลงกายอยางตอเนองโดยกลามเนอกลมใหญ ๆ เชน การเดน การวายน า เปนตน เพอเพมสมรรถภาพของรางกาย โดยเฉพาะระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบกระดกและกลามเนอ

ระยะทมอาการหลงเฉยบพลนหรอรนแรงจากหมอนรองกระดกเคลอน ยงไมแนะน าใหออกก าลงกายเพอการรกษา เพราะวาถาผปวยออกก าลงกายไมถกตอง อาจกอใหเกดอาการปวดหลงเพมขนได โดยเฉพาะอยางยงการออกก าลงกายโดยการยด (stretching) เนองจากการยดกลามเนอทบรเวณหลงอาจท าใหหมอนรองกระดกสนหลงของผปวยยนมากขน หรออาจท าใหรากประสาททถกกดเกดการอกเสบมากขนได (รงทพย, 2545) ในระยะทมอาการปวดหลงทเลาลง แนะน าการออกก าลงกายแบบแมคเคนซ (McKenzie extension exercises) เพอลดแรงกด (compression stresses) ตอกระดกสนหลงหรอหมอนรองกระดกสนหลง โดยใหเรมท าในทานอนคว าและมหมอน 1 ใบหนนตรงทองกอน จากนนจงคอยเพมความยากขนเรอย ๆ หรอการออกก าลงกายอาจเปนในลกษณะแบบทวไป หรอทเรยกวาการออกก าลงกายแบบแอโรบค เชน การวง วายน า ปนจกรยาน นอกจากนการออกก าลงกายยงท าใหคงไวซงการท าหนาทของกลามเนอในการเคลอนไหว การมกจกรรมตาง ๆ ไดตามปกต ท าใหกลามเนอแขงแรงและกระชบขนเพอปองกนอาการปวดหลง และยงสามารถปองกนการกลบเปนซ าได (Wright & Sluka, 2001) สอดคลองกบการศกษาของแวนทลเดอรและคณะ (van Tulder, Malmivaara, Esmail, & Koes, 2000) เรองการบ าบดดวยการออกก าลงกายในผปวยปวดหลง พบวาการออกก าลงกายเปนการชวยเหลอผปวยทมอาการปวดหลงเรอรง ในการกลบมาปฏบตกจวตรประจ าวนอยางปกต และยงพบวาไมมขอบงชของการออกก าลงกายทเฉพาะในการรกษาอาการปวดหลงแบบเฉยบพลน

3. ปองกนอาการปวดซ า การหลกเลยงสาเหตของอาการปวดหลง โดยการปรบเปลยนพฤตกรรม เนองจากอาการปวดหลงมความสมพนธกบการปฏบตกจวตรประจ าวน และไมหายขาด เพอเปนการปองกนไมใหอาการก าเรบบอย ๆ หรอไมใหปวดมาก จงจ าเปนตองมการปรบเปลยนพฤตกรรม เชน

44

3.1 การควบคมน าหนก (weight control) โดยการรบประทานอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย ควบคมน าหนกตวไมใหมากเกนไป เพราะการมน าหนกตวมากเกนไปจะท าใหหมอนรองกระดกท าหนาทรบน าหนกมากเกนไปดวย ผทมน าหนกมาก คนทอวนลงพง น าหนกทมากขนคณกบพงทยนมาดานหนา ท าใหกลามเนอหลงตองออกแรงดงมากขน การดงเปนเวลานาน ๆท าใหกระดกสนหลงเสอมเรว ท าใหปวดหลงได (วรพล, อารมณ และสมาล, 2545) 3.2 การมทาทางทถกตอง เปนการรกษาไวซงความคงทนของโครงสรางและหนาทของอวยวะทเกยวของ การมทาทางไมถกตองจะท าใหเกดการใชงานทมากเกนไปของกระดก ขอตอกลามเนอและเอน กอใหเกดอาการปวดหลง การเปลยนอรยาบทบอย ๆ ชวยบรรเทาความปวดจากการเกรงของกลามเนอ หลกเลยงการยนหรอนงนาน ๆ ดงการศกษาโครงรางความปวดของ ผปวยทมอาการปวดหลงสวนลางทไปท ากายภาพบ าบด ผลการศกษาพบวาปจจยทท าใหความปวดรนแรงขนคอ กจกรรมการลงน าหนก (weight-bearing) เชน การนง การยก การกมตว ในทางกลบกนทาทางทไมลงน าหนก เชน การนอนหงาย นอนตะแคง จะบรรเทาความปวด เนองจากมแรงกระท าตอหมอนรองกระดกสนหลงทตางกน (Boissonnault & Di Fabio, 1996) นอกจากนน นาชมสนไดท าการศกษาผลของทาตาง ๆ ของรางกายกบแรงกระท าตอกระดกสนหลง ดวยการวดแรงดนทเกดขนบรเวณนวเคลยสของหมอนรองกระดกสวนเอวขอท 3 พบวาในทานงแรงกระท าตอหมอนรองกระดกสนหลงจะสงกวาทายนปกตและทานอน ในทายนตรงตามปกตแรงกระท าทเกดขนในหมอนรองกระดกจะมคาใกลเคยงกบน าหนกตว ในทานอนราบจะมคาประมาณครงหนงของน าหนกตว (Pope, Wilder, & Goel, 1997) ดงนนจงควรมการเคลอนไหวเปลยนอรยาบถบาง ในการศกษาตอ ๆ มาไดแสดงใหเหนวาการนงพงพนกจะลดแรงกระท าตอกระดกสนหลงลงได (สรพงษ,2544) ทาทางทไมเหมาะสม หลงจะคอมท าใหเอวแอนมากขน การทเอวแอนมากขน ท าใหชองทางออกของเสนประสาทแคบลง เสนประสาทถกกดเบยดมากขนเปนสาเหตใหปวดหลง และการทเอวแอนอยเปนเวลานาน ๆ ท าใหหมอนรองกระดกรบน าหนกไมสมดลกน จงเกดการเสอมของหมอนรองกระดก ซงมผลท าใหกระดกสนหลงเสอมตามมา (วรพล, อารมณ และสมาล, 2545)

จากการศกษาของยบ (Yip, 2001) เปนการศกษาความเครยดจากการท างาน กจกรรม การดแลผปวย และความเสยงของอาการปวดหลงสวนลางของพยาบาลในประเทศฮองกง เพอวดอาการปวดหลงในพยาบาลฮองกงและอาการปวดหลงสวนลางทเกดรวมกบภาวะตงเครยดทเกดจากการท างาน พบวากจกรรมการพยาบาลเชน การยกผปวยขนเตยง การชวยเหลอผปวยขณะเดน สงเหลานเปนสาเหตใหพยาบาลปวดหลงเพมขน ซงความเครยดจากการท างาน การยกดวยมอ(manual lifting) และอาการปวดหลงสวนลางมการเกดรวมกน ดงนนการปองกนอาการปวดหลง

45

สวนลางควรมการปรบปรงโดยการน าเครองมอมาชวยในการท างาน การมทาทางและเทคนคการเคลอนยายทถกตอง

3.3 การหลกเลยงปจจยเสยงตาง ๆ เชน การสบบหร ส าหรบคนทสบบหรนนจะท าใหเกดหมอนรองกระดกเคลอน มากกวาคนทไมไดสบบหร เชอวาการสบบหรไปลดความอมตวของออกซเจน (O2 tension) ในหมอนรองกระดกสนหลง จงท าใหเกดการเสอมตวเรวขน (อ านวย, 2542) ดงการศกษาวถการด าเนนชวตและอาการปวดหลงสวนลาง อทธพลของการสบบหรและความอวน ผลการศกษาพบวา อาการปวดหลงทสงขนเกดรวมกบระดบของการสบบหรทเพมขน โดยมความเสยงในบคคลทสบบหรมากกวาหรอเทากบ 50 หอตอป มการรวมกนอยางเดนชดในบคคลทมอายต ากวา 45 ป ซงปจจยการด าเนนชวต ประกอบดวยการสบบหร และความอวน เปนปจจยเสยงของอาการปวดหลงสวนลาง (Deyo & Bass, 1989) สอดคลองกบการศกษาการสบบหร และการเสอมของหมอนรองกระดกสนหลงสวนบนเอว: การศกษาคลนแมเหลกไฟฟาของคแฝด โดยศกษาในคแฝดทมลกษณะเหมอนกน แตมการขดแยงกนในเรองการสบบหร ผลการศกษาสนบสนนสมมตฐานทวา การสบบหรเปนอนตรายตอสขภาพ โดยมผลตอหมอนรองกระดกสนหลงสวนบนเอว พบวาคะแนนคาเฉลยของการเสอมของหมอนรองกระดกสนหลงประมาณรอยละ 18 ในผทสบบหรเมอถกเปรยบเทยบกบผทไมสบบหร จากการประเมนดวย MRI (Battie et al., 1991) และยงสอดคลองกบการศกษาการเกดรวมกนระหวางผลของการฟนตวส าหรบงานทสมพนธกบกลมอาการปวดหลง บคคล ครอบครว และปจจยดานการท างาน ผลการศกษาพบวา ระดบของการสบบหรทสงขนมความสมพนธกบระดบภาวะจ ากดความสามารถจากอาการปวดหลงสวนลาง สมรรถภาพทางรางกายลดลง และมอาการปวดหลงอยางรนแรง (Oleske, Andersson, Lavender, & Hahn, 2000)

3.4 การสวมรองเทาราบธรรมดา ไมใสสนสงเพราะเมอใสรองเทาสนสง สนเทาจะถกดนใหสงขนไปดวย การถายน าหนกตวลงมาสเทาจากทเคยรบน าหนกเตมททงเทากเหลอแตสวนโคงดานหนาของเทาเทานน เทาจะเครยดมาก เมอสนเทาถกท าใหลอยขนไป รางกายจะเสยศนยกลามเนอนองจะหดตวอยตลอดเวลาเพราะถกบงคบไว เทาไมไดกระดกขนลง ตามปกตของการเดนตรงบรเวณเขากจะเหยยดตงเพอรกษาสมดลไว สวนเอวกตองปรบตวใหรางกายอยในสมดล จงท าใหกระดกเอวแอนออกมา (มานพ, 2541)

3.5 ทาทางขณะทมเพศสมพนธ จากการศกษาการประเมนกจกรรมการมเพศสมพนธในผปวยทมอาการปวดหลงเปรยบเทยบกบผปวยทมอาการปวดคอพบวา รอยละ 46 ของผปวยปวดหลงสวนลางมผลกระทบตอการมเพศสมพนธ ผปวยปวดหลงสวนลางรายงานวามผลรบกวนกวาผปวยทมอาการปวดคอ โดยมผลกระทบในเพศหญงมากกวาเพศชาย เพศหญงลดความถของ

46

การมเพศสมพนธลงมาก สวนใหญรสกไมสขสบายขณะมเพศสมพนธ และมผลกระทบมากกบการมเพศสมพนธ (sexual lives) ทาทางขณะมเพศสมพนธทท าใหผปวยทงสองเพศมอาการปวดเพมขนคอทานอนคว า (prone) สวนทาทท าใหเกดความสขสบายคอทาหงาย (supine) (Maigne & Chatellier, 2001) การปองกนโดยลดแรงทกระท าตอหลงโดย การใชสารหลอลน การปรบทาทางขณะมเพศสมพนธ เชน ผหญงอยในทาทขอเขาสงกวาสะโพก ใชหมอนรองบรเวณหลง นอนบนทนอนแนนแขง และขณะมเพศสมพนธควรหลกเลยงการบดตว (Sparkman-Johnson, 2003)

การจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางทบานเพอบรรเทาและปองกนอาการปวดหลง เปนกระบวนการทมความตอเนอง มหลายวธดวยกน ซงใชรวมกนได ประกอบดวยการใชยา และไมใชยา การเพมความแขงของกลามเนอ และการหลกเลยงสาเหต

การวจยเชงปฏบตการกบการพฒนารปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางขณะอยทบาน

การวจยเชงปฏบตการ (action research) เปนรปแบบของการรวบรวมปญหา หรอค าถามจากการสะทอนการปฏบตงาน (collective self – reflective enquiry) ของกลมผปฏบตงานในสงคมใดสงคมหนง เพอตองการทจะพฒนาหาหลกการ เหตผล และวธการปฏบตงาน เพอใหไดรปแบบหรอแนวทางไปใชในการพฒนาคณภาพการปฏบตงานนน และในขณะเดยวกนกเปนการพฒนาความเขาใจเกยวกบการปฏบตงานนน ๆ ใหสอดคลองกบภาวะของสงคมและสถานการณทเกยวของ(อาภรณ, 2541) และเพอใหบคคลมพลงในการปฏบตเพอน ามาซงการเปลยนแปลง โดยการใชความรโดยทวไป ผานการสะทอนอยางมเหตผลบนประสบการณของบคคล (Grundy, 1982) วธการปฏบตนนจะตองมการรวมมอ (collaborative) ของกลมผปฏบตงาน นอกจากนการวจยเชงปฏบตการยงจะเปนวธการศกษาทชวยยนยนความรทางทฤษฎวา จะใชไดผลกบการปฏบตไดมากนอยแคไหน หรอมขอจ ากดอะไรบาง เปนวธการทเหมาะสมกบการศกษาเกยวกบการปฏบต (Holter & Schwartz-Barcott, 1993)

การวจยเชงปฏบตการเปนเสมอนการศกษาสถานการณทางสงคมในมมมองเพอพฒนาคณภาพการปฏบตภายในสถานการณ (Blaxter et al., 1996 as cited in Karim, 2001) เปนหนวยทประกอบดวย 3 สวน คอ การวจย (research) การปฏบต (action) และการมสวนรวม(participation) (Reason & Bradbury, 2001 as cited in Lax & Galvin, 2002) ถาขาดสวนใดสวนหนงกไมถอวาเปนกระบวนการของการวจยเชงปฏบตการ (Greenwood & Levin, 1998 as cited inLax & Galvin, 2002)

47

ลกษณะของการวจยเชงปฏบตการทแตกตางจากการวจยอน (Sheehan, 1990) คอ 1) ความรวมมอ (collaborative) โดยปกตผวจยจะวเคราะห สบสวน และรายงานในปญหาทผวจยเลอก บคคลในการศกษาเกยวของในรายละเอยดนนอยมาก แตการวจยเชงปฏบตการบคคลทเกยวของจะรวมมอกนก าหนดปญหา รปแบบการศกษา การรวบรวม วเคราะหและแปลผลขอมล และ 2) การมสวนรวม (participatory) ของบคคลทเกยวของในกระบวนการวจย และแตกตางจากการวจยเชงคณภาพโดยทวไปคอ การจะตองลงมอปฏบตกจกรรม วเคราะหกจกรรมและปรบปรงวธการปฏบต เพอใหไดรปแบบการปฏบตเปนทพอใจ สามารถน าไปใชและเผยแพรได (อาภรณ, 2541) และมวธการในการเกบรวบรวมขอมลโดย การสงเกต การสมภาษณ การส ารวจโดยการใชแบบสอบถาม การทดลอง การบนทก เชน การบนทกประจ าวน รายงาน บนทกเหตการณ (logs)

การวจยเชงปฏบตการจะบรรลผลส าเรจตองประกอบดวย 4 กจกรรมมารวมกน (Kemmis & McTaggart, 1988) คอ

1. การวางแผน เปนโครงรางของการปฏบต และตองใชเพอการปฏบต เปนการมองไปขางหนา ตองมความยดหยน สมาชกในกลมจะรวมมอกนวางแผน โดยค านงถงความเสยงทเกดจากการเปลยนแปลงทางสงคม และการยอมรบสถานการณทตองฝนใจบางตามความจรง ใชความคดอยางลกซงในการก าหนดกจกรรมการปฏบต เพอประสทธผลของการปฏบต ในกระบวนการวางแผนสมาชกทกคนตองมสวนรวมในการอภปราย ทงดานทฤษฎและการปฏบต เพอสรางความเขาใจปญหารวมกน โดยผานการวเคราะหสถานการณอยางถองแท

2. การปฏบต เปนการกระท าอยางจงใจและถกควบคม การปฏบตถกชแนะโดยแผน แตรปแบบการปฏบตไมไดถกควบคมโดยแผนทงหมด การปฏบตครงแรกเปนพนฐานการพฒนากจกรรม การปฏบตในครงหลง มการปรบเปลยนวธการปฏบตไดตามสถานการณ แผนส าหรบการปฏบตตองมความยดหยนและเปดกวางส าหรบการเปลยนแปลง

3. การสงเกต เปนการท าหนาทของการบนทกผลของรปแบบการปฏบต เตรยมส าหรบการสะทอน การสงเกตอยางระมดระวงมความจ าเปน เพราะการปฏบตจะถกจ ากดจากสภาพความจรงชกจงไป ตองมการวางแผนการสงเกต เมอสงเกตอยางไร ควรท าการบนทกประจ าวนสงทสงเกตได สงทจ าเปนตองสงเกตคอ กระบวนการปฏบต ผลของการปฏบต ทงเจตนาและไมเจตนา สถานการณผลทตามมาจากการปฏบตทถกชกจง ขอจ ากดในการปฏบต รวมทงประเดนปญหาทเกดขน การสะทอนคดเปนพนฐานทดของการสงเกต เพราะเปนสงส าคญทน าไปสการปรบปรงการปฏบต

4. การสะทอนการปฏบต เปนการระลกการปฏบต ซงถกบนทกจากการสงเกต การสะทอนใหความรสกของกระบวนการ ปญหา ประเดน และการปฏบตทพบ ขนตอนนผวจยและผปฏบตจะ

48

รวมกนอภปราย น าไปสการตความขอมล และเตรยมส าหรบการปรบปรงแผน นอกจากนการสะทอนการปฏบตมลกษณะเปนการประเมนผลดวย กลาวคอผวจยจะประเมนประสบการณของตนเอง ตดสนใจเกยวกบผลทปรากฏขน เพอเปนการเสนอแนะการปฏบตตอไป

การวจยเชงปฏบตการ สามารถแบงเปน 3 ลกษณะตามระดบความรของทฤษฎวพากษ โดยกรนด (Grundy, 1982) แบงเปน 1) การวจยเชงปฏบตการระดบเทคนค (technical action research) 2) การวจยเชงปฏบตการระดบการความเขาใจรวมกน (practical action research) และ 3) การวจยเชงปฏบตการระดบอสระ (emancipatory action research) ดงน

1. การวจยเชงปฏบตการระดบเทคนค เปนการคนหาเพอพฒนาการปฏบตผานทกษะของผรวมวจย โดยเปนผลจากความคดของนกวจย ตองการสรางสงใหมทมประสทธภาพ ใชการมปฏสมพนธระหวางความคดและสถานการณทเกดขน มการปฏบตทจ าเพาะเจาะจง น าไปสการสรางสงใหม ผลทเกดขนสอดคลองกบกฏทเชอถอได แตมขอจ ากดคอผลลพธทไดไมมความยงยน เปนการวจยทอาศยปรชญาพนฐานของวทยาศาสตรเชงประจกษ (Empirical science หรอ Natural science)

2. การวจยเชงปฏบตการระดบการความเขาใจรวมกน เปนการคนหาเพอพฒนาการปฏบตผานการคดวเคราะหอยางลกซงของบคคลทเปนผรวมวจย ผลทเชอถอได และมเหตผลส าหรบบคคลในการปฏบตวาเปนการปฏบตด (good action) มากกวาการปฏบตถก (correct action) มลกษณะของกระบวนการทางศลธรรม (moral) ซงระดบเทคนคไมม เปนการปฏบตอยางจงใจและมเปาหมาย (deliberation) มทางเลอกหลายทาง ผลของการปฏบตขนกบการตดสนใจของผทเขามามสวนรวม เปนการวจยทอาศยปรชญาพนฐานของปรากฏการณวทยา (Hermeneutic or Interpretive science)

3. การวจยเชงปฏบตการระดบอสระ ผวจยเปนผจดประกายทางความคด และเอออ านวยความสะดวกในการปฏบต ภายใตการวเคราะหวจารณอยางลกซง โดยอาศยกระบวนการกลมในกระบวนการสะทอนคดในสถานการณรวมกน เพอจดประกายอยางชดเจนมากกวาการยนยอม (consent) และมการสอสารในทางเดยวกน (symmetrical communication) มการเสรมสรางพลงอ านาจภายในการกระท าอยางจงใจ (deliberative) เลอกบรบท ไมใชเพยงการมสวนรวมในการปฏบตเทานน แตยงเกยวของกบทฤษฎ โครงสรางขององคกร ความสมพนธในองคกร ทคอยใหการสนบสนนซงกนและกน ทฤษฎทเขามาเกยวของในระยะน คอ ทฤษฎวพากย ทมงใหเกดการกระตน การมปฏสมพนธในทกระยะของกระบวนการ/โครงการ ความส าคญของการมสวนรวมท าใหเกดการปรบปรงอยางลกซง ระดบนเปนความสมพนธทเกดขนอยางตอเนองระหวางทฤษฎกบการปฏบต (dynamic) เนนการสะทอนคด เปนการปฏบตอยางจงใจและมเปาหมายทกวางกวาระดบ 2 เนนกระบวนการคดวเคราะหอยางอสระ ในการปรบปรงเปลยนแปลงโครงสราง และกระบวนการของ

49

องคกร เพอใหสามารถพฒนาการปฏบตงาน ผวจยและผรวมวจย เกดความร ความเขาใจในกระบวนการเปลยนแปลงอยางลกซง มการพฒนาสตปญญา ทกษะและความคดสรางสรรคอยางแทจรง เปนการวจยทอาศยปรชญาพนฐานของทฤษฎวพากย (Critical social science)

ความแตกตางของการวจยเชงปฏบต 3 ระดบ (three modes of action research) ขนกบความคด (idea) พลงความคดทมาจากกลมผเขารวมการวจย ผวจย หรอการจดประกายความคดจากกลม ใชทฤษฎวพากย (critical theory) อธบาย ในระดบเทคนคเปนการควบคมความคด ผวจยเปนเสมอนผมอ านาจในโครงการ ระดบการมสวนรวมเปนการรวมคดภายในกลมทเขารวม แตเนนหนกในอ านาจเพยงเฉพาะบคคล ยงไมมการกระจายผลเหมอนกบระดบอสระ ทพลงมาจากทงกลมไมใชจากผวจย หรอสมาชกกลมบางคน (Grundy, 1982)

ฮอลเตอรและซวอรท-บารคอท (Holter & Schwartz-Barcott, 1993) อธบายวธการท าการวจยเชงปฏบตการเปน 3 วธคลายกนคอ ความรวมมอทางเทคนค (technical collaborative approach) ความรวมมอซงกนและกน (mutual collaborative approach) และการสงเสรมใหบคคลไดสะทอนคดถงปญหาและการปฏบตดวยตนเอง (enhancement approach) แตไมไดอธบายวาอาศยทฤษฎพนฐานอะไร โดยมรายละเอยด ดงน

1. ความรวมมอทางเทคนค (technical collaborative approach) มเปาหมายในการทดสอบวธการแกไขปญหา (intervention) ซงพฒนามาจากความรหรอจากทฤษฎทมอย วาสามารถใชไดจรงในทางปฏบต เปนการศกษาโดยวธการอนมาน (deductive approach) โดยผวจยก าหนดปญหาและวธการแกปญหามากอนแลว และคาดหวงความรวมมอของผรวมวจย ในการตกลงหรอยนยอมทจะยอมรบและชวยสนบสนนใหน าวธการนน ๆ มาใชในทางปฏบต ผลทไดจะเปนความเปลยนแปลงในการปฏบตทเกดขนในสถานการณทวจยในระยะสน และความรทไดรบจะเปนความรเชงท านาย (predictive knowledge)

2. ความรวมมอซงกนและกน (mutual collaborative approach) โดยผวจยจะมแนวคดหรอมปญหาเรองใดเรองหนงมากอนอยางกวาง ๆ และในขนตอนของการวจยนน ผวจยและผรวมวจย (ซงอาจเปนผ ปวย หรอผปฏบต) จะรวมกนคนหาปญหาทเกดขนหรอทมแนวโนมจะเกดขนในสถานการณจรง คนหาสาเหตของปญหาและวธการแกไขทอาจเปนไปได เปนการศกษาโดยใชวธการอปมาน (inductive approach) เปนสวนใหญ ผลทไดคอ ทงผวจยและผรวมวจย จะเกดความเขาใจในปญหา และสาเหตของปญหาในมมมองใหม ๆ ไดทางเลอกส าหรบแกไขปญหา และน าไปสการพฒนาความรหรอทฤษฎใหม

3. การสงเสรมใหบคคลไดสะทอนคดถงปญหา และการปฏบตดวยตนเอง (enhancement

50

approach) เพอชวยใหผประสบปญหา ไดคนพบปญหาและวธการแกไขปญหาดวยตนเอง ผวจยมหนาทเพยงเปนผเอออ านวย (facilitator) ใหผรวมวจยไดคดและอภปรายเกยวกบสภาพปญหาและเงอนไขตาง ๆ ทงในระดบบคคลและระดบขององคกร ภายใตวฒนธรรม คานยมและความขดแยงทเกดขนจากการสะทอนความคดเชงเหตและผลของผรวมวจย ท าใหไดมมมองใหม ๆ เกยวกบปญหาและการปฏบต เพอใหไดมาซงความรเชงบรรยายและเชงท านาย (descriptive and predictive knowledge)

ความตรง (validity) และความเทยงของการวจย (reliability) การวจยเชงปฏบตการถอวามความตรงภายในตอเมอขอมลเปนความจรงตามธรรมชาต คอ ตามการรบรของผถกวจย ตามสถานการณจรง คอขอมลทนกวจยเสนอเปนความคดเหนของผถกวจยตามสถานการณจรงของปรากฏการณ และรปแบบหลกการทไดจากการวจยใชเปนแนวทางในการปฏบตไดอยางมประสทธภาพและใชเปนหลกปฏบตกจกรรมนน ๆ สวนความตรงภายนอกนนวธการวจยเชงปฏบตไมเนนวาเปนสงส าคญ เพราะถอวารปแบบหรอหลกการมความเหมาะสมตามสถานการณและยดหยนได เพอใหสามารถปฏบตไดในสถานการณจรง แตถาหลกการหรอรปแบบทไดมความเหมาะสมกบสถานการณโดยทวไป กถอวามความตรงภายนอก ส าหรบความเทยงของการวจย สามารถทดสอบไดโดยการยนยนความจรงไดจากขอมลหลายแหลง (อาภรณ, 2541)

การวจยเชงปฏบตการเปนจดเรมตนทมประโยชนมากในการพฒนางานการพยาบาลเพราะวาเปนการแกปญหาและสถานการณทเปนปญหาการปฏบตงานโดยตรง เพอใหรปแบบของกระบวนการทางการพยาบาลทเปนรปธรรม (Lauri, 1982) เปนกระบวนการของประชาธปไตย ไมมการควบคม ใหอ านาจแกผรวมงานในกระบวนการทกคน (Meyer, 1993) มการน าระเบยบวธการวจยเชงปฏบตการมาศกษาในกลมผปวยโรคตาง ๆ และผดแลจ านวนมากมาย (น าทพย, 2536; ภาวนา, 2537; วลาวล, 2538; พนทสร, 2539; โขมพกตร, 2541; สดศร, 2541; ชมชน, 2542) ซงเปนการสรางรปแบบของการปฏบตทสามารถใชไดในสถานการณจรง รปแบบทไดมความเฉพาะเจาะจง ตรงกบสภาพปญหาและความตองการ นอกจากนการใชภาษาจากการศกษาจะเปนภาษาทเขาใจงาย และสอความหมายในบรบทของวฒนธรรมและสงคมไทย การมสวนรวม สะทอนการปฏบตท าใหเกดความเขาใจอยางถองแทของปญหาตามสถานการณทเกดขนขณะนน เปนการเรยนรจากประสบการณตรงและสถานการณจรง เกดการปฏบตทเปนรปธรรมอยางเหมาะสม แตมขอจ ากดคอไมสามารถน าผลการวจยไปใชในสถานการณทวไปได ตองพจารณาน าไปใชเฉพาะบรบททมลกษณะคลายคลงหรอเหมอนกนเทานน (อาภรณ, 2541; Holter & Schwart – Barcott, 1993) และในแตละขนตอนหรอแตละวงจรของการวจยใชเวลานาน โดยเฉพาะอยางยงในขนตอนการปฏบต และปรบปรงแผนเพอปฏบตใหมจนกวาจะไดรปแบบทเหมาะสม ตองอาศยการทมเททงกายและใจ (commitment)

51

และความส าเรจของงานตองอาศยความรวมมอของทกฝายทเกยวของในบรบทนน นอกจากนสมพนธภาพของนกวจยและผรวมวจยถกกลาวขวญวามความใกลชดกนมาก (too close) นกวจยอาจไมสามารถตดความล าเอยงจากผปฏบตและขอมล ดงนนเหมอนเปนการประนประนอมในบทบาทและน าไปสการล าเอยงได (bias) (Duffy, 1986 as cited in Karim, 2001) จากการศกษาทผานมาจะเหนไดวา การวจยเชงปฏบตการสามารถทจะพฒนารปแบบการดแลตนเอง พฒนาการดแลผปวยอยางเปนระบบ น าไปสการเปลยนแปลงเพอพฒนาคณภาพของการปฏบตงานไดจรง

การวจยเชงปฏบตการ เปนการเปดโอกาสใหพยาบาลซงเปนบคคลทมความร ใหขอมลทเพยงพอและเหมาะสม ทจะชวยใหผ ปวยไดพจารณาตดสนใจทจะจดการกบความปวดตามทตองการ ทราบวตถประสงคของการจดการ ตลอดจนสงเกตและประเมนประสทธภาพของวธการจดการกบความปวดตามทไดเลอก และเมอพจารณาเหนวากจกรรมทผปวยกระท านนเปนอนตราย จ าเปนตองใชกลวธในการใหความร ชแจงและจงใจ ใหผปวยเปลยนแปลงการกระท าของตนเอง เพอใหผปวยเกดการพฒนาความร และทกษะในการจดการกบความปวดทส าคญในเรอง การจดการกบความปวดทงการใชยาและไมใชยา การปองกนอาการปวดหลง การท าใหกลามเนอหนาทอง และหลงแขงแรง การจดการกบความเครยด และการใหผปวยไดปฏบตกจวตรประจ าวน มสวนรวมในกจกรรม ลดการพงพา น าไปสพฤตกรรมการดแลตนเองอยางถกตอง

ในการสงเสรมหรอพฒนาการดแลตนเองของผปวย ตองมหลกในการท าใหผปวยปฏบตตามค าแนะน าในการดแลคอ พยาบาลตองมสมพนธภาพทดและมความรในเรองสขภาพ พยายามใหการจงใจผปวยใหมพฤตกรรมสขภาพทด โดยน าขอมลของผปวยมาพจารณา เคารพในเอกสทธของผปวย ผปวยมสทธและหนาทรบผดชอบทจะพจารณาตดสนใจ มความเชยวชาญในเรองของตนเองมากกวาพยาบาล และผปวยตองเชอในความสามารถของตน

การศกษาครงนผวจยเลอกใชวธการวจยเชงปฏบตการระดบเทคนค (technical action research) ของกรนด (Grundy, 1982) เนองจากมทฤษฎรองรบ อธบายใหเหนความแตกตางของการวจยเชงปฏบตการทง 3 ลกษณะอยางชดเจน ท าใหสามารถชน าผวจยในการปฏบตไดอยางถกตอง ซงฮอลเตอรและซวอรท-บารคอท บอกเพยงการแบงระดบของการวจยตามลกษณะของความรวมมอในการด าเนนการวจย (approach) ของแตละระดบเทานน โดยไมมทฤษฎรองรบ ประกอบกบผวจยตองการสรางรปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางขณะอยทบาน ทไดแนวทางการปฏบตทชดเจน สามารถวดเปนรปธรรมได มตวบงบอกทชดเจน (indicator) เชน ระดบความรนแรงของความปวด เปนตน โดยอาศยความรวมมอของผปวยปวดหลงสวนลางในการน าไปปฏบต และปรบรปแบบใหเหมาะกบผปวยแตละราย กระบวนการสงเสรมหรอพฒนาความสามารถในการจดการ

52

กบความปวดของผปวย ตองท าความเขาใจปญหาของผปวยปวดหลงทบานอยางถองแท มใชผวเผนหรอปญหามาจากทฤษฎ ในขนแรกของกระบวนการวจยจงตองมการศกษาสถานการณอยางถองแท โดยการสมภาษณเจาะลกถงประสบการณการจดการกบความปวดของผปวยปวดหลง น าขอมลมาวเคราะห ท าใหเขาใจถงปญหาของผปวย เกดจากวถการด าเนนชวตประจ าวน ผปวยขาดความร ความเขาใจ ในวธการจดการกบความปวด มผลใหเกดภาวะแทรกซอนหรออาการปวดหลงรนแรงขน ผดแลรกษาไมเขาใจปญหาของผปวย การรกษาไมสอดคลองกบวถชวต ผปวยมความทกขทรมานจากอาการปวดหลง จากปญหาดงกลาว น าไปสการชวยเหลอโดยการก าหนดรปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงขณะอยทบานชวคราว ใหผปวยทดลองปฏบต มการสงเสรมศกยภาพ โดยอาศยการมสวนรวมและความรวมมอในการสะทอนการปฏบตรวมกนของผวจย ผปวย และครอบครว การปรบรปแบบมการผสมผสานความเชอและประสบการณเดมของผปวย ทผานกระบวนการเรยนรโดยการลงมอปฏบต ผวจยชใหเหนประเดนปญหา และวธการแกไข น าปจจยสงเสรมมาชวยพฒนารปแบบใหเหนชดเจนยงขน แกไขอปสรรคทเกดขน ผวจยเปดโอกาสใหผปวยไดพจารณาตดสนทจะกระท าการดแลตนเองตามทตองการ เพอท าใหเกดการพฒนาความรและน าไปสการตดสนใจปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลตนเองอยางถกตอง จนไดรปแบบทเหมาะสม เหมาะกบผปวยเฉพาะราย

การวจยเชงปฏบตการกบการพฒนารปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางขณะอยทบาน เปนการผสมผสานการดแลสขภาพแบบองครวม ทเนนการดแลสขภาพของคนทงคน ผวจยมความเชอวาจะสามารถชวยในการหารปแบบการจดการกบความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางทบานได และยงเปนการชวยเหลอผปวยทครอบคลม ตรงตามความตองการทแทจรงโดยอาศยความตองการ ประสบการณ ความเชอ สภาพทางสงคม และสงแวดลอมของผปวย ตลอดจนความรวมมอของผปวย และผวจยในการด าเนนการตดตาม เฝาระวง และก ากบใหการปฏบตกจกรรมประสบผลส าเรจ เพอใหเกดผลตามวตถประสงคทวางไว ท าใหเกดผลดกบผปวยมากทสด ผปวยสามารถจดการกบความปวดได และไดรปแบบการจดกบการความปวดในผปวยปวดหลงสวนลางขณะอยทบานทเหมาะสม สามารถด าเนนการอยางตอเนอง และเกดประโยชนสงสด

โดยสรปจากการทบทวนวรรณกรรมอาการปวดหลงสวนลาง จดเปนอาการปวดเรอรงทมผลกระทบตอบคคลทงทางดานรางกาย อารมณ จตสงคมและเศรษฐกจ การทผปวยตองเผชญกบความปวดเปนระยะเวลานาน สงผลใหเกดความทกขทรมานจากการทไมสามารถควบคมหรอบรรเทาความปวดได การปวดหลงเปนเวลานานท าใหรางกายเกดภาวะจ ากดความสามารถ ผปวยไมสามารถกระท ากจกรรมไดดงเดม การพฒนาความสามารถในการจดการกบความปวดทบานให

53

ครบองครวมทงดานรางกาย จต สงคม และจตวญญาณ จงมความจ าเปน การพฒนารปแบบการจดการกบความปวดทบาน โดยการน าแนวคดเกยวกบความปวด และระเบยบวธการวจยเชงปฏบตการ จะน ามาสการพฒนาวธการจดการกบความปวดของผปวยปวดหลงสวนลางตอไป