所属機関名称

所属長職・氏名

□

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□ □ （ ）

〒

実験課題番号(放射光利用ユーザーのみ記入)

放射光実験

工事・保守作業

その他

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□

日付Date 20 (自筆署名Signature)

所属機関承諾・証明欄

健康診断について(直近の結果を記入) 異常なし

異常あり(健康診断の写しを添付して下さい)

1mSv 未満

1mSv 以上(　　　mSv)です。(健康診断の写しを添付して下さい)

被ばく線量について(前年度の結果を記入)

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□

□

□

外来放射線作業者登録申請書(2019年度)Radiation Worker Application Form

年 月 日

受付番号Receipt No

Y M D20

(For External User / Supplier)国立研究開発法人理化学研究所 播磨事業所 安全管理室長　殿

To RIKEN the Harima Safety Center Director

Head name of affiliation

Name of affiliation

登録区分Type of applicant

放射光利用ユーザーSPring-8/SACLA user

外来業者External contractor

□ □特定機関(JASRI) 専用BL(常駐)

その他Others

下記の者の外来放射線作業者登録の申請をいたします。The person below hereby applies to be registered as a radiation worker.

年Y

年 月 日Y M D

月M 日D

Name

Date of birthフリガナ

氏名

生年月日

性別

Furigana

Sex

E-mail

所属機関　部署名Name of affiliation

division

Experimental proposal number(Fill in ONLY by SPring-8/SACLA user)

受入担当者所属・氏名(放射光利用ユーザー以外は記入)Accepting affiliation and its person in charge(Note:Fill in except SPring-8/SACLA user.)

身分Position

住所Affiliation address

Zip code (postal code) Phone

理研 ID No.

ユーザーカード No.

RIKEN ID No.

User Card No.

SPring-8 ID No.

SR・SACLA実験ホールSR/SACLA Experimental Hall線型加速器・シンクロトロン・蓄積リング・L3BT

SACLA (Accelerator/Undulator Bld.,XSBT)

□ SCSS試験加速器SCSSSACLA加速器棟・光源棟・XSBT□

Machine Laboratory

Accelerator use

Construction/Maintenance

□ マシン実験棟 □ RI実験棟RI Laboratory

Others

Others

主な作業内容Work

利用施設名Work Place

□ その他

　私は、国立研究開発法人理化学研究所の諸規定に定める放射線関係の講習を受講し、播磨地区における取扱対象に関係する諸法令および諸規程の内容を理解しました。関係規程に記載されている条件のもとしで放射線作業に従事することを了承し、関係法令および国立研究開発法人理化学研究所の諸規定を尊守し、放射線作業に従事することを誓います。

I took the classes at the request of the laws and the RIKEN rules,and understood the contents of them. I agree to do the radiation work under the condition provided by them, and promise to keep them.

　上記の者が、自20 19 4月 15日至 2020年 3月 31日の期間(年度を超えないこと)、当機関において現在放射線業務従事者として登録され、法令に基づいて放射線管理を受けていることを証明し、国立研究開発法人理化学研究所播磨地区において放射線作業に従事することを承諾します。 Validity term of this certification from (Y/M/D to Y/M/D *Do Not exceed next fiscal year) for above person.I hereby certify that the above-named

person is subject to radiation safety and control and is authorized to work in radiation controlled areas at the RIKEN Harima Campus.

Approved and authorized by affiliated organization as below:

Health check (the result of the latest)

Dose amount of radiation exposure(the result of the last fiscal year)

Normal Not normal(Attach the copy of health check results)

Less than 1mSv

More than or equal to 1mSv (Attach the copy of health check results)

住所Address

放射線取扱主任者職・氏名Name and title of radiation protection supervisor

特任専門員

03-5841-1905 e-mailPhone連絡先:

(2014/9)

□ 常駐業者

Confirmation sealSACLA確認印

□Remote Experiment (No Entry)リモート実験(立入なし)

JASRI Contract Beamline Regular stay external contractors

□

□

放射線取扱主任者機関名Name of organization/company of the radiation protection supervisor

職印Signature

印Signature

印Signature

印Signature

Linac,Synchrotron,StorageRing,L3BT

B201905240014

19 5 24

東京大学大学院工学系研究科

工学系研究科機械工学専攻中尾研究室学生（D1)

2019A0000

アンゼン　タロウ

安全　太郎

1993 01 01

男

1234567

xxx@xxx.t.u-tokyo.ac.jp

113-8656

東京都文京区本郷７－３－１03-0000-0000

大久保　逹也

飯塚　裕幸

houkan@anzen.t.u-tokyo.ac.jp

黄色：PDF出力で自動印字赤色：印刷後に記入･捺印青色：教育訓練受講後に署名

東京大学大学院工学系研究科

〒113-8656　東京都文京区本郷7-3-1

工学系研究科長

東京大学工学系・情報理工学系等　環境安全管理室　

〒113-8656 東京都文京区本郷7-3-1

所属機関名称Name of affiliated organization/company

住所Address

代表者職・氏名Name and title of the representative for the organization above