มาตรฐาน ha...
TRANSCRIPT
สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)10 กมภาพนธ 2561
มาตรฐาน HA ฉบบใหม
HA คอกลไกการสองกระจกดตวเอง
Learning Organization
Living Organization
High Reliability
Organization
High Performance Organization
องคกรทปฏบตตามมาตรฐาน HA อยางเตมทจะเปนองคกรในฝน น าสระบบสขภาพในฝน
Organization
agility
Embed learning
into the way we
operate
Effective RMS
Safety mindset,
mindfulness, &
culture
Performance driven
System approach
Core values
CQI
ทมาของการปรบปรงมาตรฐาน HA
HA Standards 2006 (2549)บรณาการมาตรฐาน HA, HPH และเกณฑ TQA/MBNQA
Usersผใชสะทอนใหทราบถงประโยชนและปญหาในการใช
Professional Organizationองคกรวชาชพสะทอนใหเหนความรใหมๆ ทเกดขน
MBNQAมการปรบปรงขอก าหนดทก 2 ป และ TQA ปรบตามเชนกน
ISQuaใหการรบรองมาตรฐาน HA วาเปนไปตามหลกสากล มอายรบรองทก 4 ป ในป 2016 มการปรบปรงเพมเตมขอก าหนด
Key Characteristics of the Healthcare Criteria for Performance Excellence
Focus on resultUse composite score-> ensure balance of strategies
Nonprescriptive& adaptable
Complex leadershipStructure:Admin & Healthcare
Patients as key customers Healthcare service delivery
as key processes
Goal alignmentMeasures -> deploy overall requirementLearning: PDCA
Diagnostic assessment -> Actions-> Performance improvement
Standard Organization Training
Indonesia 2015
Malaysia 2012/2016 2012/2016 2012/2016
Thailand 2010/2014 2013/2017 2016
India 2012/2016 2012/2016
Japan 2013 2013
Korea 2012/2016 2015Taiwan 2016 2014 2013
DNV 2014 2014
JCI 2015 2015 2015
ISQua Accreditation
II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพII-2 การก ากบดแลดานวชาชพ II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ II-5 ระบบเวชระเบยน II-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII–9 การท างานกบชมชน
III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง
IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย
และผรบผลงานIV-3 ผลดานก าลงคนIV-4 ผลดานการน าIV-5 ผลดานประสทธผลของ
กระบวนการท างานส าคญIV-6 ผลดานการเงน
ตอนท III กระบวนการดแลผปวย
ตอนท II ระบบงานส าคญของโรงพยาบาล
ตอนท IV ผลลพธตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร
I-1 การน า
I-2กลยทธ
I-3 ผปวย/ ผรบผลงาน
I-5ก าลงคน
I-6 การปฏบตการ
I-4 การวด วเคราะห และจดการความร
IV ผลลพธ
กระบวนการดแลผปวย
มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ (HA) ฉบบท 4
Effective Date: 1 July 2018
การใชเพอการประเมนและรบรองสถานพยาบาลเรมใชตงแต 1 กรกฎาคม 2561
การใชเพอการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลสามารถใชไดทนทตงแตบดนเปนตนไป
ความคาดหวงตอขอก าหนดใหม• ไมจ าเปนตองสมบรณเบบ• ขอให
• ท าความเขาใจ • วเคราะหโจทยของตนเองใหชด • วางระบบทงายตอการปฏบตและเปนประโยชนตอสถานพยาบาล
Score Process Result
1เรมตนปฏบตDesign & early implementation
มการวดผลMeasure
2มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation
มการวดผลในตววดทส าคญ ตรงประเดน อยางครบถวนValid measures
3มการปฏบตทครอบคลมและไดผลEffective implementation
มการใชประโยชนจากตววดGet use of measures
4มการปรบปรงกระบวนการตอเนองContinuous improvement
มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย)Good results (better than average)
5มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices
มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)
Scoring Guideline
ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐาน HA ฉบบท 4
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-2.1 ก.(2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ• I-3.3 ข.(7) การคมครองสทธของผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 ค.(1) การจดการหวงโซอปทาน• I-6.1 ง.(1) การจดการนวตกรรม• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• II-6.1 ข.(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการจดการระบบยา• III-4.3 ช.(1) การดแลผปวยโรคไตเรอรง• III-6 (1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนการจ าหนายและการ
สงตอผปวยเปนกรณพเศษ• III-6 (2) การดแลขณะสงตอ• III-6 (3) ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวย
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลงสาระส าคญ• II-1.2 การบรหารความเสยง
มาตรฐานทมการใชค าทมความหมายกวางขน• I-5 ก าลงคน หมายถงบคลากรประจ า ผประกอบวชาชพอสระ
อาสาสมคร
ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• ยายการตดสนใจเชงกลยทธจาก I-6 มารวมกบ I-2 เชน การ
ตดสนใจเกยวกบระบบงาน และสมรรถนะหลกขององคกร• เปลยน คณภาพของขอมล สารสนเทศและความร ใน I-4.2 ค. เปน
การจดการสารสนเทศ แลวยายมาเปน I-4.2 ข. สลบกบการจดการความร กบ
• สลบ I-5.1 กบ I-5.2 เปน I-5.1 สภาพแวดลอมของก าลงคน, I-5.2 ความผกพนของก าลงคน
• I-5.1 ค.(1) รวมขอก าหนดเกยวกบโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของก าลงคนไวดวยกน
ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• ยายการจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน จาก I-6.2 มา I-6.1 ข.• ยาย ความพรอมตอภาวะฉกเฉน จาก I-6.1 ค. มาอย I-6.2 ข.• ยาย II-4.3 การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลมาอยรวมกบ II-4.1• แยก II-7 เปน II-7.1 บรการรงสวทยา, II-7.2 บรการปองปฏบตการทาง
การแพทย, II-7.3 บรการพยาธวทยากายวภาค, II-7.4 ธนาคารเลอด, II-7.5 บรการตรวจวนจฉยโรคอนๆ
• ยายผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ ไปรวมกบผลลพธดานการดแลสขภาพ IV-1 (2)
• ยายสลบต าแหนงของผลลพธดงน IV-3 ผลดานก าลงคน, IV-4 ผลดานการน า, IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการ IV-6 ผลดานการเงน
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-1.2 ก.(1) ระบบก ากบดแลองคกรกบความรบผดชอบตอแผนกล
ยทธ• I-1.2 ค.(1) การรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (สงแวดลอม
สงคม และเศรษฐกจ)• I-2.1 ก.(1) การพจารณาความจ าเปนในการเปลยนแปลงแบบพลก
โฉม และความคลองตวขององคกรในการวางแผนกลยทธ• I-2.1 ข.(2) การพจารณาโอกาสเชงกลยทธในการจดท าวตถประสงค
เชงกลยทธ• I-3.3 ข.(4) การจดการสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-4.2 ข.(2) ความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/
สารสนเทศทถาร วไหลแลวจะเกดผลกระทบไดมาก • I-4.2 ค.(2) การแลกเปลยนและขยายผลแนวทางปฏบตทด• I-4.2 ค.(3) การท าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงาน• I-5.1 ก.(1) แผนบรหารทรพยากรบคคล หนาทรบผดชอบและการ
มอบหมายหนาท• I-5.1 ก.(2) การปฐมนเทศ ฝกอบรม และแลกเปลยนเรยนรส าหรบ
ก าลงคนใหม การทบทวนขอบเขตการปฏบตงาน
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-6.1 ข.(2) กระบวนการสนบสนนทส าคญ• I-6.2 ข.(1) สภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย• I-6.2 ข.(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน เพมการ
พงพาก าลงคน ผสงมอบ และพนธมตร รวมทงความมนคงปลอดภยและพรอมใชงานตอเนองของระบบสารสนเทศ
• II-1.2 ก.(1) กรอบการบรหารงานคณภาพ (6) การวดผลการด าเนนการ (7) การประเมนและชน าการพฒนาคณภาพ (8) การจดท าแผนพฒนาคณภาพ (9) การน าแผนไปปฏบต (10) การเผยแพรขอมล
• II-3.2 ข.(2) ระบบส ารองส าหรบแกสทใชในทางการแพทย
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-4.1 ก.(4) นโยบายและแนวทางในการปองกนการตดเชอ• II-4.2 ก.(1) การ reprocess กลองสองอวยวะตางๆ, การจดการกบ
วสดทหมดอาย และการน าอปกรณการแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมาใชใหม
• II-4.2 ก.(2) การประเมนและลดความเสยงจากงานกอสราง • II-4.2 ก.(3) พนททตองใสใจในการปองกนและควบคม เพมเตมหอ
ผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรม (โดยเฉพาะพนททมความแออด) หนวยบรการฉกเฉน หนวยตรวจผปวยนอก (ส าหรบผปวยความตานทานต า ผปวยวณโรคทยงไมไดรบการรกษาเพยงพอ และผปวยเดก)
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-5.1 ก.(3) ขอก าหนดเกยวกบการบนทกเวชระเบยน เพมเตม
ลายมอทอานออก การแจงเตอนขอมลส าคญ บนทกความกาวหนา สงทสงเกตพบ รายงานการใหค าปรกษา ผลการตรวจวนจฉย เหตการณส าคญ เหตการณเกอบพลาด หรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขน.
• II-5.1 ข.(1) เพมเตม การจดเกบเวชระเบยนอยางเหมาะสม รกษาความลบได การเกบรกษาและท าลายตามทก าหนดไวในกฎหมายและระเบยบ
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.1 ก.(1) หนาทของ PTC ในการก ากบดแลระบบการจดการดานยา
ใหมความปลอดภย ใชยาอยางสมเหตผล มประสทธผล ประสทธภาพ• II-6.2 ก.(2) ความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสง
ตอการดแล (medication reconciliation):• II-6.2 ก.(3) ขอมลชวยสนบสนนการตดสนใจในระบบ CPOE• II-6.2 ข.(1) ขยายความการทบทวนค าสงใชยา
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.2 ข.(2) การจดเตรยมยา เพมการหลกเลยงการสมผสยาโดยตรง
การใช laminar air flow hood• II-6.2 ข.(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย เพมการปกปอง
สขภาพและความปลอดภยของบคลากรทสมผสยาเคมบ าบด และการรบคนยา
• II-6.2 ค.(1) การใหยาแกผปวย เพม การตรวจสอบซ าโดยอสระกอนใหยาทตองใชความระมดระวงสง ณ จดใหบรการ การบนทกเวลาทใหยาจรงส าหรบกรณการใหยาลาชาหรอลมให
• II-6.2 ค.(4) การใหผปวยบรหารยาทน าตดตวมาไดเอง
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-1 (2) การประสานงานเพอการสงตอ กบหนวยงานผสง• III-1 (3) การคดแยก (triage)• III-1 (7) ขอบงชในการใหความยนยอมจากผปวย/ครอบครว• III-2 ก.(2) การประเมนแรกรบของผปวย เพม การรบรความตองการของ
ตนโดยตวผปวยเอง ความชอบสวนบคคลของผปวย• III-4.3 ค.(1) การวเคราะหความเสยงจากบรการดานอาหารและ
โภชนาการ และการปองกน• III-4.3 จ.(1) การคดกรองและประเมนความปวด• III-4.3 จ.(2) การใหขอมลผปวย ผปวยมสวนรวมในการจดการความปวด• III-4.3 จ.(3) การดแลผปวยทมความปวด และการเฝาระวง
ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-4.3 ฉ.(3) บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ และ
ขอบงคบทเกยวของ.• IV-4 (2) ผลลพธเรองการสอสารและการสรางความผกพนกบ
ก าลงคนและลกคา• IV-4 (6) ผลลพธส าคญดานความรบผดชอบตอสงคมและการ
สนบสนนชมชนทส าคญ• IV-5 (1) ตวชวดของกระบวนการท างานส าคญ (ตามมาตรฐานตอนท I
และ II) และกระบวนการสนบสนนส าคญ ครอบคลมตววดดานผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ และมตคณภาพทเกยวของอนๆ
• IV-5 (2) ประสทธผลระบบความปลอดภยขององคกร การเตรยมพรอมตอภยพบตและภาวะฉกเฉน และผลการด าเนนการดานหวงโซอปทาน
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทระบ Patient Safety Goal ไวอยางชดเจน• II-6.2 ก.(2) medication reconciliation• III-1 (8) การบงชผปวยอยางถกตอง• III-2 ค.(4) การลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรค• III-4.3 ข.(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผด
หตถการ
ภาพรวมของการเปลยนแปลง
มาตรฐานทมการเชอมโยงเพอความสมบรณ (ไมตองประเมนใหคะแนนในหมวดตอไปน)
• II-1.1 ก.(6) การวดผลการด าเนนการ• II-1.2 ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดนของระบบบรหารความเสยง
มาตรฐานทควรใหความส าคญ
• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก• II-1.2 การบรหารความเสยง• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• มาตรฐานเกยวกบ Patient Safety Goals
แนวทางการใชมาตรฐาน HA
เปาหมาย เปนแนวทางในการออกแบบระบบงานทเพมาะสมใชประเมนเพอหาโอกาสพฒนา
สงทตองใชควบคกบมาตรฐาน
1) การพจารณาบรบทขององคกรและหนวยงาน โดยเฉพาะอยางยง ปญหา ความทาทาย และความเสยง ทส าคญ
2) การใชคานยมและแนวคดหลก (Core Values & Concepts) ของการพฒนาคณภาพและการสรางเสรมสขภาพ
3) วงลอการพฒนาคณภาพและการเรยนร (Plan-Do-Study-Act หรอ Design-Action-Learning-Improve หรอ Purpose-Process-Performance)
4) แนวทางการประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน (Scoring Guideline)
แนวทางการใชมาตรฐาน HA
30
Design
Action
Learning
Improve
3C- PDSA/DALIไหวฟา รดน ตงเปา กางแผนท ออกเดนทาง
Purpose
Concepts รหลก
Context รโจทย
Criteria รเกณฑ
ไหวฟา
รดน
กางแผนท
ออกเดนทาง
ตงเปา
ประยกตใช 3C-PDSA ในชวตจรง1. ถอดรหสมาตรฐาน เปาหมาย คณคา ใครได ใครท า ตองท าอะไร2. รบร รสถานการณจากของจรง จากค าพดของผปวย3. วเคราะห เกบขอมล ใชขอมลทมอย หาความหมายจากขอมล จดล าดบ
ความส าคญของสงทตองท า4. ตงเปา วาดภาพใหชดวาอยากเหนอะไร เปลยน concept เปนตววด5. เฝาด หา baseline ของตววดทก าหนด แลวตดตามตอเนอง6. ออกแบบ ใชแนวคด human-centered design, human factor
engineering รวมกบการจดท าคมออยางงาย มมาตรฐานคกบยดหยน7. สอสาร ใชทกรปแบบเพอใหมนใจวาผปฏบตรในสงทตองร ณ จดปฏบต8. ปฏบต สนบสนนและท าใหมนใจวามการปฏบตตามระบบทออกแบบ9. ตดตาม มผรบผดชอบ เกบขอมล ตามรอย เฝาระวง ประมวลผล10. ปรบปรง ตามโอกาสทพบ เพอบรรลเปาหมายและผลงานทดข น
Risk-based Thinking
คออะไร• ความเสยง คอโอกาสทจะไมบรรลเปาหมายตามทก าหนด• Risk-based thinking คอการจดการความเสยงและโอกาสในอนาคต
ท าไม• เพอวเคราะหความตองการของ รพ.ไดตรงประเดน • เพอเปนหลกประกนความส าเรจตามเปาหมายทตองการ
อยางไร• วเคราะหและจดล าดบความเสยง• วางแผนรบมอกบความเสยง
ตวอยางการใช RBT กบ Clinical Governance
Opportunity• มปญหาเกยวกบคณภาพการดแลผปวยจ านวนมากทรอการ
ขบเคลอนในระดบองคกรRisk / Failure Mode• ไมม body ทท าหนาทก ากบดแลในระดบสง• มคณะกรรมการซงมแตบคคลภายใน• คณะกรรมการไมสามารถก ากบใหมการด าเนนการตามทควรจะเปน• ไมมการประชมอยางสม าเสมอ• ไมมการสรปรายงานเสนอคณะกรรมการ• สมาชกในคณะกรรมการสนใจแตเรองสวนงานของตนเอง• การตอบสนองมไดมงไปทการสรางวฒนธรรมองคกร
การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)
การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)
ใชหลก “วดเพอพฒนา”• ตววดนจะน าไปสการพฒนาอะไร พฒนาแลวใครไดประโยชน• เราสามารถท าใหเกดประโยชนดงกลาวจรงหรอไม คมคาหรอไม
ครอบคลมประเดนส าคญ• สอดคลองกบเปาหมายของเรองนน ครอบคลมมตส าคญของเรองนน• ถาเปนการดแลผปวย เนนในสงทผปวยจะไดรบ
การวเคราะหขอมล• ใช control chart เพอศกษา variation ของกระบวนการ• สรปขอมลส าคญประกอบใน chart ทสมพนธกบชวงเวลาทเกดขน
การใชประโยชน• ใชการวดเพอชใหเหนโอกาสพฒนา • อาจตองมการวเคราะหขอมลเปรยบเทยบในระดบ subgroup
วสยทศน/พนธกจ
วตถประสงค
เชงกลยทธ
เปาหมายการดแล
ผปวยแตละกลม
เปาหมาย
หนวยงาน
เปาหมาย
ระบบงาน
มาตรฐาน HA
โอกาส
พฒนา
รโจทย รเกณฑ
ตงเปาอะไรบาง
เปาหมายทงหมดมาจากวสยทศน พนธกจ และกลมผปวยส าคญขององคกรมาตรฐาน HA มาชวยเสรมใหเหนเปาหมายของระบบงานชดเจนขน และใหเหนโอกาสพฒนา
ในกระบวนการตางๆ ทยงไมสมบรณ
37
แงมมการพฒนา
(Improvement)ภาระรบผดชอบ/ตดสน
(Accountability)การวจย
(Research)เปาหมาย ปรบปรงกระบวนการ เปรยบเทยบ ท าใหมนใจ จงใจ ความรใหม
วธการ-test observability สงเกตการทดสอบได ไมมการทดสอบ blinded หรอ controlled
-bias ยอมรบอคตทเกดขนอยางคงเสนคงวา
วดและปรบเพอลดอคต ออกแบบเพอขจดอคต
-sample size สมตวอยางขนาดเลก ตอเนอง ใหได just enough data
ใชขอมลทเกยวของ 100% ทสามารถหาได
ชดขอมลขนาดใหญ เพอรบสถานการณทอาจเปนไปได
-flexibility of hypothesis สมมตฐานยดหยน เปลยนแปลงไปเมอเกดการเรยนรข น
ไมมสมมตฐาน มสมมตฐานทแนนอน
-testing strategy ทดสอบเปนล าดบไปตามชวงเวลา
ไมมการทดสอบ ทดสอบครงเดยว หรอเปรยบเทยบระหวางชวงเวลา
-สถต สถตวเคราะห (SPC) เนนทการไมเปลยนแปลง สถตอนมาน (inferential stat)-การรกษาความลบของขอมล ใชเฉพาะผทเกยวของกบการ
พฒนามขอมลใหสาธารณะรบร รกษาความลบของ subject ID
Source: Robert Lloyd, Institute of Healthcare Improvement
ลกษณะของการวดตามเปาหมายตางๆ
Cascading of Indicators
Board & CEO
Service Lines
Units, Wards & Department
Care Givers, Patients & Families
Macro Level
Meso Level
Micro Level
ระดบมหภาค
ระดบจลภาค
ระดบมธยภาค
Macro Level Metrics
Micro Metrics
M
S I
R
I1 I3
I2
AE/1000 patient days
M = Medication related event
I = Hospital Associated Infection
S = Surgery related AER = Delayed response
M = Medication related event
I1 = VAP
I2 = SSI
I3 = BSI
S = Surgery related AER = Delayed response
Alignment of Patient Safety Indicators
Control Chart
รายงานการประเมนตนเองSAR (Self-assessment Report)
เปาหมายของการเขยน SAR
1. เพอสรางการเรยนรในองคกร• ทมงานสรปบทเรยน ความส าเรจ ความลมเหลวในการท างาน
• ทมงานตรวจสอบความสมบรณของการพฒนา• สรางการเรยนรกบหนวยงานอนและกบผบรหาร
2. เพอสอสารกบผเยยมส ารวจของ สรพ.3. เพอเปนฐานขอมลส าหรบการตอยอดและขยายผล
สวนท 1 ตวชวด• รพ.มสทธทจะก าหนดตวชวดทเกยวของในมาตรฐานแตละบทไดเอง• ควรน าเสนอขอมลครอบคลมชวงเวลาทงหมดทเคยเกบขอมลไว• รปแบบการน าเสนอ
• ควรน าเสนอขอมลสรปในรปแบบตารางในสวนตนของแตละมาตรฐาน
• เลอกขอมลบางตวมาน าเสนอเปน run chart หรอ control chart พรอม annotation สรปเหตการณหรอ intervention ในกราฟใหมากทสด โดยไมตองอธบายซ าใน text ยกเวนเปนการวเคราะหขอมลเพมเตม
รายงานการประเมนตนเอง
สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Purpose ระบเปาหมาย (ของมาตรฐานหรอของการพฒนา)
• ระบทมาประกอบโดยใช risk-based thinking แสดงใหเหนการวเคราะหโจทย/ความเสยง/ปญหา และโอกาสพฒนาทส าคญของ รพ.
• Process• แสดงใหเหนวากระบวนการท างานไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม
(good design) หรอมการเปลยนแปลงหรอปรบปรงระบบงานทเกดขน หรอม good practice ทใชตอเนอง
• น าเสนอขอมลทยนยนการปฏบต• ขอมลเชงปรมาณทองคกรน าเสนอ เชน ความถ ความครอบคลมของกจกรรม• ขอมลเชงคณภาพทองคกรน าเสนอ เชน เนอหาในกจกรรมตางๆ• กจกรรมตางๆ ทท าใหเหนความมงมนในการปฏบต เชน การฝกอบรม, การ
monitor, การปรบปรงตอเนอง
รายงานการประเมนตนเอง
สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Performance น าเสนอขอมลทเปน feedback loop และการน าขอมลมา
ใชประโยชน (Study & Act)• เสยงสะทอนจากผรบผลงานและผเกยวของอนๆ• Rapid assessment• KPI
รายงานการประเมนตนเอง
รายงานการประเมนตนเอง
สวนท 3 แผนการพฒนาตอเนองในชวง 1-2 ปขางหนา• ตามโจทย/ความเสยง/ปญหาทยงเหลออย• ตามกลยทธเพอความส าเรจขององคกรในอนาคต• ตาม scoring guideline เพอยกระดบ maturity ของระบบงาน หรอการ
ขยายผลในองคกร• ตามผลการท า rapid assessment และเสยงสะทอนของผเกยวของ• ตามผลการใชเครองมอประเมนระบบงานและเครองมอประเมนองคกร
ตางๆ ท รพ.เหนวาเหมาะสม
ท าแฟมสะสมผลงานเพอชวยเขยน SAR
ตงโครงแตเรมตน• ทกหวขอในมาตรฐานทรบผดชอบ
Update ขอมลอยางสม าเสมอ• ทกครงทมการสรปผลงานแตละเรอง• อยางนอยปละครง• ถอโอกาสวเคราะหและเรยนรจากขอมลทใชตดตาม
ครอบคลม 3P• ทมาของปญหาและเปาหมาย• การปรบปรงกระบวนการทเกดขน• ผลลพธทเปลยนแปลงไป